VIPS SÖKORD OCH FICKMANUAL (plastkort) Flik 10.4.
Sid 1
FICKMANUAL
Fickmanualen är stöd vid upprättande av vårdplan och innehåller VIPS-baserade sökord. Information till fickmanual beskriver vad sökorden innehåller.
Den tydliggör vad olika yrkesfunktioner, som varit inblandade i patientens vård, dokumenterar i mallen.
Mallen ger plats för tvingande dokumentation (överkänslighet och punkt 31) samt utrymme att dokumentera under sökord som är relevant utifrån
patientens behov.
Fickmanualen är tänkt som ett hjälpmedel vid samordnad vårdplanering, inskolning av ny personal och i utbildning.
Varje medarbetare som är involverade i samordnad vårdplanering bör ha ett eget exemplar av fickmanualen.
Samordnad vårdplanering Ansvarig sjuksköterska
14Smärta/sinnesintryck Patientens namn och data 15Sexualitet
Närståendes namn, tel.nr 16Psykosocialt Pat/närst info om svpl 17Välbefinnande Pat/närst godk infoöverför. 18Speciell omvårdnad Pat/närst medverkar 19Observation/övervakning Med etisk bedömning 20Läkemedel, administration,
och recept Rek deltagare vdc/kommun 21Bedömning av
sjukgymnast Bedömning av sjuksköterska 22Bedömning av
och undersköterska arbetsterapeut
1 Kontaktorsak 23Bedömning av dietist
2 Hälsohistoria och/eller logoped
3 Överkänslighet 24Bedömning av läkare
4 Social bakgrund diagnoser-kontakter
5 Andligt, kulturellt 25Bedömning av kurator
6 Kommunikation 26Bedömning av
7 Kunskap, utveckling neuropsykolog
8 Andning/Cirkulation 27 Palliativ vård
9 Nutrition 28 Övrigt
10Elimination 29 Samordning
11Hud 30 Patient och närståendes
12Aktivitet, ADL önskemål
13Sömn 31 Sammanfattning/beslut
Sid 2
INFORMATION TILL FICKMANUAL - förtydligande
Information nedan är ett förtydligande av vilka uppgifter som bör beaktas vid varje rubrik. Dessa är generellt uppbyggda för att kunna användas för alla typer av patienter.
Du avgör själv i det enskilda patienfallet vilka uppgifter som är tillämpliga.
Förtydligandet följer VIPS-modellen vad avser sökord och uppställning och skall vara ett stöd vid förberedelse av Samordnad vårdplanering.
Varje klinik kan under varje sökord komplettera informationen med klinikspecifika exempel.
Samordnad vårdplanering
Ansvarig sjuksköterska:
Patientnamn:
Personnummer:
Närstående: Namn och telefonnummer Patienten informerad om föreslagen samordnad vårdplanering
Parientens godkännande om informationsöverföring mellan vårdgivare Patienten medverkar
Närstående informerad om föreslagen samordnad vårdplanering Närstående medverkar
Medicinskt etiskt ställningstagande Ställningstagande till om patienten kan medverka vid Samordnad vårdplanering.
Avlämnande vårdgivare rekommenderar att följande yrkeskategorier deltar i den samordnade vårdplaneringen
Från vårdcentral Från kommun
Läkare MAS Arbetsterapeut
Distr sköterska Sjuksköterska Sjukgymnast
Arbetsterapeut Biståndsbed. Övriga ange
Sjukgymnast Socialsekreterare
Undersköterska Omsorgsassistent
Kurator Boendechef
Dietist Områdeschef
Läkarsekreterare Hemtjänstass
Övriga ange
Sid 3
Bedömning av sjuksköterska och undersköterska 1.
Kontaktorsak Patientens eller närståendes beskrivning om anledning till intagning. Tidigare förlopp och påbörjade åtgärder.
Kontaktväg, vårdform.
2.
Hälsohistoria Diagnos, genomförda behandlingar/undersökningar, livshistoria, aktuell hälsohistoria, sympton,
Känd blodsmitta beteende, suicidrisk, destruktivt beteende, missbruk 3.
Överkänslighet Mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar överkänslighet.
4.
Social bakgrund Livsstil, nätverk, närstående, boendesituation
arbete/sysselsättning/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm
5.
Andlig, kulturellt Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av meningsfullhet. Existensiella frågor.
6.
Kommunikation Afasi, syn-,hörselnedsättning. Ej svensktalande.
Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan, hallucinationer. Hjälpmedel exempelvis glasögon/linser, hörapparat, tolk, skriftlig information.
7. Kunskap, utveckling Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga, psykisk förmåga. Vilja och förmåga till samarbete och
delaktighet.
BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
Bemötande vid kris, hot och våld.
8. Andning/Cirkulation Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor.
9. Nutrition Sondnäring, droppräknare, tandstatus, mat, dryck, ätmönster och hetsätning, önskemål mm
Längd Vikt
Viktförändring senaste månaden, kg +/- Kost
Ät- och sväljsvårigheter Hjälpmedel
Hur tillgodoses mat/näringsbehov?
Hjälpmedel t ex särskild diet, sond, tandprotes.
10. Elimination Urin, avföring, kräkning mm, ev dygnsvariation, stomi Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter.
Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel
11. Hud Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader.
Sårtyp t ex trycksår, bensår,skärsår, rispningar.
Utseende, lokalisation och omläggning.
Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus
12. Aktivitet ADL Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet, fysiskt, socialt och intellektuellt. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar.
Hjälpmedel t ex färdtjänst.
13. Sömn Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar.
14. Smärta/sinnesintryck Akut eller kronisk smärta eller obehag.
Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk
förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak,känsel, balansrubbningar, hallucinationer.
15. Sexualitet Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten, klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, avvikande sexuellt beteende, fixering, vanföreställningar.
16. Psykosocialt Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet,
misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse.
Orientering till tid, rum,person och situation. Stresshantering och krisreaktion.
Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och socialt stöd. Missbruk i vid bemärkelse. Förmåga att hantera sin ekonomi.
17. Välbefinnande Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård, funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov.
18. Speciell omvårdnad Tips för god omvårdnad, skötsel av ex. sidenhäfta, infusion, peg, kateter, shunt, dränage, pacemaker, konsultinsatser Beskriva försiktighetsåtgärder, speciella tekniker eller speciell vård och att ange hur detta skall genomföras. Blodsmitta.
Restriktioner och säkerhetsaspekter
19. Observation/ Fortlöpande uppföljning av insatta provtagningar och åtgärder övervakning t ex vätskestatus, blodtryck, träningsprogram.
20. Läkemedel
Läkemedelsform Hanteringssätt
Medicin/recept Sköter medicin själv Sköter recept själv Dosettdelning via NUS enhet………
Dosettdelning via vårdcentral Dosettdelning av hemtjänst Dosettdelning av anhöriga Apodos
Nattpatrullen Övrigt
Injektion Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull
Salva Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull
Tablett Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Värktablett Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull Antabus Själv Vårdc Hemtjänst Anhöriga Nattpatrull
Sid 5
21. Bedömning av Underlag till att definiera problem, fastställa mål, planera sjukgymnast och genomföra åtgärder samt utvärdera resultat
(vad är genomfört - vad återstår)
Rörlighet Förflyttningar
Motorik Inomhus Gång/rullstolskörning
Styrka Utomhus Gång/rullstolskörning
Balans Trappor
Sensibilitet I säng
Perception Ur säng
Smärta Till och från rullstol, toa mm
Hjälpmedel
Finns skillnader dag och natt 22. Bedömning av Enl. FSA ADL-taxonomi
arbetsterapeut
Personlig vård Äta, dricka, förflyttning, toalettbesök, på-avklädning, personlig hygien,
övrig kroppsvård/skötsel, kommunikation Behov av hjälpmedel för att klara personlig vård
Boende Typ av bostad, fysisk miljö, resor,
matlagning, inköp av dagligvaror, städning, tvätt.
Behov av hjälpmedel/anpassning i bostaden Fritid Intressen, betydelsefulla aktiviteter
Sammanfattning Vid behov, kompletterande beskrivning av patientens resurser och svårigheter Plan Behov av åtgärder/fortsatt träning av
arbetsterapeut 23. Bedömning av
dietist och/eller Behandlingsdirektiv logoped
24. Bedömning av Diagnoser - kontakter
läkare Tidigare diagnoser
Aktuell diagnos
Aktuella symtom och åtgärder Konsultinsatser av andra läkare
Kontakt med mottagande distriktsläkare
25. Bedömning av kurator Pågående utredningar Ex. godman, intygsskrivande
26. Bedömning av Kognitiv Minne, uppmärksamhet/psykomotorik,
neuropsykolog förmåga: visospatial och verbal förmåga, logiskt tänkande.
27. Palliativ vård Infoga text
Sid 6
28. Övrigt Relevant information som ej lämnats på annan plats.
29. Samordning Vem ansvarar för respektive del av fortsatt vård och omsorg Fortsatt rehabilitering
Kvarstående undersökning Behandlingar
30. Patient och närståendes
önskemål Patient och närståendes delaktighet inför utskrivning.
31. Sammanfattning/ Namn på den som ansvarat för vårdplaneringen, sammanfattning beslut och eventuella beslut.
