ANSÖKAN OM SKOLGÅNG I ÖSTHAMMARS KOMMUN
Elevens efternamn och tilltalsnamn Personnummer
Elevens folkbokföringsadress Postnummer Ort
Nuvarande skola Årskurs Nuvarande skolkommun
Önskad skola Fr o m Årskurs
Behov av fritidshemsplats
Ja (Bifoga blanketten ”Ansökan om barnomsorg/skolbarns- omsorg”) Se www.osthammar.se
Önskar modersmålsundervisning
Ja (Bifoga blanketten ”Anmälan till modersmålsunder- visning”) Se www.osthammar.se
Vårdnadshavare efternamn och tilltalsnamn Personnummer
Tfn arbete Tfn bostad E-post
Vårdnadshavare efternamn och tilltalsnamn Personnummer
Tfn arbete Tfn bostad E-post
Obs! Vid delad vårdnad måste båda vårdnadshavarna skriva under blanketten
Datum Underskrift vårdnadshavare Datum Underskrift vårdnadshavare
Skäl för ansökan (särskilda skäl och övriga omständigheter redovisas på sidan 2) Särskilda skäl, vilka redovisas på blankettens baksida
Inga särskilda skäl, annat än rätten att välja skola Rätt att slutföra årskurs
HEMKOMMUNENS YTTRANDE
Skolgång i Östhammars kommun beviljas fr o m __________________
Särskilda skäl
Skolgång i Östhammars kommun på grund av särskilda skäl avslås
Motivering till ev avslag _______________________________________________________________________________________
För __________________________ kommun ________________________________________________________________________
Datum och underskrift
BESLUT AV ÖSTHAMMARS KOMMUN
Skolgång i Östhammars kommun beviljas för tiden _____________________
Skolgång i Östhammars kommun avslås
Motivering till ev avslag _______________________________________________________________________________________
_______________________ ________________________________________________________________________________
Datum Underskrift
Vårdnadshavare fyller i första delen på blankettens första sida och lämnar eventuella upplysningar på sidan 2
Ifylld blankett skickas till Östhammars kommun, Barn- och utbildningskontoret, Box 66, 742 21 Östhammar
