Omvårdnadsåtgärder som är betydelsefulla för att förebygga komplikationer hos personer med diabetes mellitus typ 1 och typ 2

Örebro universitet Hälsoakademin

Omvårdnadsvetenskap

Självständigt arbete, C-nivå, 15 högskolepoäng Vårterminen 2011

Omvårdnadsåtgärder som är betydelsefulla för att förebygga komplikationer

hos personer med diabetes mellitus typ 1 och typ 2

Nursing interventions that are important to prevent complications in persons with type 1 and type 2 diabetes mellitus

Författare: Emma Kinnmark

Sandip Sahsi

Abstract

Diabetes är idag en vanlig sjukdom både i Sverige och globalt, ca 285 miljoner människor lever med diabetes runtom i världen. Det finns risker för att personer med diabetes utvecklar

komplikationer. Dessa kan delas upp i mikro- och makrovaskulära komplikationer. Studiens syfte var att beskriva omvårdnadsåtgärder som kan förebygga komplikationer hos personer med diabetes typ 1 och typ 2. Studien är en litteraturstudie och genom sökningar i databaserna Cinahl och

PubMed hittades 9 studier. Genom en innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman framkom tre kategorier: Utbildning och information, stöd och observation/övervakning. Dessa huvudgrupper möjliggör patientens diabeteshantering genom utbildning och information om kost, träning, allmän information om diabetes, stöd från sjuksköterskan och information samt hur resultat kan följas upp med observation/övervakning. Diabetes handlar till stor del om egenvård, och med stöd av sjuksköterskan möjliggörs den.

Innehållsförteckning 1. Bakgrund 1 1.1 Diabetes mellitus 1 1.1.1 Prevalens 1 1.1.2 Komplikationer 1 1.1.2.1 Mikrovaskulära komplikationer 1 1.1.2.2Makrovaskulära komplikationer 2

1.2 Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete 2

1.3 Problematisering 2 2.Syfte

.

4.1Utbildning och information 5

4.1.1 Information 5 4.1.2 Utbildning om kosthållning 6 4.1.3 Utbildning om träningsövningar 7 4.2 Stöd 7 4.2.1 Vägledning 7 4.2.2 Uppmuntran 7 4.2.3 Uppföljning 7 4.3 Observation/övervakning 8

4.3.1 Observation av kliniska värden 8

4 Resultatsammanfattning 8 5. Diskussion

1. Bakgrund

1.1 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus är en kronisk metabol sjukdom som kännetecknas av för hög glukoskoncentration i blodet. Orsaken är dålig verkan och/eller bristande produktion av hormonet insulin. För att

komplikationer skall kunna förebyggas bör ett blodglukosvärde som ligger så nära det normala som möjligt eftersträvas. Det betyder alltså att det bör ligga mellan 4 och 7 mmol/l. Typ 1-diabetes är insulinberoende och den drabbar oftast barn och ungdomar. Typ 2-diabetes kräver vanligtvis inte insulintillförsel och den drabbar oftast äldre från 40 år och uppåt. Sjukdomen utvecklas över tid och det är ett stort antal av dessa diabetiker som är överviktiga, och många av dessa har högt blodtryck och dyslipidemi. Kombinationen av dessa faktorer kallas ”metabola syndromet” och dessa patienter har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Av de personer som får diagnosen diabetes mellitus typ 2 har redan ca 80 % redan utvecklat komplikationer, eller börjat utveckla komplikationer (Mosand

Dammen & Försund Jorunn, 2002).

1.1.1 Prevalens

Idag lever 285 miljoner människor runt om i världen med diabetes och det uppskattas att fyra miljoner människor runt om i världen i år kommer dö på grund av sin diabetes. U-länderna är värst drabbade och det kommer inte att dröja länge förrän fyra av fem personer med diabetes finns i u-länderna. Inom 20 år förväntas 440 miljoner människor runt om i världen ha diabetes (Mbanya, 2010). I Sverige har cirka 365 000 diabetes. Av dessa har 325 000 personer diabetes typ 2 och 40 000 personer diabetes typ 1. Sjukdomen är något vanligare bland män än bland kvinnor

(Socialstyrelsen, 2009). Frekvensen av sjukdomen ökar både i Sverige och i resten av världen, och den ökande tendensen beror på bl.a. längre livslängd, osunda levnadsvanor och brist på fysisk aktivitet. Typ 2-diabetes utgör ca 80 % av alla patienter med sjukdomen (Mosand Dammen & Försund Jorunn, 2002).

1.1.2 Komplikationer

I sjukvården används olika åtgärder som riktas mot att förebygga och kontrollera hyperglykemi hos diabetespatienter. Behandling av diabetes syftar till att kroppens vävnader inte ska ta skada av hyperglykemi. Vid diabetes mellitus typ 1 och typ 2 finns en risk för utveckling av komplikationer (Jerreat, 2003). Det är viktigt att skydda kroppen från hyperglykemi då det har direkta och indirekta effekter på kärlsystemet och är den största faktorn för sjuklighet och dödlighet bland patienter med båda typerna av diabetes. Hyperglykemins skadande effekter delas in i makrovaskulära och

mikrovaskulära komplikationer (Fowler, 2008).Hälften av de som diagnostiseras med diabetes mellitus typ 2 har redan utvecklat minst en mikro- eller makrovaskulär komplikation (Jerreat, 2003).

1.1.2.1 Mikrovaskulära komplikationer

De mikrovaskulära komplikationerna påverkar de små kärlen i bl.a. ögon, njurar och nerver vilket leder till retinopati, nefropati och neuropati. Ju längre tid en person har haft diabetes och ju sämre dennes blodglukoskontroll är desto större risk finns för utveckling av mikrovaskulära sjukdomar (Jerreat, 2003). Hyperglykemins svårhetsgrad och duration avgör risken att drabbas av t.ex. retinopati och andra typer av mikrovaskulära komplikationer. Utan intervention så kan blindhet utvecklas, därför är noggrann övervakning av sjukdomens progression mycket viktig.

Diabetesnefropati är den ledande orsaken till njursvikt hos diabetespatienter. Utan åtgärd som till exempel blodglukoskontroll kan patienter med mikroalbuminuri utveckla proteinuri och nefropati. Precis som vid andra mikrovaskulära komplikationer finns starka associationer mellan

blodglukoskontroll och risken att utveckla nefropati (Fowler, 2008). Neuropati innebär nervskada och är en vanlig komplikation vid diabetes. Även denna komplikation förvärras av hur länge patienten haft hyperglykemi och hur höga blodglukosvärdena varit (Jerreat, 2003).

1.1.2.2 Makrovaskulära komplikationer

Diabetes ökar även risken för utveckling av hjärtsjukdom. Trots att de bakomliggande

mekanismerna som gör att diabetes bidrar till en ökad bildning av plack som bildas i kärlen inte ännu kan fastställas, så finns det dock ett starkt samband mellan dem. Hjärt- kärlsjukdom är den ledande dödsorsaken hos personer med de båda typerna av diabetes (Fowler, 2008).

Dock tros ateroskleros uppkomma från kronisk inflammation eller skada i kärlväggarna i de perifera kärlen eller i hjärtats kärlsystem (Fowler, 2008). Diabetes ökar risken att drabbas av hjärt-

kärlsjukdom med två till tre gånger hos män och fyra till fem gånger hos kvinnor. Risken för stroke är ca två till tre gånger högre än hos individer utan diabetes. De makrovaskulära komplikationerna orsakas av ateroskleros vilket ger ett reducerat blodflöde till hjärta, hjärna och ben. Det i sin tur kan leda till hjärtinfarkt, angina, stroke, amputation och annan cerebrovaskulär påverkan (Jerreat, 2003).

1.2 Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete

Sjuksköterskan skall utifrån Socialstyrelsens kompetensbeskrivning arbeta för att främja hälsa (Socialstyrelsen, 2005). Ett sätt att arbeta hälsofrämjande involverar undervisning, detta medför kunskap till patienten om sin sjukdom vilket medför att han/hon själv kan vara delaktig och fatta beslut. Prevention är en del av det hälsofrämjande arbetet, det finns olika typer av prevention: primär, sekundär och tertiär (Svensk sjuksköterskeförening, 2008).

Utifrån uppsatsens syfte passar till största delen det sekundärpreventiva och tertiärpreventiva perspektivet, då det handlar om att försena eller förebygga komplikationer hos patienter som redan har diabetes. I hälsofrämjande omvårdnad är patientens delaktighet viktig. Enligt Björvell och Insulander (2008) är delaktighet synonymt till empowerment och betyder ”egenmakt”. Detta innebär inom vården att patienten ses som jämbördig till vårdpersonalen. Patienten är expert på sin egen hälsa och kan bidra vårdpersonalen med denna kunskap. Empowerment innebär vidare att ansvaret delas mellan vårdpersonal och patient, och meningen med patient empowerment är att stärka och uppmuntra patientens egenkraft. Delaktigheten innebär att patienten respekteras av vårdteamet och är med och planerar sin vård. Dock är det alltid individuellt hur delaktig patienten vill vara i utformningen av vården.

1.3 Problematisering

Idag hör diabetes till en av de stora folksjukdomarna, antalet drabbade stiger både i Sverige och i världen. Då det är så pass många personer som har diabetes och vi som sjuksköterskor kommer att möta många diabetespatienter i vården är det av intresse att samla ihop kunskap och lyfta fram vad som kan göras för att underlätta livet för dem. Det är även viktigt att kunna förebygga de risker och komplikationer som sjukdomen medför. Motivet till att författarna valde att skriva om ämnet var behov av kunskap för att förebygga komplikationer vid diabetes.

2. Syfte

Syftet var att beskriva omvårdnadsåtgärder som kan förebygga komplikationer hos personer med diabetes mellitus typ 1och typ 2.

3. Metod 3.1 Design

Designen är en litteraturstudie, vilket innebär en sammanställning av aktuell forskning som används för att besvara syftet (Forsberg & Wengström, 2008).

3.2 Urvalskriterier Inklusionskriterier:

1. Studier som inkluderade personer med diabetes mellitus typ 1 och 2 2. Studier som handlar om förebyggande åtgärder vid diabeteskomplikationer

Exklusionskriterier

1. Studier med andra typer av diabetes än diabetes mellitus typ 1 och 2 2. Studier med barn under 12 år

3. Review artiklar/studier och pilotstudier

Till inklusionskriterierna valdes graviditetsdiabetes bort eftersom det är ett övergående tillstånd (Fritz, 2009). När det gäller åldern så valdes studier med vuxna då sjukdomen är vanligast hos personer över 30 års ålder (Guthrie & Guthrie, 2002).

3.3 Datainsamling

De databaser som användes för att söka fram studier var PubMed och Cinahl och de valdes då de båda behandlar ämnet omvårdnad. Orsaken till att databasen Medline inte användes var då

databasen PubMed redan inkluderar material från olika tidskriftsförlag och då kan publicera studier innan de är indexerade i Medline (Forsberg & Wengström, 2008).

3.3.1 Sökstrategi

Limits valdes för att snäva ner sökningen och det gjordes sökningar i de båda databaserna. Studier från år 1995 till år 2010 valdes för att få relativt aktuella forskningsresultat. Endast vetenskapligt granskade studier valdes ut. I databasen PubMed valdes språken till svenska och engelska. I Cinahl valdes inget språk men de studier som valdes ut var på engelska.

Först gjordes provsökningar där olika sökord kombinerades. I de första två provsökningarna kombinerades flera olika sökord samt begränsningar gjordes. Sökningarna gav relativt få resultat och inga kunde användas till litteraturstudien. I nästa provsökning kombinerades sökorden ”diabetes mellitus” och ”diabetic diet”. Denna sökning gav ohanterligt antal träffar då inga

begränsningar gjordes. Detta ledde till att sökningen vidare begränsades med exempelvis språk och årtal. Dock valdes en studie ut till litteraturstudien. Relevanta resultat framkom och även resultatet blev hanterligt.

Sökorden som skulle användas i sökningarna formulerades utifrån syftet och skrevs sedan in på Karolinska institutets sökhjälp för MeSH ämnesord för att få rätt sökord. I Cinahl användes även ”Cinahl headings” som visade vilka sökord som skulle användas samt vilka undergrupper som fanns.

Sökorden som användes var ”diabetes mellitus” eftersom det är huvudinriktningen i syftet. De sökningar som inte hade med orden ”diabetes mellitus” hade istället en annan koppling till diabetes, ett sökord var till exempel ”diabetic diet”. För att få fram sjuksköterskans roll i diabetesvården så användes sökordet ”nurse”. Då den sökningen gjordes kom andra förslag liknande ”nurse” upp, till exempel ”nursing”, ”nurses”, ”nurses role” och ”nursing interventions”. Orden ”health promotion” och ”prevention” användes för att få med vad sjuksköterskan kan göra för att undvika

komplikationer och främja hälsa. Även orden ”diabetic education”, “blood glucose” och “glycemic control” användes.

Andra sökord som användes var ”cardiovascular diseases” och ”UKPDS” (se bilaga 1). Det första sökordet valdes då det kan vara en av komplikationerna som uppkommer vid diabetes och då kardiovaskulär sjukdom räknas till de makrovaskulära komplikationerna. ”UKPDS” valdes då namnet hade framkommit ur en tidigare sökning. Dessa sökord var inte MeSH termer.

Fritextsökningar gjordes endast två gånger för att komplettera de tidigare sökningarna samt för att utöka studieantalet. Sökorden som användes vid den första fritextsökningen var ”diabetes

mellitus”, ”prevention” och ”nurse” och vid den andra ”diabetes mellitus”, ”health promotion” och ”nurse”.

3.4 Urval

Under urval 1 valdes de artiklar ut vars titlar stämde överens med litteraturstudiens syfte.

Artiklarnas abstract granskades och utifrån dessa gick artiklarna eventuellt vidare till urval 2. De artiklar som inte gick vidare till urval 2 stämde inte till litteraturstudiens syfte. Under urval 2 lästes artiklarna överskådligt och beroende på deras relevans till litteraturstudien lästes de mer ingående. De mest relevanta artiklarna gick vidare till det sista urvalet, urval 3. Artiklarna som inte gick vidare till urval 3 föll bland annat bort på grund av att de inte visade sig relevanta till litteraturstudiens syfte. Vissa artiklar fokuserade inte på diabetespatienter utan på personer som var i riskzonen för att utveckla diabetes eller hjärt- kärlsjukdomar. Andra artiklar som inte inkluderades, valdes bort på grund av exklusionskriterierna.

De artiklar som gick vidare till urval 2 granskades efter en granskningsmall (Forsberg och Wengström,2008) och fördes in i en artikelmatris där värdering av studierna sker, exempelvis

styrkor och svagheter. Samtliga artiklar är vetenskapligt granskade. Artiklarna går samtliga efter den så kallade ”IMRAD” strukturen, vilket står för introduktion, metod, resultat och diskussion (Polit & Beck, 2008). I urval 3 lästes artiklarna igenom grundligt upprepade gånger och 9 artiklar valdes ut till litteraturstudien (se bilaga 3).

3.5 Dataanalys

I de artiklar som valdes ut granskades vilka interventioner som utförts samt vilket/vilka resultat de gett. För att bearbeta de resultat som framkom användes Graneheim och Lundmans innehållsanalys som inspiration (se tabell 1) (Graneheim & Lundman, 2003). I analysen ingick meningsbärande enheter, koder, subkategorier och kategorier. De meningsbärande enheterna som identifierades innehöll interventioner från de olika artiklarna. Kodning gjordes för att få ut kärnan av innehållet. Subkategorier skapades sedan för att få fram ur texten vad interventionen innebar. Till sist bildades tre kategorier av subkategorierna. Ett tema framkom inte eftersom de tre kategorierna som framkom representerade resultatet tydligare, därav en modifierad innehållsanalys (tabell 1).

3.6 Forskningsetiska överväganden

Av de 9 utvalda artiklarna var sex etiskt godkända. Tre artiklar var således inte etiskt godkända: Mcbride et al. (2008), Wallace et al. (2009) och Wang och Abbott (2001). Dessa artiklar valdes dock ut ändå eftersom litteraturstudiens författare ansåg att artiklarna hade kvaliteter som visade på seriösa studier. I samtliga artiklar blev personerna tillfrågade om att delta i studien och patienterna var även delaktiga i interventionerna och vården. Samtliga artiklar visade även på klinisk nytta. Tidskrifterna som artiklar var publicerade i var även vetenskapligt granskade.

Tabell 1:Exempel på modifierad innehållsanalys

Meningsbärande enhet Kod Subkategori Kategori

För att förebygga

diabeteskomplikationer gavs patientutbildning kring egenvårdsämnen som: kost, insulininjektioner, oral antidiabetika, fysisk aktivitet och skötsel av hyper- och hypoglykemi. Vid varje tillfälle gavs utbildning om t.ex. tecken och symtom på komplikationer, riskfaktorer och egenvård. Informationen upprepades och förstärktes. (Chan et al., 2005)

Utbildning kring viktiga ämnen om egenvård

Utbildning Utbildning och

information

Blodtryck och/eller blodglukosnivåer mättes vid första mätningen och sedan varannan vecka i ett år. Alla studiedeltagare rådgjorde med sjuksköterskan för en individualiserad måltidsplan, fysisk aktivitetsplan, preventiv plan för hypo- och hyperglykemi och för fotvård. (Skelly

et al., 2005)

Uppföljning av blodglukos och blodtryck och planering av egenvårdsplaner

Uppföljning Stöd

Det diastoliska blodtrycket togs av en sjuksköterska medan patienten satt och hade vilat i fem minuter.(Skelly et al.,

2005)

Kliniskt värde: blodtrycksmätning Observation av kliniska

värden Observation/övervakning

4. Resultat

Tre kategorier framträdde ur de 9 slutgiltiga artiklarna. Dessa var utbildning och information, stöd och observation/övervakning. Subkategorierna under utbildning och information var information, utbildning om kosthållning och utbildning om träningsövningar. Subkategorierna under stöd var vägledning, uppmuntran, uppföljning. Subkategorin under observation/övervakning var observation av kliniska värden.

4.1Utbildning och information 4.1.1 Information

I fem studier gavs deltagarna information om kost, fysisk aktivitet, medicinering,

blodglukosmätning, riskfaktorer, komplikationer, symtom och fotvård vid diabetes. Informationen gavs genom undervisning eller i form av en guide.

Den ena guiden, ”Living with diabetes”, gavs tillsammans med en kortfattad rådgivning för att aktivt engagera patienterna i sin diabetesvård. I guiden togs följande ämnen upp: kost, fysisk aktivitet, blodglukosmätning, insulinanvändning samt följsamhet till medicinering. En personlig introduktion gavs till deltagarna där de gick igenom guiden under en kortfattad rådgivning (Wallace et al., 2009). Ett informationsblad om fysisk aktivitet, ”Exercise and your diabetes”, kopplat till diabetes delades ut till deltagarna i den andra studien men förklarades inte. Ämnena som behandlades var: ”varför ska jag träna, hur mycket och kommer träning påverka sjukdomen”. Kontrollgruppen i studien rapporterade inga signifikanta skillnader. Vid uppföljning så rapporterade interventionsgruppen mer deltagande i måttlig och totala aktiviteter per vecka (Kirk, Mutrie,

McIntyre & Fisher, 2003).

I studien av Skelly, Carlson, Leeman, Holditch-Davis och Soward (2005) gavs en undervisande och rådgivande intervention som baseras på samarbetet mellan patient och sjuksköterska och som fokuserar på de egenvårdsbeteenden och förmågor som krävs för att personer på rätt sätt ska kunna tolka och hantera sina symtom. Interventionen bestod av fyra delar som sjuksköterskan lärde ut: hyper- och hypoglykemisymtom, symtom på stress, ångest och oro, muskulära symtom och hudsymtom samt neurovaskulära symtom (darrningar och pirrandekänsla eller smärta i fötter). En

individuell introduktion gavs till patienten där de gick igenom guiden under en en-timmes besök. Deltagarna i interventionsgruppen visade på statistiskt signifikanta skillnader gällande medicin och insulin, kost, fotvård och blodglukosmätning. HbA1c- nivåerna (bilaga 1) minskade hos deltagarna i interventionsgruppen.

För att förebygga diabeteskomplikationer gavs patientutbildning kring viktiga åtgärder som deltagarna själva kunde utföra såsom kosthållning, insulininjektioner, oral antidiabetika, fysisk aktivitet och skötsel av hypo- och hyperglykemi. Vid varje tillfälle gavs även utbildning om t.ex. tecken och symtom på komplikationer och riskfaktorer för dessa. Sjuksköterskan gav effektiv och patientcentrerad undervisning till deltagarna för att förbättra egenvården. Både

interventionsgruppen och kontrollgruppen i denna studie visade på en förbättring i HbA1c samt systoliskt blodtryck. Dock så hade interventionsgruppen större skillnader i HbA1c värdena jämfört med interventionsgruppen (Chan et al, 2005).

I interventionen i studien gavs generell information om diabetes och förslag på diabetes hantering, som testa blodglukos, vara fysiskt aktiv, ta mediciner, äta hälsosamt, inspektera sina fötter och vara positiv. Även vilka fördelar som finns med fysisk aktivitet hos personer med diabetes behandlades. Information om komplikationer kring diabetes samt de kontroller och tester som personerna

behövde göra för att förhindra eller försena diabeteskomplikationer togs upp i artikeln av Speer et al. (2008).

4.1.2 Utbildning om kosthållning

I fyra av artiklarna togs utbildning relaterat till kost upp. Tre av dessa behandlade måltids- och portionsplanering. En handlade generellt om undervisning kring kost.

Två av studierna tog upp måltidsplanering (Chan, Yee, Leung & Day, 2005; Wang & Abbott, 2001). Sjuksköterskan i den ena studien besökte deltagarna 30 minuter per dag och granskade deras

måltidplaner. Sjuksköterskan betonade vid varje besök betydelsen av egenvård samt betydelsen av livsstilsförändringar från deltagarnas sida. För att förebygga diabeteskomplikationer gavs

patientutbildning om kosthållning (Chan et al., 2005). I den andra studien hjälpte sjuksköterskan till att planera deltagarnas måltider ifall det behövdes. I samråd med sjuksköterskan planerade en av deltagarna sina måltider och kunde upprätthålla blodglukosnivåer mellan 80-150 mg/dl (se bilaga 1) utan att bli hypoglykemisk (Wang & Abbott, 2001).

I en studie, Speer et al. (2008), var portionsplanering en del av interventionen. I en av

interventionerna fokuserades mötet med deltagarna på hälsofördelar, rekommendationer av dagliga portioner, portionsstorlekar och målsättning med interventionen. Kosthållningen handlade om korrekta portionsstorlekar för personer med diabetes, hur kolhydratinnehåll kan hittas på

innehållsförteckningar, hur de kan fördelas under dagen samt uträkning av kolhydrater. Det togs även upp hur man väljer mat med lägre fett, kolesterol och salt. De egenvårdsbeteenden som

förbättrades signifikant var bland annat att äta hälsosamt dvs. att äta fem eller fler portioner av frukt och grönsaker, sprida ut kolhydrater och följa en hälsosam måltidsplan. Efter interventionen så var medelvärdet för HbA1c (se bilaga 1) signifikant minskat för de inkluderade deltagarna (Speer et al., 2008).

I studien av McBride et al. (2008) bedrevs veckovisa möten som bestod av en timmes undervisning där undervisningen bland annat handlade om grunderna i hälsosamt ätande, strategier för

framgångsrik beteendeförändring, näringsinnehåll, kolhydrater och glykemiskt index, om fett i mat är bra eller dåligt, matinhandling, hetsätning och val av mat ute, till exempel på restaurang. 12

veckor efter interventionen hade startat hade deltagarnas BMI, kroppsvikt, midjemått, kroppsfett i procent samt systoliskt och diastoliskt blodtryck förbättrats signifikant.

4.1.3 Utbildning om träningsövningar

En av deltagarna i studien blev rekommenderad av en sjuksköterska att byta tofflor mot skor och strumpor, att promenera och att utföra stretchningsövningar i 40 minuter per dag (Wang & Abbott, 2001). Träningsinterventionen i studien av Faulkner, Michaliszyn och Hepworth (2010) bestod av individuellt förskrivna aktiviteter som gav 60 minuters måttlig till intensiv träning varje dag med ett mål på fysisk aktivitet fem dagar per vecka. De ungdomar som utförde fysisk aktivitet flertalet dagar i veckan hade signifikanta skillnader i kardiovaskulär kondition (Faulkner et al., 2010). Även i den tredje studien var interventionen individanpassad. Interventionen i studien av Speer et al. (2008) fokuserades på anpassade stolsövningar för äldre. Ålder och ökad ”specifik träningsövning” var signifikant associerad med minskning i HbA1c efter interventionen.

4.2 Stöd

Stöd gavs i de olika studierna. De subkategorier som kommit fram under denna kategori är vägledning, uppmuntran, feedback och uppföljning.

4.2.1 Vägledning

I två studier visade sig betydelsen av stöd i form av vägledning. I studien av McBride et al. (2008) var det en dietist samt en tränare som coachade varje deltagare genom att individanpassa

interventionsprogrammet och assistera med livsstilsförändringar, målsättningar och

återfallsprevention. Alla metabola mätvärden hade förbättrats signifikant. I studien av Kirk et al. (2003) förde en forskningsassistent en i interventionen en diskussion med varje deltagare som handlade om vilken fas av förändring som deltagarna var i samt tekniker som påverkar

beteendeförändringar, vilket inkluderade nuvarande fysisk aktivitet, fördelar, hinder och priset av att bli mer aktiv. Interventionsgruppen rapporterade en signifikant ökning på 128 minuter av måttlig och 153 minuter av total aktivitet (Kirk et al., 2003).

4.2.2Uppmuntran

Sjuksköterskorna i studien av Speer et al (2008) uppmuntrade deltagarna att sätta individuella rimliga mål för livsstilsförändringar. En del av interventionen i studien var ett möte som handlade om att betona daglig fotvård för att förhindra diabetesrelaterade fotproblem och skador. Deltagarna uppmanades att rapportera problem till sin doktor och fotvårdsspecialist. Ett av de egenvårds

beteenden som hade förbättrats signifikant var bland annat att inspektera insidan av sina skor (Speer et al., 2008).

4.2.3 Uppföljning

I en studie betonade sjuksköterskan vid varje besök betydelsen av egenvård samt betydelsen av livsstilsförändringar från deltagarnas sida. Samtidigt gavs feedback till deltagarna på deras noteringar av sitt blodsocker. Efter 12 veckor sågs en förbättring i HbA1c (Chan et al., 2005). Fyra studier tog upp vikten av uppföljning. I en studie (Kirk et al., 2003) gavs uppföljningssamtal både en och tre månader efter en träningskonsultation. Vid uppföljningen rapporterade

interventionsgruppen att de deltog i fler träningspass med måttlig intensitet och totalt fler aktivitetspass per vecka. I en annan studie var det en tränare som uppdaterade och förändrade träningsbestämmelser under träningsmötena om det behövdes. Alla metabola mätvärden hos deltagarna förbättrades signifikant (Mcbride et al., 2008). Blodtryck och/eller blodglukosnivåer mättes vid studiens början (Wang & Abbott, 2001) och sedan varannan vecka under ett års tid. Alla deltagare rådgjorde med sjuksköterskan för individuella kost- och träningsplaner samt preventiva planer för hyperglykemi, hypoglykemi och fotvård. Sjuksköterskan granskade även deltagarnas

månatliga kost- och träningsdagböcker för att se hur ofta och hur mycket de ätit respektive hur mycket de utfört fysisk aktivitet (Wang & Abbott, 2001). Sjuksköterskan övervakade kvaliteten och resultaten av vården. Att utvärdera mål och interventioner med jämna mellanrum utifrån patientens synpunkt var avgörande för att det skulle blir en optimal egenvård hos patienterna med diabetes mellitus typ 2 (Chan et al., 2005).

4.3 Observation/övervakning

4.3.1 Observation av kliniska värden

Observation av kliniska värden återfanns i tre studier. HbA1c, blodtryck och kroppsvikt mättes vid varje tillfälle i studien gjord av Chan et al. (2005). En sjuksköterska mätte patienternas

blodglukosnivåer tre timmar efter måltid samt mätte deras systoliska och diastoliska blodtryck varannan vecka i studien gjord av Wang och Abbott (2001).

I UKPDS studien mättes blodtrycket, plasmaglukoskoncentrationen och kroppsvikt. Det diastoliska blodtrycket togs av en sjuksköterska medan patienten satt och hade vilat i fem minuter. HbA1c kontrollerades årligen genom ett fasteblodtest. Samtliga tester gjordes på både interventions och kontrollgruppen (UK prospective diabetes study, 1998).

Blodtryckets medelvärde låg på 144/82 mm Hg hos de 297 patienter som tilldelats täta blodtryckskontroller medan det låg på 154/87 mm Hg hos kontrollgruppen. Deltagarna i interventionsgruppen hade en 32 % minskning i risken av att drabbas av komplikationer, två

tredjedelar av dessa var hjärt-kärlsjukdomar. De hade även en 44 % mindre risk för dödlig och icke-dödlig stroke jämfört med kontrollgruppen. När alla makrovaskulära sjukdomar räknades ihop, inklusive hjärtinfarkt, plötslig död, stroke och perifer kärlsjukdom, hade interventionsgruppen en 34 % mindre risk att drabbas av dessa sjukdomar. De hade även 35 % mindre risk för att behöva retinal fotokoagulation (bilaga 1). Efter nio års uppföljning hade interventionsgruppen 47 % mindre risk för synförsämring. De hade även 37 % mindre risk att utveckla mikrovaskulär sjukdom. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna gällande deras HbA1c-värden mätta under åtta års tid (UK prospective diabetes study, 1998).

4.4 Resultatsammanfattning

Följande åtgärder framkom ur kategorin utbildning och information: information, utbildning om kost, utbildning om fysisk aktivitet, medicinering, blodglukosmätning, riskfaktorer, komplikationer, symtom samt fotvård. Detta kan sammanfattas som utbildning och information om

diabeteshantering. Efterföljande kategori blev stöd och förutom det blev åtgärderna vägledning, uppmuntran, och uppföljning. Vägledning kunde ske genom individanpassning av

interventionsprogram, assisterande av livsstilsförändringar, hjälp med målsättning samt

återfallsprevention. Uppmuntran gavs i form av motivation till livsstilsförändringar. Feedback gavs på patientens egenvård, och uppföljning kunde ske genom bland annat genom uppföljningssamtal för att utvärdera åtgärd och resultat. Uppföljning skedde även i form av granskning av kost och träningsplaner. Den sista kategorin var observation/övervakning och den bestod av medicinsk uppföljning som är viktig för att kontrollera och följa sjukdomens utveckling samt för att förebygga komplikationer. Mätning av kroppsvikt, blodtryck och blodglukos är enkla men effektiva

mätmetoder som kan påvisa förändringar i kroppen.

5. Diskussion

Syftet i litteraturstudien var att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som kan förebygga komplikationer hos patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2.

De första sökningarna som gjordes i databaserna Cinahl och PubMed gav inga relevanta resultat vilket ledde till att författarna provade andra sökningar. Orsaken till detta var att sökningarna inte var tillräckligt specifika. Det gjorde att sökresultaten blev för stora och därmed ohanterliga. Sökorden som användes, innefattas i författarnas förförståelse om vilka åtgärder som skulle kunna finnas, för att på så sätt få fram vilka åtgärder som skulle kunna vara betydelsefulla för

diabetespatienter. De sökningar som påverkades av författarnas förförståelse var dock begränsade och andra åtgärder som inte fanns med i förförståelsen kunde ändå komma med i studien.

Att orden ”diabetic diet” och ”diabetic education” valdes kan ifrågasättas då de föregår syftet i den mån att kost och utbildning skulle vara en viktig del i behandlingen av diabetes. Dessa sökningar gjordes dock inte i första hand. Det var sju studier som behandlade kost eller utbildning eller båda två utan att författarna hade sökt på ”diabetic diet” och ”diabetic education”, vilket visar att det var viktiga åtgärder.

En studie gjord på ungdomar i åldrarna 12-18 år valdes ut. Studien var relevant till litteraturstudiens syfte i den mån att den visade på att fysisk aktivitet hade en positiv inverkan på deltagarnas

diabetes. Orsaken till att studier på barn under 12 år i övrigt inte inkluderades var för att

diabeteskomplikationer vanligtvis uppstår hos äldre personer. Åtta av de nio studierna behandlar diabetes typ 2 vilket beror på att komplikationerna oftare drabbar typ 2 diabetiker. Därför

resulterade sökningarna i studier som handlade om typ 2 diabetes. Orsaken till att studien av Faulkner et al. (2008) ändå valdes ut var dels för att litteraturstudiens författare ansåg att barnen i den studien var så pass gamla att de kunde ta ansvar för och förstå sin sjukdom, dess behandling samt interventionen i studien samt att Hägglöf (2008) anser att barn redan i mellanstadiet förväntas kunna ta eget ansvar för sin sjukdom.

De olika subkategorierna under kategorin stöd hänger till stor del ihop, då det till exempel vid uppföljning är svårt att inte samtidigt också ge vägledning och uppmuntran. För att få fram de olika typerna av stöd har de befintliga subkategorierna valts.

Samtliga av de nio studierna i litteraturstudien är kvantitativa. Det var dock inte ett aktivt val, det vill säga att författarna varken valde bort kvalitativa studier eller sökte efter kvantitativa studier. Författarna upplever dock att litteraturstudiens syfte har besvarats genom de befintliga studierna även då kvalitativa studier saknades.

5.2Resultatdiskussion

Tre kategorier framkom genom analysen: utbildning och information, stöd och observation/övervakning.

Under kategorin utbildning och information fanns tre subkategorier: Information, utbildning om kosthållning och utbildning om träningsövningar.

Information uppkommer i åtta av studierna och behandlar kost, fysisk aktivitet, medicinering, blodglukosmätning, riskfaktorer, komplikationer, symtom och fotvård vid diabetes. Denna

subkategori visar på att sjuksköterskan har en tydlig undervisande och informerande roll, då det är sjuksköterskan som utför åtgärderna i interventionerna och inom vården. I samtliga studier mättes utfallen för att kontrollera interventionens effekt.

Sjuksköterskan i studien av Skelly et al. (2005) hade en undervisande och rådgivande roll där hon/han undervisade om olika ämnen relaterade till diabetes. Efter interventionen visade studiedeltagarna på en signifikant skillnad gällande medicin och insulin, fotvård,

blodglukosmätning och kost. I denna studie hade förbättringar i HbA1c skett vilket visar på att sjuksköterskans informerande roll var av betydelse. Guthrie och Guthrie (2002) skriver att med mer kunskap, färdigheter och en positiv beteendeförändring som patienterna visar gentemot diabetes, desto bättre är deras chanser att undvika akuta och kroniska komplikationer. Undervisning är en stor del av sjuksköterskans hälsofrämjande arbete, och även patientens delaktighet är en viktig del i den hälsofrämjande omvårdnaden.

Det som studierna har visat på är att undervisning är en viktig del, då varje person behöver

information och hjälp med olika saker gällande sin egenvård. Det är viktigt att den information och undervisning som ges involverar patienten och samtidigt anpassas till patientens livsstil. Patientens egna föreställningar om sin hälsa påverkar hur denne tar information till sig och det är därför viktigt att utbildning och information bygger på patientens föreställningar. Patientundervisning har visat sig ha effekt på patienterna om de blir involverade i vården (Guthrie & Guthrie, 2002). Detta stämmer bra in på diabetespatienter då de själva har en stor inverkan på sin hälsa genom egenvård.

Det som kom fram under subkategorin utbildning om kosthållning var måltids- och

portionsplanering, undervisning kring kost, hälsofördelar med korrekta portionsstorlekar samt undervisning om kost via informationsguider. De flesta interventionerna har utförts av

sjuksköterskor, t.ex. granskade en sjuksköterska en deltagares matdagbok för att kunna avgöra om studiedeltagaren ätit korrekt och regelbundet. Även betydelsen av att äta rätt genom att fördela kolhydrater över dagen samt hur en person kan välja ut mat med rätt glykemiskt index, mindre fett, salt och kolesterol togs upp i de olika interventionerna. Enligt Jerreat (2003) bör

kostrekommendationer baseras på personens matpreferenser och bör anpassas till individens livsstil. I studien av Wang och Abbott (2001) fick en av studiedeltagarna i en intervention

kostrekommendationer baserade på dennes kinesiska matpreferenser. Studiedeltagaren visade senare på stabila blodglukosnivåer vilket var målet med interventionen för denna deltagare. För en person med diabetes som är i behov av förändringar i sin kosthållning kan det vara lättare för denne att anpassa sig om dennes matpreferenser kan tillmötesgås. Att lägga om kosten helt kan vara svårt men genom att gå framåt stegvis kan denna omställning underlättas.

Även Jerreat (2003) nämner betydelsen av regelbundet födointag. Att fördela maten över dagen är mycket viktigt då insulin eller oral antidiabetika justeras beroende på födointaget. Jerreat (2003) betonar även att kardiovaskulära sjukdomar är den största dödsorsaken för personer med båda typerna av diabetes, men att restriktioner av mättade fetter i kosten främst skall ges till personer med diabetes typ 2 då de oftare är drabbade av lipidabnormaliteter vilket har ett klart samband med hjärt-kärlsjukdom. Högt blodtryck är ofta också ett problem hos typ 2 diabetiker. Dock så kan blodtrycket sänkas genom att personen rekommenderas att äta mindre salt samt att gå ner i vikt. En diabetikers blodtryck bör ligga <135/85 mmh Hg och vid njurkomplikationer <125/80 mm Hg (Quittenbaum, 2007).

Som sjuksköterska kan man främst ge information om kost och om hur en diabetiker bör äta. Ofta är en dietist inblandad när det gäller kostplanering, men sjuksköterskan kan fortsätta att stödja

patienten och uppmuntra till fortsatt följsamhet av rekommendationer. I studien av McBride et al. (2008) var det t.ex. en dietist som varje vecka granskade studiedeltagarnas matdagböcker och även Jerreat (2003) tar upp att en dietist bör vara involverad i kostplanering. Genom att sjuksköterskan hjälper till genom att guida patienter att äta på rätt sätt, så kan diabeteskomplikationer förebyggas

utveckling av kärlsjukdom, vilket gör att information om kost är mycket viktigt att ge till diabetiker. Ett högt proteinintag kan leda till utveckling av mikrovaskulära komplikationer, då det påverkar njurfunktionen, vilken i sin tur kommer leda till påverkan av blodtrycksregleringen. Starka samband mellan blodglukoskontroll samt utveckling av mikrovaskulära komplikationer finns (Fowler, 2008), så därför är måltids- och portionsplanering viktigt då patienten genom ett regelbundet födointag kan undvika att drabbas av hypo- eller hyperglykemi.

Fysisk aktivitet är något som påverkar diabetespatienten på ett positivt sätt då det påverkar många olika faktorer i kroppen. I studierna där olika träningsövningar togs upp var det tydligt att

övningarna var anpassade till den aktuella åldersgruppen. I samtliga studier visade även studiedeltagarna på förbättringar i olika parametrar. I studien av Wang och Abbott (2001)

rekommenderade sjuksköterskan träningsövningar till en studiedeltagare, men dock är det inte alltid sjuksköterskans uppgift att utforma och förskriva träningsövningar till en patient, då detta oftast åligger andra professioner. I studien av McBride et al. (2008) var det till exempel en tränare som deltog i interventionen och granskade studiedeltagarnas träningsdagböcker.

Fysisk aktivitet är nödvändig för att upprätthålla god cirkulation i kroppen. Även

blodglukosnivåerna sänks genom att kroppen använder det som energi under och efter träning. Det spelar även en stor i förebyggandet av utveckling av skador på stora blodkärl (Guthrie & Guthrie, 2002). I studien av Faulkner et al. (2010) utvecklade studiedeltagarna en bättre kardiovaskulär kondition vilket bidrar till mindre påfrestning på hjärta och kärl.

Fysisk aktivitet minskar bland annat kärlriskfaktorer genom att det: minskar blodtrycket, ökar HDL-kolesterol, minskar triglycerider, viktkontroll och ger en ökad insulinkänslighet (Green Pastors, Arnold, Daly, Franz & Warshaw, 2003). Genom att hålla blodglukosnivåer på en stabil nivå minskar risken för att utveckla både mikro- och makrovaskulära komplikationer (Guthrie &

Guthrie, 2002). I Speer et al. (2008) studie hade studiedeltagarnas HbA1c värden minskat, vilket visar på en positiv inverkan på kroppen.

Att börja med fysisk aktivitet och att leva en hälsosam livsstil är något som bör införas tidigt så det blir en del av personens livsstil. Det är speciellt viktigt att diabetiker för en hälsosam livsstil och att de vid en lägre ålder, eller innan de ens drabbas, har detta hälsosamma livssätt. I studien av

Faulkner et al. (2010) utförde ungdomar fysisk aktivitet flertalet dagar i veckan och visade sedan på signifikanta skillnader i kardiovaskulär funktion och hälsa. Enligt Marcus (2008) så börjar

förändringar i hjärta och blodkärl sker redan i barndomen. Att börja med fysisk aktivitet tidigt är därför viktigt då diabetes typ 2 kryper allt längre ner i åldrarna (Marcus, 2008). Genom att tidigt börja med fysisk aktivitet kan eventuella framtida komplikationer förebyggas.

Alla subkategorierna under utbildning påverkar varandra vilket också kan ses genom att de tre ämnena hänger ihop. För att en diabetiker ska kunna utföra egenvård på rätt sätt, till exempel att utföra fysisk aktivitet och äta en balanserad kost, krävs utbildning om detta, vilket sjuksköterskan kan ge. För att patienten ska ta till sig och kunna tillämpa informationen krävs det även att den är patientcentrerad. Kopplat till de nämnda ämnena som sjuksköterskan undervisar om, kan patienten själv få förståelse om hur de ska bedriva en bättre egenvård.

Kunskap gör dock inte att personen automatiskt får en bra blodglukoskontroll (Jerreat, 2003). Detta visar att patienterna inte endast behöver kunskap om sjukdomen och om egenvårdsämnena, utan också att de behöver stöd, uppmuntran, vägledning, feedback och uppföljning.

Vägledning, uppmuntran, feedback samt uppföljning är olika sätt som sjuksköterskan kan ge stöd på. Samtliga är även subkategorier under kategorin stöd. Alla dessa subkategorier hör alltså ihop, men visar ändå på vilka olika sätt sjuksköterskan eller andra professioner kan guida patienten. Vägledning kunde exempelvis ges genom att diskutera med patienten om till exempel fysisk aktivitet (Kirk et al., 2003). Genom en diskussion kan patienten få feedback på det denne gjort bra eller mindre bra i sin egenvård. På så sätt får patienten bekräftelse och kan utvecklas i egenvården. Uppmuntran är en del i den feedback patienten får och genom detta kan dennes self-efficacy (bilaga 1) stärkas varpå dennes egenvårdsrutiner ytterligare kan förbättras.

Även uppföljning är en viktig del i stödet då det både visar att sjuksköterskan bryr sig och att patienten får en uppföljning av vad dennes egenvård betytt för hälsan. Patienten behöver inte heller känna sig ensam om personen saknar annat socialt stöd. Dock kan uppföljning ses som en jobbig del för patienten. Som i Wang och Abbotts (2001) studie där sjuksköterskan granskade

studiedeltagarnas mat och träningsdagböcker för att se hur mycket och ofta de ätit respektive tränat. Hade då till exempel inte studiedeltagaren ätit på ”rätt” sätt eller tränat tillräckligt ofta hade

uppföljningen kunnat ses som ett stressmoment och misslyckande för individen. I studien av Chan et al. (2005) kunde det även ses att utvärdering av mål och interventioner utifrån patientens

synpunkt var avgörande för en optimal egenvård för diabetespatienterna.

Stöd är en väsentlig och viktig del i vården, och sjuksköterskan kan främja patientens hälsa genom att stödja patientens egna resurser och tro på dennes egen förmåga (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Att se vad patienten själv kan göra är viktigt då egenvården är central i diabetesvården. Att stödja patienten i sin egenvård är betydelsefullt då patienten får en känsla av att sjuksköterskan bryr sig och kan vägleda vården. Att involvera patienten i vården samt att arbeta patientcentrerat är nödvändigt för att vården ska bli så bra som möjligt, och på detta sätt kan sjuksköterskan arbeta hälsofrämjande. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2009) beskriver också att när

patienten är välinformerad så kan hon vara självbestämmande i större utsträckning, vilket är positivt i diabeteshanteringen och visar tydligt patientutbildningens betydelse.

Genom att involvera patienten i vården kan patientens empowerment förstärkas. Då vårdpersonalen i samråd med patienten utformar vården kan patienten tro till sin egen förmåga att sköta sjukdomen. Detta kan då patienten dra nytta av då denne själv ska bedriva sin egenvård (Björkvell & Insulander, 2008). Inom empowerment är åtgärder som syftar till att stärka patientens makt över sin sjukdom viktiga. Hälsofrämjande insatser bör vara patientcentrerade och tillåtande för patientens utrymme. Detta krävs för att patientens ska få förmåga att kontrollera och styra över sin sjukdom (Fossum, 2007). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) skapar människan sin egen hälsa och

sjuksköterskan har bland annat till uppgift att stärka patientens tilltro till sin förmåga och egna resurser. Att ge patienten stöd på olika sätt är ett exempel på att arbeta hälsofrämjande.

En diabetespatient måste regelbundet genomgå ett flertal kontroller för att följa sjukdomens

utveckling, det involverar kontroller som kan påvisa både mikro- och makrovaskulära förändringar. Med dessa kontroller får både sjuksköterskan och patienten ett tydligt svar på vilket/vilka områden som de behöver lägga fokus på för att kunna förebygga komplikationer. I UK prospective diabetes study (1998) där blodtrycket mättes regelbundet påvisades en riskreduktion för att drabbas av diabeteskomplikationer hos studiedeltagarna.

Högt blodtryck ökar risken för stroke, hjärtsjukdom, njursjukdom och ögonsjukdom. Att notera patientens kroppsvikt är viktigt för att se hur pass bra kontrollerad sjukdomen är. En viktminskning är positiv och är ett tecken på att behandlingen fungerar, dock tyder en för stor viktminskning på att

två till tre månader tillbaka. Undersökning av fötter och ben ska också göras för att kontrollera god cirkulation (Jerreat, 2003). Blodtryck samt kroppsvikt och midjemått är tydliga exempel på vad sjuksköterskan själv kan utföra. Dessa tre kontroller är enkla att utföra men kan ändå visa på om någon förändring har skett. Blodtryckskontroller är viktiga då ett för högt blodtryck ger skador på blodkärl och kan leda till både mikro- och makrovaskulära komplikationer. Genom att då ta

regelbundna blodtryckskontroller och sätta in åtgärder om blodtrycket är för högt kan det hållas på en önskvärd nivå och komplikationer kan förebyggas. Detta är ett exempel på hur sjuksköterskan kan arbeta preventivt under ledning av läkare. Om patienten går ned i vikt sänks också blodtrycket. Det är med sjuksköterskans kontroller av blodtryck som vi ser om detta är nödvändigt, och hon/han kan då också stödja patienten i det. Kontroller och stöd går ihop och med hjälp av kontroller ser vi också i vilka delar patienten behöver stöd med.

HbA1c har nämnts i de flesta studierna och det är viktigt att HbA1c-värdena hålls inom

rekommenderad nivå som är 6 % vid typ 1 diabetes och 5-6 % vid typ 2 diabetes (Jeppson, 2008). Genom att hålla blodglukosvärdet och därmed HbA1c-värdet inom referensvärdena så blir det en mindre påfrestning för kroppen vilket också är målet med all behandling.

6. Konklusion

Det är mycket som krävs för att undvika komplikationer vid diabetes. Utbildning och egenvård är viktigt då patienten själv också har ett stort ansvar i behandlingen. Sjuksköterskans ansvar ligger i att utbilda, ge stöd, vägleda samt även att utföra observation av kliniska värden. Även uppföljning är viktigt för att kunna övervaka sjukdomens utveckling och för att kunna sätta in åtgärder. Ett samspel och samarbete mellan patient och sjuksköterska krävs för att patientens vård och

behandling av sin sjukdom ska bli så bra som möjligt. Med utbildning får patienterna makten att själva kunna behandla sin sjukdom exempelvis genom att förstå vilken kost de skall äta och hur ofta de behöver träna. Stödet som innehåller allt från vägledning till uppföljning hjälper patienten i sin egenvård. Kost, motion, kontroller av blodglukos samt stöd från sjuksköterskan gör att de olika parametrarna som påverkar diabetespatienten kan förbättras, exempelvis förbättring av HbA1c. För att patienterna ska få ett så bra liv som möjligt med så få komplikationer som möjligt, krävs det åtgärder från både sjuksköterska och patient.

7. Klinisk nytta

De omvårdnadsåtgärder som visade sig vara betydelsefulla var utbildning, stöd och

observation/övervakning. Dessa är alla på olika sätt viktiga för att förebygga komplikationer hos diabetiker. Om vi vet vilka omvårdnadsåtgärder som är viktiga kan tonvikt läggas på dessa och bidra till att utvecklingen av komplikationer försenas. Tillsammans täcker omvårdnadsåtgärderna både det fysiska med observation/övervakning men också det psykiska genom stöd. I praktiken kan sjuksköterskor som möter diabetikerpatienter ta del av vad som faktiskt visat sig betydelsefullt och arbeta mer med det. På vissa avdelningar är det kanske stöd som behöver involveras mer i vården vilket det finns belägg för att det är betydelsefullt i litteraturen.

8. Fortsatt forskning

Vilket nämnts tidigare så är diabetes en sjukdom som allt fler personer drabbas av. Det är därför av stor vikt att det fortsätts forskas kring vad ytterligare kan vara av betydelse för att underlätta livet för alla diabetiker både i Sverige och i världen.

9. Referenser

Björkvell, H., Insulander, L. (2008) Patient empowerment – ett förhållningssätt i mötet med patienten. I B. Söderkvist Klang (Red.), Patientundervisning. (ss. 89-109) Lund: Studentlitteratur. Chan., M., Yee, A., Leung, E., Day, M. (2006) The effectiveness of a diabetes nurse clinic in

treating older patients with type 2 diabetes for their glycaemic control. Journal of Clinical Nursing, 15, 770-781.

Faulkner, M.S., Michalizyn, S., Hepworth, J. (2010) A personalized approach to exercise promotion an adolescents with typ 1 diabetes. Pediatric Diabetes, 11, 166-174.

Forsberg, C., Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur.

Fossum, B. (2007) Framgångsrika kommunikationsmodeller. I B. Fossum (Red.), Kommunikation: Samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur.

Fowler, MJ. (2008) Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clinical Diabetes, 2, 77-82.

Fritz, T. (2009) Graviditet och diabetes typ 2. Hämtat 14 mars, 2011, från 1177: http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Graviditet-och-diabetes-typ-2/

Graneheim, U., Lundman, B. (2003) Qualitative content analisys on nursing research: concepts, procedures, and measures to achieve trustworthiness, Nurse Education Today, 24, 105-112.

Green Pastors, J., Arnold, M., Daly, A., Franz, M., Warshaw, H. (2003) Diabetes nutrition Q&A for health professionals: 101 essential questions answered by experts. Alexandria: American diabetes association.

Guthrie, D., Guthrie, R. (2002) Nursing management in diabetes mellitus: A guide to the pattern approach. New York: Springer publishing company.

Hägglöf, B. (2008) Psykologiska aspekter – familjedynamik- coping. Kunskapsöverföring och attitydpåverkan. I S. Sjöblad (Red.), Barn- och ungdomsdiabetes.(ss. 215) Lund: Studentlitteratur. Jeppson, J-O. (2008) HbA1c. I S. Sjöblad (Red.), Barn- och ungdomsdiabetes.(ss. 215) Lund: Studentlitteratur.

Jerreat, L. (2003) Diabetes for nurses. London: Whurr Publishers Ltd.

Kirk, A., Mutrie, N., Macintyre, P., Fisher, M. (2003) Increasing physical activity in people with type 2 diabetes. Diabetes Care, 26, 1186-1192.

Mbanya, JC. (2010) From yesterday to tomorrow: Making a difference to global diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 87:1, 132-135.

Mcbride, P.E., Einerson, J.A., Grant, H., Sargent, C., Underbakke,G., Vitcenda, M., Zellner,L., Stein, J.H. (2008) Putting the diabetes prevention program into practice: a program for weight loss and cardiovascular risk reduction for patients with metabolic syndrome or type 2 diabetes mellitus. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 12:10, 745-750.

Mosand Dammen, R., Försund Jorunn, A. (2002) Omvårdnad vid förändringar i bukspottkörtelns endokrina funktion. I H. Almås (Red.), Klinisk omvårdnad del 2. (ss. 899-928) Stockholm: Liber. Polit, D., Beck, C. (2008) Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Quittenbaum, S. (2008) Diabetes. I N. Grefberg & I L-G. Johansson (Red.), Medicinboken: vård av patienter med invärtes sjukdomar. (ss. 379) Stockholm: Liber.

Skelly, A., Carlson, J., Leeman, J., Holditch-Davis, D.,April, C., Soward, A. (2005) Symptom-focused management for African American women with type 2 diabetes: a pilot study. Applied Nursing Research, 18, 213-220.

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 25 mars, 2011 från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Hämtad 25 mars, 2011 från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71_200912671.pdf SOU 2009:195. Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Speer, E., Reddy, S., Lommel Sellers, T., Fischer, J., Stephens, H., Park, S., Johnson, M. (2008) Diabetes Self-management behaviors and A1c improved following a community-based intervention in older adults in Georgia senior centers. Journal of Nutrition in Gerontology and Geriatrics, 27:1,179-200.

Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Hämtad 25 mars, 2011 från:

http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdffiler/H%C3%A4lsofr %C3%A4mjande.pdf

UK prospective diabetes study. (1998) Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 317, 703-713.

Wallace, A., Seligman, H., Davis, T., Schillinger, D., Arnold, C., Bryant-Shilliday, B., Freburger, J., DeWalt, D. (2009) Literacy appropriate educational materials and brief counseling improve diabetes self-management. Patient Dducation and Counseling, 75, 328-333.

Wang, C-Y., Abbott, L.J. (2001) Development of a community-based diabetes and hypertension preventive program. Public Health Nursing, 15, 406-414.