Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
FÖRHÅLLNINGSSÄTT
TILL RUTINERNA KRING
SAMORDNAD
VÅRDPLANERING
EN EMPIRISK STUDIE
ANDRADA PADURARU
ISOKEN PALMER
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 20506 Malmö Januari 2010
SJUKSKÖTERSKANS
FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL RUTINERNA
KRING SAMORDNAD VÅRDPLANERING
EN EMPIRISK STUDIE
ANDRADA PADURARU
ISOKEN PALMER
Paduraru, A & Palmer, I. Sjuksköterskans förhållningssätt till rutinerna kring samordnad vårdplanering. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad 2010.
Samordnad vårdplanering tillhör sjuksköterskans ansvarsområde och är ett ofta förekommande arbetsmoment. Processen innefattar patientens övergång från slutenvård till öppenvård, efter det att denne bedöms vara medicinskt
färdigbehandlad. Till grund för planering av vilka insatser patienten är i behov av efter utskrivning från slutenvården ligger den information som överförs från slutenvården till de andra vårdformerna. Informationsöverföringen äger rum på vårdplaneringsmöten eller via telefon. Syftet med studien är att undersöka och beskriva sjuksköterskors förhållningssätt till rutinerna kring samordnad vårdplanering inom slutenvården. Denna empiriska studie genomfördes med semi-strukturerade kvalitativa intervjuer. Urvalet var 6 sjuksköterskor (26-56 år) med olika långa yrkeserfarenhet från 2 avdelningar på Universitetssjukhuset i Malmö. Insamlad data analyserades med hjälp av Burnards metod för manifest innehållsanalys. I resultaten framkom att samverkan mellan alla inblandade vårdformer och administrativ samordning är av stor vikt vid samordnad vårdplanering. Sjuksköterskorna uttrycker ett behov av stödfunktion, ett mer överblickbar datasystem och fortsatt utbildning för att underlätta arbetet med de samordnade vårdplaneringarna.
Nyckelord: förhållningssätt, innehållsanalys, samordnad vårdplanering,
NURSES’ ATTITUDES TO THE
ROUTINES FOR DISCHARGE PLANNING
PROCESS
AN EMPIRICAL STUDY
ANDRADA PADURARU
ISOKEN PALMER
Paduraru, A & Palmer, I. Nurses’ attitudes to the routines for discharge planning process. An empirical study. Degree Project, 15 Credit Points
Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing 2010.
The discharge planning process is one of the nurses’ areas of responsibilities and is an often recurring work task. The process includes patient’s transition from hospital care to primary care when the patient’s treatment is considered
completed. The information from hospital staff to the community health staff is the basis upon which the patient’s further care needs are being assessed and supplied for after discharge. The transference of information takes place in discharge planning conferences or by phone.
The aim of this study is to study and describe nurses’ attitudes towards the
routines for discharge planning within a hospital healthcare setting. This empirical qualitative study was conducted using semi-structured interviews. A total of 6 nurses (26-56 years) participated in this study, working in 2 different wards at the University Hospital of Malmö, Sweden. The collected data was analyzed using manifest content analysis method and the results showed that interaction and coordination between multi-disciplinary teams is vital in the discharge planning process. The nurses also expressed the need for extra support, a more easily overviewed technological support system and continued education on discharge planning.
Keyword: Attitudes, care planning, content analysis, discharge, discharge planning,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Samordnad vårdplanering i Region Skåne 7
Region Skånes rutiner för samordnad vårdplanering 8
Centrala begrepp i tidigare forskning inom samordnad vårdplanering 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11
Definition 11 METOD 11 Urval 12 Datainsamling 12 Dataanalys 14 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 14 RESULTAT 15
Samverkan mellan vårdformer 15
Administrativ samordning 16 Utbildning 18 Behov av stödfunktioner 19 METODDISKUSSION 19 RESULTATDISKUSSION 23 FRAMTIDA VÄRDE 26 REFERENSER 27 BILAGOR 29
INLEDNING
Att samordna och att delta i vårdplaneringar är ett ofta förekommande
arbetsmoment för sjuksköterskor inom slutenvården. Då en patient anses vara medicinskt färdigbehandlad men i behov av fortsatt vård kallar sjukhuset till ett möte för att planera den fortsatta vården efter utskrivningen från slutenvården. Här har sjuksköterskan en nyckelroll i samordningen av de olika vårdaktörerna, i överföringen av information och i överlåtandet av det medicinska ansvaret till andra vårdgivare, såsom kommunen och öppenvården. Denna vårdplanering regleras av riktlinjer som i hög grad styr sjuksköterskans förfaringssätt och det i sin tur kan innebära att riktlinjerna kan uppfattas både som hinder och som hjälpmedel.
Intresset väcktes att studera ett område där flera vårdgivare och olika
yrkeskategorier var delaktiga i tillsammans med patienten och närstående, och där sjuksköterskan hade en central roll. Av tidigare erfarenheter från den
verksamhetsförlagda utbildningen fanns ett intryck att vårdplaneringsmötet ofta upplevs som både tidskrävande och påfrestande. Fokus för undersökningen blev därför sjuksköterskors uppfattning om rutinerna som styr dessa möten.
BAKGRUND
Då SVPL är en viktig del i sjuksköterskans arbetsuppgifter väcktes ett intresse att studera processerna kring SVPL och sjuksköterskans upplevelser av rutinerna för vårdplanering och de riktlinjer som styr dessa.
Efter utskrivning från sjukhus har många patienter ett behov av fortsatt vård. För att kontinuitet ska upprätthållas i vårdkedjan krävs ett samarbete mellan olika vårdgivare. Den gemensamma vårdplaneringen bygger på frivillighet, delaktighet och samtycke från patienten. (Karlsson & Waltersson, 2008). Samordnad
vårdplanering (SVPL) är ett tillfälle när aktörer från kommun och primärvård träffas för att planera patientens vårdinsatser och säkra en smidig övergång från slutenvård till hemvård. (Karlsson & Waltersson 2008,).
Enligt Han m fl (2009a) kan SVPL ses som ett sätt att säkerställa patientens vårdbehov efter utskrivning från sjukhuset, dessutom är det en länk i patientens fortsatta vård från slutenvård till öppenvård och kommunen. Sjuksköterskor spelar en väsentlig roll i patientens fortsatta vård genom att förbereda patienten för nästa fas i vården och för att bistå med arrangemang inför denna fas (Han m fl 2009b). Den röda tråden i definitionerna är kontinuiteten i vården.
I artikeln skriven av Han m fl (2009b) om vårdplanering i akutvård hävdar
författarna att vårdplanering har blivit viktigare med tiden. Effektiv vårdplanering kräver en del förberedelser. Författarna menar att en väl genomtänkt
vårdplanering för utskrivningsklara patienter leder till minskad vårdtid och bidrar till ökad livskvalitet för patienterna efter utskrivning från sjukhus till hemvård. Bristfällig planering däremot kan leda till olika slags komplikationer och återinskrivning i sjukvården (a a).
SVPL kan enligt Efraimsson m fl (2004) karaktäriseras som ”institutionella konversationer” som utförs som standardprocedurer. Den institutionella
konversationen skiljer sig från vardagssamtalet då det sker mellan professionella och icke-professionella, i en institutionell miljö. Syftet med samtalet är att lösa förutbestämda problem. Konversationen följer specifika rutiner och deltagarna har tydliga roller med tillhörande rättigheter och skyldigheter. Författarna fastslår dock att det vetenskapliga underlaget för SVPL är svagt (a a).
Reglering av SVPL
SVPL regleras av lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404, ändrad 2003:193) och av Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27). Enligt Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404, ändrad 2003:193) ska en vårdplan upprättas för de patienter som bedöms vara i behov av insatser från kommunens socialtjänst, hälso- och
sjukvård, landstingets primärvård, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård efter utskrivning från sluten vård. Vårdplaneringen ska leda till en vårdplan och därmed förflyttas både vård- och betalningsansvaret från landsting till kommun (SOSFS 1990:1404). Under SVPL ska patientens integritet respekteras och patienten har rätt att tacka nej till vårdplanering (Region Skåne, 2007). Exempel på aktörer närvarande vid en SVPL är patient, anhöriga, behandlande läkare, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast (sjukhuset);
distriktssköterska, biståndshandläggare och hemvårdsinspektör (kommunen). Hur vårdplaneringen ska genomföras fastställs av den behandlande läkaren i slutenvården i samråd med patienten, anhöriga och representanterna från
kommunen och öppenvården (SOSFS 2005:27). Insatser från kommunen kan t ex vara trygghetslarm och assistans från hemtjänsten. Familjeläkaren från
öppenvården (vårdcentralen) behöver informeras om det aktuella statuset, aktuella läkemedel och eventuella uppföljningar (Region Skåne, 2007). Det är sällan representanter från öppenvården är närvarande vid SVPL, kommunikationen med vårdcentralen sker oftast via fax eller telefon.
Sjuksköterskor ska, enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning (2005), kunna samverka i vårdkedjan när det gäller att planlägga, rådfråga, meddela och
samverka med andra aktörer i vårdkedjan. Hon ska samverka för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet genom att verka för informationsöverföring. SVPL är ett av sjuksköterskans ansvarsområde och hon samarbetar med övrig hälso- och sjukvårdspersonal och kommunen, gällande informationsöverföringen och planläggningen. Det ingår i sjuksköterskans arbete att identifiera patientens vårdbehov och hans sjukdomshistoria. Samtidigt utgör hon en länk mellan olika vårdaktörer och har ansvaret för informationsöverföringen (Day m fl, 2009, Region Skåne, 2007).
SVPL på UMAS
SVPL innebär att det medicinska ansvaret för patienten överförs från en
vårdgivare till en annan och utgör därmed ett steg i vårdkedjan som innefattas av en längre vårdprocess (Region Skåne 2007, SOSFS 2005:27).
Det är den behandlande läkarens ansvar att kalla berörda parter till SVPL och att skicka in- och utskrivningsmeddelande. Vid Universitetssjukhuset i Malmö (UMAS) är dock sjuksköterskorna som gör detta, i den ansvarige läkarens namn.
På vårdplaneringsmötet redovisar sjuksköterskan för patientens aktuella
medicinska status och läkemedel, vilka behov det finns och rekommendationer för den fortsatta vården (Lundh & Williams, 1997). På SVPL på UMAS är läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, m fl också med vid själva mötet.
Samordnad vårdplanering i Region Skåne
Enligt SOSFS 2005:27 ska rutiner för utskrivning av patienter från slutenvården vara ”enhetligt utformade inom ett län eller en region” och landstingen och kommunerna ska i samråd utarbeta dessa rutiner för vårdplanering.
Vårdplanering görs för att säkra fortsatt god kvalitet på insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Landstingen och kommunerna ska i samråd arbeta fram rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter som har vårdats inom slutenvården. (SOSFS 2005:27).
Enligt Socialstyrelsens riktlinje (a a) ska vårdplanen innehålla uppgifter om bl a 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar,
2. aktuella läkemedelsförskrivningar,
3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar,
4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering.
2004 infördes gemensamma SVPL-rutinerna gällande för hela Region Skåne (tidigare var det skillnad mellan de olika kommunerna). 2005 utfördes en
utvärdering av de gemensamma rutinerna och utvärderingsresultatet ledde till att rutinerna reviderades och förändringar infördes inom följande områden (Region Skåne, 2007):
Överensstämmelse till SOSFS 2005:27 Förenklade rutiner vid viss SVPL
Medicinsk information och kommunikation Enklare rutiner vid behov av vissa hjälpmedel
Förtydligande av rutinerna vid behov av rehabilitering Rutiner vid ett i förväg förväntat behov av insatser Revidering av formulären
Efter omarbetningen trädde de nuvarande rutinerna för SVPL i kraft mars 2007 och gäller för Region Skåne och Kommunförbundet Skåne.
Gällande rutiner är alltså utformade efter SOSFS 2005:27 och gäller för alla de medicinska områden som regleras i lagen, d v s medicinska åtgärder och
behandlingar; aktuella läkemedelsförskrivningar; medicintekniska produkter, hjälpmedel och förbrukningsartiklar; allmän och specifik omvårdnad; omsorg, stöd och service; och rehabilitering och habilitering (SOSFS 2005:27).
Någon utvärdering av de nuvarande rutinerna för Region Skåne har dock ännu inte utförts (Förvaltningsgruppen SVPL, 2009).
År 2006 beslutades Region Skåne och Skånes kommuner att ett IT-stöd för SVPL skulle byggas. Efter upphandling 2008 blev SYSteam AB den leverantör som ska
skapa detta system. Målet är att ta fram en fungerande IT-tjänst som ska träda i funktion under 2010, utformat som en gemensam tjänsteplattform för kommun, sluten och öppenvård. SVPL-IT ska nås av användarna via ett webbgränssnitt. Orsaken till att SVPL helt ska datoriseras är för ett snabbare flöde från
slutenvården och underlätta för journalläsning för de olika vårdaktörerna - slutenvården, öppenvården och kommunen. >www.skane.se< 2009-11-27.
Region Skånes rutiner för samordnad vårdplanering
Enligt Region Skånes riktlinjer för SVPL (2007) sker den samordnade vårdplaneringen i fyra delprocesser:
Underrätta om inskrivning i slutenvård – behandlande läkare i slutenvård ansvarar för att meddelandet översänds till berörda parter (t ex om patienten redan har kommunala insatser och till familjeläkaren i öppenvården). Rutinerna som ingår här är bl a att ta fram inskrivningsmeddelanden för de patienter som bedöms behöva nya eller fortsatta hjälpinsatser efter
sjukhusvistelsen. Inskrivningsmeddelandet skickas till:
• Socialtjänst/hälso- och sjukvård i kommunen där patienten är folkbokförd • Landstingets primärvård eller annan öppenvård (Region Skåne, 2007). Samtycke om att informationsutbyte får göras mellan de berörda enheterna ska hämtas från patienten. (Region Skåne, 2007). Enligt 15 § i
betalningsansvarslagen kan uppgifter om patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress lämnas via inskrivningsmeddelandet till de berörda enheterna.
Kalla till samordnad vårdplanering – detta görs när patientens tillstånd är så stabilt att det går att bedöma vilka insatser patienten kan behöva efter
utskrivning. Kommunen ansvarar för att tidpunkten för vårdplaneringsmötet och meddelar slutenvården därefter. SVPL ska börja senast dagen efter
berörda enheter har mottagit kallelsen. Slutenvården kallar berörda enheter till SVPL genom att skicka formuläret ”Kallelse till samordnad vårdplanering” till öppenvården och kommunen. Vill patientens anhöriga delta i
vårdplaneringsmötet ansvarar slutenvården för att de blir tillkallad. Slutenvården ska meddela berörda enheter om patienten är i behov av
rehabilitering samt förberedda ett bedömningsunderlag (Region Skåne, 2007). Upprätta en samordnad vårdplan – här ska personal som har kompetens att bedöma patientens vårdbehov medverka. Sjuksköterskan har här en viktig roll. Vårdplanen ska beskriva insatser för tiden närmast utskrivningen.
Slutenvården och kommunen ansvarar för formuleringen av sina respektive insatser. Vårdplanen ska om möjligt sammanställas och justeras (godkännas) redan vid mötet. Görs SVPL via telefon ska sjukhuset sammanställa
vårdplanen som sedan överförs till berörda enheter för justering (Region Skåne, 2007).
Underrätta om utskrivningsklar – utskrivningsmeddelandet är tvådelat: första delen ska slutenvården skicka senast dagen innan patienten beräknas vara utskrivningsklar. Andra delen skickas samma dag som patienten skrivs ut och ska hem. Samtidigt överförs det medicinska ansvaret till öppenvården. Vid utskrivningen ska även bifogas medicinsk epikris, omvårdnadsepikris,
ordinationshandlingar, läkemedelslista, inskrivningsorsak,
närstående/förvaltare/god man, aktuellt patientstatus, riskbedömning, arbetsförmåga och patientansvarig personal på sjukhuset. Andra delen av utskrivningsmeddelandet används också vid avbrott, t ex om patientens tillstånd försämras (Region Skåne 2007, SOSFS 2005:27).
Hänsyn ska tas till tre viktiga tider:
SVPL ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits (gäller vardagar).
Den samordnade vårdplanen ska justeras av berörda parter inom 24 timmar efter mottagandet (gäller vardagar). Planen ska sen faxas tillbaka till sjukhuset, som sedan ska korsfaxa den tillbaka till både kommun och
öppenvård. Kommunen och öppenvården har inte direktkontakt sinsemellan. Utskrivningsmeddelandet skickas senast dagen innan patienten är
utskrivningsklar.
Kommunens betalningsansvar inträder tidigast 5 vardagar efter att kommunen mottagit kallelse till SVPL (1990:1404, ändrad 2003:193).
Det finns även rutiner för förenklad SVPL, där de olika parterna inte behöver träffas för att upprätta en vårdplan, utan kommunikationen kring det kan ske via telefon. Dessa rutiner gäller t ex när patienten redan har hjälpinsatser från
kommunen, bor på särskilt boende eller LSS, behöver mindre förändringar i redan befintlig vårdplan eller nyinsatta enklare insatser eller hjälpmedel (som t ex trygghetslarm eller griptång). Beslut om ”Förenklad SVPL” fattas gemensamt av berörda parter (Region Skåne, 2007).
Centrala begrepp i tidigare forskning inom samordnad vårdplanering
Centrala begrepp för en väl genomförd vårdplanering är kommunikation, samordning, utbildning, patientdeltagande och samverkan mellan olika personalkategorier (Carroll & Dowling, 2007).
Kommunikation
Day m fl hävdar i sin artikel (2009) att centralt i vårdplanering vid utskrivning är effektiv kommunikation, multidisciplinär ansats och en tidig och samordnad bedömning av patientens behov och hemsituation. Det finns dock hinder - luckor och förseningar i kommunikationen mellan de olika vårdaktörerna (slutenvård och primärvård) parallellt med bristfällig dokumentation. Dessa hinder är av komplex natur och finns på både individuell, grupp och organisatorisk nivå.
I en studie genomförd av Watts & Gardner (2005) nämns att sjuksköterskor kan ha olika förståelser för SVPL-processen och att olika ”kulturer” eller metoder kan uppstå på olika avdelningar. Kommunikationen mellan yrkeskategorier kan på så sätt hindra eller underlätta vårdplaneringen när sjuksköterskor ser SVPL som något de har ensamt ansvar för istället för ett arbetsmoment som ska innefatta en grupprocess.
Samordning
Olika strategier och metoder finns beskrivna för att möjliggöra för personer i behov av vård att motta vården främst i det egna hemmet. En av strategierna är att effektivisera utskrivningen av patienten från slutenvården (Han m fl 2009b, Day
m fl 2009). De metoder och strategier som används är att införa så kallade
utskrivningsansvariga sjuksköterskor, utskrivningssamordnare, utskrivningsteam, rehabilitationsteam och konvalescentplan. Den mest använda metod är att införa utskrivningssamordnare (Day m fl 2009). Förfarandet med vårdplanerare och samordnare har visat sig ha goda resultat genom att minska risken för
återinskrivning i sjukvården. Patienterna har också visat sig vara nöjda med detta (Han m fl 2009b)
Utbildning
Utbildning i SVPL processen är viktig för att förstå och tillämpa den. I Atwals studie (2002) framkom att nyutbildad personal ansåg SVPL vara extremt svårt och ibland frågade inte andra sjuksköterskor om information rörande saker de inte förstod. Det visade sig att kunskap om SVPL inte införlivades genom utbildning utan genom att med tiden erhålla erfarenhet om rutinerna kring SVPL. Bristfällig kunskap kan leda till osäkerhet kring den egna rollen och till att rutiner följs felaktigt. I artikeln betonar Atwal sjuksköterskans nyckelroll i SVPL och att hon måste bli stärkt i den rollen, med hjälp av träning och utbildning. Det vore fördelaktigt om sjuksköterskestudenter introduceras till processen kring
utskrivning och vårdplanering redan under utbildningen. Författaren ser på SVPL som en interdisciplinär process som kräver kompetens, engagemang och
samarbetsvilja. Sjuksköterskan har i sin samordnande roll ansvaret för att all nödvändig information överförs (a a).
Patientdeltagande
Efraimsson m fl (2004) poängterar det dilemma som finns inbäddat i systemet vid SVPL. Dels ska vårdaktörerna följa syftet med patientdeltagande vid SVPL och med patient i fokus, samtidigt som de ska ta hänsyn till de institutionella
ambitionerna om effektivitet och kostnadstänkande. Kritiken riktas mot att beslut redan fattats av vårdaktörerna innan SVPL mötet hade ägt rum och dels att patienterna var både dåligt informerade och inte gavs utrymme för att uttrycka sina önskemål. Efraimsson m fl (2004) menar att patienterna förväntades vara nöjda med det som hade fastställts och att representanterna från de olika vård instanserna (slutenvård och kommunen) legitimerade detta med att det var sådan byråkratin såg ut.
Samverkan mellan olika personalkategorier
Atwal (2002) skriver i sin förklaring av SVPL att det är en process som kräver samarbete mellan personalen inom hälsa och social arbete. Watts m fl (2006) framhäver att bra kommunikation mellan olika personalkategorier är av stor vikt för att SVPL ska lyckas. Ansvaret för att samordna det multidisciplinära teamet vid SVPL ligger på sjuksköterskor därför måste sjuksköterskorna kunna förstå alla involverade personalkategoriers ansvarsområden (Atwal 2002).
Fördelaktigt är att processen påbörjas så tidigt som möjligt och att resultatet av SVPL är starkt beroende av deltagarnas kompetens. Varje deltagare i processen måste vara insatt i både sin egen och de andras roller och ansvarsområden. Det ska finnas ett holistiskt tillvägagångssätt som inbegriper både det medicinska och det psykosociala hos patienten. Brister uppstår p g a dålig kommunikation mellan sjukhus och primärvård. Problemen förstärks av faktumet att flera vårdaktörer (formella och informella) är involverade och alla har sina specifika områden – därför är kommunikation av central vikt (Atwal 2002). Atwal föreslår då att det är viktigt att utvärdera sjuksköterskans uppfattning omvad som är positivt
respektive negativt med SVPL, för att kunna åtgärda det och underlätta för en mer framgångsrik process.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att undersöka och beskriva sjuksköterskors förhållningssätt till rutinerna kring samordnad vårdplanering inom slutenvård.
Frågeställningen som ska besvaras är: Vilket förhållningssätt har sjuksköterskan till rutinerna kring samordnad vårdplanering?
Definition
Som underlag i denna studie används Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) och Region Skånes riktlinjer om rutiner vid SVPL (Region Skåne, 2007).
En vårdplan är ett utformat hjälpmedel för SVPL vilket kan gälla en kortare eller längre period efter utskrivningen beroende på patientens hälsotillstånd. All vårdplanering ska dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. En
vårdplan ska utformas i samarbete mellan representanter för de berörda enheterna. Vårdplan kan upprättas även för de patienter som ännu inte är utskrivningsklara. Meningen med vårdplaneringen är att garantera en sammanhållen vård. De vårdinsatser som patienten behöver, vilka vårdaktörer som ansvarar för att insatserna införlivas och uppföljning av dessa ska vara tydligt beskrivna i vårdplanen (SOSFS 2005:27).
METOD
Författarna ville belysa sjuksköterskans upplevelser och valde att utföra en empirisk studie med kvalitativ ansats. För att besvara frågeställningen och uppnå studiens syfte genomfördes kvalitativa intervjuer. Enligt Kvale i Trost (2005) är kvalitativ intervju ett lämpligt sätt att försöka ta reda på vad varje enskilde menar och hur den känner och tänker och få en större förståelse av andras upplevelser. Materialet analyseras med hjälp av kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004).
Urval
Denna studie är ett beställningsarbete från en avdelning vid Universitetssjukhuset MAS (UMAS). Kontakt togs med denna avdelning, men då det visade sig att antal informanter var för få, togs kontakt med ytterligare en avdelning vid UMAS. SVPL organiserades på berörda avdelningar genom att läkarna bedömde
patienterna som utskrivningsklara, varefter den patientansvariga sjuksköterskan påbörjade vårdplaneringsprocessen genom att skicka en kallelse till SVPL till den stadsdel eller kommun där patienten bodde.
Till denna studie gjordes ett bekvämlikhetsurval. Detta innebär att deltagarna i studien fick bli de som fanns tillgängliga och som var villiga att delta (Polit m fl
2001). Kriterierna för att ingå i studien var att informanterna var legitimerade sjuksköterskor och jobbade med SVPL minst en gång i veckan, på regelbunden basis och var verksamma inom slutenvården.
Efter godkännande från etikprovningsnämnden i oktober 2009 togs kontakt med avdelningschefen på berörd avdelning. Projektplan överlämnades och
verksamhetschefen gav sitt medgivande till att studien kunde bedrivas på avdelningen. Författarna önskade intervjua tio sjuksköterskor från avdelningen och avdelningschefen åtog sig uppgiften att samla frivilliga informanter. Detta gjordes via e-post till de tjugo-åtta sjuksköterskorna som arbetar på avdelningen, varav tre sjuksköterskor anmälde sitt intresse. Kontakt togs med ytterligare en avdelning och med avdelningschefens hjälp meddelade tre sjuksköterskor sitt intresse att delta i studien. På det sättet blev de två avdelningscheferna studiens gatekeepers. Med gatekeeper menas här den som har tillgång till informanterna, en slags förmedlare (Polit m fl 2001).
Dessa sammanlagt sex sjuksköterskor, (fem kvinnor och en man) fick bli
informanter och efter diskussion och godkännande från handledaren bestämdes att sex intervjuer räcker att få fram det underlag som krävs för denna studie.
Materialet blir lätthanterligt, överblick kan fås och det går att se detaljer som förenar eller skiljer. Informanternas ålder varierade från 26 år till 56 år och hade arbetat som sjuksköterskor mellan två år och arton år.
Datainsamling
Sex intervjuer utfördes med sex sjuksköterskor från två avdelningar vid UMAS, hälften från vardera avdelningen. Avdelningscheferna ställde frågan om frivilligt deltagande till sjuksköterskorna på avdelningen, varefter tre stycken från varje uttryckte intresse för att delta i studien. På en avdelning bestämdes tid för de tre intervjuerna direkt. Med den andra avdelningens sjuksköterskor bestämdes träff via e-post och telefonsamtal.
Varje möte inleddes med en presentation av parterna och av studien. Informanterna fick ta del av informationsbilagan (bilaga 1) och
samtyckesformuläret (bilaga 2) undertecknades efter det att konfidentialitet
garanterades. Informanterna meddelades också att de närsomhelst kunde dra sig ur studien utan några påföljder och att all information i presentationen kommer att avidentifieras.
Då frågeställningen fokuserar på uppfattningar var kvalitativ ansats den mest lämpliga. Informationen samlades in med hjälp av kvalitativa semistrukturerade intervjuer, med en relativt låg standardisering. Detta innebär att vissa nyckelfrågor ställdes till alla informanter, men att merparten av frågorna under intervjun var följdfrågor och situationsberoende. En semistrukturerad intervjuguide användes och den inledande frågan var ”Hur uppfattar du rutinerna kring samordnad vårdplanering?”, då den är direkt relaterad till studiens frågeställning. Där fanns ett antal frågor som ställdes till alla informanter: Vilka hinder
respektive möjligheter upplever du med rutinerna? Finns det något sätt du tycker att rutinerna kan förbättras eller förändras? Vad anser du din roll vara i SVPL? Har du fått information och utbildning kring rutinerna för SVPL och var den tillräcklig? Frågorna ställdes i den ordning som passade och alla frågorna var
anpassade efter informantens tidigare svar. Beroende på informanternas svar formulerades även följdfrågor, för att förtydliga och utveckla svaren ytterligare. Samtalen spelades in direkt på intervjuarens bärbara dator, med hjälp av
programmet Audacity. Genomsnittstiden för intervjuerna var 10-20 minuter. Det fanns ingen tidsbegränsning, informanterna pratade fritt och det fanns inget behov för intervjuaren att hålla i ”den röda tråden” – informanterna höll sig till ämnet och intervjun avslutades när mättnad uppnåddes. Det fanns ett samförstånd om begreppen som användes (t ex vad informanterna menade när de sa ”kommunen ringer”), inga missförstånd uppstod. Vid otydligheter var både intervjuare och informant fria att fråga efter förklaring.
Fyra intervjuer spelades in på den avdelning där de sjuksköterskorna jobbade, i avskilda rum, under avsatt arbetstid. Resterande spelades in på Malmö högskola, i avskilda rum, på informanternas fritid. Alla sex intervjuer fortlöpa utan stress och störande moment. Under fyra intervjuer var båda författarna närvarande (den ena ställde frågorna och den andra förde minnesanteckningar). Resterande två
intervjuer utfördes av endast en intervjuare, p g a sjukdom. Bedömningen är att inga viktiga frågor eller information bortföll p g a det. Alla inblandade var
bekväma med upplägget och bedömningen är att valet av lokal inte har haft någon inverkan på trovärdigheten hos data.
Intervjuaren undvek att ställa ledande eller hypotetiska frågor och att ge uttryck för egna åsikter. Intervjuaren lyssnade aktivt och uppmärksammade även kroppsspråk, ansiktsuttryck och eventuella uttryck för obekvämlighet. Intervjuarna uppfattade inga signaler på obekvämlikhet hos informanterna. Informanterna ställde sig positiva till studien och till möjligheten att få uttrycka sina åsikter. Intervjuerna transkriberades samma dag som de hade utförts. Som hjälp till intervjuerna användes Kvales 7 steg såsom de formuleras i Trost 2005 (s 28-30):
Tematisering. Syftet med studien formulerades och problemområdet klargjordes:
Vad är sjuksköterskans uppfattning om rutinerna kring samordnad vårdplanering? SVPL ingår i allmänsjuksköterskans arbetsmoment. Planering inför en patients hemgång och dennes fortsatta vårdinsatser utgör en viktig del i
omvårdnadsarbetet. Underlaget är Region Skånes riktlinjer för SVPL. Vilka hinder respektive möjligheter ser sjuksköterskan med dessa riktlinjer?
Design. Studien planerades i detalj och metodvalet gjordes: semistrukturerade
kvalitativa intervjuer som datainsamlingsmetod och innehållsanalys som dataanalysmetod. Utifrån frågeställningen upprättades en intervjuguide och arbetet med urval och etiska aspekter påbörjades.
Intervjuandet. Antalet informanter bestämdes till sex, p g a tillgång och den
tidsbegränsning som finns för denna studie. Intervjuarna utfördes under en period av tre veckor.
Överför till bearbetningsbar form. Samma dag som intervjun gjordes
transkriberades den.
Bearbetning och analys. Analysen av det tillgängliga materialet beskrivs vidare
Resultat. Resultat, diskussion, sammanfattning och frågor om reliabilitet och
validitet diskuteras under senare rubriker.
Rapportering. Resultaten presenteras i form av examensarbete på kandidatnivå
för sjuksköterskeprogrammet vid Malmö högskola. Efter det att godkänt betyg fåtts, ska uppsatsen publiceras på Muep (Malmö University Electronic
Publishing).
Dataanalys
Insamlad data analyserades med manifest dataanalys (Polit m fl 2001). Denna analysmetod lämpar sig till denna typ av studie, då det är innehållet som
undersökas: vad är det som sägs? För att analysera och bearbeta den information som erhållits genom intervjuerna användes en metod med redskap för att
systematisera och dra slutsatser från insamlad data. Med manifest innehållsanalys identifieras ord, fraser och begrepp som är centrala för det fenomen som studeras – i detta fall rutinerna kring samordnad vårdplanering (Downe-Wamboldt 1992). För att bearbeta de transkriberade intervjuer använde författarna sig av de redskap för innehållsanalys beskrivna av Downe-Wamboldt (1992), Burnard (1991) och Graneheim & Lundman (2003). De slutliga kategorierna blev: ”Samverkan mellan vårdformer”, ”Administrativ samordning”, ”Utbildning” och ”Behov av
stödfunktioner”.
I dataanalysen gick författarna igenom det förlopp som är typisk för
innehållsanalys: dekontextualisering, kategorisering, rekontextualisering och analys/presentation. Som metod för dataanalysen har det används Burnards 14 steg (1991) för innehållsanalys, som här kommer att presenteras i författarnas modifierade version i 8 punkter:
Anteckningar gjordes under intervjun och under transkriberingen, som gjordes samma dag som intervjun. Efter transkriberingen lästes utskrifterna ett antal gånger för att bli familjär med texten. Författarna lyssnade igenom
intervjuerna och läste genom varandras transkriberingar flera gånger för att säkerställa att ingen information hade missats. Återkommande domäner markerades i olika färger, t ex utbildning, faxande o s v.
Data lästes igenom igen för att vara säkra på att inget relevant lämnades utanför. Data som inte hade någon vikt för arbetet, t ex rena beskrivningar eller småprat, togs bort. Det som blev kvar är analysenheten, däri de meningsbärande enheterna hittades och markerades. De återkommande meningsbärande enheterna samlades under olika koder, beroende på ämne. Författarna jobbade först individuellt med att komprimera antalet koder
genom att samla dem under bredare benämningar. Efter gemensam diskussion arbetades kodningarna samman. Författarna försäkrade sig om att dessa koder var internt homogena, men externt heterogena för att ett och samma svar inte skulle kunna hamna under olika koder.
Författarna arbetade enskilt för att hitta gemensamma drag och på så vis gruppera koderna i kategorier. Efter diskussion bestämdes vilka olika
uppsatsens handledare. Efter rekommendationer från auditen justerades kategorierna.
Utskrifterna lästes om igen och jämfördes med kategorierna för att säkerställa att inga data hade utelämnats.
Analysenheten markerades med olika färger enligt kategorierna. Varje kategori fick sedan en egen word-dokument. För att inte förlora
sammanhanget lyftes de meningsbärande enheterna i citatform och kategorivis klistrades in ett nytt word-dokument som sedan skrevs ut.
Under hela processen fanns intervjuutskrifterna och ljudfilerna till hands i fall av oklarheter och för att säkerställa att författarna höll sig till ursprungstexten. För att tydliggöra kategoriseringen och säkerställa validiteten infördes
meningsbärande enheter i citatform, koder och kategorier i en tabell. I löpande text diskuterades resultatet, illustrerades med citat, refererades till tidigare nämnd litteratur i bakgrund och kontinuerligt checkades med
intervjuutskrifterna.
Trovärdigheten i denna studie uppnåddes med hjälp av korrekt och genomgående redogörelse för metoden, triangulering, citatanvändning och audit (Burnard 1991, Graneheim & Lundman 2004). Triangulering är en metod som inbegriper att olika infallsvinklar används för att bearbeta t ex en text (Polit m fl 2001). I denna undersökning bestod trianguleringen av att det finns två författare som närmade sig texten från sina perspektiv. Audit betyder en utomstående granskare som efter genomläsning kan lämna rekommendationer om förändringar (Polit m fl 2001). Denna studiens audit är handledaren på Malmö högskola.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Skriftligt tillstånd för studien inhämtades från berörda verksamhetschefer vid de aktuella klinikerna vid UMAS samt medgivande från samtliga deltagare i studien. Informerat samtycke söktes från deltagarna innan intervjun påbörjades. Enligt Kvale i Trost (2005) betyder detta att forskaren ska berätta vad intervjun kommer att handla om. Deltagarna undertecknade samtyckesblanketten efter skriftlig och muntlig information om studiens syfte, förfaringssätt, att det är frivilligt att delta och att det går bra att avbryta när man vill. Deltagarna garanterades att det material som insamlas under intervjuerna skulle behandlas konfidentiellt och avidentifieras och att alla utskrifter och ljudfiler ska förstöras efter
examensarbetets godkännande. Avidentifieringen gjordes genom att varje informant tilldelades ett nummer.
Uppsatsen påbörjades med en projektplan som skevs av författarna och blev godkänd av handledaren. Tillstånd från etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola erhölls oktober 2009, Dnr HS 60-09/983:3
RESULTAT
Analysen av intervjuerna utmynnade i fyra kategorier: ”Samverkan mellan vårdformer”, ”Administrativ samordning”, ”Utbildning” och ”Behov av stödfunktioner”. Dessa presenteras nedan och illustreras med hjälp av citat.
Samverkan mellan vårdformer
De flesta informanterna upplevde samverkan med övriga vårdaktörerna
(öppenvården och kommunen) bristfällig men att det ändå fanns tillfällen då det fungerade bra. Utifrån informanternas svar har författarna kunnat urskilja följande underkategorier.
Förståelse och kommunikation mellan vårdaktörerna
Förståelse och kommunikationen mellan vårdgivarna är viktig för att upprätthålla en bra SVPL. Vissa av respondenterna tyckte att samarbetet mellan vårdaktörerna fungerade mycket bra, men de flesta upplevde att det är mer sällan än ofta som samverkan mellan kommunen och slutenvården fortlöpte smidigt. Samtliga
informanter tyckte att det kan uppstå meningsskiljaktigheter mellan parterna då de har olika bilder av vad som är bäst för patienten. Vissa kommunrepresentanter upplevdes som oflexibla. Sjuksköterskorna uppgav att kommunen borde ha en bättre förståelse för det som görs i slutenvården och lyssna mer på vad
sjuksköterskorna ha att säga.
”Vi kan ha vår bild av hur det ska vara för patienten, kommunen kan ha en helt annan bild på hur det kan vara eller hur det ska vara för patienten. Det kan bli lite meningsskiljaktigheter.” N 1
”För min del tycker jag att det funkar bra med t ex kommunikationen mellan hemvårdsinspektör /…/ för de är ganska mycket involverade just i planeringen och det samarbetet funkar bra tycker jag.” N 2
”Det borde vara mer samarbete, mer givande och tagande.” N 5
Känsla av maktlöshet
En genomgående känsla bland informanterna var att SVPL användes som ett maktmedel av kommunen, då det är kommunen som övertar kostnadsansvaret för patienten, och därmed har beslutsrätten om vilka hjälpinsatser patienten ska få. Denna känsla av maktlöshet upplevdes enligt informanterna av både
sjuksköterskorna som inte kan påverka vad som händer med patienten efter sjukhusvistelsen och av patienterna som får anpassa sig till det som bestäms av kommunen.
”Ibland att man tar det medicinska makten ute i kommunerna genom att liksom tala om för oss att den här patienten inte kan komma hem och den medicinska bedömningen har ju vår läkare gjort innan /.../och de ska dirigera taktpinnen för oss.” N 4
”I många fall så upplever jag att patienten känns överkörda av kommunen som bestämmer liksom nej du får inte komma dit och utan du ska hem, det kan jag uppleva att patienten känner sig ganska kränkta ibland.” N 5
Vårdtiden på sjukhuset förlängs
De olika delarna i SVPL processen kan enligt informanterna leda till onödigt förlängd vårdtid för patienten inom slutenvården. Detta kan handla om allt från att vårdplaneringskallelsen skickades några minuter efter deadlinen (klockan 12) till att kommunen inte svarat inom 24 timmar, eller att öppenvården inte skickat den justerade vårdplanen tillbaka i tid. Den förlängda sjukhusvistelsen gäller även den s k förenklade vårdplaneringen som enligt vissa av informanterna inte är
tillräckligt förenklad och lätt att genomföra. Ett problem som belystes var frågan om varför det inte räckte att via telefon meddela kommunen när det bara gällde en mindre insats.
”... eller att om vårdcentralen, öppenvården hade inte faxat tillbaka det här och då kan man inte skriva ut patienten, då får patienten ligga här och även om man liksom ringer och påtala att ni måste skriva under och faxa tillbaka.” N 5 ”Men jag kan tycka, eller vi kan tycka, att när man ligger på sjukhus och ska gå hem, att man väl ska kunna få komma hem, och jag förstår att de kanske måste sätta in insatser, och sånt kan ta lite tid. Men ofta kan det bli väldigt frustrerande att det ska ta så lång tid innan de insatserna kommer igång.” N 6
Administrativ samordning
Denna kategori belyser informanternas uppfattningar om de olika delmoment som finns i SVPL och hur sjuksköterskans arbete påverkas av arbetet med SVPL.
SVPL som stressande arbetsmoment trots datastöd
Samtliga informanter upplevde det som positivt att de olika delmomenten i SVPL processen kunde skötas via datorn, vilket i sin tur minimerade pappersarbetet. Trots detta upplevde merparten av informanterna SVPL som ett krångligt, stressande och belastande arbetsmoment som medförde mycket administrativt arbete. Ett annat bekymmer för de flertalet informanter var att de olika
vårdgivarna använde sig av olika datasystem. Detta betraktades av
sjuksköterskorna som både bra och mindre bra. Bra att patienternas integritet skyddas, men mindre bra för att det hindrade arbetsflytet vid SVPL.
”Det som är bra nu är att mycket finns i datorn, så att vi slipper ha löspapper.”
N 3
”... alla de här faxen hit och sjuksköterskan har för mycket administrativa grejer redan som det är, vad gäller journalföring och alla skalor som ska fyllas i om patienten.” N 5
Deadline underprioriteras
Enligt samtliga informanter underprioriteras vissa delmoment i SVPL när
sjuksköterskan har viktiga patientnära eller akuta arbeten att utföra. Detta leder till att det administrativa arbetet skjuts på till senare tillfällen. Att hinna med
som besvärligt. Detta handlar inte bara om sjuksköterskornas morgonarbete utan beror även på när ronden börjar och slutar.
”... att man kanske har haft så mycket, så mycket att göra att en pappersblankett tycker man liksom inte spelar så stor roll.” N 4
”Det gäller att ronden håller tiden ju, men annars då får du faxa efter klockan 12.” N 3
”Vara dagar är fullspäckade som det är som sjuksköterska. Vi har mycket administrativt ändå /…/ man ska hinna med patienten också.” N 1
Att faxa
De flesta informanterna upplevde det som besvärligt att mycket faxande ingick i SVPL. När vårdplaneringen är genomförd och en vårdplan är upprättad ska de olika vårdgivarna ge sitt godkännande till vårdplanen, d v s justera den. Slutenvården ansvarar för att vårdplanen justeras genom att faxa den till
kommunen och öppenvården, som efter justering faxar den tillbaka till sjukhuset, som sedan korsfaxar den underskrivna vårdplanen mellan kommunen och
öppenvården. Detta korsfaxande tyckte en del informanter var onödigt extraarbete för slutenvården och något som kommunen och öppenvården kunde sköta
sinsemellan.
”Det är ett fasligt faxande hit och dit, /.../ och då ska det tillbaka hit, och då sa det faxas igen. Alltså det verkar helt absurt att hålla på så med papper fram och tillbaka.” N 4
Vårdplaneringsprocessen
Vårdplaneringsprocessen uppfattades av samtliga informanter som komplicerad trots att riktlinjerna och rutinerna kring det ”ser enkla ut på papper”. Kritiken riktades främst mot att det var uppbyggt i för många delmoment och att alla vårdgivarna har olika datasystem, vilket enligt de flesta informanterna gjorde att planeringsprocessen försvårades. En del informanter påpekade att bara
förberedelserna inför själva SVPL mötet är både tid- och energikrävande. Däremot såg informanterna positivt på syfte med SVPL och att flera aktörer var inblandade - då blir det en bättre vård för patienten efter utskrivning.
”Och hela den processen tycker jag är invecklad, den är långdragen, den är komplicerad. Man borde kunna göra det mycket mer smidig, tycker jag, så att det blir inte så tidskrävande för oss här.” N 5
”Den positiva delen är om man får så många infallsvinklar som möjligt från massa olika personalkategori så får man tror jag, den bästa vården som patienten kan få.” N 2
”Det blir en noggrannare bedömning av patienten. /.../så är det väl det jag kan se, att det blir en säkrare metod.” N 4
Överblick
Enligt flertalet informanter är det svårt att få en överblick över SVPL processen pga. olika datasystem och för att en del arbete sköts via dator och en del via papper/fax. Samtliga informanter efterfrågar ett samlat, gemensamt system där alla inblandade vårdaktörer kan se var i processen man befinner sig, vad som är bestämt och vem som har ansvar för vilka insatser. På bägge avdelningarna använde sjuksköterskorna en checklista där det ska kryssas i vilka delmoment var avverkade, just för att kunna få en helhetsbild.
”Alltså, det jag tycker är negativt är att det är oöverskådligt, du kan inte se vad som är bestämt/…/Det hade varit bättre om man hade kunnat samla det i ett och samma system” N 6
Kontinuitet
Det förekommer att den patientansvariga sjuksköterskan saknar möjligheten att hålla i SVPL mötet pga. t ex ledighet eller arbete på en annan del av avdelningen. Det händer att sjuksköterskan får hålla i ett SVPL möte och informera om en patient som hon inte är särskilt bekant med. Detta upplevs definitivt som ett hinder gällande kontinuiteten. Vid sådana tillfällen får sjuksköterskor rapport av varandra och läsa i patientjournalen. Många informanter upplevde att SVPL processen inbegrep för många olika bitar, vilket i sin tur ledde till att det var svårt att bibehålla kontinuitet i vårdarbetet.
”Om man då hör inom samma grupp som sjuksköterska, så att man inte hela tiden hoppar, för att få kontinuitet, då kan man håll koll på det.” N 1
Utbildning
Flera informanter uppgav att SVPL uppfattades som ett svårt och tidskrävande arbetsmoment pga. otillräcklig utbildning, och därmed bristande kunskap och helhetsbild. Vissa informanter hade inte fått formell utbildning om hur SVPL ska gå till, vilket ledde till att man vände sig till kollegerna eller styrdokument för att hitta information. Vissa informanter hade gått på kurs, medan andra hade fått information ”mun till mun” när de blivit introducerade på avdelningen. Samtliga informanter önskade sig dock en korrekt och formell uppdatering om hur systemet ska skötas.
”Var och en får lite grann själv göra efterforskning och läsa på liksom riktlinjer, rutiner, lagar och se vad som gäller. /.../ Och det tror jag också försvårar för sjuksköterskan. Just att många kanske inte helt klarar över reglerna, spelreglerna runt om.” N 2
”Men det hade även varit bra om man hade fått uppfräschning, kanske en gång per år, eller nåt med kommunen och öppenvården om hur vi vill ha det.” N 1
Behov av stödfunktioner
En informant önskade att läkarna var mer närvarande vid vårdplaneringarna, för just överföringen om den medicinska informationen. Informanter från bägge avdelningarna uppgav att på respektive avdelning kunde sjuksköterskorna få hjälp och stöd med SVPL av personal från andra yrkeskategorier, t ex arbetsterapeut
eller receptionist. Detta underlättade för sjuksköterskornas arbete och uppskattades. Flera informanter uttryckte önskemålet att det skulle finnas en SVPL ansvarig på varje avdelning, som kunde hålla i alla SVPL och på så sätt ha den överblick och kontinuitet som många saknade.
”Man skulle kanske kunna önska att läkarna var mer delaktiga i det.” N 2
”Vi har god hjälp nu av vår ‘X’, som också stöttar oss nu bara för att vi ska få det lättare, och det har vi också fått, det är bättre.” N 4
Flera informanter föreslog att en SVPL samordnare inom både sluten- och öppenvård hade varit till stor hjälp, då denne hade kunnat fungera som kontaktperson för bägge sidor.
”Jag tycker nog att man skulle kunna ha någon samordnare i kommunen /.../, man skulle kunna ringa den ansvarige i kommunen på den stadsdelen där patienten ska hem, efter vårdplaneringen är gjord, och då skulle man ha EN kontakt.” N 4
”Jag tror att det absolut hade kunnat underlätta om det var någon en som
fokuserar på sånt, för då får man en bättre bild av det.” N 6
METODDISKUSSION
Under denna rubrik diskuteras metoden som användes vid datainsamlingen och dataanalysen.
Urval vid datainsamling
Då denna studie är av empirisk karaktär söktes informanter genom kontakt med två avdelningschefer, vilket ledde till att det blev ett bekvämlighetsurval. På dessa avdelningar utförs SVPL på regelbunden basis och initieras av läkaren när denna tycker att patienten är utskrivningsklar. Sammanlagt var det sex sjuksköterskor som anmälde sig som intresserade av att delta i studien, tre från vardera
avdelningen.
Det ursprungliga önskemålet var att intervjua tio sjuksköterskor från en avdelning, men då det fanns ett bristande intresse att delta i studien, togs kontakt med
ytterligare en avdelning.
Resultatet lämnar reflektionen ifall bekvämlighetsurval innebär en risk att
deltagarna inte representerar verkligheten, d v s sjuksköterskor inom slutenvården. Målet med denna studie är dock inte att generalisera, utan att få reda på vilka olika uppfattningar en sjuksköterska kan ha inför ett arbetsmoment. Det inte nödvändigt med ett specifikt urval, utan fokus ligger på de personliga förhållningssätten. Då det finns en viss variation mellan deltagarna, både ålder, arbetsplats, kön och arbetslivslängd, förefaller det inte troligt att ett bekvämlighetsurval kan ha haft någon större påverkan på resultatet.
Tillvägagångssättet baserades på Kvales (Trost, 2005) intervjumetodik.
4 intervjuer tog plats på sjuksköterskornas arbetsplats, resterande 2 i avskilt rum på Malmö högskola. Intervjuerna spelades in på bärbara datorer med hjälp av programmet Audacity, varefter de transkriberades och skrevs ut samma dag.
Reliabilitet, validitet och etisk reflektion vid datainsamlingen
En reflektion kring datainsamlingen är att gatekeepern på bägge avdelningarna var avdelningscheferna. Detta på grund av att den initiala kontakten togs med dem och att de hade uttryckt intresse av att genomföra studier i samarbete med
studenter vid avdelningarna. Det var avdelningscheferna som tillfrågade
sjuksköterskorna om intresse av att delta i studien. De sjuksköterskor som senare blev informanter anmälde sitt intresse frivilligt och verkade på inget sätt berörda av att gatekeepern var deras chef. Det kan dock inte uteslutas att detta påverkat resultatet.
6 sjuksköterskor anmälde sitt intresse och dessa motsvarade inklusionskriteria. Det finns en viss variation bland informanterna, vilket minskar risken för likartade svar och för vinkling i resultatet: olika kön (5 kvinnor och 1 man); olika åldrar (från 26 till 56); olika arbetslivslängder (från 2 år till 18 år); och olika
arbetsplatser (2 stycken).
Informanterna hade fått en kort beskrivning av studien av sina avdelningschefer. Vid mötet informerade författarna mer ingående om studiens syfte och upplägg; att de kunde avbryta sitt deltagande närsom, utan att behöva ange några skäl; att konfidentialitet garanterades och all information avidentifieras; och att all material skulle förstöras efter det att betyg ”Godkänd” skulle erhållas. Ett informationsbrev (bilaga 1) lämnades över och lästes innan informanterna lämnade sitt skriftliga samtycke till att delta i studien.
Sex informanter bedöms vara ett tillräckligt antal för att få ett dataunderlag till denna studie. Vid fyra intervjutillfällen var bägge författarna närvarande, vilket stärker validiteten i o m att det fanns utrymme för komplettering, både vid
intervjutillfället och vid transkriberingen. Svagheter med att bägge författarna var närvarande kan vara att informanterna kunde uppfatta sig vara i underläge och att författarna störde varandra. Inget av detta hände dock.
Intervjuerna pågick i genomsnitt 10-20 minuter och avslutades inte förrän mättnad hade erhållits, d v s. att inget nytt framkom. Informanterna pratade fritt, utan störmoment och de uppgav att det inte fanns någon stress eller tidspress från deras sida. En semistrukturerad intervjuguide användes, men intervjuarna var flexibla med följdfrågor, som var beroende av de svar informanterna gav. Intervjuerna spelades direkt in på en bärbar dator. Ingen av informanterna uppgav sig vara besvärad av detta. De fyra intervjuer ägde rum på respektive informants
arbetsplats, under avsatt arbetstid och som hade godkänts av avdelningschefen. Resterande två intervjuer ägde rum vid Malmö högskola, i avskilda rum, på informanternas fritid och på tider som de själva hade valt.
Dataanalys
Transkribering gjordes i anslutning till varje intervju. Författarna bestämde sig att transkribera hälften av intervjuerna var för sig. Därefter har författarna växlat utskrifterna och ljudfilerna så att varje författare kunde kontrollera att
transkriberingarna stämde med intervjuinspelningen. Granskningen säkerställde att inga detaljer utelämnades vid transkribering och inget material analyserades innan all granskning var färdigt.
Som metod för dataanalysen har det används Burnards 14 steg (1991) för
via förloppet för innehållsanalys: naiv genomläsning, omläsning för att bekanta sig med materialet, öppen kodning, utplockning av meningsbärande enheter som sedan kategoriserades. Förförståelsen tog i beaktande och enighet om
kategorisering uppnåddes.
I enlighet med Burnards metod (1991) har bägge författarna, efter transkribering, läst igenom alla sex utskrifter först var för sig och sen tillsammans och lyssnat samtidigt på ljudfilerna för att återigen säkerställa att ingenting som sades under intervjuerna gick om miste eller missförstods. Sedan markerades meningsbärande enheter som kodas s k dekontextualisering och kondensering. Detta gjordes ett antal gånger av författarna var för sig och tillsammans för att öka validitet och reliabilitet. Därefter lästes utskrifterna igen och kategorisering gjordes först individuellt, därefter tillsammans.
Reliabilitet, validitet och etisk reflektion vid dataanalysen
Down-Womboldt (1992) menar att validiteten i innehållsanalys bekräftas eller bestrids när författaren återgår till originaltexten för att försäkra sig om korrekt kategorisering och för att relatera till teorier. Korrektheten i kategoriseringen av meningsbärande enheter förstärktes inom det fanns två författare till denna studie, som först arbetade individuellt för att sedan tillsammans diskutera och bestämma de olika koderna och kategorierna. Det gjordes kontinuerlig dubbelkoll med originaltexten för att inget sammanhang eller information skulle gå om miste. Fokus för denna studie är sjuksköterskans uppfattning om rutinerna eller
riktlinjerna som styr ett arbetsmoment, och inte själva arbetsmomentet. Den
litteratur som har tidigare redovisats för rör sig om arbetsmomentet och fenomenet SVPL. Enligt Burnard (1991) kan validiteten stärkas genom
respondent checking. I denna studie fanns inte möjlighet att göra detta p g a
tidsbrist både hos informanterna och hos författarna.
För att bedöma trovärdigheten i en kvalitativ studie ser man på giltigheten,
tillförlitlighet och överförbarhet (Granskär & Höglund-Nilesen, 2001).
Öppenheten i insamlingen och hanteringen av informationen, samt en tydlig redovisning av metod bidrar till trovärdigheten i dataanalys. Citaten hjälper till att illustrera kategoriseringarna och tolkningen som författarna har gjort av
informanternas utlåtanden. Det ligger trovärdighet i redogörelsen för hur internt lika och externt olika kategorierna är (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens
tillförlitlighet ökar med författarnas redogörelse för stegen i analysarbetet, såsom
det har beskrivits under metodavsnittet.
Giltighet handlar om hur sanna resultaten är och om det lyfter fram det som är
representativt för vad som var avsett att beskrivas (Granskär & Höglund-Nielsen, 2001). I analysen av intervjuutskrifterna arbetade bägge författarna först
individuellt, för att sedan sammanföra sina resultat. Denna form av triangulering stärker trovärdigheten i resultaten - genom att analysera från två infallsvinklar fås en djupare förståelse för vad som sägs i intervjun (Polit m fl 2001). Just genom reflektion och diskussion mellan författarna kan konsensus uppnås vid
textbearbetningen (Granskär & Höglund-Nielsen, 2001). Diskussionen avslutades när överensstämmelse nåddes kring koderna, kategorierna och dessas
Överförbarhet handlar om i vilket utsträckning resultaten kan överföras till andra
grupper eller situationer (Granskär & Höglund-Nielsen, 2001). För att underlätta läsarens uppfattning om överförbarheten i studien har författarna beskrivit sammanhanget där intervjuerna tog plats, informanturvalet och processen för datainsamling och dataanalys (Graneheim & Lundman, 2003). Studiens författare anser att resultaten kan överföras till andra sammanhang där ett interdisciplinärt samarbete försvåras av otillräcklig utbildning och inadekvat teknologiskt redskap. Som etisk reflektion kan nämnas författarnas medvetenhet om sin påverkan på det som är föremål för studien. Det är nödvändigt med en viss distans för att inte ”färga” datainsamlingen eller dataanalysen. I kvalitativa studier samspelar dock forskaren i intervjun och blir på så sätt medförfattare till texten. Forskarens förförståelse finns också närvarande i tolkningsprocessen (Granskär & Höglund-Nilesen, 2001). Fullständig neutralitet kan inte uppnås, men det som kan stärka trovärdigheten är författarnas ärlighet och strävan att hålla sig nära texten samtidigt som man håller en reflekterande attityd.
Den egen förförståelsen togs i beaktande och ansträngning gjordes för att närma sig texterna fördomsfritt och med ”nya ögon”. Det fanns en föruttfattning om att vårdplaneringar var tidskrävande och påfrestande, men både under
intervjutillfällena och under databearbetningen gjordes ansträngningar att lägga den uppfattningen åt sidan. Det intrycket var baserat på erfarenheter och
iakttagelser från tidigare vistelser i vårdmiljöer, såsom vid de olika verksamhetsförlagda utbildningarna.
RESULTATDISKUSSION
Den manifesta innehållsanalysen av det insamlade materialet från intervjuerna utmynnade i 4 huvudkategorier och utgörs av: ”Samverkan mellan vårdformer”, ”Administrativ samordning”, ”Utbildning” och ”Behov av stödfunktioner”. Dessa kategorier återkommer också i tidigare studier som behandlat SVPL. Begrepp som kommunikation, multidisciplinär samverkan och prioriteringar är nyckelbegrepp inom SVPL.
Samverkan mellan vårdformer
Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskor förhållningssätt till SVPL och efter analys av intervjuerna belyses det att lyckade SVPL oftast beror på gott samarbete och kommunikation mellan slutenvården och kommunen. Gemensamt finns målet att ge patienten fortsatt vård av god kvalitet.
Fungerande kommunikation är centralt - mellan de olika vårdgivarna,
yrkeskategorierna och med patienten. I Carroll & Dowlings (2007) studie ligger fokus på kommunikationen mellan patient och personal, där det enda sättet att mäta hur framgångsrik ett SVPL har varit är genom att fråga patienten om livskvaliteten efter utskrivningen. Denna studie betraktar kommunikation både som gott samarbete mellan vårdaktörer, men också en gemensam förståelse för rutinerna som styr vårdplaneringen. Carroll & Dowling (2007) menar i sin studie att dåligt fungerande kommunikation ska förebyggas genom att redan under sjuksköterskeutbildningen belysa vikten av gott multidisciplinärt samarbete för en lyckad utskrivning och fortsatt vård. Sjuksköterskestudenter ska redan på
verksamhetsförlagda utbildningar medverka vid SVPL möten och kanske även bidra till utskrivningen och informationsöverföringen (Atwal 2002).
Denna studie författarna instämmer i vikten av att lära sjuksköterskestudenterna ett korrekt genomförande av SVPL, där patienten uppmuntras att delta och där dennes bästa ligger i fokus. Lyckad kommunikation är också beroende av adekvata tekniska hjälpmedel, som i denna studie har visat sig ibland vara
bristfällig. Samarbetet med kommunen har försvårats pga. dålig överblick inom de olika datasystemen. Detta kommer dock under kommande år (2010) att ändras, då ett nytt IT-stödet för SVPL kommer att införas stegvis inom Region Skåne
(Region Skåne 2009). SVPL tjänsten kommer att vara gemensam och
överblickbar för slutenvård, öppenvård och kommun. Detta kommer eventuellt att innebära att sjuksköterskans samordning vid SVPL underlättas och uppfattas som mindre administrativt belastande.
Med maktlöshet uttrycks även en uppfattning om en känsla patienten kan ha, när denne inte kan bestämma vad som ska hända efter utskrivningen. Efraimsson m fl (2004) menar att patientdeltagande i SVPL är av stor vikt och har stor betydelse för hur lyckad vården kommer att bli efter utskrivningen från slutenvården. Patienten ska lämnas utrymme att uttrycka önskemål. Medräknat i detta är att patienten förstår det som sägs på vårdplaneringsmötet och vilka roller och ansvarsområden de olika deltagarna har (Määttä & Segersten, 2007).
Informanterna uttrycker att de ibland kan uppfatta en känsla av att besluten är tagna utan att patienten varit delaktig i dessa. En större delaktighet bör erbjudas patienterna för att de ska ges möjlighet att påverka beslut och på så sätt få insikt i den egna rollen vilket bör leda till bättre compliance.
Efraimssons m fl (2004) pekar på vårdgivarnas dilemma, att å ena sidan
uppmuntra patienterna att delta i SVPL och att ta hänsyn till deras önskemål, och att å andra sidan tänka på kostandseffektiviteten. Detta framkom då informanterna var väl medvetna om vad en dags försenad utskrivning kan kosta sjukhuset och att det fanns ett stort behov av lediga sängar. Samtidigt uttryckte de känslor av maktlöshet och frustration att de inte kunde påverka den fortsatta vården, utan det var kommunen som övertog kostnadsansvaret och därmed beslutsrätten om vårdinsatser, trots att de upplevde sig ha goda uppfattningar om patienternas behov. Vilket också illustreras av Efraimsson m fl (2004) om det dilemma som SVPL situationen kan framkalla och som knyter an till tidigare påstående om institutionella samtal:
”Vårdpersonalens dilemma handlade framför allt om problemet att å ena sidan förväntas erbjuda en individcentrerad vård och samtidigt, som institutionell representant, handla effektivt och rationellt utifrån gällande principer, regler och rutiner.” (Määttä & Segesten 2007, s178-179)
Administrativ samordning
Uppfattningen att SVPL är någonting krångligt och onödigt administrativt kan stå i kontrast till sjuksköterskans uppfattning om sin egen yrkesidentitet – patientnära arbete verkar som motpol till krångliga byråkratiska procedurer och faxande. De sistnämnda prioriteras då inte och den negativa uppfattningen av SVPL
vidmakthålls. Atwals (2002) fynd stämde överens med denna studie resultat – att administrativt arbete inte prioriteras lika högt som patientnära arbete, särskilt i perioder av tidspress.
Deadlinen kommer dock att fortsätta vara klockan 12, då detta är fastslaget i Lagen om kommunernas betalningsansvar (1990:1404, ändrad 2003:193). Huvudsyftet med denna lag är just att kostnadsansvaret för patienten flyttas vid utskrivningen från slutenvården till kommunen. Det förefaller troligt att känslan av maktlöshet som informanterna upplevde vid SVPL mötena inte kommer att upphöra. Detta p g a att lagen om kostnadsansvar ger kommunen bestämmande makten om fortsatta vårdinsatser för patienten efter utskrivning. En bättre förståelse vårdgivarna emellan kan dock minska risken att uppfattningar som ”trampa på tårna”, ”dirigera taktpinnen” och ”de tar över”.
Utbildning
Otillräcklig utbildning kan leda till osäkerhet om den egna rollen, att rutiner inte följs korrekt och att det blir oklart om vem som bär ansvaret för de olika
insatserna som patienten är i behov av. Det i sin tur påverkar samverkan och vårdkvaliteten för patienten. Både i tidigare nämnda studier (Watts & Gardner, 2005) och i intervjuerna med deltagarna har det framkommit att utbildning kring SVPL har varit otillräcklig och att behov för uppdatering finns.
Watts & Gardner (2005) menar då att SVPL ska ses som ”a facet of the overall
care of the patient, developed through the application of the nursing process” .
Detta lämnar reflektionen om att en förändrad attityd till SVPL kan underlätta arbetsprocessen – och en attitydförändring avhjälps med utbildning.
Fynden i denna studie är att utbildning kan avhjälpa diskrepansen som finns i tolkningen av SVPL rutiner och riktlinjer. Formella utbildningar minskar risken för missförstånd som lätt kan uppstå vid ”mun till mun” undervisning. Fynden i denna studie kan liknas vid de gjorda av Watts m fl (2006) gällande att olika uppfattningar av SVPL kan uppstå på olika avdelningar. Samma rutiner och riktlinjer kan uppfattas som hjälpande eller krångliga.
Behov av stödfunktioner
Day m fl (2009) belyste i tidigare nämnd studie att olika strategier finns för att effektivisera utskrivningar och kvalitetssäkra den fortsatta vården. En av dessa metoder är att införa utskrivningsansvariga sjuksköterskor. Flera informanter till denna studie har poängterat samma sak: det hade underlättat sjuksköterskans arbete samt säkrat en bättre vårdplanering ifall det fanns en SVPL samordnare. Återkommande ord var ”smidigare” och ”bättre överblick”.
Eventuella begränsningar med denna studie kan vara att uttalanden från informanterna inte kan betraktas som representativt, p g a det låga antalet deltagare (sex). Resultatet är också lokalt, då det är uppfattningen om Region Skånes riktlinjer som undersöks här.
SLUTORD OCH FRAMTIDA VÄRDE
Denna studie belyser vikten av fungerande kommunikation och information vårdgivare emellan. Det krävs samverkan mellan de olika vårdaktörerna för att det ska finnas en kontinuitet i den vård som patienten får och att patientsäkerheten inte ska riskera äventyras. Dåligt fungerande kommunikation kan leda till
bristfällig vård för patienten, upplevelse av försämrat livskvalitet, påfrestning för anhöriga och ökad risk för återinskrivning i slutenvården. Dessutom krävs det att det finns en förståelse för varandras världar och kommunikation mellan
vårdformerna.
Studien visar på de hinder och möjligheter som upplevs av sjuksköterskorna kring rutinerna vid SVPL och därmed finns möjlighet att belysa de områden som kräver förbättring. För att erhålla en mer komplett bild av sjuksköterskors
förhållningssätt till SVPL behövs mer forskning inom området, där komplettering kan göras genom att belysa även de övriga vårdgivarnas förhållningssätt.
Författarna hoppas att denna studie kan bidra till en ökad förståelse för sjuksköterskans uppfattning av ett ofta förekommande arbetsmoment inom slutenvården.
Som tidigare nämnts är det vetenskapliga underlaget för rutiner vid SVPL svagt. Det framkommer från tidigare forskning att det finns hinder beskrivna men också möjligheter för att detta möte mellan sluten och öppenvård ska bli så lyckat som möjligt för patientens fortsatta vård. Det förefaller således viktigt att fortsätta att belysa rutinerna kring SVPL och förhållningssättet hos de inblandade aktörerna i SVPL.
