Vårdprogram trauma och ångest

(1)

(2)

3. 2015-01-12 Revidering av Petra Svensson EC Märit W

4. 2015-02-26 Revidering av Petra Svensson EC Håkan L 2015-02-26 5.

(3)

4 SJUKDOMSDEFINITION...2

5 SAMARBETE PSYKIATRI-PRIMÄRVÅRD...2

5.1 Patienter som ska behandlas inom primärvården...3

5.2 Patienter som ska hänvisas till specialistpsykiatrin...3

6 GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM ...4

6.1 Bakgrundsfakta ...4

6.2 Diagnoskriterier ...4

6.3 Samsjuklighet...4

6.4 Behandlingsrekommendationer...5

7 PANIKSYNDROM...5

7.4 Behandlingsrekommendation...6

8 SOCIAL FOBI...6

9 TVÅNGSSYNDROM...7

10 POSTTRAUMATISK STRESSSYNDROM/ KOMPLEX PTSD...9

10.3 Samsjuklighet ...10

10.4 Behandlingsrekommendationer ...11

11 EVIDENS OCH KLINISK ERFARENHET ...12

12 BEDÖMNING, UTREDNING OCH DIAGNOSTIK ...13

13 KULTUR OCH DIAGNOSTIK...14

(4)

15.2 Utvärdering...18

(5)

1 INLEDNING

Det här vårdprogrammet för Ångestsyndrom bygger i stora delar på Stockholms läns landstings (SLL) vårdprogram från 2011, Vårdprogram för traumarelaterade

psykiska störningar från kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, SBU-rapporter (2005) samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2011). Riktlinjerna avser lindriga och medelsvåra tillstånd. Behandling vid samsjuklighet kräver ett vidgat

behandlingsutbud. Psykiatrins patienter, vilka är målgruppen för härvarande vårdprogram, uppvisar oftast medelsvåra och svåra tillstånd varför lokala anpassningar och tillägg gjorts.

2 SYFTE

Detta vårdprogram riktar sig främst till personal inom psykiatrin som arbetar med patienter med ångestsyndrom och komplex PTSD. Det kan även användas av andra vårdgrannar för riktlinjer och information.

3 EPIDEMIOLOGI

Ångestsjukdomar hör till de allra vanligaste sjukdomarna i samhället. Ungefär var fjärde person drabbas någon gång under livet av ångestsjukdom. Kvinnor drabbas oftare än män. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Man har uppskattat att var fjärde individ någon gång i livet kommer att drabbas av ett ångestsyndrom. Personer som lider av något ångestsyndrom har ofta andra sjukdomar samtidigt. Förekomsten av samsjuklighet har dokumenterats i flera epidemiologiska studier och det är vanligt att man uppfyller kriterier för flera ångestsyndrom samtidigt. Missbruk av alkohol är tre gånger vanligare för individer med ångestsyndrom.

Traumatiska händelser vid olika perioder i livet, speciellt under barndom och uppväxt, har allvarliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Efter traumatisering kan symtom tillhörande en rad olika diagnoser vara vanligt förekommande. Oftast förekommer symtom tillhörande flera diagnoskriterier samtidigt.

Prevalensen av PTSD i normalpopulationen beräknas i de flesta studier vara cirka 2

%. I hela grupper som varit med om trauma, som t.ex. de som upplevt

naturkatastrofer eller bland de personer som kommer från krigszoner, beräknas prevalensen vara 20-30 %.

Sammanfattningsvis är PTSD ett tillstånd som medför stort lidande och betydligt sänkt funktionsförmåga.

(6)

4 SJUKDOMSDEFINITION

Ångest definieras som olustkänslor eller kroppsliga spänningssymtom inför en förväntad fara eller olycka där det upplevda hotet kan komma utifrån eller inifrån.

Till ångestområdet räknas även fobier som definieras som bestående irrationell rädsla för en särskild företeelse, aktivitet eller situation vilket resulterar i en stark önskan att undvika den fruktade företeelsen, aktiviteten eller situationen. Detta leder vanligen till undvikande beteende eller till att personen uthärdar konfrontationen under påtagligt lidande.

Ångest och nedstämdhet förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid flertalet psykiska och vissa somatiska sjukdomar. Vid depression men också vid beroende- och psykossjukdomar ingår ofta ångest som ett av symtomen varför differentialdiagnosen här är särskilt viktig. Även samsjuklighet med somatiska sjukdomar är vanlig. Det finns också starkt samband mellan att uppfylla kriterier för flera psykiska störningar och allvarligare svårighetsgrad.

Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet och är så svåra att de leder till stora inskränkningar i patientens dagliga liv. Ångestsyndromen klassificeras som:

 Paniksyndrom med/utan agorafobi

 Social fobi

 Specifik fobi

 Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

 Tvångssyndrom (OCD)

 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

 Komplex PTSD

5 SAMARBETE PSYKIATRI-PRIMÄRVÅRD

Svårighetsgraden när det gäller ångestsjukdomar kan precis som när det gäller övriga psykiatriska tillstånd variera. Diagnosen i sig kan vara vägledande för beslut kring var behandlingen ska äga rum, men lika viktigt är det att ta hänsyn till patientens funktionsnivå.

I ett samarbetsdokument Prioriteringar gällande ansvarsfördelning och riktlinjer framgår att ångestsjukdomar i huvudsak ska bedömas och behandlas inom

primärvården. Ärenden med mer komplex problematik, där det finns suicidrisk och där behandlingsförsök inom primärvården inte varit lyckade ska remitteras vidare till psykiatrin.

(7)

5.1 Patienter som ska behandlas inom primärvården

Cirka 70 procent av alla patienter med ångestsyndrom handläggs inom primärvården som fungerar som första linjens psykiatri. Här görs en första bedömning av

patientens hälsoproblem. För ett effektivt omhändertagande är det nödvändigt med en hög tillgänglighet och en god kontinuitet under hela vårdförloppet samt

möjligheter till interventioner med sammansatta åtgärder i ett strukturerat behandlingsprogram anpassat till den enskildes behov.

Därutöver krävs möjlighet till ett nära samarbete med, alternativt medverkan av, psykiater vid komplicerade eller svårare tillstånd, samt möjlighet till regelbunden uppföljning och utvärdering av behandling.

När två på varandra följande adekvata behandlingsalternativ inte gett avsedd effekt bör psykiatrin konsulteras alternativt helt överta behandlingsansvaret.

Patienter som är färdigbehandlade inom specialistpsykiatrin utifrån de resurser och den kompetens som finns tillgänglig kan överremitteras till primärvården för fortsatt kontakt och eventuell läkemedelsuppföljning.

Patienter med PTSD-diagnos som i nuläget inte har förmåga att bearbeta detta eller som inte uttrycker önskemål om detta hänvisas till primärvården.

Enkel PTSD utifrån enstaka trauma, till exempel olyckor, hänvisas till primärvården eller somatikens kuratorer.

5.2 Patienter som ska hänvisas till specialistpsykiatrin

Patienter med ångestsyndrom och suicidrisk skall utredas, bedömas och behandlas inom specialistpsykiatrin. Detta gäller även patienter med svårare tillstånd där ångesten medför stora svårigheter att klara vardagens funktioner och utgör ett stort hinder i vardagsliv, yrkesliv och fritid samt i relationer, samt patienter med svår sjukdomsbild där behandlingsförsök inom primärvården har visat sig otillräckliga.

Vid sjukskrivningstider längre än tre månader bör samarbete med psykiatrin etableras. Vid PTSD/Komplex PTSD rekommenderas samarbete med psykiatrin inom en månad.

Remittering till specialistpsykiatrin ska ej bero på långa väntetider, bristande resurser eller brist på relevant kompetens inom primärvården.

Patientgrupper som, enligt riktlinjer för prioritering, inte kan tas omhand inom ETÅ:

(8)

- Patienter som inte uppvisar specialistpsykiatriska symtom och problembild enligt ovan kan inte prioriteras. Dessa patienter hänvisas till primärvården, andra enheter inom sjukvården eller privata verksamheter.

- Patienter som redan erhållit behandling utifrån de resurser och den kompetens som finns tillgänglig inom enheten, och där behandlingsframgång uteblivit, kan ej prioriteras utan bör överremitteras till primärvården för fortsatt kontakt.

- Patienter med trauma som i nuläget inte har förmåga att bearbeta detta eller som inte uttrycker önskemål om detta bör erbjudas behandling utifrån den dominerande symtombilden.

- Kriser utifrån somatiska sjukdomstillstånd eller olyckor hänvisas till primärvård eller somatikens kuratorer.

6 GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM

6.1 Bakgrundsfakta

Generaliserad ångest hos vuxna och äldre är oftast av måttlig svårighetsgrad. Svåra tillstånd förekommer. Livstidsprevalensen beräknas till cirka 5 % av den vuxna befolkningen och är ungefär dubbelt så hög hos kvinnor som hos män.

Punktprevalensen i befolkningsstudier ligger på 1,5-3 % men har bland primärvårdspatienter visats vara upp till 8,5 %.

6.2 Diagnoskriterier

Vid GAD dominerar en malande oro med kroppsliga obehag som spänningar, svettningar, orolig mage och störd nattsömn. Det föreligger även en

överdriven/patologisk oro och ängslan för vardagliga saker och/eller överdriven rädsla för olyckor och sjukdomar. En person med GAD har stora svårigheter att kontrollera oron och svårt att slappna av. Tillståndet är ofta livslångt med fluktuerande förlopp. Syndromet förekommer ofta tillsammans med andra ångestsjukdomar eller depression. Många patienter söker på grund av kroppsliga symtom.

6.3 Samsjuklighet

Samsjuklighet är, precis som beskrivet ovan, vanligt vid GAD. Somatisk och psykiatrisk samsjuklighet liksom beroendeproblematik bör därför efterforskas. Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden men diagnosen GAD bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för GAD och som beskrivs i diagnoskriterierna. Så många som 2/3 av patienter med GAD som huvuddiagnos har minst ytterligare en diagnos där social fobi och dystymi är de vanligaste.

(9)

6.4 Behandlingsrekommendationer

Sjukvården bör:

- i första hand välja psykologisk behandling med KBT (måttlig effekt) - i andra hand välja läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, paroxetin,

escitalopram), (måttlig effekt).

Sjukvården kan:

- ersätta individuell KBT med PDT - välja SNRI (venlafaxin)

- välja SSRI (citalopram) vid behandling av äldre - välja hydroxizin som ett alternativ för ångestlindring.

På kort sikt finns ingen signifikant skillnad mellan psykologisk (KBT) och farmakologisk behandling; i bägge fallen uppnår ungefär hälften av patienterna kliniskt signifikant förbättring. Det finns få långtidsuppföljningar. Behandlingsbeslut ska fattas efter en individuell bedömning i samråd med patienten.

7 PANIKSYNDROM

7.1 Bakgrundsfakta

Paniksyndrom är oftast av måttlig svårighetsgrad. Omkring fem procent av den vuxna befolkningen lider av paniksyndrom. Det är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. En enstaka panikattack inträffar hos närmare 1/3 av befolkning, utan att det leder till ytterligare konsekvenser. Livstidsrisken att vid paniksyndrom drabbas av egentlig depression är hög, ca 50-60%.

7.2 Diagnoskriterier

Panikattacker är avgränsade perioder av intensiv rädsla eller obehag och kan förekomma som delsymtom vid all psykiatrisk sjuklighet eller som ett enstaka fenomen utan vidare konsekvenser. Yrsel, hjärtklappning, svårigheter att andas och andra symtom kan misstolkas som en fysisk eller psykisk sjukdom. Panikattackerna kommer plötsligt, når snabbt sitt maximum och varar bara några minuter. En

konsekvens av attacken är en upplevelse av hot och en impuls att snabbt ta sig från den plats man befinner sig, samt rädsla för att få en ny attack.

Paniksyndrom innebär återkommande panikattacker, rädsla för att få ytterligare attacker, en oro för innebörden och konsekvensen av attacken samt en väsentlig beteendeförändring, ofta i form av olika undvikanden, på grund av attackerna.

Agorafobi innebär att man undviker platser och situationer där det vore genant att få en panikattack eller där det är svårt att få hjälp, till exempel att vistas utomhus ensam, stå i kö eller åka allmänna färdmedel.

(10)

7.3 Samsjuklighet

Diagnosen ställs i första hand på den typiska symtombilden. Somatisk utredning kan behövas för att utesluta somatisk orsak till symtomen. Stark och överväldigande ångest kan ingå i flertalet psykiatriska diagnoser och det finns även somatiska tillstånd som kan likna paniksyndrom.

7.4 Behandlingsrekommendation

Sjukvården bör:

- i första hand välja psykologisk behandling med KBT (stor effekt)

- i andra hand välja läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, paroxetin), (kan reducera frekvens och intensitet av panikångestattacker).

Sjukvården kan:

- ersätta individuell KBT - välja tillämpad avslappning

- välja avspänning som tillägg till rutinbehandling - välja läkemedelsbehandling med SSRI (citalopram).

Effekterna av KBT och farmakologisk behandling är väsentligen likvärdiga och visar att 60-85% av patienterna når en klinisk signifikant förbättring. Farmaka har en snabbare och mer panikblockerande effekt medan KBT bättre behandlar

agorafobisymtom samt skyddar bättre mot återfall efter avslutad behandling.

8 SOCIAL FOBI

8.1 Bakgrundsfakta

Omkring tolv procent av den vuxna befolkningen lider av social fobi. Av dessa söker hälften aldrig hjälp. Samsjukligheten i gruppen är hög. Av samtliga drabbade har 60 - 70 procent annan samtidig diagnos som egentlig depression, annan ångestdiagnos eller missbruk.

8.2 Diagnoskriterier

Social fobi karaktäriseras av stark rädsla för situationer där man kan dra till sig andras uppmärksamhet, vilket är förenat med kraftiga ångestreaktioner. Rädslan i prestationssituationer eller vid socialt samspel handlar om att bete sig på ett

förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symtom på ångest (svettas, rodna, tappa ord) så att man förlorar status och självaktning. Efterhand utvecklas ett beteende typiskt för fobisk rädsla - man undviker och flyr de kritiska situationerna - vilket allvarligt beskär möjligheterna att fungera i arbetsliv och på fritid. Den sociala fobin kan vara specifik eller generaliserad. Den specifika sociala fobin begränsar sig till

(11)

rädsla för enstaka sociala situationer medan den generaliserade sociala fobin innebär en bred påverkan på social funktion och rädsla i flertalet sociala situationer.

8.3 Samsjuklighet

Även här är samsjukligheten stor. Ångesttillstånden har generellt överlappande kännetecken som rädsla och undvikanden, medan personer med social fobi och depression delar tendensen att isolera sig socialt. Personer med paniksyndrom undviker ofta sociala situationer, men till skillnad från vid social fobi så är det på grund av rädslan för att få en panikattack – inte på grund av rädslan att bli kritiskt granskad. Ångestattacker vid social fobi är kopplat till sociala situationer, inte som vid paniksyndrom där attackerna kommer mer oväntat. För att skilja social fobi från depression är det viktigt att ta reda på om det sociala undvikandet beror på låg energinivå, brist på lust eller rädsla för att bli negativt bedömd.

8.4 Behandlingsrekommendationer

Sjukvården bör:

- i första hand välja psykologisk behandling med KBT (stor effekt).

- i andra hand välja läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, escitalopram, paroxetin) eller SNRI (venlafaxin), (måttlig effekt).

Sjukvården kan:

- ersätta individuell psykologisk behandling med KBT

Att kombinera psykoterapi och läkemedel ter sig i många fall rimligt.

Evidensläget är dock oklart huruvida kombinationsbehandling ger bättre effekt än behandlingarna var för sig. Psykologisk behandling med KBT är vanligen

förstahandsval.

9 TVÅNGSSYNDROM

9.1 Bakgrundsfakta

Ungefär 1 % av befolkningen beräknas under det senaste året ha lidit av tvångssyndrom. Terapiresistenta eller svåra tillstånd förekommer. Problemen utvecklas ofta under ungdoms- eller tidiga vuxenår och har ofta ett kroniskt förlopp.

Tvångssymtom är i princip normalt förekommande beteenden och tankar men som hos den sjuke har en kraftigt förhöjd intensitet och frekvens.

(12)

9.2 Diagnoskriterier

Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som är svåra att få bort. För att minska dessa utförs tvångshandlingar. Det kan vara att tvätta sig ofta på grund av skräck för smitta, att ordna och samla eller behov av kontroll.

Symtomen uppfattas som onormala för den drabbade men att inte utföra

tvångshandlingarna är förknippat med stark ångest. Tvångstankar debuterar tidigare hos män som ofta också har en svårare form av sjukdomen. Tvångssyndrom påverkar individens funktionsförmåga genom att ritualerna upptar all tid och omöjliggör arbete eller normalt socialt liv. Vanliga symtom är:

 Rädsla för smitta och smuts (tänk om jag fick HIV av att ta i handtaget)

 Tvättvång (handtvätt, dusch, rengöring av mat)

 Rädsla att skada någon annan (tänk om huset brinner ned för att jag glömde spisen på)

 Kontroller av att saker är rätt så att ingen kommit till skada

 Samla och spara (tvångstankar om att tappa bort saker)

 Symmetri, ordnande och räknande (tankar om att saker måste kännas ”rätt”, läsa eller skriva om, upprepande av saker)

 Sexuella tvångstankar (tänk om jag är pedofil)

För diagnos krävs att tvångstankar- och handlingar upptar minst en timmer per dag, upplevs som en betydande påfrestning eller medför att man fungerar sämre i

vardagslivet. Tvångssymtom är något som de allra flesta i någon utsträckning kan känna igen sig i, men som hos den sjuke har en kraftigt förhöjd intensitet och frekvens.

9.3 Samsjuklighet

Samsjuklighet är vanligt. Över hälften av patienter med tvångssyndrom kommer någon gång under livet att ha samtidig depression. Punktprevalensen för samtidig depression är 15 %, social fobi 18 %, paniksyndrom 7 %, alkoholberoende 5 % och Tourettes syndrom 7 %. Patienter med tvångssyndrom tvekar ofta att söka vård på grund av skamkänslor. För att diagnostisera ett tvångstillstånd krävs att man ställer adekvata frågor eftersom det inte är alltid patienten spontant berättar om sina problem. Y-BOCS är ett bra hjälpmedel för att kartlägga omfattningen. Frågor om tidsåtgång och funktionsnedsättning är också viktiga.

9.4 Behandlingsrekommendationer

Sjukvården bör:

- i första hand välja psykologisk behandling med KBT med betoning på beteendeinterventioner (exponering eller responsprevention), (stor effekt) - i andra hand välja läkemedelsbehandling med TCA (klomipramin), (stor

effekt)

(13)

- i tredje hand antingen välja psykologisk behandling med KBT med betoning på kognitiva interventioner eller läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, fluoxetin), (måttlig effekt).

Sjukvården kan:

- välja läkemedelsbehandling med SSRI (citalopram, escitalopram).

Det är oklart om kombinationsbehandling med läkemedel och KBT är mer effektivt än behandlingarna var för sig. Alla patienter med tvångssyndrom bör, om inget särskilt talar emot, erbjudas KBT. Många kommer även att behöva läkemedels behandling och förstahandsvalet är då SSRI-preparat.

10 POSTTRAUMATISK STRESSSYNDROM/

KOMPLEX PTSD

10.1 Bakgrundsfakta

Diagnosen posttraumatiskt stressyndrom omfattar en psykisk reaktion, präglat av rädsla, efter alla slags allvarliga trauman. En rad forskare inom området (Bl a J.

Herman, B. Van der Kolk, O. Van der Hart) skiljer på enkel PTSD och komplex PTSD.

Personer med Komplex PTSD kan även utveckla andra psykiatriska symptom och sjukdomstillstånd. Det är vanligt med exempelvis sömnstörning, depression, missbruk, självskadebeteende, psykosnära tillstånd och dissociativa störningar där symptomen många gånger tar sig uttryck i kroppsliga funktionsnedsättningar.

Funktionsförmågan hos den som har PTSD/Komplex PTSD är ofta starkt nedsatt.

Det är ofta dessa problem som leder till kontakt med psykiatrin.

Många gånger behandlas enbart de sekundära tillstånden till PTSD

(självskadebeteende, depression, missbruk, sömnstörning ) vilket medför att behandlingarna ofta inte når framgång och patienterna får leva med kroniska symptom.

10.2 Diagnoskriterier

Centrala symptom är intensiva minnesbilder, sömnproblem,

koncentrationssvårigheter, irritabilitet, undvikanden och muskelspänningar. Risken att utveckla PTSD ökar om individen tidigare haft psykiska problem eller upprepade trauman. Kvinnor och individer med personlighetsstörning har högre risk att drabbas.

Samsjuklighet med depression är mycket vanlig.

Tillståndet karakteriseras av tre huvudgrupper av symtom:

(14)

Återupplevande med

 episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks), drömmar eller mardrömmar

Undvikande i form av

 känslomässig stumhet och avflackning

 tillbakadragande från andra människor

 undvikande av situationer som påminner om traumat Överspändhet med

 ökad vaksamhet, förhöjt alarmberedskap och sömnsvårigheter

 ångest, depression och självmordstankar

Begreppet komplex PTSD används för att beskriva tillstånd hos patienter med omfattande traumatisering tidigt i livet och under uppväxten. Det kan leda till en mer komplex klinisk bild.

Det finns i nuläget ingen enhetlig diagnos för detta, varken i DSM IV eller ICD-10, men i internationell litteratur beskrivs symtomgruppen som komplext trauma eller DESNOS (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified). Avgränsad psykisk traumatisering, enstaka händelser som t ex våldtäkt eller svårare olycka räknas som enkel PTSD medan långvariga och upprepade trauman, interpersonella trauma som tortyr eller sexuella övergrepp räknas till komplext PTSD.

Utöver de traditionella PTSD-symtomen kännetecknas komplext trauma i högre utsträckning av:

 affektiva störningar och svårigheter att reglera affekter, t ex i uttryck av impulsgenombrott

 psykologisk avskärmning och dissociation

 förändringar i självperception och identitetsuppfattning

 förändringar i relation till andra

 förändrad syn på förövare

 risk för retraumatisering

 somatisering

Det finns en samsyn, såväl bland behandlare som forskare, om att denna patientgrupp existerar, men den finns inte representerad i det nuvarande diagnossystemet. Denna symtombild har mycket stor överlappning med kriterierna för emotionell instabil personlighetsstörning och ADHD. Detta, och den stora samsjukligheten med depressions- och ångestdiagnoser, ställer förstås stora krav på diagnostiseringen av patientgruppen med komplext PTSD.

10.3 Samsjuklighet

Samtidig förekomst av PTSD och andra psykiatriska tillstånd är mycket vanligt, särskilt vid komplex PTSD. Depression, generaliserat ångestsyndrom och

alkoholmissbruk utgör de vanligaste samtidiga diagnoserna men även social fobi,

(15)

paniksyndrom och drogmissbruk är vanliga. Ofta är de komorbida tillstånden sekundära till PTSD. Dissociativa reaktioner och kroppsliga återupplevanden kan förväxlas med psykotiska hallucinationer.

10.4 Behandlingsrekommendationer

När man kartlägger behovet av behandling av PTSD utkristalliseras fyra

undergrupper. En modell för vårdnivå och omhändertagande av patienter med PTSD (se Kapitel 5):

1- Enkel PTSD (Primärvård och öppenvårdspsykiatri)

2- PTSD efter multipla trauman (Öppenvårdspsykiatri och ev. högspecialiserad mottagning)

3- Mer komplexa symptombilder (Högspecialiserad mottagning) 4- PTSD/ Traumarelaterade tillstånd av varaktig karaktär som inte

svarar på behandling (Primärvården, efter utredning och behandlingsförsök inom psykiatrin)

I omhändertagandet av personer med PTSD gäller att i första hand försöka uppnå s.k.

stabilisering av tillståndet. Det handlar i korta ordalag om att sänka stressnivån med hjälp av psykosociala insatser, psykopedagogik farmaka, sjukgymnastisk eller andra kroppsorienterade interventioner.

När patienten är stabiliserad kan det vara möjligt att gå vidare med psykoterapeutisk behandling. Det finns vetenskapligt stöd för att psykoterapeutisk behandling fungerar vid enkel PTSD (grupp 1 ovan). De psykoterapimetoder man har utvärderat och funnit verksamma är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) och TF-KBT (Trauma Fokuserad Kognitiv Beteende Terapi). Gemensamt för de båda metoderna är att de fokuserar på exponering av minnen av traumat.

När det gäller behandling av patienter som kan bedömas tillhöra grupp 2-4, vid mer komplex diagnostik , vilket är det vanligaste inom psykiatrin, finns idag inte

vetenskapligt stöd för att någon enskild behandlingsmetod är tillräcklig. En kombination av behandlingsmetoder bör övervägas. För patienter i dessa grupper krävs det oftast mer långvarig och avancerad kombinationsbehandling t.ex.

psykoterapi i kombination med sjukgymnastik, farmaka och psykosociala insatser . Det är enligt vår mening också viktigt att avgränsa de som har PTSD/

traumarelaterade tillstånd där så varaktiga förändringar av personligheten uppstått att behandling i syfte att exponera för trauma inte är möjligt (grupp 4 ovan). Allt för att öka förståelsen för denna grupp patienters behov av stöd och psykosociala insatser.

Behandlingslängden kan vid enkel PTSD omfatta ett tiotal sessioner medan komplex PTSD oftast kräver omfattande flerårig behandling

Behandlare bör vara väl förtrogna med psykotraumatologi.

Sjukvården bör vid enkel PTSD erbjuda:

(16)

- psykologisk behandling med traumafokuserad psykoterapi, KBT, EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing,

- läkemedelsbehandling med SSRI (fluoxetin, sertralin, paroxetin).

Sjukvården bör vid komplex PTSD:

- psykologisk behandling med traumafokuserad psykoterapi, KBT, EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing,

- ofta i kombination med stödsamtal, arbetsterapi och kroppsorienterade behandlingar.

- läkemedelsbehandling med SSRI (fluoxetin, sertralin, paroxetin).

Patienter med PTSD bör erbjudas psykologisk behandling då tillgänglig forskning talar för att detta ger bäst effekt. Vid läkemedelsbehandling utgör SSRI-preparat förstahandsval och bör övervägas vid samtidig depression eller om patienten är ovillig eller oförmögen att engagera sig i psykologisk behandling. Det är viktigt att uppmärksamma att en stor andel av patienterna med PTSD (ca 40 %) inte svarar på farmakologisk behandling.

11EVIDENS OCH KLINISK ERFARENHET

Diskussionen om hur begreppet evidens ska definieras är ständigt pågående.

Grundvalen i det evidensbegrepp som används i referenslitteraturen till detta

vårdprogram är den jämförande studien. De behandlingar som har manualer och har ett dokumenterat stöd i kontrollerade, jämförande studier är de som rekommenderas.

Behandlingar där manualer inte förekommer i lika hög utsträckning är svåra att göra jämförande studier på. Därmed kan de inte erhålla lika högt vetenskapligt stöd. Det betyder att de ändå kan vara effektiva. I slutversionen av Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom rekommenderar socialstyrelsen att

sjukvårdshuvudmännen bör erbjuda terapiformerna KBT och PDT.

I riktlinjerna lyfter socialstyrelsen fram rekommendationer om screening, ett effektivt omhändertagande samt diagnostik och bedömning. Där rekommenderas i huvudsak psykologisk behandling som förstahandsalternativ på grund av att effekterna av psykologisk behandling har visat sig vara mer ihållande än

läkemedelsbehandling. När det gäller psykologisk behandling är det framför allt olika former av kognitiv beteendeterapi som rekommenderas vid ångestsyndrom.

Detta innebär nödvändigtvis inte att andra behandlingsformer inte har effekt. Även kontinuitet anser socialstyrelsen är en viktig faktor i behandlingsutfall.

(17)

12 BEDÖMNING, UTREDNING OCH DIAGNOSTIK

En noggrann anamnes är en förutsättning för diagnostik av ångestsjukdomar.

Medicinsk och psykiatrisk sjukhistoria, ärftlighet, eventuell livsleda, suicidalitet, alkohol- och drogbruk, livshändelser och nuvarande livssituation tillhör det som behöver efterfrågas. Information från anamnes, status, strukturerad intervju samt symtom- och funktionsskattningar ligger till grund för diagnos. Med tanke på den höga samsjuklighet som finns för i stort sett samtliga ångestdiagnoser är det viktigt att bedömning av nya patienter sker strukturerat. Den noggranna kliniska intervjun utgör grunden och är det avgörande för den diagnostiska kartläggningen.

Skattningsinstrument ska ses som ett komplement.

Enheten för trauma och ångest har som uppdrag att bedriva specialistpsykiatrisk öppenvård för patienter med ångestdiagnoser och komplex posttraumatiskt

stressyndrom. Det innebär att vi ansvarar för bedömning och behandling av denna patientgrupp. För att patienter ska remitteras från mottagningen till ETÅ ska de dels uppfylla kriterier för specialistpsykiatri och dels ha en ångestsjukdom eller komplex PTSD/PTSD som huvuddiagnos.

Patienter hänvisas till ETÅ via remiss från tre håll:

 psykiatrisk akutmottagning, PAKM

 inför utskrivning från slutenvårdsavdelning.

 från annan enhet som önskar konsultation eller byte av enhetstillhörighet Vid remisskonferens avgörs vilken typ av bedömning som är lämplig för varje patient. Nya patienter som är okända vid enheten bedöms av överläkare och/eller psykolog, psykoterapeut.

Vid traumarelaterad problematik kan följande områden behöver kartläggas: symptom på traumatisk stressbelastning, dissociativa symptom, somatiska reaktioner, sexuella störningar, traumarelaterade kognitiva störningar, spänningsminskande aktiviteter och övergående posttraumatiska psykotiska reaktioner.

Självskattningsskalor kan användas för såväl screening av symptom som komplettering till den

kliniska intervjun och för att följa ett förlopp.

Den psykiatriska undersökningen kan också komma att omfatta somatiskt status och rutinprover

(blod och urin) samt leverstatus och prover för njur- och thyreoideafunktion. I en del fall bör övervägas EEG, datortomografiundersökning av hjärnan samt eventuellt

magnetresonanstomografi (MR-undersökning).

Som beskrivits ovan under de specifika diagnoserna är samsjukligheten vid samtliga ångestsyndrom stor. Detta är viktigt att ha i åtanke vid bedömningen.

(18)

För diagnosspecifik och psykiatrisk symtomskattning, screening av

missbruk/neuropsykiatrisk problematik och när patienten själv skattar sina problem, kan olika skattningsskalor användas.

Följade skattningsskalor och intervjuformulär rekommenderas:

Anamnesupptagning: SCID I Depression: MADRS, BDI OCD: Y-bocs

Social fobi: Liebowitz Social Anxiety Scale

Panikångest: PDSS-SR (Panic Disorder Severity Scale Self Rated)

PTSD: PTSD Symptom Checklist, IES-22 R, Impact of Event Scale-Revised Alkohol/droger: AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test).

ADHD: ASRS

Emotionellt instabil personlighetsstörning: SCID-II

Personlighetsstruktur och bedömning av funktionsnivå: KAPP (Karolinska Psychodynamic Profile)

Psykiatrisk symtomskattning: SCL-90 (Symtom Check List)

Dissociation: Dis-Q-Sweden (Dissociation Questionnaire-Swedish translation) Besökssamtal ska dokumenteras på ett enhetligt sätt . Detta för att säkerställa att vissa obligatoriska områden efterfrågas och inte glöms bort.

Avslutad bedömning återkopplas alltid på ETÅ:s behandlingskonferens. I samband med det bestäms också om patienten ska erbjudas fortsatt behandling samt vilken form av behandling. Den planering som görs ska dokumenteras i patientens vårdplan.

Ansvarig behandlare är därefter tillsammans med överläkare ansvarig för att vårdplanen följs och revideras vid behov.

13 KULTUR OCH DIAGNOSTIK

Ångestsjukdomar förekommer över hela världen. Kulturella faktorer påverkar hur ångest och ångestsjukdomar, uttrycks, förstås och kommuniceras. Även hjälpsökande och

förväntningar på vården påverkas av kulturella faktorer.

Kulturella faktorer påverkar hur besvär upplevs och förstås, symtombildning, stressupplevande, vårdsökande och behandling och hur sjukdom hanteras.

Det är vanligt att emotionella besvär kläs i ett somatiskt språk. I många kulturer tolkas emotionella störningar i sociala och moraliska termer. Detta kan leda till att ångestbesvär beskrivs som störda sociala relationer.

I kontakt med nyanlända flyktingar är det särskilt viktigt att fråga om tecken på PTSD och

(19)

erfarenheter av trauma, tortyr eller andra övergrepp. Många traumatiserade flyktingpatienter

berättar inte spontant om vad de varit med om. Som kliniker behöver man ge sig tid att

skapa kontakt och återkomma till frågor om trauma när patienten är beredd att tala om det.

Traumatiska händelser kan också leda till andra psykiatriska tillstånd som depression,

fobier, personlighetsstörningar och paniktillstånd.

För bedömning av ångestsjukdomar lyfts i DSM-IV bland annat detta fram:

Paniksyndrom: i vissa kulturella sammanhang kan panikattacker kopplas till en intensiv

rädsla för trolldom och magi.

Social fobi: sociokulturella restriktioner för kvinnors deltagande i det offentliga sociala

livet får inte blandas ihop med social fobi.

Tvångssyndrom: kulturella och religiösa traditioner leder inte till tvångssyndrom men kan

påverka fokus för tvångssymtom; det är viktigt att särskilja tvångssymtom från ritualer.

PTSD: särskilt viktigt är det att utforska eventuella erfarenheter av trauma och tortyr hos

flyktingar.

Akuta stressreaktioner: reaktioner på förluster påverkas av kulturella faktorer;

dissociativa

symtom kan vara vanligare i kulturer där denna typ av symtom är socialt acceptabla.

Avslutningsvis görs efter intervjun en sammanfattande bedömning av vad kulturella faktorer

betyder för diagnostik och vård.

Kulturformuleringsintervjun är en manual som är inriktad på att ta del av patientens perspektiv på sjukdom och besvär, som stöd för kliniker att praktiskt använda. Den kan laddas ned från Transkulturellt Centrums hemsida

(www.transkulturelltcentrum.se).

Manualen innehåller förslag till intervjufrågor. Ibland kan intervjun ge information som påverkar den diagnostiska bedömningen och bidra till att kunna formulera en gemensamt delad behandlingsplan.

(20)

13.1 Tolk

När patienten inte har svenska som modersmål är det viktigt att erbjuda en professionell

tolk. Vid bedömning av ångestsjukdomar är tolkens översättning av central betydelse.

Tolkandet underlättas av att både tolken och patienten är införstådda med intervjuns syfte,

arbetsform och hur tolkandet går till.

Viktigt att tänka på är att samtalet kan ta dubbelt så lång tid då allt som säga ska upprepas en gång. Tänk också på att själv formulera korta, väl utformade, tydliga frågor och påståenden. Tänk innan på meningsuppbyggnad och gör paus så att tolken har en möjlighet att utföra sitt arbete.

Företrädesvis används telefontolk vid behandlingstillfällena.

14 SUICIDRISKBEDÖMNING

Suicidriskbedömningar ska göras vid varje nybesök och även kontinuerligt vid behandlingar över tid. De rutiner som finns beskrivna i VP Suicid ska följas vilket innebär att bedömningen ska dokumenteras under rubriken RISK.

Suicidriskbedömningar ska innehålla följande punkter:

1. Tidigare självmordsförsök och övriga riskfaktorer. Här används Sad Persons Scale (SPS).

2. Suicidstegen. Dödstankar – självmordstankar – självmordsplaner.

3. Diagnos. Särskilt fokus på depression och psykos samt svårighetsgrad.

4. Skyddande faktorer i patientens omgivning (positiv självkänsla, känsla av sammanhang, fungerande sociala färdigheter, fungerande nära relationer, stöd från relevanta personer, förmåga att söka och ta emot hjälp och omsorg).

5. Sammanfattande bedömning samt beslut om eventuella suicidpreventiva åtgärder (receptbegränsning, tät uppföljning, inläggning)

6. Använd kompletterande skalor vid behov. Scale for suicide ideation, SSI, vid suicidtankar. Suicide intention scale, SIS, efter ett aktuellt självmordsförsök.

När strukturerad bedömning på detta sätt är gjord och dokumenterad går det vid löpande kontakter att hänvisa till den journalanteckningen. Om det sker stora förändringar i patientens mående eller situation kan det vara motiverat med förnyad strukturerad bedömning.

För mer info kring detta, se Område psykiatris vårdprogram för suicidnära patienter.

(21)

15BEHANDLINGSUTBUD VID ETÅ

Under varje enskild diagnos beskriven ovan finns behandlingsrekommendationer baserade på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Enheten för trauma och ångest har i nuläget följande behandlingar att erbjuda:



Läkemedelsbehandling

 Individuell Traumafokuserad behandling

 Traumafokuserad gruppsykoterapi

 Individuell KBT-behandling

 KBT-behandling i grupp för ångestsyndrom planeras from hösten 2015

 Gruppbehandlingar för specifika problemområden

 Individuell PDT

 EMDR-behandling

 Stödsamtal

 Arbetsterapeutisk behandling

 Sjukgymnastik

15.1 Klinikövergripande behandling

 Dialektisk beteendeterapi (DBT)

Remiss sänds till DBT

 Individuell Traumafokuserad psykoterapi

Remiss till ETÅ

 Traumafokuserad gruppsykoterapi

Remiss till ETÅ

 Gruppbehandling för sömnproblem

Remiss till Affektiva

 Gruppbehandling för social fobi

Remiss till ETÅ

 Grupp för Färdighetsträning

Remiss till ETÅ och/eller Affektiva

 Återhämtnings- och rehabiliteringsenheten (ÅRE)

Remiss sändes till ÅRE

 Familjeterapi

Remiss sänds till Familjeterapigruppen

 Beardslee/Föra barn på tal

Remiss till den inom enheten ansvarige

(22)

Patienterna inom område psykiatri, oavsett enhetstillhörighet, har möjlighet att erbjudas klinikövergripande behandlingar. Remiss kan skrivas till ansvarig inom varje behandling.

15.2 Utvärdering

Enskilda behandlare ansvarar själva för att utvärdera de insatser som erbjuds. I nuläget finns ingen enhetlig utvärdering av de behandlingsinsatser som görs vid ETÅ.

Vid traumafokuserad gruppsykoterapi används formulär före och efter behandling.

Efter behandling görs även uppföljande intervjuer med fokus på symtomreduktion, märkbara förändringar och upplevelsen av behandlingen.