Regelverket kring patientjournalen. PTL Skånes höstdag 25 oktober Henrik Toremalm

(1)

Regelverket kring patientjournalen PTL Skånes höstdag 25 oktober 2019

Henrik Toremalm

(2)

Henrik Toremalm, CV

Tandläkarexamen, Malmö (1982)

Anställning på Oral Diagnostik, Tandläkarhögskolan, Malmö (1983-1986)

Arbete i egen privat tandläkarpraktik, Lund (1983-2010)

Ledamot och ordf. i PTL:s lokala förtroendenämnd, Skåne (1997- 2001)

Ordf. i PTL:s centrala förtroendenämnd, Sthlm (2002-2008) Försäkringsodontologisk rådgivare, Försäkringskassan (2002- 2015)

Bedömningstandläkare Region Skåne (2010-2012, 2015) Ledamot i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) (2010-)

Ordförande i Privattandläkarnas Norra Förtroendenämnd (2019-)

Copyright: Henrik Toremalm

(3)

Lagstiftning

• Tandvårdslagen (1985:125)

• SOSFS (1997:14, 2002:12) delegering inom vården

• SOSFS (2011:9) ledningssystem inom vården

• Patientdatalagen (PDL) (2008:355) ang. journalföring

• Patientsäkerhetslagen (PSL) (2010:659)

• HSLF-FS (2016:40) föreskrift om information och journalföring (SoS)

• HSLF-FS 2018:23 gällande föreskrift från TLV

(4)

• Lagar-Skall

• Föreskrifter-Skall

• Allmänna råd-Bör

(5)

Tandvårdslagen (1998:125)

• God tandhälsa och tandvård för alla

• God kvalitet, god hygien, förebyggande vård

• Trygghet, respekt för patienten

• I samråd med patienten

• Information om tillstånd och behandlingsmetoder

• Information om kostnader

• Skälig ersättning

• Kvalitet skall utvecklas och säkras

(6)

SOSFS (1997:14 och 2002:12)

• Delegering

• God och säker vård, trygghet i vården

• Vad delegeras?

• Kompetens – formell och reell

• Hur delegerar man?

• Delegeringsbeslut-skriftligt

• Personligt

• Ett år i taget

(7)

Ledningssystem SOSFS 2011:9

• Ett system för att fastställa principer för ledning av en verksamhet. Vårdgivaren ansvarar.

• Planera

• Leda

• Kontrollera

• Följa upp

• Utvärdera

• Förbättra

(8)

Patientdatalagen (2008:325)

• Patientjournal

• God och säker vård

• Uppföljning och utveckling

• Tillsyn och rättsliga krav

• Uppgiftsskyldighet enligt lag

• Identitet, kontaktuppgifter (pat och vg)

• Läslighet

• Utförlig och tydlig, inte kunna utplånas eller göras oläslig

• Rättelse skall noteras när den är gjord och av vem

• Diagnoser, mediciner, överkänslighet, smitta, epikris

• Vidtagna och planerade åtgärder

• Inf till patient om behandlingsalternativ

• Signatur och datum

• Remiss, intyg, röntgen, foto, recept, tandtekniska beställningar-följesedlar

• Spara i 10 år efter senaste anteckning

(9)

Def. av journalhandling

• Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas

endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en

patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade åtgärder.

(10)

• HSLF-FS (2016:40) föreskrift om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och

sjukvården (SoS)

(11)

Informationssäkerhetspolicy

Vårdgivarens övergripande mål för och inriktning på verksamhetens arbete med informations-

säkerhet i syfte att säkerställa:

• Tillgänglighet

• Riktighet

• Konfidentialitet

(12)

Årligt informationssäkerhetsarbete

• Riskanalys skall göras fortlöpande avseende behandling av personuppgifter

• Incidenter – vårdskador

• Uppföljning

• Förbättringsåtgärder

• Patientsäkerhetsberättelse 1/3 varje år

(13)

Säkerhetskopiering

• Fastställd periodicitet

• Förvaras skilt från originaluppgifterna

• Sparas

• Återläsas

(14)

Personuppgifter i öppna nät-undantag från kryptering

• Påminnelser

• Kallelser

• Endast efter patientens medgivande

• Inte avslöja detaljer om hälsotillstånd eller annat personligt

(15)

Inre sekretess

• Personal får inte ta del av journaluppgifter annat än om man deltar i vården eller behöver uppgiften för sitt arbete.

• Dataintrång kan var straffbart, böter eller fängelse högst två år.

• All personal skall ha en individuell

behörighet/inloggning till journalsystem.

(16)

Patientjournal – varför?

• De uppgifter som behövs för en god och säker vård

• Vid varje vårdtillfälle

• Informationskälla för:

• …Patienten

• …Uppföljning och utveckling av verksamheten

• …Tillsyn och rättsliga krav

• …Uppgiftsskyldighet enligt lag

• …Forskning

(17)

forts

• Främst ett arbetsinstrument för den ansvariga

• Patientsäkerheten

• Minskar risk för missförstånd om annan tar över behandlingen

(18)

forts

• När skall uppgift föras in? Så snart som möjligt!

• Tillsynsbeslut SoS 2008 – inom två dygn

(19)

Vad är journal?

• Entydig identifikation av patienten (och vg)

• Patientens kontaktuppgifter

• Daganteckning med aktuellt hälsotillstånd, utredning, behandling, resultat av dessa, komplikationer, vårdrelaterade infektioner, patientens samtycken, patientens

önskemål, kostnadsförslag, epikris

• Anamnes, Läkemedelslista, Hälsodeklaration

• Karies, parodontit för varje enskild tand

• Ordination av läkemedel (namn, form, styrka, dosering, administrationssätt)

• Röntgen, foto

• Status, Allergier, Smitta (VARNING!)

• Remisser, remissvar, intyg

• Recept

• Tandteknisk rekvisition och följesedel

• Vem som har skrivit en viss journaluppgift=signering

(20)

Klassiska brister enligt IVO

• Anamnes ----

• Rtg ----

• Status-per tand!

• Anamnes-hälsodeklaration

• Uppdatering: Hur mår du? Har det hänt något sedan senast?

• Epikris

• Språk entydigt och begripligt

(21)

Handboken till TLV:s föreskrift om statligt tandvårdsstöd

• Det är viktigt att skilja på de två momenten att

• 1. ställa klinisk diagnos och anteckna den i patientjournalen

• 2. ange tillstånd enligt föreskriften (HSLF-FS 2018:23) för rapportering till Försäkringskassan

(22)

fortsättning

• ”Rapporteringen till Försäkringskassan kan inte ersätta en journalföring eller utgöra en fullvärdig

journalanteckning. Det är således en väsentlig skillnad mellan behandlarens journalföring och vårdgivarens rapportering till Försäkringskassan.”

(23)

Granskning av journal

• Vårdgivaren har ett ansvar att regelbundet granska personalens journaldokumentation!

(24)

Rättelse – ändring i journal

• Ändring eller utplåning är inte tillåtet på annat än sätt än att rader kan strykas men inte göras

oläsliga*

• IVO kan besluta om eventuell förstörelse av journal efter ansökan från patient

(25)

Förvaring av patientjournal

• Skall sparas i minst 10 år efter att senaste uppgiften infördes!

• Skall förvaras skyddat för obehöriga

(26)

Journal på annat språk än svenska?

• På danska eller norska om utländsk utbildning

• På engelska om utomnordisk utbildning och ett förordnande av Socialstyrelsen där det anges i förordnandet att engelska är godkänt

• Vårdgivaren skall dock tillse att väsentliga ställningstaganden finns på svenska

• Termer på latin eller annat språk godtas endast om adekvat motsvarighet saknas på svenska

(27)

Vårdgivaren skall säkerställa att patienten förstår innehållet i journalen

• Delaktighet är viktigt

• God hälsa och vård på lika villkor!

• Talar ej svenska? Tolk

• Funktionsnedsättning? Annat sätt

• All kommunikation sker på mottagarens villkor!

(28)

Omhändertagande av patientjournal

• Om en verksamhet inte ska drivas vidare ska:

• Vårdgivaren,

• Dödsboet,

• Konkursboet eller

• Likvidatorn

• Säkerställa att journaler tas om hand så att obehöriga inte kan ta del av dem.

• Annars ansöka hos IVO om omhändertagande

(29)

Några tankar på vägen

En patient kan aldrig kräva en viss behandling av dig

Du kan aldrig tvinga en patient till en viss behandling

Skriv NOGA och utförligt i journalen!!!

Ge skriftligt kostnadsförslag till patienten!

Se till att din patient är informerad och har

lämnat, eller återtagit, informerat samtycke till

(30)

Tänk på att:

Det man säger i förväg…det är information.

Det man säger efteråt… det är bortförklaringar.

(31)

Journalgranskningsmodell enligt

Qdent, ALMASOFT

(32)

Journalgranskning Patient-nr: Patient-nr: Patient-nr: Patient-nr: Patient-nr:

Kontrollfrågor Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej

1 Framgår det varför patienten sökt vård?

2 Finns det tillräckligt kliniskt och röntgenologiskt underlag för att bedöma patientens orala status utifrån varför patienten sökt vård?

3 Är det kliniska och röntgenologiska underlaget tillräckligt för (de diagnoser som har ställts) att bedöma patientens orala status utifrån omfattning och kvalitet?

4 Är de av tandläkaren gjorda kliniska fynden dokumenterade med diagnoser?

5 Finns det röntgenfynd som inte uppmärksammats?

6 Finns det diagnoser utan tillräcklig dokumentation?

7 Har eventuella behandlingsalternativ presenterats i journalen?

8 Framgår det vilken behandling man har beslutat att utföra?

9 Framgår det om den planerade behandlingen beslutades i samråd med patienten?

10 Framgår det vilken behandling som utförts?

11 Har patienten varit delaktig i behandlingen?

12 Framgår det vilka medicintekniska produkter (material)/läkemedel som använts i behandlingen?

12a - Tandtekniska produkter?

12b - Implantatkomponenter?

12c - Anestesi?

12d - Fyllningsmaterial?

12e - Endomaterial?

12f - Kirurgiskt material?

13 Stämmer antalet röntgenbilder som finns angivet i journalen överens med det antal bilder som finns?

14 Är det journalfört om patienten fått information efter utförda åtgärder?

Copyright: Almasoft

(33)

14 Är det journalfört om patienten fått information efter utförda åtgärder?

15 Framgår det om utförd behandling har prognosbedömts?

16 Finns följande delar i journalen?

16a - Tandtekniska anvisningar?

16b - Tandtekniska förklaringar (följesedlar)?

16c - Röntgenbilder enligt text i journal?

16d - Är alla röntgenbilder journalförda?

16e - Foton enligt text i journal?

16f - Är alla foto journalförda?

16g - Statusregistreringar?

16h - Fickstatus?

16i - Brev som avser vården av patienten?

16j - Remisser?

16k - Daganteckningar?

16l - Kostnadsförslag?

16m - Terapiplan?

(34)

Kontakta eva@almasoft.se

(35)

Patientsäkerhetslagen (2010:659)

• Systematiskt arbete för att främja patientsäkerhet och ge färre vårdskador

• En Patientsäkerhetsberättelse 1/3 varje år. Hur man bedriver sitt arbete, händelse som inträffat, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat man nått

• Vidta förebyggande åtgärder

• Utreda och informera pat. om vårdskada samt om IVO, Patientnämnd, Förtroendenämnd, Patientförsäkring

• Utreda och anmäla allvarlig vårdskada till IVO

• IVO kan ge ”Kritik” eller anmäla till HSAN

• Skall anmäla legitimerad personal som kan vara en fara för

(36)

PSL 2010:659 från 1/1-2018

• Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om

• 1. att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada,

• 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen,

• 3. vårdgivarens skyldighet att hantera klagomål och synpunkter,

• 4. patientnämndernas uppgift enligt 2 § första stycket lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården att hjälpa patienten att föra fram

klagomål och att få sina klagomål besvarade av vårdgivaren,

• 5. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10 §, och

• 6. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen.

(37)

• Vg utreder och anmäler enligt Lex Maria till IVO som meddelar beslut till vårdgivaren

• Vg skall vidta åtgärder för att förhindra liknande händelser

• Om någon bedöms vara en fara för patientsäkerhet skall denne av vg anmälas till IVO som kan anmäla till HSAN för att begära åtgärd såsom prövotid/ inskränkt

förskrivningsrätt/deslegitimering

• Ex. fall, förväxling, fel i vården, fel

information/instruktion, smitta, fel handhavande av apparatur, brister i rutiner…..

(38)

Ger antalet anmälningar ett bra mått på hur ofta allvarliga avvikelser inträffar?

(39)

(40)

SÄKRAST? FARLIGAST?

(41)

Hälso- och sjukvården – en högriskverksamhet

•

• 105 000 patienter inom somatisk slutenvård drabbas av vårdskada årligen, varav

• 3 000 avlider

• 10 000 får bestående men

• 630 000 extra vårddygn

• Jämförelse: 2 888 personer svårt skadade i trafiken

• 266 personer omkom i trafiken (2010)

(42)

Patientskadelagen (1996:799)

• 6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av

• 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt

förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt,

• 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav,

• 3. felaktig diagnostisering,

• 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd,

• 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller

• 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar.

• Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området.

(43)

Missnöje inom tandvården

• Tandvården har ca 10 miljoner patientbesök per år. Av den leder ca 10.000 till någon form av klagomål till

privattandvårdens förtroendenämnder,

patientnämnderna i landstinget och IVO. Långt ifrån alla är av allvarlig karaktär.

• 1 ‰!!!!!