SAMORDNAD VÅRDPLANERING PÅ GOTLAND

(1)

Dokumentnamn

Samordnad vårdplanering på Gotland

Diarienummer Upprättat/godkänt datum

2011-10-18 Framtagen av – funktion/namn

Chefläkare Gunnar Ramstedt

Godkänd av – funktion/namn Sjukvårdschef, Anders Sylvan

Version 2

SAMORDNAD VÅRDPLANERING PÅ GOTLAND

Denna rutin beskriver arbetsgången när en ny samordnad vårdplanering ska göras. Bakgrundsinformation framgår av särskild överenskommelse HSF-SOF och finns att läsa på http://insidan.gotland.se/41121

All vårdplanering dokumenteras i funktionen Samordnad Vårdplanering i TakeCare.

Innehållsförteckning

Automatiskt inskrivningsmeddelande ... 2

Ny samordnad vårdplanering ... 2

Bekräftelse av kallelse och mötestid ... 2

Ansvar vid möte samordnad vårdplanering ... 3

Vårdplan ... 3

Justering av vårdplanen ... 3

Utskrivningsklardatum ... 3

Beslut om utskrivningsklardatum ... 3

Återtagande av utskrivningsklardatum ... 4

Meddelande om utskrivning ... 4

Utskrivning av patient/överföring till annan avdelning/ avbrytande av samordnad vårdplanering4 Informationsöverföring vid utskrivning ... 5

Läkemedel/material/hjälpmedel vid utskrivning från slutenvård ... 5

Processvy för bevakning av samordnad vårdplanering ... 5

Anteckningar ... 5

Betalningsansvar ... 6

(2)

Dokumentnamn

Version 2

Automatiskt inskrivningsmeddelande

Vid inskrivning av patient skickas automatisk information till vederbörande chef för de individer som är föremål för någon form insatser från socialtjänsten

(hemtjänst/LSS/boendestöd/SÄBO).

Ny samordnad vårdplanering

Om läkare bedömer att en inskriven patient förväntas få nytt eller ändrat vårdbehov efter utskrivning ska en ny samordnad vårdplanering göras.

Sjuksköterska på avdelningen ansvarar för att efterfråga patientens samtycke. Det finns skriftlig information till patient och närstående om vad samordnad vårdplanering innebär. Därefter skapa ett nytt dokument med det namnet. Observera att en

vårdplanering från ett tidigare vårdtillfälle inte kan användas utan att ett nytt dokument måste skapas.

Kallelse till samordnad vårdplanering

Sjuksköterska kallar till vårdplanering. Av kallelsen ska framgå

 förväntad vårdtid

 förslag till tid och plats för mötet

 vem som bör delta

 Anledning till sjukhusvistelse

 Hjälpbehov innan sjukhusvistelse

 Planerade medicinska insatser

Till mötet ska även resultat av eventuell ADL-bedömning vara klart.

Tänk på att biståndshandläggarna inte kan läsa journaltext i TakeCare!

Obs! De markerade alternativen ”Kommunen” respektive ”Öppenvården” ska ej bockas av!

Kallelsen skickas till primärvården och till biståndshandläggare i Socialförvaltningen.

Kallelse får skickas när patientens samtycke är inhämtat. Om patienten inte kan lämna samtycke finns särskilda regler som framgår av överenskommelsen HSF-SOF.

Bekräftelse av kallelse och mötestid

Inom 24 timmar (vardagar)ska biståndshandläggaren och distriktssköterska bekräfta mottagande av kallelsen samt uppge sina telefonnummer där de är anträffbara.

Föreslagen mötestid ska prioriteras av alla.

(3)

Dokumentnamn

Version 2

Ansvar vid möte samordnad vårdplanering

Funktion Ansvar Kommentar Sjuksköterska på avdelning Medicinsk information

Ev. beslut om egenvård o/e ansvarsövertagande

Sköterskan kan ofta lämna mötet efter den inledande informationen Patient eller närstående Uttrycka behov

Biståndshandläggare Leda mötet

Bedöma och besluta om bistånd Vårdplanerare/

Distriktssköterska

Medverka i planeringen, vara kontaktperson gentemot primärvården

(eventuellt) Arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast på avdelning

Bistå med sakkunskap vid behov

Vårdplan

Vårdplanen ska, när mötet avslutas, innehålla uppgifter om patientens individuellt bedömda behov av insatser efter utskrivning samt uppgifter om vilken enhet – och så långt möjligt namngivna personer - som ansvarar för respektive insats. Dessa beslut kan fattas även om patienten ännu inte är utskrivningsklar.

Justering av vårdplanen

Vårdplanen justeras snarast av både biståndshandläggaren och den primärvårdsläkare eller distriktssköterska som ansvarar för de planerade insatserna. Även om inga insatser är planerade ska detta framgå i dokumentet och justeras.

Distriktssköterskan kan justera utan att ha deltagit i mötet om de planerade insatserna i öppenvården är välbeskrivna i dokumentet.

Utskrivningsklardatum

Beslut om utskrivningsklardatum

När patienten är ”medicinskt utskrivningsklar” (dvs. inte längre är i behov av

slutenvård) ska läkaren anteckna detta i journalen samt i den samordnade vårdplanen.

Obs! Detta får inte göras via sökvägen ”nytt” i verktygsraden i TC, då blir inte beslutet registrerat. Den samordnade vårdplanen måste öppnas och momentet göras i den.

Om patienten är planerad till korttidsplats ska läkare på avdelningen också, i överlämningssyfte, ringa till ansvarig läkare på Korttidsenheten, rapportera och meddela utskrivningsklardatum.

(4)

Dokumentnamn

Version 2

Återtagande av utskrivningsklardatum

Om tillståndet förändras så att behandlande läkaren bedömer att en patient inte längre är medicinskt utskrivningsklar ska denne dokumentera det i journalen och återta eller ändra utskrivningsklardatum omgående.

Meddelande om utskrivning

Planerat utskrivningsdatum från slutenvården är tidigast dagen efter det att patienten är både ”medicinskt” utskrivningsklar och insatser av både kommunen och

öppenvården är justerade i vårdplanen.

Ett utskrivningsmeddelande ska skickas senast dagen före planerat utskrivningsdatum som en signal att patienten är klar att snart skrivas ut.

Personal i kommun och öppenvård ska omgående ta telefonkontakt med avdelningen angående planerad hemgång.

Inga patienter skickas hem utan telefonkontakt.

Utskrivningsdatum till särskilt boende bestäms av sjuksköterska på boendet, beroende på när överflyttning till boendet kan ske. Kravet på 24 timmars förvarning från

lasarettsavdelningen är då inte aktuellt.

Att en patient är avliden framgår på utskrivningsmeddelandet.

Avliden= faktiska utskrivningsdatumet.

Utskrivning av patient/överföring till annan avdelning/

avbrytande av samordnad vårdplanering

Utskrivning av patient sker som vanligt i TakeCare. Då får man ett TC meddelande:

”Samordnad vårdplanering finns registrerad. Vill du öppna dokumentet så att du kan avsluta det?”

 Om patienten skrivs ut till eget boende, särskilt boende eller är avliden:

Svara: Ja

Alternativet avliden finns som särskild kryssruta - men textrutan måste ändå fyllas i för att registreringen ska gå fram.

 Om patienten ska flytta till annan avdelning inom sjukhuset:

Svara: Nej

När patienten flyttar till annan avdelning ska den nya avdelningen klicka på knappen ”uppdatera” för att få dokumentet att ”följa med”

 För att avbryta en vårdplanering tidigare under processen:

Använd knappen ”avbryta ärendet” som finns längst ner i patientuppgiftsrutan

(5)

Dokumentnamn

Version 2

Informationsöverföring vid utskrivning

Vid utskrivning ska uppgifter relevanta för patientens fortsatta vård och omsorg överföras från den slutna vården till berörda enheter i kommunen och öppenvården samma dag. Patienten ska också, om det inte finns hinder enligt sekretesslagen, få informationen skriftligt vid utskrivningen. Relevant information består av:

 Aktuell läkemedelslista samt läkemedelsepikris/berättelse.

 Slutanteckning

 Vårdplanen

 Namngiven läkaren i primärvården alternativt vilken vårdcentral som har det fortsatta medicinska ansvaret för patientens vård

Läkemedel/material/hjälpmedel vid utskrivning från slutenvård

Vid utskrivning ansvarar slutenvården för att patienten får med sig

läkemedel/material/ som räcker upp till tre (3) vardagar samt de hjälpmedel som behövs.

Processvy för bevakning av samordnad vårdplanering

I denna översikt kan man följa hur status fortlöpande ändras och var i kedjan som insatser krävs.

Det är viktigt att

 Processvyn hålls aktuell av sjuksköterska på avdelningen.

 Kommunen och öppenvården bekräftar och justerar i sina listor snarast

 Datum för ”Utskrivningsklar” återtas/ändras omgående när så är fallet

 Planerat utskrivningsdatum ifylls på avdelningen.

Anteckningar

Korta meddelande till deltagare i samordnad vårdplaneringen kan med fördel skrivas i denna funktion. Det förutsätter att alla parter har för vana att kontrollera ändringar i processvyn.

Avvikelser

Kvaliteten och patientsäkerheten i dessa rutiner ska fortlöpande utvecklas och säkras. Genom avvikelserapportering i Flexite möjliggörs ständiga förbättringar

(6)

Dokumentnamn

Version 2

Betalningsansvar

Beräkning av socialförvaltningens betalningsansvar tar sin början dagen efter det att läkaren registrerat att patienten är medicinskt utskrivningsklar samt att den

gemensamma vårdplanen är justerad av både Socialförvaltningen och Primärvården.

Betalningsansvaret för somatisk vård inträder tidigast 5 vardagar efter det att Socialförvaltningen bekräftat datum för mottagande av kallelse till vårdplanering (midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). För psykiatrisk vård gäller 30 vardagar.

Patienter skrivs ut och överförs från slutenvården så snart de är utskrivningsklara utan att tidpunkten för betalningsansvar inväntas. Resursbrist får aldrig vara ett skäl för respektive huvudmännen att inte ta sin del av ansvaret för vård, omsorg och stöd till patienten.