ARVODESRÄKNING – GOD MAN ENSAMKOMMANDE BARN
Personuppgifter God man
Namn Personnummer
Adress Postnr och ort
Telefon e-post
Barnet
Namn Personnummer, fullständigt vid PUT
Vistelseadress Post nr och ort
Har barnet PUT
□ Ja □ Nej Datum……….
Ekonomisk förvaltning
Dagersättningen/annan ersättning handhas av
□ God man □ Boendet □ Barnet □ Annan……….
Aktuellt belopp………Kr/månad Yrkande för månaden/månaderna
□ Jan □ Feb □ Mars □ April □ Maj □ Juni
□ Jul □ Aug □ Sept □ Okt □ Nov □ Dec
__________________________________________________________________________________
Postadress: Kiruna kommun, 98185 Kiruna Organisationsnr: 21 20 00-2783 Besöksadress: Parkskolan ingång D, plan 1 Webb: www.kommun.kiruna .se Telefon: 0980-70 000 E-post: kommun@kommun.kiruna.se
Yrkande om arvodesersättning (beskattas)
Schablon före PUT 1:a måná 4 000kr/mån
□
Antal månader:……… Summa………krSchablon före PUT 2:a mån
á 2000kr/mån
□
Antal månader………... Summa………kr Schablon 2 mån efter PUTà 1000kr/mån
□
Antal månader……… Summa……….krYrkande om omkostnadsersättning (beskattas ej)
Schablon före PUT
á 500kr/mån
□
Antal månader……… Summa………kr Schablon efter PUTá 500kr/mån
□
Antal månader……… Summa………krYrkande om extra ersättning vid extraordinära händelser (bifoga blankett extra ordinära händelser
God man kan begära högre ersättning om det inträffat något extra ordinärt i uppdraget som medfört väsentligt större tidsåtgång och kostnader än för ett normalt uppdrag. Extra ersättning är tänkt att utgå endast efter en restriktiv prövning. God man ska se sitt uppdrag och krav på arvode på längre sikt, speciellt under de tre första månaderna. Verifikationer och underlag inlämnas på begärt arvode.Extra arvode……….kr □ Före PUT □ Efter PUT Extra kostnadsersättning………kr □ Före PUT □ Efter PUT Extra bil-/reseersättning………..kr □ Före PUT □ Efter PUT Kort motivering:
YRKANDE TOTALT……….kr Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga
Ort och datum Underskrift/Förtydligande
Överförmyndarens godkännande
Ort och datum Underskrift
