Anmälan om fettavskiljare
Sid 1 (2)
Ny anläggning
Ändring av befintlig anläggning
Anmälan avser
*Vid ändring av befintlig anläggning, vad avser ändringen?
Anläggningsadress
Ort*
Gatuadress* Fastighetsbeteckning*
Restaurang/pizzeria/hamburgerbar/gatukök Café/salladsbar/catering
Verksamhet
*Finns larm?*
Fettavskiljare
Storlek på avskiljaren*
Modell/typ* Flöde till fettavskiljaren (liter/sekund)*
Mottagningskök/personalmatsal/tillagningskök Förskola/skola/äldreboende
Bageri/konditori/livsmedelsbutik/fiskhandel Livsmedelsindustri/charkuteri/slakteri/rökeri
Annat, ange vad ...
Ja Nej
Antal sittplatser* Antal portioner per dag*
Datum för installation*
Finns provtagningsbrunn?*
Ja Nej
Utdelningsadress*
Verksamhetsutövare
Organisationsnummer*
Företag*
Telefon (även riktnummer)*
E-postadress Postort*
Postnummer*
* = Obligatorisk uppgift Östhammars kommun
Box 66, 742 21 Östhammar osthammardirekt@osthammar.se Telefon: 0173-860 00
Sid 2 (2)
Eventuella övriga upplysningar
Konstruktionsritning med storleksuppgift på fettavskiljaren Tömningskontrakt
Bilagor
VA- och installationsritning
Underskrift
Datum och anmälarens underskrift* Namnförtydligande*
Kontaktperson
Förnamn* Telefon (även riktnummer)
Utdelningsadress*
Fastighetsägare (om annan än verksamhetsutövaren)
Organisations-/personnummer*
Företagsnamn eller personnamn*
Telefon (även riktnummer)*
E-postadress Postort*
Postnummer*
Kontaktperson (om fastighetsägaren är ett företag)
Efternamn* E-postadress
Förnamn* Telefon (även riktnummer)
Efternamn* E-postadress
Avgift betalas enligt av kommunen fastställd taxa.
Fakturaadress och fakturareferens
Östhammars kommunHantering av personuppgifter:
För att kunna hantera din ansökan behöver Östhammars kommun få tillgång till vissa personuppgifter.
När du skickar in uppgifter via blanketten kommer de att behandlas med stöd av EU:s dataskyddsförordning kap. II art. 6 1e myndighetsutövning.
Personuppgifterna bevaras/gallras i enlighet med gällande dokumenthanteringsplan.
Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, vilka rättigheter du har och hur du kontaktar oss finns på http://
www.osthammar.se/gdpr Östhammars kommun
