Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Sockerlösningens smärtlindrande effekt under spädbarnsperioden
En litteraturstudie
Författare Handledare
Caroline Fällås Sören Kjellberg
Elin Ekström
Examinator
Mariann Hedström
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2012
2
SAMMANFATTNING
Vid smärtlindring av spädbarn ställs sjuksköterskan inför många utmaningar. Spädbarn som genomgår procedurrelaterad smärta är i behov av adekvat smärtlindring, ett omsorgsfullt bemötande och trygghet. Därför är sjuksköterskans attityd till och kunskap om
ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder, så som sockerlösningens effekt på smärta, av betydelse. Syftet är att undersöka om det finns något vetenskapligt underlag som påvisar skillnader i effekt vid användande av sockerlösning som smärtlindring i åldersgrupperna: för tidigt födda spädbarn, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader. Metoden var en
litteraturstudie där resultatet från 16 vetenskapliga studier har granskats och sammanställts.
Resultat. Det sammantagna huvudresultatet är att studierna som granskats använder olika metoder att mäta smärta på. Därför är det svårt att fastställa skillnader i smärtlindrande effekt mellan de olika åldersgrupperna som studerats. Slutsats: Framtida studier behöver ytterligare klargöra skillnader i effekt inom olika åldersgrupper och inte endast konstatera att
sockerlösning har en smärtlindrande effekt. Relevant är att veta hur stor effekt
sockerlösningen faktiskt har på olika åldrar och ge svar på ifall sockerlösning behöver dosjusteras efter ålder och vikt.
Nyckelord: Procedurrelaterad smärta, spädbarn, sockerlösning, smärtlindring.
3
ABSTRACT
For pain relief in infants the nurse is confronted by many challenges. Infants undergoing procedure related pain are in need of adequate pain relief, a careful treatment and security.
Therefore, nurses attitudes to and knowledge of non-pharmacological pain relief methods, such as sweet solutions effect on pain, are of importance. The aim is to investigate whether there is any scientific evidence that demonstrates differences in effect when using sugar solution for pain relief in the age groups: premature infants, newborns, 1-5 months and 6-12 months. The method was a literature review in which results from sixteen scientific studies have been reviewed and compiled in different themes. Results: The overall main result is that the studies used different methods of measuring pain. Therefore, it is difficult to determine differences in analgesic efficacy between the different age groups. Conclusion: Future studies need to further clarify the differences in efficacy in different age groups and not only that the sugar solution has an analgesic effect. Important is to the effect of sugar solution at different ages and to provide answers to whether sugar solution requires dosage adjustment for age and weight.
Keywords: Procedural pain, infants, sweet solution, analgesia.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND
... 5Evidensbaserad vård... 5
Sjuksköterskans roll... 6
Farmakologisk smärtbehandling... 6
Icke farmakologisk smärtbehandling... 7
Smärtbedömning ... 8
Procedurrelaterad smärta... 9
Sockerlösningens smärtlindrande effekt……… 11
Problemformulering………... 12
Syfte………... 12
Frågeställning ... 12
METOD
... 13Design ... 13
Sökstrategi…... 13
Bearbetning och analys………... 16
Kvalitetsanalys ... 16
Resultatanalys ... 17
RESULTAT
... 20För tidigt födda spädbarn... 20
Nyfödda………... 23
1-5 månader ... 25
6-12 månader ... 28
DISKUSSION
... 29Resultatdiskussion ... 29
Metoddiskussion ... 35
Slutord ... 37
REFERENSER
... 38BILAGOR
Bilaga 1 - Definitioner
Bilaga 2 – Kvalitetsanalys för kvantitativa studier
Bilaga 3 – Tabell 4, Resultattabell översikt över de granskade artiklarna
5
BAKGRUND
Under det första levnadsåret, som definieras spädbarnsåldern, utsätts sjuka och för tidigt födda barn för en mängd olika smärtsamma procedurer (Olsson, 2010). Redan under vecka 20-22 i fosterstadiet är förmågan att känna smärta fullt utvecklad. De kliniska uttrycken på smärtan som spädbarnet upplever är av fysiologisk och beteendemässig art och visar sig genom att barnet rynkar ihop ansiktet, kupar tungan, gråter, får oregelbunden andning samt att hjärtfrekvensen stiger eller sjunker. Dessa faktorer har negativ påverkan på sårläkningen, immunförsvaret, cirkulationen och tillväxten (Svensk barnsmärtförening, 2009). Det smärtledande systemet är inte helt utvecklat hos den nyfödde eftersom nervfibrerna är
ofullständigt myeliniserade. Myeliniseringen gör att smärtimpulser når fram. Detta är en orsak till den tidigare uppfattningen att små barn inte kunnat känna smärta. Men idag vet man att bristen på myelin gör att impulsen går långsammare hos barnet men att vägen är så kort att upplevelsen blir den samma som hos vuxna. Bristen på myelin gör det även svårare för barnet att lokalisera var smärtan kommer från, smärta i någon del av barnets kropp påverkar därför hela spädbarnet (Olsson & Jylli, 2001) vilket sänker tröskeln för smärtupplevelse (Gaspardo et al., 2005). Därmed blir smärtan spädbarnet känner intensivare än hos vuxna. Den
upprepade smärtan ökar stressen och resulterar i utmattning med uttryckslöshet, ökad irritabilitet och försämrad sömn (Svensk barnsmärtförening, 2009).
Evidensbaserad vård
Kraven på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och arbetsinsatser ökar ständigt, samtidigt som tillgången på personal och andra resurser minskar. Sjukvårdens verksamhet baseras idag på en samverkan mellan utbildning och forskningsresultat. Den medicinska vetenskapen och dess utveckling har resulterat i att fler patienter kan behandlas idag, vilket driver på kostnaderna för vården. Hälso- och sjukvården är en verksamhet med begränsade resurser, därför krävs olika metoder för att hålla ner kostnader, utan att äventyra
patientsäkerheten (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). En förutsättning för att patienter ska få en trygg och säker vård är att personalen inom hälso- och sjukvården bedriver
evidensbaserad vård och ständigt uppdaterar sig gällande nya forskningsresultat (Willman et al., 2006).
6 Sjuksköterskans roll
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor anger yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt som grundstenen för yrken inom hälso- och sjukvården.
Kompetensbeskrivningen förtydligar sjuksköterskans profession samt yrkesutövning vilket bidrar till hög patientsäkerhet och kvalitativ vård (Socialstyrelsen, 2005). Enligt international Council of Nurses (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor) är sjuksköterskans fyra
grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Behandling av smärta hos barn förutsätter ett professionellt arbete, där sjuksköterskans roll är att uppmärksamma barnets smärta, se till att barnet får
smärtbehandling och sedan utvärdera effekten av behandlingen. Som sjuksköterska är det även angeläget att veta att åtgärder som vidtas faktiskt har en positiv effekt på
smärtupplevelsen. Behandlingen av smärta hos barn har förändrats genom tiderna i och med förändringen av synen på barn. Olika tillstånd hos barnet påverkar sjuksköterskans beslut om smärtbehandling. För att ge adekvat smärtlindring krävs goda farmakologiska kunskaper (Kristensson-Hallström & Elander, 2001).
Farmakologisk smärtbehandling
Farmakologisk behandling är inte lämplig vid procedurrelaterad smärta. Farmakologisk behandling är däremot effektivt vid långvarig smärta som kan uppkomma vid olika sjukdomstillstånd (Carbajal, Chauvet, Couderc, Olivier-Martin, 1999). Bra metoder som smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det kortsiktiga är därför viktigt inom hälso- sjukvården (Hochmeister et al., 2009). Barn har dubbelt så snabb eliminationsförmåga av läkemedel i jämförelse med vuxna, räknat per kg kroppsvikt, vilket gör att de behöver högre underhållsdos för att uppnå samma effekt (Maunuksela, 2001). Nedan följer exempel på läkemedel som administreras till spädbarn för att lindra långvarig smärta.
Opioider
Opioider utövar sin effekt genom att bindas till kroppsegna receptorer vilket hämmar smärtan.
Därmed krävs kraftigare stimuli för att en smärtimpuls ska gå fram. Opioider omvandlas i levern och utsöndras därefter via njurarna (Simonsen & Aarbakke, 2001). Vid smärtlindring
7 med opioider på barn som är under två månader gamla finns en risk för allvarlig
andningspåverkan i och med ökad känslighet för läkemedel (Lundeberg, 2001).
Paracetamol
Verkningsmekanismen av paracetamol är ännu inte helt klarlagd, men troligtvis utövar preparatet sin effekt genom att hämma enzym som främst finns i hjärnan. Paracetamol oxideras i levern till en nedbrytningsprodukt som sedan utsöndras i urinen via njurarna (Norlén, 2009). Enligt Maunuksela (2001) är paracetamol det mest använda analgetikumet inom pediatrisk vård.
NSAID (Non-Steroidal anti-inflammatory drug)
NSAID verkar främst genom att hämma syntesen av prostaglandiner. Dessa
inflammationsmediatorer framkallar smärta genom sensibilisering av nervändsluten. Eftersom barn eliminerar en del av dessa läkemedel, exempelvis Acetylsalicylsyra, långsammare än vuxna bör stor försiktighet betraktas vid administrering av dessa preparat (Maunuksela, 2001).
Användningen av analgetika inom vård av nyfödda är begränsad på grund av deras
tvivelaktiga effekt och eventuella biverkningar som läkemedel kan orsaka. Av dessa skäl är icke farmakologisk smärtlindring ett önskvärt alternativ vid smärtsamma procedurer. Det ska vara en enkel, accepterad och tolererad metod som lindrar smärtan (Carbajal et al., 1999).
Icke farmakologisk smärtbehandling
Strategier för att lindra smärta efter kirurgi finns, men effektiva metoder att lindra smärtan vid andra smärtsamma procedurer är inte lika tydligt (Akcam & Örmeci, 2004). Det finns flera olika icke farmakologiska metoder att behandla smärta på. I Sverige är den vanligaste
metoden för smärtlindring till spädbarn sockerlösning. Sockerlösningen kan ges ensamt eller i kombination med andra ickefarmakologiska metoder. Exempel på dessa är napp eller hud mot hudkontakt med föräldern, där spädbarnet ligger på mammans eller pappans bröst (Lindh, 2001).
8 Sockerlösning
Sackaros eller sukros är olika benämningar för samma substans och är en söt disackarid bestående av fruktos och glukos (Kracke, Uthoff & Tobias, 2005). Sackaros och glukos är lika effektiva att smärtlindra vid samma koncentration (Skogsdal, Eriksson & Schollin, 1997).
Därför kommer sockerlösning användas som gemensam benämning i föreliggande studie.
Sockerlösning ger en lugnande och smärtlindrande effekt på spädbarn genom att bindas till endogena opioider, via upptaget från slemhinnan på tungspetsen (Kracke et al., 2005).
Smärtbedömning
Eftersom nyfödda inte kan verbalisera smärta är de beroende av att sjuksköterskan känner igen tecken på smärta, reagerar på den och behandlar den (Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, 2002). Inom pediatrisk vård är bedömning och behandling av procedurrelaterad smärta svårt, vilket ibland beror på bristande kunskap och dåligt fungerande rutiner (Salantera & Lauri, 2002). Smärtbedömning hos spädbarn är också komplicerad på grund av dess subjektiva karaktär (Felt et al, 2000).
Sjuksköterskan måste ta beteendeförändringar och fysiska variabler som smärtan kan orsaka på allvar (Carbajal et al., 1999). Eftersom yngre barn inte har förmåga till att skatta smärta enligt en graderad skala används beteendeskalor som innefattar bedömning av ansiktsuttryck, gråt, tröstbarhet och kroppsställning. Vanliga smärtskalor som används inom pediatrisk vård ges det exempel på i bilaga 1. Andra sätt att bedöma smärta kan vara fysiologiska mått som hjärtfrekvens, blodtryck och pulsoximeter (Olsson & Larsson, 2010). I och med att
parasympatiska nervsystemet är dominerande hos spädbarn är hjärtfrekvensen dock en oförutsägbar reflex då en bradykardi kan vara en reaktion på stress (Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, Section on Surgery, 2002). Det kan vara svårt att skilja mellan smärta och stressvar på spädbarn eftersom sockerlösningar skapar ett intensivt sugande som ökar hjärtfrekvensen på nyfödda. Detta kan vara en
indikation på att hjärtfrekvensen är ett opålitligt mätinstrument (Eriksson, Gradin & Schollin, 1999). Barn som inte visar förändring i ansiktsuttryck kan istället påvisa smärtsvar genom kortisolutsöndring och förändrad hjärnaktivitet (Kenneth & Prkachin, 2009).
Smärta hos spädbarn är en klinisk verklighet och därför är åldersrelaterade metoder att mäta smärta på av betydelse (Fitzgerald & Walker, 2009). När vårdpersonal bedömer smärta hos det nyfödda barnet är det vanligaste sättet baserat på intuition och klinisk erfarenhet, vilket
9 kan upplevas som otillräckligt då bedömningen blir subjektiv. För tillförlitlig
smärtbedömning behövs gemensamma riktlinjer och strukturerade bedömningsinstrument (Gradin, 2001). Det är viktigt med speciellt utformade smärtskalor som specifikt skattar den smärta som avses att mätas (Svensk barnsmärtförening, 2009).
Procedurrelaterad smärta
Procedurrelaterad smärta uppkommer vid medicinska åtgärder så som blodprov, injektioner sårbehandlingar och vaccinationer. Smärtsamma procedurer genomgår alla spädbarn
(Gaspardo, Linhares, & Martinez, 2005), därmed är anpassad smärtbehandling under spädbarnsperioden betydelsefull (Svensk barnsmärtförening, 2009). Det eftersom barnet utsätts för flera nödvändiga men smärtsamma kontroller när de uppsöker hälso- och
sjukvården av olika anledningar (Anand, 2001). Upprepade smärtsamma procedurer leder till långsiktiga konsekvenser och kan resultera i ångestsyndrom och överdriven smärtkänslighet senare i livet (Hochmeister, Demirakca, Zohsel, Flor & Herman, 2009). Smärtsamma procedurer utgör en relativt kortvarig exponering för smärta på spädbarn, men trots det visar studier på smärtsvar i form av oro och stress under de smärtsamma förfarandena (Jacobson, Swan, Adegbenro, Ludington, Wollan & Poland , 2001). En vuxen har ofta kunskap om det ofarliga i proceduren, vilket leder till en aktivering av det kroppsegna hämmande systemet som blockerar smärtupplevelsen. Den kunskapen och förmågan har inte barnet utan
överraskas alltid av smärtan som upplevs som ett trauma (Olsson & Jylli 2001). Spädbarnen förstår inte att smärtan de upplever är tillfällig, så att göra den smärtsamma proceduren snabbt, som att ge fler injektioner samtidigt, och utan smärtlindring minskar därför inte smärtan hos spädbarn (Mitchell, Brooks & Roane, 2000). Sjuksköterskan kan förbereda barnet inför en injektion genom att ta provet när barnet är mätt och vidta omvårdnadsåtgärder som att trösta, hålla om och erbjuda napp (Mitchell et al., 2000). Det anses att ett tryggt, lugnt och mätt barn visar mindre smärtreaktioner än ett hungrigt och irriterat (Olsson & Jylli, 2001).
Ett annat sätt att minska smärtan är att föräldern finns där under den smärtsamma proceduren eftersom det visats i studier att spädbarns smärta hämmas i närvaro av mamman (Shaw &
Routh, 1982).
10 Den procedurrelaterade smärtans påverkan på det centrala nervsystemet
Det är känt att barn känner smärta, men trots detta är barn underbehandlade när det kommer till procedurrelaterad smärta (Anand, 2001). Enligt Harrison, Loughnan, Manias, Gordon och Johnston (2009) kan en möjlig förklaring till den låga användningen av orala sockerlösningar vara bristen på evidens med utgångspunkt utifrån tveksamhet gällande effekten av upprepade doser av oralt sackaros.
Negativa långtidseffekter på nervsystemet är påvisat på barn i skolåldern som föddes för tidigt och hade en långvarig sjukhusvistelse under första levnadsperioden. Studier har visat att de är mer känsliga för smärtstimuli än barn i samma ålder som föddes efter fullgången
graviditetsvecka och inte upplevde flera olika procedurrelaterade smärtor tidigt i livet (Hochmeister et al., 2009). Orsaken till det kan vara att upplevelsen av svår sjukdom och upprepad smärta i samband med lång sjukhusvistelse sker i ett känsligt utvecklingsstadium då centrala nervsystemet anläggs och organiseras (Mitchell et al., 2000) Därför krävs bra
metoder som smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det kortsiktiga (Hochmeister et al., 2009).
En studie visar att nyfödda som utsätts för upprepad procedurrelaterad smärta, lär sig att förutse faran och därför ökar responsen på smärtstimuli ytterligare genom längre gråttid och högre smärtskattning (Taddio, Vibhuti, MacLeod & Katz, 2002). Procedurrelaterad smärta har dessutom många gånger en starkare effekt på barn än vuxna då de inte kan förberedas inför proceduren. Spädbarns smärtinhiberande banor är inte fullt utvecklade, vilket resulterar i att spädbarn har ett sämre skydd mot smärtimpulser och är känsligare för negativa
långtidseffekter som smärtan kan orsaka (Warnock et al., 2009). Fler studier pekar på skadliga effekter både för nervsystemet och ur psykosocial synpunkt (Olsson, 2010).
Sockerlösningens smärtlindrande effekt
Harrison et al. (2009) gjorde en studie där sjuka för tidigt födda spädbarn hade en vårdtid över 28 dagar där de genomgick procedurrelaterad smärta i form av hälpunktioner ett flertal
gånger. Det visade sig att glukos fortfarande hade en smärtlindrande effekt trots upprepad glukosbehandling. Detta resultat ger ytterligare stöd för användningen av glukoslösning för att minska smärta. För tidigt födda, sjuka, men också friska spädbarn genomgår upprepade smärtsamma procedurer som ger smärta (Harrison et al., 2009). Under en hel sjukhusvistelse
11 är det inte ovanligt att för tidigt födda genomgår 500 smärtsamma procedurer eller fler
(Branco, Fekete, Rugolo & Rehder, 2007).
Studier på djur har visat att effekten av sockerlösningen reverserades vid intag av opioidantagonisten naltrexon vilket indikerar att per oral sockerlösning utövar sin effekt genom att utsöndra endogena opioider (Larsson, 2001).Sockerlösning ger en sinnesretning och resulterar i en smärtlindrande effekt som varar cirka 10 minuter. Bäst smärtlindrande effekt har observerats 2 minuter efter administrering (Leslie & Marlow, 2006). Det vanligaste sättet att administrera sockerlösningen är på främre delen av tungan via en spruta (Axelin, Salanterä, Kirjavainen & Lehtonen, 2009). Det är oklart om sockerlösning behöver
dosjusteras för en effektiv minskning av smärta vid olika åldrar. I studier har det visats att en styrka mellan 12- 25 % har bäst effekt på för tidigt födda barn (Stevens, Taddio, Ohlsson &
Einarson, 1997).
Av etiska skäl är det viktigt att hitta en enkel och accepterad metod för att minska lidande under procedurrelaterad smärta hos spädbarn (Felt et al., 2002). Studier har visat att söta lösningar som sackaros och glukos som ges oralt är en enkel och säker icke farmakologisk metod som minskar tecken på smärta vid olika smärtsamma procedurer som hälstick och venpunktioner (Stevens, Yamada & Ohlsson 2010).
En litteraturstudie av Harrison et al. (2010 b) påvisar glukoslösningens positiva
smärtlindrande effekt vid procedurrelaterad smärta hos barn i åldrarna 1-12 månader. Den smärtlindrande effekten visade sig genom kortare gråttid och lägre skattad smärta under och efter den smärtsamma proceduren. Enligt studien har inga biverkningar efter
glukosadministrering rapporterats. I studien av Harrison et al. (2009) beskrivs till exempel att oralt administrerad glukos inte ger upphov till hyperglykemi. Dessutom är den icke
farmakologiska smärtlindringsmetoden lättillgänglig, är billig att köpa in för hälso- och sjukvården, är lätt att administrera och uppnår snabbt smärtlindring efter administrering.
Studien beskriver att oral sackaros, glukos samt andra söta lösningar är effektiva i
smärtlindringssyfte och rekommenderas därför rutinmässigt före smärtsamma procedurer på spädbarn.
12 Det är inte känt om glukos och sackaros har en smärtlindrande effekt på barn äldre än 1 års ålder. Det finns däremot ett flertal studier gjorda på spädbarn upp till en ålder av 12 månader där lösningarna visar sig ge smärtlindring (Harrison et al., 2011). Internationella och
nationella riktlinjer för smärtlindring rekommenderar sackaros eller glukos som
administrering oralt till spädbarn före ett smärtsamt förfarande (Harrison et al., 2010 b). Dessa riktlinjer baseras på kliniska randomiserade prövningar som gjorts på nyfödda spädbarn (Stevens et al., 2010).
Problemformulering
Eftersom sjuka och friska spädbarn genomgår flera smärtrelaterade procedurer under sitt första levnadsår är adekvat smärtlindring av betydelse. Det har visats att oral glukoslösning ger smärtlindring vid procedurrelaterad smärta hos barn i åldrarna 1-12 månader (Harrison et al., 2010 b). Trots starka belägg för användandet av sockerlösning råder fortfarandet
tveksamhet ifall det finns skillnader i effekt mellan olika åldrar inom det första spädbarnsåret (Harrison, Bueno, Yamada, Adams-Weber & Stevens, 2010a). Utifrån den vetskapen kan det vara av intresse att kartlägga om det finns studier som visar eventuella skillnader på
sockerlösningens smärtlindrande effekt beträffande barnets ålder upp till 1 år. Denna okunskap ligger till grund för föreliggande litteraturstudie.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka om det finns något vetenskapligt underlag som påvisar skillnader i effekt vid användande av sockerlösning som smärtlindring i åldersgrupperna: för tidigt födda spädbarn, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader.
Frågeställning
Finns det någon skillnad i smärtlindrande effekt, utifrån olika sätt att mäta smärta på, då sockerlösning används som smärtlindrande metod på spädbarn vid procedurrelaterad smärta i åldersgrupperna: för tidigt födda, nyfödda, 1-5 månader och 6-12 månader?
13
METOD
Design
Litteraturstudie
Sökstrategi
Databas
Vetenskapliga artiklar söktes i databaser som innehåller artiklar i ämnesområdet. Efter
genomförd preliminärsökning ansågs databasen PubMed mest lämplig, vilken täcker medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg & Wengström, 2008). Andra databaser gav inte lika bra resultat under litteratursökningen och exkluderades därför.
Sökord
Samtliga sökord som användes i litteraturstudien är MeSH termer, dessa fackord är databasen Medlines benämning på sina ämnesord och underlättar artikelsökningar. Vid varje ämnesord återfinns underrubriker som för sökningen vidare (Forsberg & Wengström, 2008).
Litteratursökningen bestod av totalt 7 sökningar i PubMed, med fokus på sökorden glucose, sucrose, analgesia och pain. För en översikt av alla sökningar se Tabell 1.
Typ av litteratur
Vetenskapliga artiklar i form av kvantitativa studier användes. Randomiserade kontrollerade studier söktes i första hand. De anses ha högst bevisvärde, då de är prospektiva och visar jämförelser mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper (Forsberg &
Wengström, 2008). Studierna som granskades administrerade glukos, sackaros eller andra sockerlösningar oralt vid procedurrelaterad smärta på spädbarn från neonatalperioden upp till 1 års ålder.
Urval
Randomiserade kontrollerade studier samt kvasiexperimentella studier som innehöll det område som avsåg att studeras, det vill säga glukoslösningens effekt som smärtlindrande metod vid procedurrelaterad smärta, valdes systematiskt ut. Planerat antal artiklar beräknades
14 till 15-20 stycken. Begränsningarna för val av artiklar till litteraturstudien var att söka efter orginalartiklar, publicerade de senaste 10 åren.
15 Tabell 1, litteratursökningens urvalsprocess
Databas Sökning Sökord Begränsningar Utfall Lästa titlar
Granskade abstract
Utvalda
PubMed #1 Infants and
glucose and pain
English, All Infant: birth-23 months,
published in the last 10 years
82 82 82 4
PubMed #2 (Glucose/thera
peutic use OR sucrose/therape utic use) OR sweetening agents/therapeu tic use AND analgesia
Published in the last 10 years
88 88 55 3
PubMed #3 Sucrose
reduces pain
English, All Infant: birth-23 months,
published in the last 10 years
6 6 6 1
PubMed #4 Analgesic Oral
Sucrose
English, All Infant: birth-23 months,
published in the last 10 years
42 42 42 4
PubMed #5 Sucrose pain English, All Infant: birth-23 months,
published in the last 10 years
128 128 65 2
PubMed #6 Glucos
analgesia
All Infant:
birth-23 months
63 62 63 1
PubMed #7 Oral glucose
infants
English, All Infant: birth-23 months,
published in the last 10 years
317 317 143 1
16 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för undersökningsgrupperna var att deltagarna skulle vara spädbarn som erhöll sockerlösning när de utsattes för procedurrelaterad smärta. Artiklar som bedömdes vara av medelhög eller hög kvalitet enligt kvalitetsvärderingen som utformats av Willman, Stoltz
& Bahtsevani (2006) och som var relevant för syftet och frågeställningen inkluderades i studien. Enbart studier med godkännande av etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden gjorts, inkluderades i litteraturstudien.
Etiska överväganden
Forskare som utför litteraturstudier behöver inte ansöka om tillstånd hos en etisk kommitté.
Däremot är etiska överväganden viktigt eftersom vetenskapsområdet har gett ut riktlinjer för vad god medicinsk forskning är, och betonar att fusk och ohederlighet inte får förekomma.
Exempel på det kan vara förvrängning och plagiat av data (Forsberg & Wengström, 2008).
Tillvägagångssätt
För att se om tillräckligt med studier var gjorda och därmed skapa förutsättning för den planerade studien gjordes en preliminärsökning. I litteratursökningen framgick att tillräckligt med material fanns för att genomföra litteraturstudien. Studier med medel eller hög kvalitet som besvarade frågeställningen letades fram. Det genom att sammanfattningarna i
originalartiklar lästes för att få en uppfattning om vad som fanns publicerat i området.
Artikelsökningen beskrivs och presenteras i tabell 1. Tabellen redogör för hur
litteratursökningen gått till, vilka databaser som använts, vilka sökord som använts, hur många träffar sökorden påvisat samt redovisning av inkluderade artiklar. Validiteten, användbarheten samt generaliserbarheten granskades innan artikeln inkluderas i arbetet (Friberg, 2006). Artiklarna kvalitetsgranskades enligt kvalitetsgranskningstabellen ”Bilaga G, Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod” (Willman et al., 2006).
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Under litteratursökningen valdes de artiklar ut som hade relevanta titlar och abstract med relevans för syftet och frågeställningen. Totalt valdes 16 artiklar ut med en kvantitativ ansats, se bilaga 3. Kvalitetsgranskningen gjordes genom ett etablerat protokoll för kvantitativa
17 studier (Willman et al., 2006). Granskningsprotokollet modifierades för att underlätta
kvalitetsgranskningen och bestod därefter av totalt 18 frågor. Samtliga svar till de frågor som ställdes i granskningsmallen poängsattes för att avgöra artikelns kvalitet. Genom den totala poängen från granskningsmallen rangordnades kvalitetsgraden, se tabell 2. De olika
svarsalternativen besvarades med: Ja, Nej eller Vet ej. Ja som svar gav 1 poäng och Nej eller Vet ej gav 0 poäng. Därefter graderades artiklarna efter låg, medel eller hög kvalitet utifrån hur många poäng de fick, se bilaga 2. Endast studier med hög eller medelhög kvalitet inkluderades i följande litteraturstudie. Analysen och granskningen utgick från
urvalsförfarande, undersökningsgruppens storlek, mätinstrument och resultatmått. Med hjälp av granskningsmallen tydliggörs gränsen mellan de olika kvalitetsgraderna och underlättar ett relevant val av artiklar. Därefter presenterades och beskrevs de utvalda artiklarna detaljerat i tabellform. För att beskrivningen skulle vara heltäckande inkluderades följande i tabellen:
författare, år, land, titel, syfte, metod, deltagare, resultat och kvalitetsgrad, vilket ger svar på studiens styrkor och svagheter (Willman et al., 2006). Se bilaga 3.
Tabell 2 . Kvalitetsgrad av inkluderade artiklar
Kvalitetsgrad Poäng Inkluderade studier
Hög kvalitet 12-18 12
Medel kvalitet 6-11 4
Låg kvalitet 0-5 0
Resultatanalys
När artiklarna kvalitetsgranskats gjordes en analys av resultatet. Analysen gjordes genom att artiklarna lästes igenom var och en för sig upprepade gånger för att få en inblick i dess innehåll. På så vis kan resultatet identifieras och ställning tas till om artikeln besvarar syftet.
Sedan gjordes en innehållsanalys för att få fram teman och kategorier som hade relevans för syftet och frågeställningen och innehöll skillnader eller likheter inom det valda området (se tabell 3) . De teman som handlade om liknande aspekter fördes samman i kategorier vilket gav ett strukturerat resultat (Friberg, 2006). I resultatet presenteras kategorierna i form av underrubriker till de teman som motsvarar de olika ålderskategorierna. Se tabell 3.
18 Tabell 3, översikt över identifierade teman och kategorier
Artikelförfattare årtal
Teman
Ålder: För tidigt födda Nyfödda 1-5 månader 6-12 månader
Hatfield et al., 2008
Sackaros, napp, vaccination, UWCH pain scale, blindade vårdare.
Thyr et al., 2008
Glukos, gråttid, samma SSK
Glukos, gråttid, samma SSK
Dilen et al., 2010 Neonatalavdelning, 10,20,30 % glukos, validerad skala, HF, förälder ej kontakt.
Dilli et al., 2008, Sackaros 12 %,
Smärtskalan NIPS, mamman höll i barnet, gråttid
Joung et al., 2010, Sackaros, NIPS, gråttid, hälstick, kortisolnivå Okan et al., 2007 Sackaros,
Sondinläggning, NFSC, Gråttid, HF, AF, Hälstick McCullough et al.,
2010
Sackaros, sondinsättning, NFSC, fysiologiska förändringar, gråttid Ramenghi et al.,
2002
Gråt/skrik, vaccination, olika koncentrationer av glukos, föräldern fick gosa med barnet.
Slater et al., 2010 Suckros, blodprov,
PIPP, dos 0,5 ml, HF,
smärtaktivering.
Harrison et al., 2003
Sackaros, Hälstick, förtidigts födda, napp, NFCS, förekomst och varaktighet av gråt, NTISS.
Taddio et al., 2008 I.m. injektion,
venpunktion häl, PIPP, 2ml 24%
sackaros, diabetes ej diabetes, smärtlindring.
Gradin et al., 2004 PIPP, gråttid, VAS,
1ml glukos 30 %, smärtbedömning, ej röra barnet, föräldern
K a t e g o r i e r
19 administrerade
Gibbins et al., 2002 PIPP, sackaros 24
%, blindade forskare, NNS, Sterilt vatten, för tidigt födda och upp till v43
Liu et al., 2010 NIPS, fyra faser,
ovetande SSK, venpunktion, sackaros 25 %, napp
Mörelius et al, 2008.
VAS, gråttid, kortisol, 30 % glukos, inte napp Hatfield, A., 2008,
USA
24 % sackaros, UWCH pain scale, inte gosa med barnet, föräldrarna administrerade lösningen, barnet satt i knät på föräldrarna
K a t e g o r i e r
20
RESULTAT
Resultatet utgår från de valda artiklarna i bilaga 3, som hade hög eller medelhög kvalitet efter kvalitetsgranskningen. Totalt inkluderades 16 artiklar till denna litteraturöversikt. Samtliga studier är kvantitativa och populationen består av spädbarn i de olika åldersgrupperna för tidigt födda, nyfödda, 1-5månader och 6-12 månader som genomgår procedurrelaterad smärta.
Samtliga studier är genomförda de senaste 10 åren och i olika länder. Innehållsanalysen resulterade i följande fyra kategorier: smärtskattning, hjärtfrekvens, gråttid och påverkan av yttre faktorer.
För tidigt födda spädbarn
Smärtskattning
McCullough, Halton, Mowbray och Macfarlane (2011) samt Harrison, Johnston och Loughnan (2003) skattade smärtan med NFSC (Neonatal Facial Coding System). Det är en skala där smärtan bland annat bedöms genom barnens ansiktsuttryck med 0-4 poäng. Okan, Coban, Ince, Yapici och Can (2007) använde sig av skalan men med en annan poängsättning och 9 som maximal poäng.
Studien av Okan et al. (2007) undersökte den smärtlindrande effekten av dosen 2 ml sackaros i koncentrationen 20 % och 2 ml glukos 20 % vid hälstick jämfört med 2 ml sterilt vatten.
Resultatet visade att 16 % av barnen hade 0 poäng i smärtskattning, varav 5 i
interventionsgrupperna och 1 i placebogruppen. Resten av deltagarna bedömdes ha en smärta på mellan 2 och 8 på smärtskalan. I samtliga grupper ökade smärtan vid hälsticket men placebogruppen hade en signifikant högre poäng på smärtskalan. I den 4:e minuten efter hälsticket hade placebogruppen 1,3 poäng mot 0,2 poäng i glukosgruppen. I den 5:e minuten efter hälsticket hade placebogruppen 1 poäng mot glukosgruppens 0,1 poäng. Harrison et al.
(2003) undersökte om 1 ml 25 % sackaros är en effektiv smärtlindring vid hälstick på för tidigt födda och sjuka spädbarn. Barnen randomiserades till att antingen erhålla 1 ml sackaros eller 1ml sterilt vatten 2 minuter innan proceduren. Studien visade en signifikant reducerad poäng i interventionsgruppen vid hälsticket. 32 % av sackarosgruppen hade 0 poäng, vilket indikerar att spädbarnen inte hade någon smärta, endast 9 % i placebogruppen skattade 0 poäng på smärtskalan. Vid hälsticket fick 57 % av sackarosgruppen och 75 % av
placebogruppen 4 poäng som motsvarar högsta smärtan. Efter det smärtsamma förfarandet,
21 under återhämtningsperioden skattade sackarosgruppen fortfarande signifikant lägre smärta jämfört med placebogruppen.
I studien av McCullough et al. (2011) visade resultatet att 24 % sackaros är en effektiv metod, för att minska den beteendemässiga och fysiologiska smärtan hos förtidigt födda spädbarn vid insättning av ventrikelsond. Dosen av sackaros som var mellan 0,5 ml till 2ml, baserades på barnets kroppsvikt. Det visade sig att gruppen som fick 24 % sackaros hade en signifikant lägre smärta, med en medianpoäng på 1 mot placebogruppens 3 poäng på NFSC-skalan där den maximala poängen var 4, under insättningen av sonden. Joung och Cho (2010) hade som syfte att undersöka om 2ml sackaros 24 % är en effektiv smärtlindrande åtgärd genom huruvida stresshormonet kortisol ökar i saliven hos spädbarn i samband med
procedurrelaterad smärta. Den experimentella gruppen fick 2 ml 24 % sackaroslösning 2 minuter innan de utsattes för hälstick och kontrollgruppen fick ingen behandling. Smärtan bedömdes med NIPS som är en skala där ingen smärta motsvarar 0 och maximal smärta ger 7 poäng. Betydande skillnader kunde ses mellan de två grupperna i smärtupplevelsen då
sackarosgruppen skattade 2 poäng i median mot kontrollgruppens 4 poäng i median.
Dilen och Elseviers (2010) undersökte vilken koncentration av glukoslösning som gav bäst smärtlindring. Spädbarnen delades in i fyra grupper där en av sockerlösningarna av styrkan 10-, 20-, 30 % eller sterilt vatten administrerades. 2ml av lösningen gavs i en spruta 2 minuter innan venpunktionen. Studien mätte och observerade dåsighet, ansiktsuttryck, gråt,
irritabilitet, muskelspänningar, komfort och hjärtfrekvens med Leuven Pain Scale som är en validerad skala. Ökad smärtintensitet ger ökade poängvärden på skalan. På
smärtskattningsskalan kunde spädbarnen få 0-14 poäng där siffran fyra ansågs vara en acceptabel smärta. Placebogruppen hade 8,43 poäng. Glukosgruppen som fick glukos 10 % skattade 5,92 poäng. Glukosgruppen som fick 20 % skattade 5,26 poäng. Glukosgruppen som fick 30 % skattade 3.99 poäng. Därmed skattade spädbarnen som fick 30 % glukos lägst smärta.
I studien av Gibbins, Stevens, Hodnett, Pinelli, Ohlsson & Darlington (2002) randomiserades barnen till att antingen erhålla 0,5 ml sackaros 24 % i kombination med napp, 0,5 ml sackaros 24 % ensamt eller 0,5 ml sterilt vatten i kombination med napp 2 minuter före hälsticket.
Studien använde smärtskalan PIPP (Premature Infant Pain Profile) som har poängintervallet 0-18. Jämförelsen visade bäst smärtlindring i gruppen som fick sackaros i kombination med
22 napp. Smärtpoängen efter 30 sekunder var 8,16 i medelvärde hos gruppen som erhöll sackaros och napp, medan gruppen som endast erhöll sackaros hade 9,77. Högst poäng hade gruppen som fick sterilt vatten i kombination med napp med 10,19. Efter 60 sekunder hade sackaros i kombination med napp lägst smärtskattning med 8,78 och de två andra grupperna hade båda 11,20 poäng på smärtskalan.
Hjärtfrekvens
Hjärtfrekvensen mättes i tre studier (Dilen & Elseviers, 2010; McCullough et al., 2011 &
Okan et al., 2007). I studien av Dilen och Elseviers. (2010) var hjärtfrekvensen dubbelt så hög i placebogruppen än i glukosgruppen. Det var 10,5 gånger högre risk att uppleva smärta vid administrering av sterilt vatten än glukoslösning. För att få ett utgångsvärde mättes
hjärtfrekvensen innan, under och efter proceduren. Det för att kunna utesluta risken att glukoslösningen gjort verkan på pulsfrekvensen och därmed exkludera dess inverkan på smärtresultatet. Resultatet i McCullough et al. (2011) visade att hjärtfrekvensen i
sackarosgruppen var hög redan i utgångsläget och ingen förändring av hjärtfrekvens visades under proceduren. Okan et al. (2007) visar att hjärtfrekvensen var högre i placebogruppen än i de grupperna som erhöll glukos och sackaros, skillnaden var cirka 10 hjärtslag per minut (P=0,007).
Gråttid
I studien av Harrison et al. (2003) mättes förekomst och varaktighet av gråt på för tidigt födda spädbarn som utsattes för hälstick. Gråttiden i sackarosgruppen var 37 sekunder och i
placebogruppen 45 sekunder. Totalt sett minskade gråttiden med 64 % i sackarosgruppen mot placebogruppen. Joung och Cho (2010) kunde se betydande skillnader mellan de två
grupperna där de spädbarnen som erhållit glukos hade kortare gråttid med median på 3,5 sekunder mot kontrollgruppen som hade en gråttid på 13 sekunder i median (Joung & Cho, 2010). Sockerlösningens inverkan på minskad gråttid styrks ytterligare av studien av Okan et al. (2007) där både sackaros- och glukosgruppen hade kortare gråttid än placebogruppen.
Sackarosgruppen grät i mediantid 25 sekunder, glukosgruppen i 43 sekunder medan
placebogruppen hade en gråttid på 60 sekunder. Vilket visar en att placebogruppen hade en signifikant längre gråttid jämfört med sackaros- och glukosgrupperna (P=0,005 och P=0,007).
23 Påverkan av yttre faktorer
I studien av McCullough et al. (2011) gjordes smärtbedömningen av en oberoende
sjuksköterska som inte hade deltagit i insättningen av ventrikelsonden. Okan et al. (2007) ansåg att metoden för blodprovtagning kan påverka smärtgraden därför utfördes alla tester av en och samma person. Under den smärtsamma proceduren fick ingen prata eller röra barnen.
I studien av Dilen och Elseviers (2010) uppmanades de föräldrar som ville medverka under proceduren, att inte ha någon form av kontakt med sitt barn. Forskargruppen var inte heller tillåten att trösta de nyfödda genom beröring eller rösten. Den nyfödda fick inte ta emot en napp under förfarandet. Studien av Gibbins et al. (2002) lindade in spädbarnen i en filt, endast foten var tillgänglig för att kunna utföra hälsticket. Dilen och Elseviers (2010) placerade deltagarna i ett väl uppvärmt rum på ett skötunderlägg under den smärtsamma proceduren. I studien av Joung och Cho (2010) fick barnen inte matas en timme innan proceduren. Harrison et al. (2003) studerade sjuka för tidigt födda barn där deras sjukdomsgrad bedömdes med NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System). Det visade sig att fler i placebogruppen hade högre poäng på NTISS vilket indikerar på svårare sjukdom.
Nyfödda
Smärtskattning
Slater et al.(2010); Taddio et al. (2008) och Gradin, Finnström och Schollin (2004) använder smärtskalan PIPP som mätinstrument för att mäta hjärtfrekvens, syremättnad och
beteendemässiga reaktioner på nyfödda spädbarn. Högsta PIPP poängen i undersökningarna var 18 poäng. Ingen eller minimal smärta värderades (PIPP<6). Mindre smärta (PIPP 7-12) och måttlig eller svår smärta (PIPP >12). Forskarna i studien Liu, Lin, Chou och Lee (2010) använde Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) som är ett annat validerat mätinstrument där smärtskattningen delas in mellan 0-7 poäng.
Liu et al. (2010) jämför effekten av smärtlindrande metoder vid venpunktion. Spädbarnen randomiserades till att erhålla 2 ml glukos 25 %, napp eller ingen behandling. Hela processen varade i nio minuter som delades upp i fyra faser: förberedelsefasen (två min), fasen innan venpunktionen (tre min), venpunktionsfasen (två min) och återhämtningsfasen (två min).
Enligt NIPS kunde en signifikant skillnad ses i smärtintensitet; glukosgruppen och gruppen som använde napp hade lägre smärtpoäng än kontrollgruppen. Vid venpunktionens första
24 minut steg smärtpoängen i samtliga grupper, dock mest i kontrollgruppen som fick en
smärtpoäng i medel på ca 4,5 medan glukosgruppen låg runt 2,5 poäng i medel på NIPS.
Glukosgruppens smärta minskade under venpunktionens andra minut till lite över 1 poäng medan kontrollgruppen hade en smärtpoäng över 3. Under sista minuten i återhämtningsfasen hade glukosgruppen 1 poäng på NIPS medan kontrollgruppen skattade fortfarande skattade 3 i smärta (Liu et al., 2010).
Slater et al. (2010) undersökte effekten av 0,5ml oralt administrerad sackaros i
koncentrationen 24 % eller 0,5ml sterilt vatten, vilka administrerades 2 minuter innan ett blodprov. I studien minskar PIPP- poängen markant i jämförelse med sterilt vatten, det vill säga, fler barn hade ingen förändring i ansiktsuttryck efter administrering av glukos i jämförelse med kontrollgruppen. PIPP-poängen i sackarosgruppen var 5 och poängen i gruppen för sterilt vatten 8 i medelvärde. Taddio et al. (2008) visar även dem på signifikant lägre PIPP- värden. I studien utsattes spädbarnen för venpunktioner och hälpunktioner. Fyra olika grupper spädbarn jämfördes (se bilaga 3). Spädbarnen i de båda sackarosgrupperna vid venpunktionen, som utfördes 12 timmar efter födseln, skattade lägre smärtpoäng i jämförelse med placebo. Sackaros visade sig dock inte vara effektivt vid intramuskulär injektion av vitamin K som gavs första timmen efter födseln och inte heller vid de upprepade
hälpunktionerna som utfördes inom 12 timmar efter födseln. 2 ml sockerlösning med koncentrationen 24 %, 2 minuter innan det smärtsamma ingreppet administrerades.
Glukosgruppens medelvärde var 6,8 och placebogruppens medelvärde 8,1. Den observerade skillnaden i smärta var dock liten, endast 16 %. Forskarna hade satt en skillnad till 20 % som kliniskt viktig. Gradin et al. (2004) använde också smärtskalan PIPP och jämförde fyra grupper. Grupp1 fick bröstmjölk och 1 ml placebo och hade en PIPP median på 10 poäng.
Grupp 2 administrerades bröstmjölk och 1ml 30 % glukos och hade en PIPP median på 7.
Grupp 3 fastade och administrerades 1 ml placebo och gruppens PIPP median var 11. Grupp 4 fastade också men administrerades 1 ml glukos och hade en PIPP median på 9. Samtliga studier Slater et al. (2010); Taddio et al. (2008) och Gradin (2004) visade på lägre smärtupplevelse enligt smärtskattningsskalan PIPP, efter administrering av glukos inom åldersgruppen nyfödda spädbarn .
25 Gråttid
Gradin (2004) delade in gråttiden (<15), (15-60), och (>60) sekunder. Grupp1 som fick bröstmjölk och 1 ml sterilt vatten hade en gråttid på 63 sekunder. Grupp 2 som
administrerades bröstmjölk och 1ml 30 % glukos hade en gråttid på 18 sekunder. Grupp 3 som fastade och administrerades 1 ml placebo hade en gråttid på 142 sekunder och grupp 4 som också fastade men administrerades 1 ml glukos och hade en gråttid på 93 sekunder.
Gråttiden var därmed kortare i glukosgrupperna.
Påverkan av yttre faktorer
För att säkerställa att smärtan inte skulle komma från något annat än den smärtsamma
proceduren, rördes inte foten efter hälsticket (Slater et al., 2010). Sjuksköterskan som deltog i forskargruppenTaddio et al. (2008) uppmanade föräldrarna som var närvarande under
förfarandet att inte röra eller interagera med barnet, föräldrar som deltog i studien Gradin et al. (2004) uppmanades också att inte prata med eller trösta barnet. De applicerade ett plåster på handen efter den smärtsamma proceduren och lämnade även barnet orörd under en 3minuters lång återhämtningsfas (Gradin et al., 2004). I en annan studie låg barnen på en värmedyna under venpunktionen (Liu et al., 2010).
1-5 månader
Smärtskattning
Hatfield (2008) administrerade 2ml 24 % sackaroslösning 2 minuter innan tre
rutinvaccinationer; difteri, stelkramp och kikhosta (DTP), polio och hemophilus influenzae (Hib). Interventionen visades minska smärtan efter immunisering och förkorta tiden till återgående av normalt beteende vid 2 och 4 månaders ålder. Smärtskattningsskalan UWCH användes, där 0 betecknar avsaknad av smärtsvar och 5 den högsta graden av smärtsvar. Tre minuter efter förfarandet smärtskattade sackarosgruppen i medelvärde 0,27 medan
placebogruppen smärtskattade 3,02. Då medelvärdet av de fem indikatorer som visar smärtsvar sammanställdes, resulterade det i en genomsnittlig smärtskillnad på 90,9%.
Effekten av denna intervention kvarstod i 5 minuter efter förfarandet. De beteendemässiga reaktionerna minskade efter en singeldos av vaccin med sockerlösningen, men någon signifikant smärtskillnad sågs inte när man såg till de tre injektionerna som serie (Hatfield, 2008).
26 I Hatfield, Gusic, Dyer och Polomano (2008) utvärderade också de smärtstillande
egenskaperna hos oralt sackaros under de tre rutinmässiga vaccinationerna (DTP, polio och Hib) hos spädbarn vid 2 och 4 månaders ålder vid ett och samma tillfälle. De använde också smärtskattningsskalan UWCH. I studien av Hatfield et al. (2008) delades spädbarnen in i två grupper ”oral sackaros tillsammans med napp” eller enbart ”sterilt vatten”. Då ingen
signifikant skillnad visades mellan de två åldersgrupperna 2 och 4 månader valde de att slå ihop dessa grupper och istället begränsa sig till att se skillnaden mellan ”napp och sackaros”
kontra ”sterilt vatten”. Studien kom fram till att dosen 24 % sackaros som administreras till barnen ska vara viktbaserad (0,6ml/kg) för bästa reslutat. Smärtan bedömdes med intervallen 0, 2, 5, 7 och 9 minuter, där de tre vaccinationerna gavs vid 2, 5 och 7 minuter. Barnen som fick sterilt vatten visade en större smärtintensitet än de som fick sackaros. Båda grupperna nådde sin maximala smärtupplevelse omedelbart efter sista vaccinationen, alltså vid 7 minuter. Efter 9 minuter hade placebogruppen i genomsnitt en smärtpoäng som var 2,91 medan medelvärdet för smärtan i interventionsgruppen låg nära utgångsvärdet 0, som mättes innan den smärtsamma proceduren (Hatfield et al., 2008).
I Sverige ges DPT (difteri, kikhosta, och stelkramp), hemophilus influensa typ B, och polio som en enda injektion vid 3, 5 och 12 månaders ålder (Thyr, Sundholm, Teeland och Rahm, 2007). Två svenska studier har forskat i smärtupplevelsen vid vaccinationen och då som engångsdos. Spädbarnen i gruppen ”napp och glukos” i studien av Mörelius, Theodorsson och Nelson (2008) som undersöker 3 månaders spädbarn, hade betydligt lägre utsöndring av stresshormonet kortisol i jämförelse med spädbarnen som endast fick placebo. Saliv samlades in före och 30 minuter efter vaccineringen. Medianen för kortisolutsöndringen sänktes med 33
% efter vaccinationen i gruppen för ”napp och glukos”. Medianen för oförändrad eller sänkt kortisolnivå beräknades till 41%. I resterande grupper ”vatten och napp”, ”glukos” eller
”sterilt vatten” ökade medianen för kortisolutsöndring, i ”vatten och napp” gruppen ökade kortisolutsöndringen med 50 % p<0,05 (Mörelius et al., 2008).
Gråttid
Den andra svenska studien som forskat i sockerlösningens smärtlindrande effekt vid DTP vaccinering som engångsdos är Thyr et al. (2007). I den studien randomiserades spädbarn till att få glukos eller sterilt vatten vid 3 månaders ålder, samma lösning som de fick då
administrerades sedan när de var 5 och vid 12 månader. Administreringen av glukos minskade
27 den genomsnittliga gråttiden med 22 % vid 3 månader, och 62 % vid 5 månader. Skillnaden var signifikant vid endast 5 månader där gråttiden i glukosgruppen var 6 sekunder i
medelvärde mot 16 sekunder i gruppen som erhöll sterilt vatten. Ett signifikant samband i gruppen för sterilt vatten mellan de olika åldrarna fanns, där de som grät vid tre månaders ålder även var de som grät längst vid 5 månader ålder. Inga liknande korrelationer hittades i glukosgruppen. Några av barnen grät längre än satt gräns vid observationen som var 120 sekunder. Vid 3 månaders ålder grät fem barn i varje grupp mer än 120 sekunder. Vid en ålder av 5 månader, grät ett spädbarn i glukosgruppen och två barn i kontrollgruppen mer än 120 sekunder. Det fanns signifikanta korrelationer i vattengruppen hos de barn som vid
3månaders ålder grät och även gjorde det vid 12 månader. Studien visade att färre spädbarn i glukosgruppen grät och att de hade en kortare gråtande tid än de barn som fick sterilt vatten (Thyr et al., 2007).
I en studie av Mörelius et al. (2008) visades inga signifikanta skillnader i gråttid mellan interventions- och kontrollgrupperna ”glukos och napp”, ”vatten och napp”, ”glukos” eller
”vatten”. Men om barnet grät innan immuniseringen var både gråttiden längre p<0,01 och kortisolutsöndringen högre p<0,05. Ramenghi et al. (2002) gjorde också en studie på barn som skulle vaccineras mot DTP och hib. Barnets gråttid mättes en gång och det gjordes antingen vid första andra eller tredje immuniseringen. De delades in i fyra grupper där man administrerade 25 % ig glukos, 50 % ig glukos, hydrerande glukos (Lycasin) 40 %, eller placebo, sterilt vatten. Spädbarnen var mellan 2 och 4 månader gamla. Barnets tre injektioner gavs vid 2, 3 och fyra månaders ålder, det vill säga immuniseringstillfällena var tre stycken vid tre olika åldrar. 50 % glukoslösning visade minska gråttiden i jämförelse med placebo, vilket var mest påtagligt i den tredje immuniseringsgruppen då barnet var 4 månader.
Mediangråttiden vid administrering av 50 % glukos var 13,9 %. Mediangråttiden vid administrering av placebo var 52,9 % efter första injektionen. När den andra vaccinationen skulle ges mot Hib, 3 minuter efter DTP injektionen var det återigen spädbarnen i den tredje immuniseringsgruppen som visade bästa resultat genom kortast gråttid. Mediangråttiden vid administrering av 50 % glukos var 19,4 %. Mediangråttiden vid administrering av placebo var 60,0 %. Gråttiden var mest påtaglig i placebogruppen Ramenghi et al., (2002).
28 Påverkan av yttre faktorer
I studien Hatfield (2008) uppmanades föräldrarna att inte gosa med barnet under förfarandet och hela datainsamlingsproceduren. Samtliga barn satt i förälderns knä under förfarandet. I studien Mörelius et al. (2008) uppmanades föräldern att ge spädbarnet napp ifall den normalt använder det. Det eftersom den etiska kommittén inte godkände något annat förfarande. I Ramenghi et al. (2002) kunde Lycacinet urskiljas från resterande lösningar eftersom den var rosa. Föräldrarna var tillåtna att gosa och prata barnet under immuniseringen. I en studie av Thyr et al. (2007) fick inget av barnen använda napp eller någon annan form av smärtlindring men även dessa forskare tillät föräldrarna att gosa med barnet under förfarandet. Spädbarnet lades på ett bord under vaccinationerna vid 3månader medan vid 5 månader satt spädbarnet i knä på den ena föräldern. I samtliga studier var personalen som medverkade under
immuniseringen omedveten om lösningens innehåll (Hatfield, 2008; Mörelius et al., 2008;
Thyr et al., 2007 & Hatfield et al., 2008). Förutom i Ramenghi et al. (2002) där Lycasinet kunde urskiljas.
6-12 månader
Smärtskattning
Dilli, Kücük & Dallar (2008) undersöker barn i åldrarna 6-12 månader, där de randomiserades till att få 2 ml 12 % sackaroslösning, eller ingen behandling. Sockerlösningen
administrerades genom en spruta i munnen två minuter innan injektionen. Mätinstrumentet som användes var NIPS där 0 står för ingen smärta, värden över 3 indikerar på smärta och 7 maximal smärta. Barnen som erhöll sackaros skattade en lägre intensitet på smärtskalan median 3, än kontrollgruppen som skattade median 6 (Dilli et al., 2008).
Gråttid
Thyr et al. (2007) gjorde en studie där de jämförde glukoslösningens effekt inom olika åldrar av spädbarnsperioden. De som randomiserades till att få glukos 2 ml 30 % eller vatten vid 3 månader fick samma lösning vid 5 och vid 12 månader. Administreringen av glukos minskade den genomsnittliga gråttiden med 52 % vid 12 månaders ålder i jämförelse med
placebogruppen. Gråttiden var därmed längst vid 12 månaders ålder. 1 spädbarn i
glukosgruppen och 8 barn i vattengruppen grät längre än satt mätningsgräns vid observationen som var 120 sekunder vid 12 månaders ålder. Glukosgruppen hade ett medelvärde på 14
29 sekunder och gruppen för sterilt vatten en gråttid på 29 sekunder. Ett signifikant samband mellan de olika åldrarna fanns i gruppen av barn som administrerades sterilt vatten där de som grät vid 3månader också var de som grät längst vid 5 och 12 månaders ålder. I en
undersökning av Dilli et al. (2008) hade sackarosgruppen en signifikant kortare gråttid med en median på 40 sekunder i sackarosgruppen och en median på 120 sekunder i kontrollgruppen.
Påverkan av yttre faktorer
I Thyr et al. (2007) satt barnet i knä på den ena föräldern vid 12 månader. Föräldern gav lösningen till barnet, via spruta i munnen, 30 sekunder före, under och 10-30 sekunder efter immunisering. Inget av barnen använde napp eller någon annan form av smärtlindring, även om föräldrarna fick gosa med barnet under förfarandet. I studien av Dilli et al. (2008) satt barnet även i sin mammas famn vid den smärtsamma proceduren.
DISKUSSION
Föreliggande studie är troligtvis först med att sammanfatta existerande forskning för att försöka bringa klarhet i skillnader i effekt inom spädbarnsåldern, från för tidigt födda till 12 månader gamla spädbarn. Det sammantagna huvudresultatet är att studierna som granskats använder olika metoder att mäta smärta på. Därför är det svårt att fastställa skillnader i smärtlindrande effekt mellan de olika åldersgrupperna som studerats.
Resultatdiskussion
I de inkluderade studierna konstateras enskilt sockerlösningens smärtlindrande effekt utifrån de olika metoderna som används för att mäta smärtan på (McCullough et al., 2011; Harrison et al., 2003; Okan et al., 2007; Joung & Cho, 2010; Dilen och Elseviers, 2010; Gibbins et al., 2002; Liu et al., 2010; Slater et al.,2010; Taddio et al., 2008; Gradin et al., 2004; Hatfield, 2008; Hatfield et al., 2008; Thyr et al., 2007; Mörelius et al., 2008; Ramenghi et al., 2002 &
Dilli et al., 2008). Detta medför svårigheter att se skillnader i den smärtlindrande effekten när studierna jämförs mellan varandra i de olika åldersgrupperna. Därför kommer de
mätinstrument (PIPP, NIPS och gråttid) som återkommer i fler än en åldersgrupp tas upp i resultatdiskussionen och ställas mot varandra, för att kunna jämföra den smärtlindrande effekten av sockerlösning.
30 Skillnader i smärtlindrande effekt mellan för tidigt födda och nyfödda spädbarn enligt smärtskalan PIPP efter administrering av sockerlösning
I studien av Gibbins et al. (2002) och Slater et al. (2010) fick spädbarnen 0,5 ml 24 % sackaros. Båda studierna använde PIPP-skalan där 0 är ingen smärta och 18 värsta tänkbara smärta. Gibbins et al. (2002) studerade för tidigt födda spädbarn där skattade sackarosgruppen efter immuniseringen 9,77 vilket steg till 11,20 en minut efter förfarandet. Gibbins et al.
(2002) studerade också sackaros i kombination med napp, där PIPP-värdet skattades till 8,16.
Dessa värden är högre smärtpoäng än vad som skattades i gruppen för nyfödda spädbarn.
Slater et al. (2010) studerade gruppen nyfödda spädbarn som i studien fick 5 på PIPP-skalan efter den smärtsamma proceduren. Nästan lika låga PIPP- värden hade Taddio et al. (2008) som också använde PIPP som mätinstrument, där de nyfödda barnen istället fick 2 ml sockerlösning och skattade 6,8 på PIPP skalan. Samtliga studier mätte smärtan 20 -30 sekunder efter förfarandet (Taddio et al., 2008; Slater et al., 2010 & Gibbins et al., 2002).
För att säkerställa att smärtan inte skulle komma från något annat än den smärtsamma proceduren, rördes inte foten efter proceduren (Slater et al., 2010). Även i Taddio et al.
(2008) uppmanades föräldrarna som var närvarande under förfarandet att inte röra eller interagera med barnet under proceduren. Att föräldern inte fick interagera med sitt barn under proceduren stärker studiernas resultat eftersom det visats att spädbarns smärta minskar i närvaro av mamman (Shawn & Routh, 1982).
Utifrån smärtpoängen i det validerade mätinstrumentet PIPP visar det sig att sockerlösning har en bättre effekt på nyfödda spädbarn i jämförelse med för tidigt födda (Gibbins et al., 2002; Slater et al., 2010 & Taddio et al., 2008). Eftersom poäng under 6 motsvarar ingen smärta och smärtvärden strax över 6 minimal smärta (Grandin, 2001), indikerar det att barnen i nyföddhetsgruppen hade bra effekt av sockerlösningen (Slater et al., 2010 & Taddio et al., 2008).
31 Smärtskattning enligt smärtskattningsskalan PIPP
Skillnader i smärtlindrandeffekt mellan för tidigt födda, nyfödda och 6-12 månader enligt smärtskalan NIPS efter administrering av sockerlösning
Forskarna i studierna av Liu et al. (2010); Joung och Cho (2010) och Dilli et al. (2008) använde smärtskalan NIPS, där smärtskattningen delas in mellan 0-7 poäng. Joung och Cho (2010) undersökte om 2 ml sackaros 24 % minskade smärta hos för tidigt födda.
Medianvärdet i sackarosgruppen skattades till 2 poäng 25-30 minuter efter det smärtsamma förfarandet. Forskarna Liu et al. (2010) studerade nyfödda spädbarn som fick 2ml glukos 25
% och kom fram till att smärtpoängen steg vid venpunktion i sackarosgruppen till ca 2,5 poäng på NIPS, två minuter efter venpunktionen hade smärtan minskat till lite över 1 på smärtskalan (Liu et al., 2010). Detta indikerar att spädbarnen i nyföddhetsgruppen skattade lägre smärta än barnen som var för tidigt födda eftersom det kan antas att smärtan sjunker med tiden efter den smärtsamma proceduren, då den ger en relativt kortvarig exponering för smärta (Jacobson et al., 2001). Barnen i studien av Joung och Cho (2010) hade smärta 25– 30 minuter efter det smärtsamma förfarandet. Därför kan tilläggsbehandling som ingriper den långvariga smärtan vara aktuellt i gruppen av för tidigt födda spädbarn. Enligt Hochmeister et al. (2009) är bra metoder som smärtlindrar ur ett långtidsperspektiv och inte endast det
kortsiktiga betydande. Långvarig smärta kan exempelvis leda till negativa konsekvenser på det centrala nervsystemet (Mitchell et al., 2000). Gruppen av spädbarn i åldern 6-12 månader i studien av Dilli et al. (2008) skattade högst smärta, 3 på NIPS- skalan, i jämförelse med för tidigt födda och nyfödda spädbarn (Joung & Cho, 2010 & Liu et al., 2010). I studien av Dilli et al. (2008) administrerades en lägre koncentration, av endast 12 % sockerlösning vilket kan
9,77
5 6,8
0 2 4 6 8 10 12
För tidigt födda Nyfödda
Gibbins et al.
(2002) Slater et al.
(2010) Taddio et al.
(2008)
32 vara orsaken till den lite högre smärtskattningen i jämförelse med de andra grupperna
eftersom att Hatfield et al. (2008) kom fram till att koncentrationen 24 % sockerlösning ska vara dosjusterad med 0,6ml/kg för bästa resultat.
Dilli et al. (2008) lät barnet sitta i sin mammas famn vid den smärtsamma proceduren vilket kan ha påverkat resultatet eftersom det visats att smärtan hos spädbarn minskar i närvaro av mamman (Shaw & Routh, 1982). Intressant att veta är därför om barnen i åldersgruppen 6-12 månader hade skattat högre smärta ifall föräldern inte fått interagera med barnet under proceduren. Skillnaden mellan gruppernas smärtpoäng var inte så stor (Joung & Cho, 2010;
Liu et al., 2010 & Dilli et al., 2008). Därför är det svårt att ta ställning till om det finns någon skillnad mellan åldersgrupperna för tidigt födda, nyfödda och 6-12 månader i effekt av sockerlösning.
Smärtskattning enligt smärtskattningsskalan NIPS
Skillnader i smärtlindrandeffekt mellan för tidigt födda, nyfödda spädbarn, 1-5 månader och 6-12 månader utifrån gråttid efter administrering av sockerlösning
För att kunna sammanställa resultatet och jämföra den smärtlindrande effekten av
sockerlösning mellan de olika åldersgrupperna utgick vi från att samtliga spädbarn var mätta och belåtna vid tiden för det smärtsamma förfarandet. Det anses nämligen att ett tryggt, lugnt och mätt barn visar mindre smärtreaktioner än ett hungrigt och irriterat (Olsson & Jylli, 2001).
Huruvida spädbarnen hade ätit eller inte framgick inte i alla studier. Med det antagandet som utgångspunkt hade Joung och Cho (2010) som studerade för tidigt födda spädbarn kortast gråttid med 3,5 sekunder i sackarosgruppen. De andra två studierna inom samma åldersgrupp,
2
1
3
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
För tidigt födda
Nyfödda 6-12 månader
Joung och Cho (2010)
Liu et al. (2010) Dilli et al.
(2008)
33 för tidigt födda spädbarn, hade en längre gråttid med 37 sekunder i median i Harrison et al.
(2003) och i den andra studien grät barnen i 25 sekunder i median i sackarosgruppen och 43 sekunder i glukosgruppen (Okan et al., 2007). Detta är motsägelsefullt enligt Skogsdal et al.
(1997) eftersom de påstår att sackaros och glukos i samma koncentration har samma smärtstillande effekt. Sockerlösningens inverkan på minskad gråttid styrks ytterligare av studien av Thyr et al. (2007) som hade näst kortast gråttid i åldersgruppen 1-5 månader och där spädbarnen i studien hade en gråttid på 6 sekunder i genomsnitt i glukosgruppen. På tredje plats kom Thyr et al. (2007) som studerat spädbarn i gruppen 6-12 månader där de grät i genomsnitt 14 sekunder. Därefter hamnade spädbarnsgruppen nyfödda med en gråttid på 18 sekunder (Gradin et al., 2004).
Längst gråttid uppmättes till 40 sekunder i sackarosgruppen hos spädbarn i åldern 6-12 månader i studien av Dilli et al. (2008). Viktigt att diskutera innan vi drar slutsatser och rangordnar resultatet är påverkan av yttre faktorer.
Skillnader i gråttid
Yttre faktorers inverkan på resultatet
Samtliga studier har tagit hänsyn till olika bias men dessa skiljer sig mellan de olika studierna och kan därför påverka effekten av smärtlindringen inom de olika åldersgrupperna. Det finns flera faktorer som skulle kunna ha påverkat resultatet för gråttiden och i vilken ordning åldersgrupperna egentligen kan klassificeras. Som exempel kan nämnas interaktionen mellan föräldern och barnet, huruvida barnet var friskt eller sjukt och om barnet var mätt och belåtet
3,5 37
25
18
6
14 40
0 10 20 30 40 50
För tidigt födda
Nyfödda 1-5 månader
6-12 månader
Joung och Cho (2010)
Harrison et al.
(2003) Okan et al.
(2007)
