’Ärrligt talat’ När såren har läkt men ärren består
En litteraturöversikt om personers upplevelser efter en brännskada
Espemo Charlotta Lindholm Sanna
Huvudområde: Institutionen för omvårdnad Handledare: Stefan Jansson
Högskolepoäng: 15 HP Termin/år: VT/2021 Kurskod: OM095G
Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet 180 HP
Abstrakt
Bakgrund: Efter en djup delhudsskada och fullhudsskada uppmanas personer med brännskada använda kompressionsplagg dygnet runt, i kombination med egenvård. Kontrakturer kan uppstå då djupt liggande vävnad skadats och psykiska påfrestningar förekommer hos brännskadade där identifiering av riskfaktorer för dessa är viktiga. God kommunikation mellan sjuksköterska och brännskadad kan lindra smärta och ett salutogent synsätt kan bidra till stärkt känsla av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Syfte: Syftet var att belysa personers upplevelser av dagligt liv efter en brännskada. Metod: Litteraturöversikt med induktiv ansats som inkluderat 10 kvalitativa och 6 kvantitativa studier. Litteratursökningar har gjorts i Pubmed, Cinahl och Psychinfo. Resultat:
Personer med brännskada upplevde psykosociala svårigheter och förändrade relationer. Att acceptera det nya utseendet upplevdes svårt och personerna upplevde fysiska begränsningar. Upplevelser gällande kompressionsplagg skiljde sig och personerna hanterade livet med brännskada med olika strategier. Kvinnor påverkades negativt gällande kroppsuppfattning och sexualitet. Stöd från andra var viktigt och mening med livet upplevdes genom att hjälpa andra i liknande situation. Diskussion:
Brännskadade blir påminda om traumat brännskadan innebär och det upplevs svårt att acceptera begränsningar och beroendeställning. Fysiska besvär kan orsaka psykiska påfrestningar och
brännskadade gynnas av input av sjuksköterskan för att uppmärksamma motståndsresurser som kan stärka personens KASAM. Slutsats: Kulturella skillnader och skillnad mellan kvinnor och män är av vikt att uppmärksamma. För att belysa personers holistiska hälsa och genom ett salutogent synsätt förebygga effekter av stigmatiserande beteenden, bör dessa kulturella skillnader forskas vidare inom.
Nyckelord: Brännskada, Dagligt liv, Egenvård, KASAM, Omvårdnad, Upplevelser.
Innehåll
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Fysiska konsekvenser av brännskada ... 1
Psykiska konsekvenser av brännskada ... 1
Kommunikationens betydelse vid omvårdnad ... 2
Känsla av sammanhang efter en brännskada ... 2
Definitioner ... 3
Dagligt liv ... 3
Problemformulering ... 3
Syfte ... 3
Metod ... 3
Design ... 3
Inklusions- och exklusionskriterier ... 4
Litteratursökning ... 4
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 4
Analys ... 5
Etiskt övervägande ... 6
Resultat ... 6
Psykosocialt ... 6
Stigmatisering ... 7
Relationer ... 8
Psykisk ohälsa ... 10
Kroppens nya begränsningar ... 10
Hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet ... 12
Diskussion ... 15
Metoddiskussion... 15
Resultatdiskussion ... 17
Slutsats ... 21
Referenser ... 23
Bilagor ... 27 Bilaga 1 ...
Bilaga 2 ...
Bilaga 3 ...
Bilaga 4 ...
Introduktion
En brännskada uppkommer när hudens olika lager skadas av strålning, varma vätskor, eld, kemiska substanser eller elektricitet (Culleiton & Simko, 2013). Beroende på brännskadans djup och utbredning kan läkning och ärrbildning ta upp till två år med medicinsk vård samt egenvård (Onselen, 2018).
Dessa personer kan drabbas av fysiska funktionsnedsättningar såsom deformiteter där benvävnad och tendinös vävnad omfattas av brännskadan (Goel & Shrivastava, 2010). Dessutom riskerar dessa personer att drabbas av psykisk ohälsa i form av depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Wiechman m.fl., 2017).
Bakgrund
Fysiska konsekvenser av brännskada
Efter en djup delhudsskada eller fullhudsskada är ärrbildning oundviklig och orsakar både obehag och minskad följsamhet i huden, vilket påverkar ledernas rörelseomfång. Ärret som slutligen formas kan vara av olika karaktär såsom hypertrofisk, atrofisk, hyperpigmenterad eller avpigmenterad.
Regelbunden behandling med mjukgörande kräm återfuktar huden och minskar klåda och på så vis gynnas den brännskadades välmående. Den brännskadade rekommenderas undvika solljus och använda fulltäckande kläder, hög solskyddsfaktor, att använda paraply eller att undvika utevistelse under dagtid. För att ärrens utseende ska optimeras och hypertrofi undvikas så rekommenderas den brännskadade använda kompressionsplagg i minst nio månader dygnet runt för effekt, detta
kompletteras med silikongelsförband som också används dygnet runt. En kontraherad hud kan orsaka att muskulotendinös vävnad dras samman och resultera i kontrakturer som åtgärdas först efter ärret blivit avaskulärt och mjukt (Goel & Shrivastava, 2010).
Psykiska konsekvenser av brännskada
Efter en brännskada kan personen uppleva psykiska påfrestningar såsom smärta, PTSD, depression, sömnstörningar och ångest. Ungefär en tredjedel av brännskadade personer återhämtar sig psykiskt utan negativa effekter, en andra tredjedel påverkas psykiskt upp till ett år efter brännskadan och en sista tredjedel av brännskadade återfår inte sitt ursprungliga psykiska välmående utan professionellt stöd. Identifiering av riskfaktorer och hälsofrämjande faktorer utförs genom olika
skattningsinstrument, till exempel Burn specific health scale- brief (BSHS-B) (Wiechman m.fl., 2017).
Kommunikationens betydelse vid omvårdnad
Omvårdnad syftar till att främja hälsa, förebygga ohälsa samt att lindra lidande. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete styrs av författningar och riktlinjer, den präglas av sjuksköterskans etiska förhållningssätt och utförs enligt beprövad erfarenhet med vetenskaplig grund (Theodoridis, 2013).
En god kommunikation mellan sjuksköterska och brännskadade personer kan bidra till att lindra smärtan mellan administreringar av smärtlindring och underlätta för identifiering av
smärtgenombrott. En god kommunikation bidrar till att personerna kan uppleva meningsfullhet i sin vård, vilket bidrar till att de kan känna förtroende till sjuksköterskan att anförtro sig åt och samtala om de faktorer som orsakar eller förvärrar smärtan. Tidsbrist och språkbarriärer kan leda till att kommunikationen mellan sjuksköterskan och den brännskadade personen hämmas under
vårdtillfället, vilket kan leda till ihållande smärta hos personerna. Effektiv kommunikation anses av sjuksköterskor vara viktig för personens välmående, men eftersom vårdavdelningar med
brännskadade ofta är tungt belastade anses tid vara en bristvara (Tetteh m.fl., 2020).
Känsla av sammanhang efter en brännskada
Det salutogena synsättet skiljer sig från det patogena synsättet där människan antingen klassas som frisk eller sjuk, istället placeras människan på ett kontinuum mellan hälsa och ohälsa. Vidare fokuserar det salutogena synsättet på vilka faktorer som placerar människan på en viss plats i detta kontinuum och vilka faktorer som kan driva denne mot hälsa. Samtliga faktorer i människans liv som bidrar till stärkt upplevelse av hälsa och ohälsa är av intresse. Detta innebär att sjuksköterskan kan se personen med brännskada på ett synsätt som kompletterar det patogena synsättet snarare än att förkasta det (jfr. Antonovsky, 2005, s. 38-40). Ur det salutogena tankesättet utvecklades känsla av sammanhang (KASAM), som baseras på de tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet syftar till personens förmåga att möta inre- eller yttre stimuli med förnuft, de stimuli denne möter förefaller tydliga och förklarbara. Hanterbarhet beskriver den grad personen upplever sig ha resurser till förfogande att möta krav som ställs, dessa resurser kan vara i form av familj, kollegor, sin gud eller en sjuksköterska som denne litar på. Meningsfullhet syftar på hur personen upplever att livet har en känslomässig innebörd, att de krav som ställs är värda både engagemang och hängivelse (Antonovsky, 2005, s. 43-46). Det salutogena synsättet är användbart för sjuksköterskan genom att sjuksköterskan delar med sig av input i samtalet som kan hjälpa personen att uppleva situationen förståelig, hanterbar och meningsfull. I samtalet är sjuksköterskans synsätt och personens egen tolkning av hälsa grunden för reflektioner som kan leda till att personen stärker sin
förståelse för sina egna upplevelser. När en person tas på allvar och är delaktig i samtalet läggs en grund för motivation, mening och en stärkt känsla av sammanhang (Langeland, 2012).
Definitioner
Dagligt liv
Dagligt liv beskrivs i föreliggande litteraturöversikt som vardagen en person befinner sig, i hemmet, vid möte med vårdkontakter, sociala sammanhang, arbetsplats samt fritid.
Problemformulering
Djupa brännskador kräver lång tid av egenvård. Missprydande ärr och deformiteter kvarstår och kan påverka personens fysiska och psykiska välmående. Sjuksköterskans kunskap om salutogent synsätt kan bidra till stärkt KASAM genom samtal om hälsofrämjande resurser. Vidare kan en fördjupad kunskap om personers upplevelser av brännskada bidra till utveckling av omvårdnadsämnet, och därmed öka sjuksköterskans kunskap i mötet med personer som tidigare i livet brännskadats.
Syfte
Syftet var att belysa personers upplevelser av dagligt liv efter en brännskada.
Metod
Design
Föreliggande arbetes design är en litteraturöversikt vilken har syftat till att skapa en översikt av befintlig forskning inom det ämnesområde som önskats undersökas. Befintlig forskning har kartlagts och ställning tagits till hur studiernas resultat framkommit, vilka metoder som använts för insamling av data samt vilka teoretiska utgångspunkter som finns. En litteraturöversikt inkluderar både
kvalitativ och kvantitativ forskning och bidrar till en grund för vidare forskning inom ämnesområdet (Friberg, 2017, s. 141-142). Litteraturöversikten har genomförts enligt induktiv ansats som strävar efter att uppnå generaliseranden utifrån specifika observationer av ett fenomen (Polit & Beck, 2017, s. 8).
Inklusions- och exklusionskriterier
I föreliggande litteraturöversikt är samtliga inkluderade originalstudier högst 10 år gamla, skrivna på engelska, belyser ett etiskt resonemang samt belyser personer över 18 år och deras upplevelser av dagligt liv efter en brännskada. Studier som bedömts vara av hög och medelhög kvalitet efter kvalitetsgranskning har inkluderats. Exkluderade studier belyser sjuksköterskans eller närståendes perspektiv (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 250).
Litteratursökning
Litteratursökningen utfördes i januari 2021 med sökord som kopplats till de informationsbärande begreppen i syftet. I databasen Pubmed har Mesh-termerna “Burns” och “Adaptation, psychological”
använts, i Cinahl har subject headings “Burns”, “Adaptation, psychological”, “Burn patients”, “Life experience”, “Patient attitudes” och “Coping” använts. I Psychinfo har mainsubject exact “Burns” och
“Emotional adjustment” använts, för översikt av litteratursökningar och urvalsprocess, se bilaga 1.
Booleska termer AND och/eller OR har använts för att begränsa eller öka antalet sökträffar (Polit &
Beck, 2017, s. 91). Booleska termen AND användes mellan två söktermer och har resulterat i studier innehållande båda dessa. OR användes mellan valda söktermer för att resultera i studier innehållande en eller båda söktermerna (Östlundh, 2017, s. 72-73).
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Studierna i föreliggande litteraturöversikt har genomgått en urvalsprocess i fyra steg för att granska sökträffar och för att utesluta studier som inte överensstämmer med valda inklusions- och
exklusionskriterier. I relevansbedömningens första urval lästes titlarna på samtliga sökträffar för bedömning av relevans till valt syfte och därefter lästes abstrakten på de valda titlarna som andra urval. I tredje urvalet lästes studierna i sin helhet gemensamt för ökad förståelse och slutligen kvalitetsgranskades som fjärde steg, för översikt av litteratursökningar och urvalsprocess se bilaga 1 (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 97). I samband med kvalitetsgranskningen kontrollerades det att studierna var peer reviewed i UlrichsWeb. En kvalitetsgranskning genomfördes för att få inblick i hur
studiernas resultat framkommit, vilket tydliggjort analysen i föreliggande litteraturöversikt. Genom att följa en granskningsmall har studiernas innehåll förtydligats och dess relevans till föreliggande syfte säkerställts (jfr. Friberg, 2012, s. 46). Kvalitativa studier kvalitetsgranskades med 14 frågor och där 9 granskningsfrågor besvarades “ja” bedömdes studien vara av hög kvalitet. Valda studier krävdes kunna svara “ja” på huruvida de hade relevans till litteraturöversiktens syfte, om ett
avgränsat problemområde beskrivits, om innehåll av etiskt resonemang finns, ett tydligt metodavsnitt beskrivs samt att relevant resultat kan utvinnas. Studier bedömdes ha medelhög kvalitet om 9 av granskningsfrågorna besvarades med “ja” och mindre brister förekom, till exempel en kort beskriven metod. Kvantitativa studier bedömdes vara av hög kvalitet om 9 av 13 frågor besvarades “ja”. Krav lades på att studierna beskrev ett tydligt problemområde, ett tydligt formulerat syfte, en tydlig metod, urval med relevans till litteraturöversikten, etiskt resonemang samt en relevant resultatdel. En
medelhög kvalitet erhöll de studier som svarade “ja” på 9 av 13 granskningsfrågor men hade mindre brister, för översikt av inkluderade studier se bilaga 4 (jfr. Friberg, 2017, s.187-188).
Analys
De kvalitativa studierna som inkluderats i litteraturöversikten har analyserats enligt Elo och Kyngäs (2008) som beskriver analysen i tre faser, förberedelsefasen, organiseringsfasen och
rapporteringsfasen. I förberedelsefasen har ställning tagits till vilka meningsenheter som kan representera kontexten den tagits ur och huruvida relevans finns för litteraturöversiktens syfte.
Noteringar av relevans till litteraturöversiktens syfte har förts i studiernas marginal för att beskriva styckets innebörd kortfattat, även kallad öppen kodning. I organiseringsfasen söktes en djupare förståelse för studierna och de lästes gemensamt flertalet gånger för att få god förståelse av studiernas resultat. Koderna från marginalen antecknades i ett separat dokument som subkategorier för att därefter inleda rapporteringsfasen, där abstraktion av materialet genomförts induktivt. Noteringarna från marginalen bildar generiska kategorier utifrån vilket innehåll som hör ihop. De generiska kategorierna sammanställdes till huvudkategorier för att beskriva övergripande teman, dessa presenteras som rubriker i litteraturöversiktens resultat, för exempel på kvalitativ analys se bilaga 2.
Kvantitativa studier har analyserats enligt Friberg (2017, s.148-150), i analysens första steg har studiernas resultat lästs flertalet gånger för att få förståelse för helheten. Relevant resultat för litteraturöversiktens syfte har sammanfattats i ett separat dokument som stöd till den fortsatta analysen. En datareduktionstabell upprättades för att få en övergripande bild av studiernas likheter och skillnader. Utifrån datareduktionstabellen har litteraturöversiktens resultat formats, se bilaga 3.
Rubriker som resulterat ur den kvantitativa analysen överensstämde med de kvalitativa rubrikerna med tillägg av rubriken “psykisk ohälsa”.
Etiskt övervägande
Vid genomläsning av de inkluderade studierna diskuterades dessa för att säkerställa förståelse av resultatet samt att eventuella predisponerade uppfattningar om valt område inte skulle påverka analys och sammanställning av resultatet. Eventuell förförståelse för brännskadades upplevelser åsidosattes för att minska risken för partiskhet, detta eftersom en viss förförståelse fanns om vilka upplevelser som kan förekomma (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 161). De studier som inte beskrivit ett tydligt etiskt resonemang inkluderades med krav på att en etisk kommitté godkänt publikationen.
Meningsskiljaktigheter av innebörden av ord i studierna löstes med hjälp av NE:s stora engelska ordbok (Nationalencyklopedin, 2018) för att hitta rätt innebörd av ordet.
Resultat
Litteraturöversiktens resultat har inkluderat 16 originalstudier från Australien, Kina, Norge, Pakistan, Storbritannien, Sverige, Sydafrika samt USA. Tio studier var av kvalitativ metod och sex av
kvantitativ metod. Resultatet presenteras med huvudrubriken Psykosocialt med underrubrikerna Stigmatisering, Relationer och Psykisk ohälsa samt huvudrubrikerna Kroppens nya begränsningar och Hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet.
Psykosocialt
Personerna med brännskada beskrev att de upplevde sig isolerade efter brännskadan (Dahl m.fl., 2012; Dekel & van Niekerk, 2018; Jones m.fl., 2017), även om en del fick stöd från andra personer kvarstod ändå känslan av att vara ensam och fångad i sin kropp (Dekel & van Niekerk, 2018).
Upplevelsen av isolering grundades ur personernas begränsning i det dagliga livet, detta orsakades av smärta, nedsatt känsel, nedsatt mobilitet, sömnproblem och påverkad dygnsrytm (Dahl m.fl., 2012).
Några personer beskrev att brännskador var tabubelagt och att de inte kunde diskutera med andra om brännskadan: “I would have liked someone to have given me the permission and opportunity to share my inner most thoughts and feelings. But I grew up feeling that my accident was a TABOO subject.”
(Jones m.fl., 2017, s. 369).
Frågor om personernas ärr var oundvikligt och dessa frågor upplevdes både olämpliga och påträngande, utomstående upplevdes försöka få den brännskadades situation begriplig utan egen erfarenhet, en person fick höra: “I burnt my finger and i couldn´t even imagine what you went through” (Martin m.fl., 2017, s. 79). Personerna upplevde det svårt att balansera vad de önskade berätta och vad de kände sig tvungna att berätta, vilket gjorde det svårt att delta i samtal eftersom de
ville undvika följdfrågor (Martin m.fl., 2017). Flera personer upplevde att de fick fler frågor på grund av att kompressionsplaggen sticker ut (Moi & Gjengedal, 2014), dessa gav dock möjlighet att utbilda omgivningen (Coghlan m.fl., 2019). En person beskrev att hen gärna berättade om sina brännskador enbart för att föregå ytterligare frågor (Martin m.fl., 2017). En del personer upplevde även behov att planera och söka flyktvägar vid besök i nya miljöer utifall att en brand skulle bryta ut eller om de behövde uppsöka en toalett (Moi & Gjengedal, 2014).
Stigmatisering
Efter brännskadan upplevde personerna att andra utomstående stirrade på dem, de upplevde en förlust av relationen till sin kropp och det var obekvämt att visa sin kropp offentligt (Moi &
Gjengedal, 2014). Personerna utsattes för oönskade reaktioner från andra människor (Coghlan m.fl., 2019), de kände sig illa till mods och ville därför täcka sina ärr med kläder (Dahl m.fl., 2012; Martin m.fl., 2017), men med ärren täckta kunde brist på sympati från andra upplevas: “Perhaps I think too much about it, but nobody can see that I am sick, why I am in need occupational rehabilitation. So, it bothers me, I don’t know what people think.” (Moi & Gjengedal, 2014, s. 2326).
Personer med väl synlig brännskada upplevde sig inte accepterade i samhället, även om de själva kommit till acceptans med sina brännskador så utsattes de för stigmatiserande beteenden (Jones m.fl., 2017). En del kvinnor beskrev hur de dagligen utsattes för stigmatiserande beteenden, såsom
mobbning och att personer stirrade (Dekel & van Niekerk, 2018). En kvinna beskrev: “Nah I just like don´t mind little kids steering, but when you get the oldish people steering then you kind of say something to them and then different nationalities tend to steer more than others” (Connell m.fl., 2015, s. 84).
Kvantitativt resultat
Personerna med brännskada (n=150) upplevde stigmatisering genom att bli stirrad på och en
signifikans återfanns hos 17 % som hade en totalt bränd yta (Total body surface area, TBSA) över 30%, vilka var särskilt utsatta. Ytterligare 18 % hade deltagit i stödprogram och upplevt samma utsatthet (Baldwin m.fl., 2018). I Idrees m.fl. (2017) belystes 49 % av 35 kvinnor uppleva måttliga till höga nivåer av socialt stöd. Av de 35 kvinnorna hade 54 % inte en synlig brännskada men upplevde socialt stöd i högre grad än de 46 % med synlig brännskada, dock fanns ingen signifikans mellan dessa två grupper (p= 0.50). Det återfanns dock en signifikant skillnad där kvinnorna med lägre utbildningsnivå (80%) upplevde socialt stöd i högre grad än kvinnorna med hög utbildningsnivå (20%).
Relationer
Vänskapsrelationerna upplevdes förändrade efter brännskadan (Connell m.fl., 2015; Dekel & van Niekerk, 2018; Martin m.fl., 2017). Vänner beskrevs distanserat sig från personerna vilket var svårt att hantera och gjorde det svårt för personerna att våga ge sig in i nya vänskaps- och kärleksrelationer.
Några var rädda för att stå upp för sina egna åsikter som skiljde sig från vännernas av rädsla att förlora ännu fler vänner. Fungerande vänskapsrelationer beskrevs ha sin grund i ömsesidig tillit, vilket visades genom att vännerna fortsatte umgås och hjälpa den brännskadade (Martin m.fl., 2017).
Personerna med brännskada kände sig annorlunda inför sina vänner och kunde inte delta i samma aktiviteter som tidigare (Connell m.fl., 2015; Moi & Gjengedal, 2014). En del beskrev att de upplevde att livet passerar förbi utan att de kunde delta och de upplevde en ovisshet om hur den kroppsliga kapaciteten i framtiden kommer att vara (Moi & Gjengedal, 2014). Middagsbjudningar hos vänner upplevdes kräva utläggande förklaringar om brännskadan och det var ansträngande att älta sina upplevelser (Martin m.fl., 2017).
Flera upplevde att relationen mellan den brännskadade och dennes partner förändrades efter
brännskadan (Abrams m.fl., 2018; Dekel & van Niekerk, 2018). En del kvinnor upplevde att relationen påfrestades av partnerns svårigheter att hantera de fysiska aspekterna av ärren, vilket ledde till att paret blev mer främmande för varandra (Dekel & van Niekerk, 2018). Relationen upplevdes hotad då närstående utförde omvårdnaden av den brännskadade som blev på dåligt humör och besviken när de kände maktlöshet och hjälplöshet när närstående inte respekterade deras autonomi och
kontrollbehov (Moi & Gjengedal, 2014), en person beskrev:
I prefer, if I can choose, that it is me who is asking you for help. If you ask me, then I wonder whether you think: He, poor thing, he looks rather helpless; or: I can see that you are
struggling. Those are no good feelings, thinking that another person is seeing me as helpless.
Because I am really not; only in some situations. (Moi & Gjengedal, 2014, s. 2327).
Personer med brännskada upplevde självmedvetenhet på grund av brännskadan (Dahl m.fl., 2012;
Dekel & van Niekerk, 2018; Connell m.fl., 2015; Kornhaber m.fl., 2014; Martin m.fl., 2017; Moi &
Gjengedal, 2014). Tanken på att inleda en intim relation gav grund till självmedvetenheten som i sin tur orsakade att de blev obekväma och nervösa (Martin m.fl., 2017). Oavsett storlek på brännskada så påverkades kvinnornas kroppsuppfattning och de beskrev att det var obekvämt att umgås med andra de kände en attraktion till, de kände rädsla för att bli avvisad när potentiella partners såg ärren.
Kvinnorna upplevde det svårt att stänga av tankar på hur ärren upplevdes av partnern, därför anpassade de sin repertoar vid sexuellt umgänge så att partnern varken kunde se eller röra vid ärren,
allt detta ledde till minskad frekvens och njutning av sexuellt umgänge. En del kvinnor upplevde ändå att de inte påverkats så kraftigt av reaktionerna från andra som de trott att de skulle, en kvinna beskrev: “...but every guy that I have ever been with has told me that i´m concentrating on the wrong part of the story, they don´t look between my tits” (Connell m.fl., 2015, s. 84).
Andra personer beskrev att närstående motiverat till självständighet och positiva tankar om framtiden (Dahl m.fl., 2012), samt att upprätthålla sociala kontakter (Dekel & van Niekerk, 2018). Närstående belystes hjälpa personerna med brännskada att acceptera den nya kroppen genom att bekräfta sin kärlek till personen och på så vis upplevdes relationen stärkt (Moi & Gjengedal, 2014). Kvinnor som befann sig i en stabil relation upplevde emotionellt och praktiskt stöd från sin partner, vilket fungerade som en buffert mot psykosocial stress (Dekel & van Niekerk, 2018).
Stöd från omgivningen upplevdes viktigt för personerna med brännskada (Dahl m.fl., 2012; Dekel &
van Niekerk, 2018; Jones m.fl., 2017; Martin m.fl., 2017). En del personer sökte inte emotionellt stöd från vare sig vänner eller familj då de inte ville belasta dem med sina problem. På grund av detta hindrades relationerna med dessa (Martin m.fl., 2017; Moi & Gjengedal, 2014) och närstående ansågs ibland behöva egen hjälp att hantera personens livsöde: “My girl-friend has experienced problem for a long time. She has struggled tremendously. It isn’t just easy for her to get help, almost impossible.”
(Moi & Gjengedal, 2014, s. 2328).
Det förväntade stödet från familj eller vänner uteblev för några andra personer, de blev istället förlöjligade och retade: “Even, ah, my friend last weekend they say i´m a KFC [kentucky fried chicken], they say, “shut up KFC.” They calling me with lots of names- chickens, McDonald
[Mcdonald´s]-the friends” (Dekel & van Niekerk, 2018, s. 845). En del beskrev att närstående skämdes över personens brännskada, vilket resulterade i sorg och känslan av att bli sviken (Moi & Gjengedal, 2014). Andra beskrev att de känt stress för att deras barn distanserat sig från eller uttryckt ilska mot personen, då denne inte kunde vara lika aktiv i lek som innan brännskadan, ändå belystes barn vara en källa till motivation (Dekel & van Niekerk, 2018).
Kvantitativt resultat
Bland de 150 personer med brännskada återfanns signifikans mellan brännskadade personer som deltagit i stödprogram (18%) och negativa upplevelser inom sexualitet, interpersonella relationer och kroppsuppfattning (Baldwin m.fl., 2018). I Ying m.fl. (2013) där 55% av 92 personer levde i äktenskap upplevdes en signifikant lägre livskvalitet gällande fysisk funktion och funktion i huden, dessutom belystes det att män (61%) har upplevt relationer och känsloreglering signifikant bättre än kvinnor
(39%). I Baldwin m.fl. (2018) återfanns en signifikans hos de 63% (n=150) som levt med brännskadan i mer än 2 år då dessa upplevt en mindre negativ påverkan inom sexualitet och interpersonella
relationer. Rothman m.fl. (2016) belyste att bland de 83 undersökta personerna hade de med god känsloreglering en signifikant positivt påverkad sexualitet och interpersonella relationer, och denna signifikans återfanns även mellan väl fungerande interpersonella relationer och positiva upplevelser av egenvård.
Psykisk ohälsa
Av 35 kvinnor upplevde kvinnorna med synliga brännskador (46%) en signifikant högre grad av psykisk ohälsa, än de 54 % utan synlig brännskada. Måttliga symtom på PTSD uppvisades av 28% av kvinnorna och svåra symtom upplevdes hos 20% av kvinnorna (Idrees m.fl., 2017). I Dahl m.fl. (2016) hade 30 personer av 52 en ökad risk för att utveckla PTSD. Denna risk ökade signifikant ju längre personen varit inlagd på sjukhus och om denne genomgått operation relaterat till brännskadan, vilket 72% av personerna i riskgruppen hade. En signifikans återfanns dessutom hos de 30 personerna som riskerade att utveckla PTSD och de smärtupplevelser och mardrömmar de erfarit efter brännskadan.
Signifikans fanns även mellan personer som riskerade att utveckla PTSD och missnöjdhet med kroppens utseende samt obekvämhetskänslor i sociala miljöer.
Av 92 personer hade de med hög TBSA en signifikant högre grad av posttraumatisk tillväxt,
upplevelser av nya möjligheter i livet och en högre uppskattning av livet. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kvinnor (45%) och män (52%) gällande posttraumatisk tillväxt (p = 0.36). Personer som upplevde att den religiösa tron bidragit med styrka och tröst visade posttraumatisk tillväxt i
signifikant högre grad, dessa upplevde sig dessutom vara mer nöjd med livet relaterat till sin religiösa tro (Royse & Badger, 2017).
Kroppens nya begränsningar
Personerna upplevde fysiska förändringar efter brännskadan (Abrams m.fl., 2018; Dahl m.fl., 2012;
Coghlan m.fl., 2019; Kornhaber m.fl.,2014; Moi & Gjengedal, 2014). Det dagliga livet efter brännskadan innebar begränsningar för personerna och vardagliga aktiviteter såsom duschning behövde planeras.
Kroppen upplevdes som mindre stark, huden kändes plastig med nedsatt känsel samt att
kompressionsplaggen hindrade rörelseförmågan (Dahl m.fl., 2012). Egenvården beskrevs hindrad av kompressionsplaggen, det var svårt att gå på toaletten, att träna, utföra sitt arbete och hushållssysslor
kunde inte utföras i samma utsträckning som tidigare (Coghlan m.fl., 2019). Några personer beskrev att de ändå lyckats hitta andra sätt att hjälpa till i hushållet (Abrams m.fl., 2018).
Att konfronteras med utseendet av sin brännskada upplevdes svårt för personerna att hantera, särskilt första gången de såg sin spegelbild efter brännskadan (Kornhaber m.fl., 2014). Några kvinnor
upplevde att ärren efter brännskadan var fula och de hade svårt att se direkt på sina ärr och tittade främst på kroppens siluett (Dekel & van Niekerk, 2018). En person upplevde att hennes
kroppsuppfattning färgats av hur hon upplevde vanställdhet hos andra innan brännskadan (Connell m.fl., 2015). Flera personer upplevde att det var viktigt att få kontakt med andra brännskadade med liknande erfarenheter och kunna uttrycka sina känslor kring sina ärr utan att känna sig dömd för sitt utseende (Giordano, 2016).
För att kunna gå vidare i livet upplevde en del personer att acceptans var viktigt, detta beskrevs som en process där de gradvis fick komma till insikt med hur deras framtida liv skulle bli efter
brännskadan (Kornhaber m.fl., 2014). Personer som drabbats av brännskada när de var barn upplevde det lättare att acceptera synliga förändringar i utseende än de som drabbats av brännskada i vuxen ålder, vilka även investerade mer i hudvård eftersom minskad elasticitet i huden påverkade ärrens utseende (Jones m.fl., 2017).
Huden fick en lägre tolerans (Dahl m.fl., 2012; Coghlan m.fl., 2019; Moi & Gjengedal, 2014), och den nya ömtåliga kroppen gjorde de medvetna om sin omgivning då ovarsam behandling av brännskadan kunde göra ont, exempelvis att stöta i en dörrpost, en person sa: “Today I am much more sensitive if I bump into doorposts or if I am clumsy, also if someone bumps into me or pats me really hard.” (Dahl m.fl., 2012, s. 597). En del personer upplevde lägre tolerans för värme, kyla, smärta och klåda (Dahl m.fl., 2012; Moi & Gjengedal, 2014). Klådan upplevdes dessutom orsaka ytterligare självmedvetenhet (Martin m.fl., 2017) och några beskrev att de fått sömnsvårigheter på grund av klådan. Några beskrev dessutom att smärtan intensifierats efter utskrivning från sjukhuset. Kroppsytan beskrevs som en såryta som inte var hållfast nog för normala aktiviteter (Dahl m.fl., 2012), och andra beskrev att de kände sig som en utomjording i sin kropp och upplevde oro då huden förlorat förmågan att reglera kroppstemperaturen (Kornhaber m.fl., 2014). Trots alla fysiska symtom relaterat till brännskadan upplevde flera personer att det kändes bra att vara hemma (Dahl m.fl., 2012), och flera beskrev att de kände hopp inför framtiden (Abrams m.fl., 2018).
Att använda olika kompressionsplagg hade stor påverkan på personerna (Dahl m.fl., 2012; Coghlan m.fl., 2019; Connell m.fl., 2015). De positiva aspekterna som nämndes var att ärren upplevdes
mjukare, mindre rodnade och i överlag en förbättring av deras utseende. En del personer upplevde värmepåslag när de bar kompressionsplagg, samt hudirritation, klåda och ökad smärta, en person beskrev: “So you definitely get hotter with them on, and yeah once you are hot and sweaty there is itching and rubbing and things like that.” (Coghlan m.fl., 2019, s. 1441). En del kvinnor upplevde att deras sexualitet och självkänsla påverkats av att låta andra tvätta och lägga om brännskador på intima områden och de upplevde att även kompressionsplaggen påverkade deras självkänsla i sexualitet och femininitet (Connell m.fl., 2015).
Kvantitativt resultat
Av 150 personer hade de 17% med TBSA över 30% en signifikant sämre kroppsuppfattning än resterande personer. Det fanns även en signifikans mellan hög TBSA och svårigheter gällande arbetslivet och egenvården (Baldwin m.fl., 2018). En annan studie med 83 personer hade personerna med god kroppsuppfattning en signifikant bättre känsloreglering och upplevde egenvården mer positiv (Rothman m.fl., 2016). I Dahl m.fl. (2016) hade 54% av 52 personer en helhudsbrännskada som visade sig ha signifikans gällande sämre kroppsuppfattning och missnöjdhet med ansiktsdrag, vilket påverkade deras sociala liv. I Baldwin m.fl. (2018) (n=150) belystes kvinnor (22%) uppleva huden värmekänslig i signifikant högre utsträckning än män (78%), de lyckades dock återanpassa sig signifikant bättre i hemmet än männen.
Hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet
Personerna fann olika sätt att hantera brännskadans effekter (Dahl m.fl., 2012; Dekel & van Niekerk, 2018; Jones m.fl., 2017). Traumat från brännskadan hanterades genom att försöka vänja sig, sluta klaga och acceptera att smärtan alltid kommer vara närvarande (Dahl m.fl., 2012), en person berättade:
You learn to live with pain … you can’t do anything about pain … the body has to heal and there is no other way out … you support and adapt to pain … and you say to yourself that this is going to be good … not expect the pain to disappear completely. (Dahl m.fl., 2012, s.
599).
Personerna som hade svårt att acceptera sina fysiska förändringar tröstades av att konfronteras med människor som hade brännskada i ansiktet (Kornhaber m.fl., 2014). De upplevde en tacksamhet att brännskadan inte var större och de reflekterade över personer som hade det värre (Dekel & van Niekerk, 2018; Martin m.fl., 2017). Flera personer försökte ändå modifiera ärrens utseende (Dekel &
van Niekerk, 2018; Jones m.fl., 2017) eller ta uppmärksamhet från ärren (Martin m.fl., 2017). En kvinna önskade tatuera ett ögonbryn för att få symmetri efter sin brännskada då hon förlorade sitt ena ögonbryn. Några andra valde att bortse från medicinska råd och utsatte brännskadan för solljus, de
upplevde ärren mindre framträdande tack vare detta (Jones m.fl., 2017). En kvinna fann acceptans av insikten om att alla människor bär på en historia och hennes syns utanpå i form av hennes ärr (Dekel
& van Niekerk, 2018). Några integrerade sitt nya utseende som sin identitet och de anammade en accepterande attityd när de valde att fokusera på de positiva aspekterna av motgångarna, exempelvis att upplevelsen varit karaktärsstärkande (Jones m.fl., 2017). Detta positiva tankesätt var tydligt hos flera personer och det kunde även beskrivas som att personerna strävade efter att vara överlevare och inte offer (Abrams m.fl., 2017).
Personerna hanterade omgivningens negativa kommentarer genom att ignorera och avvärdera negativa åsikter samt genom att normalisera sina reaktioner på stigmatiserande beteenden (Jones m.fl., 2017). De beskrev att de lyckats lösgöra sig från social stigmatisering genom att emotionellt distansera sig från negativa kommentarer från utomstående (Abrams m.fl., 2018). Flera personer beskrev att det var viktigt att reflektera över händelser och hur livet förändrats efter brännskadan samt att hitta nya perspektiv och värdera livet (Dahl m.fl., 2012). En person beskrev ärren som
vändpunkt i livet att praktisera mer självempati, hon tillskrev sina ärr fula men distanserade sig aktivt från negativa kommentarer som syftade att få henne att känna sig mindre attraktiv (Dekel & van Niekerk, 2018). En annan person beskrev hur han rätar på ryggen och ler för att presentera sig själv på ett positivt sätt och på så vis undvika förutfattade meningar baserade på utseendet (Jones m.fl., 2017).
Personerna önskade öka medvetenheten kring brännskador (Abrams m.fl., 2018; Giordano, 2016) och dessutom önskade de motivera andra, och på så sätt kunde några personer finna sitt framtida kall som antingen motiverande föreläsare, inom hälso- och sjukvård och genom att utbilda andra inom
brännskador för insamling till supportgrupper för brännskadeoffer (Giordano, 2016). Flera personer upplevde att deras empati ökat efter brännskadan (Abrams m.fl., 2018), en person berättade:
[I´m] probably kinder, more compassionate for those who don´t (pause) have any kind of physical, emotional or mental problem, I´m attuned to that. It´s [burns] made me much more aware of things like that. I think I´m more sensitive to other people`s needs (Abrams m.fl., 2018, s. 784).
En del beskrev att de mottagit stöd och fick möjlighet att ge stöd till andra tack vare sociala medier (Giordano, 2016), några andra fick informellt stöd från sitt sociala nätverk och samhället de bodde i (Abrams m.fl., 2018). För en del personer kom stödet istället från en lokal församling där de fick medkänsla av medlemmar ur församlingen, vilket bidrog till att stärka personernas självbestämmande och spiritualitet. Vidare beskrev personerna att denna spiritualitet resulterat i betydelsefulla relationer och en positiv livssyn. Församlingen fungerade som en konstant i personernas liv och märktes särskilt
då vänner tagit avstånd (Dekel & van Niekerk, 2018). Personerna tackade sin överlevnad till en högre makt och genom att hålla fast vid den tron fick personerna upplevelsen av en mening med allt (Abrams m.fl., 2018).
Flera personer beskrev att det var viktigt att ha ett sinne för humor (Abrams m.fl., 2018; Kornhaber m.fl., 2014; Martin m.fl., 2017) och de betonade hur viktigt det var att ha humor angående sin
brännskada då det hade en skyddande effekt (Abrams m.fl., 2018) och hjälper mot jobbiga känslor vid samtal med andra personer (Kornhaber m.fl., 2014; Martin m.fl., 2017). En person berättade:
I found the perfect way to burn off some calories. They´d look at me in horror most of the time and go, I can´t believe you said that. I go, well what do you do? That´s why i think humour helped me in that aspect. Stimulating banter and trying to make light of it. (Kornhaber m.fl., 2014, s. 593).
Kvantitativt resultat
Det kvantitativa resultatet visade att både män och kvinnor med brännskada hanterade livet med hjälp av copingstrategier (Dahl m.fl., 2016; Rothman m.fl., 2016; Ying m.fl., 2013). I en studie med 92 personer beskrevs de vanligast använda copingstrategierna hos både män (61%) och kvinnor (39%) vara optimism/problemlösning och minst vanlig var självkontroll (Ying m.fl., 2013). I Dahl m.fl. (2016) (n=52) fanns en signifikant skillnad mellan kön gällande copingstrategier, där kvinnor (44%) i högre utsträckning använde sig av reevaluation/adjustment och undvikande coping jämfört med män (56%).
I Idrees m.fl. (2017) belystes problemfokuserad coping och känslofokuserad coping vara vanliga hos kvinnorna (n= 35). Känslofokuserad coping användes främst av kvinnor i undvikande syfte där religiösa metoder valdes i 55% av fallen, samtal om känslor i 31% av fallen samt droganvändning i 23% av fallen. Av de 35 kvinnorna använde 29 % problemfokuserad coping och sökte främst information om brännskador samt tekniker för att läka brännskadan, dock använde dessa kvinnor också känslofokuserad coping i viss utsträckning. Rothman m.fl. (2016) visade att bland de 83 brännskadade personerna fanns en signifikans mellan problemfokuserad coping och hög värmekänslighet, svårigheter gällande arbete och låg kroppsuppfattning. Det återfanns även en signifikans mellan dysfunktionell coping och hög värmekänslighet, dålig känsloreglering, låg kroppsuppfattning, svårigheter vid egenvård, svårigheter på arbetsplatsen samt problem i interpersonella relationer.
Diskussion
Metoddiskussion
Litteraturöversikten har inkluderat kvantitativa och kvalitativa studier och den sammanlagda
undersökta populationen var 618 personer, vilket kan stärka litteraturöversiktens validitet (Jfr. Polit &
Beck, 2016, s. 578). Överförbarheten kan dessutom stärkas om resultatet är utvunnet ur en stor population, vilket visar i vilken grad resultatet kan gälla populationen utanför studien (jfr. Polit &
Beck, 2016, s. 747). Flertalet studier belyser brist på variation av etnicitet, vilket har kunnat överses då studier inkluderade i litteraturöversikten representerat en stor kulturell variation av upplevelser. En tydlig kulturell skillnad i upplevelser belystes i resultatet gällande stigmatisering, vilket kan begränsa överförbarheten till viss del, då ställningstagandet om resultatet kan föras över till annan plats eller population minskar (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 500).
Litteraturöversikten har inte beskrivit upplevelser av sjukhusvård, detta för att önskan var att undersöka fenomenet inom ramarna för allmänsjuksköterskans område, utan att inkräkta på specialistsjuksköterskans arbetsområde. För att inkludera resultat från alla olika delar av världen användes inte “sjukhusvård” som exklusionskriterie då det hade medfört en förlust av upplevelser från länder där behandling av brännskada inte nödvändigtvis skett på sjukhus. Litteraturöversikten önskade dessutom inkludera personer oberoende av socioekonomisk och kulturell bakgrund.
Slutligen har studier som belyser sjukhusvård inkluderats med krav på att det tydligt ska framgå i resultatet vilka upplevelser som relateras till dagligt liv efter utskrivning från sjukhus, därmed har resultat som belyser sjukhusvård exkluderats i analysen (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 251).
Litteratursökningar har utförts i Pubmed, Cinahl samt Psychinfo med nyckelord som belyser olika upplevelser av dagligt liv efter brännskada. Nyckelord har använts i olika kombinationer i dessa databaser och resulterade i att 9 av 16 valda originalstudier återfanns på två olika databaser, vilket stärker litteraturöversiktens trovärdighet (jfr. Henricson, 2017, s. 414). Vid litteratursökning bör söktermerna vara breda och tillhöra ämnet som önskas undersökas för att få ett täckande sökresultat (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 91). I två av litteratursökningarna i Cinahl har “Patient attitudes” använts för att belysa brännskadade personers upplevelser, denna sökterm hittades i dokumentet söktermer för upplevelsebegrepp från Karoliska insitutet (2019). I samtliga litteratursökningar uppkom studier som belyste barns perspektiv av brännskada och/ eller närstående till ett barn med brännskada, dessa valdes bort då litteraturöversikten eftersträvade att belysa vuxna personers upplevelser. Studier som
undersökt barns upplevelser hade filtrerats bort om den booleska termen NOT i kombination med
“children” hade använts (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 91).
Litteraturöversiktens urval, kvalitetsgranskning och analys har beskrivits med noggrannhet för att stärka dess reliabilitet. För att ytterligare stärka litteraturöversiktens reliabilitet har
kvalitetsgranskningens subjektivitet minskats genom en tydligt beskriven gräns för hög respektive medelhög kvalitet i kvalitetsgranskningen (jfr. Polit & Beck, 2016, s. 742). För att inkluderas i litteraturöversikten krävdes relevans till litteraturöversiktens syfte, ett tydligt metodavsnitt, etiskt resonemang eller godkännande av etisk kommitté samt ett tydligt problemområde och syfte. En noggrann kvalitetsgranskning av inkluderade studier stärker validiteten då alla inkluderade studiers olika subjektiva upplevelser svarar på litteraturöversiktens syfte (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 747).
Samtliga originalstudier i litteraturöversikten är peer reviewed vilket har kontrollerats via UlrichsWeb, detta stärker litteraturöversiktens trovärdighet (jfr. Henricson, 2017, s. 414). Vid kvalitetsbedömningen av studier upptäcktes Ying m.fl. (2013) ha inklusionskriterier i brödtext och demografisk data som ej överensstämde. I brödtext beskrevs personer i studien ska vara över 18 år, dock visade demografisk data att första åldersintervallet var 16-25. Då metodavsnittet beskrivit inklusionskriteriet över 18 år godkändes därför studien i kvalitetsgranskningen och erhöll medelhög kvalitet.
I den kvalitativa analysen användes Elo och Kyngäs (2008) då den beskriver en tydlig induktiv ansats som överensstämmer med föreliggande litteraturöversikts syfte. En induktiv metod valdes för att utgå från individuella upplevelser för att uppnå generella upplevelser av fenomenet. Svagheten vid
induktiv metod innebär att den inte utgår ifrån generella principer som mynnar ut i en specifik slutsats (jfr. Polit & Beck, 2017, s. 8). Litteraturöversikten syftade till att belysa flertalet subjektiva upplevelser och presentera likheter och skillnader, därför söktes ingen generell sanning av en specifik upplevelse, därav kunde induktiv ansats ge ett större spektrum av upplevelser. Den kvantitativa analysen har utgått från Friberg (2017, s. 148-150) där likheter och skillnader i upplevelser presenterats i en datareduktionstabell. Resultat från de kvantitativa studierna presenterades i huvudrubriker som jämfördes med dem som den kvalitativa analysens resulterat i, dock resulterade den kvantitativa analysen i en separat rubrik “psykisk ohälsa” som inte jämförs med kvalitativt data.
Litteraturöversikten har genomförts med etiska överväganden där eventuell förförståelse och förutfattade meningar åsidosatts, detta har gjorts för att minska risken för partiskhet. Detta stärker litteraturöversiktens validitet och trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). När språkkunskaperna varit bristfälliga har NE:s stora engelska ordbok (Nationalencyklopedin, 2018) använts för att inte
förlora ordets innebörd. En engelsk fras valdes att lämna i ursprunglig form “reevaluation/adjustment”, då inte något vedertaget svenskt begrepp för dessa kunde hittas.
I valda studier belyses personers upplevelser eller kvinnors upplevelser vilket innebär en brist på mäns beskrivna upplevelser. Litteraturöversikten syftade till att belysa upplevelser från personer av samtliga könsidentiteter och därför har personers upplevelser använts som begrepp där studier inte specifikt skiljer upplevelserna mellan olika könsidentiteter. Resultatet visade att kvinnor i synnerhet påverkades negativt av brännskadan, då 6 studier från olika årtal belyste fenomenet kan pålitligheten stärkas då kvinnors upplevelser av dagligt liv efter brännskada visat sig oförändrade över tid (jfr.
Polit & Beck, 2017, s. 726).
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att belysa personers upplevelser av dagligt liv efter en brännskada. Litteraturöversiktens resultat visade att personer efter en brännskada upplevde
svårigheter i sociala sammanhang samt i interpersonella relationer. Personerna upplevde en större medvetenhet till kroppens nya begränsningar och upplevde även att behandlingen i form av kompressionsplagg begränsade dem fysiskt och påverkade dessutom deras sexualitet. Personerna hittade olika sätt att hantera sin brännskada och fann meningsfullhet genom att prata med andra i samma situation och genom att hjälpa personer med liknande svårigheter.
Resultatet visade att personer med brännskada upplevde sociala sammanhang svåra, att de blev uttittade och ärren samt kompressionsplaggen uppmuntrade till frågor de inte önskade diskutera.
Flera personer önskade täcka sina ärr med kläder. Martin m.fl. (2016) belyste att kompressionsplagg indikerade för omgivningen att det var något fel på den brännskadade och de upplevde både
oönskade frågor och reaktioner från andra. Hunter m.fl. (2013) belyste att kvinnorna gärna visade sina brännskador för andra och om någon reagerat negativt var det deras problem, dock kände kvinnorna behov av att dölja sina ärr och tänkte ofta på hur utomstående skulle reagera på ärren, vilket var kontra narrativt till kvinnornas första utsaga.
En konstant upprepning av traumat kan tolkas orsaka en negativ förväntning hos den brännskadade samt resultera i att personen slutligen inte mäktar delta i sociala sammankomster. Att bli ständigt påmind om traumat kan jämföras med Antonovskys (2005, s. 44-45) teori om KASAM, där en låg nivå av begriplighet manifesteras genom att stressorer och krav upplevs oordnade och oförklarbara. Ett
vanligt tema bland personer med låg begriplighet var att de beskrev sig vara ständigt otursförföljda och räknade med att det skulle fortsätta så. Antonovsky (1996) belyser att alla personer befinner sig i livets flod där den stora frågan är hur farlig floden är och hur väl vi kan simma. Denna metafor belyser Langeland (2012) som viktig att förklara och på så sätt kan sjuksköterskan hjälpa personen att förstå livets naturliga upp- och nedgångar och reflektera på anpassning, det vill säga, hur personen lär sig simma i livets flod.
I resultatet framkom att personer med brännskada upplevde stigmatiserande beteenden från sin omgivning såsom mobbning och att bli stirrad på. Dunpath m.fl. (2015) belyste att personerna upplever rädsla för att bli stigmatiserad efter utskrivning, de oroade sig för att andra ska skratta åt dem och att bli isolerad i samhället. Resultatet bekräftades av Ren m.fl. (2015) som belyste att
brännskadade personer blev påhoppade, utskrattade och ignorerade. Dessutom belystes den kinesiska kulturens roll gällande stigmatisering av brännskadade, där ansiktet värderas högt socialt och visar personens status, respekt och värdighet, vilket indikerar att förlust av sitt ansikte innebär stor skam för personen.
En tolkning av resultatet kan vara att personer som uthärdat traumat en brännskada innebär, kan vid stigmatiserande beteenden från andra uppleva sin situation svår att hantera, ärren och eventuell vanställdhet försvinner aldrig och andra personers beteenden kan vara svåra att påverka. Antonovsky (2005, s. 45) beskriver att personer med låg hanterbarhet saknar tillräckliga resurser till sitt förfogande när krav ställs mot denne, dessa resurser kan en äkta hälft eller en sjuksköterska ha kontroll över.
Langeland (2012) beskriver att tillit är viktigt hos personer som inte upplever egen kontroll, personen ska kunna lita på att dessa individer tillgängliggör dessa resurser när behovet uppstår och genom en relation till sjuksköterskan kan personen även främja sin känsla av hanterbarhet och stärka sin tillit till andra och livet självt.
Resultatet visade att relationerna efter en brännskada förändrades, de kunde inte delta på samma villkor i aktiviteter och upplevde att de inte ville vara en börda för sina närstående. Hunter m.fl.
(2013) belyste att kvinnorna valde att inte söka stöd från sina närstående då de inte ville att de skulle oroa sig eller bära den bördan. Zamanzadeh m.fl. (2015) belyste också att en del personer upplevde sig vara en ekonomisk börda för närstående, behandlingen av brännskadan var kostsam och närstående ägnade sin tid till att ta hand om den brännskadade.
Resultatet kan tolkas som att vara i beroendeställning gentemot sina närstående medför att personen med brännskada inte känner sig jämställd sina närstående. Den förändrade rolldynamiken mellan
personen och närstående kan upplevas svårhanterlig och att upprätthålla relationer kan förefalla sig vara meningslöst trots att närstående kan vara en viktig källa för stöd. Antonovsky (2005, s. 46) beskriver att meningsfullhet är att bejaka livets utmaningar istället för att se dessa som bördor. En person som upplever en hög grad av meningsfullhet eftersträvar att hitta en mening i utmaningen som de ställs inför. Langeland (2012) beskriver att inre känslor, sociala relationer, huvudaktiviteter och existentiella frågor är viktiga för personen för att bibehålla resurser och mening. Att öka personers välbefinnande är centralt i sjuksköterskans arbete och därför är reflektioner om vad som gör livet värt att leva viktigt att belysa i samtalet.
Resultatet visade att personerna med brännskada upplevde behov av stöd och dessa upplevelser om mottaget stöd skiljde sig mellan personerna. Dunpath m.fl. (2015) belyste att stöd från närstående var grundläggande för personer med brännskada och detta upplevdes i form av assistans vid egenvård och genom att de visa empati och förståelse gentemot den brännskadade. Onselen (2018) beskrev att sjuksköterskan bör bidra med stöd till brännskadade inom egenvård då många personer saknar självförtroendet att sköta denna själv. En del saknar dessutom fingerfärdigheten som krävs för att applicera krämer och förband som ingår i den dagliga egenvården.
Vid tolkning av resultatet kan olika behov av stöd grundas i flera orsaker. Brännskador inkräktar på kroppens fysiska funktion i olika grad hos olika personer och därför kan även upplevelsen av stödbehov vara subjektiv. Antonovsky (2005, s. 16-17) belyser att människan ställs inför olika stressorer som hanteras till att resultera i antingen sjukdom eller hälsa, beroende på hanteringen av dessa. De generella motståndsresurser personen har att tillgå kan utgöras av pengar, jag- styrka, socialt stöd och kulturell stabilitet. Vidare beskriver Antonovsky (2005, s. 57-58) att personens generella motståndsresurser och motståndsbrister utgör faktorer för personens nivå av KASAM.
Langeland (2012) belyste även att livshändelser som orsakar att rutinmönster störs och gör personen sårbar, gör även personen öppen för nya sätt att bearbeta och förstå sin tillvaro.
Resultatet visade att personernas kroppsuppfattning påverkats av brännskadan, de hade svårt att acceptera sitt nya utseende och kvinnorna i synnerhet upplevde en negativt påverkad sexualitet.
Hunter m.fl. (2013) redovisade att kvinnornas kroppsuppfattning inte påverkats nämnvärt av brännskadan, men eftersom kvinnorna aktivt försökte dölja sina ärr kunde en missnöjdhet med utseendet ändå observeras. Även Connell m.fl. (2013) visade att kvinnor upplevde depressiva symtom och skam över sina brännskador i högre grad än män, detta visade sig även inom sexuell
tillfredsställelse. Personer med hög TBSA visade sig ha sämre kroppsuppfattning och även här var kvinnorna mer uttalade än män.
Det är viktigt att uppmärksamma kroppsuppfattningens betydelse för ett fungerande socialt och sexuellt samliv, samtidigt kan sexualitet vara svårt att diskutera för både brännskadad och
sjuksköterska. Saunamäki & Engström (2012) belyste att sjuksköterskor upplevde brist på erfarenhet av samtal om sexuell hälsa vilket medförde att de undvek ämnet. Sjuksköterskor var dessutom av åsikten att äldre inte önskar vara sexuellt aktiv, att de endast önskade hålla hand, framförallt ville de bespara patienterna från att bli obekväm.
I resultatet belystes fysiska begräsningar i dagliga aktiviteter samt hudens förlust av tolerans mot beröring, kyla och värme. Det var dock viktigt att acceptera den brännskadade kroppen för att gå vidare i livet. Ren m.fl. (2015) visade att personer med brännskada upplevde spasmiska smärtor, ödem, klåda och kontrakturer relaterat till läkning av brännskadan. Stavrou m.fl. (2014) beskrev hur ärr och kontrakturer efter brännskada inte sällan efterföljs av klåda och att det påverkar både sömn och koncentration, vilket kan leda till negativ påverkan på personernas livskvalitet.
Fysiska besvär såsom klåda eller smärta kan ha negativa effekter på personens psykiska välmående och utan adekvat stöd kan personen uppleva sig isolerad och deprimerad. Ett holistiskt arbetssätt hos sjuksköterskan kan därför bidra med positiva effekter på personens välmående och främja dennes livskvalitet. Tetteh m.fl. (2020) visade att en god kommunikation mellan sjuksköterskan och den brännskadade kan lindra smärta och öka dennes samverkan i sin egen vård. I samtal med
sjuksköterskan kan den fysiska manifestationen vara resultat av underliggande besvär som lättare yttras genom god kommunikation mellan patient och sjuksköterska. Antonovsky (2005, s. 29) hävdar att etiologin bakom en persons hälsotillsånd går till spillo om inte personens sjukdomsupplevelse tas i beaktande. Vidare beskrivs ett strikt patologiskt synsätt som effektiv vid diagnoser men avsaknar kunskap om hälsa och ohälsa.
I resultatet belystes det att personerna påverkades både positivt och negativt av att använda kompressionsplagg. De negativa upplevelserna av kompressionsplagg var ökad klåda, smärta och ökad värmekänsla. Positiva upplevelser beskrevs som att ärren blivit mjukare och upplevdes mindre framträdande. Kvinnor upplevde att deras sexualitet och femininitet påverkades negativt av att bära kompressionsplagg. Martin m.fl. (2016) belyste att några personer upplevde att huden inte tolererade beröring utan kompressionsplagg och att bära dessa var en säkerhet för dessa personer då ärren gömdes under dessa. De hindrades i sin vardag då kompressionsplaggen orsakade klåda och deras humör påverkades negativt av detta.
En tolkning av resultatet kan vara att kompressionsplagg kan medföra att den brännskadade känner sig instängd och vetskapen om hudens förlorade spänst och hållfasthet medföra en osäkerhet när kompressionsplagget tas av. Dessa känslor som går i konflikt kan bero på en låg begriplighet hos personerna och kan resultera i att de inte använder kompressionsplagg enligt rekommendation.
Antonovsky (2005, s. 48-49) beskriver att personers KASAM är beroende av förhållandet mellan personens begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. En hög hanterbarhet är beroende av en hög begriplighet då det kan vara svårt att ha tron på att ha resurser för att klara sig bra i livet om världen omkring upplevs kaotisk och oförutsägbar.
Resultatet belyste att olika copingstrategier användes för att hantera de olika aspekterna av personernas liv med brännskada. Humor var ett vanligt sätt att hantera vid samtal med andra och ansågs ha en skyddande effekt. Känslofokuserad coping användes i form av religion och samtal, och problemfokuserad coping användes främst genom att söka information om brännskador.
Kristofferzon m.fl. (2018) beskriver att personerna med kronisk sjukdom (n=348) upplever en lägre KASAM om de använder sig av känslofokuserad coping i hög grad (p <0.001). Känslofokuserad coping och problemfokuserad coping visade sig dessutom resultera i en lägre grad av psykisk livskvalitet (p <0.001).
Efter en brännskada kan hela personens livsvärld förändras genom att relationer påfrestas och den fysiska kapaciteten förändras tillsammans med personens kroppsuppfattning. Brännskadade personer ska efter trauma lära sig att hantera brännskadans fordringar och finna förståelse och mening med livet. Antonovsky (2005, s. 49) belyser att personer som engagerar sig i att förstå problem denne ställs inför, kommer ha motivation att finna de resurser som saknas. Om motivation inte finns kommer personen inte reagera på stimuli och världen förefalla sig obegriplig. Vidare beskriver Antonovsky (2005, s. 186-187) att personer som ständigt förlitar sig på en bestämd copingstrategi inte svarar på stressorer genom mobilisering av resurser, vilket betyder att personen inte nödvändigtvis har en effektiv problemhantering och stark KASAM. Med en stark meningsfullhet kommer personen uppleva att det är meningsfullt att hantera stressoren och uppleva den som en utmaning istället för börda.
Slutsats
Litteraturöversikten belyste personers upplevelser av dagligt liv efter en brännskada, där en
försämrad kroppsuppfattning, sociala svårigheter, förändrade relationer och stigmatisering förekom hos personerna. I synnerhet kvinnor drabbades av svåra upplevelser gällande sexualitet och
kroppsuppfattning. Personernas upplevelser av stöd skiljde sig och några önskade hjälpa andra personer med liknande svårigheter. Kulturella skillnader har framkommit och det är viktigt för brännskadades hälsa att sjuksköterskan driver ett förbättringsarbete och bidrar med stöd till personer som riskerar att utsättas för stigmatisering i samhället. Det är på dessa kulturella grunder fortsatt forskning bör bedrivas, för att belysa personers fysiska och psykiska hälsa. Om personers
motståndresurser är svaga kan dessa få en negativt påverkad KASAM. Det är därför viktigt att sjuksköterskans salutogena synsätt omsätts i det dagliga arbetet, vilket kan bidra till att brännskadade får stöd att begreppsliggöra sin begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
