Institutionen för hälsovetenskap
När äldres liv tar slut
- Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta inom palliativ vård av äldre
Mikaela Jonsson Julia Karlsson
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Höstterminen 2020
Examensarbetets titel: När äldres liv tar slut - Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta inom palliativ vård av äldre
When the lives of the elderly end - Nurses’ experiences of working with palliative care of the elderly
Författare: Mikaela Jonsson Julia Karlsson Handledare: Mozhgan Jalali Examinator: Katarina Patriksson
Institution: Högskolan Väst, Institutionen for hälsovetenskap Arbetets art: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Termin: Höstterminen 2020
Antal sidor: 18
______________________________________________________________________
Abstract
Background: Palliative care is required for patients who have no chance of curative treatment. The age group 65 and older is a growing population. Palliative care for the elderly was uniquely challenging and differed from palliative care for younger patients.
Palliative care for the elderly was not about prolonging life, it was about making the last phase of life as comfortable as possible. Aim: The aim was to describe nurses’
experiences of working with palliative care of the elderly. Method: A literature-based study was conducted. Seven articles were analyzed according to Friberg’s five-step model. Results: Three main themes emerged: feelings of insufficiency, working with a person-centered approach and collegial cooperation. Seven sub-themes were identified:
insufficiency in supporting relatives, insufficiency in giving satisfactory palliative care, a caring relationship, working for the patient’s best interest, the nurse’s need of support, lack of cooperation with physician and the nurse’s supportive role. Conclusion: when nurses were caring for the dying elderly, nurses were in need of more support.
Keywords: aged, emotions, nurses experience, palliative care, teamwork
Populärvetenskaplig sammanfattning
Arbete som sker i närvaro av döden kan vara utmanande och innebär att ställas inför svåra situationer. Palliativ vård erbjuds till människor som är i livets slut samt där botande behandling inte längre är möjligt. Fokus för vården är då istället att lindra patientens lidande och främja patientens livskvalitet. Detta litteraturbaserade examensarbete beskriver sjuksköterskors upplevelser av arbetet inom palliativ vård av äldre. Det föreligger anledning att beskriva sjuksköterskors upplevelser av arbetet inom palliativ vård av äldre eftersom åldersgruppen 65 år och äldre är en växande population som dessutom klassas som sårbar. Sjuksköterskor upplevde arbetet inom palliativ vård av äldre som känslomässigt utmanande med situationer som kantats av otillräcklighet, bristande samarbete och frånvaro av stöd. Trots detta belyste sjuksköterskor vikten av att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt genom att skapa en vårdande relation med patienten och arbeta för patientens bästa. För att kunna bedriva en god palliativ vård för äldre är det viktigt att sjuksköterskor ges möjlighet till stöd för att minska känslan av otillräcklighet och för att hantera psykiska påfrestningar.
Innehållsförteckning
Inledning _____________________________________________________________ 1 Bakgrund ____________________________________________________________ 1 Palliativ vård ________________________________________________________ 1 Historiskt perspektiv på palliativ vård __________________________________ 1 Sjuksköterskans kompetensområde ______________________________________ 2 Personcentrerad vård ________________________________________________ 2 ICN:s etiska kod ___________________________________________________ 2 Centrala omvårdnadsbegrepp ___________________________________________ 3 Hälsa ____________________________________________________________ 3 Lidande __________________________________________________________ 3 Tidigare forskning ____________________________________________________ 4 Problemformulering ____________________________________________________ 5 Syfte ________________________________________________________________ 5 Metod _______________________________________________________________ 5 Litteratursökning _____________________________________________________ 5 Urval ______________________________________________________________ 6 Analys _____________________________________________________________ 6 Resultat ______________________________________________________________ 7 Känsla av otillräcklighet _______________________________________________ 7 Bristfällig kommunikation med anhöriga ________________________________ 7 Bristande palliativ vård ______________________________________________ 8 Arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt ___________________________ 8 En vårdande relation ________________________________________________ 8 Att arbeta för patientens bästa _________________________________________ 9 Kollegialt samarbete __________________________________________________ 9 Sjuksköterskans behov av stöd ________________________________________ 9 Bristande samarbete med läkare ______________________________________ 10 Sjuksköterskans stödjande roll _______________________________________ 10 Diskussion __________________________________________________________ 11 Resultatdiskussion __________________________________________________ 11 Metoddiskussion ____________________________________________________ 12 Slutsatser ____________________________________________________________ 13
Praktiska implikationer _________________________________________________ 13 Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde ___ 14 Referenser ___________________________________________________________ 15
Bilagor
I Systematisk artikelsökning
II Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod III Översikt av analyserade artiklar
1
Inledning
En människas sista tid i livet medför svårigheter. Den sista tiden i livet kan dock vara värdefull för individen och dess anhöriga. Palliativ vård (vård i livets slutskede) kan göra den sista tiden i livet värdefull genom att lindra lidande och främja livskvalitet. Palliativ vård är något som hade kunnat erbjudas till 80% av de äldre som avled i Sverige år 2020 (Socialstyrelsen, 2020). Åldersgruppen 65 år och äldre är en växande population (Socialstyrelsen, 2013) och palliativ vård är ett viktigt folkhälsoproblem för en åldrande befolkning. Äldre har ofta komplexa vårdbehov som inte uppmärksammas i tillräcklig utsträckning. Palliativ vård av äldre prioriteras inte och måste erbjudas och integreras i högre grad inom olika vårdsammanhang (World Health Organization [WHO], 2011).
Äldres död benämns ofta som en långsam död. Döendet beskrivs vara mer utdraget och det kan vara svårt att veta när döden är nära (Socialstyrelsen, 2013). Sjuksköterskor ska vara medvetna om faktorer som påverkar möjligheten till jämlik vård och hälsa.
Dessutom ansvarar sjuksköterskor för beslut som möjliggör att människan ska uppleva livskvalitet och välbefinnande fram tills livet tar slut (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Således föreligger det en anledning att undersöka sjuksköterskans roll inom palliativ vård av åldersgruppen 65 år och äldre.
Bakgrund
Inom huvudområdet omvårdnad, med hänsyn till valt problemområde, väljs tre begrepp palliativ vård, sjuksköterskans kompetensområde och centrala omvårdnadsbegrepp att definieras i detta examensarbete.
Palliativ vård
Palliativ vård innebär att möjligheten till bot saknas (Glimelius, 2012). Palliativ vård ska erbjudas till alla som anses vara i behov av det och innefattar vård för människor som drabbas av ett kroniskt irreversibelt sjukdomstillstånd. Vården syftar till att främja livskvalitet och lindra lidande. Fysiska, psykiska och existentiella aspekter ska beaktas.
Patienten ska få stöd till bevarad värdighet och välbefinnande fram tills livet tar slut. Det är av stor vikt att patientens självbestämmande, meningsfullhet, självbild och integritet respekteras samt att anhöriga involveras. Palliativ vård innefattar fyra hörnstenar för att möjliggöra en god vård, symtomlindring av patientens samtliga symtom, god kommunikation, tvärprofessionellt samarbete och närståendestöd (Socialstyrelsen, 2013).
Får patienten möjlighet till palliativ vård tidigt i sjukdomsförloppet kan både livskvalitet och symtomlindring förbättras. Det är också av vikt att sårbara patientgrupper, så som äldre, ges förutsättningar till en adekvat palliativ vård (Radbruch m.fl., 2020). Palliativ vård delas in i två faser, en tidig och en sen. Den tidiga fasen beskrivs som lång och syftar till att adekvat behandling sätts in för att förlänga patientens liv. Den sena fasen (palliativ vård i livets slutskede) beskrivs som kort och inträder när döden är nära. Syftet med palliativ vård i livets slutskede är att främja livskvalitet och lindra lidande (Socialstyrelsen, 2013).
Historiskt perspektiv på palliativ vård
Ordet palliativ härstammar från latinets pallium och betyder mantel. Under mitten av 1800-talet till början av 1900-talet görs stora framsteg inom konsten att bota. Problemet
2
var att sjukdomar som inte gick att bota glömdes bort. Det talades om en ond död, där svårt sjuka fick bristfällig symtomlindring och bemötandet av känslolivet var icke befintligt. God död har således inte alltid varit en självklarhet. Som ett uppror på den onda döden grundade Cicely Saunders under slutet av 1960-talet den första moderna vårdinrättningen för palliativ vård. Således beaktades nu både fysisk och psykisk smärta och därmed lades grunden för den moderna palliativa vården (Strang, 2012). Den moderna palliativa vården är traditionellt sett inriktad på cancersjukdom. Det finns dock ett behov av att bredda vården för att kunna inkludera andra kroniska sjukdomar samt möta äldres behov av palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013).
Sjuksköterskans kompetensområde
Personcentrerad vård
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ansvarar sjuksköterskan för att bedriva omvårdnad gemensamt med patient och närstående. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete syftar till att bevara värdighet och integritet och ska utföras både självständigt och i samverkan med team. Patientens och närståendes unika behov, förväntningar, resurser och värderingar ska beaktas och parterna ska uppleva att de ingår i ett partnerskap med sjuksköterskan. Partnerskapet innefattar bedömning, planering, genomförande och utvärdering inom omvårdnad. En förtroendefull relation med både närstående och patient ses som en förutsättning för sjuksköterskans förmåga att ge god omvårdnad.
Sjuksköterskan ska också identifiera vad den unika individen uppfattar som hälsa för att möjliggöra att omvårdnaden främjar hälsa. Helhetsperspektivet på patientens situation ska beaktas (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). När sjuksköterskan arbetar med ett personcentrerat förhållningssätt skapas förutsättningar för äldre att etablera ett partnerskap med sjuksköterskan och andra vårdgivare (McCormack, 2004).
Personcentrerad vård utgår från tre hörnstenar som gemensamt stärker varandra. De tre hörnstenarna innefattar patientberättelsen, partnerskapet och dokumentationen.
Patientberättelsen ska sätta patientens livssituation i centrum för vården och inte enbart belysa sjukdomstillståndet. Skapandet av ett partnerskap sker genom delad kunskap med patienten och dess anhöriga och främjar delaktighet. Dokumentation där patientens önskemål och status antecknas är viktigt för etablerandet av ett säkert partnerskap (Kristensson Uggla, 2020).
ICN:s etiska kod
Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver att sjuksköterskan har som primär uppgift att vårda alla människor med vårdbehov. Omvårdnad ska utgå från mänskliga rättigheter och ska bedrivas jämlikt oavsett ålder, sjukdom och social ställning. Informationen som sjuksköterskan delger patienten ska vara anpassad för mottagaren. Sjuksköterskan har ett ansvar att ge god omvårdnad till allmänheten, framförallt till sårbara patientgrupper.
Vården ska vara jämställd, respektfull, mottaglig och trovärdig. Respekt för integritet och att visa medlidande är aspekter som sjuksköterskan ska beakta. Det är av vikt att sjuksköterskan är medveten om betydelsen miljön har för hälsa och aktivt arbetar för att en hållbar miljö främjas. När patientens hälsa är hotad av medarbetare ska sjuksköterskan ingripa för att skydda patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).
3
Centrala omvårdnadsbegrepp
Hälsa
Wärnå-Furu (2017) redogör för att begreppet hälsa kan ses ur ett objektivt såväl som subjektivt perspektiv och innefattar ett välbefinnande. Enligt Eriksson (1989) innebär välbefinnande att en individ upplever välmåga och välbehag. Välbefinnande innefattar att individen befinner sig väl och sätts i relation till den inre upplevelsen. Välbefinnande omfattar en individs egna allmäntillstånd, såväl kroppsligt som själsligt. Välbefinnande innebär att äga sin hälsa oavsett frånvaro eller närvaro av sjukdom (Eriksson, 1989).
Sjuksköterskor kan genom samtal om hälsa hjälpa patienten att förstå vad hälsa är för den enskilda individen. Detta kan i sin tur hjälpa patienten att göra val som optimerar hälsan i relation till den egna livssituationen. Hälsa innefattar också begreppet livskvalitet (Wärnå-Furu, 2017). När vården övergår till en palliativ vård är målet inte längre att ha god hälsa, utan att förbättra livskvaliteten (Socialstyrelsen, 2013). Hälsa ur perspektivet livskvalitet är en viktig aspekt inom den palliativa vården av äldre, såväl fysiskt som psykiskt. Upplevelsen av livskvalitet är individuell och föränderlig under sjukdomens förlopp. Fysisk livskvalitet i livets slutskede kan beröra symtomlindring medan psykisk livskvalitet kan beröra kommunicering av tankar och känslor. När äldre är i livets slutskede är det av stor vikt att personens värdighet och självbild beaktas (Karlsson &
Tobiaeson, 2010).
Lidande
Enligt Eriksson (1994) medför livet ibland ett lidande. Lidandet beskrivs som en del av människans liv. Lidandet står som motpol till lusten och har en fundamental plats i det mänskliga livet. Frånvaro av lidande och lust gör det mänskliga livet tomt och monotont.
När döden är nära kan människan känna ett lidande som kan uttryckas genom hopplöshet, skuld, sorg, ensamhet och förnedring. Närvaro av döden innebär en förlust av livet och lidandet berör det liv som människan snart förlorar. Lidandet har inget språk, men lidandet kan fångas upp genom medlidande och medmänsklighet. Vården innefattar olika former av lidande; sjukdomslidandet, vårdlidandet och livslidandet. Sjukdomslidandet synliggörs vid behandling och sjukdom. Sjukdomslidandets uttryck kan vara såväl fysiskt som existentiellt. Vårdlidandet synliggörs vid frånvaro av vård eller som en konsekvens av mottagen vård. När vårdlidandet synliggörs som en konsekvens av mottagen vård kan vårdlidandet grunda sig i kränkt värdighet. Livslidande innefattar både det mänskliga livet och situationen och står i relation till upplevelsen av att vara människa samt samvaron med andra människor. Livslidandet synliggörs när människans existens hotas eller vid förlust av något befintligt i människans liv (Eriksson, 1994).
Eriksson (1994) beskriver att medlidandet kan uppmärksamma lidandets tystnad och ses inte som ett eget lidande, utan som ett gemensamt lidande med den som lider. Medlidande utgör en fundamental del vid vårdandet, men om vårdaren själv lider kan ett medlidande vara svårt att förmedla. Medlidandet symboliserar en vilja att lindra lidandet, något som kräver mod och innefattar att ge en del av sig själv. Lindring av lidande genom medlidande kan ges genom tröst och möjliggör hopp och tillit hos den som lider.
Tröstandet kräver en öppenhet och ett mod. När lidandet åskådliggörs ges förutsättningar att underlätta lidandet. Patientens trygghet och tillit grundar sig i vårdarens vördnad, ödmjukhet och öppenhet inför patientens berättande om lidandet (Eriksson, 1994). Rahm Hallberg (2010) förklarar att äldre personer har en rädsla för existentiell smärta samt lidande inför döden. Äldre som lever med en obotlig sjukdom beskriver också en rädsla
4
över att lidandet ska bli för stort och önskar därför att den sista fasen i livet ska bli kort (Appelin & Berterö, 2004).
Tidigare forskning
Palliativ vård av den äldre populationen särskilde sig gällande sjukdomsförlopp och vårdbehov. När äldre patienters vård jämfördes med yngre patienters vård gavs en inblick i hur äldres vård var unikt utmanande. Palliativ vård av äldre identifierades som alltmer komplex då deras funktionella tillstånd minskade och deras beroendeposition ökade. Det framkom även att äldre som mottog palliativ vård fick sämre symtomlindring och hade en ökad frånvaro av livsuppehållande behandlingar. Sjukvårdspersonal identifierades ha en viktig roll inom palliativ vård av äldre för att bibehålla välbefinnande och säkerställa att döden möttes med värdighet. God kunskap om geriatrik inom palliativ vård identifierades också som viktigt för att möta en komplex vård. God kunskap gav möjligheten att välja behandling som främjade livskvalitet, eftersom målet för vården ändrade fokus när vården övergick till palliativ vård (Kapo m.fl., 2007).
Tidigare forskning inom palliativ vård har huvudsakligen bedrivits på cancersjukdom.
Mängden människor som dör av åldrande sjukdomar ökar och forskning inom palliativ vård vid cancersjukdom tog inte livets slutskede i beaktande gällande andra kroniska irreversibla sjukdomstillstånd. Palliativ vård för äldre handlade inte om förlängt liv, utan om bevarad livskvalitet. Livskvalitet innefattade att ha kontroll, en bevarad självbild och en delaktighet i vården, vilket identifierades som viktigt. Vid förlorad kontroll identifierades förlust av livskvalitet och värdighet. Samtal om vård i livets slut skulle präglas av ärlighet, öppenhet och mottaglighet. Palliativ vård av äldre var god när den mötte individens förväntningar och önskemål (Lewis m.fl., 2019). En kurativ vård som övergick till en palliativ vård beskrevs som svårt att acceptera och medförde en oviss framtid eftersom delar av framtiden hade gått förlorad. Övergången från en kurativ vård till en palliativ vård sågs också som en bekräftelse på att döden var nära. En oviss framtid medförde begränsningar i livet och en tvingad tillvaro i nuet. Bibehållna vardagliga rutiner var viktigt trots varierande kraft och ork. När framtiden var oviss fick tiden också en annan innebörd. Tiden värderades på ett nytt sätt av patienten, men vårdpersonalen var fortfarande styrda av rutiner. Vårdpersonalens fasta rutiner passade inte alltid patientens, vilket medförde en frånvaro av total närvaro. När kurativ vård övergick till palliativ vård befann sig patienten i en beroendeposition, vilket också medförde ett hjälpbehov. Hjälp beskrevs som svårt att efterfråga och patienterna ville bli erbjudna hjälp istället (Ellingsen m.fl., 2013). Viktiga faktorer för äldre var att sjukvårdspersonal skulle bistå tillgänglighet, ärlighet och uppriktighet, vilket beskrevs främja kommunikation och öppenhet. Sjukhus beskrevs dock vara inriktade på botande behandling, vilket inte gav utrymme för den djupa kommunikation som palliativ vård krävde. När livets längd begränsades av ett kroniskt irreversibelt sjukdomstillstånd beskrev äldre sitt liv som meningslöst. Äldre ville bli respekterade, men beskrev också att de hade svårigheter att uttrycka personliga önskemål relaterat till dålig självkänsla och osäkerhet gällande framtiden. Rädslan för framtiden och smärtan medförde att äldre försökte ta kontroll över det egna livet för att förhindra ett långvarigt lidande. För att hantera osäkerheten som medföljde ett kroniskt irreversibelt sjukdomstillstånd försökte äldre anpassa det egna livet när de sakta förlorade livet till sjukdomen (van Gurp m.fl., 2020).
5
Problemformulering
Palliativ vård syftar till att lindra lidande och främja livskvalitet och ska erbjudas till alla som är i behov av det. Patienter som mottar palliativ vård ska uppleva värdighet och välbefinnande fram tills livet tar slut. Sjuksköterskor ansvarar för att möta alla patienters behov av omvårdnad. Omvårdnadsansvaret har sin utgångspunkt i en personcentrerad vård och syftar till att bevara patienters värdighet och integritet. Sjuksköterskor ska hjälpa patienter att främja hälsa och lindra lidande. Den palliativa vården har historiskt sett utvecklats där patienter i behov av palliativ vård har gått från att vara bortglömda till att idag omfatta patienter med olika sjukdomstillstånd. Åldersgruppen 65 år och äldre växer och palliativ vård blir således ett ökat folkhälsoproblem för en åldrande befolkning, vilket skapar ett behov av ökad kunskap om hur sjuksköterskor upplever palliativ vård av äldre.
En ökad kunskap är nödvändig för att möta behoven hos dessa patienter. En stor mängd äldre som är i behov av palliativ vård erbjuds inte palliativ vård. Således krävs mer forskning för att undersöka varför äldre inte erbjuds palliativ vård i högre utsträckning.
Författarna vill därför beskriva hur sjuksköterskor uppfattar arbetet inom den palliativa vården av äldre patienter. När sjuksköterskornas uppfattningar lyfts fram ges möjlighet till att identifiera brister och öka kunskapen kring att arbeta med äldre patienter inom palliativ vård. Mer kunskap kan också förbereda sjuksköterskor inför arbetet inom palliativ vård av äldre och i förlängningen utveckla sjuksköterskors förmåga att ge en fullständig palliativ vård.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta inom palliativ vård av äldre.
Metod
Syftet med kvalitativa studier är att bidra med en ökad förståelse kring subjektiva fenomen. Ökad förståelse kan nås genom sammanställning av ett urval vetenskapliga artiklar som studerat samma fenomen. Dessa delar bildar vid sammanställandet en ny helhet. Den ökade förståelsen kring det studerade fenomenet kan sedan omsättas till praktiska handlingar (Friberg, 2017a). För att beskriva sjuksköterskors subjektiva upplevelser valdes Fribergs (2017a) att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning som metod för detta examensarbete. Då syftet med examensarbetet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta inom palliativ vård av äldre valdes kvalitativ metod. Resultatet har byggts på ett urval av vetenskapliga artiklar genom litteratursökning av artiklar som studerat samma fenomen. Dessa delar bildade en ny helhet vid sammanställning.
Litteratursökning
Systematiska litteratursökningar genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed.
Sökningarna genomfördes i CINAHL advanced search och med hjälp av CINAHL Headings. CINAHL gav vetenskapliga artiklar som svarade mot studiens syfte. PubMed valdes bort då inga artiklar som belyste sjuksköterskors upplevelser vid arbetet inom palliativ vård av äldre hittades vid litteratursökningen (Bilaga I). Söktekniker tillämpas för att begränsa sökningar. Söktekniken trunkering innebär att ordstammen skrivs ut med en asterisk “*” efter, vilket möjliggör flertalet böjningsformer av ordstammen.
Trunkering används för att vidga sökningen och möjliggör fler ändelser på sökorden (Östlundh, 2017). Den första systematiska litteratursökningen genomfördes med
6
sökorden “nurse* experience*” och “End of life care”. Boolesk söklogik innefattar AND, vilket används när två sökord kombineras. Kombineras två sökord med AND ges sökresultat som berör de två sökorden (Östlundh, 2017). Sökorden “nurse* experience*”
och “End of life care” kombinerades med operatorn AND. I den andra systematiska litteratursökningen ersattes föregående sökord med “Palliative care in old age” och
“Nurse*” och kombinerades med operatorn AND. Liknande sökord användes för att erhålla fler artiklar till valt problemområde. Boolesk söklogik innefattar även OR, vilket används för att vidga en sökning. Kombineras två sökord med OR erhålls artiklar med båda sökorden separat och i kombination. Användandet av OR är fördelaktigt när synonymer undersöks (Östlundh, 2017). Vid den tredje och sista systematiska litteratursökningen skapades sökblock med operatorn OR. “Terminal Care”, “Palliative Care” och “End of life care” kombinerades med OR. “Nurse Attitudes”, “nurse*
experience*” och “nurse* perception*” kombinerades också med OR. Därefter kombinerades även “Aged” och “Gerontologic Care” med OR och slutligen kombinerades dessa tre sökblock med operatorn AND. Utbudet av artiklar kan begränsas ytterligare genom användandet av avgränsningar (Östlundh, 2017). Använda avgränsningar på samtliga systematiska litteratursökningar var peer reviewed, engelska och publiceringsdatum mellan åren 2010–2020.
Urval
Enligt Friberg (2017b) ska studier redogöra för urvalskriterier. Vad som blir inklusionskriterier och vad som blir exklusionskriterer ska beskrivas (Friberg, 2017b).
Inklusionskriterierna var kvalitativa vetenskapliga artiklar som skulle innehålla sjuksköterskors upplevelser av att arbeta inom palliativ vård av personer över 65 år.
Exklusionskriterier för arbetet var kvantitativa artiklar, artiklar som var av mixad metod, artiklar som innefattade patient- och anhörigperspektiv samt perspektiv från övrig sjukvårdspersonal. Artiklar som belyste sjuksköterskors upplevelser av palliativ vård av äldre under COVID-19 samt berörde dödshjälp exkluderades också. Från de tre genomförda systematiska litteratursökningarna lästes samtliga titlar. För de titlar som ansågs relevanta till examensarbetets syfte lästes även abstract. Totalt lästes 98 abstract.
Slutligen valdes 20 artiklar ut för läsning. Totalt kvalitetsgranskades gemensamt nio artiklar enligt mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod (Bilaga II).
Kvalitetsgranskningen gav sju artiklar med hög kvalitet som valdes till examensarbetets resultat. Valda artiklar till detta examensarbete var utförda i Nya Zeeland, Sverige, Japan, USA och Australien. Artiklar som exkluderades var av mixad metod, var kvantitativa, hade yngre deltagare än 65 år samt svarade inte mot examensarbetes syfte (Bilaga III).
Analys
Vetenskapliga artiklar ska monteras ner till resultatets bärande delar som svarar mot studiens syfte. Därefter sammanställs de bärande delarna och formar en ny helhet.
Kvalitativa studier redovisar ofta sina resultat i teman och subteman. De kvalitativa artiklar som valdes analyserades i enlighet med Fribergs (2017a) femstegsmodell. Enligt Friberg (2017a) ska artiklarnas resultat först granskas flertalet gånger för att skapa en förståelse för studiernas resultat. Vidare ska resultatets nyckelfynd studeras. Därefter ska artiklarnas resultat sammanställas inför kommande analys. Vidare ska påträffade likheter och olikheter sammanstrålas i nya teman och subteman. Slutligen ska analysen presenteras tydligt. Nya teman och subteman presenteras i löpande text. Först lästes de vetenskapliga artiklarna flertalet gånger för att bli bekant med innehållet samt skapa en uppfattning om textens innebörd. Därefter lades fokus på artiklarnas resultatdel för att
7
utläsa bärande delar. Med hänsyn till examensarbetets syfte och inklusionskriterier markerades resultatets nyckelfynd. Nyckelfynden skrevs in i ett separat dokument, vilket lästes gemensamt för att kunna diskutera nyckelfyndens innebörd. Nyckelfynden kondenserades för att sedan kodas. Kodningen skedde med olika färger för att synliggöra likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Kodningen genomfördes individuellt och diskuterades sedan gemensamt. Slutligen diskuterades nyckelfyndens likheter för att möjliggöra sammanställning av teman och subteman. Under metodarbetet har forskningsetiska aspekter beaktats. Samtliga studier utvalda till examensarbetes resultatdel var godkända av en etisk nämnd.
Resultat
Ur analysen framkom tre teman och sju subteman (Tabell 1).
Tabell 1. Översikt över teman och subteman.
Teman Subteman
Känsla av otillräcklighet Bristfällig kommunikation med anhöriga Bristande palliativ vård
Arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt
En vårdande relation
Att arbeta för patientens bästa
Kollegialt samarbete Sjuksköterskans behov av stöd Bristande samarbete med läkare Sjuksköterskans stödjande roll
Känsla av otillräcklighet
Följande tema beskriver på vilket sätt sjuksköterskor upplever svårigheter i kommunikationen med anhöriga och hur känslor av otillräcklighet påverkar sjuksköterskors förmåga att ge god palliativ vård. Två subteman framkom: bristfällig kommunikation med anhöriga och bristande palliativ vård.
Bristfällig kommunikation med anhöriga
Kommunikation beskrevs som en av de viktigaste faktorerna för att äldre skulle få en anpassad och säker palliativ vård. Sjuksköterskorna var medvetna om vikten av att lyssna in anhörigas syn på vården (Croxon m.fl., 2018; O’shea, 2014). Kontakten med anhöriga var dock inte alltid enkel, speciellt när kommunikationen innefattade samtal om svåra beslut. Sjuksköterskorna upplevde svårigheter att samtala med anhöriga och upplevde det
8
som svårt att förhålla sig till anhöriga som såg sin närstående uppleva slutet av livet. Det beskrevs flertalet gånger att bemötandet av anhöriga var svårt och att det kunde leda till svårhanterliga situationer (Croxon m.fl., 2018; Odachi m.fl., 2017; O’shea, 2014;
Pennbrant m.fl., 2020). En svår utmaning var att få anhörigas acceptans och förståelse över att deras närstående närmade sig livets slut. När den äldre personen hade övergått till ett sent palliativt skede hade anhöriga hopp om att deras närståendes liv kunde förlängas. Anhöriga krävde också detta, trots att det inte skulle innebära välmående för patienten i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde det som svårt att få anhöriga att förstå att deras närstående hade övergått till ett sent palliativt skede (Odachi m.fl., 2017;
Pennbrant m.fl., 2020). Det framkom också att sjuksköterskor upplevde en bristande kunskap gällande dödsprocessen och beskrev därför förmågan att förmedla detta till anhöriga som svårbemästrad (Croxon m.fl., 2018).
Bristande palliativ vård
När sjuksköterskorna upplevde otillräcklighet att ge god palliativ vård till äldre uppkom emotionella påfrestningar (Croxon m.fl., 2018; Odachi m.fl., 2017; O’shea, 2014;
Pennbrant m.fl., 2020; Törnquist m.fl., 2013). Sjuksköterskor som arbetade inom palliativ vård av äldre beskrev vårdandet som belastande, vilket medförde en känsla av otillräcklighet. Palliativ vård av äldre beskrevs också medföra känslor av ensamhet och osäkerhet. Sjuksköterskorna beskrev dessa känslor som kostsamma och att känslorna berörde både patientens vård och patientens död (Croxon m.fl., 2018; Odachi m.fl., 2017;
Pennbrant m.fl., 2020; Törnquist m.fl., 2013). Det identifierades också svårigheter med att distribuera tiden för palliativ vård av äldre. Vidare framkom det att relationen med patienten påverkades av tidsbrist. Arbetet som var tvunget att genomföras löstes, trots att sjuksköterskornas tid egentligen inte räckte till. Tidsbrist påverkade också interaktionen med patienten. Sjuksköterskorna upplevde att palliativ vård krävde tid som inte fanns.
Det fanns inte tillräckligt med tid till att lära känna patienterna, vilket sågs som otillräckligt för att tillgodose äldres behov i livets slutskede. Det framkom dock att sjuksköterskorna ville ha tid för palliativ vård av äldre och försökte skapa förutsättningar för att hinna med att vårda äldre i livets slutskede (Croxon m.fl., 2018; O’shea, 2014). I kommuner som hade etablerat palliativa team prioriterades inte kompetensutveckling till allmänsjuksköterskor, något som bidrog till att vissa färdigheter gick förlorade hos allmänsjuksköterskorna. Sjuksköterskorna beskrev att när vissa färdigheter gick förlorade skapades en känsla av osäkerhet och ensamhet vid vårdandet av äldre som hade palliativ vård (Törnquist m.fl., 2013).
Arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt
Följande tema beskriver sjuksköterskors arbete för att skapa en vårdrelation med äldre samt på vilket sätt sjuksköterskor arbetar för att patienten ska få bästa möjliga palliativa vård. Två subteman framkom: en vårdande relation och att arbeta för patientens bästa.
En vårdande relation
Sjuksköterskornas omvårdnad och ömmande egenskaper var av stor vikt för att skapa en vårdande relation med äldre i livets slut (Nasu m.fl., 2020; Odachi m.fl., 2017; O’shea, 2014; Pennbrant m.fl., 2020). Sjuksköterskorna belyste att lära känna patienten som person var viktigt för att kunna erbjuda god palliativ vård. För att kunna erbjuda god palliativ vård skapade sjuksköterskorna en medvetenhet kring patientens personlighet.
För att lära känna patienten betonade sjuksköterskorna vikten av öppen och ärlig kommunikation. Sjuksköterskorna beskrev att kunskap om patienten också krävdes för
9
att kunna erbjuda god palliativ vård. Spendera tid med och lära känna patienten möjliggjorde trygghet för patienten. Tid med patienten gav också förutsättningar för att anpassa och skapa förståelse för äldres enskilda behov och förmågor (Odachi m.fl., 2017;
O’shea, 2014; Pennbrant m.fl., 2020). Delaktighet sågs som värdefullt inom palliativ vård och främjades genom anpassad vård (Pennbrant m.fl., 2020). En vårdande relation hjälpte sjuksköterskorna att förutspå äldres sista tid i livet. Sjuksköterskorna beskrev att äldres kropp och själ försämrades i takt med att livets slut närmade sig. I livets slutskede var det viktigare att ge god, anpassad omvårdnad än att förlänga livet. Sjuksköterskorna harmoniserade äldres vård med dödsprocessen genom regelbundna bedömningar. Istället för att förändra patientens vardag ändrade sjuksköterskorna innehållet för att lindra lidande. Genom att lindra lidande med hjälp av både medicin och omvårdnad försökte sjuksköterskorna se till att äldres rutiner kunde bevaras. Äldres uttryck beskrevs som viktiga att beakta. När patienten var i livets slutskede observerade sjuksköterskorna patienternas emotionella och fysiska uttryck. Utöver detta försökte sjuksköterskorna dessutom uppmärksamma mindre förändringar i patientens tillstånd (Nasu m.fl., 2020;
Odachi m.fl., 2017). Det framkom också att sjuksköterskorna ansåg att en lugn död var viktigt för att döden skulle ses som god (Odachi m.fl., 2017).
Att arbeta för patientens bästa
Professionell palliativ vård var viktigt för att se till att ett fridfullt och värdigt avslut på livet erbjöds patienten. Genom att ge professionell och stödjande palliativ vård till äldre skapades möjligheter för ett lugnt och fridfullt slut (Pennbrant m.fl., 2020; Raphael m.fl., 2014). Genom att sjuksköterskor tog rollen som patientens advokat kunde bästa möjliga vård för äldre förespråkas. Sjuksköterskorna beskrev att de förespråkade en vård som lindrade lidande och som mötte patientens behov. Sjuksköterskorna poängterade vikten av att förespråka patientens bästa i alla situationer, vilket var ett ansvar som beskrevs som bra (Croxon m.fl., 2018; Nasu m.fl., 2020; O’shea, 2014; Raphael m.fl., 2014; Törnquist m.fl., 2013). Arbetet för patientens bästa handlade också om att uttrycka oro när patientens behov inte medvetandegjordes. När patienten fick vård som inte var förenat med välbefinnande beskrev sjuksköterskorna att de förespråkade en vård som tog hänsyn till patientens situation. Sjuksköterskornas arbete handlade om att äldres välbefinnande alltid skulle prioriteras (Odachi m.fl., 2017; O’shea, 2014; Pennbrant m.fl., 2020).
Sjuksköterskorna arbetade också för patienternas bästa genom att koordinera patienternas vård. Genom att sjuksköterskorna skapade stödjande funktioner för patienten och tog rollen som patientens koordinator gavs förutsättningar för att patienten skulle få stöd (Raphael m.fl., 2014; Törnquist m.fl., 2013). Det framkom också att sjuksköterskornas relationer med patienten och anhöriga var viktigt för ett personcentrerat förhållningssätt (Raphael m.fl., 2014).
Kollegialt samarbete
Följande tema beskriver i vilka situationer sjuksköterskor är i behov av stöd, hur vården påverkas av bristande samarbeten och på vilket sätt sjuksköterskor kan ge stöd till övrig vårdpersonal. Tre subteman framkom: sjuksköterskans behov av stöd, bristande samarbete med läkare och sjuksköterskans stödjande roll.
Sjuksköterskans behov av stöd
När den palliativa vården av äldre upplevdes utmanande beskrev sjuksköterskorna ett behov av stöd (Croxon m.fl., 2018; O’shea, 2014; Törnquist m.fl., 2013). Arbetet inom den palliativa vården av äldre medförde att sjuksköterskorna upplevde sig mentalt tömda
10
och skapade ett lidande. Trots att vårdsituationen upplevdes belastande försökte sjuksköterskorna hantera situationen på bästa sätt. När arbetet var slut reflekterade sjuksköterskorna över hur psykiskt påfrestande arbetet hade varit (O’shea, 2014;
Törnquist m.fl., 2013). Sjuksköterskorna uttryckte även aktivt ett behov av stöd från kollegor. När stöd inte framkom från annat håll upplevde sjuksköterskorna en känsla av ensamhet. Emotionellt stöd var särskilt efterfrågat från sjuksköterskor inom palliativ vård av äldre (Croxon m.fl., 2018; Törnquist m.fl., 2013). Det framkom även att sjuksköterskor efterfrågade stöd för att lära sig hantera sorg vid förlust av en patient. Sjuksköterskor upplevde också en bristande beredskap när äldres akuta vårdsituationer övergick till palliativ vård, vilket skapade en osäkerhet och behov av stöd (Croxon m.fl., 2018).
Bristande samarbete med läkare
När samarbetet med läkaren var bristfälligt upplevde sjuksköterskorna att de var begränsade. Sjuksköterskorna beskrev att bristande samarbete med läkare skapade känslor av ensamhet inom den palliativa vården av äldre (Pennbrant m.fl., 2020; Raphael m.fl., 2014; Törnquist m.fl., 2013). Sjuksköterskorna beskrev situationer där läkare inte varit tillmötesgående i det gemensamma ansvaret för äldres palliativa vård. När läkare inte var tillmötesgående upplevde sjuksköterskorna en känsla av att stå ensamma med ansvaret över äldres palliativa vård (Pennbrant m.fl., 2020; Törnquist m.fl., 2013). Det framkom att sjuksköterskorna hade befunnit sig i situationer där bristande samarbete med läkarna påverkade patienternas palliativa vård. Sjuksköterskorna beskrev att läkarna inte hade samtalat med patienterna om att det inte längre fanns någon botande behandling och att den kurativa vården skulle övergå till palliativ vård. Vidare framkom också att ingen läkare tog initiativet till att samtala med äldre patienter om palliativ vård (O’shea, 2014).
Sjuksköterskorna reflekterade över hur de bidrog till vården av patienter inom palliativ vård och att sjuksköterskorna kunde bidra mer. Slutligen beskrevs det att sjuksköterskor hade mer tid att spendera med patienter som var i behov av palliativ vård än vad läkare hade (Raphael m.fl., 2014).
Sjuksköterskans stödjande roll
Sjuksköterskans stödjande roll var viktig för att vårdpersonal skulle tillgodose att äldre fick en god palliativ vård (Nasu m.fl., 2020; Pennbrant m.fl., 2018). Trygghet i yrkesprofessionen var en viktig faktor för att sjuksköterskans stödjande roll skulle fungera, vilket blev av stor betydelse när stöd till undersköterskor gavs. Sjuksköterskorna försökte lära känna sina kollegor och skapa relationer med kollegorna, vilket beskrevs främja deras förmåga att ge stöd. Sjuksköterskorna poängterade vikten av att lyssna till vad andra kollegor hade upplevt som jobbigt och mindre jobbigt för att möjliggöra ett bra stöd. Det framkom att gemensam reflektion och diskussion var viktiga redskap för att hjälpa undersköterskorna att ventilera och bearbeta känslor och reaktioner som hade uppkommit under olika vårdsituationer (Pennbrant m.fl., 2020). Sjuksköterskans stödjande roll innefattade också vägledning och uppmuntran. Sjuksköterskorna använde medicinska kunskaper och färdigheter för att vägleda vårdpersonalens praktiska handlingar vid vård i livets slut. Det framkom att sjuksköterskorna informerade vårdpersonalen om hur dödsprocessen för äldre kunde utvecklas och guidade vårdpersonalen vid vårdandet i livets slut. Guidningen innefattade vägledning om hur vårdpersonalen kunde arbeta för att uppfylla äldres sista önskemål i livet.
Sjuksköterskornas uppmuntran till vårdpersonalen blev synlig vid psykologiskt utmanade situationer. Sjuksköterskorna beskrev att vårdpersonalen ibland upplevde döden som
11
skrämmande. För att vårdpersonalen inte skulle undvika mötet med äldres död gav sjuksköterskorna vårdpersonal stöd (Nasu m.fl., 2020).
Diskussion
Resultatdiskussion
I resultatet framkom en känsla av otillräcklighet att ge god palliativ vård till äldre vid upplevd tidsbrist, ensamhet och osäkerhet samt vid svårigheter att hantera döden.
Radbruch m.fl. (2020) belyser vikten av sjuksköterskans ansvar att ge god omvårdnad till sårbara patientgrupper. Författarna ansåg att sjuksköterskans förmåga att ge god omvårdnad påverkades negativt vid upplevd känsla av otillräcklighet. I en studie från 2006 utförd i Australien beskrivs det att sjuksköterskor upplever en hög arbetsbelastning inom palliativ vård. En hög arbetsbelastning påverkar sjuksköterskors förmåga att hinna ge god omvårdnad. En minskad tid med patienterna skapar känslor av otillräcklighet (Philips m.fl., 2006). Författarna reflekterade också över att det förelåg en risk över att emotionella påfrestningar ökade risken för förekomst av utbrändhet. Martins Pereira m.fl.
(2011) beskriver att riskfaktorer för utbrändhet är tidsbrist och att arbeta med lidande, döende och död. Utbrändhet förekommer dessutom i högre grad vid långvarigt arbete inom palliativ vård (Martins Pereira m.fl., 2011). Författarna diskuterade att det förelåg anledning för oro över att utbrändhet kommer öka vid långvarigt arbete inom palliativ vård. Edman och Erichsen Andersson (2014) lyfter fram att nyckeln till hållbar utveckling är att främja hälsa. Resultatet i detta examensarbete visade att en förändring är nödvändig för att sjuksköterskor inom palliativ vård av äldre ska uppleva hälsa.
I resultatet framkom det att sjuksköterskor efterfrågade emotionellt stöd från kollegor.
Stöd efterfrågades eftersom palliativ vård av äldre medförde psykiska påfrestningar som beskrevs som svårhanterliga. Eriksson (1994) beskriver medlidande som en nyckelfaktor vid vårdandet. Däremot kan medlidande vara svårt att visa om vårdaren själv lider (Eriksson, 1994). Författarna diskuterade att frånvaro av stöd skapade ett lidande hos sjuksköterskorna. Vidare diskuterades att stöd var nödvändigt för att motverka sjuksköterskornas lidande och i förlängningen främja sjuksköterskornas förmåga att visa medlidande. I en liknande studie visar Seiger Cronfalk m.fl. (2015) att sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård är i stort behov av stöd från kollegor. Vidare reflektion kring detta examensarbetes resultat har berört den stora frånvaron av stöd. Författarna anser att palliativ vård av äldre är komplex och svårbemästrat vad gäller känslohantering.
Under arbetets gång har författarna flertalet gånger diskuterat vikten av stöd till sjuksköterskor från högre eller utomstående instanser. Martins Pereira (2011) lyfter fram att strategier för hanterandet av känslomässiga påfrestningar bör skapas på organisatorisk nivå. I enlighet med Martins Pereira (2011) tror författarna att det finns ett behov att utveckla stödjande strategier på en organisatorisk nivå.
I resultatet framkom det att när samarbetet med läkaren var bristfälligt upplevde sjuksköterskorna en känsla av ensamhet och var begränsade av läkarna i den palliativa vården. Kapo m.fl. (2007) beskriver att palliativ vård handlar om att på olika sätt främja och bevara livskvaliteten för äldre som är i behov av palliativ vård. Författarna diskuterade att ett bristande samarbete med läkare kunde påverka patienten negativt och hindra det gemensamma arbetet för att främja patientens livskvalitet. I en liknande studie genomförd 2015 i Sverige orsakar ett dåligt samarbete med läkare att äldres palliativa vård blir lidande. Bristande samarbete med läkare resulterar i att äldres bästa inte beaktas och orsakar minskad livskvalitet för patienten (Seiger Cronfalk m.fl., 2015). Författarna
12
ansåg att ett fungerande samarbete med det interdisciplinära teamet var av stor vikt för att bevara äldres livskvalitet i livets slutskede. Eriksson (1989) beskriver att välbefinnande går att uppnå oberoende av fysiskt och psykiskt tillstånd. Författarna har reflekterat över att ett välfungerande interdisciplinärt samarbete är av stor vikt för att patienten ska uppleva välbefinnande, speciellt vid närvaro av sjukdom. I en liknande studie av Nascimento de Morais m.fl. (2018) beskrivs ett samarbete med läkare vara av stor vikt när bot inte längre är möjligt. Det interdisciplinära samarbetet syftar istället till att föreslå åtgärder som främjar patientens välbefinnande.
I resultatet framkom det att sjuksköterskor på olika sätt arbetade aktivt för att skapa en vårdande relation med äldre. Karlsson och Tobiaesson (2010) redogör för att sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska bedrivas på så vis att patientens värdighet bevaras.
Samtidigt beskriver Svensk sjuksköterskeförening (2014) att all form av vård ska syfta till att sjuksköterskan ska ha respekt för patientens integritet. Författarna reflekterade över att sjuksköterskorna i detta examensarbete kontinuerligt arbetade med att bevara och respektera patientens värdighet och integritet. Vidare reflekterade författarna över hur sjuksköterskorna lyckades arbeta med ett personcentrerat förhållningssätt trots svåra omständigheter. Kim och Seo (2016) lyfter fram att vård i livets slut innefattar att skräddarsy vården utefter patientens unika behov. Författarna upplevde att sjuksköterskorna i detta examensarbete tog patientens unika situation i livets slut i beaktande. Detta genom samordning, koordinering och förespråkande av patientens vård samt främjandet av en vårdande relation.
Malloy m.fl. (2014) beskriver att kulturer, språk, traditioner, normer och politik varierade, men gemensamt för alla länder är att människor dör. Använda artiklar till resultatet kom från olika delar av världen, vilket innebar att olikheter inom palliativ vård av äldre identifierades. För att bedriva en god palliativ vård fri från normer står således palliativ vård inför många utmaningar.
Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med palliativ vård av äldre. Fribergs (2017a) metod att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning syftar till att skapa en ökad förstående för ett fenomen och användes därför som metod för detta examensarbete.
Examensarbetet inleddes genom litteratursökningar i databasen CINAHL. PubMed valdes efter en gedigen litteratursökning bort då inga artiklar som svarade mot syftet påträffades. Således sågs det som en svaghet att enbart en databas användes. Upprättade sökord fångade in vetenskapliga artiklar i CINAHL som svarade mot examensarbetets syfte. Författarna betraktade därför sökorden som en styrka. Vid sökförfarandet kombinerades till exempel “Palliative Care” och “Gerontologic Care” med “nurse*
experience*” för att erhålla artiklar som beskrev sjuksköterskans upplevelser att arbeta inom palliativ vård av äldre. Sökförfarandet gav artiklar med givande innehåll till studiens syfte, vilket sågs som en styrka. Den första systematiska sökningen innehöll inte sökord gällande ålder. Dock gav den första systematiska sökningen artiklar som svarade mot examensarbetets syfte och behölls därför. Författarna ansåg dock detta som en svaghet då värdefulla artiklar möjligtvis missats. Östlundh (2017) beskriver att vetenskapliga artiklar är en färskvara och publiceras oftast på engelska samt att peer reviewed används för att finna artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Valda avgränsningar var därför
13
publiceringsdatum mellan år 2010–2020, engelska samt peer reviewed och ansågs därför som lämpliga för detta examensarbete.
Författarna upprättade inklusions- och exklusionskriterier efter examensarbetets syfte i enlighet med Friberg (2017b). Inklusionskriterierna sågs som en styrka då värdefull information om sjuksköterskans upplevelser av arbetet med palliativ vård av äldre fångades in. Exklusionskriterierna sågs som en styrka eftersom de gav förutsättningar till att finna relevanta artiklar med hänsyn till examensarbetets syfte. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att giltighet uppnås om en detaljerad beskrivning av urval och analysarbete ges. Giltighet uppnåddes genom att kriterier för urval och slutgiltigt urval samt att en noggrann beskrivning av analysförfarande beskrivits.
Examensarbetes analys har genomförts i enlighet med Fribergs (2017a) femstegsmodell som beskrivits i att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning, vilket stärkte studiens trovärdighet. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att en studies tillförlitlighet ökar om delar av analysen genomförs gemensamt.
Artiklarna lästes och granskades gemensamt för att sedan kodas individuellt. Slutligen diskuterades de individuella kodningarna. Teman och subteman skapades gemensamt.
Det gemensamma analysarbetet ansågs stärka examensarbetes tillförlitlighet. Vid granskning användes en granskningsmall (Bilaga II). Alla artiklar utvalda till detta arbete uppnådde hög kvalitet, vilket författarna såg som en styrka med examensarbetet.
Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver överförbarhet som i vilken utsträckning ett resultat kan föras över till andra kontexter. Valda vetenskapliga artiklar kom från flertalet olika vårdkontexter, något som ansågs vara en styrka. Författarna identifierade också en styrka i den internationella bredden på valda artiklar. Valda artiklar till detta examensarbete var utförda i Nya Zeeland, Sverige, Japan, USA och Australien.
Således framkom ett internationellt perspektiv på palliativ vård. Dock såg författarna en internationell bredd som en potentiell svaghet då palliativ vård kan skilja sig åt beroende på vilket land som studeras. Resultatet bör därför överföras till svensk vårdkontext med viss försiktighet. Överförbarheten begränsades också av antal valda artiklar till examensarbetet, vilket författarna betraktade som få.
Samtliga valda artiklar för detta examensarbete var godkända av en etisk nämnd. Hade någon av de granskade artiklarna som valts ut till examensarbetes resultat inte varit godkänd av en etisk nämnd hade författarna valt bort artikeln. Författarnas etiska ställningstaganden sågs som en styrka i detta examensarbete.
Slutsatser
Sjuksköterskor upplever en känsla av otillräcklighet när kontakten med anhöriga är svår och förmågan att ge god palliativ vård blir negativt påverkad. Palliativ vård kräver mer stöd, något som sjuksköterskor också aktivt efterfrågar. Sjuksköterskor försöker arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt genom att skapa en vårdande relation med äldre och arbeta för äldres bästa. Kollegialt samarbete med läkare upplevs bristande och kan påverka äldres livskvalitet negativt. Sjuksköterskans stödjande funktion blev synlig i arbetet med att guida och vägleda vårdpersonal under äldres sista tid i livet.
Praktiska implikationer
Detta examensarbete ger en djupare förståelse för sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med palliativ vård av äldre. Examensarbetets resultat är användbart för samtlig
14
vårdpersonal. Åldersgruppen 65 år och äldre är en växande grupp. Således ställs nya krav på den palliativa vården av äldre. Genom att beskriva sjuksköterskors upplevelser av arbetet inom palliativ vård av äldre synliggörs sjuksköterskors behov av mer stöd. Mer stöd är nödvändigt för att sjuksköterskor ska kunna bedriva en god palliativ vård och arbeta inom palliativ vård under en längre tid. Stöd kan minska sjuksköterskors känslor av otillräcklighet samt minska risken för utbrändhet, vilket i längden kan öka sjuksköterskans förmåga att bedriva god palliativ vård. Detta är något som kan bli värdefullt för åldersgruppen 65 år och äldre.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde
Det behövs mer kunskap om de negativa känslor som framkommer hos sjuksköterskor vid arbete inom palliativ vård av äldre. Tillfällen för reflektion och diskussion till samtliga sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård av äldre är nödvändigt för att sjuksköterskor ska kunna bemästra den palliativa vården. Palliativ vård innefattar att arbeta i närvaro av döden och därför bör hela begreppet palliativ vård och vad de innefattar belysas i sjuksköterskeutbildningen för att förbereda framtida sjuksköterskor om vad de kan tänkas möta och hur de ska agera. Den åldrande befolkningen växer och det finns ett behov av att även belysa palliativ vård av äldre i sjuksköterskeutbildningen.
Vid litteratursökning framkom artiklar om hur sjuksköterskor själva ska hantera känslor som uppkommer vid palliativ vård av äldre. Få artiklar undersöker dock hur sjuksköterskor kan få stöd från olika instanser. Interventioner och stödinsatser behöver utvecklas och beprövas vetenskapligt för att öka det brådskande behovet av stöd till sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård.
15
Referenser
Appelin, G., & Berterö, C. (2004). Patients’ experiences of palliative care in the home: a phenomenological study of a Swedish sample. Cancer Nursing, 27(1), 65–70.
https://oce-ovid-com.ezproxy.server.hv.se/article/00002820-200401000- 00008/HTML
Croxon, L., Deravin, L., & Anderson, J. (2018). Dealing with end of life-New graduated nurse experiences. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 27(1–2), 337–344. https://doi.org/10.1111/jocn.13907
Edman, S., & Erichsen Andersson, A. (2014). Hållbar utveckling i kliniskt omvårdnadsarbete. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder:
Ansvar och utveckling (2 uppl., s. 513–528). Studentlitteratur.
Ellingsen, S., Roxberg, Å., Kristoffersen, K., Rosland, J. H., & Alvsvåg, H. (2013).
Entering a World with No Future: A phenomenological study describing the embodied experience of time when living with severe incurable disease. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(1), 165–174. https://doi.org/10.1111/j.1471- 6712.2012.01019.x
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Liber utbildning.
Eriksson, K. (1993[1989]). Hälsans idé. (2. uppl.). Almqvist & Wiksell.
Friberg, F. (2017a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 129–138). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Att utforma ett examensarbete. I. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 83–96).
Studentlitteratur.
Glimelius, B. (2012). Kuration eller palliation. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (4 uppl., s. 15–22). Liber.
Kapo, J., Morrison, L. J., & Liao, S. (2007). Palliative care for the older adult. Journal of
Palliative Medicine, 10(1), 185–209.
https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/jpm.2006.9989
16
Karlsson, C., & Tobiaeson, E. (2010). Vård I livets slut. I A. Ekwall (Red.), Äldres hälsa och ohälsa - en introduktion till geriatrisk omvårdnad (s. 289–301). Studentlitteratur.
Kim, S., & Seo, M. (2016). Description of good patient care at the end of life. Applied Nursing Research, 32, 245–246. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2016.04.008
Kristensson Uggla, B. (2020). Personfilosofi – filosofiska utgångspunkter för personcentrering inom hälso- och sjukvård. I I. Ekman (Red.), Personcentrering inom hälso- och sjukvård: Från filosofi till praktik (2 uppl., s. 58–103). Liber.
Lewis, E. T., Harrison, R., Cardona, M., Hanly, L., Hillman, K., Psirides, A., Zammit, A., McFarland, K., Dawson, A., & Barr, M. (2019). End‐of‐life priorities of older adults with terminal illness and caregivers: A qualitative consultation. Health Expectations, 22(3), 405–414. https://doi.org/10.1111/hex.12860
Lundman, B., & Graneheim Hällgren, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. Höglund Nielsen & M. Granskär (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (3 uppl., s. 219–233). Studentlitteratur.
Malloy, P., Paice, J., Coyle, N., Coyne, P., Smith, T., & Ferrell, B. (2014). Promoting Palliative Care Worldwide Through International Nursing Education. Journal of Transcultural Nursing, 25(4), 410–417. https://doi.org/10.1177/1043659614523993
Martins Pereira, S., Fonseca, A. M., & Sofia Carvalho, A. (2011). Burnout in palliative care: A systematic review. Nursing Ethics, 18(3), 317–326. https://journals-sagepub- com.ezproxy.server.hv.se/doi/pdf/10.1177/0969733011398092
McCormack, B. (2004). PRACTICE DEVELOPMENT – PERSON-CENTRED PRACTICE Person-centredness in gerontological nursing: an overview of the literature. Journal of Clinical Nursing (Wiley-Blackwell), 13, 31–38.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2004.00924.x
Nascimento de Morais, E., Conrad, D., Moreira de Mattos, E., Chaves da Cruz, S. A., Costa Machado, G., & de Oliveira Abreu, M. (2018). Palliative care: coping nurses in a private hospital in the city of Rio de Janeiro -- RJ. Revista de Pesquisa: Cuidado e Fundamental, 10(2), 318–325. https://doi.org/10.9789/2175-5361.2018.v10i2.318- 325
Nasu, K., Sato, K., & Fukahori, H. (2020). Rebuilding and guiding a care community: A grounded theory of end‐of‐life nursing care practice in long‐term care settings. Journal
17
of Advanced Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 76(4), 1009–1018.
https://doi.org/10.1111/jan.14294
Odachi, R., Tamaki, T., Ito, M., Okita, T., Kitamura, Y., & Sobue, T. (2017). Nurses’
Experiences of End-of-life Care in Long-term Care Hospitals in Japan: Balancing Improving the Quality of Life and Sustaining the Lives of Patients Dying at Hospitals.
Asian Nursing Research, 11(3), 207–215. https://doi.org/10.1016/j.anr.2017.08.004
O’shea, M. F. (2014). Staff Nurses’ Perceptions Regarding Palliative Care for Hospitalized Older Adults. AJN American Journal of Nursing, 114(11), 26–35.
https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000456424.02398.ef
Pennbrant, S., Hjorton, C., Nilsson, C., & Karlsson, M. (2020). “The challenge of joining all the pieces together” – Nurses’ experience of palliative care for older people with advanced dementia living in residential aged care units. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 29(19-20), 3835–3846. https://doi.org/10.1111/jocn.15415
Phillips, J., Davidson, P. M., Jackson, D., Kristjanson, L., Daly, J., & Curran, J. (2006).
Residential aged care: the last frontier for palliative care. Journal of Advanced Nursing (Wiley-Blackwell), 55(4), 416–424. https://doi.org/10.1111/j.1365- 2648.2006.03945.x
Radbruch, L., De Lima, L., Knaul, F., Wenk, R., Ali, Z., Bhatnaghar, S., Blanchard, C., Bruera, E., Buitrago, R., Burla, C., Callaway, M., Munyoro, E. C., Centeno, C., Cleary, J., Connor, S., Davaasuren, O., Downing, J., Foley, K., Goh, C., & Gomez-Garcia, W.
(2020). Redefining Palliative Care-A New Consensus-Based Definition. Journal of
Pain & Symptom Management, 60(4), 754–764.
https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.04.027
Rahm Hallberg, I. (2010). Livets sista skeden, döden och döendet. I A. Ekwall (Red.), Äldres hälsa och ohälsa - en introduktion till geriatrisk omvårdnad (s. 87–102).
Studentlitteratur.
Raphael, D., Waterworth, S., & Gott, M. (2014). The role of practice nurses in providing palliative and end-of-life care to older patients with long-term conditions.
International Journal of Palliative Nursing, 20(8), 373–379.
https://doi.org/10.12968/ijpn.2014.20.8.373
Seiger Cronfalk, B., Ternestedt, B-M., Franklin Larsson, L-L., Henriksen, E., Norberg, A., & Österlind, J. (2015). Utilization of palliative care principles in nursing home
18
care: Educational interventions. Palliative & Supportive Care, 13(6), 1745–1753.
https://doi.org/10.1017/S1478951515000668
Socialstyrelsen. (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2013-6-4.pdf
Socialstyrelsen. (2020). Vård och omsorg av äldre. Lägesrapport 2020.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2020-3-6603.pdf
Strang, P. (2012). Palliativ vård inom äldreomsorgen. Vårdförlaget.
Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
https://www.swenurse.se/publikationer/icns-etiska-kod-for-sjukskoterskor
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c003062317be/1584025404390/k ompetensbeskrivning%20legitimerad%20sjuksköterska%202017.pdf
Törnquist, A., Andersson, M., & Edberg, A-K. (2013). In search of legitimacy - registered nurses’ experience of providing palliative care in a municipal context. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(3), 651–658. https://doi.org/10.1111/j.1471- 6712.2012.01074.x
van Gurp, J. L. P., Ebenau, A., van der Burg, S., & Hasselaar, J. (2020). Living and dying with incurable cancer: a qualitative study on older patients’ life values and healthcare professionals’ responsivity. BMC Palliative Care, 19(1), 1–11.
https://doi.org/10.1186/s12904-020-00618-w
World Health Organization. (2011). Palliative care for older people: better practices.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107290/e95052.pdf
Wärnå-Furu, C. (2017). Hälsa. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (2. uppl., s. 157–171). Studentlitteratur.
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F., Friberg. (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 59–82).
Studentlitteratur.
Bilagor Bilaga I
Systematisk artikelsökning CINAHL
20201113
Sökord/ä mnesord
Träffar Lästa titlar
Lästa abstract
Lästa artiklar
Valda artiklar till resultatet Sökning 1 “nurse*
experienc e*”
3,867
Sökning 2 “End of life care”
9,610
Sökning 3 S1 AND S2
115
Avgräns ningar:
Engelska Peer reviewed 2010–
2020
78 78 11 6 1
CINAHL 20201113
Sökord/ä mnesord
Träffar Lästa titlar
Lästa abstract
Lästa artiklar
Valda artiklar till resultatet Sökning 1 MM
Palliative care in old age
307
Sökning 2 Nurse* 504,017
Sökning 3 S1 AND S2
74
Avgräns ningar:
Engelska Peer Reviewed 2010- 2020
47 47 7 2 2
CINAHL 20201113
Sökord/ä mnesord
Träffar Lästa titlar
Lästa abstract
Lästa artiklar
Valda artiklar till resultatet Sökning 1 (MH
“Terminal Care”)
18,059
Sökning 2 (MH
“Palliativ e Care”)
36,668
Sökning 3 “End of life care”
9,610
Sökning 4 (MH
“Nurse Attitudes”
)
31,764
Sökning 5 “nurse*
experienc e*”
3,867
Sökning 6 “nurse*
perceptio n*”
4,238
Sökning 7 (MH
“Aged”)
817,660
Sökning 8 (MH
“Gerontol ogic Care”)
23,215
Sökning 9 S1 OR S2 OR S3
53,017 Sökning
10
S4 OR S5 OR S6
35,933 Sökning
11
S7 OR S8 826,742 Sökning
12
S9 AND S10 AND S11
179
Avgräns ningar:
Engelska Peer Reviewed 2010–
2020
118 118 31 12 4
Bilaga II
Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod Kvalitetsbedömning
Ja Nej Vet ej
Speglar artikelns titel innehållet?
Finns det ett teoretiskt perspektiv?
Är tidigare forskning beskriven?
Är problemområdet tydligt presenterat och motiverat?
Är syftet tydligt formulerat?
Är metoden beskriven?
Är metoden motiverad?
Är kontexten presenterad?
Är förförståelsen redovisad?
Är urvalet relevant (inklusions- och exklusionskriterier)?
Är datainsamlingen tydligt beskriven?
Är analysen tydligt redovisad?
Är forskningsetiska aspekter redovisade?
Svarar resultatet mot syftet?
Är resultatet klart och tydligt?
Diskuteras resultatet gentemot bakgrund?
Finns det en ”röd tråd” i artikeln?
Diskuteras studiens svagheter?
Diskuteras studiens trovärdighet?
Diskuteras överförbarhet?
Är slutsatserna relevanta utifrån studiens resultat?
Granskningens sammanvägda bedömning av artikelns kvalitet
Låg Medel Hög
