Utbildningsprogram för
sjuksköterskor 180hp Kurs 2VÅ45E
Ht 2011
Examensarbete, 15hp
SCHEMALAGD OHÄLSA?
- en studie om skiftarbete och sjuksköterskors stressrelaterade hälsa
Författare:
Frida Signahl
Titel Schemalagd ohälsa? En studie om skiftarbete och sjuksköterskors stressrelaterade hälsa.
Författare Frida Signahl
Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet Handledare Ann-Mari Lundberg Examinator Sylvi Persson
Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Nyckelord Dygnsrytm, hälsa, skiftarbete, stress, symtom, sömn,
sjuksköterskor.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: En fungerande sjukvård kräver att sjuksköterskor arbetar obekväma arbetstider, övervägande del utav yrkeskåren arbetar även skift. Tidigare studier visar att skiftarbete kan bidra till att individens naturliga dygnsrytm rubbas och att sömnen kan bli lidande. Dessa två faktorer kan leda till ett ökat stresspåslag hos skiftarbetande individer, dock finns tvetydiga studier.
Syfte: Att undersöka hur skiftarbetande sjuksköterskor skattade stressrelaterade symtom.
Metod: En enkätundersökning genomfördes bland skiftarbetande sjuksköterskor inom ett landsting i södra Sverige. Självskattningsformuläret som användes för att mäta
stressrelaterade symtom var Stress and Crisis Inventory -93.
Resultat: Studiens deltagare representerades utav 86 skiftarbetande sjuksköterskor. Utav deltagarna uppgav 85 % att de i någon grad stördes utav en allmän trötthetskänsla och 69 % uttryckte att de besvärades utav sömnsvårigheter. Fler än hälften utav studiens deltagare skattade lättirritation, nedsatt koncentration, muskeltrötthet, muskelstelhet, oro/rastlöshet samt sämre minne som förekommande problem i vardagslivet.
Slutsats: De bakomliggande orsaksförklaringarna till deltagarnas stressrelaterade symtom går inte att uttala sig om. Stress kan uppkomma såväl i vardagslivet som i yrkeslivet. Vidare individuella utredningar utav deltagarnas hälsa skulle därför krävas för att nå
orsaksförklaringarna till de tecken på stress som framkom i studien.
INNEHÅLL
INLEDNING
1BAKGRUND
1Skiftarbete 1
Dygnsrytmen - människans biologiska klocka 2
Sömn och vila 2
Stress – en obalans mellan krav och resurser 3
Tidigare forskning om skiftarbetande sjukvårdspersonals stressrelaterade hälsa 4 En hel människa – hälsa ur ett vårdvetenskapligt perspektiv 5
TEORETISK REFERENSRAM
6PROBLEMFORMULERING
7SYFTE
7METOD
7Datainsamling 7
Material till uppsatsens bakgrund 7
Val av metod 8
Urvalsgruppen 9
Dataanalys 11
Etiska överväganden 11
RESULTAT
12DISKUSSION
15Metoddiskussion 15
Positivismen 15
Urvalsgruppen 16
Bortfallsanalys 16
Enkäten 17
Dataanalys 18
Material till bakgrunden och resultatdiskussionen 18
Resultatdiskussion 18
Studiens resultat i relation till tidigare forskning och litteratur 18 Studiens resultat ur ett vårdvetenskapligt perspektiv 20 Förebyggande åtgärder för att minska skiftarbetets påverkan på hälsan 21
Vidare forskning 22
Slutsatser 22
REFERENSER
23Bilagor
1. Artikelsökningar
2. Stress and Crisis Inventory -93 3. Bakgrundsfrågor till enkäten
4. Brev till verksamhetschefer, avdelningsansvariga samt sektionsledare 5. Urvalsgruppens egenskaper
6. Följebrev till enkäten
Växjö, November 2011
” - Jag känner mig så fruktansvärt trött och sliten efter alla tidiga mornar och sena kvällar, tur att praktiken bara varar i fem veckor...
- Ska inte du arbeta som sjuksköterska i 40 år framöver?
- Jo, det har du rätt i! Så har jag inte tänkt på det tidigare...”
Jag läser till sjuksköterska och det Ni nu håller i Er hand är min kandidatuppsats. Ovan nämnda citat kunde höras hemma hos mig under en utav mina praktikperioder. Det var under den vårkvällen tanken bakom uppsatsen väcktes. Eftersom jag brinner för hälsa och sjukvård men också för personalfrågor, var ämnesvalet självklart inför uppsatsskrivningen. Att
kombinera den vårdvetenskapliga grundstenen hälsa med en stor personalfråga som berör alla mina kurskamrater och blivande kollegor, kändes såväl spännande som viktigt och utmanande för mig. Inom vårdsektorn är jag förhållandevis ny, men de senaste åren har jag spenderat mycket utav min tid vid olika vårdinrättningar. Vid samtliga avdelningar har framförallt ett återkommande samtalsämne dykt upp. Ämnet har diskuterats under fikapauser såväl i Sverige som i Norge. Ja, på samtliga vårdinstitutioner, utan undantag. Ämnet har fått mig att
reflektera, fundera, klura och diskutera. Därför valde jag att bygga min kandidatuppsats runt denna fråga. Fenomenet jag valde att studera under den gångna hösten var skiftarbete.
Avspeglas skiftarbetet i sjuksköterskors hälsa?
Ett stort tack vill jag framföra till Curt Nyström och Orvar Nyström för Er entusiasm och välvilja.
Trevlig läsning önskar jag Er alla,
Frida Signahl
INLEDNING
”Alla arbetstagare skall ha minst elva timmars sammanhängande ledighet under varje period om tjugofyra timmar (dygnsvila)” (Arbetstidslagen, 1982:673). Detta gäller dock inte inom vårdsektorn (Ibid.). Vilotiden mellan arbetspassen kan där många gånger vara betydligt kortare, vilket leder till att det blir omöjligt för personalen att få tillräckligt med sömn och återhämtning. Ett samband har upptäckts mellan bristande vila och trötthet, utmattning samt stress (Kecklund, Ingre & Åkerstedt, 2010). Likaså presenteras sömnbrist som den enskilt största bidragande orsaken till utmattningssyndrom (Lyngstam, 2010). Eftersom
sjuksköterskors arbetstider kan bidra till ett ökat stresspåslag är sjuksköterskors
arbetssituation således en riskfaktor för hälsan och välbefinnandet (Chan, 2008). Faktorer som utlöser stress kallas för stressfaktorer eller stressorer (Svenska Akademiens ordbok, 1991).
Efter att ha läst tidigare forskning och litteratur om oregelbundna arbetstiders påverkan på hälsan menar jag som författare att skiftarbete kan vara en möjlig stressor. Denna tanke kommer att utvecklas nedan. Vidare i uppsatsen kommer begreppen oregelbundna arbetstider, udda arbetstider, obekväma arbetstider, roterande schema samt skiftarbete att användas synonymt.
BAKGRUND
Skiftarbete
Att schemalagt arbeta max åtta timmar dagligen, fördelat under de fem vardagarnas ljusare timmar (07.00-18.00), är inte längre den vanligaste arbetsformen i Europa (Axelsson, 2005).
Att många människor arbetar obekväma arbetstider förklaras med att dagens industrialiserade och globaliserade samhälle utvecklas till att bli ett 24-timmars samhälle, där tjänster och funktioner alltid ska vara tillgängliga (Axelsson, 2005; Lennernäs & Wiberg, 2006). Flera utav tjänsterna som det flexibla 24-timmars samhället erbjuder, kan ses som onödiga. En del utav samhällets funktioner måste emellertid alltid vara aktiverade för människors överlevnad, däribland vårdsektorn. År 2010 arbetade enligt Statistiska centralbyrån 320 000 anställda inom Sveriges vårdsektor oregelbundna arbetstider, detta motsvarar 53,6 procent av vårdsektorns totala arbetskraft (SCB, 2011). Vanligt inom vården är att skiftarbetspassen börjar tidigt på morgonen, slutar sent på kvällen, är förlagda till nattetid, varar längre än normalt, innefattar jourtider, samt att vilotiden mellan arbetspassen är kortare än
rekommenderat (Kecklund et al., 2010).
Det finns både positiva och negativa effekter utav att arbeta vid udda tider. Som fördelar kan nämnas en ökad ledighet dagtid, då meningsfulla aktiviteter och familj kan prioriteras, samt ärenden kan uträttas (Åkestedt, 1998). Obekväma arbetstider ger även en högre lön. Den negativa aspekten utav skiftarbete, som här ska belysas, är att oregelbundna arbetstider kan stressa individen (Lennernäs & Wiberg, 2006) och medföra en negativ inverkan på hälsan, både akut samt under längre sikt (Axelsson, 2005). Det blir problematiskt för skiftarbetare att skapa rutiner för måltider, sömn, motion och socialt umgänge (Culpepper, 2010). Hela människan kan därför påverkas negativt, både med fokus vid fysiologiska, psykologiska samt psykosociala aspekter. Skiftarbete medför en ökad risk att drabbas utav bland annat; hjärt- /kärlsjukdomar, nedstämdhet, cancer, kronisk trötthet samt mag-/ tarmproblematik. Detta presenteras i en forskningsrapport utgiven utav Stressforskningsinstitutet (Kecklund et al., 2010). Det finns individuella skillnader i hur individer upplever, hanterar och påverkas utav skiftarbete. Detta med fokus på bland annat; kön, ålder och familjesituation (Ibid.).
Att patienter behöver vård dygnet runt, året om, samtidigt som sjukvårdspersonal behöver vila och återhämtning, är ett dilemma (Sveinsdóttir, 2006). Bakomliggande orsaksförklaringar till ohälsa utlöst utav skiftarbete är framförallt rubbningar utav två mänskliga fenomen med betydande roll för individens hälsa; dygnsrytmen samt sömnen (Åkestedt, 1995). Att dessa två system kan rubbas till följd utav skiftarbete och på så vis orsaka stora bekymmer för
individen, har blivit ett så pass vedertaget fenomen att internationella diagnoskriterier för att beskriva denna åkomma har utvecklats; shift-work disorder, (SWD). Shift-work disorder preciserar en sömnproblematik specifikt utlöst av störningar i dygnsrytmen till följd utav skiftarbete, vilket påverkar individens hälsa, livskvalitet samt arbetsprestation (Schwartz, 2010).
Dygnsrytmen - människans biologiska klocka
Människans biologiska dygnsrytm går i cykler om 24-25 timmar och styrs utav kroppens hormonutsöndring, däribland utav hormonerna kortisol samt melatonin. Det är dagsljuset som individen mottar genom ögats näthinna, som startar kroppens frisättning utav hormoner (Åkerstedt, 1995). Hormonerna utsöndras i skiftande mängd över dygnets timmar och påverkar människans samtliga organ. Dessa kroppsliga signalsubstanser styr bland annat människans immunsystem, ämnesomsättning, celltillväxt och kroppstemperatur. Hormonerna påverkar även individens minne, inlärning, produktivitet, sömn och vakenhet (Miller, 1998).
Skiftarbetares arbetstid stör den naturliga dygnsrytmen vilket medför en obalans i den biologiska rytmen. Människan är anpassad efter naturens förhållande och ska vara vaken på dagen när det är ljust och sova på natten då det är mörkt (Axelsson, 2005; Åkerstedt, 1998).
Då mönstret bryts kan olika former utav stress skapas. Förändringen utav den naturliga rytmen kan bryta samhällets sociala mönster och på så sätt orsaka social stress. Även mental stress, biologisk stress och tidsstress kan drabba individen (Lennernäs & Wiberg). Fransk forskning påvisar att kroppens stresshormon, kortisol, påverkas utav skiftarbete.
Skiftarbetarna i studien besvärades även i högre grad utav självskattad stress samt sov färre timmar än kontrollgruppen (Lac & Chamoux, 2004).
Sömn och vila
Det största bekymret med skiftarbete är att sömnen ofta blir lidande. En förkortad vilotid mellan arbetspassen gör det omöjligt för skiftarbetare att tillgodose sömnbehovet.
Rekommenderat är att dygnsvilan bör vara minst elva timmar för att de anställda ska hinna med transport till och från jobbet, socialt umgänge, tillgodose näringsintaget, sköta den personliga hygienen samt få en adekvat vila och sömn. Forskning visar att önskvärt vore en dygnsvila om 14 timmar för att individen ska fungera optimalt (Kecklund et al., 2010). Efter ett nattpass krävs en längre vilotid eftersom det är svårare för individen att sova dagtid, då det är ljust. Tre utav fyra nattarbetare uppfyller kriterierna för insomni, störd sömn. Morgonskiftet verkar trots detta vara det mest besvärliga arbetspasset för individen att anpassa sig till.
Anledningen är att det är svårt att stiga upp vid 4-5 på morgonen, då den biologiska
dygnsrytmen når sin absoluta bottennivå. Ofta misslyckas även ett tidigare sänggående pga.
att individen, enligt den biologiska klockan, är anpassad till aktivitet på kvällen. Uppvaknande under natten är också vanligt då individen försöker förändra det naturliga sömnmönstret. När sömnen har kommit på efterkälken efter en arbetsvecka med oregelbundna arbetstider behövs i regel tre vilodagar för att sjuksköterskor ska kunna återhämta sig (Åkerstedt, 2003). Flera studier visar att skiftarbetare löper en ökad riska att drabbas utav sömnbesvär (Edéll- Gustafsson, 2002; Labyak, Lava, Turek & Zee, 2002). I Hong Kong genomfördes en undersökning som visade att 70 procent utav studiedeltagarna, skiftarbetande
sjuksköterskorna, led utav självskattade sömnbesvär (Chan, 2008). Skiftarbetares sömnperiod är i snitt 2-3 timmar kortare per natt än individers vilka arbetar regelbundna arbetstider
(Kecklund et al., 2010). Nämnvärt är att motsägelsefulla resultat finns. I en isländsk studie visades nämligen inget samband mellan skiftarbete och sömnproblematik (Sveinsdóttir, 2006).
En människa måste sova 7-8 timmar för att bibehålla en normal funktionsnivå (Kecklund &
Åkerstedt, 2005). Tröttheten som annars infinner sig är en varningssignal för att individen ska avsluta sin aktivitet och ägna sig åt vila, detta för att undvika skada. Arbete kan ses som en belastning och belastning kräver tid för återhämtning. Under sömnen ges möjlighet för
återhämtning, återuppbyggnad och återställning utav kroppens funktioner. Om människan inte hinner vila och återgå till basnivån sker en upptrappning utav stressregleringssystemet, vilket är destruktivt. Under sömnen sker en nedvarvning utav puls, blodtryck, andningsfrekvens, syreförbrukning och adrenalinutsöndring. Kroppstemperaturen sjunker och immunsystemet aktiveras. Kroppens energinivå återställs och smärta, värk samt stelhet minskar. Vila är även av stor vikt ur en psykologisk aspekt där individen ges möjlighet att fyllas med energi, kraft och åter igen bli pigg. Sömnen har även betydelse för att sortera och lagra minnen. Bristande sömn leder till sänkt vakenhet, lägre prestationsförmåga, minskad koncentrationsförmåga, sänkt förmåga att fatta beslut och trötthet (Åkerstedt, 2003). Trötthet ökar i sin tur risken för olyckor, där ibland stickskador, samt äventyrar patientsäkerheten i form utav felbehandlingar (Kecklund et al., 2010). Det är individuellt hur väl individen kan koppla av efter arbetet. Ett samband mellan trötthet och svårighet i att koppla bort arbetet efter hemgång har visats.
Kvinnor visar tecken på ett ökat stresspåslag efter arbetet. Detta misstänks bero på att kvinnor tar ett ökat ansvar i hemmet (Åkerstedt, 2003).
Det finns ett starkt samspel mellan sömn och stress. Sömnproblematik är ett stressymtom, likaså kan sömnbesvär leda till stress (Åkerstedt, 2003). Stresshormonet kortisol påverkar sömnkvaliteten, likaså förstärker sömnbrist kroppens stressreaktion. En försämring utav kroppens glukostolerans ses både då individen lider utav stress och sömnbrist (Kecklund &
Åkerstedt, 2005). Andra besvär som är vanligt förekommande hos skiftarbetare och även klassificeras som stressrelaterade åkommor är; hjärt-/kärlsjukdomar, lättirritation, sänkt välbefinnande, huvudvärk samt magproblematik (Culpepper, 2010; Perski, 2003). Att sömnen är viktig för individen beror på att den är stressens motpol samt antagonist, och påverkar hela det centrala nervsystemet. Det finns även ett direkt samband mellan en individs sömnkvalitet och upplevda välbefinnande (Kecklund & Åkerstedt, 2005).
Stress – en obalans mellan krav och resurser
Stress kan uppstå då individens resurser inte räcker till för att hantera de krav som ställs (Perski, 2010). Hur en individ hanterar den stress han/hon exponeras för är individuellt betingat. Faktorer som ligger bakom individens reaktion beror på individens genetiska uppsättning och tidigare erfarenheter. Dessa två faktorer ligger till grund för individens reaktion, både psykologiskt, fysiologiskt samt beteendemässigt. Hur en individ anser sig klara av kraven som ställs med hjälp utav sig själv eller sin omgivning, samt hur individen läser av sina varningssignaler är viktiga faktorer bakom individens reaktion på stress (Theorell, 2003).
Stressrealterade sjukdomar är vanligast förekommande bland kvinnor arbetande i
offentligsektor. Stress är ett lömskt fenomen som påverkar individen både psykiskt, fysiskt och socialt. Individens stressreaktion kan beskrivas utifrån tre faser, alarmfasen,
motståndsfasen samt utmattningsfasen. I alarmfasen stannar individen upp och försöker välja den bästa handlingsstrategin. Under motståndsfasen kämpar individen mot
påfrestningen/hotet. Individen är under denna fas stark, frisk och klarar nästan vad som helst för att övervinna problemet. Under stenåldern avslutades motståndsfasen troligen med att
individen antingen övervann hotet, eller att hotet övervann individen och individen avled.
Idag är påfrestningar ofta konstanta och oövervinnerliga. Att stressorerna finns kvar under en längre tid, så som en ohållbar arbetssituation eller livsstil, leder till en övergång från
motståndsfasen till utmattningsfasen. De första tecknen på att den tredje fasen har inträtt är att en ihållande trötthet infinner sig. Eventuellt drabbas individen även utav sömnproblematik.
Därefter skildras individens hälsobild ofta utav olustkänslor. De fysiska symtom som kan ses är hudproblem, magproblematik, infektioner samt förkylningar. Då dessa tecken uppkommer är det viktigt för individen att lyssna till sin kropp och ändra sitt levnadssätt, om detta inte görs utan samma tempo upprätthålls riskerar individen att drabbas utav ihållande
energiförlust, utmattningssyndrom. Utmattningssyndrom påverkar hela individen och störningar förekommer således i kroppens samtliga system. Hormonella förändringar,
kognitiva begränsningar, psykiska besvär, autonoma symtom samt neurologiska symtom kan ses. Exempel på detta är; hjärtklappning, irritation, yrsel, muskelsvaghet, försämrat minne, muskelryckningar, domningar samt darrhänthet. En långvarig exponering utav stress ökar även risken att drabbas utav hjärt-/ kärlsjukdomar, skelettmuskelsjukdomar, depression samt kronisk trötthet (Perski, 2003).
Om det har gått så långt att en individ drabbats utav utmattningssyndrom orkar individen många gånger inte ens se sin arbetsplats. Därför är det viktigt både för individen och
verksamheten att följa upp och hitta de individer som är på väg att drabbas utav utmattning.
Behandling mot utmattningssyndrom är tid för vila, återhämtning och avlastning utav stress.
Då individens hjärna behöver vila är det viktigt att minska mängden stimuli i största möjliga mån, för att skapa en lugnare och behagligare miljö. Personen blir sjukskriven under en längre period och det är viktigt att koncentrera individens kvarvarande energi till att tillgodose de basala behoven så som sömn, mat och motion. Detta ska ske med struktur och
regelbundenhet, inom vården kallas denna metod för ”back to basic”. Det kan även vara aktuellt att komplettera vila och struktur med medicinering i form utav sömnmedicin och antidepressivmedicin. I övrigt kan samtalsterapi och avslappningsövningar hjälpa individen.
Individen kan oftast återgå till arbete, men återhämtningen tar lång tid och individen har många gånger kvar en ökad stresskänslighet (Lyngstam, 2010).
Tidigare forskning om skiftarbetande sjukvårdspersonals stressrelaterade hälsa
I en svensk studie framkom att skiftarbetande kvinnor som självskattar sömnbrist löper en ökad risk att utveckla oro, nedstämdhet, humörsförändringar, mental trötthet,
beteendeförändringar samt en ökad mottaglighet för infektioner. Även symtom som
hjärtklappning sågs till följd utav skiftarbete (Edéll-Gustafsson, 2002). En nordamerikansk forskargrupp upptäckte att drygt hälften av undersökningsgruppen, kvinnliga sjuksköterskor, upplevde en förändring av menstruationscykeln till följd av skiftarbete. Gruppen som
upplevde dessa förändringar bekymrades även i större utsträckning utav sömnbesvär, koncentrationssvårigheter samt trötthet (Labyak et al., 2002). Då isländska sjuksköterskor skattade sin hälsa visade resultatet ett samband mellan kort dygnsvila och magproblematik samt skelettmuskelbesvär (Sveinsdóttir, 2006). Magbesvär sågs även som en vanligt förekommande åkomma hos skiftarbetande sjuksköterskor i Hong Kong (Chan, 2008).
Tidigare forskning utav skiftarbetes påverkan på hälsan är i enlighet med Perskis (2003) samt Lyngstams (2010) beskrivning utav hur stress påverkar hälsan. Edéll-Gustafsson (2002)
menar att sömnbrist hos skiftarbetande kvinnor utlöser en stress med ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet1, vilket i sin tur leder till en rad olika hälsobekymmer.
En hel människa - hälsa ur ett vårdvetenskapligt perspektiv
Vårdvetenskap är sjuksköterskeyrkets stora grundpelare. För att kunna förstå hälsobegreppet utifrån vårdvetenskapens perspektiv, är det viktigt att först skapa sig en bild utav hur
vårdvetenskapen definierar människan. Hur en teori eller filosofi ser på det mänskliga väsendet kallas för människosyn. Vårdvetenskapen intar en holistisk utgångspunk och
poängterar därmed vikten av att se hela människan. Individens psykiska, fysiska och själsliga aspekter lever i en odelbar harmoni. Delarna kan aldrig betraktas var och en för sig utan ses alltid som en enhet. En helhet. En människa (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud &
Fagerberg, 2003). Den levande människans som här beskrivs, ses inom vårdvetenskapen som en skapelse bestående utav de tre fenomenen kropp, själ och ande. Inom vårdvetenskapens disciplin presenteras även begreppet subjektiv kropp. Begreppet innebär att människan utformar sin självbild, sin identitet, och även uppfattning utav omgivningen med hjälp utav sin kropp. Det är via kroppens alla sinnen människan möter sin verklighet. Denna dynamik medför att en förändring utav människans kropp påverkar människans tillgång till omvärlden och hur hon/han ser på sig själv. Begreppet subjektiv kropp betonar människans unikhet och belyser att alla människor lever i sin egen verklighet, sin sanning (Wiklund, 2003).
Människans subjektiva värld kallas inom vårdvetenskapen för livsvärld, vilket innebär att det finns lika många verkligheter och sanningar som det finns unika individer. Lika lite som det går att dela upp människan i olika delar, som kropp och själ. Lika lite går det enligt
vårdvetenskapen att skilja en individ ifrån sin omgivning, gemenskap och sammanhang (Dahlberg et al., 2003). Det är därmed av stor vikt att ta hänsyn till så många aspekter som situationen tillåter, för att kunna närma sig en helhetsbild och skapa en så rättvis förståelse som möjligt utav en annan individs verklighet.
Hur ser då vårdvetenskapen på begreppen hälsa och ohälsa? Hälsobegreppet innefattar de tre aspekterna sundhet, friskhet och välbefinnande. Sundhet representerar den objektiva aspekten utav individens psykiska hälsa. Friskhet belyser den objektiva dimensionen utav personens fysiska hälsa. Välbefinnande definierar individens subjektiva, unika, upplevelse utav
välmående och hälsa. Det är individen själv som bestämmer huruvida hon/han upplever hälsa och vad hälsa innebär. Begreppet liknas vid en upplevelse utav att vara vital och själv kunna påverka och forma sitt liv och hälsa. En hälsobevarande/-främjande faktor är enligt
vårdvetenskapen individens grad utav autonomi, vilket innebär självbestämmande, eller oberoende av social påverkan. Hälsa kan även ses som ett tillstånd av balans och harmoni.
Motsatsen är ett tillstånd av illabefinnande och obalans. Det syftar till individens upplevelse av att befinna sig i ett psykologiskt tillstånd av ohälsa. För att kunna bedöma individens ohälsa görs begreppet mätbart, operationalisering. Den nya dimensionen av konkret och mätbar ohälsa innefattas vanligtvis utav symtom och funktionsstörningar, dysfunktion. Detta för att objektivt kunna kartlägga tecken på sjukdom, ohälsa, eller avsaknad av sådan. Då individen själv skattar sin hälsa är det individens subjektiva upplevelse utav variablerna som mäts. Det är alltid individens egen upplevelse av hälsa och ohälsa som belyses inom
vårdvetenskapen. Att bära på en obotlig sjukdom medför inte en uppenbar avsaknad av välbefinnande. På samma vis medför inte avsaknad av fysiologisk objektiv noterbar sjukdom
1. Sympatiska nervsystemet aktiveras vid stresspåslag och kroppen intar flyktberedskap. Fysiologiska symtom som kan ses är bland annat ökad puls, höjt blodtryck och att blodgenomströmningen i musklerna ökar (Perski, 2010).
självklar upplevelse utav friskhet. Detta belyser den vårdvetenskapliga modellen av människans hälsopositioner. Hälsa kan liknas vid välbefinnande, men sjukdom kan inte jämställas med lidande (Eriksson, 1996). Däremot kan sjukdom medföra ett lidande för individen, om individen själv upplever det så. Detta kallas då för sjukdomslidande. Ett lidande som kan ses som en naturlig del utav livet kallas för livslidande, på samma vis betecknas ett lidande orsakat utav sjukvården för vårdlidande. Den sistnämnda formen utav lidande är unik på så vis att lidandet ofta går att undvika (Wiklund, 2003).
TEORETISK REFERENSRAM
Vården som bedrivs vid våra institutioner ska vara evidensbaserad. Med detta menas att vården ska ske enligt evidens och beprövad erfarenhet. Vidare innefattar begreppet evidensbaserad vård (EBV) att vårdpersonalen väljer och utför bästa möjliga vård för patienter, baserat på en kombination utav tidigare forskning samt patienters personliga egenskaper och önskemål (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2011; Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Detta förutsätter forskning och i sjuksköterskans
kompetensbeskrivning står det att forskning är en utav yrkets främsta huvuduppgifter
(Socialstyrelsen, 2005). Inom vårdvetenskapen finns huvudsakligen två forskningsteoretiska paradigm, hermeneutiken och positivismen (Polit & Beck, 2006). Författaren kommer i denna uppsats att utgå ifrån positivismen. Detta för att objektivt kunna mäta, beskriva och presentera ett fenomen så som det är, utan att tolka eller värdera fakta (Ibid).
Eftersom positivismen utgör uppsatsens teoretiska referensram, kommer positivismen att avspeglas genomgående i uppsatsens arbetsprocess. Här följer därför en kort presentation utav positivismen utifrån begreppen ontologi och epistemologi. Den ontologiska utgångspunkten definierar förhållningssättet som världen betraktas utifrån. Genom positivismens filter ses verkligheten som materia och mätbara fenomen, materialism. Allt i vår omvärld kan mätas, förutspås, beskrivas och har därmed konkreta orsaksförklaringar. Epistemologi betyder läran om kunskapen. Med positivismen som ideal strävar forskare efter att objektivt genomföra noggranna preciserade undersökningar och skapa generella lagar. Realism och rationalitet är då grundläggande begrepp. Med fokus vid en specifik aspekt undersöks verkligheten och avbildas sedan så som den är, utan hänsyn till tolkning eller sociala sammanhang. Att verkligheten delas upp i mindre isolerade enheter är ett atomistiskt synsätt. Att sociala fenomen, så som stress, görs mätbara kallas för operationalisering (Sohlberg B-M &
Sohlberg P, 2002). Som positivistisk forskare är det viktigt att vara neutral, objektiv, och därmed varken påverka deltagarna eller resultatet (Forsberg & Wengström, 2008; Polit &
Beck, 2006; Sohlberg B-M & Sohlberg P, 2002). I positivistiska, ofta kvantitativa, studier strävar forskare efter att finna ren allmängiltig kunskap. För att en teori ska ses som sann ska den ha god validitet och reliabilitet. Detta innebär att undersökningen ska kunna vara
reproducerbar över tid. Genomförs undersökningen med samma standardiserade
mätinstrument, utav andra forskare och med andra representativa stickprov ur populationen2 ska ett likvärdigt resultat visas (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2006).
Positivismen anser det vara möjligt att avbilda verkligheten exakt som den är. Således är målet, idealet, att presentera resultatet så som det visar sig vara, åtskilt från forskarens
2. Då en totalundersökning inte är genomförbar begränsas deltagandet till en viss urvalsgrupp, stickprov.
Stickprovet väljs ur den grupp individer som studien avser att undersöka, populationen. Med ett representativ stickprov kan resultatet generaliseras och stickprovet får då representera hela populationen (Ejlertsson, 2003).
tolkning eller värdering (Polit & Beck, 2006). Beskrivande forskning kan benämnas deskriptiv forskning och motsatsen skulle därmed vara normativ, värderande forskning. (Sohlberg B-M
& Sohlberg P, 2002).
PROBLEMFORMULERING
Om sjuksköterskor uttrycker en stressrelaterad ohälsa är det viktigt att arbeta med preventiva insatser för att öka välmående och livskvalitén i yrkesgruppen. Skiftarbete påverkar hela individen och människan ska i sin tur enligt vårdvetenskapen ses i sitt sammanhang (Dahlberg
& Segesten, 2010). Sjuksköterskors hälsa är därför en viktig fråga både ur ett
individperspektiv, organisationsperspektiv, patientperspektiv samt samhällsperspektiv, och borde därför engagera och intressera alla. Tidigare forskning har gjorts inom området, men det är alltid av nytta med en uppdaterad studie för att skapa en rättvis bild utav den aktuella situationen. Det finns även studier som är motstridiga, därför behövs mer underlag och forskning. Överallt där det finns människor, behövs sjuksköterskor och problemet med stressade sjuksköterskor verkar vara ett globalt fenomen. I den kommande studien ska författaren undersöka området på lokal nivå.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka hur skiftarbetande sjuksköterskor skattade stressrelaterade symtom.
METOD
Datainsamling
Arbetsprocessen inleddes med att författaren gjorde sitt ämnesval och läste in sig på området.
Därefter utformades studiens syfte och problemformulering. Syftet med studien styrde sedan metodvalet. Positivismen förknippas främst med kvantitativ forskningsdesign (Polit & Beck, 2006) och det var efter det mönstret författaren valde att arbeta. Författaren ville undersöka i vilken utsträckning stressrelaterade symtom återfanns bland skiftarbetande sjuksköterskor. Då syftet med studien är att undersöka frekvensen, kvantiteten, utav ett fenomen bör kvantitativ forskningsdesign väljas (Trost, 2007). En djupare förståelse för individers unika upplevelser var inte av relevans för att uppnå studiens syfte. Författaren önskade att i större utsträckning kartlägga ett specifikt fenomen genom att studera verkligheten. Därför genomfördes en enkätundersökning. Detta arbetssätt är i enlighet med Trost (2007) beskrivning utav en lämplig arbetsprocess. Då författaren intog en neutral passiv roll och inte önskade påverka urvalsgruppens situation, var undersökningen en observationsstudie. Fenomenet studerades vid en viss tidpunkt, dagslägesanalys, och blev därmed en tvärsnittstudie (Ejlertsson, 2003;
Polit & Beck, 2006). Undersökningen som genomfördes var kvantitativ, men diskussionen rör sig mot det kvalitativa tankesättet. Därav är arbetet inte renodlat kvantitativt utav en
blandform utav kvantitativt och kvalitativt. Enligt Trost (2007) är blandformer vanligt.
Material till uppsatsens bakgrund
För att finna material inom forskningsområdet att bygga studiens grund på söktes vetenskapliga artiklar. Artikelsökningen utfördes i de vårdvetenskapliga databaserna CINAHL samt PubMed. Dessa sökmotorer rekommenderas utav Svensk
sjuksköterskeförening (2011), Linnéuniversitetets universitetsbiblioteks ämnesguide (LNU, 2011) samt presenteras i Forsberg & Wengström (2008). För att använda korrekta
kontrollerade engelska medicinska termer användes två tesaurus, ämnesordlistor, nämligen Svensk MeSH (Medical Subject Headings, 2011) samt CINAHL Headings. Dessa båda sökmotorer är vokabulärer som innehåller de korrekta medicinska termerna som i dagsläget används vid katalogisering, indexering och sökning. Att använda sig utav dessa begrepp underlättar därför artikelsökningen. Exempel på sökord som användes i artikelsökningen är;
shiftwork, nurse, health, sleep, psychological, stress och schedule (Bilaga 1). Sökorden kombinerades i olika konstellationer för att finna användbara artiklar. Artiklarna skulle vara granskade, ”peer reviewd”, publicerade i en vetenskaplig tidskrift, det skulle även finnas tillgång till ”abstract” samt länkad fulltextversion utav artiklarna. Studier som artiklarna presenterade skulle vara godkända utav en etikkommitté och följa Helsingforsdeklarationens riktlinjer (WMA, 2008). Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska och
publicerade för max tio år sedan. För att styrka att den vetenskapliga tidskriften var vetenskaplig undersöktes detta i Ulrichsweb, en tjänst för att kunna kontrollera att
vetenskapliga tidskrifter är vad de utsäger sig för att vara (Ulrichsweb, 2011). Även källor så som FASS (Lyngstam, 2010), avhandlingar (Axelsson, 2005), rapporter (Kecklund et al., 2010) och övrig relevant litteratur (Perski, 2003; Theorell, 2003; Åkerstedt, 2003) ligger till grund för uppsatsens bakgrund.
Val av metod
Kunskap om enkäter, användbara för att kunna besvara studiens syfte, fick författaren via tidigare studier (Lindblom, Linton, Bryngelsson & Boersma, 2006), ett samarbete mellan Primärvården Skåne Sydväst och Försäkringskassan (Region Skåne, u.å.) samt via hemsidor till verksamheter som ägnar sig åt stressbehandling och stressforskning, så som
Stressmottagningen, Stressforskningsinstitutet, Institutet för stressmedicin och Institutionen för hälsovetenskap vid Karolinska Institutet. Genom dessa sökvägar påträffades totalt fem formulär som granskades och diskuterades för eventuell användning. Enkäterna som
granskades var; Stress and Crisis Inventory -93 (Bilaga 2), Karolinskas utbrändhetsformulär, Shirom-Melamed Burnout Measure (Perski, 2006), Masclach Burnout Inventory- Swedish version (Lindblom, et al., 2006) samt ISM-formuläret självskattat utmattningssyndrom (Ahlborg, 2010). Vart och ett utav frågeformulären kartlägger stressymtom alternativt
utmattningssyndrom. Upphovsmännen alternativt ansvarig för den svenska översättningen till de fem utvalda frågeformulären kontaktades via e-post för ställningstagande till användning. I e-postmeddelandet presenterades även studiens syfte samt tänkta arbetsprocess kortfattat.
Fyra enkäter godkändes för eventuell användning. Ansvarige för den svenska översättningen till Masclach Burnout Inventory - Swedish version, hänvisade till upphovsmannen bakom den ursprungliga enkäten. Efter att exklusionskriterier för enkäten utformats var inte Maslach Burnout Inventory längre aktuell för användning till undersökningen och därför togs ingen vidare kontakt. De enkäter som inte var färdigvaliderade exkluderades, detta för att öka studiens trovärdighet och beakta de etiska dilemman forskning som inkluderar människors hälsa medför. Självskattningsformulär som belyste utmattningssyndrom valdes bort, då författaren ansåg det rimligt att anta att sjuksköterskor som lider utav utvecklat
utmattningssyndrom är sjukskrivna och därför pga. praktiska skäl inte skulle kunna delta i undersökningen. Formulär som fokuserade vid en eller få variabler, så som trötthet, valdes bort då författaren önskade undersöka ett vidare perspektiv utav stressbegreppet. Efter dessa exklusioner återstod Stress and Crisis Inventory, SCI-93 (Bilaga 2). Frågor gällande
utförandet utav undersökningen diskuterades i flertalet e-postmeddelanden med upphovsmannen Orvar Nyström, innan medgivande till användning utav SCI-93 gavs.
Enkäten är copyrightskyddad och det var därför med stor tacksamhet författaren använde sig utav enkäten.
Tillsammans med Curt Nyström, skapade Orvar Nyström SCI-93. Formuläret är uppbyggt utifrån kristeorier och kartlägger förekomst samt grad utav dysfunktionell stressreaktion, autonom dysfunktion. Faktorer som anses vara dysfunktionella skadar det
system/sammanhang de påträffas i (Sohlberg B-M & Sohlberg P, 2002). I detta fall är
faktorerna som belyses ett hot mot individens hälsa. Instrumentet i sin helhet kartlägger även vart i kris-/stressprocessen individen befinner sig. Instrumentet belyser sex olika teman;
autonoma symtom; belastande händelser/perioder; sjukdom; hälsa, funktion och förmåga;
arbete samt sjuk-aktivitetsersättning (Nyström C & Nyström O, 2009). SCI-93 första del, sytomskattning med avseende på autonom dysfunktion, rekommenderas utav
försäkringskassan för kartläggning utav fysiska stressrelaterade symtom (Region Skåne, u.å.).
Delskalan kan användas fristående utan att detta påverkar testets validitet negativt (Nystöm C
& Nyström O, 1996). För att undersöka sjuksköterskors självskattade stressrelaterade hälsa användes mätinstrumentets första del. Med hjälp utav enkäten fick studiedeltagarna skatta 35 symtom enligt en ordinalskala bestående utav fem svarsalternativ. Svarsalternativen tilldelas poäng inom intervallet 0-4, (inte alls= 0, lite grand= 1, måttligt= 2, ganska mycket= 3, väldigt mycket= 4). Totalt kan därmed 140 poäng uppnås (Nyström C & Nyström O, 2009, s.84).
Stressreaktionen klassificeras därefter utifrån den totala poängsumman. I uppsatsen kommer individens totala poängsumma för stressrelaterade symtom att presenteras som individens totala stresspoäng. Stresspoängen klassificeras i olika nivåer; 0-25 poäng = normal
stressreaktion, 26-50 poäng = viss begränsad förmåga, 51-75 poäng = betydande begränsad förmåga, 76-100 poäng = stor begränsad förmåga, 101-140 poäng= mycket stor begränsad förmåga. I en urvalsgrupp bestående utav 100 arbetande individer var medelvärdet för stresspoängen 18.7 ± 3.1, med ett 95 procentigt konfidensintervall (Krafft, Nyström C, Nyström O & Pedersen, 2004). Inom ett konfidensintervall finns en populations sanna medelvärde med en viss sannolikhet (Ejlertsson, 2003). Överst på enkäten står det ”i mitt vardagsliv störs jag av ” (Bilaga 2). Eftersom de fyra svarsalternativen lite grann, måttligt, ganska mycket, väldigt mycket, alla tyder på att symtomet i någon grad stör och besvärar individen, valde författaren att vid sammanställningen utav resultatet slå ihop de fyra
svarsalternativen och skapa en ny variabel. Den nya variabeln kallas för ”symtom besvärar”.
Enkäten kompletterades med bakgrundsfrågor så som ålder, kön och arbetssituation (Bilaga 3). Författaren intog en objektivt passiv roll i undersökningen och det var urvalsgruppen själva som utförde symtomskattningen. Därav var det urvalsgruppens subjektiva bedömning utav upplevda stressymtom som kartlades. I SCI-93 belyses stressbegreppet utifrån
hormonella, psykiska, muskulära samt autonoma aspekter (Nyström C & Nyström O, 1996).
Hög skattad autonom dysfunktion medför att individen är mer sårbar för påfrestningar. Vilket innebär att individen har sänkt stresstolerans, minskad uthållighet och lättare blir fysiskt och mentalt uttröttad. Samband mellan ökad fysisk dysfunktion och sänkt arbetsförmåga har funnits i tidigare studie (Nyström C & Nyström O, 2009). Exempel på symtom som skattades i undersökningen var; allmän trötthetskänsla, sömnsvårigheter, hjärtklappning, att bli
lättirriterad, sämre minne samt nedsatt koncentration (Bilaga 2). Dessa symtom anses vara klassiska stressrelaterade symtom (Lyngstam, 2010; Perski, 2010).
Urvalsgruppen
Enligt Trost (2007) ska urvalet vara så stort som möjligt i förhållande till tid och budget. Trost (2007) menar även att det tar flera månader att genomföra en enkätstudie. Författaren hade sju veckor att tillgå för genomförande utav studien samt skriva uppsatsen. Författaren hade ingen
budget till sitt förfogande, utan fick använda sitt studiemedel. För att undersöka hur
skiftarbetande sjuksköterskor vid ett visst landsting skattade stressrelaterade symtom, valdes urvalsgruppen ur denna population. Eftersom det var omöjligt att genomföra en
totalundersökning avgränsades urvalsgruppen till ett stickprov ur populationen, vilket är den vanligaste urvalsmetoden (Ejlertsson, 2003) och urvalsmetoden skildrar ett
bekvämlighetsurval (Trost, 2007). Första kontakten togs med sex verksamhetschefer vid sjukhusavdelningar tillhörande två olika sjukhus, inom samma landsting i södra Sverige.
Verksamhetschefer till sjukvårdsmottagningar uteslöts pga. att sjukvårdsmottagningar endast är öppna dagtider, därmed arbetar inte sjuksköterskor vid mottagningar skift, såvida de inte arbetar vid flera arbetsplatser. De utvalda verksamhetscheferna informerades via e-post om studiens syfte, tänkta genomförande och tillfrågades om intresse för deltagande fanns (Bilaga 4). Därefter kontaktades en verksamhetschef via telefon för vidare diskussion och
ställningstagande om deltagande till studien. Anledningen till att denna verksamhetschef kontaktades först var att denne var ansvarig för en stor verksamhet om fem avdelningar.
Verksamhetschefen var positiv till studien och vidare planering för studiens praktiska
genomförande diskuterades. Författaren önskade att få informera personalgrupperna muntligt om studien och själv ansvara för distributionen utav enkäterna, vilket presenterades för verksamhetschefen. Verksamhetschefen ansåg utifrån situationen att det var mer lämpligt att enkäterna vidarebefordrades till avdelningschefen för respektive avdelning för vidare ansvar, distribution och insamling utav enkäterna. Vid de fem sjukvårdsavdelningarna delades totalt 80 enkäter ut till skiftarbetande sjuksköterskor, 16 enkäter till vardera avdelning. Eftersom fler än 80 enkäter skulle bli svårt att hantera under tidsramen för uppsatsen, avgränsades studien till en början till det angivna antalet enkäter.
Studien byggde på frivilligt deltagande. De sjuksköterskor som valde att inte delta i studien, inte var i tjänst då enkäten delas ut eller arbetade regelbundna arbetstider uteslöts. I tidigare studier har forskare fokuserat vid att belysa kvinnliga sjuksköterskors hälsa (Edéll-
Gustafsson, 2001; Sveinsdóttir, 2006), författaren i den här studien valde att inkludera även manliga sjuksköterskor. Författaren kände inte till urvalsgruppen sedan tidigare vilket stärkte möjligheten till objektivitet. Deltagarna fick elva dagar till sitt förfogande att besvara enkäten.
Tillsammans med enkäten fick deltagarna karameller, som tack för hjälpen. Totalt inkom 30 svar, vilket medför ett externt bortfall om 50 enkäter. Vidare arbetade fyra utav
respondenterna regelbundna arbetstider och representerade därmed det interna bortfallet.
Totala bortfallet blev 54 enkäter (68%) och kvar fanns 26 användbara enkäter (33%). För att öka svarsfrekvensen sändes e-postmeddelande till ytterligare 22 verksamhetschefer,
avdelningschefer samt sektionsledare (Bilaga 4). Totalt kontaktades därmed 28 ansvariga vid det utvalda landstinget. Vid andra förfrågan visade fem avdelningar tidigt intresse för
deltagande i studien. Till tre utav dessa avdelningar lämnades 15, 17 respektive 20 enkäter.
Dessa tre avdelningar hade en vecka att tillgå för att kunna besvara enkäten. Slutligen
distribuerades 15 respektive 30 enkäter till två avdelningar, pga. tidsbrist gavs deltagarna vid dessa avdelningar endast fyra dagar till att fylla i enkäterna. Antalet enkäter som delades ut till respektive avdelning bestämde verksamhetscheferna utefter det antal sjuksköterskor som beräknades arbeta rotation och därmed var aktuella för deltagande till studien. Ytterligare tre avdelningschefer gav tillåtelse till utförande utav undersökningen, på grund utav tidsbrist begränsades studien till tio avdelningar. Totalt distribuerades 177 enkäter, av dessa
returnerades 127 (72%) enkäter ifrån totalt nio avdelningar, 50 (28%) enkäter returnerades aldrig. Av de inkomna enkäterna var 33 (19%) enkäter ej ifyllda, åtta (5%) enkäter var ifyllda utav sjuksköterskor som arbetar regelbundna arbetstider och exkluderades därför, kvarstod gjorde således 86 (49%) enkäter, vilka användes till studiens resultat. Urvalsgruppen bestod därmed totalt utav 86 skiftarbetande sjuksköterskor. Av bakgrundsfrågorna (Bilaga 3)
framkom att 71 (83%) deltagare var kvinnor och 15 (17%) deltagare var män. Utav deltagarna var 65 (76%) personer 40 år eller yngre, samtliga deltagare var yngre än 60 år. Urvalsgruppen hade skilda arbetslivserfarenheter, 62 (72%) deltagare hade arbetat som sjuksköterskor i tio år eller kortare period, resterade deltagare hade varit yrkesverksamma under en längre period än tio år. Övervägande del utav studiens deltagare, 81 (94%), arbetade 76 procent eller i större omfattning per månad. Av deltagarna var 64 (74 %) gifta eller sambor och 44 (51%) utav deltagarna hade barn (Bilaga 5). Till sammanställningen utav resultatet togs ingen hänsyn till de egenskaper som skilde deltagarna åt, utan endast det faktum att de uppfyllde
urvalskriterierna beaktades, samtliga resultat behandlades därmed likvärdigt.
Dataanalys
Då det insamlade materialet består utav fler än 50 enkäter kan det vara svårt att sammanställa materialet manuellt. Därför är det bra att använda sig utav ett statistikprogram (Trost, 2007).
Författaren tog därför hjälp utav statistikprogrammet SPSS. För att skapa struktur och ordning bland det insamlade materialet gavs varje enkät ett löpnummer. Därefter kodades enkäterna och varje svarsalternativ, variabel, fick ett dummyvärde. Dessa värden fördes sedan manuellt in i SPSS. Då studiedeltagare inte hade besvarat en fråga behandlades svaret som ett bortfall.
Då deltagare hade kryssat för fler än ett svarsalternativ, valdes det lägre värdet för att inte felaktigt höja deltagares stresspoäng och skapa ett missvisande resultat.
SPSS är ett statistikprogram som bearbetar inmatad data för att underlätta statistisk analys.
Programmet ger även en möjlighet att skapa lättförståeliga presentationer utav inmatad data i form utav diagram och tabeller (Wahlgren, 2008). SPSS användes för att presentera resultatet som deskriptiv statistik, utan vidare analys utav skillnader och samband. Detta pga. tidsbrist och uppsatsdirektiv. Författaren använde sig även utav SPSS för att beräkna medelvärde, absoluta frekvensen samt relativa frekvensen utav olika variabler. Anledning till att författaren valde just SPSS är att programmet är välkänt och tillförlitligt (Trost, 2007;
Wahlgren, 2008). Val utav program underlättade även arbetsprocessen då programmet fanns att tillgå via universitetets datorer.
Etiska överväganden
Tillåtelse att genomföra studien gavs utav verksamhetschefer, sektionsledare samt avdelningschefer vid de nio representerade sjukvårdsavdelningarna. Med utgångspunkt i Helsingforsdeklarationen (WMA, 2008) strävade författaren efter att bemöta urvalsgruppen med respektfullhet, värdighet och deras integritet beaktades. Skriftlig information om studiens syfte och deltagandet gavs som försättsblad, missivbrev, till enkäten (Bilaga 6).
Informationsbladet skrevs med hjälp utav Trost (2007). Att delta i studien var frivilligt och samtycke skulle ges i samband med att självskattningsformuläret fylldes i och lämnades vidare till författaren. Efter etiskt övervägande valde författaren att även inkludera enkäterna som saknade samtycke i studiens resultat. Detta eftersom samtliga deltagare givits
information angående enkäternas användning, såväl skriftligt som muntligt. Deltagarna kunde när de helst önskade, avbryta sitt deltagande utan att uppge orsak. Denna information glömdes att understrykas i försättsbladet och skickades därför via e-post till ansvarig verksamhetschef, för att denne skulle vidarebefordra informationen till deltagarna. Total anonymitet rådde då persondata inte skulle lämnas på enkäten. Enkätsvaren kunde därför inte härledas till en specifik deltagare, insamlad data har trots detta handhafts med försiktighet och med stor respekt för deltagarnas integritet. Den totala anonymiteten medförde att författaren inte hade någon möjlighet att kontakta en specifik deltagare. Om en deltagare visade tecken på ohälsa och illabefinnande kunde författaren därför inte hänvisa individen vidare till lämplig
hjälpinstans. Därför uppmanades samtliga deltagare som kände sig väldigt stressade att själva
kontakta läkare eller företagshälsovård, informationen gavs i missivbrevet. Tillsammans med den skriftliga informationen fanns författarens samt handledarens kontaktuppgifter för
eventuella frågor som rörde studien (Bilaga 6).
Egengranskning utav studiens upplägg genomfördes utifrån Etikkommittén Sydost riktlinjer (Blekinge tekniska högskola, 2011). Efter genomförd egengranskning ansåg författaren samt handledaren att vidare granskning inte var relevant då studien genomförs på grundnivå och inte forskarnivå. Detta framkommer tydligt i informationen från Etikkommittén (Ibid.). För att ge studien ökad tyngd övervägde författaren att trots detta kontakta Etikkommittén Sydost. På grund utav att denna granskning skulle ha frusit arbetsprocessen och inte heller ansågs
relevant uteslöts momentet. Eftersom studien berörde för deltagarna känsliga uppgifter, hälsa, önskade författaren i största möjliga mån beakta deltagarnas integritet och undvika skada. Då studien inte granskades utav en etikkomittée var det för författaren extra viktigt att använda sig utav ett mätinstrument med hög trovärdighet. Mätinstrumentet som användes var validerat och reliabilitetstestat (Nyström C & Nyström O, 1996).
RESULTAT
Sammanställning utav hur 86 skiftarbetande sjuksköterskor skattade stressrelaterade symtom enligt mätinstrumentet SCI-93
Symtom Svars
frekv ens, antal (%)
Inte alls
antal (%)
Lite grann
antal (%)
Måttligt
antal (%)
Ganska mycket
antal (%)
Väldigt mycket
antal (%)
Symtom besvärar
antal (%) 1 Allmän
trötthetskänsla
86 (100)
13 (15) 24 (28) 23 (27) 16 (19) 10 (12) 73 (85) 2 Sömnsvårigheter 86
(100)
27 (31) 28 (33) 14 (16) 14 (16) 3 (4) 59 (69) 3 Att bli
lättirriterad
86 (100)
18 (21) 28 (33) 25 (29) 13 (15) 2 (2) 58 (67) 4 Nedsatt
koncentration
86 (100)
37 (43) 27 (31) 15 (17) 4 (5) 3 (4) 49 (57) 5 Muskeltrötthet 84
(98)
36 (43) 26 (31) 15 (18) 7 (8) 0 (0) 48 (57) 6 Muskelstelhet 85
(99)
38 (45) 26 (31) 15 (18) 6 (7) 0 (0) 47 (55) 7 Oro/rastlöshet 83
(97)
37 (45) 26 (31) 9 (11) 10 (12) 1 (1) 46 (55) 8 Sämre minne 86
(100)
40 (47) 25 (29) 14 (16) 5 (6) 2 (2) 46 (54) 9 Ofta
förekommande huvudvärk
85 (99)
43 (51) 15 (18) 11 (13) 13 (15) 3 (4) 42 (49)
10 Muskelsmärta 85 (99)
44 (52) 20 (24) 12 (14) 8 (9) 1 (1) 41 (48)
11 Avföring
växlande trög/lös 86 (100)
45 (52) 16 (19) 14 (16) 6 (7) 5 (6) 41 (48) 12 Hjärtklappning 86
(100)
48 (56) 24 (28) 7 (8) 7 (8) 0 (0) 38 (44) 13 Kalla
händer/fötter
86 (100)
49 (57) 20 (23) 6 (7) 7 (8) 4 (5) 37 (43)
14 Yrsel 85
(99)
51 (60) 23 (27) 7 (8) 3 (4) 1 (1) 34 (40) 15 Ögonirritation 86
(100)
55 (64) 23 (27) 4 (5) 3 (4) 1 (1) 31 (36) 16 Svullnadskänsla i
händer/fötter
86 (100)
57 (66) 15 (17) 8 (9) 5 (6) 1 (1) 29 (34) 17 Spänningar i
käkarna
84 (98)
58 (69) 16 (19) 3 (4) 5 (6) 2 (2) 26 (31) 18 Förändrad
sexuell lust
86 (100)
60 (70) 15 (17) 6 (7) 4 (5) 1 (1) 26 (30) 19 Omväxlande
frysningar/svett- ningar
86 (100)
60 (70) 15 (17) 8 (93) 2 (2) 1 (1) 26 (30)
20 En feberkänsla utan feber
86 (100)
61 (71) 15 (17) 8 (9) 2 (2) 0 (0) 25 (29) 21 Ett behov att
urinera ofta
86 (100)
62 (72) 17 (20) 6 (7) 1 (1) 0 (0) 24 (28) 22 Klumpkänsla i
halsen
85 (99)
62 (73) 16 (19) 3 (4) 3 (4) 1 (1) 23 (27) 23 Torrhetskänsla i
munnen
86 (100)
63 (73) 10 (12) 8 (9) 4 (5) 1 (1) 23 (27) 24 Tryck över
bröstet/tungt att andas
85 (99)
65 (77) 9 (11) 7 (8) 4 (5) 0 (0) 20 (24)
25 Överkänslighet för lukter, ljus, ljud
85 (99)
65 (77) 6 (7) 8 (9) 5 (6) 1 (1) 20 (24)
26 Fumlighet i händer/fingrar
86 (100)
66 (77) 13 (15) 4 (5) 2 (2) 1 (1) 20 (23) 27 Klåda av och till 86
(100)
67 (78) 14 (16) 1 (1) 4 (5) 0 (0) 19 (22) 28 Darrhänthet 86
(100)
70 (81) 10 (12) 5 (6) 0 (0) 1 (1) 16 (19) 29 Domningar i
armar/händer eller ben/fötter
86 (100)
71 (83) 9 (11) 3 (4) 2 (2) 1 (1) 15 (17)
30 Väderkänslighet 86 (100)
74 (86) 6 (7) 2 (2) 3 (4) 1 (1) 12 (14) 31 Stickningar i
kroppen
86 (100)
75 (87) 7 (8) 3 (4) 0 (0) 1 (1) 11 (13) 32 Minskad aptit 86
(100)
76 (88) 8 (93) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 10 (12)
33 Svidande känsla i huden
85 (99)
78 (92) 6 (7) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 7 (8) 34 Kokande känsla i
kroppen
86 (100)
79 (92) 4 (5) 2 (2) 1 (1) 0 (0) 7 (8) 35 Smärta i huden
vid beröring
86 (100)
83 (97) 2 (2) 1 (1) 0 (0) 0 (0) 3 (4) Tabell 1. De stressrelaterade symtomen har rangordnats efter förekomsten bland studiens deltagare, med vanligast förekommande symtom överst. Variabeln ”symtom besvärar” som presenteras i tabellen, tillkom genom att författaren slog ihop de fyra svarsalternativen; lite grann, måttligt, ganska mycket och väldigt mycket. Författaren valde att skapa en ny variabel eftersom samtliga utav de fyra svarsalternativ tyder på att symtomet besvärar individen.
Variabeln fanns således inte som svarsalternativ på enkäten.
Hos de 86 sjuksköterskorna var allmän trötthetskänsla det vanligast förekommande symtomet och besvärade i någon grad 73 (85%) utav deltagarna. Framträdande var även
sömnsvårigheter som skattades som störande utav 59 (69%) utav sjuksköterskorna som deltog i undersökningen. Att bli lättirriterad var någonting som störde 58 (67%) utav studiens
deltagare. Mer än hälften utav deltagarna uppgav att de i någon grad besvärades utav; nedsatt koncentration, muskeltrötthet, muskelstelhet, oro/rastlöshet samt sämre minne. Vidare
skattade 40 procent eller fler utav deltagarna symtomen; ofta förekommande huvudvärk, muskelsmärta, avföring växlande trög/lös, hjärtklappning, kalla händer/fötter och yrsel som störande åkommor i vardagslivet (Tabell 1).
Den skattade stressnivån hos 86 skiftarbetande sjuksköterskor, klassificerat efter den totala stresspoängen enligt mätinstrumentet SCI-93
Stressnivå (motsvarande poängsumma) Antal (n) Procent avrundat till närmsta heltal (%)
Normal stressreaktion (0-25) Viss begränsad förmåga (26-50) Betydande begränsad förmåga (51-75) Stor begränsad förmåga (76-100)
Mycket stor begränsad förmåga (101-140) Totalt deltagande
59 22 4 1 0 86
69 26 5 1 0 100
Tabell 2. I tabellen visas hur studiens deltagare fördelades mellan de olika stressnivåerna.
Övervägande del utav urvalsgruppen, 59 deltagare (69%), befann sig inom intervallet för den lägsta stressnivån (0-25 poäng), vilket inte begränsar individens förmåga. Resterande 27 deltagare (32%) skattade de stressrelaterade symtomen högre (26-100poäng) och hamnar därför i stressnivåer som bidrar till en begränsning utav individens förmåga.
Fördelningen utav 86 skiftarbetande sjuksköterskors totala stresspoäng enligt mätinstrumentet SCI-93
Figur 1. Enligt beräkningar i SPSS var medelvärdet av 86 skiftarbetande sjuksköterskors totala stresspoäng 21,2 ± 17,7. Talet 17,7 motsvarar en standardavvikelse, vilket medför att 59 deltagares (ca 68%) totala stresspoäng återfanns inom intervallet 3,5 och 38,9. Efter manuellt genomförd kontrollberäkning styrks påståendet att 59 deltagares totala stresspoäng återfanns inom det givna intervallet för en standardavvikelse.
DISKUSSION
Metoddiskussion Positivismen
Att ha positivismen som grund kan utifrån ett vårdvetenskapligt synsätt upplevas trångsynt och snävt. Den holistiska grundtanken, som vårdvetenskapen utgår ifrån, betonar vikten utav att se människan som en helhet, placerad i sitt sammanhang (Sohlberg B-M & Sohlberg P, 2002). Holismens filosofi lägger även fokus vid hur människan upplever ett fenomen, samt vilken betydelse fenomenet har för individen (ibid). Då syftet med studien var att kartlägga förekomsten, frekvensen, utav stressrelaterade symtom, var individernas unika upplevelse inte utav betydelse för att kunna besvara syftet. En anmärkning kan därför vara att författaren inte strävade efter att skapa en helhetsbild utav individernas situation. Om författaren därför skulle önska flytta fokus mot en helhetsbild och försöka närma sig individernas upplevelse utav symtomen, kunde författaren ha valt att komplettera enkäten med öppna frågor. Studien kunde även utökats och innefattat intervjuer. På grund utav givna tidsramar var detta inte
genomförbart. Genom att genomföra intervjuer skulle även anonymiteten ha gått förlorad.
Anonymitet är någonting som författaren högt beaktar.
Kritik som riktas mot att inta en positivistisk kvantitativ arbetsdesign är om undersökaren oreflekterat förutsätter att verkligheten går att studeras absolut objektivt utan påverkan (Forsberg & Wengström, 2008). Då alla aspekter utav ett fenomen inte studeras utan vissa väljs ut, går det inte att utföra totalt objektiva undersökningar (Sohlberg B-M & Sohlberg P, 2002). Författaren till uppsatsen är väl medveten om att samtliga val som görs, med all sannolikhet påverkar resultatet i större eller mindre utsträckning. Vilken arbetsdesign som används, vilken enkät som väljs och hur deltagarna bemöts är faktorer som säkerligen
påverkar studiens resultat. Författaren väljer även vad som presenteras i studiens resultat och hur detta fokuseras och framställs. Eftersom det är författaren som ensam fattar besluten, har denne således utan tvekan möjlighet att påverka studien.
Urvalsgruppen
Studien begränsades till ett visst landsting av bekvämlighetsskäl. För att resultatet inte skulle avspegla arbetsmiljön vid en specifik avdelning, önskade författaren bredda urvalsgruppen och låta stickprovet representeras utav sjuksköterskor anställda vid flera olika avdelningar.
Till de tio avdelningar som önskade delta i studien fördelades därför 177 enkäter för att få ett så representativt urval som möjligt. Författaren tvingades nöja sig med de deltagare som denne lyckades få tag i och urvalet blev således ett bekvämlighetsurval. Då författaren varken genomförde ett slumpmässigt urval eller strategiskt urval baserat på populationens
egenskaper, är stickprovet inte representativt för populationen och resultatet kan därför inte generaliseras (Trost, 2007). Författaren menar att studien undersöker stressfenomenet lokalt och endast kan sägas gälla för de utvalda deltagarna, vid en viss tidpunkt, utifrån den situation som i ögonblicket var rådande.
Bortfallsanalys
För att öka svarsfrekvensen bör författaren testa enkäten innan genomförandet. Detta i form utav en provundersökning, pilotstudie (Allebeck & Hansagi, 1994). Anledning till att en pilotstudie inte genomfördes i den här studien berodde på tidsbrist. Författaren kunde dock, i enlighet med Trost (2007), testat enkäten i bekantskapskretsen. Vid första utskicket
besvarades 30 utav 80 enkäter, dessvärre kryssade elva utav deltagarna inte för rutan för samtycke till användning utav enkäten. Den totala anonymiteten gjorde det omöjligt för författaren att söka upp dessa deltagare för att be om samtycke. För att minska risken för upprepning justerades texten om samtycke och gjordes i fetstil. Författaren skrev även ”glöm inte att kryssa för rutan för samtycke” utanpå kuvertet till enkäterna. Vid andra omgången returnerades 31 enkäter som saknade samtycke till användning. För att minska bortfallet kunde författaren sett första omgången som en pilotstudie och tagit bort frågan om samtycke till andra omgången. Efter etiskt övervägande valde författaren att även inkludera enkäterna som saknar samtycke. Då samtliga deltagare gavs information om hur enkäten skulle
användas, förutsätter författaren att samtliga deltagare är införstådda med detta och samtyckte till användning utav enkäten i samband med att de lämnade in enkäten. Kanske kan det vara så att enkäterna fylldes i snabbt och slarvigt och att det då var lätt att missa rutan för samtycke (Bilaga 3). En annan tänkbar orsak kan vara att författaren formulerade frågan angående samtycke otydligt och att deltagare därför inte förstod vad som menades. Författaren menar att det kan ses som mer oetiskt att inte inkludera enkäterna då deltagare lägger ner tid och energi på att besvara frågorna. Det etiska dilemmat är således att det finns en möjlighet att deltagare som inte önskar delta ändå inkluderas i studien. Författaren anser det mer rimligt att anta att deltagare som inte vill delta i studien avstår ifrån att besvara enkäten.
Författaren menar att bakomliggande orsaker till att samtliga verksamheter och sjuksköterskor inte önskade delta i studien endast går att spekulera kring. Författaren anser att troliga
orsaksförklaringar skulle kunna vara tidsbrist eller bristande intresse för studien. Att samtliga verksamhetsledare inte var positiva till deltagande skulle även kunna bero på att de inte ville uppmärksamma resultatet om det visade sig vara negativt. Flera verksamhetschefer berättade att de anställda har tillbetts medverka i flera enkätstudier på sistone och att en viss trötthet för enkätundersökningar därför kan finnas inom organisationen. Att sjuksköterskor inte svarar på enkäten skulle enligt författaren även kunna bero på att de är stressade och inte upplever sig ha tid nog att fylla i enkäten. Om sistnämnda antagandet stämmer, mister studien en viktig grupp individer.
Författaren anser att bortfallet kunde ha minskat om studien presenterats muntligt för samtliga deltagare. Det var endast vid en avdelning författaren kortfattat presenterade sin studie vid ett morgonmöte. Vid de resterande nio avdelningarna gavs endast information till ansvarig för distribution samt insamling utav enkäterna. Då distributionen och insamlingen utav enkäterna sköttes utav andra personer än författaren, kunde författaren inte övervaka eller påverka detta moment. Författaren hade därmed ingen möjlighet att skapa en relation och med ord motivera urvalsgruppen till deltagande, kommunikationen begränsades således till missivbrevet. Att författaren inte träffade deltagarna medför att författarens påverkansmöjlighet begränsades, vilket styrker objektiviteten. Svarsfrekvensen hade dock kunnat öka om författaren i mötet med deltagarna hade lyckats motivera till deltagande. Bemötandet utav deltagarna och möjlighet till att besvara frågor är viktiga aspekter enligt Trost (2007). För att öka
svarsfrekvensen kan påminnelse skickas till deltagarna (Ibid.). På grund utav tidsbrist och administrativa omständigheter kunde författaren inte skicka ut påminnelser. Påminnelser kan fungera motiverande, men de kan också upplevas som påtryckningar (Ibid.), det hade såldes inte med säkerhet ökat svarsfrekvensen.
Enkäten
Vilken trovärdighet en kvantitativ studie tilldelas är beroende utav undersökningens reliabilitet och validitet. Med reliabilitet menas tillförlitlighet. Hög grad utav reliabilitet innebär en låg påverkansgrad utav slumpmässiga fel (Forsberg & Wengström, 2003).
Exempel på detta är att svarssituationen för deltagarna bör vara så lik som möjligt, eftersom situationen kan påverka hur deltagarna svarar (Trost, 2007). Eftersom deltagarna besvarade enkäterna då de själv önskade, arbetar vid olika avdelningar, har olika arbetsuppgifter etc., var svarssituationen således inte densamma för deltagarna. Trost (2007) menar att det inte heller går att standardisera svarssituationen, men att det vore önskvärt. Vidare medför den totala anonymiteten att det är möjligt för samma individ att besvara flera enkäter, vilket sänker studiens trovärdighet.
Är studien tillförlitlig ska mätningen gå att göra om med ett likvärdigt resultat,
reproducerbarhet. Då situationen för deltagarna kontinuerligt förändras, kan däremot ett annorlunda resultat förväntas vid en annan tidpunkt (Trost, 2007). Vid samma tidpunkt, med samma deltagare, med samma instrument, med skillnaden att författaren är utbytt, anser författaren till den här studien att resultatet borde ha visats likvärdigt. Detta eftersom enkätens svarsalternativ är standardiserade och inte lämnar utrymme för tolkningsmöjligheter vid avläsning, samt att författaren strävade efter att inta en objektiv ståndpunkt och i låg grad hade möjlighet att påverka deltagarna. Vidare har test-retest utförts med SCI-93 (Nyström C
& Nyström O, 1996), vilket innebär att flera mätningar har genomförts med samma personer över tid för att kontrollera reliabiliteten (Forsberg & Wengström, 2008). Vid testet påvisades god reliabilitet (Nyström C & Nyström O, 1996). Ett instruments reliabilitet är även beroende
av hur väl instrumentets frågor mäter samma sak (Forsberg & Wengström, 2008). Gällande SCI-93, har operationalisering utav begreppet stress genomförts och resulterat i 35 frågor, samtliga frågor belyser autonom dysfunktion. I jämförelse med andra skattningsinstrument ansågs SCI-93 har god reliabilitet och även god validitet (Nyström C & Nyström O, 1996).
Begreppet validitet belyser studiens giltighet. Det innebär att formuläret mäter det som det är ämnat att mäta, innefattar alla aspekter utav begreppet, mäter samma sak som de vedertagna standardinstrumenten inom området och därmed inte innehåller systematiska fel (Forsberg &
Wengström, 2008).
Stress är ett vitt begrepp som innefattar flera olika aspekter. Den valda enkäten belyser ett perspektiv utav fenomenet stress. Då upphovsmän utför operationalisering utav ett visst begrepp, resulterar det i att enkäter utformas med olika fokus. Detta beroende utav vilken teori eller synsätt som ligger till grund för frågorna (Sohlberg B-M & Solhlberg P, 2002).
Enkäten SCI-93 är en symtomskattning och kvantifiering utav symtom har gjorts för att objektivt kunna mäta stress. Författaren menar att ett annorlunda resultat därför kan förväntas om en annan enkät skulle användas. SCI-93 är skapad år 1993, författaren valde mellan denna enkät samt en nyare. Eftersom den nyare enkäten inte var färdigvaliderad, valdes för att styrka studiens tillförlitlighet SCI-93. Då människans stressreaktion inte är ett nytt fenomen (Perski, 2003) menar författaren att människors reaktion på stress med största sannolikhet är
densamma idag som för arton år sedan, således borde enkäten SCI-93 vara aktuell även idag.
Alla individer är unika och har sin egen referensram. Därför menar författaren att hur en individ tolkar och upplever enkätens svarsalternativ kan vara ytterst subjektivt och lämna en bred tolkningsmöjlighet. Innebörden utav ”lite grann” är säkerligen inte detsamma för alla.
Kanske innebär det varannan dag för en person och varannan vecka för en annan? Detta dilemma diskuterar även Trost (2007). Därför går det inte att generalisera och påstå att symtomen som belyses förekommer i samma omfattning hos samtliga individer som skattar ett visst svarsalternativ, t.ex. ”väldigt mycket”. Om deltagarna hade fört dagbok/schema över ett tidsintervall, menar författaren att urvalsgruppens skattning utav symtomen kunde ha blivit bättre preciserade och mer jämförbara.
Dataanalys
Det insamlade materialet analyserades med hjälp utav statistikprogrammet SPSS. Programmet är i sig tillförlitligt, men det finns utrymme för att den mänskliga faktorn ska spela in, t.ex.
kan fel värde matas in vid inläsning. Vilket skulle bidra till ett felaktigt resultat. För att minska risken för att begå detta misstag kontrollerades samtliga värden minst två gånger.
Material till bakgrunden och resultatdiskussionen
I studien presenteras forskningsresultat från olika delar utav världen. Författaren menar att arbetsförhållandena sannolikt skiljer sig ifrån Sverige. Samtliga studier belyser dock individer vars dygnsrytm har satts ur balans till följd utav skiftarbete. Därför valde författaren att inte begränsa materialet till att innefatta nationella studier.
Resultatdiskussion
Studiens resultat i relation till tidigare forskning och litteratur
Syftet med den här studien var att undersöka hur skiftarbetande sjuksköterskor skattade stressrelaterade symtom. Den här undersökningens resultat styrker tidigare studiers resultat och vice versa. Tidigare forskning visar att skiftarbetare löper en ökad risk att drabbas utav sömnbesvär (Kecklund et al., 2010; Lac & Chamoux, 2004). I Hong Kong genomfördes en undersökning bland skiftarbetande sjuksköterskor som bekräftar detta, då 70 procent utav urvalsgruppen led av självskattade sömnbesvär (Chan, 2008). I en liknande studie utförd i
