Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií
Studijní program: B 5341 Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 Všeobecná sestra
Ošetřovatelská péče u ortopedických pacientů v celkové a spinální anestezii
Nursing care for orthopaedic patients in general and spinal anesthesia
Simona Vachková
Bakalářská práce
2012
Poděkování
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Haně Bláhové. Děkuji jí za její rady a připomínky, které považuji za velmi užitečné a v neposlední řadě za čas, který mi věnovala. Mé poděkování patří také rodině, která mě po celou dobu podporovala a pomáhala mi.
ANOTACE
Příjmení a jméno autora: Vachková Simona
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií
Název práce: Ošetřovatelská péče u ortopedických pacientů v celkové a spinální anestezii
Vedoucí práce: Mgr. Hana Bláhová
Počet stran: 55
Počet příloh: 4
Rok obhajoby: 2012
Resumé:
Tato bakalářská práce zabývající se perioperační péčí je rozdělena na dvě části.
V teoretické části je pojednáno ve stručnosti o historii anestezie, o druzích anestezie, o perioperační péči o pacienty, komplikacích a kontraindikacích celkové a spinální anestezie. V praktické části jsou zpracována fakta vycházející z dotazníku, zaměřeného na předoperační a pooperační péči o pacienty po ortopedických výkonech, který byl předložen sestrám ortopedického a chirurgického oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.. Z údajů získaných dotazníkem mimo jiné vyplynul fakt, že nemocnice sice má vypracovány standardy péče o pacienty po celkové a spinální anestezii, ale není v nich uvedeno, od kdy může pacient po anestezii přijímat per os. Proto budou,
ve spolupráci s primářem ARO oddělení MUDr. Martinem Bartoněm a vedením nemocnice, tyto standardy přepracovány tak, aby se v nemocnici sjednotil postup pooperační péče.
Klíčová slova: celková anestezie – spinální anestezie – pooperační péče - ortopedický pacient - zdravotní sestra
ANNOTATION
Name and surname: Simona Vachková
Institution: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií
Title: Nursing care for orthopaedic patients in general and spinal anesthesia
Supervisor: Mgr. Hana Bláhová
Pages: 55
Addenda: 4
Year: 2012
Summary:
This work is divided in two parts. Theoretical part explains briefly the history of anesthesia, types of anesthesia, perioperative care of patients, complications and contraindications of general and spinal anesthesia. In the practical part the facts based on a questionnaire focused on preoperative and postoperative care of patients after orthopaedic surgery are processed. Questionnaire was presented to the nurses of surgical and orthopaedic department of Nemocnice Jablonec nad Nisou. Among other things, data from the questionnaire revealed the fact that although there are standards of care for patients after general and spinal anesthesia at the hospital, there is not stated,
when the patient can drink and eat after the anesthesia. After consultation with the head of department of anesthesiology and resuscitation Dr. Martin Bartoň and the hospital managment , these standards will be revised so that the procedure of postoperative care in hospital is unified.
Keywords: general anesthesia - spinal anesthesia - postoperative care - orthopaedic patient – nurse
Obsah
Seznam zkratek...12
TEORETICKÁ ČÁST ...13
1 Úvod...13
2 Anestezie...14
2.1 Význam a historie anestezie...14
2.2 Rozdělení anestezie ...16
2.2.1 Celková anestezie ...16
2.2.2 Místní anestezie...21
3 Předoperační příprava ...25
3.1 Předoperační vyšetření...25
3.2 Předanesteziologické vyšetření ...26
3.2.1 Předanesteziologické vyšetření u plánovaných výkonů ...26
3.2.2 Předanesteziologické vyšetření u urgentních výkonů ...26
3.3 Premedikace ...27
3.4 Lačnění před operací...27
3.5 Ošetřovatelská péče před anestezií ...28
3.6 Ošetřovatelská péče po anestezii ...28
4 Ortopedický pacient...29
VÝZKUMNÁ ČÁST...30
5 Metodika ...30
6 Výsledky výzkumu a jeho analýza ...31
6.1 Cíle...31
6.2 Výzkumné předpoklady ...31
6.3 Vyhodnocení získaných dat ...31
6.4 Vyhodnocení výzkumných předpokladů ...48
7 Diskuze...49
8 Návrh na řešení zjištěných problémů...50
9 Závěr ...51
Seznam bibliografických citací ...53
Seznam příloh...55
Seznam zkratek
VIMA = Volatile Anaesthetic Induction and Maintenance Anaesthesia TIVA = Total Intravenous Anaesthesia,
CNS = centrální nervový systém
ASA = American Society of Anesthesiologists SA = subarachnoidální anestezie
LA = lokální anestezie
KPCR = kardiopulmocerebrální resuscitace
MZ ČR = Ministerstvo zdravotnictví České republiky
ČSARIM = Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny ASA = American Society of Anesthesiologists
RTG = rentgenové vyšetření EKG = Elektrokardiogram TK = tlak krve
ACE inhibitory = Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu CO2 = oxid uhličitý
LCP dlahy = locking compression plates (zamykací dlahy) NMBA = nedepolarizující svalová relaxancia
CA = celková anestezie SA = spinální anestezie
TEORETICKÁ ČÁST
1 Úvod
Operace je pro pacienty velice stresující záležitostí. Především však anestezie, která s výkonem souvisí, budí v pacientech nedůvěru a strach, že už se“ neprobudí“, že nebudou schopni ovládat své reakce, ať fyzické či duševní, že zkrátka nebudou mít své tělo pod kontrolou. Sestry jsou pak ty, které s pacienty přichází nejvíce do kontaktu a proto je jejich úlohou pacienta náležitě připravit, konejšit jeho obavy z plánovaného výkonu, být mu oporou v pooperačním období, kdy pacienta trápí nejvíce bolest a porucha soběstačnosti, pomoci mu v rekonvalescenci.
Toto téma jsem si vybrala na základě mých dlouholetých zkušeností s ošetřovatelskou péčí o pacienty po ortopedických výkonech.
Cílem práce bylo zmapovat pomocí dotazníkového šetření znalosti sester z oddělení chirurgie a ortopedie v oblasti perioperační péče Zda sestry vidí rozdíl v přípravě pacientů před celkovou a spinální anestezií, zda pacienta edukují, jestli vědí, jaká je předoperační příprava a pooperační péče po celkové a spinální anestezii.
Studium příslušné odborné literatury bylo základem pro vytvoření výzkumných hypotéz. Například Larsen tvrdí, že prevencí, sledováním a monitorováním, lze snížit riziko komplikací při anestezii až o 60% [6]. Na základě mých vlastních postřehů, se kterými jsem se během své praxe setkala, a studia odborné literatury pak byly navrženy následující hypotézy:
Domníváme se, že u pacientů po spinální anestezii je menší riziko pooperačních komplikací v porovnání s pacienty po celkové anestezii.
Předpokládáme, že předoperační příprava pacientů k celkové anestezii je náročnější než u pacientů ke spinální anestezii.
Očekáváme, že pooperační péče o pacienty po spinální anestezii je z pohledu ošetřovatelského personálu méně náročná než o pacienty po celkové anestezii.
Výsledky výzkumu se pak využijí v praxi. Budou předány vedení nemocnice jako podklad pro sjednocení postupů při přípravě pacienta k anestezii, sjednocení postupů
ošetřovatelské péče o pacienty po anestezii na základě doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.
2 Anestezie
2.1 Význam a historie anestezie
Anestezie (z řeckého an – bez, aisthesis – pocit, vjem) představuje umělé uspání pacienta (celková anestezie), nebo znecitlivění určité části jeho těla (lokální anestezie) za účelem usnadnění nebo umožnění průběhu bolestivého lékařského zákroku a poskytnutí lepší péče.
Chirurgie doprovází lidstvo od pradávna, svědčí o tom archeologické nálezy trepanovaných lebek se zřetelným hojením okrajů rány, staří léčitelé nejenom ošetřovali rány, ale také vybavovali močové kameny z měchýře, otevírali hnisavá ložiska, pomáhali rodičkám. Po dlouhá staletí operovali ranhojiči bez účinného znecitlivění, podávali nemocným odvary z máku, blínu, čemeřice, alkohol, ve snaze otupit bolest operovaného. Středověk žádné průkopné objevy nevynalezl, využívalo se tzv „dřevěné“
narkózy, což byl úder tupým předmětem do spánku či temene. Starověké a středověké postupy však byly nespolehlivé, výtažky a odvary měly nepředvídatelný účinek, většinou příliš slabý, někdy zřetelný, ale provázený nebezpečnými vedlejšími účinky, často smrtelnými [1].
Zrod moderní anestezie nastává až 16. října 1846, kdy dentista, William T. G.
Morton podává anestezii dietyléterem mladíku Gilbertu Abbottovi, aby mu chirurg, John Collins Warren mohl odstranit nádor v levé podčelistní krajině. Výkon probíhá bez komplikací a éterová anestezie se rychle šíří po evropském kontinentu. Datum zrodu moderní anestezie je ovšem historicky sporné, protože již 30. března 1842 odstranil Crawford William Long malý tumor na krku mladíku Jamese W. Venablemu. Bohužel své poznatky nepublikoval [1].
Není bez zajímavosti, že éterové párty byly pořádány již v 1. polovině 19. století, ale bohužel tenkrát nikoho nenapadlo, využít éter k anestezii.
Éterová anestezie umožňující operování bez utrpení, se rychle rozšířila. V Evropě byl éter k anestezii použit poprvé v Londýně 19. prosince 1846 a 27. ledna 1847 ve Vídni.
Postupně byla do praxe zavedena nová nitrožilní anestetika, v roce 1934 to byl Thiopental. Éter byl vytlačen novými volatilními anestetiky - halotanem, později isofluranem a sevofluranem. Bezpečnost celkové anestezie se zvyšovala s poznáním farmakologických účinků a vlastností anestetik, objevem technik kardiopulmonální resuscitace, rozvojem poznání v oblasti umělé plicní ventilace i zaváděním monitorace životních funkcí [10].
V Českých zemích se dějiny moderní anesteziologie a de facto i moderní chirurgie, začaly psát 7. února 1847, kdy v nemocnici Milosrdných bratří Na Františku v Praze, mnich Celestin Opitz podal éterovou anestezii. Celkovou i regionální anestezií se zpočátku zabývali chirurgové. Díky tomu jsou slavná jména české chirurgie Maydl, Kukula, Horák, Jedlička a další spojena i s anestezií. Přesto, nebo právě proto byla anestezie svěřována ošetřovatelskému personálu. Anesteziologie se od chirurgie oddělila až téměř po stu letech v období po 2. světové válce. V Čechách byla otevřena první anesteziologická oddělení v Ústřední vojenské nemocnici, v nemocnici v Praze – Krči a v Brně u Svaté Anny [10].
Paralelně s celkovou anestezií se rozvíjely techniky regionální anestezie. Již Napoleonův chirurg Dominique Jean Larrey podal zprávu o použití chladu k regionální anestezii. K opravdovému rozvoji regionální anestezie však bylo potřeba najít vhodnou techniku k aplikaci lokálních anestetik. To se podařilo v roce 1853 Alexandru Woodovi objevem injekční stříkačky s jehlou. V roce 1884 popsal oftalmolog Karl Koller jako první lokální anestezii kokainem, který izoloval Albert Niemann v roce 1860. William Halsted a Richard Hall před koncem roku 1885 prokázali, že kokainem je možné způsobit blokádu nervového plexu. V roce 1886 byla poprvé provedena neuroaxiální blokáda, ale až v roce 1891 Heinrich Irenaeus Quincke demonstroval lumbální punkci jako metodu vhodnou pro chirurgickou medicínu a zároveň popsal postpunkční bolesti hlavy. Techniky regionální anestezie byly postupně zdokonalovány, byla objevena nová bezpečnější lokální anestetika, byly zaváděny kontinuální metody, v roce 1944 předvedl Edward B. Tuohy svou jehlu pro zavedení katetru do epidurálního prostoru.
V poválečném období však byla regionální anestezie odsunuta na okraj zájmu. Nemalý podíl na tom měla médii značně přiživovaná obava z trvalého neurologického poškození. Další výzkum však vedl k vysvětlení tehdy popisovaných komplikací
a k nalezení souvislosti ne s technikami, ale s antiseptiky nebo s nevhodnými corrigencii a aditivy používanými v lokálních anesteticích. To vedlo k renesanci regionální anestezie [10].
2.2 Rozdělení anestezie
Dle typu podání anestetika rozeznáváme celkovou a místní anestezii.
2.2.1 Celková anestezie
Celková anestezie je řízené, přechodně a cíleně navozené bezvědomí, v indikovaných případech i bezdeší. Zajišťuje pacientovi nejen „ spánek“ a amnézii, ale i dostatečnou bezbolestnost a vegetativní stabilitu. Operatérovi poskytuje dostatečnou svalovou relaxaci (Zemanová, 2009, str. 107).
Celkovou anestezii lze navodit pomocí kombinací farmak. Podle místa vstupu anestetika do organismu rozdělujeme celkovou anestezii na inhalační anestezii, kdy jsou anestetika do organismu přiváděna dýchacími cestami v úvodu a během vedení anestezie, intravenozní anestetika jsou aplikována nitrožilně v úvodu a během anestezie, intramuskulární anestetika jsou aplikována intramuskulárně v úvodu anestezie.
Podle klinické charakteristiky dělíme celkovou anestezii na:
VIMA = Volatile Anaesthetic Induction and Maintenance Anaesthesia, k úvodu a vedení anestezie jsou používána výhradně inhalační anestetika
TIVA = Total Intravenous Anaesthesia, farmaka při tomto typu anestezie se aplikují pouze nitrožilně, nejčastěji se používá kombinace opioidů s intravenozními anestetiky
Doplňovaná anestezie je celková anestezie navozená podáním preparátů různých farmakologických skupin různými přístupovými cestami. Při kombinované anestezii kombinujeme celkovou anestezii s některou technikou regionální anestezie. Multimodální anestezie používá více postupů a látek různých farmakologických skupin [4].
2.2.1.1 Stádia celkové anestezie
U celkové anestezie rozeznáváme stádia: úvod, vedení anestezie, probouzení. Při úvodu vstupuje anestetikum do organismu některou
z přístupových cest, je distribuováno do CNS, kde se postupně zvyšuje jeho koncentrace v mozkových buňkách až do účinné hladiny, klinicky odpovídá nástupu bezvědomí. Ve stádiu vedení anestezie se udržuje účinná koncentrace anestetika v mozkových buňkách. Vedení a hloubku anestezie je nutné přizpůsobit individuálnímu stavu pacienta a průběhu operačního výkonu, tak aby anestezie zabránila vzniku stresové reakce organismu na chirurgickou stimulaci. Ke sledování a vyhodnocování hloubky celkové anestesie a tím i její kvality používáme vedle kontroly klinického stavu pacienta též monitoraci tlaku krve, frekvence pulsu, kvality relaxace, nasycení krve kyslíkem a ventilačních hodnot. Z těchto parametrů zkušený anesteziolog pozná, jestli je anestezie vedena tak, že je pacient během operace v optimálním stabilizovaném stavu vzhledem k povaze chirurgického zákroku. Ve stádiu probouzení je zastaven přívod anestetika do organismu, tím dochází k jeho poklesu v mozkových buňkách. Obnovuje se vědomí, obranné reflexy, reakce na fyzický a slovní podnět [4, 6].
Příliš mělká anestezie ohrožuje pacienta vegetativní hyperaktivitou, příliš hluboká anestezie omezuje hemodynamiku a vede k hypotenzi.
2.2.1.2 Mechanismus účinku celkové anestezie
Přesný mechanismus účinku anestetik neznáme. Je však jasné, že anestetika působí na mnoha úrovních a ovlivňují celou řadu fyzikálně-chemických dějů v CNS. Celková anestezie obsahuje mnoho komponent zahrnujících imobilizaci, hypnotický účinek, analgezii i amnézii. Každá tato komponenta má různé molekulární cíle v centrálním nervovém systému. Bylo zjištěno, že více než 25 typů receptorů je potencionálními cíli účinku anestetik [4].
2.2.1.3 Komplikace celkové anestezie
Kdykoliv v průběhu anestezie se mohou vyskytnout komplikace, za nejrizikovější je považován úvod a ukončení anestezie. Mezi faktory, které zvyšují riziko vzniku komplikací, patří krajní věkové skupiny, nedonošený novorozenec, geriatrický pacient, závažná přidružená onemocnění, neodkladný výkon a tedy nedostatečné vyšetření a předoperační příprava nemocných [5].
Mezi komplikace respiračního ústrojí patří porucha průchodnosti dýchacích cest ať již z důvodu zapadajícího jazyka, nesprávným použitím pomůcek k zajištění průchodnosti dýchacích cest, dochází k rozvoji hypoventilace, laryngospasmus je nejčastěji vyvolaný drážděním hrtanu lžící laryngoskopu, odsávací cévkou, zatečením krve, hlenů, zvratků, vede k hypoxii a hyperkapnii, není-li včasná terapie poskytnuta včas, dochází k poruchám srdečního rytmu, hypotenzi a úmrtí z asfyxie, Bronchospasmus může být jedním z projevů alergické, anafylaktické reakce, může být tak intenzivní, že znemožní oxygenaci pacienta, častěji se vyskytuje u predisponovaných pacientů s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí, astma bronchiale. Častý vyvolávající moment je podráždění dýchacích cest laryngoskopem nebo tracheální rourkou při intubaci v nedostatečně hluboké anestezii.
Aspirovaný nebo zatečený obsah v dýchacích cestách působí mechanicky a chemicky. Po mechanickém uvíznutí pevného žaludečního obsahu může vzniknout lokální zánětlivé ložisko, distálně od uzávěru atelektáza a následně zánět. Při aspiraci nebo regurgitaci kyselého žaludečního obsahu dochází k chemickému poškození bronchiálního a alveolárního epitelu [5]. Téměř v 50% je obtížná intubace neočekávanou komplikací, můžeme jí předpokládat u pacientů s vrozenými vývojovými vadami, poraněním, krvácením, abscesem v maxilofaciální oblasti nebo v oblasti horních cest dýchacích, u pacientů s výrazně omezenou flexí a extenzí krční páteře, má- li pacient vzdálenost mezi štítnou chrupavkou a kostěným bodem brady menší než 7 cm, a vzdálenost mezi horními a dolními řezáky menší než 3 cm při maximálním otevření úst. Při traumatické intubaci může docházet k drobným krvácením, laceraci v místě manipulace s laryngoskopem, tracheální rourkou, k poranění zubů, pevné zubní protézy, perforaci trachey s rozvojem podkožního emfyzému a respirační insuficiencí, perforaci stěny faryngu nebo jícnu. Tracheální rourka může být nesprávně zavedena do jícnu, bronchů, zvýšený tlak v obturační manžetě může způsobit ischemii sliznice či poruchu lymfatické drenáže, rourka může být zneprůchodněna vazkým sekretem, krevními koaguly. Při intubaci v nedostatečně hluboké anestezii vznikají reflektorické funkce především v důsledku aktivace sympatiku, následně dochází ke vzestupu TK, zvýšení srdeční frekvence, poruchám srdečního rytmu [5].
Plicními komplikacemi CA se rozumí pneumotorax, hemotorax, které mohou vzniknout při zajišťování centrálního žilního přístupu, peroperačně při traumatu, operačním výkonu hrudníku, hrudní, krční páteře, laparoskopických výkonech,
atelektázy mohou mít příčinu v obstrukci části dýchacích cest, kompresi plicního parenchymu, retenci hlenů, ale také v nedostatečné peroperační ventilaci, plicní embolie vznikají na podkladě krevní sraženiny, tuku, vzduchu, plodové vody, cizího tělesa.
K poruchám dýchání patří tachypnoe, jež je u spontánně ventilujícího pacienta nejčastějším příznakem povrchní anestezie, hypoxémie nebo hyperkapnie. K bradypnoi dochází většinou v důsledku aplikovaných farmak ze skupiny opioidů, anestetik.
Škytavka vzniká v důsledku nekoordinovaného pohybu bránice spojeného s vdechem a současným uzavíráním hlasivkové štěrbiny, kašel může být vyvolán při mělké anestezii jakýmkoliv drážděním hrtanu (pohyb tracheální rourky, zatékající sekret,…)[5].
K nejčastějším komplikacím kardiovaskulárního systému řadíme peroperační hypotenzi, jejíž příčinou je předoperační hypovolémie z důvodu dehydratace, medikace, diuretik, nedostatečně hrazené krevní ztráty, podání chronické medikace – ACE inhibitory, blokátory Ca kanálů, nitráty, anestetik, razantní peroperační změny polohy pacienta, peroperační hypovolémie, anafylaktická reakce, šok. Při hypertenzi je pacient ohrožen srdeční ischemií, infarktem myokardu, cévním poškozením – intracerebrálním, subarachnoidálním krvácením. Peroperační hypertenze může být spojena s nedostatečnou anestezií, nedostatečnou peroperační analgezií, aplikací některých farmak – Atropinu, Adrenalinu, Ketaminu, operačními výkony pro feochromocytom, chirurgickou stimulací, například tahem za mezenterium, výraznou hyperhydratací, plicním edémem. Poruchy srdečního rytmu se mohou vyskytovat z důvodu hypoxémie, hyperkapnie, hypovolémie, farmakoterapie, přímého dráždění myokardu při operačních výkonech v jeho okolí [5].
Mezi neurologické komplikace CA patří cévní mozková příhoda, rizikové jsou skupiny nemocných s obtížně korigovatelnou hypertenzí, s chronickou či paroxysmální fibrilací síní, s chronickým plicním onemocněním. Po rychlém podání opioidů dochází k zvýšenému svalovému tonu, třesu až svalové rigiditě. Vysoké dávky opioidů mohou způsobit generalizované křeče, po aplikaci ketaminu, lze pozorovat bloudivé pohyby bulbů, nystagmus, mrkání, mimovolné pohyby, grimasy. Nežádoucí peroperační bdělost je příhoda vzácná, její incidence bývá 0,1 – 0,7%. Pro pacienty, kteří se během operace probudí, je tato zkušenost velmi traumatizující, vnímají
chirurgické manipulace, rozhovor na sále, dokonce bolest, v důsledku této zkušenosti se cítí velmi bezmocní a může vést až k posttraumatickému stresovému syndromu. Mezi jeho symptomy patří trvalé znovuprožívání příhody, zmenšená životní aktivita, pocit osamocení, snížený zájem o běžné životní aktivity, zvýšená ostražitost, poruchy spánku, koncentrace, výbuchy zuřivosti, patologická lekavost. Nejdůležitější profylaxí je zkušenost a pozornost anesteziologického týmu [5].
K poruchám termoregulace patří hypotermie, kdy teplota tělesného jádra je nižší než 35°Celsia. Při anestezii vzniká hypotermie v důsledku zhoršené termoregulace, expozici pacienta chladnému prostředí operačního sálu. Současně dochází ke snížení produkce tepla a zvýšenému výdeji tepla. Hypertermie je stav, kdy dojde ke zvýšení teploty tělesného jádra nad 37°Celsia. Při zvýšení tělesné teploty o 1 stupeň se průměrně zvyšuje tepová frekvence o 8 – 10 tepů za minutu, zvyšuje se srdeční výdej a v důsledku zvýšené tvorby CO2 je zrychlena i frekvence ventilace. Tento stav může být způsoben poruchou termoregulace, horečkou, maligním neuroleptickým syndromem nebo nadměrnou tepelnou zátěží, maligní hypertermií [5].
Alergie patří k nejčastějším patologickým reakcím na léky a farmaka. Největší výskyt alergických reakcí z farmak používaných během anestezie je zaznamenán u svalových relaxancií, koloidů, hypnotik. Život ohrožující alergická reakce je anafylaxe zprostředkovaná imunoglobulinem E. Anafylaktické reakci vždy předchází kontakt s alergenem, při které dojde k senzibilizaci. K anafylaktoidní reakci dochází po fyzikálním a biochemickém stimulu. Obě reakce spojuje akutní vliv histaminu na organismus. Mezi situace, které mohou spouštět tyto reakce, patří aplikace svalových relaxancií, anestetik, podání koloidních náhradních roztoků, plazmaexpanderů, převod vícečetných krevních transfuzí a transfuzních přípravků, embolie plodovou vodou, aplikace jodových kontrastních látek. K nejobávanějším klinickým příznakům patří bronchospasmus, edém hrtanu, anafylaktický šok, poruchy srdečního rytmu, zástava oběhu [5].
Komplikace způsobené nesprávnou polohou pacienta mohou být způsobené nesprávnou polohou hlavy, končetin, trupu při CA [5].
Nehody související s anesteziologickou technikou nejsou časté, je bezpodmínečně nutné pravidelně kontrolovat funkčnost anesteziologické techniky podle harmonogramu pracoviště, stejně tak jsou nutné pravidelné kontroly servisním technikem [5].
2.2.2 Místní anestezie
Mezi místní anestezii patří topická anestezie, infiltrační anestezie, intravenozní regionální anestezie, bloky periferních pletení, epidurální anestezie, subarachnoidální anestezie.
Lokální anestetika jsou látky, které reverzibilně zamezují vzniku a šíření vzruchů v periferních senzitivních a motorických nervech nebo v gangliích vegetativního systému. Místem jejich účinku je membrána nervové buňky, snižují vodivost membrány pro sodíkové ionty a tím působí nedepolarizační blokádu. Lokální anestetika se používají samostatně nebo v kombinaci s jinými látkami. Nejužívanějším lokálním anestetikem pro všechny typy regionální anestezie patří Mesocain, Bupivacain.
Mezi komplikace způsobené lokálními anestetiky patří přímé cytotoxické působení a poškození nervového vlákna v místě aplikace, celková toxicita, neurotoxicita projevující se tupým pocitem na rtech a jazyku, parestézií spolu s kovovou chutí v ústech, neklid, pocit strachu až panika, smazaná řeč, poruchy sluchu, nystagmus, poruchy vidění, kardiotoxicita se projevuje snížením kontraktility myokardu, snížením srdeční frekvence, poruchami vedení vzruchu, snížením minutového objemu srdečního, hypotenzí [4].
2.2.2.1 Topická anestezie
Topickou anestezii podáváme díky lokálním anestetikům, kdy můžeme znecitlivět sliznice, kůži i podkoží. V anesteziologické praxi se infiltrační anestezie používá při zajišťování centrálních venozních katétrů, zavádění epidurálních katétrů
2.2.2.2 Intravenózní regionální anestezie
Intravenozní regionální anestezie je metoda použitelná pro operační výkony na horní i dolní končetině, jejichž časový rozsah nepřesáhne 60 – 120 minut. Před podáním lokálního anestetika je nutné zajistit bezkrevnost naložením nejlépe dvoukomorového turniketu, teprve poté je lokální anestetikum aplikováno do předem zajištěného venozního katétru operované končetiny. Tato metoda má však své kontraindikace, mezi ně patří šokové stavy, crush poranění končetiny, popálení končetiny, kardiálně limitovaní pacienti s poruchami srdečního převodu [4].
2.2.2.3 Blokáda periferních nervů a nervových pletení
U bloků periferních nervů a pletení se lokální anestetikum aplikuje do bezprostřední blízkosti nervů nebo nervových pletení buď jednorázově, opakovaně nebo kontinuálně předoperačně zavedeným katétrem, ten je vhodný pro déletrvající operační výkony, pro pooperační analgesii nebo pro léčbu chronické bolesti. Správné umístění hrotu jehly je možné určit orientačně dle anatomických struktur s použitím stimulátorů periferních nervů nebo s využitím ultrazvuku [4].
2.2.2.4 Epidurální anestezie
Při epidurální analgesii je lokální anestetikum aplikováno do epidurálního prostoru.
Epidurální prostor je prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu, využívá se pro lokální aplikaci anestetika buď jednorázově, nebo kontinuálně. Hlavním místem účinku lokálního anestetika jsou v epidurálním prostoru kořeny míšních nervů, postupně nastává sympatická, senzitivní a motorická blokáda.
Poloha pacienta při aplikaci epidurální analgesie může být buď na boku, s hlavou ohnutou k hrudi, s dolními končetinami maximálně přitaženými k tělu s flexí v kyčelních a kolenních kloubech. Druhou variantu je možno použít u spolupracujících dospělých pacientů. Pacient sedí na lůžku, lokty, popřípadě ruce jsou opřeny o kolena a záda vyhrbena, dolní končetiny má opřeny o podložku tak, aby v kolenním kloubu byla flexe 90 stupňů. Punkci epidurálního prostoru lze provést ve všech oddílech páteře.
Meziobratlový prostor se volí podle požadované lokalizace a rozsahu anestezie, analgesie. Punkce se vždy provádí za sterilních podmínek. Po desinfekci a zarouškování se infiltruje kůže a podkoží lokálním anestetikem, teprve po jeho nástupu účinku se provádí punkce epidurálního prostoru. Asi u 80 – 90% osob lze v epidurálním prostoru prokázat negativní tlak, čehož se využívá při detekci tohoto prostoru.
Anesteziolog při aplikaci epidurální anestezie může použít metodu taktilní nebo vizuální [4, 6].
Taktilní metoda
Taktilní metoda je označovaná jako metoda ztráty odporu. Bezodporová stříkačka je naplněna fyziologickým roztokem a malým množstvím vzduchu, je nasazena na epidurální jehlu vhodné velikosti (viz. Příloha 2). Při zavádění epidurální jehly tlačí
prst na píst stříkačky a při překonání odporu dura mater a proniknutí do epidurálního prostoru poklesne odpor tkání. Následně lze píst posunout zcela volně vpřed [4].
Vizuální metoda
Vizuální metoda je označována jako metoda visící kapky. Epidurální jehla se zavede do prostoru meziobratlových vazů. Z jehly se odstraní mandrén a na její zevní ústí se zavěsí kapka kapaliny (viz. Příloha 3). Postupně se jehla zavádí a v okamžiku proniknutí do epidurálního prostoru se visící kapka vsákne dovnitř jehly [4].
2.2.2.4.1 Indikace a kontraindikace epidurální anestezie (analgezie)
Patří sem operační výkony na dolních končetinách, břiše, hrudníku, krku, součást kombinované anestezie, léčba pooperační bolesti, tlumení bolestí po úrazu, porodní analgesie, léčba chronické bolesti.
Kontraindikacemi epidurální anestezie/analgesie jsou infekce v místě vpichu a septikémie, poruchy hemokoagulace, trombolýzy od které uplynulo méně než 48 hodin, hypovolémie, anatomické změny nebo omezení pohyblivosti páteře technicky znemožňující provedení této techniky, nesouhlas pacienta s touto formou anestezie, analgesie [4].
2.2.2.4.2 Komplikace epidurální anestezie (analgezie)
Komplikace epidurální anestezie/analgesie: časné komplikace: nechtěná punkce tvrdé míšní pleny, punkce epidurální žíly, poranění nervového kořene, pokles krevního tlaku v důsledku vazodilatace způsobené blokádou sympatiku dochází k poklesu krevního tlaku. Mezi pozdní komplikace můžeme zařadit komplikace neurologické, epidurální absces, arachnoiditidu, myelitidu, bolesti v zádech [2, 4].
2.2.2.5 Subarachnoidální anestezie
Při aplikaci lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru, do mozkomíšního moku, dojde postupně k sympatickému, senzorickému a motorickému bloku ve zvolené oblasti. Rozsah blokády závisí na specifické hmotnosti anestetika, objemu, koncentraci, rychlosti aplikace, poloze pacienta, výši místa aplikace, věku, výšce a hmotnosti pacienta.
Poloha pacienta při aplikaci spinální anestezie je shodná s polohou při aplikaci epidurální analgesie. Místem punkce je vždy prostor pod úrovní míchy, u dospělých L1 – L2. Při úspěšné punkci subarachnoidálního prostoru vytéká z jehly mozkomíšní mok.
2.2.2.5.1 Indikace a kontraindikace subarachnoidální anestezie
Mezi indikace subarachnoidální anestezie patří operační výkony na dolní polovině těla. Zavedeným subarachnoidálním katétrem lze realizovat pooperační analgesii.
Kontraindikace jsou shodné s epidurální anestezií, relativní kontraindikací jsou pacienti dlouhodobě léčení pro cefaleu.
2.2.2.5.2 Komplikace subarachnoidální anestezie
Velmi častá časná komplikace SA je pokles krevního tlaku v důsledku blokády sympatiku spojeného s vazodilatací v anestezované oblasti a sníženým žilním návratem, současně může být přítomna nevolnost, nauzea, zvracení, poruchy vědomí. Při terapii použijeme sympatomimetika, dostatečně zavodníme pacienta. Nejvhodnější je zajištění dostatečné náplně krevního řečiště ještě před aplikací LA do subarachnoidálního prostoru [2, 4].
Mezi komplikace SA bezesporu také patří totální subarachnoidální blokáda, tento stav je život ohrožující, dochází k vysoké subarachnoidální anestezii a vyžaduje okamžitý terapeutický zásah urgentním zajištěním průchodnosti dýchacích cest intubací a zahájení umělé plicní ventilace, přetlakovým způsobem doplňujeme krevní řečiště, v případě potřeby zahájíme KPCR. Klinickými projevy totální subarachnoidální blokády je prudký pokles tlaku, mydriáza, porucha vědomí, zástava dýchání [2, 4, 6].
Pozdní komplikací je také postpunkční bolest hlavy vzniklá ztrátou mozkomíšního moku, jeho únikem punkčním otvorem do epidurálního prostoru. Klinické projevy vznikají v důsledku změn tlaků v subarachnoidálním prostoru, tahem za nervové a cévní struktury. Bolest hlavy se objeví za několik hodin či dní s maximem při vertikalizaci pacienta. Častější výskyt postpunkčních bolestí hlavy je zaznamenán u žen ve fertilním věku. Jako prevenci doporučujeme použít pro subarachnoidální punkci co nejtenčí jehlu, při zavádění nesmí jehla proniknout dura mater, u pacientů s chronickou bolestí hlavy tento typ anestezie neprovádíme. Při vzniku postpunkčních bolestí hlavy
doporučujeme pacientu klid na lůžku, dostatečný přívod tekutin, podáváme analgetika, Aminophyllin podporuje tvorbu likvoru, antimigrenozní terapii, kompresivní břišní bandáž nebo mechanickou obturaci, kdy aplikujeme pacientu autologní žilní krev do epidurálního prostoru [2, 4].
Mezi neurologické komplikace subarachnoidální anestezie patří syndrom caudae eguinae – syndrom traumatické nebo toxické poškození kaudy, které se projevuje retencí moče, inkontinencí stolice, ztrátou sexuálních funkcí, ztrátou citu v příslušných dermatonech, abnormálními reflexy na dolních končetinách, ztrátou citu v příslušných kožních dermatonech, tzv. anestezie tvaru jezdeckých kalhot [2, 4].
3 Předoperační příprava
3.1 Předoperační vyšetření
Předoperační vyšetření pacienta je nedílnou součástí přípravy pacientů na diagnostický nebo operační výkon v celkové či místní anestezii. Rozsah vyšetření je daný věstníkem MZ ČR 1997 č. 8 a doporučeným postupem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) z roku 2009. Řídí se celkovým zdravotním stavem pacienta, rozsahem a závažností operačního výkonu, časovou naléhavostí operačního výkonu, typem plánované anestezie. Anamnéza, klinické vyšetření a zhodnocení pomocných a laboratorních vyšetření umožňují identifikovat rizikové faktory, stanovit jejich závažnost a snížit riziko základního nebo přidruženého onemocnění či orgánové dysfunkce. Umožňují také zařazení pacienta do rizikové skupiny podle ASA klasifikace (viz. Příloha č. 4). ASA klasifikace je celosvětově uznávané obecné vyjádření závažnosti stavu pacienta, tolerance zátěže a rizika časné mortality do 7. pooperačního dne, nevztahuje se pouze na riziko anesteziologických komplikací, ale zdůrazňuje celkovou závažnost stavu pacienta [7].
V případě urgentního operačního výkonu se k ASA klasifikaci přiřazuje písmeno E = emergency, což znamená zvýšení rizika pro pacienta 1,2krát [7].
3.2 Předanesteziologické vyšetření
Vlastní předanesteziologické vyšetření se provádí formou konziliárního vyšetření u lůžka pacienta během hospitalizace nebo v anesteziologické ambulanci. Cílem tohoto vyšetření je zhodnocení zdravotního stavu pacienta, posouzení stupně rizika, navržení případných terapeutických zásahů k optimalizaci zdravotního stavu před operačním výkonem v anestezii a volba nejvhodnějšího způsobu anestezie včetně pooperační analgesie. Nedílnou součástí předanesteziologického vyšetření je poskytnutí informací pacientovi o plánovaném výkonu, způsobu anestezie a pooperační analgézii a získání jeho informovaného souhlasu.
3.2.1 Předanesteziologické vyšetření u plánovaných výkonů
Předanesteziologické vyšetření u plánovaných výkonů provádí u dospělých pacientů praktický lékař ambulantně, nebo u hospitalizovaných pacientů jej provádí internisti.
Platnost takového vyšetření je 1 měsíc. U závažnějších operačních výkonů a u pacientů s ASA II – IV provádí předoperační vyšetření atestovaný internista ve spolupráci se specialistou v určitém oboru – kardiologie, diabetologie, endokrinologie, pneumologie, hematologie. U nestabilních a vysoce rizikových pacientů musí být předoperační vyšetření aktuální. Základem předoperačního vyšetření je podrobná anamnéza doplněná fyzikálním a pomocným laboratorním vyšetřením.
K předoperačním vyšetřením patří krevní obraz, moč a sediment, urea a glykémie u pacientů starších 50 let, RTG plic u pacientů starších 50 let, po proběhlém akutním respiračním onemocnění, u cizinců ze zemí s endemickým výskytem tuberkulózy, u pacientů – kuřáků starších 40. let, EKG vyšetření u pacientů nad 40 let, s kardiovaskulárním onemocněním, dle povahy operačního výkonu a volby anesteziologické techniky se vyšetřuje krevní skupina a hemokoagulace. Dle závažnosti operačních výkonů a u pacientů ASA III – IV se předoperační vyšetření rozšiřují o funkční vyšetření plic, vyšetření krevních plynů, acidobazické rovnováhy [4, 6].
3.2.2 Předanesteziologické vyšetření u urgentních výkonů
Předanesteziologické vyšetření u pacientů s indikovaným urgentním zákrokem (pacient s ASA E I –IV) je časově omezeno. Získání základních informací z anamnézy pacienta (přidružená onemocnění, chronická farmakoterapie, doba posledního příjmu
potravy, alergie…) může být nedostatečné, v některých případech zcela nemožné.
Předoperační vyšetření a příprava probíhá často současně se zajištěním a péčí o základní životní funkce. Výsledky laboratorních vyšetření jsou většinou známy až v průběhu operačního výkonu. I když se nepodaří zjistit, zda je pacient lačný, vždy je nutné počítat se zpomalením až zastavením vyprazdňování žaludku, např. v důsledku úrazu, šoku, náhlé příhody břišní [7].
3.3 Premedikace
Operační výkon představuje ve většině případů pro pacienta stresovou situaci a zátěž v somatické i v psychické oblasti (strach, obavy, nejistota). Abychom tyto nepříjemné projevy potlačili, podáváme pacientovi před anestezií premedikaci. Cílem premedikace je sedace, snížení tělesné i duševní aktivity, snížení základní látkové výměny, snížení reflexní dráždivosti, oslabení tonu parasympatiku a tím i pokles nežádoucích účinků (bradykardie, asystolie, laryngospasmus), utlumení salivace a bronchiální sekrece, potenciace účinků anestetik, trpí-li pacient bolestí již před výkonem, pak zajištění analgesie [4].
3.4 Lačnění před operací
Lačnost před anestezií je základní podmínkou ke zvýšení bezpečnosti pacienta.
Vytváří příznivou situaci pro snížení nebezpečí zvracení či regurgitace žaludečního obsahu a následné aspirace.
Dle doporučení výboru ČSARIM ze dne 13. 9. 2011 Doporučení pro omezování příjmu tekutin a stravy před anesteziologickou péčí Verze 1. 5. (27. 8. 2011) je doporučeno před plánovanými výkony při stanovení doby lačnění před anestezií přihlédnout k množství a charakteru stravy, dodržet lačnit alespoň 6 hodin v případě posledního pozření lehkého jídla nebo mléka, v případě pozření tučné a smažené stravy je doba lačnění doporučena alespoň na 8 hodin. Od posledního příjmu tzv. čirých tekutin, za něž se považuje voda, čisté ovocné šťávy, čaj nebo káva bez mléka je nutné dodržet alespoň 2 hodiny, k zapití předoperační medikace je povoleno podat malé množství vody do 30 ml [9].
Splnění požadavku lačnění před anestezií neznamená vždy jistotu, že nedojde k regurgitaci nebo zvracení žaludečního obsahu s následným rizikem zatečení do dýchacích cest.
3.5 Ošetřovatelská péče před anestezií
Úloha sestry v předoperačním období je nezastupitelná. Sestra pacienta připravuje k výkonu jak po fyzické, tak po psychické stránce. Sestra zajišťuje veškerá vyšetření, která jsou lékařem naordinována (EKG, RTG plic, laboratoř,…), zajišťuje měření fyziologických funkcí, celkovou přípravu pacienta a operačního pole. Podává medikace dle ordinací lékaře, zajišťuje invazivní vstupy za aseptických podmínek [3].
Zjišťuje, zda pacient chápe a rozumí veškerým pokynům, neustále edukuje a dává prostor na dotazy pacienta a v rámci svých kompetencí na ně odpovídá.
Zprostředkovává komunikaci s lékařem. Potřeba edukace pacienta má svá opodstatnění.
Správné poučení pacienta by mělo zmírnit jeho obavy a zajistit spolupráci k návratu do plného zdraví, zajistit správnou přípravu před anestezií a operací (lačnění, prevence trombembolické nemoci,…), zajistit potřebnou aktivitu pacienta v rekonvalescenci.
Cílem předoperační péče je i příprava pacienta na pooperační období. Patří sem například nácvik dýchání a správného odkašlávání, úlevové polohy při bolesti, nácvik chůze o berlích, procvičování dolních končetin a správných cviků po ortopedických výkonech. Naopak by měl pacient ještě před výkonem vědět, jakých pohybů se po ortopedické operaci musí vyvarovat a jak dlouho budou trvat další léčebná opatření [3].
Sestra vždy postupuje podle ordinací lékaře, svých kompetencí a dle platných směrnic zařízení, ve kterém sestra pracuje. Provádí pečlivé záznamy do dokumentace [3, 4, 6].
3.6 Ošetřovatelská péče po anestezii
Dle doporučení ČSARIM Doporučení pro poskytování poanestetické péče, verze 1. 1. (8. 6. 2011) musí být pacient po anestezii trvale pod dohledem zdravotní sestry, rozsah sledování je dán ordinací lékaře. Mezi doporučené sledované parametry patří vědomí, dýchání, krevní oběh – hodnoty pulsu, krevního tlaku, EKG, návrat svalové síly, zotavení z podání svalových myorelaxancií, tělesná teplota, bolest, nauzea a zvracení, stav hydratace a volémie, diuréza, odpad z drénů a krvácení, má-li pacient
neuroaxiální blokádu, pak její rozsah. Kyslíková léčba, normalizace tělesné teploty, léčba bolesti, včetně neuroaxiální analgesie, profylaxe a léčba pooperační nauzey a zvracení, léčba poanestetického třesu, antagonizace účinku benzodiazepinů, opioidů, NMBA a další léčba dle ordinace lékaře patří mezi základní součásti péče o pacienta během zotavení po anestezii [8].
4 Ortopedický pacient
V nemocnici Jablonci nad Nisou na ortopedickém i chirurgickém oddělení je prováděna mimo jiné operační léčba chorob a úrazů pohybového aparátu. Část prováděných operací činí aloplastické operace (náhrady nosných kloubů dolních končetin a náhrady kloubu ramenního), dále pak artroskopické operace ramene, akutní artroskopie při poraněních kolene, včetně artroskopicky asistované osteosyntézy, složité rekonstrukční operace prováděné artroskopicky, operační léčba dětských zlomenin. Používají se moderní titanové implantáty pro nitrodřeňové hřebování, LCP dlahy a zevní fixátory.
VÝZKUMNÁ ČÁST
5 Metodika
Pro vypracování této práce byla použita kvantitativní metoda sběru dat formou dotazníku.
Dotazník byl anonymní, dotazníkové šetření probíhalo v období říjen až listopad roku 2011. Cílovou skupinou byly sestry ortopedického a chirurgického oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou. Celkem bylo rozdáno 50 dotazníků na tato dvě oddělení, 20 na oddělení ortopedie a 30 na oddělení chirurgie. V září 2011 bylo rozdáno 10 pilotních dotazníků, na jejichž základě se pak vytvářela jeho finální úprava.
Z celkového počtu 50 rozdaných dotazníků se jich vrátilo 42, návratnost tedy, bez ohledu na počty sester na odděleních, činila 84%. Takto vysoká návratnost je zřejmě do jisté míry dána formou dotazníku (anonymita), ale i osobou, která prováděla výzkum (vrchní oddělení, bývalá kolegyně).
Dotazník obsahuje 17 položek. Položky jsou formulovány, jak formou uzavřených, tak polouzavřených otázek.
Na úvod dotazníku byla zjišťována tzv. tvrdá fakta (identifikační znaky respondenta), a to délka praxe ve zdravotnictví, nejvyšší dosažené vzdělání a oddělení, na kterém dotazovaná sestra pracuje.
Oblastí pooperačních komplikací celkové a spinální anestezie se zabývaly otázky č. 5, 6, 8, 13, 14, 15. Byly možnosti jedné správné odpovědi (otázka č. 5, 6, 8) nebo všech správných odpovědí (otázka č. 13, 14, 15).
Oblastí předoperační péče se zabývaly otázky dotazníku č. 1, 2, 3, 4, 16, 17. Jednu správnou odpověď bylo možno zaškrtnout u otázek č. 1, 2, 3, 17. Všechny správné odpovědi sestry zaškrtávaly v dotazníku u otázek č. 4, 16.
Oblastí pooperační péče se zabývaly otázky č. 7, 9, 10, 11, 12, 16, 17. Jedna správná odpověď byla možná u otázek č. 9, 10, 11, 12, 17 všechny správné pak u otázek č. 7, 16.
Zpracování dat proběhlo nejprve kontrolou navrácených dotazníků (správnost vyplnění, úplnost,…), konstatováno bylo, že všechny dotazníky byly vyplněné správně a úplně, nebylo nutno žádný vyloučit. Poté následovalo zpracování získaných dat pomocí programu Microsoft Excel, ten byl využit na tvorbu tabulek a grafů. Hodnoty v tabulkách jsou jak v relativních číslech (%), tak absolutních číslech (n).
6 Výsledky výzkumu a jeho analýza
6.1 Cíle
Cílem výzkumu bylo zjistit:
jaká je informovanost sester o kladech a záporech celkové a spinální anestezii
jaká je povědomost sester o předoperační a pooperační péči u těchto druhů anestezie, jak subjektivně hodnotí tyto rozdíly
zda je v nemocnici jednotný postup v péči o pacienty po celkové a spinální anestezii.
6.2 Výzkumné předpoklady
Domníváme se, že u pacientů po spinální anestezii je menší riziko pooperačních komplikací v porovnání s pacienty po celkové anestezii.
Předpokládáme, že předoperační příprava pacientů k celkové anestezii je náročnější než u pacientů ke spinální anestezii.
Očekáváme, že pooperační péče o pacienty po spinální anestezii je z pohledu ošetřovatelského personálu méně náročná než o pacienty po celkové anestezii.
6.3 Vyhodnocení získaných dat
Délka Vaší praxe ve zdravotnictví
Tabulka 1 Délka praxe ve zdravotnictví
Délka praxe ve zdravotnictví
ORT CHIR celkem
(n) (%)
méně než 5 let 1 6 7 16,67%
6-10 let 1 4 5 11,91%
11-20 let 3 12 15 35,71%
21 a více let 8 7 15 35,71%
Graf 1 Délka praxe ve zdravotnictví
Komentář:
V největším zastoupení jsou na obou odděleních sestry, které pracují ve zdravotnictví 11 až 20 let, a 21 a více let. Na chirurgickém oddělení je nejvíce sester, které pracují ve zdravotnictví 11 až 20 let (12 sester, což je 28,57% z celkového počtu), následují sestry s praxí 21 a více let (7 sester, tedy 16,67% z celkového počtu dotazovaných).
Na chirurgii je pak 6 sester, které jsou ve zdravotnictví méně než 5 let, 14,28%
z dotázaných, a 4 sestry, které jsou ve zdravotnictví mezi 6 až 10 lety, což je 9,52%z dotázaných.
Na ortopedickém oddělení pracuje nejvíce sester s praxí 21 let a více, a to 8, tedy 19,04% dotazovaných, 3 sestry uvedly délku praxe ve zdravotnictví 11 až 20 let, což je 7,14% dotazovaných, po jedné sestře (2,38% z celkového počtu respondetek) bylo uvedeno, že pracují ve zdravotnictví 6 až 10 let a méně než pět let.
Vaše nejvyšší dosažené vzdělání
Tabulka 2 Nejvyšší dosažené vzdělání
Nejvyšší dosažené
vzdělání CHIR ORT celkem
(n) (%)
SO s maturitou 20 5 25 59,52%
VO specializace 6 4 10 23,81%
VŠ bakalářské 3 3 6 14,29%
VŠ magisterské 0 0 0 0%
jiné 0 1 1 2,38%
Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání
Komentář:
Na chirurgickém oddělení pracuje 20 (47,62% z celkového počtu dotazovaných) sester se středním odborným vzděláním s maturitou, 6 (14,29% z celkového počtu dotazovaných) s vyšším odborným vzděláním a 3 (7,14% z celkového počtu dotazovaných) s vysokoškolským bakalářským vzděláním.
Na ortopedickém oddělení pracuje 5 (11,9% z celkového počtu dotazovaných) sester se středním odborným vzděláním s maturitou, 4 (9,52% z celkového počtu dotazovaných) s vyšším odborným vzděláním a 3 (7,14% z celkového počtu dotazovaných) s vysokoškolským bakalářským vzděláním. Jedna sestra (2,38%
z celkového počtu dotazovaných) udala nejvyšší dosažené vzdělání „jiné“ (pomaturitní specializované)
Oddělení, na kterém pracujete
Tabulka 3 Oddělení, na kterém pracuji
Oddělení Absolutní počet (n) Relativní počet (%)
Chirurgie 29 59,18%
Ortopedie 13 40,82%
Graf 3 Oddělení na kterém pracuji
Komentář:
Na oddělení chirurgie pracuje 29 respondentek, což činilo 59,18% z dotázaných, na oddělení ortopedie pracuje 13 respondentek, tedy 40,82% dotazovaných.
Otázka č. 1 :
Je, dle Vašich zkušeností, rozdíl mezi lačněním pacienta před celkovou, spinální anestezií?
Tabulka 4 Lačnění před anestezií
Lačnění před anestezií Počet odpovědí
(n) (%)
Ano, před CA se nemusí lačnit 0 0%
Ano, před SA se nemusí lačnit 2 4,76%
Ne, před SA i CA se nemusí lačnit 1 2,38%
Ne, před SA i CA se lační nejméně 6 hod
39 92,86%
Graf 4 Lačnění před anestezií
Komentář:
92,86% sester nevidí rozdíl mezi dobou lačnění před celkovou a spinální anestezii.
4,76% sester odpovědělo, že se nemusí lačnit před spinální anestezií a 2,38% sester odpovědělo, že před celkovou a spinální anestezií se nemusí lačnit.
Otázka č. 2:
Je, dle Vašeho názoru, rozdíl mezi dobou, kdy pacient nemůže přijímat tekutiny před celkovou, spinální anestezií?
Tabulka 5 Doba lačnění před anestezií
Doba lačnění před CA a SA Počet odpovědí
(n) (%)
Ano, před CA může pacient pít bez omezení 0 0%
Ano, před SA může pacient pít bez omezení 1 2,38%
Ne, před CA i SA může pacient pít bez omezení 0 0%
Ne, před CA i SA pacient nesmí pít nejméně 2 hod
41 97,62%
Graf 5 Doba lačnění před CA a SA
Komentář:
97,62% odpovědělo, že se nesmí před celkovou i spinální anestezií pít minimálně 2 hodiny, 2,38% odpovědělo, že před spinální anestezií může pacient pít bez omezení.
Otázka č. 3:
Považujete edukaci pacienta, týkající se anestezie, za důležitou a Vy sama edukujete pacienta?
Tabulka 6 Edukace pacienta
Edukace pacienta Počet odpovědí
(n) (%)
Ano, edukuji vždy, edukaci považuji za důležitou 19 45,24%
Edukace je důležitá, ale needukuji, edukuje ARO lékař
23 54,76%
Ne, needukuji, edukace není důležitá 0 0%
Graf 6 Edukace pacienta před anestezií
Komentář:
45,24% sester edukuje pacienta vždy a považuje edukaci za důležitou, 54,76%
považuje edukaci za důležitou, ale pacienta needukuje, protože je to v kompetenci ARO lékaře v rámci anesteziologického konzilia.
Otázka č. 4:
Která vyšetření zajišťujete u pacienta před celkovou, spinální anestezií?
Tabulka 7 Vyšetření před CA a SA
Vyšetření před celkovou a spinální anestezií
CA SA
(n) (%) (n) (%)
Odběry 42 100% 42 100%
EKG 40 95,24% 40 95,24%
interní předoperační vyš. 40 95,24% 38 90,48%
anesteziologické vyšetření 42 100% 42 100%
Graf 7 Vyšetření před CA a SA
Komentář:
Před CA 100% respondentek zajišťuje odběry, 95,24% EKG, 95,24% interní předoperační vyšetření, 100% anesteziologické konzilium. Před SA 100% respondentek zajišťuje odběry, 95,24% EKG, 90,48% interní předoperační vyšetření, 100%
anesteziologické konzilium.
Otázka č. 5:
Jaký typ anestezie považujete za vhodnější u polymorbidního pacienta?
Tabulka 8 Vhodnost typu anestezie u polymorbidního pacienta
Vhodnost typu anestezie
Počet odpovědí
(n) (%)
Celková anestezie 2 4,76%
Spinální anestezie 40 95,24%
Graf 8 Vhodnost typu anestezie u polymorbidního pacienta
Komentář:
U polymorbidního pacienta považuje 40 respondentek (95,24%) za vhodnější spinální anestezii, 2 respondentky (4,76%) považují za vhodnější celkovou anestezii
Otázka č. 6:
Domníváte se, že větší psychickou odolnost a vyzrálost pacienta vyžaduje:
Tabulka 9 Nároky na psychiku pacienta
Nároky na psychiku pacienta
Počet odpovědí
(n) (%)
Celková anestezie 14 33,33%
Spinální anestezie 28 66,67%
Graf 9 Nároky na psychiku pacienta
Komentář:
Celkovou anestezii hodnotí jako náročnější na vyzrálost a psychickou odolnost pacienta 33,33% sester, spinální anestezii 66,67% sester.
Otázka č. 7 :
Co vše považujete za důležité sledovat po celkové/spinální anestezii?
Tabulka 10 Sledování po CA a SA
Sledování po CA a SA
CA SA
(n) (%) (n) (%)
TK, P, SpO2 42 100% 42 100%
EKG 13 30,95% 11 26,19%
TT 16 26,19% 11 26,19%
Vědomí 41 97,61% 23 54,76%
Zornice 28 66,67% 7 16,66%
Močení 28 66,67% 42 100%
Graf 10 Sledování po CA a SA
Komentář:
Sledování TK, P, SpO2považuje za důležité 100% respondentek jak po CA, tak po SA, sledování EKG po CA 30,95%, po SA 26,19%, sledování tělesné teploty po CA 38,1%, po SA 26,19%, sledování stavu vědomí po CA 97,61%, po SA 54,76%, sledování stavu zornic po CA 66,67%, po SA 16,66%, sledování mikce po CA 66,67%, po SA 100% respondentek.
Otázka č. 8:
Jaký typ anestezie považujete za více zatěžující srdce, játra, ledviny, mozek?
Tabulka 11 Zátěž orgánových soustav a typ anestezie
Zátěž orgánů a typ anestezie
Počet odpovědí
(n) (%)
celková
anestezie 42 100%
spinální
anestezie 0 0%
Graf 11 Zátěž orgánových soustav a typ anestezie
Komentář:
Všechny respondentky považují za více zatěžující celkovou anestezii
Otázka č. 9:
Domníváte se, že je rozdíl mezi intenzitou sledování fyziologických funkcí u pacienta po celkové a po spinální anestezii?
Tabulka 12 Sledování po CA a SA
Intenzita sledování po CA a SA Počet odpovědí (n) (%) Ano, po CA sledujeme intenzivněji 9 21,43%
Ano, po SA sledujeme intenzivněji 0 0%
Ne, po obou typech anestezie sledujeme stejně
intenzivně 33 78,57%
Graf 12 Intenzita sledování po CA a SA
Komentář:
78,57% respondentek odpovědělo, že po CA i SA je nutné sledovat pacienty stejně intenzivně, 21,43% repondentek uvedlo, že sledování po CA je intenzivnější než po SA.
Otázka č. 10:
Je, dle Vašeho názoru, rozdíl mezi dobou, za kterou může pacient po celkové, spinální anestezii přijímat tekutiny?
Tabulka 13 Příjem tekutin po CA a SA
Příjem tekutin po CA a SA Počet odpovědí
(n) (%)
Ano, po CA může pacient pít dříve 0 0%
Ano, po SA může pacient pít dříve 41 97,62%
Ne, není rozdíl mezi dobou příjmu tekutin po SA a CA 1 2,38%
Graf 13 Doba příjmu tekutin po CA a SA
Komentář:
97,62% sester uvedlo, že po spinální anestezii může pacient pít dříve, 2,38% sester uvedlo, že není rozdíl mezi dobou příjmu tekutin po celkové a spinální anestezii.
Otázka č. 11:
Je, dle Vašeho názoru, rozdíl mezi dobou, za kterou se může pacient po celkové, spinální anestezii najíst?
Tabulka 14 Příjem stravy po CA a SA
Příjem stravy po CA a SA Počet odpovědí (n) (%) Ano, po CA může pacient jíst dříve 0 0%
Ano, po SA může pacient jíst dříve 42 100%
Ne, není rozdíl mezi dobou příjmu potravy po CA
a SA 0 0%
Graf 14 Doba příjmu potravy po CA a SA
Komentář:
Všech 42 (100%) dotazovaných sester odpovědělo, že po spinální anestezii může pacient jíst dříve než po celkové anestezii.
Otázka č. 12:
Je, dle Vašich zkušeností, rozdíl mezi dobou, kdy může pacient vstávat po celkové a spinální anestezii?
Tabulka 15 Vertikalizace po CA a SA
Vstávání po CA a SA Počet odpovědí
CA SA
(n) (%) (n) (%) Pacient může vstávat ihned po odeznění anestezie
a stabilizaci FF 31 73,81% 0 0%
Pacient může vstávat po 6 hod od anestezie 7 16,67% 23 54,76%
Pacient v den anestezie nesmí vstávat 4 9,52% 19 45,24%
Graf 15 Vstávání po CA a SA
Komentář:
73,81% sester uvedlo, že po celkové anestezii může pacient vstát ihned, jakmile odezní účinky anestezie a stabilizují se fyziologické funkce, 16,67% sester uvedlo možnost vertikalizace za 6 hodin od celkové anestezie a 9,52% sester uvedlo že v den celkové anestezie nesmí pacient vstávat. Po spinální anestezii může vstávat pacient za 6 hodin dle 54,76%, dle 45,24% sester v den spinální anestezie nesmí pacient vstát.
Otázka č. 13:
Jakými obecnými komplikacemi se domníváte, že může pacient trpět po celkové a spinální anestezii?
Tabulka 16 Obecné komplikace po CA a SA
Obecné komplikace CA a SA
Počet odpovědí
CA SA
(n) (%) (n) (%)
nauzea, zvracení 42 100% 10 23,81%
hypotenze 32 76,19% 36 85,71%
embolie 19 45,23% 18 42,86%
Graf 16 Obecné komplikace po CA a SA
Komentář:
Nauzeu a zvracení jako možnou komplikaci po CA označilo 100% sester, po SA 23,81% sester, hypotenzi po CA 76,19% sester, po SA 85,71% sester, embolii po CA 45,23% sester, po SA 42,86% sester.
.
Otázka č. 14:
Jaké specifické komplikace byste mohl/a očekávat u pacienta po celkové a spinální anestezii?
Tabulka 17 Specifické komplikace po CA a SA
Specifické komplikace po CA a SA
Počet odpovědí
CA SA
(n) (%) (n) (%)
aspirace 42 100% 0 0%
bolest v krku 42 100% 0 0%
retence moče 11 26,19% 40 95,23%
bolest hlavy 4 9,52% 40 95,23%
Graf 17 Specifické komplikace po CA a SA
Komentář:
U celkové anestezie byla v 100% zvolena možnost aspirace a bolest v krku, retenci moči by po celkové anestezii očekávalo 26,19% sester a bolest hlavy 9,52% sester.
Po spinální anestezii zvolilo jako komplikaci retenci moče 95,23% a bolest hlavy 95,23% sester.
Otázka č. 15:
Jaké komplikace u životně důležitých orgánů se mohou vyskytnout, dle Vašich zkušeností, po celkové a spinální anestezii?
Tabulka 18 Očekávané komplikace po CA a SA
Očekávané komplikace po CA a SA
Počet odpovědí
CA SA
(n) (%) (n) (%)
srdeční komplikace 42 100% 11 26,19%
plicní komplikace 39 92,85% 7 16,67%
zhoršení jaterních funkcí 21 50% 1 2,38%
zhoršení ledvinných funkcí 23 54,76% 9 21,42%
Graf 18 Očekávané komplikace po CA a SA
Komentář:
Po celkové anestezii by srdeční komplikace předpokládalo všech 42 sester (100%), plicní komplikace by očekávalo 39 sester (92,85% respondentek), zhoršení jaterních funkcí by mohlo nastat podle mínění 21 sester (50%) a zhoršení ledvinných funkcí by po celkové anestezii očekávalo 23 sester (54,76% z dotázaných). Po spinální anestezii by srdeční komplikace čekalo 11 sester (26,19%), plicní komplikace by mohly nastat po spinální anestezii dle 7 sester (16,67% respondentek), zhoršení jaterních funkcí by předpokládala jedna sestra (2,38%) a zhoršení ledvinných funkcí po spinální anestezii by čekalo 9 sester (21,42% z dotazovaných)
Otázka č. 16:
S jakým typem ošetřovatelského standardu pracujete na Vašem oddělení?
Tabulka 19 Používání standardů ošetřovatelské péče
Standardy Počet odpovědí
(n) (%) předoperační příprava před CA 42 100%
předoperační příprava před SA 42 100%
pooperační péče po CA 42 100%
pooperační péče po SA 42 100%
na našem oddělení nemáme standardy
k dispozici 0 0%
Graf 19 Použití standardů na oddělení
Komentář:
Všechny dotazované sestry udávají použití ošetřovatelských standardů pro předoperační přípravu a pooperační péči po CA i SA.
Otázka č. 17:
Pracujete-li s ošetřovatelskými standardy týkajícími se perioperační péče o pacienta, dozvíte se z nich, za jak dlouho může pacient přijímat per os po celkové a spinální anestezii?
Tabulka 10 Standardy a doba lačnění po anestezii
Standardy a doba lačnění Počet odpovědí (n) (%) Ano, po CA může pacient pít za 2 hod 1 2,38%
Ano, po SA může pacient pít za 2 hod 2 4,76%
Ano, v den CA nesmí pacient přijímat nic per os 5 11,91%
Ne, ve standardu doba, kdy může pacient pít po anestezii,
není uvedena 34 80,95%
Graf 20 Standardy a doba lačnění po anestezii
Komentář:
Jedna sestra (2,38%) odpověděla, že dle standardu může pacient pít 2 hodiny po celkové anestezii, 2 sestry (4,76%) odpověděly, že dle standardu může pacient pít 2 hod po spinální anestezii, 5 sester (11,91%) odpovědělo, že pacient v den celkové anestezie nesmí přijímat nic per os, a 34 sester (80,95%) odpovědělo, že ve standardu není doba, kdy může pacient po anestezii pít, uvedena.
6.4 Vyhodnocení výzkumných předpokladů
Hypotéza 1
Domníváme se, že u pacientů po spinální anestezii je menší riziko pooperačních komplikací v porovnání s pacienty po celkové anestezii.
Z dotazníkového šetření vyplývá fakt, že sestry vnímají spinální anestezii jako méně zatěžující pro pacienta, že je náročnější na psychickou vyzrálost pacienta, a že je při ní menší riziko pooperačních komplikací než u celkové anestezie. Přesto se ve většině domnívají, že je pacienta nutno po výkonu sledovat stejně intenzivně, bez ohledu na volbu typu anestezie. Hypotéza č. 1 tedy byla potvrzena.
