Hinder i följsamheten till egenvården hos personer med Diabetes Mellitus Typ 2.

Hinder i följsamheten till egenvården hos personer med Diabetes Mellitus Typ 2.

- Litteraturstudie

Obstacles in adherence to self-care in people with diabetes mellitus type 2.

Kjerstin Vestlund Helena Sinter

Fakulteten  för  Hälsa,  natur-­‐  och  teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet

Grundnivå/15  hp

Mona Fackel, Anna Willman Inger From

2015-03-12

SAMMANFATTNING    

Titel: Hinder i följsamheten till egenvården hos personer med Diabetes Mellitus typ 2.

Obstacles in adherence to self-care in people with diabetes mellitus type 2.

Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Kjerstin Vestlund

Helena Sinter

Handledare: Mona Fackel

Anna Willman

Sidor: 26 samt 2 bilagor

Nyckelord: Egenvårdsförmåga, Diabetes Mellitus typ 2, hinder

Diabetes Mellitus typ 2 förutspås vara fördubblad fram till år 2030 (WHO 2015). För att minska riskfaktorer och framtida diabetes relaterade komplikationer är det viktigt att egenvårdsbehandlingen är optimal för att förbättra individens livskvalité samt främja dennes hälsa. Syfte: Att belysa och identifiera vad som hindrar patienter med diabetes mellitus typ 2 att följa de råd om egenvård som sjuksköterskan ger. Metod: Studien är en litteraturstudie som följt Polit och Beck (2010) flödesschema, nio steg. Databaser som användes var CINAHL samt PubMed där åtta artiklar valdes ut. Två artiklar tillkom från manuell sökning i Google Scholar. Till analysen markerades text som svarade på studiens syfte och som sedan klassificerades i teman. Resultat: Åtta kategorier identifierades, okunskap, känslor, brist på självdisciplin, brist på socialt stöd, brist på tilltro, andra sjukdomar, tidsbrist samt begränsad ekonomi. Slutsats: Flera hinder till hanteringen av egenvården var förknippad med negativa känslor, bristande kunskap och fallerad tilltro till sjukvården. Upplevelser av att inte bli respekterad, bli bedömd och inte bli hörd av sjukvårdspersonal framkom. Begränsad ekonomi samt tidsbrist påverkade negativt då arbete och familj upptog större delen av individernas liv.

Innehållsförteckning

Introduktion  ...  5  

Diabetes  mellitus  ...  6  

Omvårdnad  ...  6  

Egenvård  ...  7  

Compliance  (följsamhet)  ...  7  

Empowerment  (egenmakt)  ...  8  

Problemområde  ...  8  

Syfte  ...  8  

Metod  ...  9  

Litteraturundersökning  ...  9  

Inklusions-­‐  och  exklusionskriterier  ...  10  

Urval  ...  11  

Databearbetning  ...  11  

Forskningsetiska  övervägande  ...  12  

Resultat  ...  13  

Okunskap  ...  14  

Känslor  ...  14  

Brist  på  självdisciplin  ...  14  

Brist  på  socialt  stöd  ...  15  

Brist  på  tilltro    ...  15  

Andra  sjukdomar  ...  16  

Tidsbrist  ...  16  

Begränsad  ekonomi  ...  16  

Diskussion  ...  17  

Resultatdiskussion  ...  17  

Metoddiskussion  ...  19  

Klinisk  betydelse  ...  20  

Förslag  på  fortsatt  forskning  ...  20  

Slutsats  ...  21  

Referenslista  ...  22    

Bilaga  1.  Artikelmatris  

Bilaga  2.  Fördelning  av  artiklar  inom  respektive  kategorier    

Bilaga  2.  Fördelning  av  artiklar  inom  respektive  tema  

Introduktion

Enligt World Health Organization (WHO) (2014) lider idag 347 miljoner människor i världen av diabetes, mer än 80 % av dessa lever i låg- och medelinkomst länder. WHO förutspår att diabetes mellitus typ2 (DM2) kommer att fördubblas mellan år 2005 och 2030. Komplikationer relaterade till diabetes orsakar lidande för den enskilde personen samt kostnader för samhället. Kostnadsökningen beror främst på att den diabetesrelaterade vården ökar men även av personens förändrade arbetsförmåga som leder till inkomstbortfall. Framtida beräkningar visar att dödsfall relaterat till diabetes kan komma att stiga med 50 procent de kommande 10 åren om inga stödåtgärder sätts in (Rawal et al. 2011).

De senaste årtiondena har bilden av många kroniska sjukdomar förändrats som en följd av de framsteg som skett inom den medicinska forskningen, utbildningen och folkhälsan. Idag läggs mera fokus på hantering av förebyggande åtgärder för att på så sätt minska riskfaktorer och komplikationer. Patientundervisningen har därför lyfts fram som en viktig del i omvårdnaden då det gäller att förbättra patientens livskvalitet och minska sjukdomsbördan (Cooper et al. 2001). Sjuksköterskan ska i sin profession informera, ge stöd och vägledning samt motivera patienten till följsamhet gällande föreskrifter angående sjukdom och behandling. Sjuksköterskan ska också förvissa sig om att patienten eller dennes närstående förstår den givna informationen (Socialstyrelsen, 2005). Genom att lära patienten att själv hantera sin sjukdom görs patienten delaktig i sin egen vård, blir det också ett viktigt komplement till den medicinska behandlingen (Cooper et al. 2001). Egenvårdsbehandling av DM2 består framförallt av kostbehandling, motion samt egenkontroll av blodglukos och insulin/antidiabetika (American Diabetes Association [ADA] 2014).

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) är en grupp av metaboliska sjukdomar som kännetecknas av hyperglykemi (förhöjd blodsockernivå) till följd av defekter i insulinutsöndringen, insulinpåverkan eller en kombination av båda (Nolan et al. 2011). De vanligaste sjukdomarna inom denna grupp är diabetes mellitus typ 1 (DM1) och diabetes mellitus typ 2 (DM2). Vid DM1 har insulin producerande beta celler i bukspottkörteln förstörts och insulinproduktionen upphört helt eller delvis. Sjukdomen är autoimmun och påvisas av sjukliga förändringar i bukspottkörteln. Den betydligt vanligare DM2 orsakas oftast av en kombination av försämrad insulinutsöndring och insulinresistens i insulinberoende vävnad. Symtom på hyperglykemi är ökad urinmängd, ökad törst, viktminskning ibland med sjukligt mat begär samt dimsyn. DM2 kan orsaka patologiska och funktionella förändringar i olika målvävnader under lång tid utan att ge kliniska symtom (ADA 2014).

DM2 är den form av diabetes som har ökat kraftigt de senaste åren. Sjukdomen betraktades tidigare som en ”äldresjukdom” men har nu också debutera i allt lägre åldrar. I samband med ökningen av DM2 syns också en ökning av övervikt och fetma i flera länder. Med stigande ålder förändras kroppssammansättningen med minskad muskelmassa och ökad fettvävnad som följd, samtidigt minskar ofta den fysiska aktiviteten hos individen vilket kan leda till att insulinresistens utvecklas (Ericson &

Ericson 2013). Andra metabola rubbningar som förekommer till följd av DM2 är högt blodtryck och blodfettsrubbningar (Nolan et al. 2011). Vid kontrollerad diabetes med normala blodsockervärden minskar risken för framtida komplikationer enligt Diabetikerförbundet (2013). Framtida komplikationer av diabetes är retinopati med risk för att mista synen, nefropati som kan leder till njursvikt, perifer neuropati som kan leda till bensår med amputation som följd. Patienter med DM har också ökad förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar (ADA 2011; Nolan et al. 2011). Det övergripande syftet med behandling av DM2 är att symtomlindra samt förebygga eller försena följdsjukdomar genom att upprätthålla en så stabil och normal blodsockernivå som möjligt. För att tidigt upptäcka tecken på komplikationer finns enligt Socialstyrelsen (2015) nationella riktlinjer angående hur ofta synundersökning, fotvård, urinprov bör undersökas. En annan viktig del i behandlingen är att utbilda patienten om vikten av kost, motion och fotvård samt lära patienten att känna igen tecken/symtom på hypoglykemi såsom hjärtklappning, skakningar, svettningar, hunger, dåsighet och yrsel (WHO 2003).

Omvårdnad

Orems (1995) utformade en omvårdnadsteori där nursing - omvårdnad innebär att hjälpa patienten med den egenvård som denne inte själv kan utföra och där målet är att patienten ska kunna bli så självständighet som möjligt. Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att förbättra livssituationen för patienter med DM2. För att lyckas behövs kontinuitet i omvårdnaden, kunskap och förståelse för vilka hinder många människor

upplever i samband med förändrade livsstilsvanor. Patienter som inte är redo att följa de riktlinjerna som rekommenderas för DM2 gynnas av diskussioner och identifiering av hinder till följsamheten. Det är därför av stor vikt att sjuksköterskan har kunskap om vilka omvårdsåtgärder som är effektiva för att hjälpa dessa patienter (Whittemore et al.

2003).

Egenvård

Enligt Orems (1995) omvårdnadsteori är egenvård, lärd, målorienterad aktivitet som individen själv tar initiativ till och utför för sin egen skull. Det är ett förhållande som återfinns i den vardagliga livssituationen skapad av personen eller dess omgivning, i syfta att bibehålla ett fungerande liv, hälsa och välmående. Omvårdnadsteorin delas in i egenvård, egenvårdsbrist samt omvårdnadssystem. Egenvårdens centrala idé bygger på att den är en funktion som människan utför för att behålla hälsan och utvecklas. Den är inte inlärd utan behöver kontinuerlig inlärning efter människans individuella behov. Vid egenvårdsbrist räcker inte människans befintliga kapacitet till för de egenvårdskrav som behövs. Orem (1995) kopplar samman människans subjektiva mognad till den egna hälsohanteringen vilket i sin tur kan leda till att de inte klarar av att se vilka vårdbehov de har. Kraven och kapaciteten kan stå i förhållande till varandra. Är personens egenvårdskapacitet mindre än kraven ges omvårdnad. Egenvårdsbristen kan vara bestående eller övergående hos personen. Bristande kunskaper leder till sämre egenvård, det är därför viktigt att etablera ett förtroende mellan patienten och sjuksköterskan.

Genom relationen utvecklas medvetande om patientens egenvårdskapacitet. Med hjälp av metoder och riktlinjer får patienten information för att förstå sin roll i egenvården (Orem 1995).

Polonsky (2002) menar att vinsterna med bra egenvård är ett mer aktivt och friskare liv med förbättrad livskvalité. För att stödja och undervisa patienten är det viktigt att sjuksköterskan är respektfull, lyhörd och har bra förmåga att kunna kommunicera och samtidigt vara uppmärksam på att patient och närstående har förstått den givna informationen (Polonsky, 2002). Patientens egenvård har idag i allt större omfattning blivit ett eget ansvar då viktiga beslut rörande patientens hälsa görs av denne själv och inte av sjukvårdspersonal. Rådgivning inom livsstilsbehandling har banat väg för mer patientcentrerade tillvägagångsätt som inriktar sig på autonomi (Jallinoja et al. 2007).

Compliance (följsamhet)

Engelskans Compliance översätts av Nationalecyclopedin (NE) till svenska med betydelsen medgörlighet/följsamhet som i denna studie innebär att patienten förväntas följa de råd och riktlinjer som sjuksköterskan ger. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2004) förklarar compliance som en patients följsamhet och

samverkan till att efterfölja medicinska föreskrifter. Följsamhet enligt WHO (2014) är endast en rekommendation till att följa gällande riktlinjer och förutsätter inte att patienten och behandlaren har kommit överens om detta. Studier har visat att följsamheten är starkt förknippat med den egna självmedvetenheten, desto starkare självmedvetenhet desto större är sannolikheten att de rekommenderade riktlinjerna följs (Farajzadegan et al., 2013).

Empowerment (egenmakt)

Idag används begreppet empowerment som ett förhållningssätt i utbildningen till patienter med diabetessjukdom. Förhållningssättet introducerades under 1990-talet och innebär att det ska vara ett samarbete mellan patient och vårdpersonal där patienten är expert på hur det är att leva med diabetes och vårdpersonal är den som är kunnigast om själva diabetessjukdomen (SBU 2010). Empowerment beskrivs som den egenmakt patienten själv har när det gäller att sätta upp mål och utifrån dessa göra egna val.

Vårdpersonalens uppgift är att bidra med den undervisning och stöd som patienten behöver för att nå dessa mål. Intresset att tillämpa ”empowerment”- program vid patientutbildning bland vårdpersonal är idag stort världen över (SBU 2009). Andersson och Funell (2009) menar att ett samarbete mellan patient och vårdpersonal som grundas i respekt, förståelse, trygghet och värme leder genom självreflektion till ökad medvetenhet och förståelse för vilka konsekvenser deras handlande kan leda till. Genom att stödja patienter i deras val av beteendeförändringar gör man denne mera självständig. Ett tillvägagångsätt som bygger på empowerment innebär inte att på något sätt försöka få patienten att ändra sina vanor genom övertalning eller på annat sätt förmå patienten till förändring då denne inte själv vill (Andersson & Funell, 2009)

Problemområde

Genom den ökade förekomsten av DM2 möter sjuksköterskan ofta denna patientgrupp i det sitt arbete. Det finns idag riktlinjer angående bland annat kost, motion och rökvanor som kan förhindra eller fördröja svåra komplikationer (Nolan et al. 2011; WHO 2006).

Trots mottagen information och kunskap om just dessa rekommendationer upplever sjuksköterskan brister hos patienten vad gäller följsamhet till de samma.

Syfte

Syftet är att beskriva vad som hindrar patienter med diabetes mellitus typ 2 att följa de råd om egenvård som sjuksköterskan ger.

Metod

Litteraturundersökning

För att besvara frågeställningen i studien gjordes en litteraturstudie. Kännetecken för litteraturstudie enligt Forsberg och Wengström (2008) är en tydlig frågeställning till undersökningen och genomgång av kvalitetsgranskade aktuella studier inom ett kunskapsområde. Dessa sammanställs sedan till ett beskrivande resultat. Artiklarna som användes var både kvantitativa och kvalitativa. Litteraturstudiens arbetsmodell beskrivs med flödesschema från Polit och Beck (2010) fritt översatt till svenska av författarna.

Figur 1. Flödesschema i 9 steg enligt Polit och Beck (2010).

I steg ett bearbetas syfte och frågeställning som sedan färdigställdes i introduktionen.

Relevanta sökord hittades i steg två (Polit & Beck 2010) delvis genom sökning i Karolinska Institutet länk från Swemed+ för att få rätt tolkning till MeSH-term samt genom nyckelord från de artiklar vi valt som svarade mot studiens syfte. Databaserna som användes var Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

1.  SyIe  formuleras  

genom  frågeställning.   2.  Sökord  och   databaser  idenLfieras.  

3.  Databassökning   eIer  relevanta  arLklar  

och  aP  sökningarna   dokumenteras  

4.  Relevanta  arLklar   idenLfieras  och  sparas.  

5.  Läsning  av  valda   arLklar  eventuelt  

utökad  sökning.  

6.  Valda  arLklar  kodas.  

7.  ArLklarna  granskas  

kriLskt.   8.  Insamlad  data  

bearbetas.   9.  Studien  

sammanställs.  

Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

1 Diabetes mellitus Type 2 12 753

2 Patient compliance 11 085

3 Empowerment 3 316

4 1 AND 2 425

5 1 AND 2 AND 3

Tabell 1 Databassökning PubMed.

Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

1 Diabetes mellitus Type 2 4 527

2 Patient compliance 2 544

3 Self Care 2 415

4 1 AND 2 160

5 1 AND 2+

AND 3

Manuell sökning 2 2 2

Summa 18 10 10

Tabell 2 Databassökning CINAHL och manuell sökning.

Databassökningen genomfördes i steg 3 (Polit & Beck 2010) och sökorden som användes i PubMed var ”diabetes mellitus type 2”, patient compliance och empowerment. I CINAHL användes”diabetes mellitus type 2”, patient compliance och self-care. Sökorden söktes var och en för sig i respektive databas för att sedan kombineras med varandra. MeSH-term användes i PubMed och Headings i CINAHL.

Dessa har sedan kombineras med booleska operatorn AND för att finna relevanta artiklar som svarar mot syftet enligt Polit och Beck (2010).

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier var att samtliga artiklar berör personer som blivit diagnostiserade med DM2. Deltagarna var 19 år och äldre vid studiens genomförande. Studier som

svarade på syftet var vetenskapligt granskade, publicerade mellan år 2010-01-01 och 2014-12-31 samt skrivna på engelska. Exklusionskriterier som användes var graviditetsdiabetes då detta inte motsvarade studiens syfte.

Samtliga kriterier användes i sökmotorerna PubMed och CINAHL. I CINAHL exkluderades MEDLINE´s sökhistorik.

Urval

I urval 1, steg 4 enligt Polit & Becks (2010) flödesschema identifierades relevanta artiklar utifrån titel och abstrakt som svarade mot studiens syfte. Titel och abstrakt lästes igenom. 32 artiklar med relevant innehåll som svarar mot studiens syfte valdes ut, 16 stycken från PubMed och 16 från CINAHL. Av dessa 32 artiklar går 16 artiklar vidare från urval 1, varav 9 stycken från PubMed och 7 stycken från CINAHL (tabell 1 och 2). Valda artiklar sparades ner i fulltext i steg 5 för att läsas mer ingående. Steg 5 och 6 i flödesschemat sammansattes till urval 2 där valda artiklar kodades och eventuell utökad sökning sker (Polit & Beck 2010). Ytterligare 2 artiklar tillkom genom manuell sökning via Google Scholar som svarade mot studiens syfte.

Artiklarna lästes mer ingående inför urval 2. Orsaker till att artiklar sorterades bort var att de inte berörde allmänsjuksköterskans område eller inte uppfyllde de språkliga inklusionskriterierna steg 6 enligt Polit och Becks (2010) flödesschema. Från urval 2 gick 5 stycken artiklar vidare från PubMed och 3 stycken från CINAHL.

Till urval 3, steg 7 enligt Polit & Beck (2010) kvalitetsgranskades artiklarna kritiskt utav författarna. Styrkor och svagheter identifieras enligt granskningsmallarna “Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report” samt “Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report” (Polit & Beck 2010). Alla artiklar klarade granskningsmallarna.

Databearbetning

Tio artiklar bearbetades och analyserades i steg 8 (Polit & Beck 2010). Diskussion och resultat lästes igenom flera gånger för att sedan läsas i sin helhet. Artiklarna lästes först enskilt sedan gemensamt av författarna för att sedan sorteras och numreras i bokstavsordning. De stycken i resultattexten som belyste informantens hinder/problem i följsamheten till egenvården av DM2 markerades med överstrykningspenna. Valda artiklar sorterades och numrerades i alfabetisk ordning än en gång, nu efter artikelförfattarnas namn. De olika hinder som framkom i artiklarna skrevs ner på postit lappar för att sedan sorteras i grupper. Kategorier formades sedan utifrån fynden i

artiklarna, dessa redovisas i figur 2, för att i steg 9 sammanställas till ett resultat (Polit

& Beck 2010).

Forskningsetiska övervägande

CODEX (2015) tar upp regler och riktlinjer till ett bra förhållningssätt i forskningsarbetet. Forskaren har det yttersta ansvaret för att studien är moraliskt acceptabel och av god kvalité. Forskaren ska också vara insatt i den vetenskapliga naturen samt kunna göra en etisk reflektion av arbetet (CODEX 2015). För att upprätthålla ett etiskt ställningstagande ska alla artiklar vara granskade och godkända av en etisk kommitté (Polit & Beck 2010) eller att författarna själva har värderat de etiska aspekterna i artiklarna. Genom att deltagandet hålls konfidentiellt, deltagarna har gett sitt samtycke till medverkan och att det inte förekommit någon beroendeställning till forskaren bibehålls det etiska ansvaret i studierna (Polit & Beck 2010). Alla artiklar som ingår i litteraturstudien ska redovisas i resultatet: (Forsberg & Wengström, 2008). Alla resultat i litteraturstudien som svarat på studiens syfte har tolkats, sammanställts och redovisats så korrekt som möjligt. Vid tveksamheter i ordförståelse av engelska språket har lexikon använts. Citat översattes inte för att undvika misstolkningar och för att behålla deltagarnas uttryckliga ord.

Resultat

Tio vetenskapliga artiklar användes till sammanställningen i litteraturstudien. Dessa redovisas i en matris (Bilaga 1.). I de vetenskapliga artiklarna identifierades åtta kategorier: Okunskap, känslor, brist på självdisciplin, brist på socialt stöd, brist på tilltro, andra sjukdomar, tidsbrist samt bristande ekonomi som alla upplevdes som hinder för följsamheten av egenvården vid DM2. Kategorierna redovisas i figur 1 samt bilaga 2.

Figur 2. Kategorier till hinder för egenvården till DM2.

Hinder  Lll   följsamheten    

vid  DM2  

Okunskap  

Känslor  

Brist  på   självdisciplin  

Brist  på   socialt  stöd   Brist  på  

Llltro   Andra  

sjukdomar   Tidsbrist  

Begränsad  

ekonomi  

Okunskap

Flera studier visade att okunskap om sin sjukdom framstod som ett hinder (Gutschall et al. 2011; Bhattacharya 2012; Fukunaga 2012; Carvalho Torres 2014). Kunskap då det gällde hur mat kan påverka blodsockret negativt efterfrågades (Gutschall et al.) Sjukvårdens okunskap när det gäller andra kulturer än sin egen framstod också som ett hinder till följsamheten. Deltagarna upplevde att språkförbistring utgjorde ett hinder i kommunikationen (Xu 2010) samt att förståelsen för deras kultur och levnadsvanor förbisågs (Bhattacharya 2011; Cummings et al. 2013; Rottschild et al.(2014). En studie fann att utbildningsnivån bland deltagarna hade betydelse vad gäller HbA1c (långtidssockerprov). Högre nivå av utbildning påvisade lägre nivå av HbA1c ≤7 Farajzadegan (2013)

Känslor

I fyra av tio studier framstod känslomässiga problem som hinder till egenvård vid DM2 (Gutschall et al. 2011; Bhattacharya, 2012; Fukunaga 2012; Adam & Folds 2014).

Känslor som ilska, rädsla (Gutschall et al. 2011; Fukunaga, 2012) och hopplöshet (Bhattacharya 2012) uttrycktes av deltagarna inför sin diagnos. Följsamheten försämrades ytterligare när de inte kunde identifiera och förklara sina känslor. En deltagare uttryckte sin ilska över sin sjukdom genom att äta fel mat för att straffa kroppen (Bhattacharya 2012). Rädsla för att ta sin ordinerade medicin uppgavs också av flera deltagare (Gutschall et al. 2011; Bhattacharya, 2012). Resultatet visade också att flera deltagare kände stress inför de livsstilsförändringar som förväntades av dem (Gutschall et al. 2011; Bhattacharya 2012; Fukunaga 2012). I flera studier kände deltagarna stress inför att klara av följsamheten till egenvården av DM2 (Gutschall et al.

2011; Bhattacharya, 2012; Fukunaga, 2012). Deltagarna uttryckta stress inför stora sociala middagar där mat som ansågs ”förbjuden” ofta förekom (Bhattacharya, 2012) samt att vara konsekvent i sin diet (Gutschall et al. 2011). Flera deltagare uttryckte rädsla inför att förlora sin självständighet och kroppsliga funktioner så som nedsatt syn, försämrad njurfunktion och risk för amputation i framtiden, trots detta var det få som aktivt försökte förebygga dessa komplikationer (Fukunaga, 2012).

Brist på självdisciplin

Brist på självdisciplin upplevdes som ett problem vid kostomläggning då deltagarna skulle begränsa mängden ohälsosam mat, risken för att tappa kontrollen och därmed äta mer än planerat befarades (Gutschall et al. 2011). En studie visade att mängden av livsstilsförändringar som förespråkades angående diet, träning och medicin hantering var för många den svåraste utmaningen i samband med sjukdomsdebuten (Bhattacharya 2012). Det framkom även att deltagare valde att förnekade sitt höga blodsockervärde och hellre avstod från att testa detta, för att på så vis slippa ta ställning till vad ett eventuellt förhöjt värde skulle innebära för hälsan (Gutschall et al. 2011). Enligt

Bhattacharya (2012) upplevde deltagarna att det var svårt till omöjligt att följa den rekommenderade dieten. En deltagare uttryckte sig på följande sätt ”It is heritage, we eat fast food and fried food” då deras matkultur är ”not healthy, no good”

(Bhattacharya 2012, s. 1075 ).

Brist på socialt stöd

Brist på socialt stöd från sin omgivning har i flera studier visat sig ha negativ effekt på följsamheten vid DM2 (Gutschall et al. 2011; Farajzadegan 2013; Fukunaga 2012;

Bhattacharya 2012; Cummings et al. 2013; Henry 2013). Det upplevdes svårare att följa en diabetesdiet utan familj eller vänner stöd (Gutschall et al. 2011) att bli frestad av en anhörig till att äta ohälsosam mat kunde vara svårt att motstå (Gutschall et al. 2011;

Henry 2013). Negativt stöd från omgivningen upplevdes som stigmatiserande (Fukunaga 2012) och resulterade i känslan av att behöva dölja eller ursäkta sin sjukdom, vilket blev ett hinder till följsamhet då man saknade förståelse från sin omgivning.

Fukunag (2012). Farajzadegan et al. (2013) undersökte hur en persons egna sociala styrka kan påverka blodsockervärdet och resultatet visade att personer med ett kontrollerat blodsockervärde på < 7 hade högre nivå av tillit, starkare egenmakt, bättre social samanhållning och integration jämfört med den okontrollerade gruppen vars blodsockernivå var >7. Cummings et al.(2013) gjorde en studie där deltagarna delades in i två behandlingsgrupper, kontroll och intervention, varav kontrollgruppen kontaktades via mail och interventionsgruppen fick kontakt och stöd av speciellt utbildad sjukvårdspersonal.

Interventionsgruppen som fick personligt stöd visade sig bättre på egenvård, medicinering och egenmakt än kontrollgruppen. Studiens resultat visar att bristande stöd påverkar följsamheten negativt. Liknade resultat fann Rottschild et al.(2014) där studien pågick i två år.

Brist på tilltro

Många deltagare uttryckte att de saknade tilltro till sjukvården (Bhattacharya 2012;

Fukunaga, 2012; Gutschall et al. 2011) vilket resulterade i att följsamhet till diet och träning försämrades. Då deltagarna ordinerats av sin läkare till hög-intensiv träning kände fjorton av femton män att de inte hade styrka och hälsa för att klara vad detta och upplevde att läkaren inte lyssnade på vad de sa och vilken hjälp de var i behov av (Gutschall et al. 2011) andra kände sig inte respekterad av sin läkare. (Bhattacharya 2012). Trots att majoriteten av deltagarna ändå kände tillit till sin läkare som person, var de skeptiska till vårdsystemet. De var misstänksamma mot att dagligen ta medicin trots att de inte kände sig sjuka. En kommentar var ”If I do not feel good, I´ll take pills”

(Bhattacharya 2012, s. 1077). De kände sig också obekväma inför läkarens utfrågningar angående övriga familjemedlemmars sjukdomshistoria

Bhattacharya (2012) undersökte också vilken psykosocial påverkan som kan föreligga hos en Afrikansk-Amerikansk befolkningsgrupp när det gällde egenvården vid DM2.

Resultatet visade att majoriteten av deltagarna var medvetna om sitt eget ansvar när det

gällde egenvården, deltagarna var också medvetna om vilka diabetes relaterade konsekvenser det kunde medföra om de rekommenderade råden inte följdes. Trots detta satte många sin tilltro till religionen istället, man menade att Gud alltid tog hand om dem inför varje ny livssituation. Resultatet blev att tilltron till ödet och Gud minskade deras självmotivation till att göra nödvändiga livsstilsförändringar ”If you have faith in the Lord, the Lord will show you the way” (Bhattacharya 2012, s. 1077).

Andra sjukdomar

Komplikationer eller andra associerade sjukdomar framstod som det tredje största hindret till följsamhet efter tidsbrist och ekonomi enligt Carvalho Torres (2014).

Ett tydligt samband kunde ses mellan depression (Bhattacharya 2012; Fukunaga 2012;

Adam & Folds 2014) och minskad följsamheten beträffande diet, träning samt en benägenhet till ökade tobaksvanor (Adam & Folds 2014).

Tidsbrist

I två studier visade resultatet att tidsbrist var ett hinder som försvårade egenvården till DM2 (Fukunaga 2012; Carvalho Torres 2014). Deltagarna uppgav att det saknades tid till fysisk träning samt tid till att förbereda bra middagar. Det upplevdes svårt att hinna med både familj, hem och träning (Carvalho Torres 2014). En deltagare uttryckte ” I´ve got a demanding job, and I just kinda ran nonstop… and making a balance between taking care of myself and taking care of my family, handling responsibilities at work, is just constantly tugging at me” (Fukunaga 2012, s. 10). Att äta i farten, hämta upp snabbmat från drive-in uttryckte en annan deltagare var dennes vardag (Carvalho Torres, 2014).

Begränsad ekonomi

Ekonomin som ett hinder i egenvården kunde ses i ett flertal Torres 2014) för en del var den ökade kostnaden för mediciner, provtagningsmaterial, fotvård och förnödenheter en utmaning. Hälsosammare mat ansågs också vara mera kostsam. Ekonomin framstod framförallt som ett hinder för de som saknade sjukförsäkring (Xu et al. 2010; Fukunaga, 2012). Brist på ekonomiska resurser uppgavs även vara ett hinder då det gällde fysisk aktivitet, även om det skulle finnas ett gym att tillgå saknades de ekonomiska resurserna studier (Xu et al. 2010; Gutschall et al. 2011; Bhattacharya, 2012; Fukunaga 2012;

Carvalho för vad ett medlemskap kostade (Bhattacharya, 2012; Carvalho Torres, 2014).

Diskussion

Resultatet av studien visar på flera hinder till följsamheten vid egenvården till DM2. varav åtta kategorier utmärkte sig. Dessa åtta var: Okunskap om sin sjukdom, känslor, brist på självdisciplin, brist på tilltro, andra sjukdomar, tidsbrist samt begränsad ekonomi.

Resultatdiskussion

Okunskap framstod som ett hinder till följsamhet för många deltagare, framförallt var detta tydligt i de studier som berörde andra kulturer. Här kunde både språksvårigheter och kulturella vanor spela in då det gällde att följa gällande riktlinjer. Som sjuksköterska är det viktigt att vara insatt i andra kulturer och värderingar. Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) ska sjuksköterskan förvissa sig om att patient förstår given information. Förslag till förbättring är att i de patientmöten där det finns problem i kommunikationen på grund av olika språk ska tolk användas. När det gäller kulturella skillnader mellan deltagare och vårdpersonal visade resultatet på en bättre följsamhet till egenvården när vårdpersonal, insatta i deltagarens kultur. Personalens bristande kunskaper då det gäller andra kulturer än sin egen påverkar patientens möjligheter till bibehållen hälsa och välbefinnande (Orem 1995). Det har visat sig positivt för patientens egenvård när patienten fått stöd och hjälp av sjukvårdspersonal som varit speciellt utbildad och insatt i vårdtagarens egen kultur (Cummings et al. 2013; Rottschild et al.2014).

Att drabbas av DM2 innebär många omtumlande känslor vilket resultatet från flera av studierna visade. Dessa känslor blev för många ett hinder som påverkade egenvården negativt. Polonsky (2002) beskriver att sjukdomen kan liknas vid ett krig som ska utkämpas där det hela tiden pågår en kamp om vem som ska råda, sjukdomen eller dem själva. Förmågan att förstå sina känslor och att kunna följa sin diet trots utmaningen gjorde skillnad för ett lyckat resultat. Agardh & Berne (2009) menar att, hur en person väljer att bearbeta sina känslor och problem har stor betydelse för den egna hälsan. Hur och varför människor reagerar på olika sätt kan förklaras med bland annat lösningsfokuserad bemästring eller känslofokuserad bemästring. Lösningsfokuserad bemästring innebär att konkret inrikta sig på ett eller flera mål som exempelvis att lösa problem som kan innebära hinder för egenvården medan den känslofokuserade bemästringen fokuserar på att hantera och bearbeta de känslor och reaktioner som orsakats av de problem som uppstått (Agardh & Berne 2009). Varje person är unik och som sjuksköterska är det viktigt att se varje enskild patients behov för att kunna var ett bra stöd.

Ett resultat som studien tar upp är bristen på självdisciplin. Det är lätt att falla för frestelsen att äta mat som är direkt olämplig för sjukdomen men som är svår att motstå, i synnerhet vid högtider och större sammankomster. En del klarar av att bara ta en liten bit medan andra tappar kontrollen och äter stora mängder. Skuldkänslor ställdes mot njutning, risken kontra nyttan. Resultat visade att självkontroll var nödvändigt för att

kostomläggningen skulle lyckas. De som lyckades bäst hade en stark känsla av själv disciplin och planerade i förväg inför förväntade svåra situationer genom att finna passande alternativ. För att hjälpa dessa patienter kan sjuksköterskan inspirera patienten till att sätta upp mindre delmål som är lättare att följa. För många och stora förändringar samtidigt kan kännas övermäktiga och risken att patienten då tröttnar ökar. Mindre kostförändringar och kortare promenader i början kan påverka följsamheten positiv, vilket även studiens resultat visade på. Detta styrks av Whittemore et al. (2003).

Brist på socialt stöd upplevdes av flera som ett hinder. Deltagarna menade att ett socialt stöd från anhöriga, vänner, sjukvårdspersonal och arbetskollegor var en viktig del om de skulle lyckas med egenvården. Enligt Agardh & Berne (2002) har socialt stöd, framförallt från närstående, visat sig ha en positiv effekt på hälsan. Här har stödet visat sig ha en ”bufferteffekt” vilket resulterat i att individen klarat av stress och andra påfrestningar på ett bättre sätt. Många av deltagarna efterfrågade diabetesgrupper där man kunde utbyta erfarenheter och få hjälp och stöttning av andra i samma situation.

Det har visat sig att ensamstående har associerats med sämre blodglukoskontroll.

Deltagarna efterfrågade också information och utbildning angående sjukdomen både till sig själva och anhöriga. Med mera kunskap om sjukdomens komplikationer ansågs det vara mera motiverat att följa de råd om kost och träning som behövdes.

Ett resultat som framkom i denna studie var att bristande tilltro till sjukvården resulterade i sämre följsamhet då deltagarna inte kände sig respekterade och förstådda av sin läkare. Att förändra sin livsstil kan för många vara en omvälvande procedur som tar tid och kan vara krävande. Kunskap om den enskilde patienten och dennes behov är viktigt vid integrering av livsstilsförändringar i det dagliga livet (Whittemore et al.

2002). I en relation som är effektiv är det viktigt att patienten får hjälp med att planera och sätta upp mål för egenvården och patient och läkare respekterar varandras synpunkter. Att uppnå en bra relation med vårdteamet innebär att sjukdomen kan bli lättare att hantera (Polonsky 2012). I syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa har sjuksköterskan till uppgift att bedöma och identifiera patientens egna resurser utifrån dennes förmåga (Socialstyrelsen 2005). Resultat har visat att följsamheten ökar när patienten tillsammans med vårdpersonal bestämmer hur och i vilken omfattning livsstilsförändringarna skulle ske (Polonsky 2002; Whittemore et al. 2002). För att patienten ska känna sig sedd och delaktig i sin egenvård behöver sjuksköterskan möta patienten på dennes nivå och ge stöd och positiv feedback till de livsstilsförändringarna som patienten klarat av att genomföra. På så vis kan relationen mellan patienten och sjuksköterskan stärkas och tilltron till sjukvården öka (Whittemore et al. 2002).

Depression relaterad till diabetes angavs som ett hinder i resultatet, vilket också Polonsky (2002) beskriver som ett mycket plågsamt och negativt hinder för följsamheten. Melankoli och trötthet har visat sig vanligare hos dem som har förhöjda blodsockerhalter. Hos vissa inträffar denna gravis utan att de märker hur deras sinnesstämning förändras. Penckofer et al. (2014) har i en studie sett att patienter som har DM2 och lider av depression behöver adekvat hjälp för att få båda diagnoserna

behandlade, samarbete och planering inom vården är därför viktigt. Sjukdomarna kan behandlas var och en för sig eller tillsammans. Majoriteten av patienter med depression har en benägenhet till lägre fysisk aktivitet, ohälsosam diet samt lägre följsamhet till medicinering.

Vidare kunde ekonomi och tidsbrist ses som ett hinder till egenvården. Studierna som resultatet bygger på var alla gjorda utanför Sverige. Sjukförsäkringssystemet för dessa länder ser annorlunda ut och för många var kostnadsökningen i samband med provtagning och mediciner en börda som de hade svår att bemästra, framförallt bland dem som saknade sjukvårdsförsäkring. Tidsbristen berodde oftast på att arbete och familj upptog all ledig tid. Dessa hinder är tyvärr svåra att påverka från sjuksköterskan sida men det är viktigt att hon är medveten om dem när egenvården diskuteras med patienten så att behandlingen och följsamheten kan bli så optimal som möjligt. Vad gäller tidsbristen kan sjuksköterskan uppmuntra patienten till att lägga upp strategier för att underlätta en tidspressad vardag.

Metoddiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa vilka hinder som föreligger till egenvård vid DM2. För att därigenom fördjupa kunskaperna om vilka omvårdnadsåtgärder som har bäst effekt för att hjälpa patienter som upplever hinder i följsamheten. Litteraturöversikt efter Polit och Beck (2010) flödesschema har använts för att uppnå studiens syfte.

Databaserna som användes var PubMed och CINAHL då de främst innehåller omvårdnad och medicinsks forskning (Forsberg & Wengström 2008; Polit & Beck 2010). Genom begränsning av databaserna kan relevanta studier utgivna i andra databaser förbisetts. Sökorden som användes i databasen PubMed var diabetes mellitus type 2, compliance samt empowerment. Sökorden ifrån databasen CINAHL var diabetes mellitus type 2, compliance samt self-care. Alla sökord är korrekta Mesh- termer från PubMed eller Headings ur CINAHL. Genom att kombinera sökorden i sökprocessen fångades olika artiklar upp om hinder hos patienter med diabetes mellitus typ 2 i omvårdnaden. Kombinationen ”or” användes inte i databassökningen då författarna syfte var att belysa just följsamheten till egenvården. Hade ”or” används kunde resultatet sett annorlunda ut. Genom att redovisa litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier styrks arbetets innehållsvaliditet (Polit & Beck 20010). För att utöka sökningen gjordes en manuell sökning utifrån referenslistor på aktuella artiklar i Google Scholar och två studier tillkom därifrån. I och med att begränsningar sattes i utgivningen av artiklarna mellan 2010 till 2015 säkerställer ny relevant forskning av området (Polit & Beck 2010). Forsberg och Wengström (2008) har betonat vikten av en noggrann redogörelse av sökstrategier samt urvalsförfarande för att läsaren själv ska kunna avgöra betydelsen av artiklar som valts för analys. Till dokumentation för sök- och urvalsprocessen har en söktabell används där databaser, sökordkombinationer samt antal träffar sammanställts. Till redovisning av valda tio artiklar har en artikelmatris upprättas där artiklarnas syfte, metod och resultat framgår. (Forsberg & Wengström 2008), artikelmatrisen presenteras som bilaga 1. Utav tio valda artiklar är sju

kvalitativa, två kvantitativa samt en mixad studie. De kvalitativa studierna dominerar litteraturstudien då de innehåller mer information i resultatet till litteraturstudien, detta kan ses som en styrka i studien då de kvalitativa studiernas resultat var mer tydligt och nyanserat beskrivet.

Examensarbetets tillförlitlighet samt trovärdighet stödjs genom att författarna följde stegen i Polit och Becks (2010) flödesschema för en litteraturstudie. Validitet, reliabilitet samt trovärdighet har stärkts genom att författarna först läste artiklarna var och en för sig för att sedan läsa och analysera dem tillsammans, som därefter ledde till ett gemensamt resultat (Forsberg & Wengström 2008). Inga geografiska begränsningar sattes till studierna vart undersökningen utfördes, studierna är gjordes i USA, Kina, Hawaii, Iran samt Portugal. Detta anses som en styrka då det ger ett bredare resultat och högre trovärdighet. Studiens resultat kan med större grad implementeras i större perspektiv.

Inga artiklar har uteslutits i studiens resultat. Alla studier som ingår har varit granskade och godkända av respektive lands etiska kommitté.

Klinisk betydelse

Att medvetandegöra vilka hinder till följsamhet som föreligger hos personer med diabetes mellitus typ 2 är av klinisk betydelse. För att kunna individanpassa och stärka patienten till livsstilsförändringar är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om vilka eventuella hinder som patienten upplever i samband med detta. Att förebygga

diabeteskomplikationer genom livsstilsförändringar ökar patientens möjlighet till välbefinnande och främjar hälsan.

Förslag på fortsatt forskning

Resultatet visar på ett stort behov av kunskap och förståelse för varför patienter inte kan följa de råd sjuksköterskan ger. Med dagens ökade invandring ökar kraven på

sjuksköterskans kunskap. Förslag till fortsatt forskning är vilka hinder till egenvård upplever de patienter som kommer till Sverige från en annan kultur? Samt på vilket sätt kan sjuksköterskan bäst motivera denna patientgrupp. En annan intressant

forskningsfråga är om det finns en skillnad till följsamheten mellan män och kvinnor.

Slutsats

Flera hinder till hanteringen av egenvården var förknippad med negativa känslor, bristande kunskap och fallerad tilltro till sjukvården. Upplevelser av att inte bli respekterad, bli bedömd och inte bli hörd av sjukvårdspersonal framkom. Begränsad ekonomi samt tidsbrist påverkade negativt då arbete och familj upptog större delen av individernas liv. Kulturella skillnader sågs som ett hinder framförallt i etniska minoritetsgrupper. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om vilka dessa hinder är för att på bästa sätt kunna hjälpa och stödja varje patient utifrån dennes omvårdnadsbehov.

Referenslista

Artiklar med ** inkluderas i studiens resultat.

**Adam, J. & Folds, L. (2014). Depression self-efficacy and adherence in patients with type 2 diabetes, Journal for nurse practitioner. 10 (9), 646-652.

American Diabetes Association (2014). Diabetes basics. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/type-2/ [2015-03-24]

Andersson, M. R. & Funell, M. M. (2009). Patient empowerment: Myths and misconceptions. Patient education and counseling 79 (2010), 277-282

**Bhattacharya, G. (2012), psychosocial impacts of type 2 diabetes self-management in a rural African - American population. Journal of immigrant & minority health. 14 (6), 1071-1081

**Carvalho Torres, H., dos Santos, L. & de Souza Cordeiro, P. (2014). Home visit: an educational health strategy for self-care in diabetes. Acta paulista de enfermagem. 27 (1), 23-28

CODEX (2015). Forskarens etik. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://codex.vr.se/forskarensetik.shtml [2015-03-25].

Cooper, H., Booth, K., Fear, S. & Gill, G. Chronic disease patient education: lessons from met analyses. Tillgänglig:

http://web.b.ebscohost.com.bibproxy.kau.se:2048/ehost/detail/detail?vid=3&sid=5ae2bf 01-7ee7-40b4-8e4c-

a8562e53ab09%40sessionmgr115&hid=105&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3 d%3d# [2015-02-06]

**Cummings, D. M., Lutes, L. D., Littlewood, K., DiNatale, E., Hambidge, B. &

Schulman, K. (2013). Empower: A randomized trial using community health workers to deliver a lifestyle intervention program in African American women with Type 2 diabetes. Contemporary clinical trials. 36 (7), 147-153.

Diabetikerförbundet (2013). Så påverkas kroppen av diabetes. Tillgänglig:

http://www.diabetes.se/sv/Diabetes/Sa-paverkas-kroppen-av-diabetes/ [2015-03-09].

Ericson, E. & Ericson, T. (2013). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.

**Farajzadegan, Z., Jafari, N., Nazer, S., Keyvanara, M. & Zamani, A. (2013). Social capital - a neglected issue in diabetes control. Health & social care in the community, 21 (1), 98-103

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier.

Stockholm: Natur och kultur.

**Fukunaga L., Uehara, D. & Tom, T. (2012). Perceptions of diabetes, barriers to disease management, and service needs: a focus group study of working adults with diabetes in Hawaii. Care management, 18(4), 8-12.

**Gutschall, M., Onega, L. & Wright, W. (2011). Patients perspectives about dietary maintenance in type 2 diabetes. Topics in clinical nutrition, 26 (3), 180-189.

**Henry, S., Rook, K., Stephens, M. & Franks, M. (2013). Spousal undermining of older diabetic patients disease management. Journal of health psychology. 18 (12), 1550-1561.

Jallinoja, P., Absetz, P., Kuronen, R., Nissinen, A., Talja, M., Uutela, A. & Patja, K.

(2007). The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scandinavian journal of primary health care, 25 (4), 244-249.

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering. Lund:

Studentlitteratur.

Wiqzell, H. & Malmquist, J. Compliance. Nationalencyklopedin. Tillgänglig:

http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/compliance [2014-12-16].

Nolan, J. C., Damm, P. & Prentki, M. (2011). Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. The Lancet, 169–181. Tillgänglig:

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (11), 60614-4

Orem, Dorothea E. (1991). Nursing concepts of practice. 4 ed. St Louis: Mosby-Year Book.

Penckofer, S., Doyle, T., Byrn, M. & Lustman, P. (2014). State of the Science:

Depression and type 2 diabetes. Western journal of nursing research.36 (9), 1158-1182.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins.

Polonsky, W. (2002). Diabetes hela livet. Lund: Studentlitteratur.

Rawal, L., Tapp, R., Williams, E., Chan, C., Yasin, S. & Oldenburg, B. (2012).

Prevention of type 2 diabetes and its complications in developing countries.

International journal of behavioral medicine, 19 (2), 121-133.

**Rothschild, S., Martin, M., Swider, S., Lynas, C., Janssen, I., Avery, E. & Powell, L.

(2014). Mexican American trial of community health workers: A randomized controlled trial of a community health worker intervention for Mexican Americans with type 2 diabetes mellitus. American journal of public health, 104 (8), 1540-1548.

Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för diabetesvård [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2015/2015-2-3 [2015-03-09].

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

[Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf [2014-12-14].

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2004). Ordlista. [Elektronisk].

Tillgänglig:

http://www.sbu.se/sv/NySok/?quicksearchquery=compliance&l=5&i=sv&defff=1&uaid [2015-03-24].

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2009). Patientutbildning vid diabetes.

[Elektronisk] Tillgänglig:

http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Patientutbildning-vid-diabetes/ [2015-03-24].

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Empowerment. [Elektronisk].

Tillgänglig: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Patientutbildning-i-grupp-vid- livslanga-sjukdomar/Faktarutor/Empowerment-egenmakt/ [2015-03-24].

Whittemore, R., Chase, S., Mandle, C. & Roy, C. (2002). Lifestyle change in type 2 diabetes: A process model. Nursing research. 51 (1), 18-25.

Whittemore, R., Bak, P., Melkus, G. & Grey, M. (2003). Promoting lifestyle change in the prevention and management of type 2 diabetes. Journal of the American academy of nurse practitioners, 15 (8), 341-349.

WHO (2003). Adeherence to long-term theraphies: evidence for action. [Elektronisk].

Tillgänglig:

http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_introduction.pdf?ua=1 [2015-03-09].

WHO (2003). Diabetic program. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index1.html [2015-02-11].

WHO (2014). Diabetic program. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index1.html [2015-02-11].

**Xu, Y., Pan, W. & Liu, H. (2010). Self-management practices of Chinese Americans with type 2 diabetes. Nursing & health sciences, 12 (2), 228-234

Östlundh, L. (2006). Informationssökning. Friberg, F. (red.) Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbete. Lund: Studentlitteratur. s. 45 -70.