Distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma äldres vårdbehov
- i samband med samordnad vårdplanering
District nurses´ experiences of assessing older peoples care needs - in connection with advanced care planning
Ulrica Eriksson Margareta Nilsson
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper. Institutionen för hälsovetenskaper
Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterskans verksamhetsområde, OMA302 Examensarbete avancerad nivå, 15 högskolepoäng
Handledare: Inger Johansson och Christina Sällström Examinerande lärare: Gun Nordström
2014-01-06 Löpnummer
Sammanfattning
Titel: Distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma äldres vårdbehov – i samband med samordnad vårdplanering
District nurses´ experiences of assessing older peoples care needs – in connection with advanced care planning
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper, Karlstads universitet
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Författare: Ulrica Eriksson och Margareta Nilsson Handledare: Inger Johansson och Christina Sällström Examinerande lärare: Gun Nordström
Sidor: 37
Månad och år för examination: Januari, 2014
Svenska nyckelord: Distriktssköterska, erfarenheter, samordnad vårdplanering,
vårdbehov
Introduktion: Hos äldre kunde vårdbehoven vara mycket varierande och
sammansatta. Genom samtal med patienten och anhöriga fanns en möjlighet att få kunskap kring de föreliggande vårdbehoven och kartlägga dem. Syfte: Syftet med studien var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma den äldres vårdbehov i samband med samordnad vårdplanering. Metod: Studien var en delstudie i ett forskningsprojekt om ”Äldre och samordnad vårdplanering”. Delstudien hade en kvalitativ design med en induktiv ansats. Informanter var åtta distriktssköterskor som var verksamma inom kommunal hemsjukvård. Urvalsmetoden var snöbollsurval och datainsamlingen gjordes med hjälp av metoden stimulated recall, där ett fiktivt patientfall tillsammans med semistrukturerade intervjuer användes. Resultat: I resultatet framkom två huvudkategorier, Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre och Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut. Resultatet visade att bedömning av vårdbehov skedde över tid utifrån kunskap som samlades in om den äldre före, under och efter sjukhusvistelse. Beslut som togs på den samordnade vårdplaneringen följdes upp och utvärderades efter utskrivning.
Diskussion: Det gjordes en jämförelse av studiens resultat med
omvårdnadsprocessen, där författarna kunde se likheter. Vikten av information till den
äldre och anhöriga samt skapandet av en bra relation diskuterades.
Abstract
Title: District nurses´ experiences of assessing older peoples care needs – in connection with advanced care planning
Faculty: Faculty of Health-nature and technical sciences, Karlstad University
Course: Degree project – nursing, 15 ECTS Authors: Ulrica Eriksson and Margareta Nilsson Supervisor: Inger Johansson and Christina Sällström Examination teacher: Gun Nordström
Pages: 37
Month and year for examination: Januari, 2014
Keywords: District nurse, experiences, care needs, advanced care planning
Introduction: Care needs of older people were shown to be quite varied and complex. There was an opportunity to gain knowledge about the present care needs and identify them through conversations with the patient and family. Aim: The aim of this study was to investigate the district nurses´ experiences of assessing the care needs of the elderly in connection with advanced care planning. Method: The present study was a sub-study of a research project on “Older and advanced care planning.
The sub-study had a qualitative design with an inductive approach. Informants were eight district nurses who worked in communal home care. The sampling method was snowball sample and data collection was done using the method of stimulated recall, where a fictitious patient case together with semi-structured interviews were used.
Results: The result exposed two main categories, The process of determining the need
for care in the elderly and Meet the care needs of the elderly by decision. The results
showed that the assessment of care needs occured over time, based on knowledge
gathered about the elderly before, during and after hospitalization. Decisions taken
while advanced care planning were followed up and evaluated after hospital
discharge. Discussion: A comparison was made of the study results with the nursing
process and the authors could see similarities with it. The importance of information
to elderly and their families as well as creating a good relationship were discussed.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 6
Äldre och vårdbehov ... 6
Samordnad vårdplanering ... 8
Distriktssköterskans bedömning av vårdbehov ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
METOD ... 10
Design ... 10
Studiens kontext ... 10
Urval och undersökningsgrupp ... 11
Datainsamling ... 11
Dataanalys ... 12
Forskningsetiska övervägande ... 14
RESULTAT ... 15
Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre ... 15
Förberedelse för att bedöma vårdbehov ... 16
Upplevda svårigheter vid bedömning av vårdbehov ... 17
Del i bedömning av vårdbehov ... 19
Etiska problem vid bedömning ... 19
Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut ... 21
Hur beslut tas och följs upp ... 21
Samverkan i beslut ... 23
Etiska problem vid beslut ... 23
Uppfattning om möjliga förbättringar ... 24
DISKUSSION ... 26
Resultatdiskussion ... 26
Metoddiskussion ... 28
Slutsats ... 31
Fortsatt forskning ... 31
Klinisk relevans ... 31
REFERENSER ... 32
Bilaga 1 - Brev till enhetschef /områdeschef Bilaga 2 - Brev till distriktssköterska/sjuksköterska Bilaga 3 - Patientfall
Bilaga 4 - Intervjuguide
6
INTRODUKTION
I vården av äldre bygger omvårdnadsarbetet på en helhetsbedömning av de fysiska, psykiska och sociala funktionerna vilket utgör ett underlag för planering av omvårdnaden. För att kunna erbjuda den äldre en personlig omvårdnad, är sjuksköterskors bedömningar centrala i det multidisciplinära samarbetet (Olde-Rikkert et al. 2013). Inom hälso- och sjukvård är begreppet behov centralt men det är inget entydigt begrepp. Behov beskrivs som knutna till personen inom psykologi och medicin, medan det inom socialantropologin och sociologin försöker spegla ett större sammanhang (Liss 2003a). Många har försökt att klassificera och beskriva människans behov genom åren och har ofta utgått från hur behoven upplevs (Enroth 1988).
Äldre och vårdbehov
Ett tillvägagångssätt enligt Enroth (1988) var att beskriva behov utifrån en behovsmodell och ett behovsperspektiv. Behovsperspektivet tydliggjorde behovens karaktär, om de var förvärvade eller medfödda, psykologiska, biologiska, existentiella eller sociala. En behovsmodell beskrev hur resurser, behov och otillfredsställelse eller tillfredsställelse hängde ihop (Enroth 1988). Två traditioner kunde urskiljas angående begreppet behov. I den ena traditionen sågs behov hos personen som en inre spänning och syftade i många fall till personens motiv eller begär. Behov sågs i den andra traditionen som något som var målrelaterat (Liss 2003a).
Thorsell (2010) beskrev att vårdbehoven hos äldre kunde vara mycket varierande och sammansatta. För vårdpersonal kunde det vara svårt att bedöma när kartläggning av olika förhållanden skulle ske och hur ofta. I kvantitativa termer innebar mätning av vårdbehov ett försök att synliggöra de olika vårdbehoven hos patienten i mätbara parametrar. Genom samtal med patienten och anhöriga fanns det en möjlighet att kartlägga och få kunskap kring de föreliggande vårdbehoven samt synliggöra dem (Thorsell 2010).
World Health Organisation [WHO] (2012) i Europa har rekommenderat att alla länder behöver förbereda sig för den demografiska utvecklingen med den snabba tillväxten av äldre, genom att anpassa vården. Ökandet av de kroniska sjukdomarna bland äldre kräver dessutom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på samhällsnivå samt strategier inom hälso- och sjukvården för att hantera detta (WHO 2012).
Statistiska centralbyrån [SCB] (2013) räknar personer som är 65 år och äldre till gruppen äldre. United Nations [UN] (2012) gör en åldersindelning av personer som är 60 år och äldre. Gemensamt är indelningen av befolkningen från 80 år och uppåt. UN (2012) kallar den gruppen för oldest old och SCB (2013) benämner den för äldre äldre.
I Sverige har åldersstrukturen förändrats genom åren med lägre barnafödande och en ökad medellivslängd där en allt större andel räknas till de äldre invånarna. Historiskt sett så har mer än en fördubbling skett av andelen 65 år och äldre under de senaste 100 åren. Av befolkningen beräknades 19 procent tillhöra gruppen 65 år och äldre år 2012.
Samma år beräknades medellivslängden för kvinnor i Sverige till 83,4 år och för män
till 79,5 år (SCB 2013). Enligt statistik från UN (2012) består 25 procent av den totala
befolkningen i Sverige av personer som är över 60 år. Av dessa utgörs 21 procent av
7
gruppen 80 år och äldre. SCB (2012), visar i sin prognos att det kommer att ske mer än en dubblering av gruppen äldre äldre fram till år 2060 (SCB 2012).
Under år 2012 fanns det ungefär 810 miljoner personer i världen som var 60 år eller äldre, det vill säga var 9:e person. Fram till år 2050 förväntas antalet öka till över 2 miljarder vilket skulle innebära var 5:e person. Av världens äldre personer utgör Asien 55 procent av antalet, därefter kommer Europa som svarar för 21 procent av summan. I Europa hör redan idag var 5:e person till gruppen 60 år och äldre, vilket var prognosen för hela världen år 2050 (UN 2012). Personer som är 80 år och över, är den allra snabbast växande i gruppen av personer som är 60 år och över. År 2050 beräknas den siffran vara 20 procent. Antalet 100-åringar växer ännu snabbare och förväntas öka tiofalt till 3,2 miljoner år 2050 internationellt sett (UN 2012).
Allt fler äldre vårdas för någon form av hjärtsjukdom. Trots detta så har dödligheten minskat i gruppen 65 år och äldre, efter standardisering för åldersfaktorn, med närmare en tredjedel (Berleen 2003; WHO 2013). Kroniska sjukdomar definieras enligt WHO (2013) som noncommunicable disease (NCD), det vill säga sjukdomar som inte förs över från person till person. Sjukdomarna har oftast en långsam progress och varar över tid. De delas in i fyra huvudkategorier. Hjärt- kärlsjukdomar, cancer, kroniska lungsjukdomar och diabetes. Hjärt-kärlsjukdomarna står för den största orsaken till mortalitet. Hos 17,3 miljoner människor världen över anses dödsorsaken vara en följd av en hjärt- kärlsjukdom enligt WHO (2013). Dessa fyra grupper står tillsammans för 80 procent av alla orsaker som leder till dödsfall i världen (WHO 2013). Inom de äldres sjukdomspanorama tillhör de sjukdomar som hör till cirkulationsorganen samt rörelseapparaten som de mest förekommande. Psykiska problem är en stor del samt de sjukdomar som hör till sinnesorganen (Berleen 2003).
Cancersjukdomarna är, enligt Berleen (2003), en stor del av de äldre som drabbas av beroende på att risken att insjukna står i relation till ålder. Då medellivslängden ökar, ökar även antalet patienter som insjuknar i någon form av cancersjukdom. Av dem som drabbas av cancersjukdom är två tredjedelar över 65 år. Risken att insjukna i cancer har dock, till skillnad från hjärt- kärlsjukdomarna, varit konstant de senaste 20 åren. De vanligaste formerna av cancer är bröstcancer för kvinnor och prostatacancer för män.
Enligt Berleen (2003), kommer lungsjukdomar på tredjeplats över vanligaste dödsorsaken. Inom den gruppen är lunginflammation och influensa vanligast. Olycksfall som leder till sjukdom på grund av yttre händelser förefaller höftfrakturer vara ledande.
Fallskador hos äldre är ett stort omfattande hälsoproblem. Det orsakar mycket lidande för individen och dennes anhöriga men är också kostsamt för samhället. Fallolyckorna ökar stadigt i takt med stigande ålder (Berleen 2003).
Inför utskrivning av patienter, vidtas en uppsättning åtgärder av sjukhuspersonal i
samarbete med andra berörda vårdgivare för att garantera att patienternas övergång från
sjukhuset till hemmet tillgodoser deras fortsatta behov genom uppföljning av
primärvård och/eller sociala tjänster (Rydeman 2013). Olika funktionsnedsättningar och
sviktanden hälsa hos den äldre personen förstärker sårbarheten. För personer med
komplexa tillstånd som är i behov av fortsatt vård är enligt Rydeman (2013), en
omfattande samt väl genomförd utskrivningsprocess av yttersta betydelse för en
sammanhållen, trygg och patientsäker vård.
8 Samordnad vårdplanering
Samordnad vårdplanering är ett komplext förlopp som omfattar flera delar.
Bedömningen av patienten är en del, information och utbildning till patienten samt anhöriga/anhörigvårdare är en annan. En utformning av en aktuell vårdplan är nästa del (Bauer et al. 2009). En individuell plan med delmål samt mål, där omsorgen och vården klarläggs, kan därefter formuleras utifrån samtal med patient och anhörig (Thorsell 2010). Slutligen så ska det utvärderas och uppföljas på ett adekvat sätt (Bauer et al.
2009). Den samordnade vårdplaneringen syftar till att göra överflyttningen från slutenvård till kommunal vård så säker och enkel som möjlig samt tillförsäkra kvaliteten i hemsjukvården. Möjligheten att minimera risker för återinläggning förstärks genom samordnad vårdplanering och den anses även vara ett redskap för att öka och tydliggöra patientens delaktighet i sin egen vård (Efraimsson et al. 2004). Ett multidisciplinärt synsätt i bedömningen av vårdbehov krävs för att vårdplaneringen ska bli framgångsrik där målet är att bibehålla eller möjligen förstärka patientens hälsa (Bauer et al. 2009).
Ur ett internationellt perspektiv så finns det olika utarbetade modeller för effektiv vårdplanering för att tillgodose den äldres komplexa vårdbehov. I en engelsk studie av Victor et al. (2000) bekräftades att det multidisciplinära synsättet på vårdbehovet i en vårdplaneringsmodell underlättade utskrivningen från slutenvården. I Japan visar en studie en annan modell där det enbart var specialiserade sjuksköterskor som bara arbetade med vårdplaneringar. Sjuksköterskorna fanns med patienten genom hela vårdplaneringsprocessen. En omfattande identifiering av vårdbehovet fastställdes och en genomgång av det dagliga livet i bostaden utfördes. Sjuksköterskorna erbjöd utbildning till patienten och övriga familjemedlemmar om behov fanns (Tomura et al. 2011).
Distriktssköterskans bedömning av vårdbehov
En förutsättning för en rimlig bedömning av behov var enligt Liss (2003b), att det fanns ett klart definierat mål. Behovet var målrelaterat och vård behövdes i den mån som var nödvändigt för att förverkliga målet. Olika mål skapade därmed olika typer av behov.
Liss (1993, 2003a), ansåg också att förutsättningen för en korrekt behovsbedömning, var iakttagelsen mellan hur vi önskade något vore och hur det faktiskt var. Själva gapet däremellan var behovet. Hos exempelvis en person som led av svält, fanns ett gap mellan aktuellt näringstillstånd och det näringstillstånd som var önskvärt, hälsomålet.
Bedömningen kunde då bli att personen hade ett behov av näringstillskott vilket innebar en åtgärdsbedömning. Liss (1993, 2003a) menade att det handlade om att bedöma vilken åtgärd som var nödvändig för att minska eller eliminera gapet, det vill säga, närma sig eller uppnå målet. Vid en fullkomlig bedömning av vårdbehov krävdes därmed svar på två frågor, nämligen; Om det fanns ett gap mellan hälsomål samt aktuellt hälsoläge och i så fall vilken vård som krävdes (Liss 1993, 2003a).
Christoffersen (2008), beskrev att professionsetiken kännetecknades av mötet med patienten och att det var handlingsorienterat, sjuksköterskan skulle handla och inte bara reflektera. Det krävdes engagemang i patientens situation och att en handling utfördes.
Ibland hade sköterskan nästan ingen tid alls på sig att bedöma vad som skulle göras,
andra gånger hade hon relativt gott om tid på sig. De etiska övervägandena i dessa
möten styrdes utifrån ett handlingsimperativ att ett val måste göras. Det som låg till
grund för mötet var den professionella kompetensen hos yrkesutövaren.
9
Bright Smith och Alexander (2012), ansåg att sjuksköterskor borde använda sig av ett holistiskt förhållningssätt som innefattade evidensbaserade metoder och patientens önskemål för att utveckla effektiva utskrivningsplaner. Rydeman och Törnkvist (2006), menade att den äldre patientens resurser borde värderas noggrant. Detta i sin tur kunde utgöra en gemensam grund och utgångspunkt för personalen i hur de bäst kunde involvera patienten i vårdplanen så att den blev optimal samt säker (Rydeman &
Törnkvist 2006). Förhållningssättet hos vårdpersonalen var av stor vikt för den äldre och de anhöriga menade Rydeman (2013). Det var av betydelse att personalen inte såg den äldre som en grupp äldre eller en diagnos. Olika rutiner, regelverk, synsätt på patienten samt värderingar som påverkade agerandet hos personalen var faktorer som gjorde patienten sårbar och utsatt. När personalen följde medicinska rutiner och hade sjukdomsfokus, blev förhållningssättet fragmenterat och fokuset på den äldres hälsoprocess tappades lätt bort (Rydeman 2013).
Eftersom komplexiteten och tempot i sjukvården accelererat, har det enligt Foust (2007), blivit allt viktigare men även svårare att förutse patienternas vårdbehov samt säkerställa en korrekt uppföljning för att förhindra en ogynnsam patientvård efter utskrivning från sjukhus.
Problemformulering
Omvårdnaden bör ges utifrån evidensbaserade metoder, patientsäkert samt utifrån patientens önskemål. Samtidigt som sjukvården blir alltmer komplex och tempot ökar kan detta innebära stora utmaningar. Den snabba tillväxten av den äldre populationen har dessutom lett till en ökning av antalet vårdberoende äldre personer. Vårdbehoven hos äldre kan vara varierande och sammansatta, därför kan det vara en svårighet att bedöma dem. Ett klart definierat mål är en förutsättning för en rimlig bedömning. Det framkommer också att det krävs ett multidisciplinärt synsätt i bedömningen av vårdbehov för att vårdplaneringen ska bli framgångsrik med målet att bevara eller förstärka hälsan hos den äldre. Ett fåtal studier berör dock distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma äldres vårdbehov i samband med samordnad vårdplanering.
Inför en utskrivning från sjukhus ska patientens vårdbehov bedömas så att de följs upp på ett tillfredsställande och patientsäkert sätt efter utskrivningen. Distriktssköterskors bedömning av den äldres vårdbehov i samband med en samordnad vårdplanering är av vikt för hur den äldre kan uppleva belåtenhet med vården och öka patienttillfredsställelsen.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma den
äldres vårdbehov i samband med samordnad vårdplanering.
10
METOD Design
Den föreliggande studien var en delstudie i ett forskningsprojekt om ”Äldre och samordnad vårdplanering” som bedrivs vid Karlstads universitet, Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper, institutionen för hälsovetenskaper. Det övergripande syftet med det nämnda forskningsprojektet var att undersöka centrala faktorer av betydelse för framgångsrik samordnad vårdplanering vid vård av äldre utifrån inblandade aktörers perspektiv. Projektet planeras pågå mellan åren 2012 - 2016 och genomförs i nära samarbete med ett landsting samt flera kommuner i Mellansverige.
Projektet belyser forskningsområdet utifrån fem olika perspektiv och denna studie utgår från ett av dessa perspektiv, personalens. Intervjuer med åtta distriktssköterskor från hemsjukvården samt åtta sjuksköterskor från akutsjukvården gjordes. I föreliggande arbete redovisas data från åtta intervjuer med distriktssköterskor. Delstudien har en kvalitativ design med en induktiv ansats och datainsamlingen görs i form av semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ metod innebär enligt Polit och Beck (2012), att forskaren undersöker ett fenomen. Metoden fokuserar på att skapa förståelse och mening samt tolka individers subjektiva upplevelser av omvärlden (Forsberg &
Wengström 2008). Enligt Elo och Kyngäs (2008), rekommenderas induktiv ansats när det inte finns några tidigare kunskaper om fenomenet eller då det endast finns fragmenterad kunskap.
Studiens kontext
Samordnad vårdplanering styrs av lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404). Det innebär att berörda enheter ska underrättas vid inskrivning av en patient i slutenvården genom ett inskrivningsmeddelande då det bedöms finnas ett förväntat behov av insatser efter utskrivning. En vårdplan ska upprättas för dessa patienter vid utskrivning samt en kallelse till vårdplanering ska skickas (SFS 1990:1404). I socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27), finns det rutiner angående vårdplanering inför en patients utskrivning som ska utarbetas i samråd mellan kommun och landsting. Enligt SFS (1990:1404) anses en patient bli medicinskt färdigbehandlad då den behandlande läkaren bedömer att vård inte längre behövs på den aktuella vårdnivån. I samma lag står det om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt när ersättningen ska betalas (SFS 1990:1404).
Vid det sjukhus som berörs i den föreliggande delstudien arbetar en heltidsanställd
vårdplaneringssjuksköterska. I hennes befattning ingår det att leda vårdplaneringsmötet
oavsett vilken medicinsk inriktning patienten är inneliggande för samt ansvara för att
upprätta en vårdplan. Tjänsten innefattar även att leda samverkansmöten mellan de
kommuner som finns i upptagningsområdet för sjukhuset. Meddix är ett IT-stöd för att
underlätta samt effektivisera kommunikationen mellan slutenvård, kommun, primärvård
och psykiatrisk öppenvård vid samordnad vårdplanering. Programmet ger stöd i
vårdplaneringsprocessen som finns reglerad i betalningsansvarslagen (Tieto 2013). Ett
instrument som omnämns i resultatet är Katz´ADL-index, Allmän daglig aktivitet,
[ADL] som beskriver beroende respektive oberoende i aktiviteter (Vårdverktyget 2013).
11 Urval och undersökningsgrupp
Författarna valde ut två av fyra kommuner utifrån det aktuella sjukhusets upptagningsområde. Urvalet baserade sig på praktiska och logistiska skäl.
Enhetschef/områdeschef i de båda kommunerna fick en förfrågan om att välja ut personal och tillfråga de som uppfyllde inklusionskriterierna. Intentionen var att använda strategiskt urval genom att få en namnlista på möjliga deltagare men endast två namn uppgavs och enbart i den ena kommunen. I den andra kommunen kontaktade forskarna därför en distriktssköterska och den fortsatta urvalsmetoden blev ett snöbollsurval. Det kan enligt Browne (2005), vara problematiskt att rekrytera deltagare när forskningen fokuserar på specifika individer eller grupper och en tillämpbar metod kan då vara snöbollsurval, en icke slumpmässig metod. Forskaren använder sig då av sociala nätverk för att få tillgång till deltagare. Enligt Ritchie et al. (2003), innebär snöbollsurval att deltagare som redan intervjuats får identifiera andra personer som de känner och som passar urvalskriteriet. Det är ett särskilt användbart tillvägagångssätt för utspridda och små populationer. Inklusionskriterierna för deltagande var att informanterna skulle ha varit yrkesverksamma minst ett år och ha erfarenheter av deltagande i samordnad vårdplanering. Exklusionskriterier i studien var tillfällig personal såsom timvikarier.
Informanterna kontaktaktades och tillfrågades om deltagande per telefon tills uppnått antal bedömdes lämpligt. I samband med telefonkontakten skickades informationsbrev om studien via mail. De första informanterna som intervjuades i respektive kommun namngav ytterligare deltagare som stämde med inklusionskriterierna. Samtliga som blev tillfrågade ställde upp. Informanterna i studien kom att bestå av åtta distriktssköterskor inom kommunal hemsjukvård. Deltagande distriktssköterskor var kvinnor i åldrarna 39 till 64 år som arbetade inom två olika kommuner och var verksamma i Mellansverige.
Deras medelålder var 49,2 år, medianvärdet 47,5 år. Informanternas medelvärde för antal utbildade år som distriktssköterskor var 6,9 år och medianvärdet 4,5 år.
Datainsamling
I datainsamlingen användes metoden stimulated recall tillsammans med semistrukturerade intervjuer. Stimulated recall är en metod som används för att en person ska påminnas om hur hon eller han tänkte under en viss händelse.
Undersökningar som använder sig av stimulated recall skiljer sig åt en hel del och det är svårt att se det som en metod med en given mall. Intervjutekniken kan utgöras av olika grad av struktur och materialet kan band- eller videoinspelas (Haglund 2003). Enligt Lyle (2003) har stimulated recall ett forskningsförfarande som är introspektivt och kan användas när kognitiva processer ska undersökas. Stimulated recall har använts i stor utsträckning i pedagogisk forskning inom undervisning, omvårdnad och handledning. I studier där metoden är möjlig att användas, är den stora utmaningen vanligtvis att identifiera och omsätta en teknik att utforska den kognitiva processen med, såsom beslutsfattande (Lyle 2003).
Jennett och Affleck (1998) har beskrivit chart stimulated recall i olika studier och som
utvecklades som ett kliniskt utvärderingsinstrument inom akutmedicin. Metoden har en
fallbaserad intervjuteknik som används för att bedöma processer och karaktären av
kliniskt beslutsfattande. Metoden har också använts för att fastställa behoven i samband
med kliniska val, kompetens och prestation. Stimulated recall innebär i denna studie att
12
ett fiktivt patientfall har utformats för att alla informanter ska ha samma fall att utgå ifrån och som en hjälp för att försöka påminna samt stimulera tankeprocessen kring distriktssköterskornas erfarenheter av att bedöma vårdbehov (Bilaga 3).
En intervjuguide med öppna frågor som var kopplat till patientfallet användes (Bilaga 4). Samtliga frågor i guiden ställdes till alla deltagarna men inte alltid i samma ordning.
Utifrån svaren formulerades sedan följdfrågor så neutralt som möjligt. Intervjuerna spelades in och informanterna fick läsa igenom patientfallet innan intervjun. Polit och Beck (2012), menar att vid en semistrukturerad intervju har forskaren en lista med ämnen som ska inrymmas i frågorna. Intervjuarens uppgift är att uppmuntra deltagarna att prata fritt i egna ord om de olika ämnena. Forskarens roll är ganska strukturerad i motsats till deltagarnas. Den semistrukturerade intervjun anser Gillham (2008), balanseras av struktur och omfattar en flexibilitet. Intervjun kännetecknas av öppna och sonderande frågor. Till följd att det ger den data av god kvalitet och är den mest betydande sorten av forskningsintervju. Denscombe (2009) menar att informanterna får genom den semistrukturerade intervjun en möjlighet att prata utförligt och utveckla sina egna idéer om de ämnen som tas upp. Betoningen ligger på informanten som kan utveckla sina synpunkter och svaren är öppna.
Innan intervjuerna genomfördes gjordes två pilotintervjuer gemensamt av forskarna.
Den ena pilotintervjun gjordes med en sjuksköterska på en av vårdavdelningarna på sjukhuset och den andra genomfördes med en distriktssköterska i en av hemsjukvårdskommunerna. Avsikten med en pilotundersökning var enligt Nyberg (2000), att prova samt utveckla intervjufrågorna. Ändringar gjordes i intervjuguiden och pilotintervjuerna ingick inte i studien. Pilotintervjuer samt studiens intervjuer genomfördes på informanternas arbetsplatser och arbetstider under maj-juni månad år 2013. Intervjuerna tog ca 60 minuter.
Dataanalys
Konventionell kvalitativ innehållsanalys användes i analysen av intervjumaterialet.
Enligt Polit och Beck (2012), innebär kvalitativ innehållsanalys att forskaren identifierar
mönster och kategorier som växer fram från den insamlade data. Det är en metod där
datamaterialet bryts ner till mindre enheter. Kodning och namngivning av enheterna
görs sedan med hänsyn till det innehåll som representeras, sedan sker gruppering av
kodat material baserat på gemensamma begrepp. Elo och Kyngäs (2008), beskriver att
innehållsanalys är en metod som kan användas vid antingen kvantitativ eller kvalitativ
data och på ett induktivt eller deduktivt sätt. Kvalitativ innehållsanalys används
vanligen vid studier i omvårdnad och i den aktuella studien har en kvalitativ induktiv
ansats använts, baserad på Elo och Kyngäs (2008). Analysprocessen består av tre
huvudfaser; förberedelse, organisering och rapportering. Förberedelsefasen börjar med
att analysenheter identifieras, vilka kan bestå av ord eller meningar (Elo & Kyngäs
2008). Intervjuerna i den aktuella studien transkriberades ordagrant. När allt
datamaterial skrivits ut, lästes text från varje intervju noggrant igenom upprepade
gånger för att författarna skulle bli insatt i data. Intentionen var att förstå helheten, se
variationer, relationer och strukturer i intervjumaterialet. Analysenheter som ansågs
relevanta för studiens syfte identifieras och ströks under i texten.
13
Organiseringsfasen består enligt Elo och Kyngäs (2008), av öppen kodning, skapande av kategorier och abstraktion. Öppen kodning innebär att anteckningar och rubriker skrivs i marginalerna medan texten läses. Rubrikerna samlas sedan i ett dokument där de kodas och kategorier skapas. Abstraktion innebär att forskaren formulerar en allmän beskrivning av forskningsfrågan genom att generera kategorier. Underkategorier sorteras ihop till kategorier, vilka vidare grupperas under huvudkategorier (Elo &
Kyngäs 2008).
Analysenheter, anteckningar och rubriker från intervjumaterialet i studien, skrevs ner för hand i ett dokument, där tanken var att försöka dela in materialet i olika perspektiv för att få ett första grepp om texten. Detta gjordes av författarna var för sig, vilket stärkte validiteten. Sedan jämfördes och diskuterades analysmaterialet gemensamt.
Tillsammans fann författarna åtta olika perspektiv och det gjordes lika många tabeller varpå analysenheter från intervjuerna sorterades in under passande perspektiv.
Analysenheter som svarade mot syftet och respektive perspektiv skrevs in i de olika tabellerna. Varje analysenhet numrerades så att det gick att identifiera den till den ursprungliga intervjun. Enheterna kodades, gjordes abstrakta och grupperades i underkategorier, kategorier samt huvudkategorier. Ur analysen framkom slutligen trettioen underkategorier, åtta kategorier och två huvudkategorier. Dataanalysen tydliggörs i tabell 1.
Tabell 1. Beskrivning och exempel på hur analysenheter har kodats, abstraherats och kategoriserats till två olika huvudkategorier
Analysenheter Koder Underkategorier Kategorier Huvudkategorier Ja dels behöver man väl
sjukhistoria och sedan behöver man ju hur dom bor, det är jätteviktigt..
Behöver kunskaper om bakgrund, boendemiljö
Kunskaper som behövs om den äldres situation
Förberedelse för att kunna bedöma vårdbehov
Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre
….tanten var kapabel och komma hem, det hade gått alldeles utmärkt och komma hem till sin lägenhet…
..men hon vägrade…
Patienten vägrade att komma hem
Professionella bedömningen i motsats till den äldre och anhörigas vilja
Etiska problem vid bedömning
..på det stora hela tycker jag ändå att
vårdplaneringarna funkar bra..
Vårdplaneringarna funkar bra
Samarbete i teamet Samverkan i beslut
Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut
..egentligen så önskade jag nog att alla skulle få ha möjlighet att komma hem innan
vårdplanering..
Hembesök innan vårdplanering
Mer omfattande förberedelser
Uppfattning om möjliga förbättringar
14 Forskningsetiska övervägande
Enhetschef/områdeschef i de aktuella kommunerna gav sitt samtycke till genomförande av studien. Genom forskningsprojektet ”Äldre och samordnad vårdplanering”, fanns sedan tidigare ett skriftligt samtycke från socialcheferna i de båda kommunerna.
Tillstånden diariefördes vid Avdelningen för omvårdnad efter att de lämnats till handledaren för studien. Etisk ansökan gjordes för projektet med Dnr 2012/028 Regionala etiksprövningsnämnden Uppsala. Enhetschef/områdeschef och deltagande informanter erhöll ett informationsbrev gällande studien. Informanterna fick ge skriftligt samtycke om deltagande (Bilaga 2).
I studien beaktas de forskningsetiska principerna i enlighet med
Helsingforsdeklarationen, World Medical Association [WMA] Declaration of Helsinki
(2008) samt de etiska riktlinjerna för omvårdnadsforskning i Norden. De etiska
riktlinjerna för omvårdnadsforskning i Norden innefattas bland annat av
informationskravet, kravet på konfidentialitet, kravet på samtycke och kravet på
deltagarens säkerhet (Northern Nurses´ Federation) [NNF] (2003). Det är forskarens
plikt att skydda deltagarens liv, hälsa, privatliv och värdighet. Detta har företräde
framför forskningens intressen. För att skydda deltagarna måste datamaterialet enligt
NNF (2003), göras anonymt och förvaras säkert. Nyttan med den aktuella studiens
resultat och den kunskap som förväntades framkomma, bedömdes överväga eventuella
risker som det kunde innebära att delta i studien. Riskerna för informanterna skulle
kunna handla om rädsla för att känna sig utlämnade vid frågor om sitt professionella
agerande i en vårdsituation. Allt intervjumaterial har avidentifierats och förvaras säkert.
15
RESULTAT
Till grund för studiens resultat ligger åtta intervjuer med distriktssköterskor som var verksamma inom hemsjukvården i två olika kommuner. Ur analysen framkom två huvudkategorier; Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre och Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut. Under respektive huvudkategori bildades fyra kategorier, sexton underkategorier i den förstnämnda kategorin samt femton underkategorier i den andra. Dessa tydliggörs och beskrivs i figurer samt text i resultatet. Resultatet visade att bedömning av vårdbehov skedde över tid utifrån kunskap som samlades in om den äldre och dennes situation; före, under och efter sjukhusvistelse. Efter utskrivning från sjukhus följdes vårdbehoven upp och nya bedömningar gjordes. I figur 1 beskrivs tidsperspektivet vid bedömningen av vårdbehov
Figur 1 – Beskrivning av bedömning av vårdbehov som en process som pågår över tid.
Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre
Analysen visade att distriktssköterskorna gjorde olika förberedelser innan de bedömde den äldres vårdbehov samt att de upplevde sin del vid bedömningen framförallt som medicinsk. Det fanns vissa svårigheter samt etiska problem i samband med att vårdbehov skulle bedömas. I figur 2 visas huvudkategorin processen med att fastställa behov av vård hos den äldre och med fyra kategorier.
Figur 2 – En av resultatets två huvudkategorier; processen med att fastställa behov av vård hos den äldre med fyra underliggande kategorier, som beskriver distriktssköterskans erfarenheter av att bedöma vårdbehov.
Processen med att fastställa behov av vård hos den äldre
Förberedelse för att bedöma vårdbehov
Upplevda svårigheter vid
bedömning av vårdbehov
Del i bedömning av
vårdbehov
Etiska problem vid bedömning
Före sjukhusvistelse
Sjukhusvistelse/
Samordnad vårdplanering
Efter utskrivning
från sjukhus
16 Förberedelse för att bedöma vårdbehov
Det var inte bara i bedömningarna som det sågs ett tidsperspektiv utan också i förberedelserna som gjordes för att bedöma vårdbehov. Distriktssköterskorna förberedde sig genom att tänka ut, skaffa sig och söka kunskap som behövdes om den äldres situation genom olika informationskanaler. Bedömningar gjordes utifrån den föreställning som distriktssköterskan skapade sig om den äldre men även genom kunskaper som hon skaffade sig i stunden. Kategorin förberedelse för att bedöma vårdbehov med fyra underkategorier presenteras i figur 3.
Figur 3 – Kategorin förberedelse för att bedöma vårdbehov med fyra underkategorier.
Det var olika kunskaper som distriktssköterskorna upplevde att de behövde om den äldres situation för att kunna förbereda sig och bedöma vårdbehovet. Underkategorin benämndes, Kunskaper som behövs om den äldres situation. Distriktssköterskorna ansåg de behövde veta hur den äldres boendemiljö och boendesituation var samt vilken omfattning av anhörigstöd och socialt nätverk som de hade. Andra kunskaper som ansågs viktiga var sjukdomshistoria, vilket hälsostatus patienten hade innan sjukdom samt aktuell hälsostatus och ADL-status. Distriktssköterskorna upplevde att de ville kunna förbereda sig och läsa om patienten så de visste vilka frågor de kunde ställa vid den samordnade vårdplaneringen.
”hur folk kan förflytta sig, hur dom kan sköta sig själv, har dom möjlighet att röra sig, om dom kan laga sin egen mat och sådana här saker..” (Intervju 3)
En annan underkategori som framkom ur analysen var, Söker kunskap om den äldres situation genom olika informationskanaler. Kunskap om den äldre införskaffade sig distriktssköterskorna på olika vis genom olika informationskanaler såsom det egna journalsystemet, Meddix och bilagor som fanns där. Ett annat sätt var genom kontakt med ansvarig kollega i kommunen, andra yrkeskategorier och den äldres anhöriga.
Distriktssköterskan tog också del av bedömningar som gjorts av andra yrkeskategorier om patienten. Distriktssköterskorna kunde skaffa sig kunskap i stunden genom att beakta den äldres och anhörigas information, åsikter samt önskemål. Informanterna beskrev att det kunde vara svårt att bara läsa om patientens behov därför ville de gärna träffa honom/henne för att själv se.
”på vårdplanering här så först och främst så ser man ju oftast
patienten som kommer ifrån avdelningen…vi sitter ju oftast i rummet när dom kommer....och vi ser när dom går in, man får
oftast en första blick där hur personen kommer, kommer dom med rollator eller kommer dom i rullstol eller är det någon
som måste hämta henne..”(Intervju 5)
• Kunskaper som behövs om den äldres situation
• Söker kunskap om den äldres situation genom olika informationskanaler
• Skaffa sig kunskap i stunden
• Skapar sig en föreställning om den äldre
Förberedelse för att
bedöma vårdbehov
17
Skapar sig en föreställning om den äldre, var också en underkategori som uppstod ur analysen. Distriktssköterskorna försökte skapa sig en bild av den äldre och få en uppfattning om honom/henne, utifrån kunskaper som hon införskaffade sig genom olika informationskanaler och i stunden. Det sågs en framförhållning vid bedömning av vårdbehov och informanterna tänkte sig hur det förväntade vårdbehovet kunde bli.
”...ja vi läser ju på och försöker skaffa sig en bild hur hon har varit och hur hon kanske kommer att bli…” (Intervju 8)
Upplevda svårigheter vid bedömning av vårdbehov
Distriktssköterskorna upplevde olika svårigheter vid bedömning av vårdbehov och dessa presenteras i figur 4 samt text.
Figur 4 – Kategorin upplevda svårigheter vid bedömning av vårdbehov med fem underkategorier.
Första underkategorin som framkom vid analysen var, äldres nedsatta kommunikationsförmåga. Av olika anledningar kunde den äldre ha nedsatt kommunikationsförmåga. Detta kunde bero på att den äldre var oklar eller började bli glömsk. Förmågan att föra sin egen talan blev därmed nedsatt. Patienten kunde också vara påverkad av mediciner. Det beskrivs i några intervjuer att det var många personer som deltog på vårdplaneringen och patienten kunde troligen hämmas av det. Följande citat beskriver den äldres bristande kommunikationsförmåga;
”..ja dom är äldre och har nedsatt hörsel och har svårt att ta in all information och mycket konstiga ord kanske..”
(intervju 6)
Informanterna ansåg att det förekom situationer när den äldre ej var medicinskt färdigbehandlad. Flera distriktssköterskor uppgav att det hände att det kallades till vårdplanering för tidigt och att den äldre inte var utskrivningsklar. Det hände också att patienten inte var smärtlindrad eller rätt inställd på smärtlindring, att det fattades medicinsk utvärdering och planer från sjukvårdens sida.
”personen i fråga var så dålig så den orkade inte ha en vårdplanering, sedan har det hänt att dom ätit starkt
smärtstillande så att det inte går att prata med patienten i fråga” (Intervju 3)
I dataanalysen framkom det att det fanns brister i förberedelser och informationsöverföring, vilket försvårade bedömningen av vårdbehov. Enligt informanterna var det inte ovanligt att patienter som varit med på en vårdplanering inte
• Äldres nedsatta kommunikationsförmåga
• Ej medicinskt färdigbehandlad
• Brister i förberedelser och informationsöverföring
• Brister i kunskap hos personal
• Förändrat hälsostatus hos den äldre
Upplevda svårigheter vid
bedömning av vårdbehov
18
visste eller förstod vad det innebar. Om det berodde på brister i information eller patientens förmåga att ta in information eller båda delarna, var ovisst. Det framkom att ibland så visste inte patienten heller om att han/hon var utskrivningsklar. Vid vissa vårdplaneringar kom det fram uppgifter som anhöriga tog upp som inte blivit åtgärdade eller omnämnts tidigare. Många gånger så visste inte de äldre och anhöriga vad det fanns för hjälp att få från kommunen. De visste till exempel inte att det kunde komma hem arbetsterapeuter och sjukgymnaster till dem så de kunde få träna. Med andra ord sågs det flera brister i informationsöverföringen till framförallt patienter men också anhöriga. Det uppgavs att det fanns vissa svårigheter med att läsa om en patient som distriktssköterskan inte kunde se framför sig. Den som skrivit om patienten hade dessutom redan gjort en bedömning så det blev så att säga att läsa och försöka granska kritiskt en bedömning som redan gjorts. Vid vissa tillfällen kunde det bli frustrerande om inte sjuksköterskan på sjukhuset kunde svara på frågor angående den äldre vid vårdplaneringen. Det ledde också till att det kunde vara svårt att bedöma vårdbehoven.
”Ja det är ju om inte all information kommer fram, alltså till exempel om det är någon som är väldigt oförberedd som har vårdplanering och som inte vet vad Agda behöver”
(Intervju 2)
Analysen visade att det kunde finnas brister i kunskap hos personal vid bedömning av vårdbehov. Ibland kunde vårdbehoven bli felbedömda till följd av att patienten hade fått mycket hjälp på sjukhus och personalen kanske inte gett den äldre en chans att visa vad han/hon kunde. Personalen fick således en kunskapsbrist i vad patienten egentligen kunde klara av själv och vad han/hon behövde hjälp med. Distriktssköterskan menade att patienten kunde bli hospitaliserad och omhändertagen på sjukhus så att de individuella vårdbehoven förbisågs. Ibland var patientens vårdtid kort så personalen på sjukhuset hann troligen aldrig att lära känna honom/henne enligt distriktssköterskorna.
De såg också brister i kunskaper hos sjukhuspersonalen angående patientens fortsatta behov efter utskrivningen från sjukhuset. Brister i kunskap hos personalen om patienten utgjorde således ett hinder vid bedömning av vårdbehov.
Den femte och sista underkategorin var, förändrat hälsostatus hos den äldre. Den äldres
ADL-status kunde hinna ändra sig från det att bedömningen gjordes på sjukhuset fram
till den samordnade vårdplaneringen. Statuset kunde förändras både till det bättre och
det sämre. Distriktssköterskorna ansåg att den mänskliga faktorn spelade in vid
bedömningar av vårdbehov men att bedömningar såg olika ut berodde också på att
patienten ena dagen hade en bra dag och kunde komma upp på benen. Nästa dag kanske
han/hon var sämre och knappt kunde stå på benen. Av och till stod det i Meddix att det
var inga förändringar hos den äldre och om distriktssköterskan kände patienten sedan
tidigare kunde hon ibland se när hon kom på en vårdplanering att han/hon var mycket
sämre. Omvårdnadsepikriser som distriktssköterskan fick från sjukhuset kunde också ge
sken av att patienten var piggare än vad han/hon var när distriktssköterskan träffade
patienten i hemmet. Dessa olikheter i bedömningar kunde bero dels på att just den
äldres hälsostatus kunde ändra sig dag från dag eller att patienten gradvis
förbättrats/försämrats men också att bedömningar gjordes olika beroende på vem som
gjorde dem enligt distriktssköterskorna.
19 Del i bedömning av vårdbehov
Det visade sig att distriktssköterskorna upplevde sig ha olika delar i bedömningen av vårdbehov. Detta tydliggörs nedan i text och i figur 5.
Figur 5 – Kategorin del i bedömning av vårdbehov med fyra underkategorier.
Den underkategori som blev mest tydlig i kategorin var medicinsk roll och ansvar.
Samtliga distriktssköterskor nämnde den medicinska rollen som sitt ansvar och det var det område som belystes mest i kategorin.
I samband med bedömningen av vårdbehovet tog distriktssköterskan upp hur medicinerna skötts tidigare och vilken hjälp som den äldre behövde efter utskrivning från sjukhus. Om det var någon patient som skulle ha medicintekniskt avancerad vård vid hemgång kanske personal behövde utbildas innan patienten kom hem. Då kunde distriktssköterskan påtala att de behövde mer tid på sig för att förbereda hemgången.
Distriktssköterskan uppmärksammade också om patienten var smärtstillad och om det fanns eller kunde bli några biverkningar. De såg som sitt ansvar att följa upp den medicinska delen hos patienten efter utskrivning från sjukhus. Det fanns strategier för att följa upp vårdbehov. Distriktssköterskorna kunde lirka på olika vis och ta hjälp av anhöriga för att följa upp samt tillfredsställa den äldres vårdbehov. Ibland försökte de smyga in hjälpen eller locka patienten för att få prata med honom/henne.
En del i arbetet som distriktssköterskan hade var att motivera och stötta den äldre.
Patienter med kognitiv svikt kunde distriktssköterskan försöka motivera med att de behövde träna och att det vore bra för dem att få lite extra stöd en tid.
Distriktssköterskan fick ibland träda in och hjälpa patienten med att föra sin talan. Om det var en patient som var orolig för att gå hem försökte distriktssköterskan ge sitt stöd genom uppmuntran så att patienten skulle bli så trygg som möjligt.
En underkategori som framkom ur analysen var omvårdnadsroll och ansvar. En distriktssköterska belyste vikten av att den äldre var nutrierad på ett tillfredsställande sätt samt att trycksår kunde förebyggas genom att speciella madrasser skrevs ut till patienten.
”..ja det som ligger i intresse åt en annan det är ju det här
medicinska och omvårdnadsmässiga som jag måste fånga upp..” (Intervju 5)
Etiska problem vid bedömning
Vid bedömning av vårdbehov hos den äldre visade det sig att det kunde uppstå situationer med etiska problem. I figur 6 visas kategorin etiska problem vid bedömning med tre underkategorier.
• Medicinsk roll och ansvar
• Strategier för att följa upp vårdbehov
• Motivera och stötta den äldre
• Omvårdnadsroll och ansvar
Del i bedömning av
vårdbehov
20
Figur 6 – Kategorin etiska problem vid bedömning med tre underkategorier.
En underkategori till etiska problem vid bedömning som framkom ur analysen var professionella bedömningen i motsats till den äldre och anhörigas vilja. Vid en del bedömningar visade det sig att den äldre och anhöriga hade en annan åsikt än vad personalen hade. Det kunde till exempel vara att anhöriga tyckte att den äldre skulle in på korttidsboende men personalen gjorde inte den bedömningen. Många gånger var det just anhöriga som bedömde att den äldre behövde mer hjälp än vad både personalen och den äldre ansåg. Ibland var det att personalen bedömde att den äldre behövde mer hjälp än vad han/hon själv tyckte. Patienten kunde anse sig klara mycket mer än vad personalen ansåg.
”då är det ju ofta att det är patienten och deras anhörig som inte går med på det som vi anser patienten behöver…”
(Intervju 2)
Distriktssköterskan bedömde vid vissa tillfällen att det kunde bli svårt för en patient att komma hem fast den äldre ville hem. En ytterligare svårighet blev det när den äldre ville hem och inte hade sjukdomsinsikt beroende på nedsatt kognitiv förmåga. Det hände också att den äldre vägrade att åka hem fast personalen ansåg att det skulle gått bra. Det sågs flera olika varianter just i bedömningar av vårdbehov mellan personalen kontra den äldre och anhöriga. När dessa bedömningar skiljdes åt upplevde distriktssköterskorna att det blev ett etiskt problem att fatta beslut om den äldres fortsatta vård. När det handlade om psykiska sjukdomar där insikten saknades över det egna hjälpbehovet upplevdes det frustrerande att arbeta utifrån den äldres vilja då den hamnade i konflikt med distriktssköterskans egen åsikt.
”vi fick ju ändå gå på hennes linje, hon ville ju hem det
fungerar… liksom denna misären hemma…//men det klart…
det som är misär för oss kanske inte är det för henne så…”
(Intervju 8)
Ibland var professionella bedömningar i motsats till varandra. Ett etiskt problem kunde ses vid bedömning av vårdbehov. Det kunde skilja sig inom teamet beroende på olika erfarenheter och kompetenser. Den äldre skulle enligt biståndshandläggaren uppfylla vissa kriterier för att få ett annat boende men distriktssköterskan menade att det inte alltid var försvarbart att vara hemma till varje pris även om kriterierna inte uppfylldes.
Ett annat exempel var att distriktssköterskan hade den medicinska kompetensen angående patientens sjukdomar som påverkade det dagliga vårdbehovet till skillnad från biståndshandläggaren. Motsättningar inom familjen angående syn på vårdbehov visade sig också kunde uppkomma. Ibland hade den äldre och anhöriga olika åsikter om vårdbehoven. Patienten trodde han/hon klarade mer än vad anhöriga gjorde. Då upplevde distriktssköterskan att det kunde vara en svårighet att medla mellan dem.
• Professionella bedömningen i motsats till den äldre och anhörigas vilja
• Professionella bedömningar i motsats till varann
• Motsättningar inom familjen angående syn på vårdbehov
Etiska problem vid
bedömning
21
Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut
Den andra huvudkategorin som framkom ur analysen var; Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut. Beslut som togs på den samordnade vårdplaneringen för att tillgodose den äldres vårdbehov, följdes upp och utvärderades efter utskrivning från sjukhus. Det beslut som fattades på den samordnade vårdplaneringen var därmed inte slutgiltigt utan kunde omprövas.
Figur 7 – Beskrivning av ett tidsperspektiv i hur vårdbehov tillgodosågs genom att beslut togs, utvärderades och kunde omprövas efter utskrivning från sjukhus.
Det sågs ett tidsperspektiv i hur beslut togs och följdes upp, från den samordnade vårdplaneringen som fortsatte samt följde den äldre efter utskrivningen från sjukhus.
Detta visas i figur 7. Det fanns en samverkan i beslutet i den aktuella huvudkategorin och det sågs etiska problem i samband med beslutsfattandet. Informanterna hade flera uppfattningar om möjliga förbättringar inför att beslut togs, för att tillgodose vårdbehov hos den äldre. Huvudkategorin och de fyra kategorierna presenteras i figur 8 samt text.
Figur 8 – Resultatets andra huvudkategori, tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut, med fyra underliggande kategorier vilka beskriver distriktssköterskans erfarenheter av att bedöma vårdbehov.
Hur beslut tas och följs upp
Informanterna beskrev hur beslut togs på vårdplaneringarna och följdes upp. Kategorin och underkategorier presenteras i figur 9 och text.
Tillgodose vårdbehov hos den äldre genom beslut
Hur beslut tas och följs upp
Samverkan i beslut
Etiska problem vid beslut
Uppfattning om möjliga förbättringar
Samordnad vårdplanering Efter utskrivning från
sjukhus
22
Figur 9 – Kategorin hur beslut tas och följs upp med fyra underkategorier.
Underkategorin bedömningar och uppföljningar av vårdbehov visade att beslut som fattades under en samordnad vårdplanering följdes upp efter hemkomst. Insatser sattes in utifrån de behov som framkom under själva mötet och uppföljningar gjordes via hembesök eller telefonkontakt en tid efter hemkomst. Av olika anledningar fanns ibland en osäkerhet hos distriktssköterskorna angående besluten av den äldres vårdbehov. Det kunde handla om att det funnits brister i personalens förberedelser inför bedömningen eller att personalen helt enkelt inte kände sig säkra på vilka vårdbehov den äldre hade.
Detta gjorde att det fanns ett behov av uppföljning i form av hembesök. Ibland kunde patienten känna en otrygghet inför hemgång vilket föranledde att det sattes in mycket insatser den första tiden så att den äldre skulle känna sig trygg. Detta var något som utvärderades rätt snart efter hemkomst. Många gånger sattes det in mycket hjälpinsatser vid hemgång, detta gjordes för att det var en säkerhet både för patienten och personalen.
Efter att patienten varit hemma någon dag i sin egen miljö kunde det vara lättare att se vilka behov som fanns. Uppföljningar och nya beslut kunde också då lättare göras.
Distriktssköterskorna ansåg att beslutet om den äldres vårdbehov var något som fattades gemensamt med patient och anhöriga men att det var biståndsbedömaren som fattade det slutgiltiga beslutet. Beslutet om vårdbehoven innefattade både de fysiska och de psykiska behoven. Informanterna ansåg att det var lättare att bedöma de fysiska än de psykiska behoven.
”…det är lättare och bedöma om man inte kan gå eller tvätta sig eller äta....mm..mm....det här med oro och trygghet, det är ju svårbedömt…för alla är olika..” (Intervju 3)
Resultatet visade också på olika roller vid beslut. Distriktssköterskorna ansåg att de hade olika roller i teamet som mötte patienten på sjukhuset vid en samordnad vårdplanering. De menade att biståndsbedömaren hade en stor roll i beslutsfattandet av insatser men att beslutet var ett gemensamt beslut som fattades tillsammans med patienten och dennes anhöriga. Olika strategier kunde användas i teamet för att nå beslut.
”…Ja ibland har det hänt att vi har bett att få gå ut i från vårdplaneringen när vi är på sjukhus…så att vi kan prata med varandra… ” (Intervju 1)
En förutsättning var den äldres medgivande till beslut. Utan ett medgivande så kunde inga insatser sättas in. Distriktssköterskorna tyckte att i den nuvarande formen som vårdplaneringen utfördes, fanns det utrymme och möjlighet för patienten att känna sig delaktig. Patienten var ämnad att få föra sin talan, säga sitt och framföra sin önskan.
Patientens vilja beaktades i hög grad vid mötet. Om synen på patientens vårdbehov skiljdes åt vid mötet mellan personal och patient, beaktades patientens vilja och reglerades med snar uppföljning efter hemgång. I underkategorin formellt beslut fattas
• Bedömningar och uppföljningar av vårdbehov
• Olika roller vid beslut
• Den äldres medgivande till beslut
• Formellt beslut fattas av annan
• Beslut kan omprövas efter uppföljning
Hur beslut tas och följs
upp
23
av annan, framkom att det formella beslutet om vårdbehov fattades av biståndshandläggare. Det samma gällde också för hälso- och sjukvårdande insatser som fattades av distriktssköterskan. När patienten hade varit hemma ett tag och de insatser som beslutades vid en vårdplanering hade utvärderats kunde beslutet omprövas efter uppföljning. Flertalet menade att beslutet var till för att pröva sig fram vad som blir bäst för patienten och i många fall visste man inte det förr än patienten varit hemma ett tag.
Samverkan i beslut
I kategorin samverkan i beslut framkom två underkategorier ur analysen, dessa presenteras i figur 10 samt i text nedan.
Figur 10 – Kategorin samverkan i beslut med två underkategorier.
Resultatet visade även på att flertalet distriktssköterskor ansåg att samarbete i teamet vid vårdplanering fungerade bra. Personalen kompletterade varandra med sina olika professioner. Det fanns olikheter i hur personalen i teamen arbetade för att nå fram till ett samordnat beslut och att ha samma mål för patienten var av stor vikt ansåg distriktssköterskorna. Informanterna ansåg att det fanns en önskan av och en strävan att jämka samman mellan alla åsikter och önskningar som uppkom under mötet. De ansåg det var viktigt att prata ihop sig och dra åt samma håll.
”…jag tycker över lag att våra vårdplaneringar fungerar väldigt bra… …mm..vi är samspelt och vi har samma mål..”
(Intervju 5)
Etiska problem vid beslut
Det visade sig att det fanns etiska problem vid beslutsfattandet. Två underkategorier framkom i kategorin etiska problem vid beslut. Se figur 11.
Figur 11 – Kategori etiska problem vid beslut med två underkategorier.
I underkategorin den äldre befinner sig i en utsatt situation framkom det att distriktssköterskorna ansåg att det kunde uppstå situationer vid vårdplaneringarna som ej var gynnsamma för patienten;
• Samarbete i teamet
• Strävan att jämka
Samverkan i beslut
• Den äldre befinner sig i en utsatt situation
• Ej professionell i sin yrkesutövning
Etiska problem vid beslut
24
”…sedan kan jag tycka att vi är lite mycket folk på
vårdplaneringarna ibland....mm....rent spontant så kan man känna att där kommer vi som en hel stab….ja....och så sitter kanske lilla Agda själv, i bästa fall har hon någon anhörig med sig” (Intervju 3)
Detta kunde stundtals upplevas som patienten förminskades vilket kunde leda till att patienten fick svårt att framföra sina behov och önskemål. Andra problem som kunde uppstå vid beslut om den äldres vårdbehov var att patienten hade nedsatt insikt i sin egen situation vilket kunde försvåra beslutet. I resultatet framkom ytterligare ett problem när personalen i teamet ej var professionell i sin yrkesutövning. Vid personliga relationer kunde då gränssättning vara ett problem och svårighet kunde uppstå att bibehålla den professionella distansen.
Uppfattning om möjliga förbättringar
Resultatet visade att distriktssköterskorna hade flera olika uppfattningar om möjliga förbättringar vid bedömning av den äldres vårdbehov i samband med beslutsfattandet. I kategorin uppfattning om möjliga förbättringar återfanns sex underkategorier, dessa presenteras i figur 12.
Figur 12 – Kategorin Uppfattning om möjliga förbättringar med sex underkategorier.
Mer omfattande förberedelser, var något som ansågs vara av stor vikt när det gällde möjliga förbättringar. En utförlig ADL-bilaga från sjukgymnast och arbetsterapeut ansågs vara viktigt i förberedelserna för en distriktssköterska innan hon deltog vid en vårdplanering. Önskvärt var också att patientens boendesituation sågs över från sjukhusets sida och att ett hembesök gjordes innan vårdplanering. Distriktssköterskorna ansåg att personalen bättre kunde se hur patientens klarade sig i sin hemmiljö än när han/hon var i sjukhusmiljö. Det fanns också en föraning om att patienten eventuellt kunde ändra inställning om denne varit emot hemgång tidigare, om möjligheten fanns att komma hem på ett hembesök innan utskrivning. Genom att den äldre fick en förnimmelse av hur det skulle kunna fungera i hemmet, trodde distriktssköterskorna kunde leda till att patientens självförtroende stärktes. Flertalet distriktssköterskor önskade bättre framförhållning från sjukhuset vid utskrivning av patienter. Ibland behövdes det tid att förbereda en hemkomst och extra tid behövdes det om patienten skulle ha många insatser eller om det var medicintekniskt avancerat. Tydligare information till den äldre och familjen var önskvärt utifrån distriktssköterskornas perspektiv.
• Mer omfattande förberedelser
• Tydligare information till den äldre och familjen
• Handlingsplan vid försämring
• Tillgång till ytterligare vårdnivåer
• Stärka samverkan mellan personal
• Vårdplanering i hemmet
