Operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i
den pre- och intraoperativa omvårdnaden
-En kvalitativ intervjustudie
- En intervjustudie
Operating nurses' experiences of pressure ulcer prevention work in pre-and intraoperative nursing
-A qualitative interview study
Emelie Byhlin och Ulrika Emanuelsson
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap
Specialistsjuksköterska med inrikting mot operationssjukvård Advancerad nivå: 15 hp
Handledare: Anna Josse Eklund & Kaisa Bjuresäter Examinerande lärare: Catrine Björn
Datum:20200527
Titel: Operationssjuksköterskors erfarenhet av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden
Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Examensarbete – omvårdnad, 15 hp
Författare: Emelie Byhlin och Ulrika Emanuelsson Handledare: Anna Josse Eklund och Kaisa Bjuresäter Examinerande lärare: Catrine Björn
Examinator: Gunilla Borglin Sidor: 30 exklusive bilagor
Datum för examination: 2020-05-27
Nyckelord: Trycksår, tryckskada, operationssjuksköterska, erfarenhet, operationssal, prevention.
Bakgrund: Trycksår kan uppkomma i samband med operation och påverka patientens livskvalité. Uppkomsten av trycksår kan vara orsakade av en kombination av flera faktorer och operationssjuksköterskornas ansvar är att minimera uppkomsten av trycksår i den pre- och intraoperativa omvårdnaden.
Syfte: Syftet var att belysa operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor som analyserats genom konventionell innehållsanalys. Deltagarna bestod av 12 operationssjuksköterskor, alla kvinnor, på tre sjukhus i Mellansverige.
Resultat: Resultatet visade att operationssjuksköterskorna inhämtade information inför operationen för att utföra adekvata omvårdnadsåtgärder. När trycksårsförebyggande åtgärder utfördes användes olika tryckavlastande material. Erfarenhet gav operationssjuksköterskorna kunskap för att hantera de utmaningar som det trycksårsförebyggande arbetet innebar.
Samarbetet i operationslaget kring patienten belystes som en viktig del i det trycksårsförebyggande arbetet.
Konklusion: Operationssjuksköterskorna hade tillsammans med operationslaget en del utmaningar i det trycksårsförebyggande arbetet. Utmaningarna bemötte operationssjuksköterskorna med sin kunskap för att göra operationen så bra som möjligt för patienten. Uppmärksamhet på patientens pre- och intraoperativa positionering borde lyftas fram eftersom komplikationer från positionering fortfarande existerar, särskilt hos patienter med flera riskfaktorer. Därför är rutindokument och uppföljning av patientens pre- och intraoperativa positionering betydelsefull.
Title: Operating nurses experiences of pressure ulcer prevention work in pre- and intraoperative nursing
Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project- nursing, 15 ECTS Authors: Emelie Byhlin and Ulrika Emanuelsson Supervisor: Anna Josse Eklund and Kaisa Bjuresäter Examiner: Catrine Björn
Examiner: Gunilla Borglin Pages: 30 excluding appendices Date for the examination: 2020-05-27
Key words: Pressure ulcer, pressure injury, theatre nurse, experience, operating room, prevention.
Background: Pressure ulcers may occur in connection with surgery and affect the patient's quality of life. The occurrence of pressure ulcers may be caused by a combination of several factors and the responsibility of the operating nurses is to minimize the occurrence of pressure ulcers in the pre- and intraoperative nursing care.
Aim: The aim was to elucidate the operation nurses’ experiences of the pressure ulcer prevention work in pre- and intraoperative nursing.
Method: A qualitative interview study with semi-structured questions analyzed through conventional content analysis. The participants consisted of 12 operating nurses, all women, at three hospitals located in the middle of Sweden.
Result: The result showed that the operating nurses obtain information before the operation to be able to perform adequate measures. To carry out pressure ulcer prevention they used various pressure-relieving materials. Through experience, the operating nurses developed knowledge of the pressure ulcer prevention work so they could handle the challenges that occurs in a better way. The collaboration in the operating room around the patient was highlighted as an important part of the pressure ulcer prevention work.
Conclusion: The operating nurses, together with the operating team, had some challenges in the pressure ulcer prevention work. To make the surgery as good as possible for the patient the operating nurses used their nursing knowledge. Attention to patients pre- and intraoperative positioning should be kept emphasized as patients still are suffering from complications due to pressure ulcer. Especially patients with multiple risk factors. Therefore, the use of routine documents and follow-up of the patient's pre- and intraoperative positioning are important.
4
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Bakgrund ... 5
Definition och uppkomst av trycksår ... 5
Kategorisering och lokalisation av trycksår ... 6
Konsekvenser av trycksår för patienter ... 6
Riskfaktorer för utveckling av trycksår ... 7
Riskfaktorer för utveckling av trycksår inom operationssjukvård ... 7
Operationssjuksköterskans ansvar... 9
Operationssjuksköterskans ansvar för det trycksårsförebyggande arbetet ... 9
Problemformulering ... 10
Syfte... 10
Frågeställningar ... 10
Metod ... 10
Design ... 10
Undersökningsgrupp och urval ... 10
Datainsamling... 11
Databearbetning och analys ... 12
Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder ... 13
Forskningsetiska överväganden ... 13
Resultat ... 14
Noggrann bedömning för att planera på rätt sätt är nödvändigt för att förebygga trycksår ... 14
Att inhämta information ... 14
Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder ... 15
Att välja trycksårsförebyggande åtgärder ... 16
Omkringliggande förhållanden har betydelse för det trycksårsförebyggande arbetet ... 16
Samarbete är centralt... 16
Försvårande omständigheter ... 17
Erfarenhet leder till ökad kunskap om trycksårsförebyggande arbete ... 18
Diskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion ... 22
Konklusion... 24
Referenser... 25 Bilaga 1 Informationsbrev till verksamhetschef ...
Bilaga 2 Samtycke för genomförande av examensarbete ...
Bilaga 3 Informationsbrev till operationssjuksköterska ...
Bilaga 4 Samtycke för genomförande av examensarbete ...
Bilaga 5 Intervjuguide ...
5
Introduktion
Individer som drabbas av trycksår upplever ett stort lidande genom bland annat smärta som leder till minskad livskvalitet som påverkar patienten sociala liv (Spilsbury m.fl. 2007).
Uppkomsten av trycksår sker inte enbart i sjukvården, i vissa fall har ett trycksår utvecklats redan innan sjukhusvistelsen (Corbett m.fl. 2017). Trycksåren kan, efter operation, orsaka förlängd återhämtning, ökad behandlingstid och förlängda sjukhusvistelser (Gorecki m.fl.
2010; Spilsbury m.fl. 2007). Trycksår är fortfarande en belastning för vården med förlängda vårdtider och höga kostnader (Gould m.fl. 2019). På operationsenheten har operationssjuksköterskan ansvar för att patientens omvårdnad tillgodoses (Blomberg m.fl.
2015). Det finns en mängd forskning inom området trycksår. Även utarbetade vårdrutiner och riktlinjer finns men trots detta förekommer trycksår. Hur operationssjuksköterskan arbetar för att förebygga trycksår i den pre- och intraoperativa fasen är dock inte lika utforskat, vilket belyses i denna intervjustudie.
Bakgrund
Kroppens största organ är huden och den är ett första försvar som en yttre skyddsbarriär. Huden är uppbyggd av tre olika lager. Epidermis, dermis och subcutis och har en tjocklek mellan 0,5 mm upp till 6 mm. Epidermis är uppbyggd av flera lager med kreatinin och fett. Epidermis får stöd av dermis som består av kollagen och är den största delen av huden som bland annat innehåller strukturer som blodkärl och lymfkörtlar. Subcutis är det innersta lagret av huden och består av fettvävnad (Bak 2018).
Ett trycksår som uppkommer i samband med sjukhusvistelse är en vårdskada (Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS] 2011:9). En vårdskada innebär enligt svensk författningssamling [SFS] (2010:659, kap.1 §5) “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.
Nationella punktprevalensmätningar i Sverige visar att andelen trycksår har minskat år 2019.
De vanligaste lokalisationerna av trycksår var hälar och sacrum (Sveriges kommuner och landsting [SKL] 2019). Även en kinesisk studie visar att hälar och sacrum var de vanligast förekommande lokalisationerna för trycksår (Zhou m.fl. 2018). Det finns regionala skillnader i trycksårsprevalens i Sverige, där regionen med lägst trycksår hade en andel med 2,6 procent medan regionen med högst andel trycksår hade 14,1 procent. Dessa trycksår var samtliga orsakade av sjukvården (SKL 2019).
Definition och uppkomst av trycksår
Lindholm (2018 s.125) definierar trycksår som ”en lokal skada i hud eller underliggande vävnad, vanligen över benutskott, som ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv”. Tryck leder till en anatomisk förändring på blodkärlen som resulterar i försämrad cirkulation i huden och är en avgörande faktor för utveckling av trycksår. Andra faktorer som kan leda till utveckling av trycksår är friktion, skjuv, mikroklimat och fukt (Coleman m.fl. 2013;
Lindholm 2018). Med mikroklimat menas det yttre klimatet mellan patienten och underlaget.
De ytor som har kontakt med underlaget bildar ett litet avgränsat område som skiljer sig från omkringliggande områdets klimat vad gäller bland annat temperatur, luftfuktighet och luftflöde
6 (European pressure ulcer advisory panel1 & National pressure ulcer advisory panel2 [EPUAP
& NPUAP] 2018; Fawcett 2018; Imhof m.fl. 2009). Det är inte endast en faktor som orsakar trycksår, utan ett komplicerat samspel mellan olika faktorer som ökar risken för att utveckla trycksår (Coleman m.fl. 2013; Lindholm 2018).
I den engelska litteraturen används termen ”pressure injury” mer förekommande än ”pressure ulcer” detta då NPUAP (2016) reviderade definitionen av trycksår 2016. Detta baseras på resonemanget att trycksår inte kan vara närvarande utan en skada men en skada kan vara närvarande utan ett trycksår (Edsberg m.fl. 2016). I Sverige och Europa används definitionen trycksår (EPUAP 2014).
Tryck kan uppkomma från yttre faktorer så som underlaget eller personens kroppstyngd. Inre tryck kan uppstå från hårda strukturer som ben och senor. Vilket tryck som behövs för att ett trycksår ska utvecklas är olika från person till person och även olika mellan olika vävnader, men även tryckets varaktighet och kraft har betydelse för trycksårets uppkomst (EPUAP 2019;
Fawcett 2018).
Kategorisering och lokalisation av trycksår
EPUAP och NPUAP (2018) använder sig av en kategorisering av trycksår där kategorierna är från I-IV, icke klassificerbart trycksår samt misstänkt djup sårskada med okänt sårdjup.
Kategori I är den lindrigaste varianten och innebär att rodnad hud inte bleknar vid tryck, området är begränsat och huden är intakt. Detta tecken kan saknas på mörkt pigmenterad hud. Kategori II är avskavd hud eller blåsa. Kategori III är ett sår som innefattar hudens alla lager. Kategori IV innebär att skadan går igenom alla hudlager och involverar muskler, senor och ben. Icke klassificerbart trycksår innebär att en nekros eller en sårskorpa ses på huden, att det finns misstanke om en fullhudsskada och att sårdjupet är okänt. Vid misstänkt djup sårskada är sårdjupet okänt, ett begränsat område ses med missfärgad hud men huden är fortfarande intakt eller så kan det finnas en blodfylld blåsa (EPUAP& NPUAP 2018).
Ungefär 95 procent av alla trycksår är lokaliserade till fotknölar, sittbensknölar, sacrum, hälar, höftbenskammar och övre extremiteter. Inom svensk akutsjukvård är den främsta lokalisationen sacrum och hälar. Inom äldreomsorgen, hos ryggmärgsskadade och rullstolsburna individer är sittbensknölarna den vanligaste platsen för att utveckla trycksår. Trycksår på hälarna är vanligt förekommande i samband med operation (Lindholm 2018).
Konsekvenser av trycksår för patienter
Patienter med trycksår kan uppleva lidande både emotionellt, socialt, fysiskt och psykiskt.
Konsekvenser som smärta, lukt och läckage är faktorer som beskrivs som en försämring av livskvalitén (Spilsbury m.fl. 2007). Trycksåren kan även utgöra även en ekonomisk börda hos patienter (Braga m.fl. 2017). Smärtan i sig leder till ångest, obehag, försämrad sömnkvalité och minskat deltagande i sexuella aktiviteter. Läckage och lukt beskrivs som ett problem och mer förekommande hos patienter med högre kategorisering av trycksår. Vid vätskande sår ökar behovet av förbandsbyten, förbanden kan falla av och orsaka fläckar på kläderna. Detta kan resultera i skamkänslor, därför avstår vissa patienter sociala sammanhang och detta bidrar till
1 EPUAP- Europas motsvarighet till NPUAP och dessa paneler har ett samarbete.
2 NPUAP- En rådgivande panel som utgår från USA. Panelen arbetar med att ta fram evidensbaserad kunskap om trycksår och utifrån detta ta fram rekommendationer för prevention och behandling som skall användas av vårdpersonal över hela världen.
7 ökad isolering. Många tvingas ändra sina klädval för att bättre dölja såren eller lukten som orsakas. En sänkt aptit beskrivs som relaterad till lukt och smärta, även nedstämdhet och depression är vanligt förekommande. Då den fysiska aktiviteten blir begränsad bidrar det till minskad delaktighet i det dagliga arbetet vilket även det leder till minskad självkänsla och självförtroende (Gorecki m.fl. 2010). Anhöriga till patienter med trycksår kan uppleva hjälplöshet och därför undvika att komma på besök (García‐Sánchez m.fl. 2019; Lindholm 2018).
Riskfaktorer för utveckling av trycksår
Enligt Lindholm (2018) finns en korrelation mellan utveckling av trycksår och bristfällig organisation, ledarskap och kunskap. Detta anses delvis bero på sjuksköterskebristen samt en demografisk förändring mot en äldre befolkning. Det finns över 200 olika riskfaktorer där ingen enstaka riskfaktor kan leda till utveckling av trycksår, utan det är flera olika riskfaktorer som tillsammans med ett yttre tryck blir avgörande om patienten utvecklar ett trycksår eller inte (Lindholm 2018).
Vanliga riskfaktorer för att utveckla trycksår är anemi, diabetes, hjärt-, kärl- och lungsjukdom.
Även immobilisering, låg nutritionsstatus, hög ålder, nedsatt allmäntillstånd, övervikt, undervikt, rökning, feber och inkontinens är kända bidragande faktorer (Alderden m.fl. 2017;
EPUAP & NPUAP 2018; Lindh & Sahlqvist 2012; Zhou m.fl. 2018). I en studie av Coleman (2013) uppmärksammandes tre faktorer som troligtvis utgör en betydande roll för utveckling av trycksår. Dessa tre faktorer är minskad aktivitet/rörlighet, förändrat hudstatus/redan utvecklat trycksår och försämrad perfusion.
Att bära urinkateter och att vara under antibiotikabehandling innebär också en ökad risk för att utveckla trycksår. Detta förklaras genom att en patient som behandlas med antibiotika ofta har symtom som feber och systemiska infektioner (Jaul & Calderon‐Margalit 2015). Olika sjukdomar kan innebära ökad risk för trycksår. Ett exempel är demens, där demens i sig inte är någon direkt riskfaktor men symtomen utgör en betydande risk, då symtomen ofta resulterar i nedsatt rörlighet, feberepisoder, infektioner och aspiration som kan leda till lunginflammation och nedsatt nutrition (Mitchell m.fl. 2004).
Några hjälpmedel (bedömningsinstrument) som är validerade och som används för att identifiera riskpatienter för att utveckla trycksår i svenska sjukvården är den modifierade Nortonskalan och Risk Assessment Pressure Score, [RAPS]. Båda instrumenten bedömer patientens allmäntillstånd, fysiska aktivitet, rörelseförmåga, födointag, inkontinens eller i vilken grad huden utsätts för fukt. Den modifierade Nortonskalan bedömer även patientens psykiska status och vätskeintag (Vårdhandboken 2020).
Riskfaktorer för utveckling av trycksår inom operationssjukvård
I samband med operation och hypotermi finns en förhöjd trycksårsrisk (Scott & Buckland 2006). Eftersom hypotermi ger en minskad perifer cirkulation leder det till en minskad syretillförsel av hud och underliggande vävnad (Bak 2018). Flera studier har funnit (Bak 2018;
Bry m.fl. 2012; EPUAP & NPUAP 2018; Walton-Geer 2009) att generell och regional anestesi ger en ökad risk för att utveckla trycksår eftersom patienten är sövd och eller bedövad vilket leder till att patienten inte känner obehag eller smärta och inte har möjlighet till självständig förflyttning. Läkemedel med en vasodilaterande effekt resulterar i ett lägre blodtryck vilket leder till försämrad genomblödning som kan bidra till att patienten lättare utvecklar ischemi i vävnaden (Bry m.fl. 2012; EPUAP & NPUAP 2018; Walton-Geer 2009). Att utveckla trycksår
8 i samband med kirurgi är vanligare hos diabetiker jämfört med andra patienter. Antal operationer, operationens varaktighet och operationstyp är också betydande riskfaktorer för patienten. Att genomgå en hjärtoperation och samtidigt ha diabetes utgjorde en dubbelt så stor risk att utveckla trycksår än hos patienten som inte hade diabetes (Kang & Zhai 2015).
Patientens kropp positioneras ibland i onaturliga lägen och draperas så att utsatta potentiella trycksårsområden inte är tillgängliga för inspektion. Ett operationsbord är en relativt hård yta som kan utgöra tryck på patientens kropp. Vid positionering i benstöd finns en ökad risk för att utveckla trycksår, då blodcirkulationen i knävecket kan äventyras. Beroende på vilken operationsposition patienten placeras i uppstår det olika tryckpunkter. Vid Trendelenburgläge, där patientens huvudända sänks och patientens fotända höjs, finns en ökad risk för skjuv (Fawcett 2018). När patienten är placerad i bukläge är ansiktet, bröstet, knän, tår, penis, nyckelben, höft kam, och pubisben särskilt utsatta för tryck. Vid ryggläge är det viktigt att kontrollera att hälarna inte ligger direkt an mot madrassen, de ska vara helt fria från tryck (EPUAP & NPUAP 2018). Tryckpunkterna vid en lateral position är sidan av bröstkorgen, höften, utsidan av knäna och utsidan av fotknölarna. Denna operationsposition benämns parkbänkspositionen, som används vid neurokirurgi (Yoshimura m.fl. 2016).
Ett yttre tryck kan uppstå genom att personal lutar sig mot patienten men även från instrument såsom operationshakar och utrustning (EPUAP 2019; Fawcett 2018). Det är betydelsefullt att kontrollera att medicinteknisk utrustning inte skapar tryck mot patienten. Detta kan undvikas genom att använda rätt storlek på medicinteknisk utrustning och att denna sitter fast ordentligt så att den inte, oavsiktligt, ändrar läge. Det är även av vikt att främmande material i sängen så som infusionsslangar och urinkatetrar inte ligger direkt mot huden (EPUAP & NPUAP 2018).
Skador på huden sker i form av skjuv, tryck och friktion. Detta tillsammans med värme, fukt och kyla ökar risken för trycksårsutveckling ytterligare. Friktion uppkommer när en patient dras mot underlaget istället för att lyftas och detta leder till en ytlig hudskada där yttersta hudlagret skalas av. Skjuv sker när patienten glider i sängen eller mot underlaget och de olika vävnadslagren förskjuts i förhållande till varandra. Värme från exempelvis en värmemadrass mot huden leder till en ökad vävnadsmetabolism (EPUAP & NPUAP 2018). Fukt försvagar cellväggen och leder till förändring i hudens pH, detta kan uppstå om vätska ansamlas under patienten från den preoperativa steriltvätten, spolvätska eller om blod ansamlas under patienten (Fawcett 2018; Lindholm 2018).
9
Operationssjuksköterskans ansvar
En operation är uppdelad i tre faser. Den preoperativa, intraoperativa och den postoperativa fasen där dessa faser tillsammans utgör den perioperativa omvårdnaden. Den preoperativa fasen är tiden från det att patienten har fått besked om att den ska genomgå en operation tills patienten överförs till operationsbädden. Den intraoperativa fasen är tiden när operationen pågår. Den postoperativa fasen är tiden från det att operationen är avslutad och då förbandet är lagt, till dess att omvårdnaden av ingreppet har utvärderats. I denna fas utvärderar operationssjuksköterskan effekten av de omvårdnadsinsatser som är givna utifrån patientens individanpassade omvårdnadsbehov (Gustavsson m.fl. 2012).
I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska med inriktning inom operationssjukvård är omvårdnaden av patienten i den pre-, intra- och postoperativa omvårdnaden central. För att operationssjuksköterskan ska kunna bedriva en perioperativ vård som är säker är det av vikt att arbeta utifrån kunskap, evidens och att vården ska utgå från den unika patientens behov (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening [RFOP] 2020).
Operationssjuksköterskans ansvar för det trycksårsförebyggande arbetet
Operationssjuksköterskan har tillsammans med operationslaget ansvar för patientens välbefinnande, säkerhet och omvårdnad under den perioperativa fasen och det innefattar att patienten inte utsätts för risker och skador (Bäckström 2012; Silén‐Lipponen m.fl. 2005). Det är operationssjuksköterskan som ansvarar för patientens positionering och vilken typ av operationsutrustning som skall användas utifrån patientens individuella behov (Blomberg m.fl.
2015; Hansen & Brekken 2012). I slutet av operationen, innan patienten lämnar operationssalen ska patientens operationsposition dokumenteras i operationsjournalen. Där bör det framgå vilka hudområden som har varit exponerade för högt tryck under operationen samt hur hudkostymen ser ut efter den intraoperativa tiden på operationsbordet (EPUAP & NPUAP 2018; Gustavsson m.fl. 2012). Detta för att operationssjuksköterskan dels får möjligheten att jämföra hudstatus preoperativt och postoperativt men också för att rapportera detta vidare till nästa ansvariga sjuksköterska för uppföljning och utvärdering av patientens hudstatus (Gustavsson m.fl. 2012).
Det finns begränsat med studier inom pre- och intraoperativ vård som rör trycksårsprevention, men studier är gjorda på förebyggande omvårdnadsåtgärder för att förebygga trycksår på vårdboenden, bland annat användandet av trycksårsförebyggande madrasser där en statisk luftmadrass hade signifikant mindre utveckling av trycksår hos patienterna, än en luftmadrass med alternerande luft (Beeckman m.fl. 2019). Det beskrivs även hur förband används för att förebygga sakrala trycksår på patienter som genomgår en operation och som bedöms ha ökad benägenhet för att utveckla trycksår (Black m.fl. 2015). En anledning till detta kan vara att trycksår kan uppstå under en operation men uppträder i vissa fall först flera dagar efteråt (Karadag & Gümüskaya 2006).
Denna studie berör den pre- och intraoperativa fasen. Detta då det trycksårsförebyggande arbetet som operationssjuksköterskan är ansvarig för sker främst i den pre- och intraoperativa fasen. Operationssjuksköterskan är dock delaktig i patientens pre- intra- och postoperativa vård och även ansvarig för dokumentation av given vård.
10
Problemformulering
Trycksår är fortfarande ett globalt problem och kan skapa ett fysiskt och psykiskt lidande för den enskilda patienten. Det finns en hel del forskning om trycksår inom omvårdnad men ett mindre utforskat område är trycksår inom den pre- och intraoperativa omvårdnaden.
Operationssjuksköterskans erfarenheter, kunskap och upplevelser är av vikt för att den pre- och intraoperativa omvårdnaden ska bli optimal för patienten. Då operationsmiljön är komplex måste operationssjuksköterskorna prioritera och göra adekvata bedömningar utifrån patientens individuella behov. Dessa beslut påverkar patientens status både i direkt anslutning till operationen men även senare i patientens liv och syftar till att förebygga senare komplikationer och i förlängningen bibehålla patientens livskvalité. Studier som belyser operationssjuksköterskors erfarenhet av att förebygga trycksår i den pre- och intraoperativa fasen är få och mer kunskap inom detta område behövs.
Syfte
Syftet var att belysa operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden.
Frågeställningar
• Hur ser operationssjuksköterskor på sina kunskaper att förebygga trycksår i den pre- och intraoperativa omvårdnaden?
• Vilka trycksårsförebyggande åtgärder genomförs pre- och intraoperativt?
Metod
Design
Studien baseras på en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats där intervjufrågorna var semistrukturerade.
Undersökningsgrupp och urval
Urvalet av deltagare i studien var bekvämlighets urval med en eftersträvan att få spridning av olika demografiska variabler såsom ålder, kön och yrkeslivserfarenhet. Inklusionskriterierna var följande: deltagarna skulle vara operationssjuksköterskor, kliniskt aktiva med dagligt arbete i operationsmiljö. Undersökningsgruppen bestod av 12 operationssjuksköterskor/
operationssköterskor från tre sjukhus i Mellansverige. Operationsenheterna som operationssjuksköterskorna arbetade vid, bestod av både allmän och specialistkirurgiska enheter. Intervjuerna ägde rum på centraloperation med dygnet-runt-verksamhet men även på enheter där de bedrev dagkirurgi. Alla i undersökningsgruppen var kvinnor i varierande ålder mellan 29 och 58 år samt en yrkeserfarenhet som operationssjuksköterska/operationssköterska mellan två och ett halvt år och 40 år (se tabell 1). Majoriteten av studiedeltagarna var operationssjuksköterskor, vilket innebar, legitimerade sjuksköterskor med en specialistutbildning. En del studiedeltagare hade en tidigare 80 poängs utbildning som innebar direkta studier till operationssköterska. Vidare i denna studie har vi valt begreppet operationssjuksköterska/or för att benämna deltagarna i studien.
11 Tabell 1. Demografiska egenskaper hos operationssjuksköterskorna.
Innan studien startade skickades ett informationsbrev (Bilaga 1) via E-post till berörda verksamhetschefer på respektive enheter, innehållande förfrågan om deltagande i studien samt ett skriftligt informativt samtycke (Bilaga 2). Efter erhållet samtycke att få genomföra studien kontaktades berörda enhetschefer på respektive enhet för planering och genomförande. Vid två av sjukhusen hjälpte sektionsansvarig till med rekryteringen av deltagare och vid ett av sjukhusen, hjälpte enhetschefen till. Informationsbrev (Bilaga 3) till operationssjuksköterskorna med skriftligt godkännande för deltagande delades ut i samband med samtliga intervjuer. Operationssjuksköterskorna fick i lugn och ro läsa igenom brevet innan intervjun genomfördes för att få möjlighet att ta ställning till deltagande eller ej. Skriftligt informativt samtycke att delta i studien erhölls från samtliga operationssjuksköterskor innan intervjuerna påbörjades (Bilaga 4).
Datainsamling
Intervjuguiden utformades i enighet med studiens syfte med semistrukturerade frågor (Bilaga 5). Intervjuguiden utgick från en förutbestämd struktur och samtliga frågor ställs till samtliga operationssjuksköterskor. Intervjuguiden tillät en flexibilitet i svaren och ordningen på frågorna som var i enlighet med samtalets dynamik. Frågorna riktades in mot studiens syfte med hjälp av följd- och sonderande frågor om behov fanns (Gillham & Jamison Gromark 2008; Höglund- Nielsen & Granskär 2017). Bekräftelse av vad operationssjuksköterskorna berättade under intervjuerna gjordes i form av nickar, hummande och upprepande av det som deltagarna sade. Exempel på följdfrågor som användes var “vad kände du då?” och “vad gjorde du då?”.
Sonderande frågor användes när författarna ansåg att det fanns mer att berätta, till exempel “vill du berätta mer om det?” (Gillham & Jamison Gromark 2008; Hsieh & Shannon 2005).
Den första intervjun som genomfördes var en pilotintervju. Operationssjuksköterskan som medverkade i denna informerades om att det var en pilotintervju och att om intervjun svarade väl till studiens syfte skulle pilotintervjun inkluderas i studien. Vid pilotintervjuns slut erbjöds operationssjuksköterskan möjlighet att ge synpunkter på frågorna och om det var någonting som upplevs saknat. Pilotintervjun genomfördes av en av författarna. Den författaren som inte deltog lyssnade sedan igenom intervjun. Ordningen på frågorna justerades för att skapa ett bättre flöde på frågorna i intervjuguiden. Vidare ansågs pilotintervjun svara väl till studiens syfte och inkluderades därför i studien samt att operationssjuksköterskan fick information om
Demografiska egenskaper
Antal Medelvärde Median
Kvinna 12 - -
Man 0 - -
Ålder (år) 29- 58 48 52
Antal arbetade år operationssjuksköterska
2,5- 40 13 8
12 att intervjun inkluderades i studien vilken hen givit samtycke till. Innan intervjuerna startade informerades operationssjuksköterskorna att de kunde avbryta medverkan till studien när som helst, utan att behöva förklara varför (ICN 2017: Polit & Beck 2016; SFS 2003:460).
En intervju ska ske enskilt och avskilt för att skapa en lugn och trygg miljö (Polit & Beck 2016).
Detta eftersträvades vid samtliga intervjuer och intervjuerna genomfördes enskilt i ett grupprum på respektive enhet. Författarna bar operationsklädsel vid några intervjuer och vid några intervjuer användes privat klädsel, detta beroende på om grupprummet var inne på operationsenheten eller om det var utanför operationsenheten. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafoner som endast var avsedda för ändamålet. Under intervjuerna var det endast operationssjuksköterskan som intervjuades samt en av de två författarna som deltog.
Intervjuernas varaktighet var mellan 18 minuter och 37 minuter.
Databearbetning och analys
Transkriberingsprocessen började genom att intervjuerna bearbetades från de inspelade ljudfilerna som skett på diktafoner. Ljudfilerna lyssnades igenom upprepade gånger för att erhålla ett sammanhang. För att transkriberingen skulle bli enhetlig transkriberades materialet i enlighet med McLellan m.fl. (2003) som innebär att transkriptionen ska vara så nära tal och språkform som möjligt samt att ingen text fick förbises.
Konventionell innehållsanalys lämpar sig väl tillsammans med en deskriptiv design, då målet var att belysa känslor och erfarenheter (Hsieh & Shannon 2005). Induktiv ansats används i analysen, vilket innebär att studiens resultat är baserat på materialet som trätt fram från intervjuerna i studien (Polit & Beck 2016). Dataanalysen i denna studie genomfördes i enlighet med Hsieh och Shannons beskrivning av konventionell innehållsanalys (2005) och genomfördes tillsammans av de båda författarna. Till att börja med lästes den transkriberade texten flertalet gånger från början till slut för att erhålla en känsla för helheten av texten. Sedan lästes materialet för att få fram meningsbärande enheter, vilka färgmarkerades och granskades sedan gemensamt för att få en översikt av materialet. I detta steg kontrollerade och diskuterade författarna de meningsbärande enheterna så att de svarade mot studiens syfte att belysa operationssjuksköterskors erfarenhet av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden. När meningsbärande enheter var framtagna kortades enheterna ner till koder med bevarat innehåll och essens. Alla koder skrevs ned på post-it lappar, vidare grupperades koderna efter innehåll och innebörd och bildade till slut underkategorier. Denna del av processen upprepades flera gånger innan ett resultat framträdde. Detta blev grunden för bildandet av huvudkategorier (Hsieh & Shannon 2005; Höglund- Nielsen & Granskär 2017).
Utifrån detta har två huvudkategorier framkommit samt sex underkategorier. Ett exempel på dataanalysen visas i tabell 2.
13 Tabell 2. Exempel av dataanalys.
Meningsbärande enheter
Kod Underkategori Huvudkategori
Det är viktigt att det är slätt och torrt under patienten… För att patienten inte ska få någon skada på huden
Slätt och torrt under patienten
Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder
Noggrann bedömning och planering är nödvändigt för att förebygga
trycksår
Forskningsetiska överväganden
Enligt forskningsetiska principer inom humanistisk- och samhällsvetenskaplig forskning Northern Nurses’ Federation (2003) ska fyra krav uppfyllas och användas under en empirisk studie. Dessa är framtagna för att skydda individer som deltar i studier. Dessa är:
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt säkerhetskravet. Innan intervjuprocessen startade var studiens PM godkänt av studiens handledare.
Operationssjuksköterskorna fick ge sitt samtycke till att delta i studien innan studien ägde rum samt att deltagarna meddelades att de kunde avbryta sin medverkan när som helst utan att berätta varför, detta enligt samtyckeskravet. Verksamhetscheferna och operationssjuksköterskorna informerades både skriftligt och muntligt om studiens syfte och metod i enighet med informationskravet. För att säkerställa att operationssjuksköterskorna var informerade om studiens syfte och metod upprepades informationen innan studien startade. Operationssjuksköterskorna informerades om att pseudonymisering skulle användas, att all handhavande av personuppgifter endast skulle ske i form av ålder, kön, och yrkesverksamma år. Att ljudupptagning och transkriberat material skulle förvaras inlåst och på olika platser för att obehörig inte skulle ta del av materialet. Det informerades om att efter godkännande av studien skulle materialet förstöras, detta enligt konfidentialitetskravet. Om något obehag skulle uppstå i samband med intervjuerna, som rörde operationssjuksköterskornas hälsa och välbefinnande, ansvarade författarna för att avbryta intervjun, i enlighet med säkerhetskravet (Northern Nurses’ Federation 2003).
Personuppgiftansvarig för uppsatsen är Karlstads universitet och enligt Personuppgiftslagen (SFS 2018:218) har operationssjuksköterskorna rätt att ta del av samtliga uppgifter kostnadsfritt och vid eventuella fel rätta till dem. Operationssjuksköterskorna har även rätt till att begära radering, begränsning eller opponera sig emot behandling av personuppgifter.
14
Resultat
Resultatet av studien presenteras i två huvudkategorier som beskriver operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden; ”Noggrann bedömning för att planera på rätt sätt är nödvändigt för att förebygga trycksår” med underkategorierna ”Att inhämta information”,
”Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder” och ”Att välja trycksårsförebyggande åtgärder”. Samt huvudkategorin ”Omkringliggande förhållanden har betydelse för det trycksårsförebyggande arbetet” med underkategorierna ”Samarbetet är centralt”,
”Försvårande omständigheter” samt ”Erfarenhet leder till ökad kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet” (se tabell 3).
Tabell 3. Översikt av resultat.
Huvudkategorier Underkategorier
Noggrann bedömning för att planera på rätt sätt är nödvändigt för att förebygga trycksår
Att inhämta information
Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder Att välja trycksårsförebyggande åtgärder Omkringliggande förhållanden har
betydelse för det trycksårsförebyggande arbetet
Samarbetet är centralt Försvårande omständigheter
Erfarenhet leder till ökad kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet
Noggrann bedömning för att planera på rätt sätt är nödvändigt för att förebygga trycksår
Operationssjuksköterskorna beskrev att de arbetade trycksårsförebyggande genom att de noggrant bedömde patientens preoperativa status och planerade den intraoperativa omvårdnaden. De genomförde trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder och vid behov valde de och använde trycksårsförebyggande hjälpmedel.
Att inhämta information
Som en del i det trycksårsförebyggande arbetet inhämtade operationssjuksköterskorna information om patienten innan operationen. Detta gjordes genom att läsa operationsjournalen, där information angående patientens vikt, längd, operationens längd och operationsposition fanns. Sedan fortsatte inhämtningen av information genom att operationssjuksköterskorna mötte patienten inne på operationssalen, där det skedde en visuell inspektion av huden, samt gavs möjlighet att samtala med patienten, där betydelsefulla frågor kunde ställas i relation till de överväganden operationssjuksköterskan behövde göra avseende av trycksårprevention. Då operationssjuksköterskorna samtalade och ställde frågor till patienten fick de värdefull
15 information om hur patienten upplevde sin placering på operationsbordet och om några ändringar behövde utföras för att öka komforten hos patienten. Operationssjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att de inspekterade hudkostymen innan operationen för att ha ett utgångsläge att utvärdera vid operationens slut. Genom den visuella inspektionen av huden kunde riskfaktorer för trycksår upptäckas. Då fick operationssjuksköterskorna tänka till och planera omvårdnaden för att förebygga trycksår.
Genom att operationssjuksköterskorna preoperativt förde en dialog med operatören kunde operationssjuksköterskorna påverka operationstiden. Utifrån denna information förberedde och iordningställde operationssjuksköterskorna operationssalen i enlighet med kirurgens önskemål, vilket innebar att inga material behövde inhämtas i efterhand och därmed utsattes patienten för minimal tid på operationsbordet. Det ansågs av operationssjuksköterskorna som att patienten hade ökad risk för att utveckla trycksår under operationer som beskrevs som “mellanlånga”.
Detta förklarades genom att operationer som hade kort operationstid inte hade tiden som bidragande riskfaktor för att patienten skulle utveckla trycksår, medan operationer med lång operationstid hade väl utarbetade trycksårsförebyggande åtgärder. Det ansågs att en noggrann planering utifrån inhämtad information var viktig, då operationspositioneringen krävde tid och engagemang av operationssjuksköterskorna för att förebygga trycksår. En operationssjuksköterska utryckte sig så här om vikten av förberedelse genom att inhämta information;
Jag läser ju operationsjournalen och hela teamet går ju igenom dom patienterna man har och då brukar man försöka kolla, är det sidoläge eller ja, vad vi ska ha och lite så, så man är förberedd för dagen och ja men vikt och längd säger ju ganska mycket om såna saker… …då kan man förbereda redan om man vet att det är en stor patient med högre kuddar till exempel om man lägger i bukläge.
Trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder
Operationssjuksköterskorna belyste att de lade grunden för det trycksårsförebyggande arbetet i den preoperativa omvårdnaden då det var svårare att justera patientens positionering intraoperativt. Vikten av att operationssjuksköterskorna kontrollerade att det var slätt och torrt under patienten innan och under operationen var något som också belystes.
Operationssjuksköterskorna arbetade trycksårsförebyggande under operationen genom att de lyfte på hälar och ben genom patientens sterildrapering. Det var viktigt att de uppmärksammade lägesändringar av patienten vid förflyttningar, att det gjordes utan att skjuv uppstod och att det då förblev slätt under patienten. Dessa återkommande trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder beskrevs av en operationssjuksköterska så här:
Ja, är det en lång operation så tycker jag om att avlasta, men till exempel att man lyfter på knäna lite, om vi säger att patienten ligger i bukläge säger vi, och jag vill, och det har gått lång tid, då vill ju jag, för jag vet att en liten lägesändring, till exempel man lyfter på benet så att det släpper lite från underlaget eh och det är liksom, att jag på något sätt gynnar cirkulationen då, att jag liksom har släppt lite då, jag tror det gör ganska mycket.
16 Att välja trycksårsförebyggande åtgärder
Utifrån patientens individuella behov och aktuell operationsposition valde operationssjuksköterskorna trycksårsförebyggande material. Operationssjuksköterskorna beskrev att det fanns standardmaterial som användes vid olika operationspositioner. Dessa var avsedda för att patienten skulle vara positionerad i en korrekt position för operationsförfarandet men också ur ett anatomiskt perspektiv. Operationssjuksköterskorna beskrev att de flesta operationsbord de arbetade med var utrustade med tempurmadrasser som var trycksårsförebyggande och att de hade ett högt förtroende för madrassens tryckavlastande egenskaper. Vid behov fanns även möjligheten att förstärka och polstra de kroppsdelar som var särskilt utsatta för tryck. Material som användes trycksårsförebyggande fanns i många utföranden i form av gelkuddar, kilkuddar och skumdynor. Operationssjuksköterskorna belyste även att olika positioneringsmaterial som användes för att patienten skulle befinna sig i en korrekt operationsposition kunde i sig orsaka tryck mot utsatta kroppsdelar. Detta förebyggdes då med hjälp av ytterligare polstring. På operationsenheterna användes befintliga styrdokument och riktlinjer. Operationssjuksköterskorna beskrev att de bekräftade patientens positionering och säkring inför operationsstart, detta var i enlighet med gällande rutiner. Detta gjorde att operationssjuksköterskorna kände ett ansvar över att rätt positioneringsmaterial användes och på ett korrekt sätt. På en av operationsenheterna hade checklistor utformats för att förebygga trycksår. Genom att operationssjuksköterskorna säkerställde patientens position och därmed kontrollerade hudens tryckpunkter, användes listan på operationer som hade en varaktighet mellan sex och tolv timmar. Checklistan började från huvudet och gick ned till fötterna.
Exempelvis kontrollerades att operationsmössan inte skavde mot öronen samt att ven och urinkatetrar inte låg an direkt mot huden.
Det är ju, vi har ju mycket tempurkuddar. Har du en väldigt stor patient, då är risken, när dom ska ligga i bukläge, då risken finns att det blir mycket tryck på buken, så då har vi ju extra höga kuddar, så att patienten inte sjunker ner för mycket, ööö ja å på, tunnare tempurkuddar som man kan lägga under hälarna om det finns risk för att patienten ligger, vad ska man säga hårt på hälarna. Jättebra och lite sådana där, små grejer, har vi ju hela tiden som vi använder oss av jättemycket
Omkringliggande förhållanden har betydelse för det trycksårsförebyggande arbetet Operationssjuksköterskorna beskrev att det trycksårsförebyggande arbetet påverkades av omkringliggande förhållanden. De beskrev att samarbete i operationslaget var centralt, att det fanns omständigheter som försvårade arbetet och att erfarenhet ledde till ökad kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet.
Samarbete är centralt
Operationssjuksköterskorna poängterade vikten av att de hade ett samarbete i operationslaget runt patienten när denne positionerades på operationsbordet, men även inne på operationssalen under operationen. Ett gott samarbete runt patienten resulterade i ett mer öppet arbetsklimat. Detta gav då möjlighet till operationslaget genom att de resonerade kring olika
17 trycksårsförebyggande lösningar, vilket gjorde arbetet utvecklande, då de kunde hjälpa varandra. En operationssjuksköterska beskrev ett gott samarbete så här; ”Ååå vi jobbar ju hela tiden med att göra det bättre, försöker att få tips från varandra, kläcker idéer tillsammans”
Operationssjuksköterskorna ansåg att det trycksårsförebyggande arbetet var hela operationslagets gemensamma ansvar. Om det uppmärksammades att patienten fått en rodnad någonstans på kroppen, rapporterades detta vidare i operationslaget för att dokumentera trycksåret samt genom att de utvärderade de trycksårsförebyggande åtgärderna. Innan en lägesändring utfördes av operationslaget i trycksårsförebyggande syfte betonade operationssjuksköterskorna att de andra i operationslaget skulle informeras. Detta då det inte störde operatören i ett kritiskt moment samt att skador minimerades. Det var också viktigt att hela operationslaget skulle veta vilka trycksårsförebyggande åtgärder som utförts. Många gånger var operationssjuksköterskorna i behov av sina kollegor i operationslaget för lägesändring och mobilisering av patienten då operationssjuksköterskorna var sterilklädda medan andra inte var det. Då kunde samarbetet vara att anestesisjuksköterskan ändrade patientens position av armarna och därmed ändrades tryckpunkterna på överkroppen. Det framgick även att det fanns vissa stunder då samarbetet inte fungerade optimalt. Detta kunde vara om det var för många som deltog under positioneringen av patienten inför operationen.
Detta kunde skapa en känsla av att ingen hade ordentlig kontroll på hur patienten var positionerad på operationsbordet, vilket beskrivs av en operationssjuksköterska som att: “man ställs ju inför nya bekymmer och nästan alltid diskussioner eller liksom diskussioner i teamet, ligger patienten bra nu, är det bra, tänker vi rätt?”
Försvårande omständigheter
Operationssjuksköterskorna beskrev att det fanns omständigheter runt själva operationen och miljön som kunde försvåra det trycksårsförebyggande arbetet. Ett exempel på det var att det trycksårsförebyggande arbetet blev mer begränsat när patienten var täckt under sterildraperingen. Det var då svårare att kontrollera om det var något positioneringsstöd som hade flyttats eller någon del av operationsmadrassen som inte låg som den skulle. Att patienten hade riskfaktorer för att utveckla trycksår kunde också medföra utmaningar för operationssjuksköterskorna, till exempel om patienten hade skör hud, om patienten var väldigt magerlagd eller om det fanns trycksår sedan tidigare.
Det trycksårsförebyggande arbetet beskrevs ha en hög prioritet i operationssjuksköterskornas arbete, men på operationssalen var det ofta högt tempo och tidspress. Tidspressen innebar konsekvenser som att operationssjuksköterskorna inte alltid kunde vara delaktiga i patientens operationspositionering så som de hade önskat och de ansåg att det trycksårsförebyggande arbetet då kom i skymundan.
Ofta arbetade operationssjuksköterskorna också på fler än en operationsenhet. Detta innebar att det var olika trycksårsförebyggande åtgärder som de skulle känna till. Att de arbetade på olika operationsenheter och under tidspress kunde leda till en känsla av otillräcklighet trots att snabbhet ansågs vara bra.
18 Det är sånt tempo hela tiden, det är väldigt positivt att vi är snabba...så är det ju det att det premieras ju att vara snabb liksom. Även om vi inte egentligen, när vi reflekterar över det, kanske tycker så, så är det ju det som ändå är liksom signalen till oss allihopa.
Erfarenhet leder till ökad kunskap om trycksårsförebyggande arbete
Kunskapen om det trycksårsförebyggande arbetet beskrevs som en process som var under ständig utveckling. Operationssjuksköterskorna beskrev att kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet byggts upp genom tidigare arbetslivserfarenheter. Dessa hade förvärvats genom arbete på vårdavdelning, där det trycksårsförebyggande arbetet var en del i det dagliga arbetet. Operationssjuksköterskorna hade även arbetat på olika operationsenheter och då kommit i kontakt med olika operationer och därmed erhållit erfarenhet och kunskap i relation till det trycksårsförebyggande arbetet. Med samlad erfarenhet ansåg operationssjuksköterskorna att de lättare identifierade risker och riskpatienter och därigenom bättre kunde arbeta trycksårsförebyggande. Operationssjuksköterskorna ansåg att de hade god kunskap i det trycksårsförebyggande arbetet. Dock fanns det samtidigt en öppenhet för att inhämta ny kunskap för att kunna utvecklas i det trycksårsförebyggande arbetet. Operationssjuksköterskorna ansåg att det var komplicerat att beskriva sina erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet på ett enkelt sätt, eftersom alla patienter hade olika behov att tillgodose samt att det var viktigt att se hela människan. Denna sammanlagda, ibland outtalade kunskap, beskrivs av en operationssjuksköterska så här; “man gör vissa saker utan att tänka och att det sitter i spinalreflexen”
Diskussion
Studiens syfte var att belysa operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden. Resultatet visade att operationssjuksköterskorna inför en operation bedömde patientens preoperativa status och därefter planerade den intraoperativa omvårdnaden för att förebygga trycksår. Utifrån bedömningen sattes trycksårsminimerande omvårdnadsåtgärder in samt att operationssjuksköterskorna valde och använde olika trycksårsförebyggande hjälpmedel.
Operationssjuksköterskorna mötte en del försvårande omständigheter i det trycksårsförebyggande arbetet. Genom erfarenhet utvecklade operationssjuksköterskorna ökad kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet. Samarbetet kring patienten belystes som en viktig del i det trycksårsförebyggande arbetet av operationssjuksköterskorna.
Resultatdiskussion
Operationssjuksköterskorna inhämtade värdefull information från operationsjournalen vilket utgjorde grunden i det trycksårsförebyggande arbetet. I föreliggande studie beskrev operationssjuksköterskorna vikten av att lägga tid på planeringen inför operationen och förberedelser av patienten. Detta arbete utfördes för att den intraoperativa fasen skulle bli optimal utifrån patientens inviduella behov. Celik (2019) har visat att operationssjuksköterskorna har en viktig roll i det trycksårsförebyggande arbetet genom att göra
19 en noggrann perioperativ bedömning av patienten för att identifiera riskfaktorer. Genom denna bedömning visade operationssjuksköterskorna respekt för patienten genom att se dennes individuella omvårdnadsbehov (Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2018). I föreliggande studie betonade operationssjuksköterskorna att en helhet i patientbedömningen skapades genom det preoperativasamtalet med patienten. I resultatet framkom det att bedömningen som operationssjuksköterskorna genomförde kan anses vara uppbyggd av två delar. Den första delen bestod av att operationssjuksköterskorna tog del av relevant information angående patientens risk för utveckling av trycksår. Den andra delen var då operationssjuksköterskorna mötte patienten och därmed också kompletterade och slutförde sin bedömning. Delarna bildar tillsammans en helhet av patienten som utgör grunden för operationssjuksköterskornas individanpassade trycksårsförebyggande åtgärder.
I föreliggande studie beskrivs också att de trycksårsförebyggande åtgärderna var beroende på operationens varaktighet. Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie menade att då operationen löpte på bra och inom god tid minimerades väntetider på operationssalen och patienten behövde inte vara på operationsbordet längre än nödvändigt. Detta belyste även Blomberg m.fl. (2018) att tiden på operationsbordet var en riskfaktor för att utveckla trycksår och bör minimeras. Tschannen m.fl. (2012) har visat att för varje timme som patienten var placerad på operationsbordet ökade risken för trycksårsutveckling. I en studie av Hayes m.fl.
(2015) framkom det att för patienter med en operationstid på 6 timmar var risken att utveckla trycksår högre jämfört med de som hade en operationstid på mellan 4 och 6 timmar.
Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2018) har beskrivit att patientsäkerheten ökade genom att vården minimerade risken för att skador och misstag uppkom. World Health Organization [WHO] (2008) har utformat en checklista för att erhålla säker kirurgi på operationssalen.
WHO:s checklista framtogs för att främja kommunikationen, öka patientsäkerheten och samarbetet mellan det tvärprofessionella operationslaget på operationssalen.
Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie berättade att en checklista används i det trycksårsförebyggande arbetet genom att operationssjuksköterskorna skulle bekräfta att patientens positionering och säkring var korrekt utförd. Rimligen utgick dessa kontroller från WHO:s checklista då de utfördes innan operationsstart när operationssjuksköterskan bekräftade att patienten var placerad korrekt på operationsbordet, både i avseende till operationsmetod men även ur ett trycksårsförebyggande perspektiv. Dessutom utfördes samma checklista av hela operationslaget, vilket innebar att övriga i operationslaget hade möjlighet att reflektera över hur patienten var placerad på operationsbordet. Detta då fler än operationssjuksköterskan varit delaktig i patentens positionering vilket kan anses resultera till ökad patientsäkerhet vad gäller trycksårsprofylax. I föreliggande studie hade en av operationsenheterna utformat en specifik checklista, utöver WHO:s checklista, som endast var avsedd för att förebygga trycksår. Denna trycksårsförebyggande checklista användes inför långa operationer som varade mellan 6 och 12 timmar, där operationslaget systematiskt gick igenom patientens tryckpunkter och trycksårsförebyggde med olika trycksårshjälpmedel där behov ansågs föreligga.
Scott (2015) har visat att det kan vara bra att utveckla validerade och evidensbaserade instrument för att bedöma patientens risk för att utveckla trycksår och som var specifika för operationsmiljön. I föreliggande studie ansågs det finnas en ökad risk för att patienten utvecklade trycksår vid ”mellanlånga operationer”. Om alla operationssjuksköterskor genomförde samma förberedelser på samtliga operationer, oavsett operationens varaktighet, kunde detta möjligen resultera i att de ”mellanlånga” operationerna inte behövde utgöra en ökad risk för att utveckla trycksår, så som det beskrevs i föreliggande studie. Det kan även anses att den trycksårsförebyggande checklistan som användes på en av operationsenheterna utgjorde en
20 adekvat åtgärd och skulle med fördel kunna användas på alla sjukhus som bedriver operationsverksamhet. Dessutom kunde operationssjuksköterskor som roterar mellan flera olika operationsenheter uppleva ökad trygghet i att positionera olika patienter vid olika operationsingrepp, i stället för att de upplevde att de inte hade samma kompetens vid alla operationer samt en hade en känsla av otillräcklighet. Därmed skulle ett mer patientsäkert arbete kunna utföras på ett standardiserat sätt.
I föreliggande studie framkom det att operationssjuksköterskorna hade erfarenhet av försvårande omständigheter i relation till det trycksårsförebyggande arbetet. Det kunde vara att operationssjuksköterskorna ibland positionerade patienten i onaturliga lägen, då operationsmetodiken krävde detta. Då behövde operationssjuksköterskorna vara extra förutseende för patientens trycksårsrisk och polstra extra på utsatta riskområden. I en studie av Blomberg m.fl. (2015) belyste operationssjuksköterskorna vikten av att de trycksårsförebyggande åtgärderna skulle utföras utifrån den enskilda patientens behov.
Därigenom erhöll operationssjuksköterskorna en medvetenhet om vilka trycksårsrisker som patienten utsätts för vid positionering i onaturliga lägen.
I föreliggande studie beskrev operationssjuksköterskorna att de ägnade mycket tid för det trycksårsförebyggande arbetet. Det innebar bland annat att operationssjuksköterskorna var noggranna genom att de kontrollerade så det inte var blött och skrynkligt under patienten, vikten av detta betonades även av Blomberg m.fl. (2018). Bak (2018) belyste även att om det fanns vätska under patienten kvar från den preoperativa steriltvätten eller ansamlingar av blod under patienten från operationen kan det leda till hudmaceration3. Om det dessutom uppstod friktion på en redan macererad hud, förstärktes risken för att utveckla trycksår (Bak 2018). Sopher och Gefen (2011) har visat att ju mer hud som fastnade i underlaget desto större skjuvning blev det i vävnaden. Det kan anses vara av vikt att operationssjuksköterskan reflekterar över sitt handhavande när den preoperativa steriltvätten utförs i avseende att det kan öka trycksårsrisken.
Detta innebär att ett övervägande behöver göras mellan hur mycket vätska som patientens hud behöver tvättas med, i relation till risken att överflödig vätska från steriltvätten rinner ned och hamnar under patienten och därmed utgör en ökad risk för att utveckla trycksår.
O’Brien m.fl. (2018) belyste att alla i operationslaget som arbetade på operationssalen var beroende av varandra och det var viktigt att lita på och känna sig trygg med sina kollegor.
Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie betonade också vikten av ett fungerande samarbete tillsammans i operationslaget. Detta för att de förebyggande trycksårsåtgärderna skulle koordineras vid lämplig tidpunkt under operationen. Det var viktigt att de trycksårsförebyggande åtgärderna inte utfördes under ett kritiskt operationsmoment, vilket kunde resultera i att patienten skadades.
I föreliggande studie framkom även att operationssjuksköterskorna inte alltid kunde utföra de tryckssårsförebyggnade åtgärderna på egen hand, då operationssjuksköterskorna bar steril klädsel. Det faktum att operationssjuksköterskorna var sterilklädda innebar att de var helt beroende av samarbetet med undersköterskan som beskrevs som att undersköterskan var operationssjuksköterskornas högra hand i en studie gjord av Sandelin och Gustavsson (2015).
Det kan antas att om operationssjuksköterskorna skulle utföra de trycksårsförebyggande åtgärderna självständigt, skulle detta kunna riskera steriliteten och därmed skulle patientsäkerheten äventyras, till exempel genom postoperativa infektioner med följd av
3Hudmaceration innebär att det i en fuktig miljö sker en förändring i vävnaden, då vävnaden luckras upp och cellerna separeras från varandra.
21 förlängda vårdtider. De trycksårsförebyggande åtgärderna anses också påverkas negativt då dessa åtgärder, enligt studiens resultat, inte kan utföras av operationssjuksköterskorna på egen hand.
Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie ansåg att operationslaget arbetade tillsammans för patienten, något som även Brien, Andrews och Savage (2019) lyfte fram då de menade att hela operationslaget var beroende av varandra för att kunna ge patienten en säker och bra vård. Det var också avgörande med ett fungerande samarbete för att tillvarata operationslagets alla specifika kunskaper. Om detta inte utfördes kunde patientsäkerheten påverkas negativt (Blomberg m.fl. 2019). Det kan anses att samarbetet pre- och intraoperativt är av betydelse för det trycksårsförebyggande arbetets resultat. Alla i operationslaget var viktiga lagmedlemmar och hade specifika kunskapsområden som, vid rätt handhavande, gynnade både operationslaget och patientens vård (Sandelin & Gustavsson 2015). När ett samarbete var välfungerande resulterade det till en god arbetsmiljö, där det kan anses vara mer trivsamt.
Därmed kan arbetsuppgifterna för operationslaget bli mer betydelsefulla och utvecklande för operationslagets medlemmar, vilket anses gynna det trycksårsförebyggande arbetet. Ulrich och Crider (2017) ansåg att ett icke fungerande samarbete resulterade till bristande engagemang, dålig kommunikation och ingen som är ansvarstagande av operationslagets medlemmar.
Resultatet av detta kan då anses vara en ökad risk för patienten att utsättas för trycksår.
Gillespie m.fl. (2012) beskrev att perioperativ kunskap uppkom genom operationssjuksköterskans erfarenheter, kompetens, förmågor och attityder, vilket avspeglade sig i patientens omvårdnad. I föreliggande studie hade operationssjuksköterskorna en yrkeserfarenhet på mellan två och ett halvt år upp till 40 år. Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie ansåg att de hade bra kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet men att de även var öppna för att inhämta ny kunskap. Det kan anses vara ett tecken på att operationssjuksköterskorna, trots all sin erfarenhet, fortfarande var intresserade och ville utvecklas, vilket gynnar den trycksårsförebyggande omvårdnaden. Khong m.fl. (2020) menade att operationssjuksköterskans kompetens hade ett samband med riskidentifiering och förebyggande av trycksår. Vidare har Khong m.fl. (2020) visat på att operationssjuksköterskorna som hade mer erfarenhet att förebygga trycksår tog ett ökat ansvar i det trycksårsförebyggande arbetet.
I föreliggande studie belyste operationssjuksköterskorna att erfarenheten i det trycksårsförebyggande arbetet var god och att deras kunskap om det trycksårsförebyggande arbetet skapats genom tidigare erfarenheter. Om det är som Khong m.fl. (2020) menade, att det var den enskilda operationssjuksköterskan och dennes kunskaper som var avgörande för hur det trycksårsförebyggande arbetet utfördes, är det viktigt med uppdaterad kunskap och tydliga riktlinjer för att operationssjuksköterskornas kompetens ska upprätthållas. Det kan anses vara av vikt att samtliga operationssjuksköterskor tar del av hur patienten risker identifieras samt hur de trycksårsförebyggande åtgärderna ska utföras.
Examensarbetets resultat är av vikt för att operationssjuksköterskornas trycksårsförebyggande arbete är avgörande, detta för att minska lidandet som kan uppstå om patienten drabbas av trycksår. Detta skulle också kunna leda till minskade utgifter för sjukvården. Att medvetandegöra operationssjuksköterskorna om funktionen de har i det trycksårsförebyggande arbetet bör medföra ökad förståelse. Detta är ett ständigt aktuellt ämne som behöver lyftas och belysas. Under denna studie har det framkommit att det finns få studier gjorda som belyser operationssjuksköterskornas erfarenhet av det trycksårsförebyggande arbetet pre- och intraoperativt. Dock finns det underlag för genomförande av fler studier i samma ämne. Under
22 studien har det även framkommit att operationssjuksköterskorna önskar mer feedback på det trycksårsförebyggande arbete som de utför, så även det vore ett intressant ämne för vidare forskning.
Metoddiskussion
Studien genomfördes som en kvalitativ studie med induktiv ansats. För att en kvalitativ studie ska uppnå vetenskaplig kvalitet och därmed vara trovärdig ska begreppen bekräftelsebarhet (confirmability), överförbarhet (transferability) och pålitlighet (dependability) finnas med.
Begreppet trovärdighet (credibility) ska också finnas med men anses som ett paraplybegrepp (Lincon & Guba 1985).
I föreliggande studie belystes bekräftelsebarheten genom att författarna tolkade innebörden av intervjuerna objektivt och även undvikit så lång det var möjligt att sätta den egna förförståelsen åt sidan och således inte lagt in egna värderingar.
Överförbarheten från föreliggande studie uppnåddes då föreliggande studies kontext, deltagare och resultat var tydligt beskrivet och således kunde bedömas av en läsare om det kunde tillämpas vidare på andra kontexter. Tabeller gjorde analysprocess och resultat lättöverskådliga, vilket underlättar läsningen, som i sin tur stärker möjligheten till överförbarhet.
Eftersom metoden är tydligt beskriven i alla utförda steg så påvisar det pålitligheten. Då författarnas tidigare erfarenheter och förförståelse diskuterats har detta resulterat i ökad pålitlighet av studien då dessa inte har präglat analys och datainsamling.
Trovärdigheten uppnås genom att analysen har diskuterats på gruppnivå tillsammans med studiekamrater och handledare. För att upprätthålla trovärdigheten användes ordagrann transkribering av texten och att resultaten är stärkta med citat från undersökningsgruppen.
Då studiens syfte var att belysa operationssjuksköterskors erfarenheter av det trycksårsförebyggande arbetet i den pre- och intraoperativa omvårdnaden ansågs induktiv ansats ansågs vara lämpligt då operationssjuksköterskornas egna erfarenheter av att arbeta med trycksårsförebyggande åtgärder skulle belysas. En deduktiv ansats ansågs inte aktuellt då det i föreliggande studies resultat skulle spegla operationssjuksköterskornas erfarenheter och inte utifrån någon teoretikers perspektiv eller modell (Polit & Beck 2016).
En svaghet i studien var att syftet begränsades till enbart den pre- och intraoperativa omvårdnaden. Detta har möjligen resulterat i att operationssjuksköterskans trycksårsförebyggande åtgärder inte helt återspeglats i studien, då de åtgärderna som genomfördes i den pre- och intraoperativa fasen inte utvärderades, då utvärderingen skedde i den postoperativa fasen. Detta var en viktig del i patientens trycksårsförebyggande omvårdnad, där även dokumentation och överrapportering ingick. Detta påverkar studiens trovärdighet negativt. Dock besvarar studiens resultat, studiens syfte, och att den pre- och intraoperativa delen belyser de trycksårsförebyggande åtgärderna. Studiens resultat har även givit svar på att operationssjuksköterskorna inspekterade patientens hud före och efter operationens slut och de kunde då se en skillnad före och efter avslutad operation.
Frågorna till intervjuguiden var framtagna av författarna, vilka inte hade någon tidigare erfarenhet av att genomföra intervjuer. Allt eftersom studien fortlöpte har författarna reflekterat över om intervjuguiden skulle utformats annorlunda, om mer erfarenhet av intervjuer hade funnits, hade det då kunnat resultera i andra frågeställningar. Detta kan ha bidragit till att någon
