Erfarenheter och resultat

(1)

Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU)

Erfarenheter och resultat

Margareta Norberg

Distriktsläkare, Medicinsk koordinator VHU, Västerbottens läns landsting

Docent, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet

(2)

Befolkningsbaserad riktad prevention av förtida hjärtkärlsjukdom genom hälsosamtal

• Bakgrund och framväxt av VHU

• Struktur och erfarenheter

• Resultat

(3)

Lancet 20 jan 1951:126-9

Ger levnadsvanorna hjärtinfarkt?

(4)

(5)

Befolk- nings- inriktat

hälso- arbete

Indivi- duell givningråd- Primär-

vården

”inblandad”ej

Primär- vården ensam ansvarig Amerikanska

CI program Engelska

Program

En svensk modell….

Sollentuna Norsjö Strömstad

Olofström Kungsör

Habo

Sandviken Rimbo

Härnösand Storuman

(6)

Antal dödsfall i åldrarna 15-74 years 1969-1978

^,

i hjärtinfarkt/år and 100.000 invånare Källa: Spri

Västerbotten Värmland Norrbotten Västernorrland Kopparberg Gävleborg Östergötland Västmanland Södermanland Örebro

Kalmar

Stockholms län Jämtland Skaraborg Malmö kommun Gotland

Blekinge Jönköping

Göteborg/Bohus Göteborgs kommun Älvsborg

Malmö

Stockholms kommun Kronoberg

Uppsala Kristianstad Halland

0 250

” Förtida dödlighet i hjärtkärlsjukdom

högst i Sverige”

(7)

Västerbotten samlade landets experter och regionala politiker

20-21 mars 1984 (1)

”Vi föreslår att landstinget utarbetar ett konkret program för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar i Västerbotten”

S i d f o t 7

”Förändringar av kost- och rökvanor hos hela

befolkningen bör vara det effektivaste sättet”

”Programmet bör inriktas på de idag kända

riskfaktorerna rökning, hög kolesterolhalt och högt blodtryck”

(8)

Befolkningsinriktat Hälsofrämjande arbete

Individinriktade

Sjukdomspreventiva insatser

(9)

Den preventiva paradoxen

Kolesterolvärde

Lågt Högt

Risk att drabbas av hjärtinfarkt

(linje)

(10)

Den preventiva paradoxen

Kolesterolvärde

Lågt Högt

Antal individer med

hjärtinfarkt (staplar)

(linje)

(11)

Den preventiva paradoxen

Kolesterolvärde

Lågt Högt

Antal individer med

(linje)

(12)

Den preventiva paradoxen

Kolesterolvärde

Lågt Högt

Antal individer med

(linje)

Det är bättre att många ändrar sig lite,

än att några få ändrar sig mycket.

(13)

Norsjö

En modell utvecklades i

Norsjö kommun 1985...

(14)

Hälso- undersökning av alla vid 30, 40, 50 och 60 års ålder

Hälso - samtal

Livs- medels- märkning Norsjö

Nytt

Motions- aktivi-

teter

Matlag- nings- kurser

Media

Hälsoinfo på arbets -

platser Studie-

cirklar

Bättre skol- lunch Folktand-

vårds- insatser Kultur

program

Möten allmän-för heten

INTERVENTIONEN….

(15)

Mycket handlade om att försöka påverka de höga kolesterolnivåerna genom att minska fettintaget.

ICA

konsum

ICA konsum

Gröna

pricken Gröna

triangeln

(16)

(17)

Riktade Hälsosamtal

med alla 40-, 50 och 60-åringar

I primärvårdens ordinarie uppdrag

Provtagning: Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom

Enkät:Hälsa,livskvalitet,sociala förhållanden, levnadsvanor, stress

Hälsodialog

Motiverande samtal Sparprover till forskning (ca 80%)

(18)

Tobaksvanor Självskattad

hälsa

Blodfetter midjaBMI

Blodtryck

Socker- belastning Kostvanor

Alkohol konsumtion

Fysisk Aktivitet

Stillasittande

(19)

Tobaksvanor Självskattad

hälsa

Blodfetter midjaBMI

Blodtryck

Socker- belastning Kostvanor

Alkohol konsumtion

Fysisk Aktivitet

Stillasittande

(20)

Norsjö Sorsele

Storuman

Malå

Skellefteå Vilhelmina

Dorotea

Lycksele

Åsele

Vindeln

Bjurholm

Nordmaling

Vännäs Umeå

Robertsfors

Friskare Lycksele

(Lycksele)

Björnhälsa

(Dorotea)

Friskare Tag

(Bjurholm)

Norsjösatsni ngen- en hjärtesak

(Norsjö)

Låt hjärtat va me’

(Nordmaling)

Egon Frisk

(Malå)

Kropp i bruk - mindre sjuk

(Robertsfors)

Lev & Må

(Umeå)

Frisk & Kry

Storuman Tärnaby (Storuman)

Kompis – för ett bättre liv

(Sorsele)

Växla spår

(Vännäs)

Hälsan framför allt

(Vindeln)

Vitalare Vilhelmina

(Vilhelmina)

Våga väg

(Åsele)

Och blev…

Västerbottens InterventionsProgram

(VIP) 14 likartade projekt byggdes

successivt upp utifrån en modifierad Norsjömodell

(21)

Högre utbildning Lägre utbildning

VÄSTER- OCH NORRBOTTENS LÄN

1986 1990 1994

2.5 7.5 5.0

Risk att dö i hjärtinfarkt…..

NORSJÖ

1985-87 1988-91 1992-94

2.5 5.0 7.5

Procent

Ref: Weinehall l, Hellsten G, Boman K, Hallmans G, Asplund K, Wall S. Scand J Publ Health 2001;29 (suppl 56):59-68 Beräknade dödsfall i

hjärtinfarkt utifrån Nordkarelens

riskekvation Vartiainen et al. BMJ 1994

Kortutbildade hade störst nytta av de

förebyggande insatserna

(22)

Utveckling

Från envägskommunikation och rådgivning

Till en

Person centrerad dialog

(23)

Från enstaka riskfaktorer och sjukdomsprevention

till

helhetssyn och även ett hälsofrämjande perspektiv

(24)

173 500 hälsoundersökningar (2015-12- 31)111 780 deltagare, varav

- 44 900 deltagit x 2 (10 års mellanrum)

- 10 300 deltagit x 3 (2 x 10 års mellanrum)

Antal hälsoundersökningar Antal deltagare

Norsjö Lycksele Vindeln

UmeåSorsele Bjurholm Nordmaling Vännäs Robertsfors Storuman Vilhelmina

MalåDorotea Åsele Skellefteå

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Västerbotten Norsjö

20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 160 000

2013 2015

170 000

2017

(25)

Hur kan VHU ha

fortsatt så länge?

(26)

Fokusering och kontinuerlig utveckling i

enlighet med medicinsk evidens

(27)

Utveckling utifrån beslutsfattares

och befolkningens förväntningar

(28)

Tydlig och stabil struktur för återkommande

stöd till och utbildning av utförarna

(29)

Tydligt ledarskap

(30)

Googla VHU Resultat

https://public.tableau.com/profile/epiglobe#!/vizhome/VHU1990- 2014/Adderatdeltagande

(31)

Bidrar VHU till samhällsinsatser idag?

(32)

0 50 100 150 200

Spända jobb250

Lågt socialt stöd Ej

föreningsaktiv Hjärtsjukdom i

släkten Fetma Rökare Snusare Alkoholrisk Fysisk

inaktivitet Lite frukt och

grönt Dålig hälsa

Diabetes Högt blodtryck

Högt kolesterol

Snarkning

Umeå sjukvårdområde 60 år kvinnor^{Antal: 567}

(33)

Skillnader i hälsa mellan olika delar av ”Umeå Sjukv”,

Sambandet mellan utbildningsnivå, fetma och rökning (daglig+ej daglig) 2014-2016

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Universitetsutb. Fetma Röker

(34)

Deltagande ≈ 65 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Ingen skillnad beroende på utbildning, ålder, var man bor 5% lägre bland män

10% lägre bland

• ensamboende

• de 25% med lägst inkomst jmf med övriga 75%

(35)

5

Kvinnor Män

-15 -10 -5

0

Grundskola Gymnasium Universitet

%

-9,5 -7,8 -14,2 -7,7 -13,3 -7,8

Effekt av VHU 1990-2006

Död före 75 års ålder ─ Minus 587 dödsfall

Referens: Yulia Blomstedt, et al. BMJ open. 2015;5(12):e009651.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26685034

Intention to treat analys Alla som kunnat delta i VHU jämförda med alla svenskar med samma kön, ålder, utbildning och år

(36)

Fördelning på utbildningsgrupper av 587 förebyggda dödsfall

(37)

Fördelning på utbildningsgrupper av 587 förebyggda dödsfall

(38)

Diabetesdiagnos efter screening eller vanlig klinisk diagnos Gör det någon skillnad?

Feldman et al Diabetologia 2017

• VHU 1990-2013, 142 000 möjliga deltagare, 94 000 deltog (67%)

• Diagnos vid yngre ålder : i snitt 4.6 år tidigare

• Bättre prognos avseende totalmortalitet, hjärtkärlsjukdom, retinopati, njursjukdom efter dabetesdiagnos I samband med VHU-deltagande

• Klinisk diagnos: Hazard ratio (HR) totalmortalitet 2.07 (1.63-2.62) jämfört med screeningdiagnosticerad diabetes

(39)

• Viktökning på 10 år med 1 BMI-enhet ökar risken att utveckla diabetes med 50%

jämfört med viktstabilitet

• För varje ökning med 1% i vikt ökar risken for diabetes med 5%

i jämförelse med viktstabilitet

(40)

Om befolkningen håller vikten inom ± 1 BMI-enhet.

skulle dubbelt så många nya diabetesfall förebyggas jämfört med

strategier som siktar på viktnedgång hos

personer med fetma

(41)

Vad kostade VIP?

Hälsoekonomisk analys

Submittat manuskript BMC Public Health Lars Lindholm et al

• Hälsocentral 600 kr/deltagare

• Centralt 400 kr/deltagare

• ”Tidskostnad” 500 kr/deltagare

(42)

Sammanfattning 1990-2006

• Kostar 99 MSEK

• Sparar 165 MSEK

• Netto – 66 MSEK!

• Slutsats: Ingen kostnad

• ”Hälsovinst” lika med 2998

vunna QALY!

(43)

Evidens ?

Cochrane: Ingen effekt

 Cochrane 2012: Allmänna hälsokontroller har ingen effekt

 VHU och Habos hälsokurva är ingen allmän hälsokontroll

(44)

 Cochrane 2012: Allmänna hälsokontroller har ingen effekt

 VHU och Habos hälsokurva är ingen allmän hälsokontroll

(45)

 Cochrane 2016: Systematisk screening och

förebyggande behandling av hjärtkärlsjukdom jämfört med opportunistisk screening: Ingen skillnad

 Endast randomiserade kontrollerade prövningar utvärderas, och de hade fokus på personer med hög risk

 Cochranes utvärderingar är inte tillämpliga på VHU

(46)

Det svenska konceptet

Inter99 Köpenhamn

Befolkningsbaserat X X

Målgrupp, åldrar 40, 50, 60 30-60

Skreening, risk bedömning

X X

Motivational Interviewing

X X

Inter99 är det slutliga beviset för att program för prevention av hjärtkärlsjukdom inte har någon effekt!?

(47)

Organisation Ingår i primärvårdens basuppdrag

I en orskningorganisation

Möjliga deltagare 100%

i åldrarna 40-69 år under en 10-årsperiod

19.5%

Randomiserades av 30-60- åringarna Inklusionsperiod Från 1990 och framåt

(27 år)

Mars 15 1999 –Jan 31 2001

(1½ år)

Inter99 is the ultimate evidence on failure of CVD prevention programs!?

(48)

Det svenska konceptet Inter99 Köpenhamn Andel

deltagare

60 − 70% 52.4%

=10.2% av totala antalet 40-60-åringar Strategi Hälsofrämjande +

sjukdomsförebyggande, låg och högriskperspektiv

Sjukdomsförebyggande högriskperspektiv Intervention Lågintensiv

Hälsosamtal med alla var tionde år

Särskild uppföljning vid hög risk, ca 25%

Högintensiv

Gruppverksamhet I 6 mån = 60% av deltagare= 6% av

befolkningen 41% deltog

(49)

Skriftlig information X X

Visuellt pedagogiskt verktyg

X Nej

Remisser Diagnostisk nivå –

direkt till DL . Särskild uppföljning

vid tidiga störnigar (ex prediabetes, prehypertension)

Onormala resultat –

deltagaren fick brev till husläkaren och uppmaning ta kontakt

(50)

Inter99 Köpenhamn Uppföljning Kontinuerligt

pågående

10 år

Spridning i befolkningen

Högst trolig Omöjlig

Effekt på förtida död

Ja

SMR 90% (ITT)

Nej

SMR: Standardized mortality rate

ITT: Intention to treat analyses, evaluation of participants + non-participants together

(51)

The Swedish concept for targeted prevention of

premature CVD

Inter99 CPH Denmark

Follow-up period Continued 10 years after baseline Diffusion of the

intervention

Very likely Impossible

Effect on

mortality/CVD mortality

YES

SMR 90% (ITT)

NO

ITT: Intention to treat analyses, participants + non-participants evaluated

Diffusion of Innovations

E Rogers

(52)

Inter99 Köpenhamn Uppföljning Kontinuerligt

pågående

10 år

Spridning i befolkningen

Högst trolig Omöjlig

Effekt på förtida död

Ja

SMR 90% (ITT)

Nej

ITT: Intention to treat analyses, evaluation of participants + non-participants together

(53)

Slutsats

• Populationsbaserade långsiktiga förebyggande program kan endast utvärderas genom

välgjorda observationsstudier

(54)