Sjuksköterskors upplevelser av etisktsvåra situationer vid vård av äldre EXAMENSARBETE

EXAMENSARBETE

Sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer vid vård av äldre

Anne-Marie Sandbeck Irene Forsgren

Specialistsjuksköterskeexamen Vård av äldre

Luleå tekniska universitet Institutionen för Hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer vid vård av äldre

Nurses’ experience of ethically difficult situations within care of the elderly

Anne-Marie Sandbeck Irene Forsgren

Kurs: Omvårdnad-D Examensarbete 15 hp Höstterminen 2010

Specialistsjuksköterskeutbildningen: Vård av äldre 60 hp Handledare: Karin Axelsson

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning ... 1

Abstrakt ... 2

Abstract ... 2

1. Introduktion ... 3

2. Bakgrund ... 3

2.1 Sjuksköterskans etiska ansvar ... 3

2.2 Etiska svårigheter vid vård av äldre ... 4

2.3 Etiska svårigheter i samarbete, förhållningssätt och begränsningsåtgärder ... 5

2.4 Samhällets uppfattningar om äldre och vård ... 6

2.5 Bemötandet av den äldre i vården och dennes autonomi ... 7

3. Syfte ... 8

4. Metod ... 8

4.1 Deltagare ... 8

4.2 Datainsamling ... 9

4.3 Analysmetod ... 9

4.4 Etiska övervägande ... 10

5. Resultat ... 11

5.1 Begränsningar i patientens autonomi ... 12

5.1.1 Medicinering utan patientens vetskap ... 12

5.1.2 Patienten kan inte uttrycka sina behov ... 13

5.1.3 Anhörig bestämmer patientens behov ... 14

5.1.4 Omvårdnad utan patientens förståelse/tillåtelse ... 15

5.2 Etiska svårigheter i patientmötet ... 16

5.2.1 Svårt att samordna omvårdnaden ... 16

5.2.2 Förmedling av svåra besked ... 18

5.2.3 Svårt att vårda via anhöriga ... 19

5.2.4 Balansen mellan professionell och personlig ... 19

5.2.5 Frustration i omvårdnaden ... 21

6. Diskussion ... 22

6.1.1 Metoddiskussion ... 22

6.1.2 Validitet, reliabilitet och trovärdighet ... 23

6.2. Resultat diskussion ... 24

6.2.1. Begränsningar i patienternas autonomi ... 25

6.2.2. Etiska svårigheter i patientmötet ... 27

6.2.3. Vidare funderingar angående sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer samt förslag till forskning ... 29

7. Slutsats ... 30

Referenser ... 31

Bilaga 1. ... 34

Bilaga 2 ... 35

Bilaga 3. ... 36

Abstrakt

Inom geriatriken där den äldre, ofta multisjuke och kanske krisdrabbade patienten vårdas, kan sjuksköterskan ställas inför etiskt svåra situationer som blir svårlösta då det inte är självklart hur dessa skall hanteras. Detta ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att göra bedömningar för att nå en så bra lösning som möjligt. Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av etiskt svåra situationer vid vård av äldre. Författarna valde en kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer med åtta sjuksköterskor inom hemsjukvård och särskilt boende som arbetat minst två år inom denna vårdform. Data analyserades med en kvalitativ innehållsanalys och strukturerades i två huvudteman: begränsningar i patientens autonomi och etiska svårigheter i patientmötet. Genom intervjuerna framkom även en del information om hur sjuksköterskorna löste sina etiskt svåra situationer och hur de ställde sig inför dessa. Exempelvis framkom att i de lägen där sjuksköterskorna upplevde sig otillräckliga i att kunna bemöta anhörigas frustration och/eller klagomål när det gäller vården av den äldre, valde sjuksköterskorna att hänvisa till den som var ytterst ansvarig för verksamheten.

Nyckelord: etik, svårigheter, sjuksköterska, geriatrik, äldre patienter.

Abstract

In the field of geriatric care where the patient often has more than one illness and can be in the midst of crisis, the nurse can be put in ethically difficult situations which become difficult to solve since the answer is not apparent. This places high demands on the nurse’s ability to make assessments to reach the best solution possible. The purpose of this study was to describe nurse’s experience of ethically difficult situations within elderly care. The authors chose a qualitative method with semi-structured interviews with eight nurses from home based care and nursing homes all who had been working for at least two years. The data was analyzed with a qualitative content analysis and formed two main themes: restrictions in the patient’s autonomy and the ethical difficulties in the patient meeting. The interviews also yielded information about how the nurse solved their ethically difficult situations and how they reasoned about this. For instance, showed that in situations where nurse felt to be insufficient in order to meet relatives’ frustration and/or complaints with regard to the care of the elderly, the nurses choose to refer to whoever was ultimately responsible for the activity.

Key words: ethics, difficulties, nurses, geriatric, elderly patients.

1. Introduktion

Personer över 65 år är den dominerande patientgruppen oavsett vårdform och denna patientgrupp ökar stadigt då befolkningen uppnår en allt högre ålder. Det är därför viktigt att ha kunskap om den äldre patienten, oberoende av vilken verksamhetsgren omvårdnadspersonalen arbetar inom. Den äldre patienten har genomgående ett stort och komplicerat vårdbehov. Det handlar ofta om ett mixat behov av akut- och geriatrisk slutenvård men också tidigt insatta insatser från rehabiliteringspersonal då patienten kommer hem till sitt eget boende eller till ett särskilt boende. Inom den kommunala hemsjukvården krävs en sjuksköterska som är väl förtrogen med hur åldrandeprocesser och de komplicerade sjukdomsbilder som förekommer hos äldre patienter kan ta sig uttryck. Genom hela vårdkedjan och inom den kommunala hemsjukvården har sjuksköterskan ett stort ansvar i sin roll som förespråkare för patienten och dennes närståendes kamp med komplex information och inte minst svåra beslut. Det är författarnas erfarenhet att sjuksköterskan ofta möter på etiskt svåra situationer i sitt dagliga arbete och vill med denna studie få en fördjupad bild av hur sjuksköterskor upplever dessa.

2. Bakgrund

2.1 Sjuksköterskans etiska ansvar

”Etik kan ses som moralens teori. Moral kan ses som etikens tillämpning och den återspeglar sig i människors handlande” (Statens Medicinsk-etiska råd, 2002, s. 7). Arlebrink (2006) menar att människans livsåskådning och på vilket sätt han/hon bemöter världen består av olika komponenter; en etisk, en emotiv och en agerande. Den etiska innefattar en reflektion kring de tankar och den moral som livsåskådningen består av. Jansson och Blom (2007) påtalar att i vårdens vardag gör sig etiskt svåra situationer ideligen påminda och leder till att val måste göras. Såväl enkla som svåra val kan ibland leda till oerhörda konsekvenser för en människas välbefinnande och livskvalitet. I en studie av Söderberg, Gilje och Norberg (1997) konstateras att värdighet leder till värdighet och detta förbereder sjuksköterskor inför den etiska dimensionen inom vården, vilket i sin tur ökar chansen för en mänskligare vård.

Etik i sjuksköterskans arbete innefattar fyra områden nämligen; i sitt arbete gentemot patienterna, gentemot vården som helhet, till den egna professionen samt till sina medarbetare (Svensk Sjuksköterskeförening 2005). Sjuksköterskan har i sin yrkesroll mot patienterna fyra

funktioner, att befrämja hälsa, bota sjukdom, återupprätta hälsa och lindra lidande.

Sjuksköterskan skall också i sitt arbete med patienten respektera och bevara patientens rättigheter i form av att skydda de mänskliga rättigheterna av dignitet, respekt och valfrihet.

Sjuksköterskan har i sitt arbete inom vården ett personligt ansvar för att vården håller en god kvalité och att utvecklingen av teknologin inom vården alltid sker under de etiska åtaganden som han/hon har i sitt arbete gentemot patienten. Gentemot sin egen profession har sjuksköterskan det etiska ansvaret att fortsätta hålla sig uppdaterad angående den utveckling som sker inom den inriktning han/hon befinner sig och eftersträva en god kvalité i den evidensbaserade vård han/hon bedriver. Sjuksköterskan har även det etiska ansvaret att informera och utbilda samt erhålla ett gott samarbete mellan andra vårdare av olika kategorier. Det är även sjuksköterskans etiska ansvar att ingripa för att skydda patient och anhöriga mot negativ inverkan av kollegor eller medarbetare (Svensk Sjuksköterskeförening 2005). Silfverberg (2006) beskriver vårdetik som ett tvärvetenskapligt ämne där man från olika infallsvinklar: granskande, historiskt, empiriskt samt analytiskt tar sig an etiska dimensioner inom hälso- och sjukvården och inom medicinska forskningen.

2.2 Etiska svårigheter vid vård av äldre

Etiska svårigheter handlar enligt Kopala och Burkhart (2005) om ställningstagande mellan olika val som berör en situation inom vården eller händelse där etiken måste beaktas. Etiskt svåra situationer som uppkommer är ofta komplexa menar också Bolmsjö och Hermerén (1998), de kan många gånger bli tolkade på mer än ett sätt. Följaktligen är det inte alltid självklart hur de inblandade bör agera.

Enligt Stryhn (2007) är mycket av det som sjuksköterskan själv bär med sig grunden till hans/hennes utgångspunkter för vad som är etiskt rätt eller fel, och måste inte alltid stämma överens med det som patienten eller medarbetare tycker. En viktig svårighet lyfter Teeri, Leino-Kilpi och Välimäki (2006) fram i sin studie där de funnit att sjuksköterskor anser att på grund av stor personalbrist och tidsbrist har det blivit allt svårare att tillämpa individualiserad vård. Patienterna är i behov av individualiserad och specialiserad omvårdnad men sjukvården och sköterskorna saknar resurser. Ågren Bolmsjö, Edberg och Sandman (2006) menar att vården inte har något slutmål eller någon slutgiltig kvalité, eftersom detta endast är en fråga om vilka resurser som är tillgängliga. Däremot är det sjuksköterskans etiska ansvar att bibehålla den lägsta acceptabla nivån på vården för sina äldre patienter. Detta innebär att sjuksköterskan skall erbjuda den bästa möjliga vården med de medel som finns att tillgå. Det

ligger också på sjuksköterskans ansvar att slå larm när den vård som erbjuds ej längre kan anses etisk eller patientsäker. Samma författare påtalar även vikten av reflektion inom arbetet och arbetsgruppen för att hålla en hög etisk standard inom vården.

2.3 Etiska svårigheter i samarbete, förhållningssätt och begränsningsåtgärder

Rees, King och Schmitz (2009) har i sin studie sett att sjuksköterskor som vårdar äldre patienter ser samarbetet med läkarna och tidsbrist som orsaker till att etiska svårigheter uppstår. Det handlar om att de två professionerna har olika utgångslägen men också olika förutsättningar för vården. Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) menar att varje vårdinsats eller medicinsk behandling skall ha en avsikt och en funktion i syfte att höja livskvalité och inte sättas in på rutin och den skall utvärderas kontinuerligt. Erdil och Korkmaz (2009) refererar till sjuksköterskans ansvar att se till att den medicinska vården inte leder till att patienten skadas och att all medicinsk undersökning skall vara till nytta för patienten. I studien av Shapira-Lishchinsky (2009) beskrivs att rapportering av oetiska förhållningssätt gentemot patienter skapar en annan etisk svårighet hos sjuksköterskor. Att inte anmäla ett otillbörligt beteende riskerar patientens omsorg, samtidigt som den rapporterande sjuksköterskan kan försvåra sin egen arbetssituation och skapa osämja i arbetsgruppen. Samma författare hävdar att regler och föreskrifter är mycket viktiga för att skydda patienter från oetiska förhållningssätt samtidigt som de också är verktyg för personalen att hantera etiska svårigheter. Beck-Friis och Strang (2005) skriver att svåra situationer uppstår i de problemsituationer där det inte finns något klart rätt eller fel och samtliga möjliga lösningar är lika otillfredsställande.

Att tvinga äldre människor till olika saker i vardagen och användningen av begränsnings- åtgärder skapar starka motsättningar. Detta beskriver sjuksköterskorna i Rees et al. (2009) är orsakade av att vårdpersonalen begränsas i sitt vårdande på grund av ekonomisk besparing.

Teeri et al. (2006) ser begränsningsåtgärder inom äldrevården som en etisk svårighet som uppstår på grund av tidsbrist och upplevelsen av otillräcklighet i vårdandet. Slettebø och Haugen Bunch (2004) framhåller att endast i nödfall och då patienten inte inser sitt eget bästa skall tvång och begränsningsåtgärder användas. Detta bör ske efter reflektion i arbetsgruppen då dessa åtgärder har en tendens att leda till brist på tillit mellan sjuksköterska och patient. I studien av Rees et al. (2009) beskrivs att etiska svårigheter vid vård av äldre uppkommer med anledning av anhörigas önskemål angående den äldres vård och/eller att de är oförstående angående patientens tillstånd och möjligheter till fortsatt liv och förmåga till egenvård. Teeri

et al. (2006) styrker denna uppfattning genom att beskriva de etiskt svåra situationer som uppstår vid vård i livets slut när anhöriga fordrar att sondsättning skall göras, eller andra åtgärder som leder till en förlängning av patientens lidande. Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) ser anhöriga som en resurs för att skapa en god relation till patienten och få en insikt till patientens önskemål om vården. De hävdar också att det är upp till sjuksköterskan att identifiera om det är patientens egna önskemål som förmedlas eller de anhörigas. Shapira- Lishchinsky (2009) påtalar att när organisationens kriterier för acceptabel vård ej möter de anhörigas förväntningar av vården, ställs sjuksköterskan inför en etiskt svår situation.

Antingen måste sjuksköterskan försvara organisationen eller också frångå de regler och rutiner som finns på avdelningen.

2.4 Samhällets uppfattningar om äldre och vård

Rees et al. (2009) anser att sjuksköterskans etiska svårigheter i vården av äldre också innefattar samhällets uppfattning om äldre, deras situation, förmåga till livskvalité, egenvård samt rehabilitering. När institutioner inom vården inte tar hänsyn till patienternas behov utanför avdelningen. Teeri et al. (2006) menar att detta leder till en negativ utveckling av samhällets uppfattning av äldre, vilket i sin tur påverkar de äldres uppfattning av sin plats i samhället. Shapira-Lishchinsky (2009) menar att sjuksköterskan upplevs som maktlös av samhället och även av sig själv, då det handlar om att kunna lösa de etiska svårigheter som uppstår i vårdarbetet. Ågren Bolmsjö, Andersson och Sandman (2006,b) anser att sjuksköterskan använder sig av sina egna etiska riktlinjer, som är en produkt av samhället och den vårdande kulturen, som leder sjuksköterskan i hennes arbete. Erdil och Korkmaz (2009) menar att en av anledningarna till etiska svårigheter är brist på resurser, tid och möjlighet att reflektera samt sjuksköterskornas egna uppfattningar angående vikten av reflektion. I denna studie var sjuksköterskan mycket okoncentrerad i de beslut som fattades kring patienten vilket ledde till en försämring av den etiska kvalitén i vården. Slettebø och Haugen Bunch (2004) uttrycker tanken på att medpatienter är en del av omgivningen som påverkar sjuksköterskans hantering av de dilemman som uppstår på en avdelning. Främst då särskild hänsyn skall visas för att främja livskvalité hos en enskild individ medan någon annan måste vänta.

2.5 Bemötandet av den äldre i vården och dennes autonomi

I studien av Teeri et al. (2006) påpekas att sjuksköterskan möter etiska problem i bemötandet av den äldre patienten och dess anhöriga. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna blev paket som låg i sina sängar och att vården saknade humanitära egenskaper. Ågren Bolmsjö et al. (2006,b) menar att sjuksköterskan behöver ha god tid på sig till att kommunicera med den äldre patienten för att kunna bemöta denne på ett rätt sätt och att även kunna uppfatta den icke-verbala kommunikationen. Sjuksköterskorna i studien uttrycker att etiska svårigheter uppstår lätt om behov som uttrycks inte tillfredsställs eller om de misstolkas.

Shapira-Lishchinsky, (2009) beskriver etiska aspekter inom vården som balansen mellan gott och rätt. Godheten hänvisas till vad som är patientens bästa vad gäller relation till livskvalité, rätten till lika vård och principen att inte skada. Rättvisan relateras till fördelningen av resurser och legalitet bakom denna resursfördelning. Teeri et al. (2006) uppger i sin studie att de patienter som inte kunde uttrycka sig fick en sämre kvalité på omvårdnaden. Detta ansågs bero på att sjuksköterskorna i studien inte tänkte på den äldres egna önskemål eller direktiv utan de utformade vården utifrån sina egna tankar och värderingar, vilka inte alltid stämde överens med patientens. Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) hävdar att endast insatser som stärker livskvalité på lång sikt och har värde skall överskugga patientens rätt till självbestämmande.

Författarna menar vidare att självbestämmande i vården inte alltid innebär att få som man vill.

Det innebär att patienterna har rätt till att kunna välja mellan de alternativ som finns tillgängliga utifrån medicinsk behandling eller omvårdnaden. Teeri et al. (2006) beskriver hur sjuksköterskan, då hon vårdar äldre frångår patienternas egna önskemål gällande vården och utgår från avdelningens normer och rutiner, utan respekt eller tanke på patientens autonomi, eller rätt till självbestämmande. Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) menar att vårdpersonal och sjuksköterskorna i studien inte såg till att vare sig stärka eller ta vara på den äldres rätt och förmåga till självbestämmande vilket ledde till sämre livskvalité samt att den äldre till slut började tvivla på sina egna förmågor. De äldres önskan om att vara självständiga och självbestämmande åsidosattes alltså vilket strider mot både HSL (1982:763 i Raadu 2009) och etiska koder (Svensk Sjuksköterskeförening 2005), som säger att omvårdnad skall bygga på respekt för patienters självbestämmande, integritet och värdighet. Häggström, Mbusa &

Wadensten (2008) beskriver i sin studie att sjuksköterskor från olika verksamhetsgrenar varje dag var med om etiskt svåra situationer såsom att förutsättning till att behandla patienter i enrum saknades och att patientens integritet då inte gick att värna om. Vidare nämner författarna bristen på utbildad personal och att patienter fick skilda behandlingar med

utgångspunkt från sina sociala och ekonomiska möjligheter som orsaker till att etiska svårigheter uppstod.

3. Syfte

Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer som sjuksköterskor möter vid vård av äldre.

4. Metod

Vetenskapsteoretiskt har studien utgått från en kvalitativ ansats. Enligt Polit och Beck (2008) avser kvalitativ forskning att beskriva, fördjupa och förklara förståelsen för mänskliga upplevelser. Med utgångspunkt från detta anser författarna att en kvalitativ metod var passande för att uppnå studiens syfte. Studien genomfördes genom intervjuer med sjuksköterskor som arbetade med vård av äldre.

4.1 Deltagare

Intervjuerna utfördes under maj till juni 2010. Avsikten var att intervjua åtta sjuksköterskor som arbetade med vård av äldre. Hälften av dessa utsågs från en geriatrisk avdelning på ett lasarett i Mellansverige och hälften utsågs från kommunal hemsjukvård i en annan mindre kommun i Västsverige. Muntlig kontakt togs med medicinskt ansvarig sjuksköterska i respektive kommun och chefen som ansvarade för den geriatriska avdelningen samt chefen som ansvarade för hemsjukvårdens sjuksköterskor (bilaga 1 och 2). Möjliga informanter utsågs av cheferna inom respektive arbetsområden och författarna fick telefonnummer till dessa. Kriteriet för medverkande var att sjuksköterskorna skulle ha varit verksamma inom vård av äldre, 65 år och äldre, i minst två år. Informanterna kontaktades genom telefonsamtal samt skriftligt för eventuell medverkan i studien. De sjuksköterskor som uppfyllde kriterierna för att delta i studien fick en skriftlig information angående studiens syfte (bilaga 2).

Den skriftliga information som erbjöds vid intervjutillfället innehöll samma information som givits via telefonsamtal med sjuksköterskorna. Vid intresse att delta i studien kunde sjuksköterskorna anmäla sitt intresse via e-post eller telefon. Sjuksköterskorna ombads fundera ut minst två och maximalt tre situationer som de upplevt som etiskt svåra, för att ha som utgångsläge vid intervjun.

Dock framkom det efter muntlig och skriftlig kontakt med de fyra sjuksköterskorna på den geriatriska avdelningen på lasarettet att de avböjde sin medverkan i studien. Då detta stod klart kontaktades Medicinskt ansvarig sjuksköterska i samma kommun för att få namn på några sjuksköterskor inom kommunens äldrevård. Fyra sjuksköterskor inom den kommunala äldrevården visade sig var villiga att medverka. Samtycke och information inför intervjuerna utformades på samma sätt för dessa sjuksköterskor som tidigare beskrivits.

4.2 Datainsamling

Före intervjuns början klargjorde författarna eventuella frågeställningar rörande den aktuella intervjun och informerade återigen informanterna om frivilligt deltagande och om tillåtelsen att kunna få avbryta intervjun om så önskades. Intentionen från författarnas sida var att låta informanterna så långt som möjligt tala fritt. Författarna spelade in intervjuerna för att rätt kunna återge det som sagts. Kvale (1997) menar att informanten i anslutning till intervjun bör få information om intervjun, om bandinspelning av intervjun skall göras samt få chansen att ställa frågor till intervjuaren före intervjuns början. Intervjuerna genomfördes som semistrukturerade intervjuer (bilaga 3) vilket betyder att den som intervjuar ställde en inledande fråga enligt intervjuguiden och därefter fick informanten berätta så ostört som möjligt (jmf. Polit och Beck 2008). Under intervjuns gång ställdes följdfrågor enligt en frågeguide för att få ytterligare information. Frågorna användes så att de kompletterade informanternas berättelser, vilket innebar att inte alla frågor ställdes till alla informanter.

Frågeguiden användes som en försäkran för att intervjuerna skulle täckta samtliga aspekter av upplevelserna och därmed svara upp mot studiens syfte. Intervjuerna genomfördes på sjuksköterskornas respektive arbetsplats, i ett avskilt rum. Författarna intervjuade fyra informanter var. Informanterna ombads att berätta om de etiskt svåra situationer som de sedan tidigare fått besked om att de skulle tänka ut inför intervjun. En av intervjuerna fick göras om då informanten talat så lågt att mikrofonen inte registrerat all information. Tidsmässigt tog intervjuerna cirka femton till tjugo minuter. Totalt framkom det 20 beskrivningar av etiskt svåra situationer vid intervjuerna, vilka blev grunden till resultatet för undersökningen och dess analys.

4.3 Analysmetod

Som analysmetod av den insamlade datan har en kvalitativ innehållsanalys enligt Kvale (1997) använts. Denna analysmetod innebär att möjlighet ges till att beskriva en företeelse

och att kunna öka förståelsen av den. Intervjuerna bandades vilket innebar att det gavs möjligheter till att lyssna på intervjuerna om och om igen och att kunna notera allt som sagts ord för ord. Även pauser, upprepningar, olika läten och tonfall noterades vilket medförde att intervjuerna kunde transkriberas ordagrant. Enligt Kvale (1997) krävs en språklig analys vid ordagrann återgivning, vilket innebär att både pauser, repetitioner och tonläge skall återges.

När transkriberingen var färdig läste författarna igenom alla intervjutexterna ett flertal gånger, var för sig och sedan tillsammans. Enligt Trost (2001) är oftast det insamlade materialet mycket omfångsrikt och behöver av den anledningen därför läsas igenom åtskilliga gånger.

Bakomliggande innebörder diskuterades, dels för att få en känsla för helheten och dels för att sortera det inhämtade materialet. För att tydliggöra och strukturera upp det insamlade materialet som svarade mot syftet, använde författarna olikfärgade överstrykningspennor och så kallade meningsbärande enheter bildades. Lite av texten runt omkring markerades också för att inte förvanska textmassans kontext. De meningsbärande enheterna som identifierats markerades med olika färger, på så sätt blev likheter och olikheter tydligare. Olika teman på sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer vid vård av äldre blev därmed uppenbara. För att minska ner texten gjordes en kondensering av de meningsbärande enheterna, vilket betyder att den ursprungliga textmassan koncentreras, utan att förändra textmassans innehåll. Då kondenseringen gjorts och endast kärninnehållet kvarstod kodades datamaterialet vilket ledde till att arbetet blev mer överskådligt och på det sättet mer förståeligt och enklare att ta sig an. De meningsbärande enheterna grupperades därefter utifrån sitt innehåll till bredare teman med liknande innehåll. Den manifesta analysen var klar då det var två huvudteman som återstod vilka inte kunde sammanföras ytterligare (tabell 1). Under analysarbetets gång var författarna tvungna att gå tillbaka till intervjutexterna flera gånger för att inte missa något av innehållet men också för att granska så att inte textens innebörd förvanskats. Slutligen sökets relevanta citat ur texten för att styrka de teman som identifierats i informanternas utsagor.

4.4 Etiska övervägande

Vid förfrågan om deltagandet gavs information angående studiens syfte och förfarandet kring det insamlade materialet. Sjuksköterskorna gavs också en försäkran om att deltagandet var helt frivilligt och skäl för att vilja avbryta deltagandet inte behövde anges. Informanterna gavs en försäkran om att det insamlade materialet skulle behandlas med största sekretess och att det kommer att förstöras efter att studien blivit publicerad vid Institutionen för hälsovetenskap vid

Luleå tekniska universitet. Författarna av studien gav informanterna löfte om att resultatet av studien skulle redovisas på ett sådant sätt att det inte går att urskilja någon enskild persons identitet (Medicinska forskningsrådet 2003). I samband med transkriberingen behölls inte informanternas identitet på något sätt. Inspelningsbanden som användes vid intervjuerna raderas direkt efter att uppsatsen har blivit godkänd och publicerad. Detta som en försäkran om att materialet inte ska hamna i orätta händer. Det är enligt Kvale (1997) intervjuarens uppgift att vördnadsfullt bemöta och ansvara för det material som informanterna delar med sig av.

Författarna har fått tillstånd för studien hos den etiska gruppen, Institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet.

5. Resultat

Studiens resultat bygger på åtta sjuksköterskors intervjuer om deras upplevelser av etiskt svåra situationer vid vård av äldre. Sjuksköterskorna delgav 20 olika situationer som de upplevde vara etiskt svåra. Efter bearbetning och analys av intervjumaterialet framträdde två huvudteman, begränsningar i patientens autonomi och etiska svårigheter i patientmöte samt nio underteman.

Tabell 1. Sammanställning av huvudteman och underteman.

Huvudtema Undertema

Begränsningar i patientens autonomi

Medicinering utan patientens vetskap Patienten kan inte uttrycka sina behov Anhörig bestämmer patientens behov

Omvårdnad utan patientens förståelse/tillåtelse Etiska svårigheter i patientmötet Svårt att samordna omvårdnaden

Förmedling av svåra besked Svårt att vårda via anhöriga

Balansen mellan professionell och personlig Frustration i omvårdnaden

Samtliga sjuksköterskor som intervjuades hade upplevt etiskt svåra situationer i samband med sitt arbete vid vård av äldre. Genomgående återgav sjuksköterskorna två vårdepisoder, några tre stycken och därmed kunde ett stort antal olika etiskt svåra situationer exemplifieras.

5.1 Begränsningar i patientens autonomi

Samtliga sjuksköterskor beskrev upplevelser av etiska svårigheter i samband med att patientens autonomi hade satts ur spel. De menade bland annat att patienter i livets slutskede, personer med demens och psykiskt sjuka kom i tydligt underläge eftersom deras möjlighet till att agera fritt minimerats markant. Sjuksköterskorna uttryckte sina besvär över att gå emot patientens uttryckta vilja och/eller gå bakom ryggen på dem. Skillnaderna i sjuksköterskornas utsagor och anledningarna till varför dessa situationer uppkommit bildar basen för de olika undertemana i detta huvudtema av etiskt svåra situationer.

5.1.1 Medicinering utan patientens vetskap

Fyra sjuksköterskor upplevde att det var en oerhört etiskt svår situation att administrera mediciner till en patient som inte var medveten om att detta försiggick. Trots att det var patienten själv som borde ha störst inflytande när det handlar om dennes egen medicinering måste sjuksköterskan i samråd med läkaren ibland, för patientens egen skull, ändå fatta ett beslut över huvudet på denne.

”Att medicinera folk utan att de vet om det. Även om det är för deras eget bästa i långa loppet. Att ge gamla oroliga lugnande när de egentligen behöver tid och närvaro med personalen, som till slut blir det närmaste familj dom får. Det irriterar mig något otroligt, att

veta att nu ordinerar jag eller tja, godkänner jag administrering av läkemedel som jag vet, inte är den bästa, bara för att personalen inte har tid att ge den personen den omvårdnad och

lindring den behöver.” (Intervju 8)

Två sjuksköterskor påtalade att de upplevde det som en etiskt svår situation när patienterna var psykiskt sjuka och behövde medicineras mot deras vilja. Patienten som har upplevelsen av att det fungerar utan medicinering, vilket det inte gör, och läkarens ordination på en medicin försätter sjuksköterskan mitt emellan patientens och läkarens vilja. Den ena av dessa sjuksköterskor påtalade att det var viktigt att läkaren som ordinerat medicinen, också gett sitt godkännande till att patienten får sin medicin på ett sådant sätt att det kan uppfattas som om

denne luras till att ta medicinen. Hon menar att får inte patienten sin medicin utsätts denne för ett lidande så det är viktigt att hitta ett bra administreringssätt.

”men dom e ju sjuka och frågar man dom så vill dom ju helst inte ha några mediciner alls för att dom tycker ju att dom mår bra men det skulle dom ju absolut inte göra. Men där kan man

ibland få ha lite is i magen… om att dom kanske inte kan ta och bestämma det här…

tystnad… så det kan ju vara den medicinering som dom inte vet om kan vara något som man får diskutera fram och tillbaka om att det faktiskt är det enda sättet att ge dom vård på…”

(intervju 5)

En sjuksköterska lyfte upp bekymret med de patienter som uppträder väldigt utåtagerande vilket innebär att de tar mycket plats, som hon uttryckte det. Hon upplevde det som ett etiskt svårt läge att veta att patienten skulle ha haft mycket större stöd i att få en stunds mänsklig kontakt, genom samtal, än att få ett lugnande läkemedel för att dämpa ett svårt beteende.

Sjuksköterskan upplevde en maktlöshet i att inte kunna erbjuda andra vägar till välbefinnande och såg det som en brist i omvårdnaden. Hon menade att medicineringen används som ett substitut för omvårdnad på grund av bristande tidsmässiga och personella resurser.

"men det kan finnas andra vägar att gå … men vi har inte tillgång till personal som gör det möjligt att vara med en enda person hela tiden. Det går inte.”

(Intervju 7)

5.1.2 Patienten kan inte uttrycka sina behov

Sex av sjuksköterskorna upplevde det mycket svårt att hantera de situationer då patienten inte kunde förmedla sina egna önskemål, de menade att de då blev tvingade till att försöka gissa och tyda vad denne menar.

”Det svåraste med den här situationen är ju att den här kvinnan inte pratar mycket, det är svårt att få fram problemet, det är ju en patient som man måste tolka.” (Intervju 3)

Det framkom med all tydlighet i intervjuerna att det var den enskilde individens bästa som skulle sättas i första rummet och var det som skulle eftersträvas. Sjuksköterskorna upplevde att det som var bäst för den ena patienten inte alltid var bäst den andre, det är individuellt. De

ansåg att det handlade om att vara lyhörd för varje patients önskemål. Särskilt vid vård i livets slutskede upplevde en sjuksköterska en etisk svårighet i att inte veta vad som är patientens önskemål.

”Man försöker ju alltid lösa det så… men så det e ju svårt att säga om det man gjorde var helt enligt dennes önskemål eller inte, det vet man ju inte. Men det där kan ju bli jättekonstigt

om man har nån människa som sitter där inne hos den där personen som kommer att gå bort som den för det första inte känner. Över huvud taget, och sen kanske aldrig någonsin varit i behov av att ha någon nära så att… eh… Det kan ju bli lite knepigt, eller att man går in och tycker att här behöver det inte vara tyst… sätt på radion och ha lite ljud och prata gärna och

så… kanske har varit en människa som har avskytt sånt! Det vet man ju inte!” (Intervju 6)

En av sjuksköterskorna upplevde avsaknaden av språket som en etiskt svår situation i samband med att patienten inte hade svensk härkomst. Patienten tolkades av en anhörig och i och med detta var sjuksköterskan hänvisad att få patientens önskemål framlagda av den anhörige, med risk för att inte vara säker på om det verkligen var patientens åsikt eller önskan som framkom. Därmed blev patientens autonomi begränsad till tolkens förmåga och kompetens. Sjuksköterskan upplevde inte läget tillfredsställande.

”Det började med en dam av annan härkomst som har en anhörigvårdande dotter. Där hon även jobbar då som tolk då för sin mamma

…

stora problem…” (Intervju 1)

5.1.3 Anhörig bestämmer patientens behov

Hälften av sjuksköterskor påtalade att patientens autonomi var enormt viktig för att patienten skulle få den vård som den enskilde önskade. Många gånger blev det istället de anhöriga som tog över och fattade beslut för dem, vilket inte alltid resulterade i vad sjuksköterskorna ansåg vara bäst för patienten. Detta upplevdes frustrerande av sjuksköterskorna och ledde ofta till etiskt svåra situationer. De försökte dock alltid att ta hänsyn till patientens ståndpunkter och ställa sig bakom denne.

”vi hade svårt att komma intill och hjälpa till, att över huvud taget få komma in i hemmet där.

Hon hade väldig integritet hade frun då, fast maken säger att han ville ha all hjälp han kunde få.” (Intervju 4)

Dessa sjuksköterskor berättade om vårdtillfällen då de varit tvungna till att läsa av patienter utan att egentligen veta om de lyckats tyda patienterna rätt. Dessa tillfällen ledde till etiskt svåra upplevelser för sjuksköterskorna. De berättade vidare att mycket tid spenderades på att tala med patienter och anhöriga, och de då först och främst, fick träda in som patientens beskyddare, eftersom patienten annars riskerade att bli överkörd av sina anhöriga.

”Jag tänker framför allt på en anhörig som vill vara med och styra och ställa med allt mot sin mamma som, mamman är helt klar i huvudet… och… dottern ringer om sin mamma och vill

att vi gör andra saker än vad mamman vill. Där har vi ju fått säga till den här dottern att egentligen har vi ju sekretess gentemot dig… nu har ju den här boende gett sitt samtycke till

att informera henne och så där…”(Intervju 5)

5.1.4 Omvårdnad utan patientens förståelse/tillåtelse

Endast en av sjuksköterskorna påtalade att hon upplevt en etiskt svåra situation i samband med den fysiska omvårdnaden vid vård av äldre.

”där är det ju svårt med KAD till exempel, med allt som har med de nedre regionerna att göra, när man inte riktigt kan förklara varför man gör… och dom inte förstår. Alltså att byta en KAD på en människa som inte förstår varför man måste ha isär benen och varför man ska

in i underlivet, det är ju hemskt!” (Intervju 6)

En annan sjuksköterska poängterade att det många gånger upplevdes som en balansgång mellan att å ena sidan lyssna in/sätta sig in i patientens önskan och å andra sidan att veta vad som var bra för patienten.

”Jag tycker att de etiska svårigheterna förutom vid demensvård som egentligen är ett kapitel helt för sig är balansgången mellan vad som är bra för patienten och deras egen bestämmanderätt. Den är jätteknepig. Tant vill åka rullstol ut till maten… jo visst vem vill inte det… men vi vet att om vi låter henne göra det, så kommer hon om 4 månader till slut inte

kunna gå till toaletten själv… Där kan jag känna som sjuksköterska att det är mitt jobb att stödja personal och ”Agda” att bevara den funktion hon har kvar och undervisa i varför det

är så viktigt med den 3-minuterspromenaden till och från matbordet, 3-4 gånger om dagen.

För det är den enda exercis hon får och tappar hon den kommer hon att bli helt beroende av oss vilket ingen egentligen vill ... Där känner jag att jag kommer till min rätt som

sjuksköterska för både personal och patienterna.” (Intervju 8)

I citatet åskådliggörs balansen mellan omvårdnad och sjuksköterskans försök till att få patienten att utföra egenvård vilket leder till bevarande av funktioner och att främja dennes autonomi. Med andra ord så frångick sjuksköterskan patientens önskan om att vilja åka rullstol till matbordet, för patientens eget bästa. Sjuksköterskan försökte bemästra den etiskt svåra situationen genom att informera och stödja personalen och patienten i att bevara gångförmågan genom att promenera till och från matbordet. I denna understödjande aktivitet upplevde sjuksköterskan att hon ansåg sig komma till sin rätt i sin yrkesroll.

5.2 Etiska svårigheter i patientmötet

I detta huvudtema framkommer hur sjuksköterskorna i studien använder sin profession för att bemöta patienten vid etiskt svåra situationer. Det tydliggörs också att sjuksköterskorna vid vård av äldre patienter har flera arbetsuppgifter som utförs för att befrämja hälsa och livskvalité för den äldre patienten.

5.2.1 Svårt att samordna omvårdnaden

Sjuksköterskorna i intervjuerna uttryckte att de vid vård av äldre uppfyller en rad olika funktioner. Sjuksköterskornas olika funktioner upplevdes resultera i etiskt svåra situationer.

Resultatet visade att sjuksköterskan skall vara vårdaren som bland annat bevakar patientens intressen och värnar om dennes autonomi, vara pedagog till såväl patient, personal och anhöriga och till sist men inte minst sitta som spindeln i nätet. Sjuksköterskan är den som håller ihop kontakter med andra yrkeskategorier som är engagerade i patienten.

Sjuksköterskan skall även dokumentera och kunna organisera allt runt patienten och ha den arbetsledande samt undervisande rollen.

Ett flertal av sjuksköterskorna upplevde samordningen mellan anhöriga, vårdcentraler och omvårdnadspersonal som en etisk svårighet då de upplevde att alla parterna drog åt sitt eget håll. Men de menade att med klara ordinationer från alla vårdinstanser och med realistiska förväntningar på vården kunde omvårdnaden och sjuksköterskans arbete bli mer strukturerat och mer hanterbart.

”Ja, jag tacklar den på det viset att jag kräver raka linjer från vårdcentralen hur vi skall sköta, hur vi ska vårda, att vi inte kan ta urinprov var annan dag och blodtryck på beställning

utan att allt skall vara nedskrivet och komma via doktorn, raka klara linjer för att kunna strukturera upp det.” (Intervju 1)

Det var en etiskt svår situation att vara samordnare när det inte gick att få ett sammanfattande intryck av omvårdnadssituationen, ansåg en sjuksköterska.

”Det var svårt att få en helhetsbild eftersom det var så många personal som gick till henne…

Kontaktmannaskapet är tyvärr inte infört fullt ut ännu” (Intervju 3)

I det etiska förhållningssättet gentemot sina medarbetare uttryckte sjuksköterskorna att de fann en styrka i deras duktiga personal som hanterade svåra situationer och kom till sjuksköterskan för stöd och råd. Ingen av sjuksköterskorna upplevde någon etisk svårighet att samarbeta med personalen runt den äldre patienten.

Fyra av sjuksköterskorna upplevde att det uppstod etiskt svåra situationer när arbetet krävde att de skulle vara ett professionellt stöd inom en etablerad familjedynamik där gamla relationer utsatts för nya prövningar på grund av sjukdom.

”… för jag gick in då som handledare för att hjälpa dottern att kunna ge sin mamma insulin, och detta. Och det har ju blivit en situation där hon nu under veckorna inte ger det utan då går hemtjänsten dit och ger det, en gång om dagen och under helgerna sköter hon detta. Och

hon är väldigt orolig jämt. Från början hade mamman insulin 2 gånger per dag nu har hon det bara en gång. Hon kunde ringa fem, sex gånger per dag för då var mamman så lågt i blodsocker och det är hela tiden, det är mamma, mamma och… hur skall jag fortsätta?” ”och

eftersom vi inte sköter själva diabetesen, utan det gör vårdcentralen, vi är bara en mellanhand egentligen så kan vi ju inte ordinera eller någonting utan liksom…” (Intervju 1)

Resultatet åskådliggjorde att det ibland var svårt för sjuksköterskorna att få komma intill och kunna få hjälpa till i omvårdnaden av patienten. Den anhörige har ibland svårt för att inse sin begränsning vad gäller förmåga och energi. Fyra sjuksköterskor upplevde att det många gånger var en etiskt svår situation att vara den personen som skulle förmå den anhörige att inse sina begränsningar och låta andra ta över, att ta emot hjälp och stöd i en ny livssituation.

Anhöriga tyckte att de svek sina nära, de ville kunna bidra med något och de ville vara nära den sjuke.

”Hon visste inte riktigt vad hon ville. Vi hade väldigt många träffar med henne, vi sa, vi får ju försöka så gott det går och hon försökte ju själv och klara av det här både nattetid och dagtid och blev ju väldigt trött och sa att - jag inte kommer att orka det här sa hon och var ledsen och... Till slut då fick vi ju börja sätta in hjälp då, han blev ju liksom bara sämre och sämre i

sin sjukdom och behövde skötas mer och mer där hemma.”

(Intervju 4)

5.2.2 Förmedling av svåra besked

Två sjuksköterskor upplevde att en av de etiskt svåraste situationerna var då svåra besked skulle framföras. De visste redan på förhand att det som skulle förmedlas innebar att patienter och/eller anhöriga skulle komma att bli ledsna och det skapade en obehaglig känsla inför uppgiften. De menade att överlämnandet av sådan information, att hitta rätt ord, tog kraft och energi från budbäraren som oftast också var den som dessutom skulle vara med i omvårdnaden av patienten. Här nedan följer ett citat där patienten själv visar på att han vill dö men anhöriga vill inte ta till sig detta och svårigheten för sjuksköterskan var att lyfta samtalet om att döden nalkades.

”… man kunde av hans tecken känna att han, det var jobbigt för honom att de inte ville släppa iväg honom. Vi var ju tvungna att prata om det också då, att han måste få känna att han måste få gå. Att han verkligen får släppa och att ni förstår det och accepterar det, för det

blir ju jobbigt för honom också förstås, för han hör er ju.” (Intervju 2)

5.2.3 Svårt att vårda via anhöriga

Hälften av sjuksköterskorna upplevde att en etiskt svår situation var när hon skulle företräda patientens intressen och bevaka dennes hälsa och samtidigt skulle ta hänsyn till välvilliga anhörigas åsikter och krav angående patienten. Det framkom att det skapade olust att stå mitt emellan två parter men att det här, i första hand, låg ett större ansvar på sjuksköterskan att vara patientens språkrör.

”Och där kan jag hamna lite i kläm för jag känner att jag bevakar den här boendes intressen först och främst… Som nu i dom fallen nu när hon lägger sig i medicineringen hänvisar jag rakt av till våran läkare, så får dom ta den diskussionen. För jag är inte ansvarig för vad han

sätter in, även om jag kan påverka det mycket…” (Intervju 5)

När information och förslag till lösningar på omvårdnadsproblem inte får någon riktig respons hos anhöriga som vårdar sina sjuka, vilka inte själva kan tala för sig, uppfattades detta mycket besvärligt. Två av sjuksköterskorna berättade om tillfällen då de enträget försökt att lösa olika bekymmer för sina patienter. Deras anhöriga klarade dock inte vid den tidpunkten att ta till sig sjuksköterskornas information och hjälp vilket ledde till att sjuksköterskorna inte fick möjligheter till att hjälpa till som de hade kunnat, vilket skapade frustration.

”… man hade bara de här samtalen med henne och prata och försökte förklara hur det var och, att hon måste larma om det blir något, att hon måste larma då och… Många gånger

försökte hon ju själv att greja med honom och larma inte på oss då, så många gånger ramlade han i golvet då.” (Intervju 4)

5.2.4 Balansen mellan professionell och personlig

Tre sjuksköterskor upplevde att det var en etisk svårighet i att vara professionell och inte glida iväg och ta det personligt. Det uppfattades av sjuksköterskorna som en svår balansgång men att det var viktigt att hålla isär den yrkesmässiga rollen och privatlivet.

”jo absolut och man kanske skall passa sig för att invagga sig i den här vän… kompisskapet som det lätt blir med dom man känner och känner igen och hejar på i korridoren Man får

tänka på att det här är faktiskt professionell kontakt.” (Intervju 2)

En av sjuksköterskorna upplevde en etisk svårighet i att sedan tidigare vara känd med en patient som hon var satt att vårda. Det mest svåra i den kontakten ansågs vara att kunna avväga om den professionella eller den privata rollen lämpade sig bäst vid det aktuella tillfället, att kunna samtala personligt utan att för den skull bli privat.

”vi har mycket att prata om på nåt sätt då. Jag skulle gärna, jag vill ju egentligen det, kunna göra det här men samtidigt känner jag på mig… jag tappar min profession på nåt sätt, jag

hamnar på något konstigt mellanläge.” (Intervju 4)

En annan svårighet där professionaliteten ställs på sin spets handlar om äldre och sexualitet.

En av sjuksköterskorna upplevde en sådan situation där två dementa patienter fattat tycke för varandra och inlett ett sexuellt förhållande. Mannen var gift sedan många år tillbaka liksom kvinnan, och båda var dementa. Det var många som berördes i denna svåra situation då sexualitet inom äldreomsorgen i stort sett är ett tabubelagt ämne.

”så fattade den här nya damen på boendet och herren tycke för varandra och han tyckte att hon var hans fru när inte den ”riktiga” hustrun var där. Det hela var väldigt påfrestande för

personalen som fick gömma damen när herrens fru var på besök och tog honom på promenader utanför boendet. När de två var tillsammans så var de lugna och lyckliga och hans konsumtion av lugnande mediciner hade sjunkit drastiskt sedan hon kom till boendet.”

(Intervju 8)

Först när dessa två dementa och kanske personlighetsförändrade patienterna, visade sig vara sexuellt intima, blev det ett ramaskri från omgivningen och damen fick strax flytta till en annan avdelning. Mannen som i sin förtvivlan sökte efter kvinnan, fick återgå till att inta stora mängder lugnande mediciner som personalen smusslade ner i hans kaffe tre gånger dagligen.

Den etiskt svåra situationen upplevdes av sjuksköterskan vara mångfasetterad. Den var uppdelad i patienternas demenssjukdom och deras möjlighet till självbestämmande samt rättigheten till sin sexualitet, att de båda faktiskt sedan tidigare var gifta, sekretessen gentemot mannens lagvigda hustru och personalens hantering av situationen.

5.2.5 Frustration i omvårdnaden

I studien var det ett par av sjuksköterskorna som upplevde att det var en etiskt svår situation i de fall där anhöriga inte ansåg sig nöjda med de insatser som erbjöds de äldre patienterna.

Det uppstod en känsla av en otillräcklighet hos sjuksköterskorna utifrån högt uppsatta krav och förväntningar från anhöriga. Sjuksköterskorna kände sig frustrerade och situationerna präglades ibland dessutom av en fientlig framtoning.

”Det liksom har inte fungerat som det ska för att… nu har det väl legat bra med sockret då men dottern är inte nöjd med hemvården, för hon tycker inte att vi ställer upp tillräckligt och

liksom hon förstår väl kanske inte fullt ut... och det här… Hon har otroliga krav, hon ringer liksom om att mamma har ont i bröstet och då det kanske är magen istället och liksom hela

tiden... och fula… ja fula angrepp på personal…”(Intervju 1)

I de fall där sjuksköterskorna kände sig otillräckliga i att kunna bemöta anhörigas frustration och/eller klagomål beträffande vården av den äldre valde dessa sjuksköterskor att hänvisa till den som var ytterst ansvarig för verksamheten.

”Sen får ju vi allra oftast lämna över när vi känner att vi syrror inte riktigt kan hantera det längre då får ju läkaren talar vi om att vi kan inte medicinera din mamma som det sättet du vill, bara för att du tycker det till exempel... vi kan inte… sen blir det ju verksamhetschefen till

exempel … som till exempel vi kan inte ta ut din mamma varje dag… bara för att hon har fått ett biståndsbeslut på det för länge sedan för att dom resurserna finns inte, då får det bli en

avvikelse eller så får man göra om beslutet eller så.” (Intervju 6)

En sjuksköterska berättade att hon planerade, jämkade och försökte på alla vis skapa en bra vårdsituation för en patient, som trots det var missnöjd med vården. Detta pågick i flera år och sjuksköterskan fick ständigt höra att ingenting var bra och ingenting gjordes. Inte förrän sjuksköterskan upplevde att hon var fullständigt utnyttjad började hon sätta gränser.

” … ja det var på vippen att jag inte orkade att komma hit till jobbet för att hon ringde oavbrutet och krävde min uppmärksamhet kan man säga. Men, vad jag än gjorde så var det

fel. Vid ett tillfälle så var alltihopa mitt fel, allt. Hela hennes sjukdomar att hon hade ont, allt var mitt fel.” (Intervju 2)

Författarna av denna studie fann också att samtliga intervjuade sjuksköterskor upplevde att de hade behov av att bearbeta sina upplevelser kring etiskt svåra situationer men att bara några ansåg att det behövdes speciellt avsatt tid för reflektion. Sjuksköterskorna berättade att de talade med varandra och med personalen fortlöpande under arbetspassen och hanterade etiskt svåra situationer varefter de uppkom. Några sjuksköterskor upplevde att det saknades tid för reflektion och att dialog under arbetets gång var den enda lösningen som erbjöds då arbetsgivaren inte avsatt någon särskild reflektionstid.

6. Diskussion

6.1.1 Metoddiskussion

Eftersom det väsentliga i denna studie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av etiskt svåra situationer vid vård av äldre valdes en kvalitativ metod. Den bedömdes mest lämpad då den beskriver den intervjuades livsvärld enligt Kvale (1997). Åtta semistrukturerade intervjuer genomfördes eftersom det uppfattades praktiskt då det gav utrymme till att ställa följdfrågor samt gav sjuksköterskorna utrymme att besvara frågorna fritt. Vid otillräcklig information ställde författarna öppna följdfrågor för att ge mer innehåll till beskrivningen av upplevelsen. Detta resulterade i bra och intressanta skildringar av informanternas upplevelser.

En begränsning i intervjuförfarandet har möjligen varit att författarna inte hade stor vana att intervjua. Att ställa följdfrågor var något som upplevdes naturligare allt eftersom varje intervju genomfördes och intervjurutinen började infinna sig. Att ställa intervjufrågor är enligt Kvale (1997) ungefär som ett vanligt samtal men med ett särskilt syfte samt en specifik struktur, den kännetecknas av en metodisk form av utfrågning, helst med korta okonstlade frågor. De deltagande sjuksköterskorna blev tillfrågade om sitt deltagande efter att tillåtelse om genomförandet av studien beviljats av respektive kommuns medicinskt ansvarig sjuksköterska samt sjuksköterskechefen inom hemsjukvården respektive boendets enhetschef.

Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats vilket uppfattades fördelaktigt. Detta innebar att sjuksköterskorna slapp att offra sin dyrbara arbetstid på att resa iväg någonstans samt att de fanns till hands i närheten om de hade behövts i någon akut situation. Intervjuerna varade i cirka femton till tjugo minuter vardera, vilket uppfattades som tillräcklig tid både för sjuksköterskorna och för författarna. Att intervjuerna visade sig bli avsevärt mycket kortare än vad som hade planerats grundade sig i att författarna saknade bra intervjuteknik.

Alla intervjuer spelades in. Därefter transkriberades alla intervjuerna, vilket var ett mödosamt och tidskrävande arbete, men som gav resultat i form av en god kännedom om materialet.

Efter att sedan ha läst detsamma ett flertal gånger kunde meningsbärande innehåll skönjas och till sist ge två huvudteman med nio underteman som resultat. Resultatet kanske hade sett annorlunda ut och haft större variation, om studien riktat sig mot ett större antal kommuner, större eller mindre kommuner alternativt om fler sjuksköterskor hade intervjuats.

Sjuksköterskorna som intervjuades var alla anställda inom kommunal äldreomsorg. Detta var inte tanken från början av studien då författarna ville intervjua sjuksköterskor som var anställda från såväl landsting som kommunal verksamhet. Författarna tror sig dock ha funnit en stryka i att endast intervjua sjuksköterskor inom kommunal äldreomsorg eftersom studien blir då mer avgränsad och kanske de etiskt svåra situationer som återgavs liknade varandra mer. Därmed blev resultatet mer tydligt än om de etiskt svåra situationer som återgavs hade varit mer olika varandra.

6.1.2 Validitet, reliabilitet och trovärdighet

Validitet kallas även giltighet och med detta menas traditionellt att frågan mäter det den är avsedd att mäta (Trost, 2001). Styrkan i den kvalitativa intervjun är att hög validitet kan uppnås då det under intervjuns gång kan riktas frågor tills ett uttömmande svar på frågorna framkommer. För att åstadkomma detta i denna studie lades ibland vissa följdfrågor till.

Validitet och reliabilitet förstärks genom att författarna var och en för sig läste igenom och analyserade materialet för att därefter resonera kring likheter och olikheter och utifrån dessa bearbeta insamlad data.

Med reliabilitet eller tillförlitlighet åsyftas att en mätning är stabil. En mätning skall kunna ge likadant resultat vid en förnyad mätning men för detta fordras ett oföränderligt förhållande vilket ofta är komplicerat att uppnå. Reliabilitet bygger på kvantitativa forskningar och talas

det om hög reliabilitet måste situationen vara standardiserad. En kvalitativ intervju förutsätter dock en ringa grad av standardisering (Trost, 2001). Detta gör det svårt att det diskutera reliabilitet i denna studie. Författarna väljer istället att tala om trovärdighet. Ett sätt är att stärka undersökningens trovärdighet är att redovisa den använda intervjuguiden (bilaga 3).

Sjuksköterskorna tilläts ta upp sina upplevelser fritt, detta tillät ett flöde i utsagorna.

Intervjuaren tillät detta fria berättande för att sedan kunna återgå till den ursprungliga frågan via intervjuguiden. Intervjuerna avslutades med att informanterna fick frågan om de var nöjda med deras berättelser eller om de hade några tillägg (Trost, 2001). Holloway och Wheeler (2010) menar att resultatets trovärdighet styrks genom att använda citat som reflekterar till det fenomen som beskrivs. Vidare menar författarna att eftersom resultatet byggs på kärnan av texten under analysprocessen så stärks trovärdigheten i studien.

6.2. Resultat diskussion

Författarna har båda en personlig erfarenhet av den kommunala hemsjukvården och har stått inför många av dessa etiskt svåra situationer som resultatet av studien visar på. Utifrån egna erfarenheter tillsammans med den ökade kunskap som specialistutbildningen till äldrevårdssjuksköterska anser författarna att de innehar en gedigen grund att stå på vid bearbetningen av det insamlade intervjumaterialet. Författarna menar att det har varit intressant att få ta del av sjuksköterskornas berättelser och författarna har sett det som en förmån att få dela deras tankar och upplevelser.

Genomgående hade upplevelserna av de etiskt svåra situationerna som uppkommit haft många dimensioner och varit svårlösta. Detta påtalar också Bolmsjö och Hermerén (1998) då de säger att etiskt svåra situationer ofta är komplexa och för det mesta kan bli tolkade på flera sätt. Det är heller inte givet hur de involverade bör agera.

I studien framkommer tydligt att etiska svårigheter många gånger gör att sjuksköterskans arbete upplevs komplicerat. I de etiska koderna beskrivs etiken i sjuksköterskans arbete (Svensk Sjuksköterskeförening 2005). Detta innefattar fyra genrer; i sitt arbete gentemot patienterna, gentemot vården som helhet, till den egna professionen samt till sina medarbetare. Trots att samtliga sjuksköterskor upplevde etiskt svåra situationer var det ingen av dem som lyfte upp några etiska riktlinjer som de följde, vilket förvånade författarna. Detta kan kanske relateras till Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) som anser att sjuksköterskan använder

sig av sina egna etiska riktlinjer, vilka är en produkt av samhället och den vårdande kulturen.

Författarna kan genom intervjuerna som genomförts förstå att sjuksköterskorna upplever att etiskt svåra situationer inom vårdens vardag är vanligt förekommande. Författarna av denna studie delar denna upplevelse och menar att etik är ett av de svåraste och mest krävande områdena som sjuksköterskan möter i sitt arbete.

6.2.1. Begränsningar i patienternas autonomi

Studien visar att det som sjuksköterskorna upplevde som etiskt svåra situationer gick att dela upp i två olika teman varav det ena rörde sig om begränsningar i patientens autonomi och det andra tog upp etiska svårigheter i patientmötet.

MacDonald (2002) definierar begreppet ”autonomi” som förmågan att befrämja sin egen hälsa, livssituation och att detta berör såväl patienten själv som sjuksköterskan.

Sjuksköterskan påverkar patientens autonomi genom att utforma vården för den äldre och i vissa fall fatta beslut för patienten för att stärka livskvalité och hälsa. Sjuksköterskorna i intervjuerna upplevde att de i sitt arbete med patienterna upplever svårigheter med att bemöta patienternas krav och behov samt hur de bäst skulle uppfylla dessa. Sjuksköterskorna upplevde också en etisk svårighet i att balansera resurserna inom vården gentemot de behov som patienterna hade, främst i hanteringen av patienters oro. Detta har tidigare redovisats i en undersökning av Teeri et al. (2006) som i sin studie hävdar att sjuksköterskor anser att dagens vård inte tillämpar individualiserad vård på grund av stor personalbrist och tidsbrist.

Resultatet i denna studie visar på att de bristande resurserna inom vården är bidragande till de etiska svårigheter som sjuksköterskorna upplever sig behöva lösa inom vården av äldre och att de tvingas kompromissa mellan de resurser de har och andra medel som medicinering för att lindra oro och ångest. Författarna instämmer helt i studiens utsaga och den tidigare forskning som presenterats i bakgrunden. Det är alarmerande att läkemedel ges till patienterna för att lösa svårigheten med oro då det finns andra mer gynnsamma behandlingsalternativ. Det är författarnas uppfattning att det är tid och personella resurser som kan skapa möjligheter till en bättre omvårdnad för den äldre patienten och därmed förhindra många etiskt svåra upplevelser för sjuksköterskan.

Ett av studiens huvudteman hade sin grund i att bemöta patienters begränsningar och att försöka lindra dessa för att stärka den äldre patientens autonomi. I studien skildrades många möten med anhöriga och patienter som var positiva men också negativa där patientens

autonomi påverkats och ledde till en etiskt svår situation för sjuksköterskan. Det framkom klart att när patienters autonomi utmanövrerades försvårades också möjligheten att ge en fullgod och värdig omvårdnad. Det tydliggjordes genom sjuksköterskornas upplevelser att denna brist på autonomi hos patienterna ledde till svåra etiska situationer. Stotts och Dietrich (2004) menar att det är den geriatriska sjuksköterskans skyldighet att befrämja all hälsa och resurser som patienten har för att kunna åstadkomma bäst resultat och livskvalitet. Söderberg, Gilje och Norberg (1997) noterar att värdighet leder till värdighet och detta gör sjuksköterskor bättre rustade inför den etiska dimensionen inom vården och en humanare vård kan förväntas.

För att få en god relation i omvårdnaden visade vår studie att det var av yttersta vikt att interaktionen mellan anhörig, patient och sjuksköterska fungerade. Det visade sig också att kommunikationen eller brister i kommunikationen låg till grund för många av sjuksköterskornas etiskt svåra upplevelser. Den äldres hälsosituation stärks enligt MacDonald (2002) genom att relationen mellan sjuksköterskan och patienten är trygg. Den autonomi som då skapas för patienten är då ”relationsbaserad”. Ågren Bolmsjö et al. (2006,a) ser de anhöriga som en resurs för att kunna skapa en god relation till patienten och få en insikt om patientens önskemål om vården. Detta återspeglas även i den föreliggande studien. Studien visade att kommunikationen och interaktionen med patienten delvis byggde på sjuksköterskans värderingar, attityder och erfarenheter. Även Ågren Bolmsjö et al. (2006,b) hävdar att det är upp till sjuksköterskan att identifiera om det är patientens egna önskemål som förmedlas eller de anhörigas. I studiens intervjuer framgick det att identifiering av behov och önskemål ledde till att sjuksköterskor upplevde etiskt svåra situationer då patienten själv inte kunde förmedla eller verifiera det som anhöriga uttryckt. Sjuksköterskorna upplevde att detta berodde antingen på grund av språkförbistring eller nedsatt kognitiv förmåga. Teeri et al.

(2006) uppger i sin studie att de patienter som inte kunde uttrycka sig fick en sämre kvalité på omvårdnaden. Detta ansågs bero på att sjuksköterskorna inte tänkte på de äldres egna önskemål eller direktiv utan de utformade vården utifrån sina egna tankar och värderingar, vilka inte alltid stämde överens med patienternas.

Enligt MacDonald (2002) är sjuksköterskans egen autonomi i sitt yrke relaterat till sin egen kompetens till att fatta beslut självständigt. Detta kräver dock medicinsk kunskap och självinsikt. Genom att fatta svåra beslut på ett korrekt sätt blir sjuksköterskan stärkt i sin yrkesroll och mer kompetent. I intervjuerna i den föreliggande studien visade det sig att sjuksköterskorna håller patienternas egna önskemål och deras bästa främst. Emellertid ansågs detta vara tidskrävande och svårt. Detta har tidigare tydliggjorts av Ågren Bolmsjö et al.

(2006,b) som menar att sjuksköterskan behöver ha god tid på sig för att kommunicera med den äldre patienten för att kunna bemöta denne på ett rätt sätt och att kunna uppfatta den icke- verbala kommunikationen. Författarna är av den åsikten att studiens resultat och tidigare forskning överensstämmer med författarnas egna upplevelser. I enlighet med informanterna i studien anser författarna att anhöriga kan vara en tillgång eller ett hinder i vården kring den äldre patient som inte längre kan uttrycka sig.

En sjuksköterska upplevde att den kroppsliga omvårdnaden kunde leda till etiska svårigheter när den inkräktade på patientens integritet. I detta fall var det en dement patient. Författarna är av den meningen att även om det inte finns kommunikationshinder kan denna del av omvårdnaden bli bekymmersam. Det förvånar författarna att det endast var en sjuksköterska som lyfte upp detta som en etiskt svår upplevelse. Även äldre och sexualitet figurerade som en etiskt svår situation för endast en av sjuksköterskorna. Antingen beror detta på att det inte var något etisk svårighet inom övriga sjuksköterskors verksamhet eller för att det inte hade diskuterats. Den svåra situationen kring de dementa äldre i detta fall förvärrades säkerligen av deras kognitiva svikt men tabun kring sexualitet och äldre behöver belysas så att såväl sjuksköterskor som personal bättre kan hantera liknande situationer. Det förvånar inte författarna att det saknas forskning kring etik och äldres sexualitet och denna upplevelse belyser detta behov.

6.2.2. Etiska svårigheter i patientmötet

Sjuksköterskans roll och profession präglades i intervjuerna av formuleringar såväl positiva som frustrerande. Rees et al. (2009) anser att sjuksköterskans etiska svårigheter i vården av äldre också innefattar samhällets uppfattning om äldre, deras situation, förmåga till livskvalité, egenvård samt rehabilitering. Shapira-Lishchinsky (2009) menar att sjuksköterskan upplevs som maktlös av samhället och även av sig själv, då det handlar om att kunna lösa de etiska svårigheter som uppstår i vårdarbetet. Sjuksköterskorna i intervjuerna upplevde både makt och maktlöshet vid etiskt svåra situationer i intervjuerna. Även i denna maktlöshet fann sjuksköterskorna en styrka i att veta vad de kunde göra inom sitt ansvarsområde och hur de skulle bemöta kritik och behov från såväl patienter som anhöriga.

Detta gjorde sjuksköterskorna genom att ha tydliga riktlinjer mellan deras egen verksamhet och de andra vårdaktörerna kring patienten. MacDonald (2002) styrker detta då han menar att sjuksköterskans autonoma yrkesroll är relationsbaserad och är beroende på såväl patienterna, anhöriga, kollegor som den egna uppfattning av sin roll som sjuksköterska och professionen.