Sjuksköterskans upplevelse av palliativ vård i livets slutskede på sjukhus. En litteraturöversikt

Sjuksköterskans upplevelse av palliativ vård i livets slutskede på sjukhus.

En litteraturöversikt

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Maja Holmstedt & Julia Blomstrand HANDLEDARE: Anna Lindblad

JÖNKÖPING: 2021, januari

Sammanfattning

Bakgrund: Palliativ vård är ett förhållningssätt där patienter med obotlig sjukdom behandlas i syfte att främja välbefinnande och lindra lidande. Sjuksköterskans roll i den palliativa vården innefattar en beredskap inför oväntade och oförutsägbara situationer.

Syfte: Beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus.

Metod: En litteraturöversikt med kvalitativ design och induktiv ansats. 12 artiklar inkluderades till resultatet. Analysen skedde med hjälp av Fribergs fem-stegsmodell.

Resultat: Analysen resulterade i tre huvudteman som beskriver sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus. Det första temat var känslomässiga utmaningar med följande subteman skilja på det professionella och personliga och känslan av otillräcklighet. Det andra huvudtemat var patientens förespråkare med följande subteman att kämpa emot och känna ansvar. Det tredje och sista huvudtema som framkom var begräsningar med följande subteman barriärer i vårdandet och frånvaro av kunskap och erfarenhet.

Slutsats: Sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter i livets slutskede upplevdes huvudsakligen negativa som att vara otillräcklig och att möta hinder i vårdandet i form av tidsbrist och bristande vårdmiljö. Framtida forskning kan ytterligare belysa vad sjuksköterskor upplever som utmaningar och barriärer men också vad som upplevs som möjligheter i vårdandet med palliativa patienter i livets slutskede.

Nyckelord: kvalitativ design, känslor, personcentrerad omvårdnad, upplevelse, vårdmiljö.

Summary

Nurse's experience of palliative care in the final stages of life in a hospital setting - a literature review

Background: Palliative care is an approach where patients with terminal illness is treated with the purpose to alleviate suffering and promote well-being. The nursing role in end-of-life care involves being prepared for unexpected and complex situations.

Aim: To describe nurses’ experiences of palliative care in the final stages of life in a hospital setting.

Result: The analysis resulted in three main themes that describe nurses’ experiences of caring for palliative patients in the final stages of life in a hospital setting. The first theme was emotional challenges with the subthemes separating professional and private life and feeling inadequete. The second theme was patients advocate with the subthemes fighting against and feeling responsibilities. The third theme was limitations with the subthemes barriers in the caring process and lack of knowledge and experience.

Conclusions: Nurses’ experiences of caring for palliative patients in the final stages of life in a hospital setting are mainly negative. Experiences of feeling helplessness and meeting limitations such as lack of time and a care environment that is not designed for palliative care in the final stages of life. Future research could focus on nurses’

experiences of what possibilities a hospital setting has that can have a positive effect on the caring of palliative patients in the final stages of life.

Keywords: care environment, emotions, experience, person-centred nursing, qualitative design.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Palliativ vård ... 1

Palliativ vård på sjukhus ... 2

Sjuksköterskans ansvar i palliativ vård... 2

Omvårdnad vid palliativ vård ... 3

Personcentrerad omvårdnad ... 4

Problemformulering ... 4

Syfte ... 5

Metod ... 5

Design ... 5

Urval och datainsamling ... 5

Dataanalys ... 6

Forskningsetiska övervägande ... 6

Resultat ... 8

Känslomässiga utmaningar ... 8

Skilja mellan det professionella och personliga ... 8

Känslan av otillräcklighet ... 9

Patientens förespråkare ... 9

Att kämpa emot ... 10

Att känna ansvar ... 10

Begräsningar ... 10

Barriärer i vårdandet ... 10

Frånvaro av kunskap och erfarenhet ... 11

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13

Resultatdiskussion ... 15

Slutsats ... 17

Kliniska implikationer ... 17

Referenslista ... 18

Bilagor:

Bilaga 1: Sökmatris

Bilaga 2: Kvalitetsprotokoll Bilaga 3: Artikelmartris

Tabeller:

Tabell 1: Resultat

1

Inledning

Sveriges befolkning har en ålder som förväntas öka (statistiska centralbyrån, 2021).

Globalt avled 2011, 29 miljoner människor där orsaken var olika typer av sjukdomar där palliativ vård var ett faktum (World Health Organisation, [WHO], 2014). Varje år avlider ca 90 000 människor i Sverige (svenska palliativregistret, 2019) av de människorna har 65% behov av palliativ vård (Morin et al., 2017). En tredjedel av de dödsfallen inträffar på sjukhus, vilket innefattar att sjuksköterskor som jobbar på sjukhus kan under sin yrkesverksamhet befinna sig i situationer med patienter som är i behov av vård i livets slutskede (Socialstyrelsen, 2016). Detta ställer krav på att sjuksköterskan arbetar med att bidra till en individuellt anpassad vård. En individuellt anpassad vård bidrar till patientens välbefinnande och ger patientens förutsättning för en värdig död. Vilket sker genom att vårda med symtomlindring, ge patienten rätt till självbestämmande och delaktighet samt tillgång till social närhet (Socialstyrelsen, 2013).

Bakgrund

Palliativ vård är enligt World Health Organisation (WHO) (2020) ett förhållningssätt där patienter med obotlig sjukdom behandlas i syfte att främja välbefinnande och lindra lidande då patientens tillstånd inte går att behandla kurativt. Sjuksköterskans roll i den palliativa vården innefattar en beredskap inför oväntade och oförutsägbara situationer. Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2019) som arbetar med palliativ vård betonar vikten av att kunna identifiera behov av vård och självständigt prioritera och handla där efter samt att arbeta för att bevara patientens integritet och värdighet. Sjuksköterskan förväntas finnas som stöd till närstående samt att vara involverad i olika beslutsfattande situationer genom att i samråd med patient och närstående bidra med en professionell åsikt baserad på evidensbaserad vård (Hernández-Marrero, Fradique & Pererira, 2018).

Den palliativa vårdens utgångspunkt vilar på fyra hörnstenar och utgår från en helhetssyn av patienten och patientens behov och önskemål. De fyra hörnstenarna beskrivs av Socialstyrelsen (2013) enligt följande: att ge symptomlindring, vilket innebär att utgångspunkten inte längre fokuserar på att bota sjukdomen utan lindra symptomen av det sjukdomstillstånd patienten befinner sig i. Multiprofessionellt arbete, vilket innefattar vikten av att sjuksköterskan samverkar i team för att främja personcentrerad omvårdnad. Kommunikationen är en del av sjuksköterskans arbete, god kommunikation mellan sjuksköterskans team, närstående och patient för att kunna samverka och iaktta samtliga parters åsikter och önskemål som behövs i beslut av den palliativa vården. Sjuksköterskans stöd och information till närstående bidrar till att involvera och göra närstående delaktiga i vården i den mån patienten önskar.

Hur behandlingen fortgår från det att patientens vård övergår till palliativ vård beror på vilken fas patienten befinner sig i. Enligt Thulesius (2019) utförs fortfarande behandlingar för att bromsa fortskridandet av sjukdom i den tidiga palliativa fasen samt sätts symptomlindring in för att främja ett så aktivt liv som möjligt. Den sena fasen i palliativ vård kan vara i dagar upp till flera månader. I den sena fasen avslutas livsuppehållande åtgärder och behandlingen fokuserar sig på patientens välbefinnande

2

och symptomlindring (Thulseisus, 2019) Livsuppehållande eller bromsande behandlingsmetod fungerar då inte längre och kan bidra till lidande för patienten och kommer därför att avslutas (Socialstyrelsen, 2013). När behandling förändras eller avslutas sker ett brytpunktssamtal där patienten och närstående informeras i förändringen av behandlingen och varför. Brytpunktssamtal kan initieras av olika personer involverade i patientens vård beroende på den individuella situationen. Vid brytpunktssamtalet närvarar patienten och ansvarig läkare. Närstående och ansvarig sjuksköterska kan närvara vid behov eller önskemål (Socialstyrelsen, 2013).

Palliativ vård på sjukhus

Var och hur den palliativa vården utformas beror på den enskilde patientens symptombild. Behovet av behandling av symptom varierar och karaktären av symptomen kan kräva vård på sjukhus (Socialstyrelsen, 2013). Palliativa patienter kan söka sjukhusvård oavsett om dem har tillgång till palliativ vård utanför sjukhuset eller inte. Varför patienten söker sig till sjukhusvård kan bero på att patienten inte förstår vad palliativ vård innebär eller har bristande förståelse gällande sin prognos. Patienten kan uppleva sig vara en börda för vårdgivaren utanför sjukhuset och därför vilja söka vård på sjukhus. Har patienten svårigheter i att uppnå en adekvat symptomlindring eller att patienten upplever att sjukhusvård är tillgängligt snabbare kan det utgöra en anledning till att hen väljer att söka sjukhusvård. Närstående kan ha svårigheter med att acceptera patientens prognos och därför vilja att patienten vårdas på sjukhus.

Ibland är det patienterna själva som föredrar att vårdas på sjukhus (Phongtankuel, et al. 2016). Palliativa patienter kan söka sig till sjukhusvård genom akutmottagningen.

Green, et al. (2017) studerade en akutmottagning under tio veckor där 11o palliativa patienter sökte akutsjukvård varav 32% av dem sökte på eget bevåg, 17,9% av patienterna blev hänvisade till akutmottagningen av sjukvårdspersonal utanför sjukhus och hos 27% av patienterna hade närstående sökt åt dem. 69 av 110 patienter blev inlagda på en sjukhusavdelning. Tre av patienter avled på akutmottagningen.

Wallace, et al. (2013) studerade hur många palliativa patienter som sökte till akutmottagningen samt för vilka symptom. Under sex månader sökte 33 patienter varav 30 blev inlagda på en sjukhusavdelning. Av de 3o patienter som blev inlagda avled sex av dem på sjukhus. Den genomsnittliga inläggningen var 7.64 dagar. Den längsta inläggningen var 22 dagar. När patienterna patienter med behov av palliativ vård blir inlagd på sjukhus blir sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder att lindra symptom av andnöd, gastrointestinala besvär, smärta, blödning, akut försämring, förvirring, anfall eller urinretention Åtgärder kopplat till palliativ vård som utfördes på sjukhuset var röntgen, antibiotikabehandlingar, blodtransfusioner, kirurgiska ingrepp, katetrisering, pleura aspiration samt provtagningar (Wallace, et al. 2013).

Sjuksköterskans ansvar i palliativ vård

Sjuksköterskans professions fyra huvudområden innefattar enligt ICN:s etiska kod att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2017). Vården anpassas utefter ICN:s riktlinjer samt den enskilda patientens behov och önskemål. Sjuksköterskan har en central roll för omvårdnaden i den palliativa vården. Patienter och närstående befinner sig i komplexa situationer och sjuksköterskan förväntas finnas som stöd. Omvårdnaden ska styras av patientens behov och önskemål (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

3

Enligt Socialstyrelsen (2013) och Lavoie, et al. (2013) ställs krav att sjuksköterskan ska informera och säkerställa att närstående känner sig involverade i patientens vård.

Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver relationen mellan förtroende till sjuksköterskan och minskning av risken för upplevelse av ensamhet av de närstående om sjuksköterskan aktivt strävar efter att involvera närstående och genom att vara lyhörd och initiera samtal.

Omvårdnad vid palliativ vård

Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad. Omvårdnad utgår från den enskilde patientens behov, önskemål och förutsättningar. Patienten vägleder till den aktuella behandlingen genom symptom och önskemål (Socialstyrelsen, 2013). Palliativa patienter som vårdas i livets slutskede besväras vanligtvis av symptom så som smärta, ångest, muntorrhet, illamående, andnöd, hosta, rosslighet, orkeslöshet, förstoppning och diarré (Thulesius, 2019). Den palliativa patientens lidande begränsningar sig inte bara till fysiska symptom. Nuraini, et al. (2017) beskriver att tidigare själslig eller religiösa uppfattningar kan förändras när patienten är palliativ. Patienten som befinner sig i det palliativa skedet får en förändrad livssituation och vardag som kan påverka deras upplevelse av välbefinnande.

I livets slutskede blir patienten alltmer orkeslös och trötthet blir ett framträdande symptom i förloppet där patienten behöver mer hjälp i form av omvårdnadsåtgärder men kan också få ett ökat behov av läkemedel för att få adekvat symptomlindring. För att kunna uppnå en adekvat symptomlindring krävs att sjuksköterskan har förståelse för symptomens orsak. Sjuksköterskan bör ha en förståelse för patientens upplevelse av symptom och justera behandling utefter det i syfte att lindra lidande och främja välbefinnande. Behovet av omvårdnadsåtgärder kan innefatta att hjälpa patienten vända sig i sängen för att minska risken för att trycksår utvecklas, hjälp med personlig hygien, stödjande samtal vid ångest och oro samt ge behandling för att främja möjligheten till att inta föda och dryck. Miljön runt patienten som vårdas palliativt bör tillgodoses så den främjar upplevelsen av hälsa och minskar känslan av exempelvis andnöd (Karlsson, 2020). Vidrun, et al. (2020) studie presenterar optimalt palliativt vårdande i en sjukhusmiljö utifrån patientens perspektiv och att det var viktigt att få känna sig delaktig. En vårdmiljö som involverar närstående och ger patienten möjlighet att bevara sin identitet innefattas av en respektfull och empatisk vård.

Principer som kännetecknar en god vårdmiljö i palliativ vård i livets slutskede är hemmiljö eller hemlikmiljö samt möjlighet till att göra egna val vad gäller bland annat mat och besök (Silver, 2004).

Nuraini, et al. (2017) beskriver smärta som det symptomet som oftast blir mest fokuserat på vid vårdandet av palliativa patienter då det kan observeras genom kroppsspråk och ansiktsmimik. Enligt Karlsson (2020) behöver inte smärta alltid behandlas med smärtlindrande läkemedel, behandlingen av smärta utvärderas och anpassas utefter orsak som med all symptomlindring. Blir läkemedel ett alternativ anpassas läkemedelsbehandlingen utefter smärttyp. Läkemedelsbehandling kan vara ett alternativ till symptomlindring även för andnöd, aptitlöshet, illamående, ångest, svamp i munnen och förstoppning, Omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandlingar kan kombineras och väljs ut i syfte att uppnå en adekvat symptomlindring utefter orsak

4

till symptomen som upplevs samt patientens önskan av behandling (Karlsson, 2020).

Personcentrerad omvårdnad

Den valda teoretiska referensramen är personcentrerad omvårdnad. McCormack &

McCanse (2010) beskriver personcentrerad omvårdnad som en teori som länge varit starkt kopplad till sjuksköterskeyrket. Där de centrala delarna handlar om att behandla patienten som en individ, att respektera deras rättigheter, att bygga en gemensam tillit och förståelse mellan sjuksköterska och patient samt att skapa en relation.

Personcentrerad omvårdnad är en process i fem delar. Den första delen är att arbeta med patientens önskningar och värderingar där vikten av relationen mellan sjuksköterska och patient förklaras. Det är endast när en relation finns som sjuksköterskan kan se patientens fulla potential. För att en relation ska kunna skapas krävs det att sjuksköterskan ser till varje individs historia och tidigare erfarenheter, det är av vikt att sjuksköterskan förstår vad som är viktigt för patienten. Genom att få en inblick i vem sjuksköterskan har framför sig är det enklare att kunna tillgodose dess önskningar och värderingar.

Den andra delen i processen är gemensamt beslutsfattande och förklaras genom att sjuksköterskan ska underlätta och finnas som stöd vid beslutsfattande. Sjuksköterskan har ett ansvar att tillgodose patienten med rätt information. Det genomfördes med hjälp av god kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten. Relationen är även en central del i det område där sjuksköterskan måste ta hänsyn till patientens perspektiv, vilja och att de har något att bidra med i alla situationer. Den tredje delen i den personcentrerade processen är engagemang som syftar till sjuksköterskans tillhörighet med sin patient och att acceptera att varje patients vårdsituation är unik.

McCormack, et al (2013) förklarar också att det finns olika nivåer i engagemanget och att det kan skapa etiska dilemman. Den fjärde delen beskrivs är att ha ett sympatiskt förhållningssätt och förklaras som ett sätt att vara för att uppnå personcentrerad omvårdnad. Genom engagemang förstår sjuksköterskan att patienten är unik, men också ta hänsyn till dess förluster och begränsningar. På så sätt etableras en relation.

Här belyser författarna också vikten av sjuksköterskans närvaro, arbetar sjuksköterskan personcentrerat behövs inte alltid en fysisk närvaro för att patienten ska uppleva att hen finns där. Till sist beskriver McCormack, et al. (2013) den personcentrerade omvårdnaden vilket är starkt kopplat till sjuksköterskeyrket.

Problemformulering

Att vårda palliativa patienter i livets slutskede ställer krav på sjuksköterskan inom olika områden som innefattar palliativ vård i livets slutskede. Sjuksköterskans uppgift är att lindra lidande och främja patientens önskemål och preferenser för att kunna anpassa en personcentrerad omvårdnad. Patientens önskemål i vårdande i livets slutskede kan vara att befinna sig i en hemlikmiljö och att få bevara sin identitet. Sjukhusets miljö kan därför begränsa sjuksköterskans möjligheter till att vårda den palliativa patienten i livets slutskedes i enlighet med patientens önskningar. Litteraturöversikten kan bidra till att sjuksköterskor får mer kunskap och inblick i hur den palliativa vården på sjukhus upplevs av sjuksköterskor som arbetar med palliativa patienter i livets slutskede.

5

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus.

Metod

I litteraturöversikten har en kvalitativ design tillämpats där kvalitativa artiklar granskats och sammanställs för att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus. Syftet med en litteraturöversikt som utgår från kvalitativa studier är att fånga upplevelser, erfarenheter och känslor kring ett fenomen (Henricsson & Billhult, 2017). En induktiv ansats har använts vilket ger möjlighet att upplevelserna utifrån valt syfte ska beskrivas och ställas mot vald teori (Priebe & Landström, 2017).

Urval och datainsamling

Syftet utgjorde grunden för sökord som användes i sökprocessen, se sökmatris (Bilaga 1). Artikelsökningen avgränsades till artiklar som var publicerade mellan 2012–2021 och var Peer reviewed. Kriterier för att en artikel skulle inkluderas var att den var skriven på engelska eller svenska samt utgick från en kvalitativ metod. Artiklarna skulle utgå från sjuksköterskans perspektiv. Vi valde att inte exkludera specialistsjuksköterskors upplevelser då databassökningarna inte genererade tillräckligt med artiklar som överensstämde med litteraturöversiktens syfte utifrån allmänsjuksköterskors perspektiv. I databassökningarna var artiklar som utgick från intensivvårdssjuksköterskors upplevelser ofta förekommande. Vi inkluderade därför fyra artiklar som utgick från intensivvårdssjuksköterskors upplevelser till resultatet.

Sammanlagt mellan de 12 studier som summerar resultatet är 59 deltagare intensivvårdssjuksköterskor och 89 deltagare allmänsjuksköterskor. Artiklarna behövde innefatta upplevelser av palliativ vård i sen fas för att inkluderas. Artiklar som exkluderades var artiklar som baserades inom kommunal vård eller utanför sjukhusvård. Sökningar utfördes i databaserna CINAHL (cumulative Index to nursing and allied health literature) där material inom omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi finns. Databasen MedLINE användes också som innehåller forskning från det biomedicinska området som till exempel medicin och omvårdnad (Karlsson, 2017).

Vid artikelsökning relaterat till litteraturöversiktens syfte valdes relevanta sökord ut med stöd av personal från biblioteket på Jönköpings University. I databasen CINAHL användes “Cinhal Subject Headings” för att få fram relevanta ämnesord som hjälper till att beskriva innehållet i artikeln (Karlsson, 2017). MH sätts före ämnesordet för att få fram eventuella synonymer till ordet. I sökningen användes följande sökord: (MH

“terminal care”) OR “end of life care” OR “palliative care” AND (MH “nurse* attitudes”) AND Inpatient OR hospital. I databasen MedLINE användes “Mesh” för att få fram ämnesord relevanta till syftet. De sökord som användes var: (MH “terminal care”) OR

“end of life care” OR “palliative care”, “nurs* experience*” OR “nurs* attitude*”

Inpatient OR hospital. För att utöka sökningen användes trunkeringstecknet * Enligt Östlund (2017) används trunkeringstecken vid ordstammen för att få fram böjningsformer på de ord trunkeringstecknet användes på vid sökningen. Då databassökningarna inte genererade tillräckligt med artiklar gjordes manuell sökning

6

för att få ihop 12 artiklar att bygga resultatet på. Totalt framkom fyra artiklar från CINAHL och fyra från MedLINE samt fyra stycken från manuell sökning. Se bilaga 1.

Efter sökningarna var genomförda påbörjades en sållningsprocess i tre steg. Steg ett och två utfördes individuellt. I första steget lästes alla titlar och irrelevanta titlar sållades bort. I andra steget lästes artiklarna som återstods abstract där artikelns syfte behövde stämma överens med vår översikts syfte samt beskriva ett val av kvalitativ metod (Rosén, 2017; Östlundh, 2017). Artiklarna som framkom diskuterades mellan författarna för att sålla ut eventuella dubbletter. I steg tre bedömdes artiklarnas kvalitet (Rosén, 2017) Då samtliga artiklar lästes i sin helhet av båda författare och kvalitetsgranskades därefter med hjälp av ett kvalitetsprotokoll (Bilaga 2). för kvalitativa artiklar framtaget av avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan, Jönköping University. Protokollet består av två delar och sammanlagt 12 punkter där kraven för att artikeln skulle inkluderas var att samtliga fyra punkter i första delen var uppfyllda. I den andra delen skulle minst sex punkter vara uppfyllda varav en av punkterna som beskriver etiskt ställningstagande behövde vara uppfylld för att gå vidare till analysering. Poängen presenteras i artikelmatris (Bilaga 3). 12 artiklar gick vidare till analys.

Dataanalys

De artiklar som gick vidare från kvalitetsgranskning analyserades utifrån Fribergs femstegsmodell (Friberg 2017). Första steget var att författarna individuellt läste igenom artiklarna i sin helhet flertal gånger, fokus var på studiens resultat, utifrån valt syfte för att få förståelse av innehållet. Andra steget var att vid genomgången av artiklarnas resultat gemensamt markera nyckelfynd som svarade på syftet, skillnader synliggjordes med olika färger. Varje artikels nyckelfynd diskuterades tillsammans för att få fram de meningar eller begrepp som var återkommande. I det tredje steget sammanställdes resultatet i ett gemensamt dokument där respektive artikel och deras nyckelfynd punktades upp för att få en översyn på den text som skulle analyseras. Vi fokuserade på nyckelfynd som fångade upplevelser hos deltagarna. Upplevelser tolkar vi som ett intryck som uppkommit utav en händelse. I det fjärde steget gjordes en gemensam jämförelse genom att sammanställa resultaten från artiklarna med olika färger, vilket underlättade att urskilja likheter och skillnader som identifierades.

Artiklarna som utgick från intensivvårdssjuksköterskors upplevelser diskuterades och jämfördes med övriga artiklar för att försäkra att specialistsjuksköterskors upplevelser inte varierade markant från allmänsjuksköterskors upplevelser. I steg fem skapades nya teman för att bilda en helhet och utforma ett resultat som presenterades som svar på valt syfte (Friberg, 2017). Gemensamt utformades huvud- och subteman som skapade litteraturöversiktens resultat.

Forskningsetiska övervägande

Kjellström (2017) beskriver att kärnpunkten i forskningsetik är att värna om andra människors integritet, lika värde och självbestämmande. Litteraturöversikten kräver ingen etisk prövning då den faller inom ramen för högskolelitteraturöversikt, men det finns fortfarande ett ansvar att följa de forskningsetiska principer som finns. De grundläggande etiska principerna som finns är: göra-gott principen, icke-skada principen, autonomiprincipen och rättviseprincipen. Konfidentialitetskravet,

7

nyttjandekravet, informationskravet samt samtyckeskravet är krav som forskaren ska beakta för att de etiska principerna ska tillgodoses (Kjellström, 2017). Forskningsetik är det etiska övervägande görs inför och under genomförandet av sitt examensarbete.

I dagsläget regleras Sveriges forskningsetik av lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) där deltagaren skyddas i utförande av forskning. I studien inkluderas endast artiklar som har tillstånd från etisk kommitté eller genomgått etiska överväganden. Artiklarna kommer att studeras med ett objektivt synsätt för att reducera risk för feltolkning. Ett objektivt synsätt minimerar risk för att förutfattade meningar påverkar litteraturöversiktens resultat. För att stärka objektiviteten deltar vi i handledningstillfällen där handledare och andra studenter granskar litteraturöversikten och ger feedback. Det finns risk för språkmässig feltolkning då författarnas modersmål är svenska och artiklarna som lästs är skrivna på engelska (Priebe & Landström, 2017). Ett lexikon har använts för att säkra att översättningen blir korrekt. Det fanns en förförståelse gällande egna erfarenheter av att vårda palliativa patienter samt egna erfarenheter av dödsfall i privatlivet som utgjorde en grund för förförståelsen

8

Resultat

I resultatet framkom tre huvudteman och sex subteman (Tabell 1): känslomässiga utmaningar som berör upplevelser av att skilja mellan det professionella och personliga samt känslan av otillräcklighet, patientens förespråkare som berör upplevelser av att kämpa emot och att känna ansvar och begränsningar som berör barriärer i vårdandet samt frånvaro av kunskap och erfarenhet.

Tabell 1. Resultat

Huvudteman Subteman

Känslomässiga utmaningar

• Skilja mellan det professionella och personliga

• Känslan av otillräcklighet

Patientens förespråkare

• Att kämpa emot

• Att känna ansvar

Begränsningar

• Barriärer i vårdandet

• Frånvaro av kunskap och erfarenhet

Känslomässiga utmaningar

Sjuksköterskor upplever känslomässiga utmaningar i vårdandet av palliativa patienter på sjukhus. Subteman som framkom var: att skilja på det professionella och personliga där sjuksköterskornas upplevelser var att de ofta blev för involverade i vården, men också att de tog med sig jobbet hem och hade svårt att släppa tankarna på de palliativa patienterna i livets slutskede. Det andra subtemat är känslan av otillräcklighet där sjuksköterskornas upplevelser beskrivs kring att inte kunna bota sin patient från det tillstånd de befann sig i. Att de inte vara tillräcklig som sjuksköterska.

Skilja mellan det professionella och personliga

Sjuksköterskorna upplevde svårigheter i att skilja mellan sin professionella och personliga roll. Det kändes svårt att inte bli för involverad (Johannsson, et al. 2011;

Carey Johnson, et al. 2013). Sjuksköterskorna upplevde att vårdandet av palliativa patienter var sorgligt, deprimerande, traumatiskt, smärtsamt, berörande och känslomässigt dränerande (Kisoro, et al. 2016) och att det var svårt att lämna de känslorna på jobbet (Andersson, et al. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att inte bli personligt involverad på grund av att omvårdnaden de utför gör att sjuksköterskorna kommer nära de palliativa patienternas privatliv. Sjuksköterskorna

9

upplever svårigheter i att vara professionell då de blivit personligt involverade (Andersson, E., et al. 2016; Johansson, et al. 2012). Sjuksköterskorna upplevde att vårda palliativa patienter gjorde dem mer medvetna om döden, både att dem själva ska dö men också att deras närstående kan dö (Utami, et al. 2020). Sjuksköterskorna kunde känna känslor av sorg med patienternas närstående (Utami, et al. 2020; Henao- Castano, et al. 2021, Carey Johnson, et al. 2013).

Känslan av otillräcklighet

Sjuksköterskorna uttryckte känslor av otillräcklighet och hjälplöshet i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus (Grech, et al. 2018; Decker, et al. 2015;

Henao-Castano, et al. 2021, Andersson, et al. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade någon kontroll på grund av att det inte finns någon botande behandling för patienten (Grech, et al. 2018). Vårdandet upplevdes sorgligare om patienten är ung (Andersson, et al. 2016; Henao-Castano, et al. 2021; Grech, et al. 2018; Kisoro, et al.

2016), sjuksköterskorna upplevde att vårda unga palliativa ledde till känslor av hjälplöshet (Henao-Castano, et al. 2021). Sjuksköterskorna upplevde otillräcklighet i vårdandet av palliativa patienter på sjukhus för att de vet vilken typ av vård patienterna behöver, men är oförmögen att ge dem möjlighet till den vården på grund av miljöbegränsningarna på sjukhuset (Decker, et al. 2015). Sjuksköterskorna beskrev att det kunde uppstå situationer där det var delade åsikter gällande hur den palliativa patientens vård skulle utföras. Det ledde till att sjuksköterskorna kände sig otillräckliga. Sjuksköterskorna kände att det var svårt att göra alla nöjda.

Sjuksköterskorna upplevde att det behövde ta på sig flera ansvarområden samtidigt i vårdandet av den palliativa patienten i livets slutskede på sjukhus och att det kändes som en börda att behöva växla mellan olika roller (Wong, et al. 2020).

Sjuksköterskorna uttryckte att palliativ vård i livet slutskede var överväldigande och satte fysiska och emotionella krav på sjuksköterskorna vilket ledde till fysisk och känslomässig utmattning (Carey Johnson, et al. 2013). Sjuksköterskorna kände känslor av skuld, frustration och hjälplöshet när behandlingen eller läkemedel inte ledde till adekvat symptomlindring (Carey Johnson & Gray, 2013; Andersson, et al.

2015). Sjuksköterskorna kände sig frustrerade över att palliativa patienter i livets slutskede blir bortprioriterade på sjukhus och att fatta beslut gällande de palliativa patienterna tog blev försenade och bortprioriterade. Förseningen i beslutsfattandet gjorde att sjuksköterskorna kände sig hjälplösa och utom kontroll över att kunna åtgärda palliativa patienterna i livets slutskedes symptomlindring (Andersson, et al.

2015). Sjuksköterskorna kände sig otillräckliga på grund av att det höga tempot på sjukhus och bristen på tid (Johansson, et al. 2012).

Patientens förespråkare

Sjuksköterskor beskrev upplevelser av att de vara patientens förespråkare. Subteman som framkom under temat var: att kämpa emot, som beskriver sjuksköterskornas upplevelser kring att kämpa emot aktiva behandlingar. Att sjuksköterskor och läkare inte strävade efter samma mål. Det andra subtemat som framkom var att känna ansvar där sjuksköterskors upplevelse av att ge adekvat symtomlindring och tillgodose patientens behov och önskemål belystes.

10 Att kämpa emot

Sjuksköterskan kände sig frustrerade över att aktiva medicinska behandlingar fortsatte för länge på sjukhus och bidrog till palliativa patienters lidande (Grech, et al. 2018;

Arbour, et al. 2013, Limbu, et al. 2021; McCallum, et al. 2013; Carey Johnson, et al.

2013). Sjuksköterskorna upplevde att aktiva medicinska behandlingar som bidrog till mer lidande än nytta för palliativa patienter var undersökningar, blodprover, infusioner, HLR och att överföra palliativa patienter i livets slutskede till en annan avdelning på sjukhuset. Sjuksköterskorna upplevde att det var lättare att förespråka för att avsluta palliativa patienters aktiva medicinska behandling om patienten var äldre (Grech, et al. 2018). Sjuksköterskorna upplevde att läkarna och sjuksköterskorna jobbade mot olika mål för palliativa patienter i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigare att patienten var adekvat symptomlindrad och fick möjlighet att spendera tid med närstående och att läkarna på sjukhus strävade efter att ge palliativa patienter i livets slutskede mer tid (McCallum, et al. 2013).

Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att kommunicera med närstående som inte förstod eller var i förnekelse gällande den palliativa patienten i livets slutskedes prognos (Andersson, et al. 2015; Utami, et al. 2020, Kisoro, et al. 2016).

Att känna ansvar

Sjuksköterskorna kände ett ansvar för de palliativa patienterna i livets slutskedes symptomlindring (McCallum, et al. 2013; Utami, et al. 2020; Kisoro, et al. 2016; Carey Johnson, et al. 2013; Arbour, et al. 2013). Sjuksköterskorna kände ansvar för att tillgodose palliativa patienterna i livets slutskedes önskemål och beslut kring vården (Arbour, et al. 2015). Sjuksköterskorna beskrev att de upplevde känslor av ansvar för att den palliativa patientens vård skulle bli så bra som möjligt (Wong, et al. 2020).

Sjuksköterskorna kände ansvar i att kämpa emot aktiva medicinska behandlingar på grund av att dem utsatte palliativa patienterna för mer lidande än vad behandling gjorde nytta för patienten (Carey Johnson, et al. 2013; McCallum, et al. 2013).

Sjuksköterskorna upplevde att det var deras ansvar att finnas som stöd för palliativa patienterna i livets slutskedes och deras närstående (Utami, et al. 2020; Henao- Castano, et al. 2021; Kisoro, et al. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att det var deras ansvar att informera och utbilda palliativa patienterna i livets slutskedes närstående gällande patientens diagnos, prognos och behandling (Carey Johnson, 2013; Kisoro, et al. 2015; Arbour, et al. 2014; Utami, et al. 2020).

Begräsningar

Sjuksköterskor upplever att det finns begräsningar som påverkar den palliativa vården i livets slutskede på sjukhus. Subteman som framkom var: barriärer i vårdandet där sjuksköterskors upplevelser kring sjukhusmiljön, tidsbrist och bristande kommunikation beskrivs. Det andra subtemat är frånvaro av kunskap och erfarenhet.

Sjuksköterskorna hade upplevelser av bristande kunskap kring palliativ vård och hur de skulle hantera situationerna de ställdes inför i vårdandet.

Barriärer i vårdandet

Sjuksköterskorna upplevde barriärer i vårdandet kopplat till den fysiska miljön på sjukhuset. Sjuksköterskorna upplevde att rummen inte var utformade för palliativ vård

11

(Limbu, et al. 2021; Johansson, et al. 2012; McCallum, et al. 2013; Decker, et al. 2015).

Sjuksköterskorna upplevde att de palliativa patienterna skulle vårdas på en enkelsal men på grund av platsbrist och hög efterfrågan på sängplatser var det svårt för sjuksköterskorna att möjliggöra att palliativa patienter blev prioriterade till de sängplatserna (Wong, et al. 2020; Limbu, et al. 2021; McCallum, etl al. 2013; Decker, et al. 2015). Sjuksköterskorna upplevde svårigheter i att balansera kurativa patienter med palliativa patienter och det gjorde att sjuksköterskorna kände sig splittrade och känslomässigt utmattade (Andersson, et al. 2016; McCallum, et al. 2013; Johansson, et al. 2012). Sjuksköterskorna upplevde att palliativa patienter fick prioriteras bort när de vårdades på sjukhus på grund av att det läggs mer fokus på patienter som går att bota (Andersson, et al. 2016; Decker, et al. 2015; Wong, et al. 2020). Sjuksköterskorna upplevde att tidsbristen och personalbrist på sjukhus hindrar sjuksköterskorna från att skapa en relation till patienten (Johansson, et al. 2012; Limbu, et al. 2021, McCallum, et al. 2013) och sjuksköterskorna upplevde att närstående hade lättare att kommunicera med och få tillit till sjuksköterskorna om en relation mellan närstående och sjuksköterska hade etablerats (Carey Johnson, et al. 2013; Utami, et al. 2020).

Sjuksköterskorna upplevde att vården kompromissades när det var bristande samarbete i teamet (Kirso, et al. 2016).

Frånvaro av kunskap och erfarenhet

Sjuksköterskorna upplevde att frånvaro av kunskap och erfarenhet utgjorde en begränsning i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde att palliativ vård i livets slutskede var en specialiserad typ av vård som inte förekom på sjukhus i så stor utsträckning. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade möjlighet att utveckla den kunskap och erfarenhet som krävs för att kunna identifiera palliativa patienter och patientens närståendes behov (Limbu, et al. 2021).

Sjuksköterskorna kände oro inför att bedöma av palliativa patienters lidande och behov av symptomlindring på grund av att sjuksköterskorna upplevde otillräcklig kunskap och brist på erfarenhet av att vårda palliativa patienter i livet slutskede (Carey Johnson, et al. 2013). Sjuksköterskorna upplevde att de hade otillräcklig kunskap för att symptomlindra emotionellt lidande hos palliativa patienterna i livets slutskede.

Sjuksköterskorna upplevde att dem behövde möjlighet att få träna upp kunskaper gällande kommunikation, dokumentation, fysisk och psykisk symptomlindring, religiösa och själsliga uppfattningar samt hjälpmedel som används vid palliativ vård (Limbu, et al. 2021). Sjuksköterskorna upplevde at det var svårt att prata om döden på grund av otillräcklig kunskap kring existentiella frågor (Andersson, et al. 2016).

Sjuksköterskorna beskrev att de kände sig oförberedda och att sjuksköterskorna inte kände sig tillräckligt erfarna inför att prata med palliativa patienter i livets slutskedes närstående (Kisoro, et al. 2016). Sjuksköterskorna upplevde en rädsla inför att förvärra situationen för palliativa patienters närstående och upplevdes svårt att avgöra hur mycket information sjuksköterskorna skulle dela med till dem (Kisoro, et al. 2016;

Limbu, et al. 2021). Sjuksköterskorna upplevde rädsla inför hur de närstående skulle reagera på den information sjuksköterskorna delade (Kisoro, et al. 2016).

Sjuksköterskorna upplevde en frustration vid vårdandet av palliativa patienter då deras bristande kunskap blir en begränsning i vårdandet och påverkar kvalitéten på den palliativa vården i livets slutskede (Andersson, et al. 2016). Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att hantera de känslor som uppkommer vid vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede och att sjuksköterskorna saknade kunskap för att veta hur de skulle hantera känslorna (Henao-Castano, et al. 2016).

12

13

Diskussion

Metoden som valdes var en litteraturöversikt med kvalitativ metod. Metoden var relevant för att kunna svara på översiktens syfte. Urvalet av artiklar med kvalitativ metod öppnade upp för att fånga upplevelser, erfarenheter och känslor kring fenomenet (Henricsson, et al. 2012). Rosén (2012) beskriver att det är fördelaktigt att förhålla sig till en studiemetod för urvalet av artiklar då en litteraturöversikt görs på examensnivå och stärker litteraturöversikten. Litteraturöversiktens syfte var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus. Kvantitativ metod presenterar resultatet i form av mätinstrument eller observationer (Billhult, 2017). I litteraturöversikten har artiklar med olika design samlats in vilket utgör en svaghet. Trovärdigheten stärks om att urvalet av artiklar utgår från samma design (Priebe & Landström, 2017).

Ett induktivt förhållningssätt valdes eftersom avsikten med litteraturöversikten var att sammanställa ett resultat utifrån sjuksköterskans upplevelser. Deltagarnas levda upplevelser av en situation utgör utgångspunkten för litteraturöversikten med syfte att ställa de upplevelserna mot en teori i resultatdiskussionen. En svaghet med induktion kan vara att förförståelsen påverkar analysen och genererar ett felaktigt resultat som inte har sin utgångspunkt i empirin. Empirin innebär att forskaren utgår från verkligheten och samlar in information. Informationen som samlats in till litteraturöversikten är de artiklarna som utgör resultatet (Priebe & Landström, 2017).

Hade istället ett deduktivt förhållningssätt tillämpats hade resultatet sammanställts utifrån en teori som styrt hela forskningsprocessen (Henricson & Billhult, 2017)

Inför databassökning avgränsade vi sökningarna till publikationsåren 2012–2021 i syfte att få med aktuell forskning som fanns inom området samt att artiklarna skulle vara peer reviewed för att säkerställa att artiklarna var vetenskapligt godkända vilket också stärker trovärdigheten för litteraturöversikten (Wallengren, et al. 2017).

Inklusionskriterier som skulle uppfyllas var att de var av kvalitativ metod och skrivna på engelska eller svenska språket. Pålitligheten kan ha påverkats negativt eftersom endast engelska artiklar presenteras i resultatet då det finns risk för språklig feltolkning på grund av att författarnas modersmål är svenska. Palliativ vård i livets slutskede berör hela världen, därför valde vi att inte exkludera några länder eller kulturer i syfte att fånga ett brett perspektiv vad gäller sjuksköterskors upplevelser av området och i sin tur stärka trovärdigheten ytterligare (Wallengren, et al. 2017).

Exklusionskriterier vi hade var artiklar som utgick från kommunal vård eller utanför sjukhusvård. Deltagarna i resultatartiklarna varierar i ålder, kön och antal år erfarenhet som sjuksköterska vilket gav litteraturöversikten flera synvinklar kring området som studerades vilket stärker trovärdigheten (Wallengren, et al. 2017). Vi valde att involvera artiklar som utgår från allmänsjuksköterskor och intensivvårdssjuksköterskors upplevelser då databassökningarna inte genererade tillräckligt med sökträffar som endast utgick från allmänsjuksköterskors perspektiv.

Beslutet att involvera artiklarna med intensivvårdssjuksköterskors upplevelser togs då de fyra studiers resultat visar liknande och samma huvudfynd som artiklar som utgick från allmänsjuksköterskors upplevelser. Hade intensivvårdssjuksköterskors upplevelser varierat markant från allmänsjuksköterskors upplevelser hade ett exklusionskriterie gällande specialistsjuksköterskor utformats. Sjuksköterskor som

14

genomgått en specialistutbildning har mer utbildning och upplevelserna gällande syftet kan variera från allmänsjuksköterskor på grund av det, men då intensivvårdssjuksköterskor och allmänsjuksköterskor beskrev liknande upplevelser stärks trovärdigheten. Överförbarheten stärks då resultatet går att överföra till andra grupper och inte endast allmänsjuksköterskor. Litteraturöversikten hade inga exklusionskriterier gällande deltagarnas kön, ålder, arbetslivserfarenhet eller geografiska lokalisering. Detta stärker också litteraturöversiktens överförbarhet då upplevelserna har ett brett perspektiv (Wallengren, et al. 2017)

De databaser som användes var CINAHL och MedLINE då de riktar in sig på omvårdnadsvetenskap och var mest lämpade till litteraturöversiktens syfte. Att använda mer än en databas stärker trovärdighet då det ökar chanserna till att hitta relevanta artiklar och skapar variation i resultatet av artikelsökningar (Wallengren, et al. 2017). Stöd för att få fram relevanta sökord skedde med hjälp av en sakkunnig personal från biblioteket på Jönköpings University, vilket bidrog till hjälp att få fram ämnesord och sökord i båda databaserna. Ämnesord fångar upp synonymer till begreppet och ger en mer övergripande sökning. Trots detta framkom artiklar som inte var relevanta för litteraturöversiktens syfte och då påbörjades en sållningsprocess i tre steg. Steg ett och två delades de två sökningarna upp mellan författarna och sållningen utfördes individuellt i syfte att spara tid. Att dela upp sökningarna sänker trovärdigheten (Wallengren, et al. 2017). Om steg ett och två hade utförts av båda författarna hade risken för att eventuellt utelämna relevanta artiklar reducerats. Det hade också reducerat att artiklar som inte var relevanta för litteraturöversiktens syfte gick vidare till kvalitetsgranskning i steg tre av sållningsprocessen.

Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av ett kvalitetsprotokoll för kvalitativa artiklar på 12 punkter som är framtaget av Jönköping University för att säkerställa artiklarnas kvalité. För att säkerställa artiklarnas kvalité innan vidare analys behövde samtliga punkter i del ett var uppfyllda samt punkten gällande etiskt ställningstagande i del två, samtliga 12 artiklar uppfyllde de kraven. Två av artiklarna beskrev inte vald design vilket sänker trovärdigheten (Wallengren, et al. 2017).

Analysering av artiklarna gjordes utifrån Fribergs 5-stegsmodell (Friberg, 2017).

Författarna har under dataanalyseringen varit medvetna om sin förförståelse gällande området. Genom att reflektera kring förförståelsen och dess påverkan av dataanalys och resultat stärks litteraturöversiktens pålitlighet och förförståelsens påverkan kan begränsas. Det går dock inte att utesluta helt att förförståelsen ändå haft betydelse (Henricson, 2017). Dataanalysen genomfördes både gemensamt och individuellt. Det första steget genomfördes individuellt då artiklarna lästes igenom i sin helhet. Övrig analys utfördes gemensamt av författarna då det ansågs säkra en enhetlig analys och stärka trovärdigheten (Wallengren, et al. 2017). Pålitligheten kan ha sänkts på grund av att det är första gången författarna gör en litteraturöversikt och därför inte analyserat artiklar tidigare (Wallengren, et al. 2017). Under hela forskningsprocessen har litteraturöversikten handletts av handledare och studenter vilket stärker trovärdigheten (Henricsson, 2017)

15

Resultatdiskussion

Vid analysen av resultatartiklarna identifierades tre framträdande huvudfynd som avsågs diskuteras: Begränsningar, att vara patientens förespråkare och känslan av otillräcklighet.

I resultatet framkom barriärer sjuksköterskors upplevde relaterat till vårdandet av palliativa patienter på sjukhus. Ett område sjuksköterskors upplevde vara en begränsning var svårigheten i att tala med närstående för rädslan att säga fel samt rädsla för hur de närstående kan reagera på det sjuksköterskan säger. Holmström, et al. (2021) beskriver sjuksköterskors upplevelse av att ta emot samtal på en larmcentral från anhöriga. Sjuksköterskor beskriver att det upplevdes svårt att kommunicera med anhöriga som inte höll med om sjuksköterskans åsikt eller åtgärd. McCormack, et al.

(2013) beskriver vikten av att sjuksköterskor etablerar en relation till närstående och involverar dem och bidrar med information om patienten för att främja personcentrerad vård. Sjuksköterskor upplevde frånvaro av kunskap och erfarenhet som en barriär som framkom i resultatet, vilket stärks i en studie skriven av Fernandez- Castro, et al. (2021) där sjuksköterskor på ett sjukhus upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap och träning för att kunna ge adekvat symtomlindring. I en studie av Moller-Jensen, et al. (2019) upplevde även sjuksköterskor som jobbade på en ortopedisk avdelning frånvaro av kunskap och erfarenhet för att bidra med en adekvat vård till patienter med demenssjukdom och det bidrog till att sjuksköterskor kände sig osäkra i vårdandet vilket styrker resultatet då sjuksköterskor upplever liknande barriärer relaterat till palliativ vård i livets slutskede på sjukhus. För att implementera en personcentrerad vård beskriver McCormack, et al. (2013) att sjuksköterskan behöver kunskap och erfarenhet för att kunna ge patienten olika valmöjligheter kring sin vård samt för att kunna prioritera patientens vård utefter patientens önskemål och preferenser. Sjuksköterskan behöver viljan till att engagera sig i patientens vård och använda sin professionella kompetens för att demonstrera åsikter och tankar i syfte att främja en personcentrerad omvårdnad. I resultatet framkom begränsningar som sjuksköterskor upplevde relaterat till sjukhusets fysiska miljö och till sjukhuset kultur.

Moller-Jensen, et al. (2019) beskriver sjuksköterskor upplevelser av att vårda patienter med demenssjukdom på ortopedisk avdelning. Sjuksköterskor upplevde att sjukhusets miljö bidrog till stress och oro för patienten med demenssjukdom i och med det höga tempot, ljudvolymen, och brist på enkelsalar vilket styrker resultatet då sjuksköterskor upplevde att sjukhusets miljö är en barriär för att utföra ett optimalt vårdande för palliativa patienter i livets slutskede. Sjuksköterskor upplevde att tiden inte räckte till för att ge patienten med demenssjukdom den omvårdnad och tid de behöver.

Sjuksköterskor upplevde stigma i sjukhusets kultur där omvårdnad för patienten med demenssjukdom inte hörde till ortopediska avdelningen och därför ansågs vara lägre prioriterat. Sjuksköterskor på en ortopedisk avdelning upplever samma miljörelaterade begränsningar i vårdandet av patienter med demenssjukdom som sjuksköterskor upplever i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus.

Arbetsplatsens miljö och kultur har stor påverkan på hur den personcentrerad omvårdnaden har möjlighet att utformas. För att främja en personcentrerad vårdmiljö och kultur ska patienten närstående välkomnas och involveras i patientens vård.

Miljön ska ge möjlighet för sjuksköterskor att vara flexibla i vårdandet och göra patienten delaktig i sin vård (McCormack, et al. 2013).

16

Det framkom i resultatet att sjuksköterskor upplevde ha ansvar för att vara patientens förespråkare. Övergripande handlade det främst om att sjuksköterskor upplevde att de fick kämpa emot medicinska behandlingar. Sjuksköterskor upplevde att läkarna inte kämpade mot samma mål som dem och att det bidrog till onödigt lidande för patienten.

Sjuksköterskorna upplevde också att de hade ett ansvar i att tillgodose patientens önskningar och vilja. Detta framkommer också i Zomorodi & Foley (2009) där resultatet upplyste vikten av att sjuksköterskorna tog hänsyn till patientens önskningar och tillgodosåg deras behov. Hemberg & Bergdahl (2019) beskriver hur sjuksköterskor som arbetar med patienter i hemsjukvården upplever stödet till patient och närstående. De förklarar då vikten av att ha ett intresse till att lära känna och skapa en relation och kunna tillgodose önskningar och ge stöd samt att skapa en vårdmiljö där det finns möjlighet för relationen att etableras. Sjuksköterskan behöver vara engagerad för patientens vård. Genom att etablera en relation och ta hänsyn till önskningar tillgodoser man också ett personcentrerat förhållningssätt (McCormack, et al., 2010).

Hemberg & Bergdahl (2019) beskriver också hur sjuksköterskor upplevde vikten av att ge information och utbildning till patient och närstående vilket sjuksköterskor upplevde bidrog till ökad delaktighet. Genom att öka patientens delaktighet i den personcentrerade processen anpassar man en personcentrerad omvårdnad (McCormack, et al. 2010).

I resultatet framkom sjuksköterskors upplevelse av att känna sig otillräcklig i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus. Känslan av otillräcklighet sträckte sig över flera områden som innefattade att vårda palliativa patienter i livet slutskede. De kände sig otillräckliga i att inte kunna bota patientens sjukdom, att vårdens kvalité begränsades av sjukhusmiljön och att det var svårt att göra alla nöjda kring vården som utfördes. I en studie skriven av Gordon, et al., (2021) beskrivs sjuksköterskors upplevelse av att vårda patienter med covid-19 där känslan av otillräcklighet är framkommande. Känslan av otillräcklighet var förankrad i att sjuksköterskor inte kan hjälpa patienterna i deras lidande och att inte kunna rädda sin patient vilket styrker resultatet där sjuksköterskor upplevde sig otillräckliga i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus, sjuksköterskor såg patienternas behov men hade ingen möjlighet att förse det behovet på grund av patientens tillstånd. Sjuksköterskor upplevde att vården patienterna var beroende av strider emot deras personliga åsikter och bidrog till känsla av otillräcklighet.

McCormack, et al. (2013) beskriver att omvårdnad kännetecknas av att minska upplevelse av lidande för patienten. Sjuksköterskor ska för att främja en personcentrerad omvårdnad se till hela patienten och inte endast vårda fysiska åkommor och lyssna på patientens önskemål och preferenser. I en annan studie beskriver Christensen, et al. (2021) sjuksköterskors upplevelse av att vårda kvinnor på akutmottagningen som blivit utsatta för våld där kvinnorna inte vill berätta sanningen.

Sjuksköterskorna kände då att de inte kunde tillgodose den vård som krävdes för att hjälpa patienten vilket leder till känsla av otillräcklighet. För att främja personcentrerad vård är etablering av en relation till patienten är av vikt för att patienten skall få tillit till sjuksköterskan och bli delaktig i den personcentrerade processen. Sjuksköterskan behöver engagera sig i patientens vård genom att använda sig av tidigare erfarenheter och självkännedom (McCormack, et al.2013). McCormack, et al. (2013) beskriver att det finns situationer där organisationen och vårdmiljön, tidsbrist eller kravet att uppträda professionellt sätter hinder för att för att sjuksköterskor ska kunna implementera personcentrerad omvårdnad för patienten.

17

Slutsats

Litteraturöversiktens syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus. För att kunna tillgodose en värdig död till den palliativa patienten ställs krav på sjuksköterskor som arbetar på sjukhus, vilket speglas i resultatet då sjuksköterskors upplevelser huvudsakligen var negativt präglade. I vårdandet av den palliativa patienten framkom upplevelser som begränsar deras arbete i omvårdnaden, att inte vara tillräcklig som sjuksköterska men också värdet av att kunna vara den döende patientens förespråkare. Resultatet av litteraturöversikten ökar medvetenheten och kunskap om att sjuksköterskans upplevelser av att ge omvårdnad till palliativa patienter och dess närstående i livets slutskede ställer krav på både sjuksköterskan och sjukhus. Litteraturöversikten kan bidra med förståelse till att sjukhusmiljön inte är en optimal plats för att vårda palliativa patienter i livets slutskede.

Kliniska implikationer

Litteraturöversiktens resultat presenterar vad sjuksköterskor upplever i palliativ vård i livets slutskede på sjukhus. Litteraturöversiktens resultat kan ge inblick i att sjuksköterskan behöver kunna anpassa sig för att ge omvårdnad efter patientens önskemål och behov. Det ställer krav på sjuksköterskan att vara patientens förespråkare och kunna hantera sina egna känslor. Resultatet kan främja en medvetenhet hos sjuksköterskor och leda till en vilja att försöka åtgärda de begränsningar som sätter hinder för att patienten ska få en värdig död. Sjuksköterskor på sjukhus skulle ha nytta av att få ytterligare utbildning som upprepas efter en tid för att sjuksköterskor inte ska uppleva att det har frånvaro av kunskap. Förslag på vidare forskning skulle kunna fokusera på att belysa vad sjuksköterskor upplever som möjligheter i vårdandet för palliativa patienter i livets slutskede på sjukhus.

18

Referenslista

Andersson, E., Salickiene, Z. & Rosengren, K. (2016). To be invovlved - A qualitative study of nurses’ experiences of caring for dying patients. Nurse Education Today, 38, 144-149. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2015.11.026

Arbour, R. & Wiegard, D. (2014). Self-described nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study. Intensive and Critical Care Nursing, 30, 211–218. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2013.12.002

Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination (s. 99–110). Studentlitteratur.

Britten, N., Moore, L., Lydahl, D., Naldemerci, O., Elam, M. & Wolf, A. (2017).

Elaboration of the Gothenburg model of person-centred care. The Authors. Health Expectations Published by John Wiley & Sons Ltd Health Expectations, 407–418.

https://doi.org/10.1111/hex.12468.

Carey, S. & Gray, P. (2013). Understanding Nurses’ Experiences of Providing End-of- Life Care in the US Hospital setting. Holistic Nursing Practise, 27(6), 318-328.

https://doi.org/10.1097/HNP.0b013e3182a72c83

Christensen, M., Lauren-Leigh, M., & OReilly, R. (2021). Emergency department nuses experiences of female domestic violence presentations: A review of qualitative litterature. Nursing forum, 56 (4), 925–937. https://doi.org/10.1111/nuf.12632

Decker, K., Lee, S. & Morphet, J. (2015). The experiences of emergency nurses in providing end-of-life care to patients in the emergency department. Australaisan Emergency Nursing Journal, 18, 68-74. https://doi.org/10.1016/j.aenj.2014.11.001

Fernandez-Castro, M., Martín-Gil, B., Lopez, M., Jimenez, J., Liebana-Presa, C., &

Fernandez-Martínez, E. (2021). Factors Relating to Nurses’ Knowledge and Attitudes Regarding Pain Management in Inpatients. Pain Management Nursing, 22 (4), 478–

484. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2020.12.012

Fribergs, F. (RED.). (2017) Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. (3. Uppl) Studentlitteratur.

Grech, A., Depares, J. & Scerri, J. (2018). Nurses’ Experiences Providing End-of-Life Care to Adults With Hematologic Malignencies. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 20(3), 237-243. https://doi.org/10.1097/NJH.0000000000000433.

19

Green, E., Ward, S., Brierley, W., Riley, B., Sattar, H. & Harris, T. (2017). “They Shouldn’t Be Coming to the ED, Should They?”: A Descriptive Service Evaluation of Why Patients With Palliative Care Needs Present to the Emergency Department.

American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 34(10), 984-990.

https://doi.org/10.1177/1049909116676774

Henao-Castano, A., Rivera-Romero, N. & Garzõn, H. (2021). Health Care at the End of Life. Experiences of Nurses at the Adult Intensive Care Unit. 44(4), 387-392.

https://doi.org/10.1097/CNQ.0000000000000375

Henricsson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. S. (111–119). Studentlitteratur

Henricsson, M. (2017). Diskussion. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. S. (471–479). Studentlitteratur

Wallengren, C. & Henricsson, M. (2017). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. S. (482–495). Studentlitteratur

Hernández-Marreo, P., Fradique, E., & Martins Pererira, S. (2018). Palliative care nursing involvement in end-of-life decision-making: Qualitative secondary analysis.

Nursing Ethics, (26)6. 1680-1695. https://doi-

org.proxy.library.ju.se/10.1177/0969733018774610

Holmström, I., Kaminsky, E., Lindberg, Y., Spangler, D. & Winblad, U. (2021). The perspectives of Swedish registered nurses about managing difficult calls to emergency medical dispatch centres: a qualitative descriptive study. BMC Nursing, 20(150).

https://doi.org/10.1186/s12912-021-00657-5

International Council of Nurses. (2017). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor.

https://www.swenurse.se/publikationer/icns-etiska-kod-for-sjukskoterskor.

Johansson, K. & Lindahl, B. (2011). Moving between rooms moving between life and death: nurses’ experiences of caring for terminally ill patients in hosptials. Journal of Clinical Nursing, 21, 2034-2043. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.03952.x

Karlsson, E. (2017). Informationssökning. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod:

Från idé till examination inom omvårdnad. S. (81–97). Studentlitteratur.

20

Karlsson, M. (2020). Hantering av svåra symptom. Andershed, B & Ternestedt, B.

Palliativ vård - Begrepp och perspektiv i teori och praktik (s. 237-247)

Kisoro, L. & Langley, G. (2016). Intensive care nurses’ experiences of end-of-life care.

Intensive and Critical Care Nursing, 33, 30-38.

https://doi.org/10.1016/j.iccn.2015.11.002

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. S. (57 – 80). Studentlitteratur).

Lavoie, M., Blondeau, D. & Martineau, I. (2013). The integration of a person-centered approach in palliative care. Palliative & Supportive Care, 11(6), 453–464.

https://doi.org.ep.bib.mdh.se/10.1017/S1478951512000855

Limbu, T. & Taylor, P. (2021). Experiences of surgical nurses in providing end-of-life care in an acute care setting: a qualitative study. British Journal of Nursing, 30(18), 1084-1089. https://doi.org/10.12968/bjon.2021.30.18.1084

McCallum, A., & McConigley, R. (2013). Nurses’

perceptions of caring for dying patients in an open critical care unit:

a descriptive exploratory study. International journal of palliative nursing, 19 (10), 25-30 https://doi.org/10.12968/ijpn.2013.19.1.25

McCormack, B., & McCance, T. (2010). Person-centerd nursing: Theory and practice.

John Wiley & Sons, Incorporated.

Morin, L., Aubry, R., Frova, L., MacLeod, R., Wilson, D., Loucka, M., Csikos, A., Ruiz- Ramos, M., Cardenas-Turanzas, M., Rhee, Y., Teno, J., Öhlén, J., Deliens, L., Houttekier, D., & Cohen, J. (2017). Estimating the need for palliative care at the population level: A cross-national study in 12 countries. Palliative Medicine, 31(6), 526–536. https://doi.org/10.1177/0269216316671280

Møller-Jensen, A., Pedersen, B., Wilson, R., Olsen, R. & Hounsgaard, L. (2019).

Nurses’ experiences of delivering acute orthopaedic care to patients with dementia.

International Journal of Older People Nursing, 14(4). https://doi- org.proxy.library.ju.se/10.1111/opn.12271

Nationella rådet för palliativ vård. (2010). Palliativguiden – vägvisaren till lindrande vård. Palliativguiden-2010-sid-1-18.pdf (nrpv.se)

21

Nuraini, T., Gayatri, D. & Rachmawati, I. (2017). Comfort Assessment of Cancer Patient in Palliative Care: A Nursing Perspective. International Journal of Caring Sciences, 10(1), 209.

Phongtankuel, V., Scherban, B., Reid, M., Finley, A., Martin, A., Dennis, J. & Adelman, R. (2016). Why do Hospice patients return to the Hospital? A study of Hospice Providers Perspectives. Journal of Palliative Medicin, 19(1), 51-6.

https://doi.org/10.11089/jpm.20145.0178

Priebe, G. & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s.25–42).

Studentlitteratur.

Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. S. (378 – 389). Studentlitteratur.

Silver, S. (2004). Optimal Healing Enviroments in End-of-Life Care and Beyonde. The Journal of Alternative and Complemantary Medicine. 10(1). 201–209.

https://doi.org/10.1089/acm.2004.10.s-201

Socialstyrelsen. (2013). Nationellt kunskapsstöd för palliativ vård i livets slutskede -

Vägledning, rekommendationer och indikatorer.

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepointdokument/artikelkatalog/ku nskapsstod/2013-6-4.pdf

Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:

Svensk sjuksköterskeförening. https://www.swenurse.se/publikationer/icns-etiska- kod-for-sjukskoterskor

Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c003062317be/1584025404390 /kompet ensbeskrivning%20legitimerad%20sjuksk%C3%B6terska%202017.pdf

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor.

Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor Svensk författningssamling 2003:2003:460 t.o.m. SFS 2021:612 – Riksdagen