KALLELSE TILL VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDENS SAMMANTRÄDE

TILL

VÅRD- OCH OMSORGSNÄMNDENS SAMMANTRÄDE

2016-0 5-03

2016-04-26 Vård- och omsorgsnämnden

Ledamöter Ersättare

Lisbeth Bolin (C), Ordförande Ingvar Nilfjord (L) Helén Embretsén (KD), Vice ordförande Ulrika Wallin (MP)

Eva Staake (S) Ingrid Andersson (S)

Per-Arne Öhman (M) Sjunne Green (Båp)

Helene Cranser (S) Leif Lindqvist (V)

Maria Annell (S) Pirjo Thonfors (-)

Vård- och omsorgsnämnden kallas till sammanträde

Dag och tid tisdagen den 3 maj 2016, kl. 18:00

Förmöten från kl. 17.00

Plats Kalmarrummet, Kommunhuset, Bålsta Mötets öppnande

1. Upprop

2. Val av justerare: Helene Cranser (S)

3. Dag och tid för justering: 2016-05-13, klockan 10:00 4. Anmälan av övriga frågor

Ärenden

1. Informationer från förvaltningsledningen

2. Avvikelserapport, hälso- och sjukvård och social omsorg år 2016 3. Analys av tryckskador och frakturer inom vård och omsorg

4. Förslag om att senarelägga verkställigheten av beslut om införande av LOV i hemsjukvården 5. Färdtjänst - Samordnad beställningscentral för länsgemensam särskild kollektivtrafik

6. Ej verkställda gynnande beslut enligt SoL och LSS, kvartal 1 år 2016 7. Socialtjänstens behov av nybyggnation, perioden 2016-2025

8. Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen 9. Delårsuppföljning per 31 mars 2016

10. Redovisning av delegationsbeslut

11. SPF Seniorerna i Håbo ansöker om föreningsbidrag för år 2016 12. Anhörigföreningen i Håbo ansöker om föreningsbidrag för år 2016 13. Intresseföreningen Pomona ansöker om föreningsbidrag för år 2016 14. RSMH i Håbo ansöker om föreningsbidrag för år 2016

15. Strokeföreningen i Håbo ansöker om föreningsbidrag för år 2016

Lisbeth Bolin Ordförande

__________

2016-04-26 VON 2016/00022 nr 1561 Socialförvaltningen

Socialförvaltningens stab

Lena Fertig, Administrativ controller/ nämndsekreterare 0171-525 06

socialnämnden@habo.se

Informationer Förslag till beslut

1. Vård- och omsorgsnämnden tackar för informationen.

Sammanfattning



Hyror, Plommonvägen 8 och 10



Logoped via Skype



Gemensam upphandling, inkontinenshjälpmedel



Länsgemensamma riktlinjer, demensvård



Statusläge, uppförande av nytt äldreboende



Rekrytering, enhetschef till vuxenenheten



Redogörelse efter partsamverkan från förvaltningens övergripande sam­

verkansgrupp



Uppsala kommun varslat om att inte fortsätta driva SUF

SUF-Kunskapscentrum är ett projekt som arbetar med att samla och sprida kunskap om stöd till barn och föräldrar i familjer där någon förälder har utvecklingsstörning eller andra kognitiva svårigheter som påverkar föräldraförmågan. SUF- Kunskapscentrum finansieras som projekt av kommunerna och landstinget i Uppsala.

Målsättningen är att skapa ett permanent nationellt kunskapscentrum som med barnens bästa i fokus kan fortsätta utveckla och sprida kunskap om föräldrastöd.

Ärende 1

__________

2016-04-14 VON 2016/00033 nr 1619 Socialförvaltningen

Socialförvaltningens stab

Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87

irene.eklof@habo.se

Avvikelserapport, hälso- och sjukvård och social omsorg år 2016

Förslag till beslut

1. Att vård- och omsorgsnämnden godkänner rapporten.

Sammanfattning

Antalet avvikelser under perioden är 385, vilket ger 128 avvikelser per månad. Under år 2015 var det i genomsnitt 129 avvikelser per månad. Av de avvikelser som registrerats i Treserva har knappt hälften bedömts efter en sannolikhets- och konsekvensmatris med fyra nivåer. Åtta avvikelser är bedömda som betydande allvarlighetsgrad (nivå 3). För 17 avvikelser är bedömningen att sannolikheten för att händelen inträffar igen är mycket stor (nivå 4). Att använda sannolikhets- och konsekvensmatrisen i ökad

omfattning är en viktig del i arbetet med en ökad patientsäkerhet.

Beslutsunderlag

– Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg, januari-mars år 2016, daterad 2016-04-14

Beslut skickas till

Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Avdelningschef för stöd till äldre och funktionsnedsatta Enhetschefer för stöd till äldre och funktionsnedsatta Verksamhetschef Attendo AB, Pomona hus 2

Enhetschef Rindlags hemtjänst

Verksamhetschef Grannvård Sverige AB

Ärende 2

Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg

Januari – mars år 2016

1 Sammanfattning av totala avvikelser, kommunala och privata

vårdgivare ... 3 2 Avvikelser per enhet...5 3 Sannolikhets- och konsekvensmatris ...9

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 2(10)

vårdgivare

Diagrammet visar antalet avvikelser som har inträffat inom kommunens enheter och inom de privata utförarnas enheter januari-mars år 2016. Även avvikelser som vi fått från andra vårdgivare är inräknade här. Antalet avvikelser under perioden är totalt 385.

Fördelat per månad blir det 128 avvikelser per månad. Det kan jämföras med förra året då antalet per månad var 129, alltså ett i stort oförändrat antal. Av det totala antalet fall har en patient drabbats av en fraktur i ett finger.

Att använda sannolikhets- och konsekvensmatrisen som vägledning i hanteringen av avvikelser är ett område som behöver utvecklas. Funktionen att bedöma sannolikhet, allvarlighetsgrad och konsekvens har funnits i Treserva sedan länge och viss hjälp i bedömningen har funnits i riktlinjerna för avvikelsehantering. För att underlätta bedömningen finns nu sannolikhets- och konsekvensmatrisen från handboken i

grundläggande patientsäkerhetsarbete "Säkrare vård och omsorg" Sveriges kommuner och landsting (SKL) med i riktlinjen sedan 2016-02-15. Den finns också med sist i den här rapporten.

1.1 Allvarliga händelser

I början av januari kom ett klagomål från en närstående från Inspektionen för Vård och omsorg (IVO). Klagomålet rörde en händelse med fall och utebliven information som inträffade på korttidsboendet Pomona plan 5 under november. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, enhetschef och berörd personal har utrett händelsen. Beslut har kommit från IVO där de konstaterar att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövdes, och IVO avslutar därmed ärendet.

1.2 Andra händelser

Två tryckskador har rapporterats under perioden, varav en uppstod under

sjukhusvistelse. Dock så visar punktprevalensmätningen för fall och tryckskador som genomfördes på särskilt boende för äldre under v. 11 (14-20 mars) att det då fanns sju patienter med tryckskador.

1.3 Samverkan med andra vårdgivare

Av det totala antalet avvikelser har åtta skickats vidare till andra vårdgivare. Fem har skickats till Enköpings lasarett och berör utebliven information vid utskrivning och bristande bemötande. En av avvikelserna berör att en patient kom åter till ordinärt

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 3(10)

Akademiska sjukhuset och berör brister i information vid utskrivning samt att en patient kom åter till särskilt boende med en allvarlig tryckskada.

Två avvikelser har kommit till förvaltningen från Enköpings lasarett. En berör bristande omvårdnad och den utreds för närvarande. Den andra berör att akutmottagningen saknar kontaktuppgifter till kommunerna, framförallt jourtid.

1.4 Bedömning av allvarlighetsgrad och sannolikhet

Enheterna bedömer allvarlighetsgraden och sannolikheten på avvikelserna enligt en matris med fyra olika nivåer, finns sist i rapporten. Syftet är att få vägledning i hanteringen av avvikelserna.

Allvarlighetsgrad

Allvarlighetsgraden är bedömd i 139 av 328 avvikelser registrerade i Treserva. Det finns ingen avvikelse som är mycket allvarlig/katastrofal. Däremot finns åtta avvikelser där allvarlighetsgraden är bedömd som betydande. Exempel här är en förväxlad dos läkemedel, utebliven insulindos, utebliven information efter sjukhusbesök.

Sannolikhet

17 avvikelser har inträffat där enheterna bedömt att sannolikheten är mycket stor att händelsen inträffar igen. Merparten (14 av 17) är fall. 31 händelser har inträffat där enheterna har bedömt att det är stor sannolikhet att händelsen inträffar igen. Där består cirka hälften av händelserna av fall, men även sex läkemedelshändelser och fyra händelser med utebliven/försenad insats eller information.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 4(10)

2.1 Pomona hus 2

Bedömningen av sannolikhet visar att det finns en patient där sannolikheten är mycket stor att hen faller igen.

2.2 Pomona hus 4

Bedömningen av sannolikhet visar att det finns tre patienter där sannolikheten är mycket stor att de faller igen. Det finns också en avvikelse om bristande funktion i ett larm där sannolikheten bedöms som mycket stor att det inträffar igen. Enligt

enhetschefen ska larmen bytas ut inom kort.

2.3 Dalängen

Bedömning av sannolikheten visar att det finns tre patienter där enheten bedömt att sannolikheten är mycket stor att de faller igen.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 5(10)

Bedömningen av sannolikhet visare att det finns tre patienter där enheten bedömer att det är mycket stor sannolikhet att de faller igen. Två avvikelser har också bedömts ha en betydande allvarlighetsgrad. Den ena ett fall som med förde mjukdelsskador och två dagars sjukhusvistelse och den andra var en patient som kom åter från en

sjukhusvistelse med en tryckskada grad 4.

2.5 Hemtjänst, Kärnhuset

Bedömningen av sannolikhet visar att en avvikelse har mycket stor sannolikhet att inträffa igen. Avvikelsen berör uteblivet läkemedel och beror oftast på att patienten inte är hemma överenskomna tider.

En avvikelse om utebliven information efter besök på psykiatriska kliniken,

Akademiska sjukhuset bedöms både att ha stor sannolikhet för att hända igen samt ha en betydande allvarlighetsgrad. Tre händelser med läkemedel bedöms också ha en

betydande allvarlighetsgrad, bland annat har läkemedel förväxlats och en patient har blivit utan insulin vid ett tillfälle.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 6(10)

Två av avvikelserna bedöms ha betydande allvarlighetsgrad. En berör ett fall som medförde en fraktur på ett finger och det andra berör två dospåsar med sömnmedel som saknas. Den senare händelsen utreds för närvarande.

2.7 Korttidsplatser Pomona, äldre

2.8 LSS-enheter

I LSS-enheter ingår gruppbostäderna Sjövägen och Lindegårdsvägen, servicebostaden Dalvägen, Personlig assistans, Daglig verksamhet samt Ekans korttidsboende för barn.

Inga avvikelser för Daglig verksamhet eller Personlig assistans.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 7(10)

Skillnaden på antalet avvikelser för läkemedel beror på att tidigare sammanfattades alla läkemedelsavvikelser för samma patient till en per månad. Från och med februari har enheten återgått till att skriva en avvikelse för varje händelse.

2.10 Hälso- och sjukvård

Avser avvikelser där patienten endast har insatser av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast och därmed inte hör till någon annan enhet.

Avvikelserna avser rehab. Inga avvikelser för hemsjukvård.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 8(10)

Sannolikhets- och konsekvensmatrisen nedan är från handboken i grundläggande patientsäkerhetsarbete ”Säkrare vård och omsorg” Sveriges kommuner och landsting (SKL), 2011.

Konsekvensens allvarlighetsgrad

Allvarlighetsgrad Konsekvens Lagrum Exempel

Mindre Ingen/obetydlig HSL Obehag eller obetydlig skada,

exempel feldosering i dosett som upptäcks före överlämnandet, fallolycka utan att skada uppstått.

Mindre Ingen/obetydlig SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse beviljad insats som ledertill mindre obehag, exempel utebliven städning eller tvätt.

Måttlig Mindre allvarligskada HSL Övergående funktionsnedsättning, exempel utebliven dos men utan att det leder till men för patient/brukare.

Feldosering. Har inte följt rutin, dock liten eller ingen konsekvens för patient/brukare. Fallolycka med måttlig skada, ej fraktur.

Sjukhusbesök som inte medför inläggning. Trycksår stadium 1 och 2.

Måttlig Mindre allvarligskada SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse av beviljad insats och/eller brist i bemötande som leder till obehag för

patienten/brukaren, exempel utebliven veckodusch eller inköp.

Betydande Allvarlig skada HSL Kvarstående måttlig

funktionsnedsättning, förlängd vårdtid. Missade läkemedel som insulin, Waran och narkotikaklassade läkemedel. Förväxling av doser, feldosering. Vårdrelaterade infektioner. Fallolycka med större skada, exempel fraktur. Trycksår stadium 3 och 4.

Betydande Allvarlig skada SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse av beviljad insats och/eller brist i bemötande som leder till omfattande obehag för patienten/brukaren, exempel

utebliven tillsyn eller personlig hygien då det finns omfattande behov.

Mycket hög, katastrofal

Dödsfall HSL Dödsfall eller större, kvarvarande

funktionsnedsättning, exempel fallskada med dödsfall som följd.

Mycket hög, katastrofal

Mycket allvarlig skada

SoL/LSS Fysiska, psykiska, sexuella eller ekonomiska övergrepp. Brist i omsorgen som utgör ett hot mot enskilds liv, hälsa eller säkerhet.

Brott mot sekretesslagen.

Sannolikhet för att det inträffar Hur ofta?

Mycket liten Kan inträffa en gång per år

Liten Kan inträffa varje månad

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 9(10)

Mycket stor* Kan inträffa dagligen eller en på tre tillfällen

*Gäller händelser som inte görs dagligen eller varje vecka, exempel injektioner var 3:e månad eller städning var 14:e dag men där sannolikheten är stor att händelsen upprepas.

MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg 10(10)

__________

2016-04-12 VON 2016/00023 nr 1599 Socialförvaltningen

Socialförvaltningens stab

Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87

irene.eklof@habo.se

Analys av tryckskador och frakturer inom vård och omsorg Förslag till beslut

1. Att Vård och omsorgsnämnden godkänner rapporten.

Sammanfattning

Under år 2015 drabbades 19 patienter av vårdskador. 16 av dessa inträffade på särskilt boende för äldre. Analysen av de 16 patienterna visar att 31 % har fått en riskbedömning för fall, undernäring och tryckskada innan skadan.

På grund av bristande överenskommelse mellan åtgärder inklusive uppföljning i Senior Alert och i patientjournalen går det inte att svara på frågan om frakturer och tryckskador kunde ha undvikits. Flertalet åtgärder sätts in när skadan redan skett, framför allt vid tryckskador, och då med gott resultat. Både riskbedömningar och insatser måste ske förebyggande i ökad omfattning. Fokus bör också vara på att bevara eller förbättra den

funktionsförmåga som patienten har, exempelvis gångförmågan.

Beslutsunderlag

– Analys av tryckskador och frakturer år 2015, nr 1539 – Frågor vid analys av tryckskador och fall år 2015, nr 1598 Beslut skickas till

Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Avdelningschef för stöd till äldre och funktionsnedsatta Enhetschefer för stöd till äldre och funktionsnedsatta Verksamhetschef Attendo AB, Pomona hus 2

Enhetschef Rindlags hemtjänst

Verksamhetschef Grannvård Sverige AB

Ärende 3

2016-04-15 VON 2016/00023 nr 1539

Socialförvaltningens stab

Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87

irene.eklof@habo.se

Analys av tryckskador och frakturer år 2015

Under år 2015 har totalt 19 patienter drabbats av vårdskada i form av tryckskador och frakturer. Elva patienter drabbades av fraktur i samband med fall. Tio av dessa inträffade på särskilt boende för äldre. Åtta patienter drabbades av tryckskador varav samma patient hade två tryckskador. Sex av dessa inträffade på särskilt boende för äldre.

Enligt fastställda rutiner ska alla personer som flyttar in/vistas på särskilt boende för äldre inklusive korttidsplatser erbjudas en riskbedömning för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen. Bedömningen görs av team som består av sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut och omsorgspersonal. Bedömningen dokumenteras i patientjournalen. Finns det en risk så upprättas vårdplan med åtgärder som också dokumenteras i patientjournalen. Som hjälp i processen med riskbedömningar och åtgärder används kvalitetsregistret Senior Alert där bedömningar och åtgärder förs in och följs upp regelbundet. För patienter med insatser av hemsjukvården i ordinärt boende ska riskbedömningar för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen erbjudas vid behov. Bedömningar och åtgärder

dokumenters i patientjournalen. Under år 2015 har endast Grannvårds hemsjukvård varit ansluten till Senior Alert. De har dock inte gjort några registreringar under året. Eftersom flertalet av skadorna inträffade på särskilt boende för äldre inklusive korttidsplatser så kommer de fallen att närmare granskas, totalt 16 patienter.

Frågeställning

Kunde tryckskadorna och frakturerna som inträffade på särskilt boende ha undvikits med insatser från hälso- och sjukvården inklusive omsorgen?

Metod

Sjuksköterskans, arbetsterapeutens och sjukgymnastens dokumentation i patientjournalen för de inträffade vårdskadorna på särskilt boende har granskats. utifrån vissa frågor, se bilaga. Fokus läggs på dokumenterade riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar utförda cirka 6 månader innan rapporterad avvikelse i såväl patientjournalen som i Senior Alert.

Resultat

Riskbedömningar patientjournal

Enligt rutin ska alla som flyttar in/vistas på särskilt boende för äldre

inklusive korttidsplatser erbjudas en riskbedömning för fall, undernäring,

tryckskada och ohälsa i munnen. Genomgången visar att ingen patient har

fått en riskbedömning enligt dokumentationen i patientjournalen inom alla

fyra områden vid inflyttning. Däremot har 31 % fått en riskbedömning för

fall, undernäring och tryckskada, 25 % har inte fått någon riskbedömning

alls och 43 % har fått en eller två områden riskbedömda.

2016-04-15 VON 2016/00023 nr 1539

Riskbedömningar i Senior Alert

Fyra av patienterna har avlidit efter händelsen med tryckskada eller fraktur och några data finns inte längre kvar i registret. Tio har riskbedömningar i registret, varav två inte bedöms ha risk för tryckskada och två har inte risk för fall. Två patienter har inte fått en riskbedömning i registret före skadan.

Tryckskador

Tre män och tre kvinnor har drabbats av tryckskador.

Två att patienterna avled strax efter händelsen med tryckskada. En av patienterna flyttade in med en tryckskada som försämrades och den andra patienten fick en tryckskada strax innan hen avled. Båda hade en

riskbedömning och vårdplan med åtgärder för att förebygga tryckskada.

En patient fick en tryckskada två månader efter inflyttning. Tryckskadan finns endast rapporterad som avvikelse och inte dokumenterad i

patientjournalen. Det framkommer också i patientjournalen att ytterligare två sår uppkommit på annan del av kroppen under hösten. Det finns inga avvikelserapporter för dessa tryckskador. Riskbedömning med åtgärder Senior Alert samt i patientjournalen gjordes tre månader efter inflyttning.

För två av patienterna finns dokumentation i patientjournalen att skadan läkt. En patient har kvar sin tryckskada enligt dokumentation trots vidtagna åtgärder.

Bedömning tryckskador

Fyra av de sex patienterna med tryckskador hade fått en riskbedömning med insatta åtgärder före händelsen. Exempel på åtgärder för att förebygga tryckskador är tryckavlastande madrasser, lägesändring och hudinspektion.

Endast två av patienterna som fått en riskbedömning ordinerades en tryck­

utjämnande madrass. Överensstämmelsen av insatta åtgärder i Senior Alert och insatta åtgärder i patientjournalen stämmer inte fullt ut i något fall. För två av patienterna framgår att skadan läkt, för en att den kvarstår och för en saknas dokumentation.

Frakturer

Åtta kvinnor och två män har drabbats av frakturer.

Två av patienterna har avlidit efter att händelsen inträffat. Nio av de tio patienterna har fallit inne på sina rum. En patient har fallit utomhus. Hälften av fallen har inträffat under dagtid och hälften under kväll eller tidig

morgon. Ingen på natten. Utifrån beskrivningar i avvikelserna har tre av fallen skett bredvid sängen. Två av fallen utanför toaletten. Ett av fallen i samband med blomvattning. I två fall framgår det inte vad personen gjort.

Fallet utomhus skedde i samband med att personen på egen hand tog sig från boendet. Sju av tio patienter är gångare, två är rullstolsburna.

Bedömning frakturer

Fem av de tio patienterna med fraktur hade fått en riskbedömning före

händelsen. Sex av de tio hade åtgärder dokumenterade i vårdplan. Sju av de

tio patienterna hade åtgärder registrerade i Senior Alert. Exempel på

2016-04-15 VON 2016/00023 nr 1539

åtgärder är gångträning, muskelfunktionsträning, assistans vid gång, anpassning av möbler och omgivning, läkemedelsgenomgångar, larm, tillsyn. Överensstämmelsen av insatta åtgärder som beskrivs i Senior Alert och de som beskrivs i patientjournalen stämmer helt i ett fall. Delvis i tre fall och inte alls i två fall. Enligt patientjournalen använde sju av tio

patienter lugnande läkemedel och/eller sömntabletter stadigvarande eller vid behov vid tiden för fallet.

Samlad bedömning fall och tryckskador

Grunden för allt kvalitetsarbete är att det sker systematiskt efter rutiner som är kända och följs av personalen. Den systematiken saknas i hanteringen av patienter som drabbats av frakturer och tryckskador. Ingen patient har fått en riskbedömning enligt dokumentationen i patientjournalen inom alla fyra områden (fall, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen). Däremot har 31 % fått en riskbedömning för fall, undernäring och tryckskada, 25 % har inte fått någon riskbedömning alls och 43 % har fått en eller två områden riskbedömda.

Antalet åtgärder för att förebygga fall och tryckskador är också betydligt fler i Senior Alert än i patientjournalen. Det medför en osäkerhet om åtgärden är utförd eller inte.

Analysen visar att flest åtgärder sätts in när skadan redan skett. Både riskbedömningar och insatser måste ske förebyggande i ökad omfattning.

Fokus bör också vara på att bevara eller förbättra den funktionsförmåga som finns hos patienten, exempelvis gångförmågan.

Vi kan konstatera att fler åtgärder med uppföljningar kunde ha ordinerats i patientjournalen och registrerats i registret. På grund av bristande

överensstämmelse mellan åtgärder inklusive uppföljning i senior Alert och patientjournalen så går det inte att svara säkert på frågan om tryckskador och frakturer hos 16 patienter på särskilt boende för äldre år 2015 kunde ha undvikits. Däremot kan noteras att de åtgärder som ordinerades mot

tryckskadorna när de uppkom har fungerat. Alla tryckskador utom en är läkta idag enligt patientjournalen. Vad gäller de patienter som drabbades av frakturer så kan noteras att fallen inträffade när de var ensamma i sin lägenhet samt att sju av tio använde lugnande eller sömnmedel.

Rapporten kan tjäna som ett underlag för ledningsgruppen för äldre och

funktionnedsatta i arbetet med att minska risken för fall- och tryckskador

och en ökad patientsäkerhet.

2016-04-15

Bilaga

Frågeställning vid analys av inträffade tryckskador och frakturer år 2015

Initialer kod Skada När? Enhet

Hälsotillstånd

Kort sammanfattning av avvikelse nr

När flyttade patienten in/ påbörjade insatser?

.

Finns aktuellt status noterat vid inflyttning/påbörjade insatser?

Är det gjort en riskbedömning för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen vid inflyttning/påbörjade insatser?

Vid risk, finns vårdplaner, vilka insatser, uppföljning?

2016-04-15

Senior Alert, finns riskbedömning?

Senior Alert, vilka åtgärder vidtas, när följs upp?

Överensstämmer åtgärder senior Alert och vårdplan och genomförandeplan?

Bedömning

2016-04-12 VON 2015/00032 nr 1600 Socialförvaltningen

Stöd till vuxna

Catrin Josephson, Avdelningschef 0171-527 81

catrin.josephson@habo.se

Förslag att senarelägga verkställigheten av beslut om införande av LOV inom hemsjukvården

Förslag till beslut

1. Vård- och omsorgsnämnden beslutar att verkställandet av nämndens beslut 2015-12-08 § 123 om införande av LOV i hemsjukvården skjuts på fram­

tiden, dels med anledning av vad som framkommit i de två regionala utred­

ningarna och dels utifrån förvaltningens riskbedömning och handlingsplan.

2. Vård- och omsorgsnämnden beslutar att förvaltningen återkommer i ärendet när tidpunkten för ett införande är mer lämpligt.

Ärende

Vård- och omsorgsnämnden beslutade 2015-12-08 § 123 att införa LOV i hemsjukvården, med start 2016-10-01. Förvaltningen påbörjade en

utredning av avtalsvillkor och föreslog i ett första skede en begränsning av utförarkategorierna inom kundvalet för att minska negativa effekter inom patientsäkerhet och ekonomi. En skrivelse om detta skickades på remiss till kommunala pensionärsrådet som i ett yttrande sagt sig hålla med om förvaltningens förslag och resonemang.

Förvaltningen går nu ytterligare ett steg och föreslår att införandet av LOV skjuts på framtiden.

Främst vill förvaltningen hänvisa till de risker som identifierats utifrån patientsäkerhet, kvalitet och ekonomi. Därutöver har en risk för minskad valfrihet identifierats, vilket beror på att det i bifogad analys bedöms nödvändigt att i och med hemsjukvårdens införande i kundvalet begränsa möjliga utförarkategorier i kundvalet till enbart två. Detta skulle i sig innebära en risk för att antalet privata utförare i kundvalet skulle minska jämfört med nuvarande läge.

De är viktigt för brukarna att de utförare som servar och vårdar dem har förutsättningar att utföra ett gott arbete. Förvaltningen kan konstatera att det nu genomförs många förändringar på kort tid inom kundvalet, från små förändringar som ändrade faktureringsrutiner till stora förändringar som ändrade villkor för anhöriganställningar, sammanhängande hemtjänst samt den kommande implementeringen av ÄBIC/IBIC (Äldres/individens behov i centrum).

Efter att nämnden beslutade om införande av LOV i hemsjukvården har två regionala utredningar presenterats från Landstinget i Uppsala län:

Ärende 4

__________

2016-04-12 VON 2015/00032 nr 1600

”Hemsjukvård på primärvårdsnivå i Uppsala län” av Nordic Healthcare Group samt ”Utredning av hemsjukvården för äldre i Uppsala län” av Akademiska sjukhuset. Båda utredningarna visar på vikten av en inte allt för uppdelad hemsjukvård, vilket styrker förvaltningens slutsatser.

Sammanfattningsvis föreslår förvaltningen därmed till nämnden att införandet av LOV inom hemsjukvården skjuts längre fram i tiden.

Ekonomiska konsekvenser och finansiering

Förvaltningen har sedan tidigare beskrivit att införande av LOV inom hemsjukvården bedöms innebära en merkostnad på ca 1 miljon per år. Den merkostnaden har prioriterats bort i budgetarbetet, varför det föreslagna beslutet om att fördröja LOV inom hemsjukvården innebär en ekonomisk lättnad i ett ansträngt budgetläge.

Beslutsunderlag

– Vård- och omsorgsnämndens beslut § 123, daterad 2015-12-08 – Förvaltningens riskbedömning och handlingsplan för LOV inom

hemsjukvården 2016-03-10.

– Rapport av Nordic Healthcare group – Utredning av Akademiska sjukhuset, Beslut skickas till

Samtliga utförare i kundvalet

Kommunens hemsjukvård

Kommunala pensionärsrådet

December 2015

Hemsjukvård på primärvårdsnivå i Uppsala län

Nordic Healthcare Group (NHG Sweden AB)

Sammanfattning

Den här utredningen syftar till att utgöra underlag för beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avseende utvecklingen av hemsjukvård på primärvårdsnivå för äldre i Uppsala län. Speciell tonvikt har lagts på samordningen mellan primärvårdsläkare och kommunens hemsjukvård.

I Uppsala län ansvarar kommunerna för huvuddelen av hemsjukvården, vilket är relativt omfattande i relation till andra delar av landet. Cirka 7 000 individer är inskrivna i kommunal hemsjukvård. Denna omfattar inte läkare och viss specialiserad hemsjukvård, för vilka landstinget istället är huvudman för.

Kommunerna samverkar i första hand med primärvården för fullgöra sitt hemsjukvårdsuppdrag. I vissa fall samverkar kommunerna med sjukhusen då specialiserade resurser krävs. Ett vanligt

förekommande problem anses från kommunens sida vara avsaknaden av läkarresurser i

hemsjukvården, vilket Uppsala kommun har löst genom Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten som står för omkring 70 % av länets samtliga läkarbesök i hemmet.

I utredningen framkommer det att landstingets utbud av olika hemsjukvårdsinsatser är fragmenterat med många olika aktörer som var och en har små volymer. Motsatt gäller för kommunerna där verksamheterna i mycket liten utsträckning är specialiserade och teambaserade. Kartläggningen av det existerande hemsjukvårdsutbudet belyser att tillgången till olika typer av hemsjukvård varierar stort mellan länets kommuner.

Det finns behov av mellan 12 och 15 läkartjänster i länet för hemsjukvård på primärvårdsnivå. Utöver behoven av att ha tillgång till vårdpersonal i ordinärt boende finns ett stort behov från olika aktörer inom hemtjänst och hemsjukvård att kunna få rådgivning av hemsjukvårdsteam och

sjukhusspecialister genom att säkerställa tillgänglighet på telefon. Det främsta syftet med det är att bidra med kompetens som säkerställer att individer kan få fortsatt vård i hemmet för att undvika slutenvård.

Utredningen kommer fram till att grunden för hemsjukvården i första hand bör utgå från kommunens ansvar och uppdrag i samverkan med landstingets primärvård. Potentialen ligger i att utveckla kommunernas och primärvårdens samlade hemsjukvård i hela länet. För landstinget handlar det om att utveckla tillgången till läkare i hemsjukvård och för kommunerna finns utrymme för ytterligare förbättringar särskilt med fokus på att underlätta en snabb och säker utskrivning från slutenvård.

Utredningen föreslår i linje med detta en utökad satsning på hemsjukvården i länet. Implementering sker förslagsvis inledningsvis med en utbyggnad av primärvårdsteam i hela länet innebär en årlig kostnad på 43-53 MSEK varav kostnaden för Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten redan utgör grunden. För att klara länsuppdraget krävs en utökad finansiering på 30-40 MSEK, som bör lösas genom omfördelning av resurser.

Innehållsförteckning

1. Introduktion ... 3 1.1. Problemformulering ... 3 1.2. Syfte och frågeställning ... 3 1.3. Avgränsning... 4 1.4. Metodbeskrivning... 4 2. Bakgrund ... 6 2.1. Pågående och avslutade utredningar... 6 2.2. Sammanhållen vård... 6 2.3. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård ... 7 3. Nulägesbeskrivning ... 8 3.1. Hemsjukvård och samverkan ... 8 3.2. Teamöversikt ... 9 3.3. Hembesök i ordinärt boende ... 11 4. Målgruppsanalys... 13 4.1. Beskrivning av målgruppen ... 13 4.2. Hembesök i relation till hemsjukvård och hemtjänst ... 16 4.3. Behov av insatser i hemmet hos målgruppen ... 16 5. Analys ... 22 5.1. Besöksunderlag för hembesöksteam ... 22 5.2. Kostnader och organisering av hembesöksteam ... 24 5.3. Eventuell samordning och synergieeffekter med övriga verksamheter... 28 5.4. Tydlighet i kontakt mellan huvudmännen ... 30 5.5. Kompetensförsörjning... 31 5.6. Finansiering ... 32 6. Slutsatser och rekommendationer... 34 6.1. Slutsatser... 34 6.2. Rekommendationer ... 35 Intervjuer (urval) ... 37 Appendix... 38

1. Introduktion

I detta avsnitt presenteras en kort problemformulering kopplat till uppdraget med en översiktlig presentation av hembesöksteam. Vidare presenteras uppdragets syfte och frågeställning följt av avgränsning och metodbeskrivning.

1.1. Problemformulering

Akut slutenvårdskonsumtion är kostnadsdrivande för både kommunernas kostnader för omsorg samt för Landstinget i Uppsala län. Det finns ett tydligt intresse att tillsammans samverka för att förebygga slutenvård tillsammans.

I Uppsala län står 14 procent av individerna (65 år och äldre) med vård och omsorg i ordinärt boende, för cirka hälften av slutenvårdskonsumtionen. Om särskilt boende och korttidsboende läggs till denna grupp står 20 procent av individerna för nära 70 procent av slutenvårdskonsumtionen. Förekomsten av kommunal omsorg i hemmet är en direkt konsekvens av försämrad funktionsförmåga, vilket i sin tur kan utgöra en tydlig indikator för ökat behov av framförallt slutenvård. Trots att den här gruppen med vård och omsorg i hemmet, ofta har daglig kontakt med vård- eller omsorgspersonal, tycks det vara problematiskt för kommunerna och landstinget att förebygga akuta in- och återinskrivningar med det förebyggande arbetet i hemmet.

Generellt ansvarar kommunen för äldreomsorg och landstiget (vårdcentral/husläkare eller sjukhus) för sjukvård. Det finns dock vissa undantag och det är framförallt hemsjukvård och sjukvård på särskilda boenden. När det gäller hemsjukvård är det antingen kommunen eller landstinget som ansvarar för den basala hemsjukvården. I Uppsala län är det kommunerna som ansvarar för den basala

hemsjukvården (exklusive läkarinsatser) och landstinget för den avancerade hemsjukvården som utförs i hemmet. Läkarinsatserna inom basal hemsjukvård åligger i normalfallet patientens husläkare, vilket inte utförs ofta eftersom vårdcentralernas resurser är ansträngda och ersättningen är låg för hembesök. Det har istället startats ett antal team för läkarinsatser i ordinärt boende, så kallade hembesöksteam.

I nuläget finns ett par hembesöksteam i Uppsala län med snarlika målsättningar. Det går att konstatera att fokus, arbetssätt och metoder skiljer sig åt. Ett exempel är Mobila äldreakuten som startades 2011 som ett samarbetsprojekt mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län för att öka tillgängligheten av vård och behandling i ordinärt boende. Verksamheten riktar sig till personer över 65 år i ordinärt boende och syftet är att motverka akuta inläggningar för sjukdomstillstånd som inte kräver akutmottagningens resurser. I dagsläget är det oklart i vilken utsträckning det förekommer överlappning mellan teamen som också är koncentrerade till Uppsala kommun.

1.2. Syfte och frågeställning

Syftet med utredningen är att ta fram ett underlag för överväganden och beslut i Hälso- och

sjukvårdsstyrelsen angående behov av en utbyggnad av hembesöksteam på primärvårdsnivå för äldre i Uppsala län samt lämna förslag till organisation och finansiering för sådan verksamhet. Följande frågeställningar ska besvaras:

 Vilka hembesöksteam finns i länet idag?

 Vilka är målgrupperna och hur ser behoven ut för dessa?

 Hur ser förutsättningarna för kompetensförsörjning, finansiering och organisering ut?

Utifrån huvudområdena finns ett antal punkter som kan kopplas till respektive frågeställning. Den första delen avser främst att kartlägga situationen i länet idag där det bland annat ska framgå vilka vårdnivåer som är aktuella i termer av specialist- och primärvårdsnivå samt vilka möjligheter det finns för att skapa ökad trygghet för länets invånare i hemmet genom samverkan.

Den andra delen av frågeställningen syftar mer till att göra en behovsanalys avseende utökad verksamhet för hembesöksteam samt diskussion kring ett utökat uppdrag för primärvården att göra besök i bostaden. Till denna frågeställning behöver således en bedömning göras gällande vilken målgrupp det skall avse samt ett eventuellt behov av utökade tjänstgöringstider för hembesöksteamen till kvällar och helger.

Den tredje frågeställningen avser att göra en bedömning om det är samhällseffektivt och genomförbart att ha hembesöksteam i mindre kommuner samt göra en bedömning av lämpliga vårdnivåer. Till detta hör att göra en bedömning hur hembesöks verksamheter för äldre kan utformas och placeras

geografiskt med målsättning att verksamheten utökas 2016.

1.3. Avgränsning

Uppdraget med att utreda möjligheten till fler hembesök från sjukvården är indelat i två delar. En utredning som fokuserar på sjukhusanslutna team, samt den här utredningen som fokuserar på primärvårdsanslutna hembesöksteam. I den här utredningen används hembesöksteam som en gemensam term för team med följande egenskaper:

Hembesöksteam

 Huvuduppgift att utföra hembesök hos patienter 65 år och äldre

 Organiseras av landstinget

 Primärvårdsnivå

 Bidra till att stödja och samverkar med kommunal hemsjukvård

 Inkluderar alltid läkarkompetens

 Kan även inkludera andra kompetenser vid behov och utifrån lokala förutsättningar

 Sammanställningen av teamen styrs utifrån de lokala behoven

De team som i nuläget klassificeras som hembesöksteam och som analyseras och undersöks vidare i den här utredningen är Mobila äldreakuten och Äldrevårdsenheten vilka drivs av Hälsa- och

habilitering.

1.4. Metodbeskrivning

Utvärderingen fokuserar både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Den kvalitativa delen består av flertalet intervjuer inom såväl kommuner som landsting. För att få det kommunala perspektivet har äldrevårdchefer eller socialchefer intervjuats i Uppsala län. Intervjuerna har fokuserat på att ringa in målgruppen och dess karaktäristika för att beskriva vilka behov som finns kopplat till dem. Vidare har också samverkansprocessen diskuterats för att få en bild över vad det finns för utmaningar,

möjligheter och hinder. För att för en mer förståelse för målgruppens behov har intervjuerna med socialchefer och äldrevårdschefer kompletterats med intervjuer med medicinskt ansvariga sköterskor (MAS) i några av kommunerna.

För att ringa in landstingets perspektiv har verksamhetschefer på vårdcentraler i Uppsala län intervjuats, samt primärvårdsdirektör och chefsläkare i den landstingsdrivna primärvården.

Intervjuerna har fokuserat på att kartlägga vilka hembesöksverksamheter som finns i länet idag, hur ofta det görs akuta eller kontinuerliga hembesök hos äldre från vårdcentraler samt hur stort behovet är. Vidare har samverkan mellan vårdcentraler och hemsjukvård diskuterats.

Den kvantitativa delen är baserad på registerdata från tre källor. Samkörning av Socialstyrelsens register för år 2012 används för att få en bild av hur kommunal omsorg påverkar

slutenvårdskonsumtionen. Slutenvård avser helår 2012, kommunal omsorg avser individer i insats första oktober 2012. För att få antal individer med kommunal omsorg per kommun har data använts från Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada) för år 2014. Slutligen används data från Landstinget

i Uppsala läns journalsystem Cosmic under perioden augusti 2014 – juli 2015 för patienter 65 år och äldre för att ge en nulägesbild av vilka aktörer som gör hembesök, hur många hembesök som görs och flödena till akutmottagningarna.

Den kvalitativa och den kvantitativa delen kombineras sedan för att estimera ett lågt och ett högt behov av hembesök och insatser i hemmet. Det lägre behovet avgör om det finns besöksunderlag för uppstart av hembesöksteam i olika kommuner/områden i länet medan det högre visar på att det finns ett potentiellt större behov av hembesök.

2. Bakgrund

Detta avsnitt inleds med en kort presentation över pågående och avslutade utredningar för att sätta uppdraget i en kontext. Vidare ges en inblick i sammanhållen vård där flertalet satsningar har syftat till att få en bättre och samlad vård för individen. Detta följs av ett avsnitt över trygg och effektiv

utskrivning i slutenvården där betalningsansvarslagen och dess komplexitet presenteras.

2.1. Pågående och avslutade utredningar

I Landstinget i Uppsala Län spelar Akademiska Sjukhuset en viktig roll som har inflytande i kraft av sin storlek och betydelse för landstinget. Inriktning och uppdrag för sjukhuset kommer att påverka

förutsättningarna i primärvården och framförallt förutsättningarna för den mer specialiserade

primärvården. De delar av hemsjukvården som kan komma att bedrivas av sjukhuset kan innebära att ytterligare gränssnitt uppstår. Dessa gränssnitt medför ytterligare utmaningar för kommunikation till andra aktörer i primärvård och kommun. Genom en tydlig och långsiktig plan för sjukhuset och dess verksamheter kan bättre förutsättningar för primärvården skaps.

Utredningen av hemsjukvården för äldre i Uppsala län är som tidigare nämnt indelad i flera delar. Den del som denna rapport avser fokuserar på hemsjukvård som bedrivs på primärvårdsnivå,

huvudsakligen av Hälsa- och habilitering. Den andra delen av uppdraget är utredningen av hemsjukvården för inneliggande patienter som är i behov av sjukhusets resurser, det vill säga sjukhusanslutna team. Vidare finns det ytterligare en avslutad utredning för Palliativt centrum i Uppsala som har ämnat att undersöka möjligheten till att samla palliativt centrum under en huvudman med fokus på kvalitet, jämlik tillgång till vård oavsett bostadsort och diagnos samt resurseffektivitet.

2.2. Sammanhållen vård

Under de senaste årtiondena har ett flertal initiativ tagits för att genom samverkan förstärka vården och omsorgen av äldre med omfattande behov. Exempel på detta är utredningen och genomförande av kommunalisering av hemsjukvården, med mål att underlätta integrationen mellan vården och omsorgen. Ett fokus har även lagts på målgruppen mest sjuka äldre eller sköra äldre¹ där det

övergripande målet att få hemsjukvård, äldreomsorg, vårdcentral och specialiserad vård att samverka bättre.

En viktig aspekt är således att synliggöra effekterna av satsningar ur ett kommunalt- och

landstingsperspektiv. Det finns därmed vinster som inte bara individen, utan även såväl kommun som landsting, kan åtnjuta genom förbättrad samverkan. Tydlighet i gränssnittet mellan kommun och landsting är en av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå en effektiv samverkan.

I en tidigare studie för Socialdepartementet gällande samordnade tjänster vid vård och omsorg av äldre i ordinärt boende, framgick det att förutsättningar för framgångsrik samverkan förbättras då verksamheterna utgår från individens behov med en väl definierad målsättning. Studien bestod av fem län där Uppsala var ett av de deltagande länen. Under projektets gång gick det att konstatera att en ökad samordning av hembesöksteam kunde vara påkallad med hänsyn till den komplexa struktur som finns i Uppsala. En struktur som bland annat medför risker för otydlighet i uppdrag, överlappning av verksamheters ansvar samt bristande förutsättningar för att skapa jämlik vård över hela länet. En slutsats av projektet var således att en ökad samordning och förbättrad styrning av och till koordinerade insatser i ordinärt boende skulle kunna leda till minskad slutenvårds- och omsorgskonsumtion.

1 ”personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom”

2.3. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård

I utredningen SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård utreds möjligheterna att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det ordinära eller särskilda särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och att onödig vistelse på sjukhus kan undvikas för utskrivningsklara patienter. Kopplat till detta finns betalningsansvarslagen (BAL) som syftar till att utgöra ett incitament för kommunerna att inom en rimlig tid överta ansvaret för insatser till patienter när det inte är i behov av slutenvården.

Det kan antas att stora delar av förslagen i dessa utredningar kommer att införas inom ett eller ett par år. Då förslagen är av betydelse för denna utredning redogörs i följande text för de delar av SOU 2015:20 samt BAL som har störst relevans i detta sammanhang.

Den nuvarande betalningsansvarslagen är utformad så att slutenvården vid färdigbehandling ska underrätta berörda enheter med hjälp av ett inskrivningsmeddelande samt upprätta en vårdplanering.

Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från slutenvården ska berörda enheter underrättas genom ett utskrivningsmeddelande. De problem som har lyfts fram med den nuvarande lagstiftningen kan sammanfattas i följande punkter:

 Långa väntetider med höga kostnader: Det finns en överläggningsproblematik vilket kan leda till att patienter skrivs ut för tidigt vilket kan resultera i en ökad risk för återinläggning.

 Vårdplaneringsprocessen är inte adekvat för dagens och morgondagens behov:

Planeringen tenderar att komma allt för tidigt i patientens återhämtnings- och

rehabiliteringsprocess eller att det enbart blir en punktinsats. På grund av svaga incitament är det vanligt att den vårdplan som upprättas blir i hög utsträckning ett kommunalt ansvar.

I och med detta föreslår utredningen att den nuvarande betalningsansvarslagen upphävs och ersätts av en ny lag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Syftet med den nya lagen är att patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt sätt. I den nya lagen föreslås en förändrad

planeringsprocess som kan sammanfattas enligt nedan:

När en individ skrivs in i sluten vård ska sjukhuset skicka ett inskrivningsmeddelande till berörda enheter i kommun och öppenvård. Meddelandet ska gå iväg senast 24 timmar efter inskrivning eller så snart som behov uppstår därefter där inskrivningsorsak och beräknad tid för utskrivning ska framgå- Inskrivningsmeddelandet ska föranleda primärvård och kommun att så snart som möjligt påbörjar planering av insatser. I primärvården ska individen tilldelas en fast vårdkontakt före utskrivning. För de fall där det finns behov ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas där den fasta vårdkontakten är ansvarig för att sammankalla till en SIP där det ska framgå:

1. Vilka insatser individen har behov av

2. Vilka insatser respektive huvudman ansvarar för

3. Eventuella åtgärder från andra än landsting och kommun 4. Vem som är huvudansvarig (landsting eller kommun)

3. Nulägesbeskrivning

Det här avsnittet ger först en översikt över vilka verksamheter som finns i Uppsala län idag som kan kopplas till hemsjukvård i länet följt av en presentation av den samverkansproblematik som uppstår mellan de olika huvudmännen sett ur ett kommunalt- och landstingsperspektiv. Efter detta följer en kort introduktion till de olika teamen i Uppsala län som utför hembesök följt av en grundligare

presentation av de hembesöksteam som denna skrift ämnar att undersöka. Slutligen ges en överblick av vilka aktörer som utför hembesök i ordinärt boende.

3.1. Hemsjukvård och samverkan

Det finns ett antal verksamheter i Uppsala län idag som kan kopplas till hemsjukvård i länet. Dessa verksamheter kan sammanfattas i följande punkter:

 Kommunala vård- och omsorgsinsatser i ordinärt boende

 Insatser i kommunala boenden

 Primärvårdens hembesök inom ramarna för vårdvalet för vårdcentraler.

 Centrala primärvårdsanslutna team

 Sjukhusanslutna team

Detta uppdrag riktar sig främst till primärvården och tangerar således särskilda boenden och insatser i det ordinära boendet. Utifrån ovannämnda verksamhetsområden går det att urskilja vilka

verksamheter som bedriver vård samt koppla det till olika hembesöksteam. En central aspekt i detta är att få en förståelse för hur samverkansprocessen ser ut mellan de olika huvudmännen, för att kunna ringa in eventuella problem och brister som bör adresseras till utformningen och funktionen av hembesöksteam.

I genomförda intervjuer av äldrevårdschefer och socialchefer framgår det att ett grundläggande problem ur kommunens perspektiv är att det inte finns en tydlig läkarkontakt hos primärvården.

Eftersom kommunens hälso- och sjukvårdsansvar inte omfattar läkarinstanserna innebär det att läkaren inte kan disponera över de resurser som finns tillgängliga i kommunen. Ansvaret ligger således på kommunen som måste se till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren meddelat.

Ur kommunernas perspektiv finns det ett ökat krav på tillgänglighet av läkare, även på obekväm arbetstid. Om tillgängligheten inte ökar i samma takt som behovet kommer kravet på god och säker vård i hemmet inte upprätthållas, vilket innebär att patientsäkerheten äventyras. De främsta problemet som kommunerna målar upp är att tillgängligheten upplevs delvis vara personbundet samt att det finns en svårighet i att komma i kontakt med läkaren via telefon. Sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård beskriver situationen att de får stå i telefonkö för att komma i kontakt med en sekreterare som i sin tur avgör allvarlighetsgraden av det inkommande medicinska ärendet och därefter vidarebefordrar frågeställningen till läkaren. Ett allvarligt problem anses därmed vara att husläkarna aldrig finns tillgängliga för akuta tillfällen. Implikationerna av detta blir således att ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården inte kan rådfråga husläkaren, vilket i sin tur innebär att vid en osäkerhet i bedömning kommer brukaren/patienten alltid remitteras till slutenvården. Ur vårdcentralernas perspektiv verkar samverkan mellan vårdcentraler och hemsjukvården fungera bra. Vårdcentraler upplever att de har en bra tillgänglighet via telefon och fax. Ur kommunens perspektiv gör ansvarig husläkare aldrig akuta hembesök.

De olika utmaningarna i kontaktvägarna mellan kommunen och primärvården anses främst vara en gemensam förståelse för det gemensamma ansvar, där ur kommunens perspektiv upplevs få för stort ansvar. Det finns således ett behov av en strategisk framförhållning gällande planering kring

patienten. Kommunerna beskriver att det redan finns inringade patienter men i och med fördröjningar i behandling samt den rådande kulturen ”vi och dem” brister det i kontaktvägen.

3.2. Teamöversikt

I Uppsala län finns flertalet team med snarlika målsättningar som utför besök i ordinärt boende. Fokus, metoder och arbetssätt skiljer sig åt mellan de

olika teamen. Det är därmed i dagsläget oklart vilken utsträckning det förekommer överlappning mellan teamen. Det illustreras i figur 1. Det är svårt att urskilja samband mellan orsak och verkan kopplat till ett specifikt team, vilket i sin tur kan resultera i ett otydligt urval med en oklar målbild.

För att möjliggöra för en förståelse över samtliga team som verkar i Uppsala län presenteras de olika teamen i tabell 1. I tabellen går det således att utläsa de team som denna skrift undersöker djupare, Mobila äldreakuten och

Äldrevårdsenheten. Därtill tillkommer Uppsala Hemläkarjour AB samt de sjukhusanslutna teamen. Viktigt att notera är att tabellen endast

ger en övergripande presentation över de mest centrala teamen och tar därmed inte hänsyn till lokala team och satsningar.

Tabell 1 Sammanställning över de mest centrala läkarteamen

Figur 1 Illustration över team som utför hembesök i Uppsala län.

3.2.1. Mobila äldreakuten

Mobila äldreakuten riktar sig till akut sjuka som är 65 år eller äldre i det ordinära boendet. Teamet samarbetar även med särskilda boenden,

ambulanssjukvården, samt sjukvårdsrådgivningen.

Teamet består av läkare och sjuksköterska som kan ge råd och stöd till kommunens sjuksköterskor.

Syftet med teamet är mobil akutsjukvård för äldre i ordinärt boende med kommunala insatser för att minska trycket på akuten för att ge patienterna bättre hjälp.

Arbetssättet för teamet är att vid behov av läkarbedömning, i första hand, kontaktas av sjuksköterskor i hemvården, ambulansverksamhet, sjukvårdsrådgivning, särskilt boende eller

vårdcentral. Ett typbesök för teamet är bland annat provtagning, behandling av läkemedel

inhalationsbehandling eller fungera som en rådgivande funktion till sjuksköterskorna i kommunen.

Efter besöket gör läkaren en bedömning av problematiken för patienten som antingen kan resultera i att patienten får stanna kvar hemma och få den behandling som krävs i hemmet, direktinskrivning på Geriatriska medicinavdelningen på Akademiska sjukhuset eller direkt till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset.

De flesta patienter som är i behov av Mobila äldreakuten har hemsjukvård och. I ungefär 20 fall per månad sker kontakten via 1177 rådgivningen. 1177 upplever Mobila äldreakuten som är en viktig tillgång och skulle uppskatta möjligheten till utökade tjänsten eftersom det finns behov för att hänvisa denna patientgrupp även på kvällar och helger då primärvården är stängd.

3.2.2. Äldrevårdsenheten

Äldrevårdsenheten är som en mobil vårdcentral där patienter kan listas via remiss antingen från husläkare eller från sjuksköterskor i

hemsjukvården. De flesta remisser kommer från sjuksköterskor i hemsjukvården (70 procent) som har identifierat behovet eller försämring av patienten. Övriga remisser (30 procent) kommer från husläkare. Äldrevårdsenheten tar inte emot remisser direkt från specialistvården. Om det finns behov av läkarvård i hemmet efter utskrivning från slutenvård, kontaktar specialistvården patientens vårdcentral som i sin tur skickar en remiss till Äldrevårdsenheten. Målgruppen för enheten är multisjuka patienter som har nedsatt

funktionsförmåga och svårt ta sig till vårdcentralen

och som listas via remiss till. Teamet samarbetar med kommunens sjuksköterskor i hemsjukvården och har således inga egna sjuksköterskor anställda.

Enheten har 3,6 läkartjänster som arbetar med hembesök i ordinärt boende, tre är besatta i dagsläget.

Bemanningen anses enligt teamet självt vara optimal för de 300 inskrivna patienter som enheten har i dagsläget. Antalet inskrivna har sjunkit den senaste tiden och har som högst varit ungefär 400.

Förklaringen till den sjunkande trenden är inte helt klar men eftersom de flesta remisser kommer från sjuksköterskor i hemsjukvården och det har varit svårt att rekrytera sjuksköterskor inom

hemsjukvården, kan den icke-optimala bemanningen av hemsjukvården en sannolik orsak till fallande

trenden. Äldrevårdsenheten har även läkaransvar för ett särskilt boende och en läkare jobbar 40 % av sin tjänst med de uppgifterna.

De flesta besök som teamet gör är planerade, kontinuerliga besök vardagar mellan 8.00 och 17.00.

Enheten gör ibland även hembesök av mer akut karaktär. Om det finns behov för ett akut besök, ringer patienten hemsjukvårdens sjuksköterska som i sin tur kontaktar teamet. Om teamet inte har läkare tillgängliga kontaktar enheten Mobila äldreakuten som kommer istället. När det gäller akuta ärenden behandlar både Äldrevårdsenheten och Mobila äldreakuten samma typ av problem och sjukdomar. Utöver hembesök kan sjuksköterskor konsultera och prata med läkare i telefon eller kontakta dem via fax, där en läkare har ungefär en timme per dag avsatt till rådgivning och konsultering.

3.3. Hembesök i ordinärt boende

Det finns olika aktörer som utför öppenvårdsbesök i ordinärt boende, dvs hembesök i ordinärt boende.

Det går att dela upp besöken: i hembesök av läkare och hembesök av övriga vårdgivare. Nedan presenteras fördelningen av hembesöken fördelat mellan vila aktörer som utför dem, men även antalet hembesök för kommunerna i länet. Perioden avser augusti 2014 – juli 2015.

Läkarhembesök

Under tidsperioden utfördes totalt 3 617 läkarhembesök i ordinärt boende. Mobila Äldrevårdsenheten står för flest antal besök följt av Mobila äldreakuten och Uppsala hemläkarjour. Vidare går det också att utläsa att det råder en stor obalans av läkarhembesöken mellan kommunerna i länet eftersom teamen är lokaliserade i Uppsala kommun. Uppsala kommun har ungefär tre gånger så många läkarhembesök per invånare 65 år och äldre jämfört med Älvkarleby som är den kommun med näst flest besök per invånare. I Enköping och Håbo kommun hanterar Lasarettet i Enköping en stor andel av hembesöken. Hembesök från sjukhus och sjukhusanslutna team är dock väldigt få och de kan i nuläget inte ses som ett substitut till hembesök på primärvårdsnivå.

Figur 2 I cirkeldiagrammet till vänster redovisas fördelningen av läkarhembesök fördelat på olika aktörer. I kartan till höger ges antalet läkarhembesök per kommun med antalet besök per invånare 65 år och äldre inom parantes.

Hembesök av övriga vårdgivare

När det kommer till hembesök av övriga vårdgivare, dvs alla vårdgivare exklusive läkare, utfördes totalt 5 494 hembesök. Majoriteten av de övriga besöken är sjuksköterske- eller

distriktssköterskebesök och vårdcentralerna står för 75 procent av hembesöken. Kommunerna är dock en aktör som också står för hembesök av den här typen men har inte inkluderats. I figur 3 går det att utläsa fördelningen mellan övriga hembesök uppdelade på respektive aktör. Vidare går det även att utläsa fördelningen av övriga hembesök uppdelat per kommun där Uppsala kommun står för flest övriga hembesök. Sett till antalet övriga hembesök per invånare 65 år och äldre står Älvkarleby för flest antal hembesök.

Figur 3 I cirkeldiagrammet till vänster redovisas fördelningen hembesök av övriga vårdgivare, exkl. läkare, fördelat på olika aktörer. I kartan till höger ges antalet hembesök per kommun med antalet besök per invånare 65 år och äldre inom parantes.

4. Målgruppsanalys

I det här avsnittet ges först en introduktion till målgruppen som utredningen ämnar att analysera kopplat till vård- och omsorgskonsumtionen (såsom boendeform och kommunal omsorg), följt av en fördelning per kommun. Avslutningsvis beskrivs typpatienten ur ett kommunalt perspektiv.

4.1. Beskrivning av målgruppen

Målgruppen som skriften undersöker är individer 65 år och äldre med omsorgsbehov i det ordinära boendet. Den identifieras genom att kommunal omsorg i ordinärt boende används som en proxy². Till detta kompletteras målgruppsanalysen av intervjuer. Det går att fastställa tre typer av karaktäristikor som specifikt kan kopplas till målgruppen:

1. Individer med omfattande kommunala omsorgsinsatser och flera diagnoser 2. Står för relativt stor andel av akutmottagningens besök

3. Har behov av samordning och läkarbedömning (oftast i hemmet) i samband med utskrivning.

4.1.1. Slutenvårdskonsumtion utifrån boendeform och kommunal omsorg Förekomsten av kommunal omsorg i ordinärt boende återspeglar nedsatt funktionsförmåga hos individerna bättre än det flesta diagnoser. Kommunal omsorg kan även ses som en av de starkaste indikatorerna på hög vårdkonsumtion.

I figur 4 visar de mörkblå staplarna fördelningen av individer utan omsorg och för olika typer av kommunal omsorg för målgruppen 65 år och äldre. Cirka 80 procent av invånarna 65 år och äldre har ingen omsorg medan de resterande 20 procent har någon typ av kommunal omsorg. De ljusblå staplarna visar andelen vårdtiden för de olika grupperna och den grå linjen visar den genomsnittliga vårdtiden för en individ i de olika kategorierna. 14 procent av individerna med vård och omsorg i ordinärt boende står för cirka hälften av slutenvårdskonsumtionen. Om särskilt boende och

korttidsboende läggs till denna målgrupp är det nästan 20 procent av individerna som står för nära 70 procent av slutenvårdskonsumtionen.

Figur 4 Fördelning av individer, vårdtid och vårdtid per individ utifrån kommunal omsorg för invånare 65 år och äldre i Uppsala län.

2 Med en proxyvariabel avses en variabel som representerar/korrelerar med den ursprungliga variabeln som i detta fall är om individen har behov av besök i hemmet.

Andelarna i figuren ovan kan även delas upp i Uppsala kommun och övriga kommuner i Uppsala län, se appendix A. Uppsala kommun har något större andel individer utan omsorg, den gruppen har därmed också en lite större andel av den totala vårdtiden, jämfört med övriga kommuner i Uppsala län.

Överlag är skillnaderna inte särskilt stora.

Det bör även noteras att individer med kommunala insatser i ordinärt boende ofta har både hemtjänst och hemsjukvård. 75 procent av individerna med hemtjänst har även hemsjukvård och 30 procent av individerna med hemsjukvård har även hemtjänst, se figur 5. I gruppen hemtjänst i figuren ovan ingår det med andra ord individer som har både hemtjänst och hemsjukvård.

Figur 5 Fördelning av kommunala insatser i ordinärt boende. 75 procent av individerna med hemtjänst har även hemsjukvård och 30 procent av individerna med hemsjukvård har även hemtjänst

I tabell 2 sammanställs antal och andel individer med olika omsorgsformer för invånare 65 år och äldre för respektive kommun i länet.³ De gråmarkerade kolumnerna är kommunala omsorgsinsatser i ordinärt boende, dvs de grupper där det största behovet av hembesök finns. De har två grupperna sammanlagt illustreras i figur 5.

Tabell 2 Fördelning av kommunala omsorgsinsatser

Kommun Enköping Heby Håbo Knivsta Tierp Uppsala Älvkarleby Östhammar Totalt

Utan omsorg Särskilt boende Endast

hemsjukvård⁴ Hemtjänst Korttidsboende

6 885 (79,7%) 382 (4,4%) 726 (8,4%) 602 (7%) 43 (0,5%)

2 299 (71,4%) 107 (3,3%) 577 (17,9%) 220 (6,8%) 18 (0,5%)

3 006 (86,1%) 87 (2,5%) 210 (6%) 178 (5,1%) 11 (0,3%)

1 843 (84,3%) 87 (4%) 130 (6%) 116 (5,3%) 11 (0,5%)

3 821 (79,8%) 200 (4,2%) 399 (8,3%) 341 (7,1%) 28 (0,6%)

27 841 (82,3%) 1 447 (4,3%) 2 083 (6,2%) 2 293 (6,8%) 158 (0,5%)

1 749 (81,2%) 69 (3,2%) 161 (7,5%) 160 (7,4%) 14 (0,6%)

3 939 (73%) 207 (3,8%) 895 (16,6%) 338 (6,3%) 18 (0,3%)

51 383 (80,7%) 2 586 (4,1%) 5 182 (8,1%) 4 248 (6,7%) 298 ,5%)

3 Källa: Kolada, år 2014.

4 Antar att 70 procent av alla individer med hemsjukvård endast har hemsjukvård och ingen hemtjänst.

Figur 6 Antal invånare 65 år och äldre med kommunal omsorg i ordinärt boende per kommun. Andel av befolkningen inom parantes.

4.1.2. Definition av typpatient

Utifrån genomförda intervjuer av representanter för kommunerna i Uppsala län, verksamhetschefer i vårdcentraler och Äldrevårdsenheten går det att konstatera att det finns en definierad typpatient.

Typpatienten ur ett kommunalt perspektiv beskrivs genomgående som en person med omfattande omvårdnadsbehov. En annan brytpunkt är att typpatienten har mer än 25 hemtjänsttimmar per vecka.

Dock poängteras det att allt fler personer även har få och korta insatser vilket kan kopplas till att särskilt boende fångar upp patienter som annars skulle ha haft omfattande omsorgsbehov. Trots det går det ändå att se en tydlig tendens att typpatienten har många omsorgsinsatser. Ytterligare en faktor som kan kopplas till typpatienten är att det finns en eller två diagnoser kopplad till patienten.

Typpatienten för kontinuerlig vård ur ett primärvårdsperspektiv beskrivs som en multisjuk person.

Vanliga sjukdomar är exempelvis dåliga njurar, hjärtsvikt, diabetes och KOL. Det är också vanligt att patienterna söker hjälp för ångest eller för att de känner sig otrygga hemma.

Typpatienten kan sammanfattas enligt följande:

Gällande de patienter som ofta åker in akut handlar det i många fall om fallolyckor. Typpatienten kan beskrivas som ”äldre skör person som ramlar och bryter sig”. Förutom fallolyckor är det också ofta ångest, hjärtsvikt och njurbäckeninflammation man söker hjälp för. Oftast är personen i fråga inte definierad utan i samband med det första akutbesöket upptäcks andra eventuella diagnoser och behov. I samband med detta kan många omsorgsinsatser kopplas på efter utskrivning. Typpatienten kan delas upp i kända och okända. Kända patienter är ofta personer med multidiagnoser medan okända är en person som plötsligt ramlar och bryter sig.