Sammanfattning Titel:

Följsamhet till

handhygienrutiner

-en litteraturstudie

Hand hygiene compliance according to guidelines -a literature review

Lina Börjesson och Linda Elfstrand

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet

Grundnivå 15hp

Handledare: Maria Andersson, Karin Ekholm Examinerande lärare: Inger Johansson Höstterminen 2014

Sammanfattning

Titel: Följsamhet till handhygienrutiner -en litteraturstudie

Hand hygiene compliance according to guidelines -a literature review

Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Institutionen: Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad 15hp, grundnivå Författare: Lina Börjesson, Linda Elfstrand

Handledare: Maria Andersson, Karin Ekholm Sidor: 23

Nyckelord: Omvårdnad, handhygien, följsamhet

Introduktion: Det är av stor vikt att sjuksköterskan följer de angivna riktlinjerna för handhygien, för att främja god omvårdnad. WHO redovisar statistik att sjukvårdspersonal världen över har låg följsamhet till handhygienrutiner. Syfte:

var att belysa sjuksköterskans följsamhet till riktlinjer för handhygien. med frågeställningarna:-Hur ser följsamheten till handhygien ut? -Hur ser förutsättningarna för följsamhet till handhygien ut? -Vilka konsekvenser kan följsamhet eller bristande följsamhet till handhygien få? Metod: Litteraturstudien utfördes enligt Polit och Becks niostegs modell, artiklar söktes i databaserna Cinahl och PubMed. Efter kvalitetsgranskningen av artiklarna framkom det 14 kvantitativa artiklar. Artiklarna databearbetades och med utgång från syftet i litteraturstudien kategoriserades artiklarnas resultat: Kategorierna Följsamhet till handhygien vid patient nära omvårdnad, Förutsättningar för följsamhet till riktlinjer för handhygien och Konsekvenser låg till grund för resultatet. Slutsats:

Följsamheten till handhygien var generellt sett låg, men där interventioner genomfördes ökade följsamheten och vårdrelaterade infektioner reducerades.

Innehåll

Introduktion ... 4

Vårdkomplikationer ... 4

Handhygien ... 5

Omvårdnad ... 5

Följsamhet ... 6

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 8

Litteratursökning ... 8

Urval ett ... 10

Urval två ... 10

Urval tre ... 10

Databearbetning ... 11

Etiska överväganden ... 11

Resultat ... 12

Följsamhet till handhygien vid patientnära omvårdnad ... 12

Förutsättningar för följsamhet till riktlinjer för handhygien ... 14

Konsekvenser ... 15

Diskussion ... 17

Resultatdiskussion ... 17

Metoddiskussion ... 18

Klinisk betydelse ... 19

Referenslista ... 20 Bilaga 1, Matris

4 Introduktion

Inom området omvårdnad är basala hygienrutiner och kunskapen om dessa vitala för att kunna tillgodose patientsäkerheten och förebygga eventuella komplikationer så som till exempel nosokomiala infektioner, de inkluderar både patient och personal.

Nosokomiala infektioner är vårdrelaterade infektioner vilka innebär ökat lidande för patienten och påverkar även samhällsekonomin. World Health Organization (WHO)(2009a) menar att vårdrelaterade infektioner leder till förlängd sjukhusvistelse och mikroorganismers resistensutveckling (WHO 2009a). Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem både för patienter och hälso-och sjukvårdspersonal världen över (Allegranzi & Pittet 2009; Gould et al. 2007; McGuckin & Govednik 2013).

Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem för patientsäkerheten, förebyggande och övervakande av desamma bör vara av stor prioritet för institutioner och vårdavdelningar. Detta för att säkra hälso- och sjukvården (WHO 2009a).

Vårdkomplikationer

Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) innebär patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses för patienten lidande, skada, sjukdom eller dödsfall som kunnat undvikas relaterat till hälso- och sjukvårdens brist på eller felaktiga åtgärder. Det är hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att verka för hög patientsäkerhet och har skyldighet att rapportera vårdskador eller risk för vårdskada till följd av bristfälligheter i verksamheten (SFS 2010:659). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013a) beskriver komplikationer som kan uppstå för patienter i svensk hälso- och sjukvård. Över hälften av alla skador som uppstår och rapporteras är vårdrelaterade infektioner, fallolyckor, tryckskada eller läkemedelsrelaterade skador. Av dessa står vårdrelaterade infektioner för 35,1% och av dem är de största delarna övriga infektioner, urinvägsinfektion, postoperativa sårinfektioner och pneumoni (SKL 2013a).

Det anses att främsta smittvägen för dessa vårdkomplikationer är överföring av smittämnen via händerna (Allegranzi & Pittet 2009; Gould et al. 2007). SKL (2013a) påtalar att smittämnen kan spridas på två sätt; endogent, det vill säga via individen själv eller exogent, det vill säga från en annan individ eller från kontaminerade ytor i omgivningen. Hösten 2013, inom den somatiska slutenvården i Sverige, hade 8,7 % av alla inneliggande patienter i slutenvården en vårdrelaterad infektion (SKL 2014).

WHO ( 2009b) menar att forskning är vitalt för ökad kunskap om patientsäkerhet. Den ökade kunskapen som då fås ger möjlighet till förbättrad hälso – och sjukvård vilket resulterar i att patientens vård och omvårdnad förbättras. Patientsäkerhet är globalt, det skall finnas i alla länder, oavsett i vilka utvecklingsskeden länderna är i. Det ses att i outvecklade länder förekommer skador och dödsfall relaterat till bristande patientsäkerhet. Det första steget för att komma tillrätta med detta är att identifiera hur problemen ser ut, genom uppdelningen ”outvecklade länder”, ”länder under utveckling” samt ”utvecklade länder” ges specifika råd på vad som bör prioriteras för ökad patientsäkerhet (WHO 2009b).

5 Handhygien

I Sverige finns uttrycket basala hygienrutiner vilket innebär kortärmad arbetsdräkt, att inte bära ringar eller armband och armbandsur samt hålla kortklippta och olackade fingernaglar. Basala hygienrutiner innebär att vid arbete där kontakt sker med kroppsvätskor, patientsäng och/eller smittbärande patient skall hälso- och sjukvårdspersonal använda skyddsrock eller plastförkläde och handskar. Före och efter patientkontakt skall också handdesinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel ske, vid synlig smuts eller om personalen själv har besökt toaletten så skall händerna tvättas med tvål och vatten, sedan torkas grundligt innan de desinfekteras eftersom kvarvarande vatten späder ut desinfektionsmedlet och minskar effekten. Den senare delen är den som räknas god handhygien (SOSFS 2007:19). Mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner genomförs två gånger per år i kommuner och landsting i Sverige (SKL 2014). I denna litteraturstudie kommer ej hela begreppet basala hygienrutiner inbegripas, utan endast den del som avser handhygien.

Sverige är med och stödjer WHO´s kampanj för handhygien ”Clean care is safer care”, som är en global kampanj för att öka kunskaperna och följsamheten till handhygien.

WHO´s program ”My five moments for hand hygiene” är ett program som syftar till att ge råd om implementation på vårdinrättningar samt åskådliggöra för vårdpersonal relationen mellan adekvat handhygien och specifika infektioner och dess konsekvenser för patienter (WHO 2009a). Center for disease control (CDC), som är USA´s statliga myndighet för smittskydd, har samma riktlinjer för handhygien som WHO. Gällande handhygien är fem följande tillfällen specificerade: 1) före patientkontakt 2) före utförande av ren/ steril syssla 3) efter kontakt med kroppsvätska 4) efter patientkontakt 5) efter kontakt med ytor i patients omgivning. Rekommendationerna är att tvätta händerna med tvål och vatten vid synlig smuts eller då händerna känns smutsiga och den proceduren ska ta 40-60 sekunder. Efter handtvätt och i de övriga fall då händerna ej är synligt smutsiga används ett alkoholbaserat desinfektionsmedel före och efter patientkontakt, samt vid kontakt med kontaminerade ytor. Den proceduren ska ta 20-30 sekunder (CDC 2002; WHO 2009a).

Omvårdnad

Socialstyrelsen (2005) anger i kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att ett av kompetensområdena är omvårdnadsvetenskap, sjuksköterskan skall ta tillvara det friska hos patienterna och förebygga ohälsa. Genom att följa riktlinjer och arbeta enligt hygieniska rutiner förebyggs smitta och dess spridning och arbeta för att komplikationer ej ska uppstå. Sjuksköterskan skall verka för en säker och god vårdmiljö. Detta kan ske både genom att hålla sig uppdaterad om forskning och aktivt söka ny evidensbaserad kunskap samt genom att se och förebygga risker i arbetet (Socialstyrelsen 2005).

International Council of Nurses´s (ICN) etiska kod för sjuksköterskor menar följande:

”All omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut” (Svensk sjuksköterskeförening 2014, s.2). Oavsett var i världen någon bor eller vilken kultur någon har finns behoven av vård och omvårdnad.

Att ge en respektfull omvårdnad skall vara en självklarhet och får ej influeras av kön,

6 ålder, etnicitet, politisk åsikt, funktionsnedsättning, religion eller sexuell läggning. Att arbeta hälsofrämjande, återställa hälsa och förebygga sjukdom samt att lindra lidande är sjuksköterskans fyra grundpelare som tillsammans blir en helhet. Helheten som är omvårdnaden, där omvårdnaden inte endast innefattar patienten utan även de närstående (Svensk sjuksköterskeförening 2014).

Både Ignaz Semmelweis och Oliver Wendell Holmes undersökte redan på 1800-talet sambandet mellan sjukdomar och dödlighet hos patienter på sjukhus och om detta kunde sättas i samband med hygien. De framhärdade i sina teorier om att överföring av smitta var orsak till oförklarligt insjuknande och dödlighet vid till exempel barnsängsfeber (Nuland 2005; WHO 2009). Florence Nightingales omvårdnadsteori grundar sig på den egna kroppens förmåga till läkning och hur hälsa kan främjas om hinder för detta identifieras och avlägsnas. Nightingale ville få till utbildning av de som vårdade de sjuka, sjuksköterskorna. På så sätt skulle inte enbart sjukdomen behandlas, hälsan skulle förbättras genom att förebygga ohälsa och sjukdom. Detta ansåg Nightingale skulle ske om man anammade god hygien, frisk luft och en helhetssyn på människan (Kirkevold 2000; Moberg 2007).

Följsamhet

Följsamhet innebär att rätta sig efter något, det är en benägenhet att följa någon eller något (Svenska Akademins Ordbok [SAOB] 2009). Enligt Whitby et al. (2006) är inlärd och vald handling två sätt att se på följsamhet. I förhållande till handhygien kan det förklaras som att en inlärd handling ofta är omedveten, den utförs för att det är så vi har lärt oss från början. Ett exempel är barn som lär sig äta själv och tränas i att klara av att gå på toaletten. Det inlärda beteendet är då att händerna tvättas före eller efter vissa aktiviteter och när de ser och/ eller känns smutsiga. Detta som en mekanism för att skydda sig själv mot skadliga organismer. Det finns även den valda handlingen, där personen tänker efter och gör ett val huruvida handtvätt behövs själva innan handlingen utförs (Whitby et al. 2006). Sjuksköterskan som har följsamhet till handhygien följer angivna riktlinjer, för att kunna vara följsam till hygienriktlinjer krävs att riktlinjer finns tillgängliga. Det kan röra sig om internationella riktlinjer, så som WHO´s globala program ”My five moments for hand hygiene”. Det kan även röra sig om nationella riktlinjer där det spänner från övergripande nationellt till landstings/ kommunnivå och ner till kliniknivå. I förhållande till patientsäkerhet gäller följsamhet för alla personalkategorier, inte endast den nära kroppskontakten med patienter utan även till exempel städning (SKL 2014).

7 Problemformulering

Statistik från WHO redovisar att sjukvårdspersonal världen över har låg följsamhet till lokalt angivna hand hygien rutiner, i mindre än hälften av fallen utför sjukvårdspersonal handhygien. Till följd av att följsamheten till handhygien i vården är så låg, sprids sjukdomar som smittar via kontaktsmitta mer och mer. Incidensen ökar och konsekvenserna kan bara bli fler. Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor kunna tillämpa evidensbaserad forskning för att på ett säkert sätt utföra omvårdnad för att främja patientens hälsa och förhindra smittspridning. Trots detta ökar vård skadorna enligt SKLs senaste mätning från 2013. Den vanligaste vård skadan är vårdrelaterade infektioner och kan komma att bli ett problem för patientsäkerheten.

Vårdrelaterade infektioner för med sig många komplikationer som fysiskt och psykiskt lidande, längre sjukhusvistelser och förlängd sjukdom för den berörda, i vissa fall kan vårdrelaterade infektioner leda till kronisksjukdom och i värst fall döden. Då fler och fler drabbas av vårdrelaterade infektioner är det viktigt att identifiera vart det brister.

Genom att belysa sjuksköterskans följsamhet till handhygien, tas ett första steg mot att identifiera bristerna.

Syfte

Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans följsamhet till riktlinjer för handhygien.

Frågeställningar:

-Hur ser följsamheten till handhygien ut?

-Hur ser förutsättningarna för följsamhet till handhygien ut?

-Vilka konsekvenser kan följsamhet eller bristande följsamhet till handhygien få?

8 Metod

Litteratursökning

Studien var en allmän litteraturstudie. Med allmän litteraturstudie avses att en sammanställning och analys av vald forskning inom ett visst kunskapsområde har utförts. Ett syfte med studien formuleras och vetenskapliga studier inom detta område eftersöks i publicerad litteratur (Forsberg & Wengström 2013; Polit & Beck 2012).

Litteraturstudien följde Polit och Becks niostegsmodell. Modellen är utformad enligt följande steg (fritt översatt) (se figur 1):

Figur 1. Niostegsmodell av litteraturstudie, fritt översatt (Polit & Beck 2012).

Denna modell möjliggör att gå tillbaka till tidigare steg för att finna ytterligare data (Polit & Beck 2012). Litteratursökningar gjordes i databaserna Cinahl och PubMed.

Uttrycket basala hygienrutiner är det som används i Sverige och som nämnts tidigare är det då hela begreppet som avses. När det sökordet söktes i databaserna kom det inte fram något motsvarande utan fokus lades istället på ordet handhygien och de synonymer som hittades.

Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, svenska eller norska. Artiklarna skulle även vara peer-reviewed. Med peer-reviewed menas att flera oberoende experter på området granskar artikeln (Polit & Beck 2012).

Exklusionskriterier gällde artiklar äldre än tio år, artiklar utan allmänsjuksköterskor och review-artiklar. En reviewartikel är en sammanställning av forskningsartiklar inom ett visst område (Polit & Beck 2012).

I PubMed söktes sökorden som meshtermer och som fritextord. Kriteriet att artiklarna ej skulle vara äldre än tio år valdes direkt. De använda sökorden var ”hand hygiene”

[MeSH], ”hand disinfection” [MeSH], ”compliance” (fritext), ”guideline adherence”

[MeSH], ”healthcare associated infections” (fritext), ”crossinfection” [MeSH] och i fritext ”nurs*”. Trunkering (*) är ett sätt att få med olika ändelser på ett ord, detta gav variationer som ”nurses” och ”nursing”. Sökning gjordes även här med termen ”patient

Formulering av syfte, eventuellt med frågeställningar

utforma sökstrategi, det vill säga välj databaser för

sökning, identifiera nyckelord, bestäm inklusions- och exklusionskriterier

genomför databassökningen, inhämta relevant material

och dokumentera detta

granska studiernas relevans och gör urval läs studierna, identifiera eventuella nya studier och

inkludera dem läs artiklarna och sammanfatta dess

information

kritiskt granska artiklarna enligt granskningsmall

analysera och kategorisera data

summera data och sammanställ ett resultat.

9 safety”, men det begränsade antal artiklar på ett så markant vis att den termen uteslöts från PubMed. Därefter exkluderades artiklar som var skrivna på språk enligt kriterierna.

Med inklusions- och exklusionskriterierna hittades 159 artiklar, se tabell 1.

I Cinahl söktes sökorden som headings [MH] och fritextord. Där användes följande sökord: ”hand hygiene” (fritext), ”handwashing”[MH], ”compliance” (fritext),

”guideline adherence” [MH], ”healthcare associated infection” (fritext),

”crossinfection” [MH], ”patient safety” [MH] samt ”professional compliance” [MH].

Efter inklusionskriterna språk, peer-reviewed och artiklar ej äldre än tio år återstod 56 artiklar, se tabell 2.

Enligt Polit och Becks (2012) steg ett formulerades ett syfte och en frågeställning. I steg två och tre valdes databaserna Cinahl och PubMed. PubMed är en version av medicinska databasen Medline men PubMed publicerar ibland artiklar snabbare än Medline, databasen innehåller forskning om bland annat medicin och omvårdnad och tillhandahåller artiklar från år 1966 och framåt. Cinahl är specialiserad på forskning inom omvårdnad med artiklar från år 1982 och framåt och databaserna kompletterar varandra bra då de inte har exakt samma artiklar (Forsberg & Wengström 2013; Polit &

Beck 2012). Inklusions- och exklusionskriterier bestämdes och med syftet i åtanke valdes sökorden. Databassökningen genomfördes på lika sätt i båda databaserna. I varje databas söktes sökorden först var för sig för att få en överblick över mängden forskning, sedan lades sökorden ihop med OR emellan för att inkludera variationer av liknande begrepp. Efter det lades sökningarna ihop med AND emellan.

Tabell 1. Sökord, träffar och urval i PubMed .

Databas Sökord Antal

träffar

Urval ett

Urval två

Urval tre

PubMed #1 hand hygiene 2 594

PubMed #2 hand disinfection 2 389

PubMed #3 hand hygiene OR hand disinfection 2 594

PubMed #4 compliance 61 268

PubMed #5 guideline adherence 15 108

PubMed #6 compliance OR guideline adherence 72 956 PubMed # 7 healthcare associated infections 11 833

PubMed # 8 crossinfection 18 350

PubMed #9 healthcare associated infections OR crossinfection

24 726

PubMed # 10 nurs* 229353

PubMed # 3 AND #6 AND # 9 AND # 10 159 29 14 11

Sökningen gjordes 2014-08-31.

10 Tabell 2. Sökord, träffar och urval i Cinahl samt totalt urval.

Cinahl S1 hand hygiene 1 890

Cinahl S2 handwashing 4 921

Cinahl S3 Compliance 40 382

Cinahl S4 Guideline adherence 4 192

Cinahl S5 Health care associated infection 2 880

Cinahl S6 Cross infection 18 342

Cinahl S7 Patient safety 42 450

Cinahl S8 (S1 OR S2) 5 409

Cinahl S10 (S5 OR S6) 20 024

Cinahl S13 Professional compliance 4 040

Cinahl S15 (S3 OR S4 OR S13) AND (S7 AND S8 AND

S10) 56 11(1)*

3

3 Cinahl +

PubMed

40

17 14 Sökningen gjordes 2014-08-31.

(1)* =inkl. denna dublett

Urval ett

I enlighet med steg fyra (Polit & Beck 2012) lästes titel och abstract på samtliga artiklar, där författarna läste ungefär hälften var, de artiklar som så här långt motsvarade studiens syfte ansågs relevanta, och de relevanta artiklarna valdes ut i urval ett. Med 11 artiklar från Cinahl och 29 artiklar från PubMed gav detta 40 artiklar.

Urval två

I urval två lästes samtliga artiklar av båda, först enskilt och om det uppstod oklarheter eller frågetecken diskuterades artiklarna gemensamt. Orsaker till att artiklar sållades bort var att forskning hade gjorts på endast specialistutbildade sjuksköterskor, forskning gjord på flera yrkesgrupper och det inte gick att urskilja i resultatet vem som gjort vad samt att forskning hade gjorts på olika handhygiensprodukter eller patienter använts som respondenter.

Samtliga kvarvarande artiklar lästes åter gemensamt. Nu påbörjades samtidigt en matris (se bilaga 1) för att få en översikt över artiklarnas syften och resultat. Detta gjordes för att få en överblick över artiklarna innan de skulle granskas gentemot granskningsmallar.

Urval tre

Artiklarna som granskades var 17 stycken. Granskningsmallarna som användes var Polit och Becks granskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa forskningsrapporter:

”Guide to an overall critique of a quantitative research report” och ”Guide to an overall critique of a qualitative research report” (Polit & Beck 2012). Granskningarna ledde till att 14 artiklar gick vidare till urval tre, 11 stycken från PubMed samt 3 stycken från Cinahl. Tre artiklar föll bort när de granskades gentemot mallarna. Studierna

11 uteslöts då etiska ställningstaganden inte var nog klargjorda samt att metoden var undermåligt beskriven.

Databearbetning

Artiklarna tilldelades nummer från 1 – 14 för att på ett enkelt sätt kunna sortera upp dem. Alla studier lästes enskilt till att börja med, de lästes i flera omgångar. Forsberg och Wengström (2013) menar att analysarbete handlar om att artiklarnas innehål delas upp i mindre dela för att sedan sättas ihop på ett nytt sätt (Forsberg & Wengström 2013). På olikfärgade post-it lappar noterades dels studiens tilldelade nummer, dels stödord för att utskilja relevant data samt meningsfulla enheter. Detta gjordes i flera omgångar tills båda författarna läst alla studier så många gånger att det ansågs att all relevant data hade uppmärksammats samt att det ansågs kunna börja urskiljas mönster och kategorier. På stora pappersark sorterades därefter post-it lapparna först grovt utefter uppenbara kategorier. I och med denna uppstrukturering sågs enheterna och kunde lätt diskuteras huruvida de kändes relevanta i respektive kategori. Post-it lapparna sorterades om flera gånger för att finna en struktur.

Etiska överväganden

”Plagiat definieras som lämna in någon annans arbete som ditt eget” (Carroll &

Zetterling 2009, sid. 4). Att plagiera innebär att publicera ett stulet material som sitt eget. Med fusk och oredlighet menas att någon med avsikt förvrängt, ändrat, uteslutit och/eller stulit data. Etik är inte godtyckligt, det är principer och normer som är väl formulerade och som det finns argument för (Gustafsson et al. 2011; Forsberg &

Wengström 2013). Polit och Beck (2012) menar att etiska dilemman minskar om studiens alla delar har setts över av en etisk kommitté, trots detta är etiska dilemman något forskare konfronteras med oavsett tillvägagångssätt och ramar (Polit & Beck 2012). I denna litteraturöversikt avsågs och granskades etik och oredlighet genom aspekterna av att all data som motsvarade syftet var redovisad, det vill säga att inget resultat undanhållits oavsett dess konklusion. Plagiat har undvikits genom att ha en korrekt referenshantering. Att det i studierna var klara frågeställningar för att på så sätt ge ett riktigt och rättvisande resultat samt att det skulle framgå på vilket sätt etiska ställningstaganden hade skett i studierna. Flera av studierna använde sig av ”under- cover” observationer, där individerna som observerades vetat om att en undersökning pågick men ej av vilken sort. Det förekom även i en del studier att observatörerna låtsades utföra en syssla när de i själva verket räknade och protokollförde sina iakttagelser. Dessa studier fick vara med i denna litteraturstudie om de kunde styrka hur etiska överväganden gjorts samt att dessa överväganden överensstämde med att respondenterna fick vara anonyma och att medverkan ej skulle rendera i konsekvenser.

Alla artiklarna var på engelska och har tolkats efter bästa förmåga, utan intension att förvränga något av innehållet som artikelförfattarna redovisar. I de fall där osäkerhet uppstod användes engelsk – svenskt lexikon för att säkerhetsställa att ord översattes korrekt.

12 Resultat

Resultatet sammanställdes av 14 kvantitativa artiklar. Alla artiklar redovisade följsamheten till riktlinjer för handhygien, några av artiklarna redogjorde även för följsamhet före samt efter interventioner genomförts. Två artiklar Ho et al. (2012) och Schweon et al. (2013) var utförda på så kallade ”long-term care facility”, vilket innebär boenden för äldre, för långtidsvård eller för rehabilitering. Övriga artiklar var utförda på sjukhus (AbdElaziz och Bakr 2008; Allegranzi et al. 2010; Al-Tawfiq et al. 2013;

Garus-Pakowska et al. 2013a; Garus-Pakowska et al. 2013b; Harne-Britner et al. 2011;

Huis et al. 2013; Naderi et al. 2012;Randle et al. 2011; Smith et al. 2011; Tromp et al.

2012; Yawson och Hesse 2013). Databearbetningen resulterade i följande kategorier patient nära omvårdnad, förutsättningar för följsamhet till riktlinjer för handhygien och konsekvenser. Resultatet redovisas i löpande text samt i figur 2 och tabell 3.

Tabell 3. Vad som undersökts i forskningsstudierna.

Studie WHO/

CDC*

VRI** Intervention*** Kunskaps- mätning****

Abd Elaziz & Bakr 2008. nej ej studerat nej ja

Allegranzi et al. 2010 ja minskning ja ja

Al-Tawfiq et al. 2013 ja minskning ja nej

Garus-Pakowska et al. 2013a ja ej studerat nej nej

Garus-Pakowska et al. 2013b ja ej studerat nej nej

Harne-Brittner et al. 2011 nej minskning ja nej

Huis et al. 2013 ja ej studerat ja nej

Ho et al. 2012 ja minskning ja nej

Naderi et al. 2012 ja ej studerat nej nej

Randle et al. 2010 ja ej studerat nej nej

Schweon et al. 2013 ja minskning ja nej

Smith et al. 2011 nej ej studerat nej nej

Tromp et al. 2012 ja ej studerat ja ja

Yaweson & Hesse 2013 ja ej studerat nej nej

*användning av WHO’s och/eller CDC’s riktlinjer. ** VRI (vårdrelaterade infektioner) Utförd mätning av VRI. ***Intervention utförd som tex utbildning, ökade resurser etc. ****Mätning av kunskap om handhygien utförd i studien.

Följsamhet till handhygien vid patientnära omvårdnad

I denna kategori hade observatörer iakttagit sjuksköterskor i det patientnära arbetet.

Med det avsågs till exempel entré till patientrummet, kontakt med ytor i patientens omgivning, medicintekniska moment, att hjälpa patienten med dennes hygien samt att hjälpa patienten vid måltid. Se figur 2.

13 Figur 2. Följsamhet till handhygien.

Det sågs skillnad i sjuksköterskornas utförande av handhygien vid olika moment i patientens omvårdnad. Resultatet visade att följsamhet till handhygien enligt de gällande riktlinjerna innan entré till patientrum, handhygien före patientkontakt samt före utförande av en patientnära steril syssla varierade starkt. Vid mindre än hälften av de observerade tillfällena utförde sjuksköterskorna korrekt handhygien vid dessa moment, med en följsamhet på 1,6% till 47% (Garus-Pakowska et al. 2013a; Smith et al. 2012; Yawson & Hesse 2013). Handhygien efter patientkontakt där det sällan sker kontakt med patientens kroppsvätska, till exempel mätning av blodtryck, redovisades följsamhet på 22,3% - 53% detta motsvarar som mest lite mer än hälften av dessa tillfällen (Smith et al. 2012; Tromp et al. 2012; Yawson & Hesse 2013). Handhygien efter patientkontakt där det föreligger eventuell risk för kontaminering via kroppsvätskor från patienten, aktiviteterna specificerades som byte av inkontinensskydd, utförande av övre och nedre hygien samt hjälp vid måltid var 16,2% - 42,3% (Garus-Pakowska et al. 2013b; Yawson & Hesse 2013). Det utfördes sällan handhygien efter utgång från patientrum 16% (Smith et al. 2012) men oavsett om handhygien var utförd eller ej, gick många sjuksköterskor direkt från patientrummet för att hämta material som saknades, eller vidare till att utföra andra sysslor som exempelvis att iordningställa mediciner samt att använda dator eller ta ett telefonsamtal (Harne-Britner et al. 2011; Smith et al. 2012). I motsats till tidigare nämnda resultat redovisade Randle et al. (2010) en markant högre följsamhet till korrekt utförd handhygien enligt riktlinjer gentemot de andra inom följande områden: före patientkontakt 68%, före en steril syssla 100%, efter patientkontakt men utan kontakt med kroppsvätskor 80% samt patientkontakt där kontakt med kroppsvätska fanns 92%

4 4

62 5

67 75 20

50 52

75 54

25 17

22

17

89 67

53 60

63

Abd Elaziz & Bakr 2008.

Allegranzi et al. 2010 Al-Tawfiq et al. 2013 Garus-Pakowska et al. 2013a Garus-Pakowska et al. 2013b Harne-Brittner et al. 2011 Huis et al. 2013 Ho et al. 2012 Naderi et al. 2012 Randle et al. 2010 Schweon et al. 2013 Smith et al. 2011 Tromp et al. 2012

Yaweson & Hesse 2013

Följsamheten i procent

Andra mätningen Första mätningen

14 (Randle et al.2010). Efter kontakt med ytor i patientens omgivning utfördes handhygien enligt tidigare nämnda riktlinjer vid 34 – 60% av de observerade tillfällena (Randle et al. 2010; Smith et al. 2012; Tromp et al. 2012). Tiden som spenderades på handhygien var i snitt 6,6 sekunder före och 6,7 sekunder efter aktivitet (Garus-Pakowska et al.

2013a; Garus-Pakowska et al. 2013b).

I studien Naderi et al. (2012) redovisades följsamhet till utförd handhygien vilket endast innefattade att händerna tvättades med tvål och vatten vid sju av hundra tillfällen.

Följsamhet till utförd handhygien enligt riktlinjer sågs vid hälften av alla observerade tillfällen (Naderi et al. 2012). Vid upp till en tredjedel (33%) av de observerade handhygientillfällena utförde sjuksköterskorna korrekt handhygien (AbdElaziz och Bakr 2008; Garus-Pakowska et al. 2013a; Garus-Pakowska et al. 2013b; Yawson och Hesse 2013). Schweon et al. (2013) visade att handhygien utfördes korrekt vid hälften av alla observerade möjliga tillfällen. Korrekt utförd handhygien vid fler än två tredjedelar av observationstillfällena redovisades i två studier (Al-Tawfiq et al. 2013; Randle et al.

2010).

Förutsättningar för följsamhet till riktlinjer för handhygien

En viktig faktor för att ha möjlighet att kunna utföra handhygien enligt gällande riktlinjer var att faciliteterna fanns. Följsamheten till handhygien försämrades när det fanns ett fåtal handfat med rinnande vatten, sällan tvål vid handfaten samt att det sällan eller aldrig fanns tillgängliga resurser för att torka händerna (AbdElaziz & Bakr 2008;

Allegranzi et al. 2010; Yawson & Hesse 2013). Med tillgängliga faciliteter som handfat med rinnande vatten, tvål i dispensers, engångshanddukar samt handsprit fanns bättre möjligheter till att utföra god handhygien (Ho et al. 2012; Randle et al. 2010; Schweon et al. 2013; Smith et al. 2012; Tromp et al. 2012). En del av interventionerna som genomfördes för att öka följsamheten till handhygien bestod av att flaskor med handsprit delades ut till omvårdnadspersonalen, detta för att alltid ha handsprit lättillgängligt (Allegranzi et al. 2010; Ho et al. 2012; Schweon et al. 2013).

Användandet av handsprit ökade efter interventionerna med det dubbla och i ett fall ökade användandet med fem gånger (Al-Tawfiq et al. 2013; Ho et al. 2012). Efter interventioner, vilka innebar införande av adekvata produkter och faciliteter, sågs att följsamhet till handhygien utförd efter gällande riktlinjer hade fördubblats jämfört med mätningar gjorda före interventionerna (Allegranzi et al. 2010; Huis et al. 2013; Tromp et al. 2012). Två av studierna visade endast en liten ökning av följsamhet eller ingen ökad följsamhet till handhygien (Harne-Britner et al. 2011; Ho et al. 2012). Även den dåliga miljön totalt sett med patienter som delade bädd på grund av platsbrist påverkade möjligheten till god handhygien, det kunde vara omöjligt att rengöra händerna mellan kontakt med patienterna då de redan låg i samma säng (Allegranzi et al. 2010).

Faktorer som påverkade följsamheten över tid var utbildning och stöd från chef.

Teoretisk utbildning, praktisk utbildning samt återkoppling till dessa handlingar, skapade en förståelse för vikten av rätt utförd handhygien (AbdElaziz & Bakr 2008;

Harne-Britner et al. 2011; Huis et al. 2013; Schweon et al. 2013). I några av studierna (AbdElaziz & Bakr 2008; Allegranzi et al. 2010; Tromp et al. 2012) hade sjuksköterskornas teoretiska kunskap om handhygienens betydelse, handhygienens utförande samt kunskap om mikroorganismer och dess spridningsvägar undersökts.

Kunskapen mättes med hjälp av ett frågeformulär. I Tromp et al. (2012) studie

15 användes ett frågeformulär med svarsalternativen ja och nej, det visades att vid baseline-mätning hade sjuksköterskan i genomsnitt 7,4 rätt av totalt 10 rätt, ett resultat som ökade till 8,8 av 10 rätt efter intervention. Interventionen innebar utbildning, återkoppling samt påminnelse om vikten av korrekt utförd handhygien. Cirka hälften av de deltagande sjuksköterskorna hade rätt svar på frågorna gällande kunskap om handhygien (AbdElaziz & Bakr 2008; Allegranzi et al. 2010). Deltagarna ansåg att handhygien skyddade mot infektioner och att rätt utförd handhygien motverkade smittspridning (AbdElaziz & Bakr 2008). Efter utbildning inom handhygien sågs en fördubbling av följsamheten (Allegranzi et al. 2010; Huis et al. 2013; Tromp et al.

2012). Några av studierna motsade detta med endast en liten ökning eller ingen ökning av följsamheten (Harne-Britner et al. 2011; Ho et al. 20123). Enbart litterära studier var inte nog för bestående följsamhet till korrekt utförd handhygien, att som sjuksköterska få respons på utförandet samt att ha uppbackning från chefer och ledare var ett effektivare sätt att bibehålla följsamhet över tid (Harne-Britner et al. 2011; Huis et al.

2013). Viktigt var att förmedla kunskap om förbättringsåtgärder, om hur hygienprodukter användes samt att underhålla dessa kunskaper även över tid (AbdElaziz & Bakr 2008; Huis et al. 2013;Schweon et al. 2013; Tromp et al. 2012;

Yawson & Hesse 2013).

Kunskap gällande handhygien samt olika typer av infektioner och deras smittvägar var lättare att utvärdera i de fall utbildningen såg så lika ut som möjligt. Elva av studierna (Allegranzi et al. 2010; Al-Tawfiq et al. 2013; Garus-Pakowska et al. 2013a; Garus- Pakowska et al. 2013b; Ho et al.2012; ; Huis et al.2013; Naderi et al.2012; Randle et al.

2010; Schweon et al. 2013; Tromp et al. 2012; Yawson & Hesse 2013) angav WHO, CDC eller både WHO och CDC som utgångspunkt för kriterierna av rätt utförd handhygien. De följde även WHO´s globala kampanj för förbättringsarbete gällande handhygien. Tre studier (AbdElaziz & Bakr 2008; Harne-Britner et al. 2011; Smith et al. 2012) angav att de utgick från lokala riktlinjer som utarbetats vid den klinik eller sjukhus studien var utförd på (AbdElaziz & Bakr 2008; Harne-Britner et al. 2011; Smith et al. 2012). Utbildning skedde genom lärarledda studier (AbdElaziz & Bakr 2008), där det även ingick litterära självstudier (Harne-Britner et al. 2011).

Konsekvenser

I litteraturstudien framkom att förekomsten av vårdrelaterade infektioner minskade efter genomförda interventioner, interventioner som resulterade i ökad följsamhet till handhygien och utökade faciliteter (Al-Tawfiq et al. 2013; Harne-Britner et al. 2011;

Allegranzi et al. 2010; Ho et al. 2012; Schweon et al. 2013), även användandet av antibiotika minskade (Schweon et al. 2013).

I studier där mätningar gjorts på sjukhus av vårdrelaterade infektioner sågs en minskning av de samma vid jämförelser pre- och post intervention. 2006 – 2011 pågick studien av Al-Tawfiq et al. (2013). Förekomsten av methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) minskade med 80 %, förekomsten av central venkateter (CVK)-relaterad sepsis och urinvägsinfektion relaterad till kateter halverades (Al- Tawfiq et al. 2013). Patienter med infektionerna pneumoni samt sepsis minskade med cirka en tredjedel, antal patienter med urinvägsinfektion ökade med två patienter samt postoperativ infektion minskade med en patient. Detta gav en total minskning av patienter med vårdrelaterade infektioner från 18,7% i november 2007 till 15,3% i juni

16 2008 (Allegranzi et al. 2010). Harne-Britner et al. (2011) hade i sin studie en kontrollgrupp och två interventionsgrupper. Under de sex månader denna studie pågick minskade infektioner, ej specificerat typ av infektion, i kontrollgruppen från 4,7 per 1 000 patient dagar till 1,9. I de båda interventionsgrupperna sågs resultaten 5,8 minskning till 2,9 samt 3,1 minskning till 2,5 ( Harne-Britner et al. 2011).

I de studier som utförts på boenden som kallas ”long-term care facility”, räknades inte milda infektioner. De infektioner som räknades var de som krävt sjukhusvård och räknades även de i infektioner per 1 000 patient dagar. Ho et al. (2012) hade i sin studie en kontrollgrupp samt två interventionsgrupper. MRSA infektioner minskade i den ena interventionsgruppen men ej i den andra gruppen (Ho et al. 2012). På båda boendena minskade förekomsten av luftvägsinfektioner efter interventionernas införande med största minskningen 0,97 till 0,53 (Ho et al. 2012; Schweon et al. 2013).

17 Diskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans följsamhet till handhygien. I litteraturstudiens resultat påtalades att god handhygien är bästa sättet för förebyggande av vårdrelaterade infektioner.

Resultatdiskussion

Generellt sett sågs att följsamheten till rätt utförd handhygien var låg världen över vilket överensstämmer med studier utförda av WHO (WHO 2009a). Jämförelsevis med övrig vårdpersonals följsamhet till handhygien hade sjuksköterskor högst följsamhet i cirka 31 % av de granskade studierna. Läkare sågs ha högst följsamhet men med det är inte sagt att följsamheten bland läkare var hög, av de observerade tillfällena till handhygien utfördes korrekt handhygien vid endast hälften av dessa. Vid kunskap om handhygien hos sjuksköterskorna sågs i litteraturstudiens resultat en ökning av kunskap efter interventionerna, de flesta trodde att handhygien skyddade mot infektioner samt att rätt utförd handhygien motverkade smittspridning. Detta resultat överensstämmer med tidigare forskning som utvärderade vårdpersonalens attityder och kunskap om handhygien, denna forskning var utförd både på vårdhem (Aiello et al. 2009) och på sjukhus (Erasmus et al. 2009; Sax et al. 2007). Aiello et al. (2009) överensstämmer med denna litteraturstudie att trots inställningar hos vårdpersonal till hur och varför handhygien bör utföras resulterade detta inte i en hög grad av följsamhet. Dessa resultat visar att kunskap inte tycks påverka följsamheten till rätt utförd handhygien. Varför är det så att kunskapen som finns inte efterlevs? Det skulle kunna vara upplevd tidsbrist i en stressig arbetssituation eller att sjuksköterskan blir avbruten i ett moment.

Litteraturstudiens resultat visade att tiden som spenderades på handhygienmomentet var för kort, tiden som spenderades var mer än hälften så kort som WHO´s riktlinjer anger.

I litteraturstudiens resultat sågs faktorer som påverkade följsamheten samt att följsamheten bibehölls över tid. Faktorer som att personal får utbildning som är dels teoretisk, dels praktisk samt återkoppling till dessa handlingar, vilket skapar en förståelse till vikten av rätt utförd handhygien visar även tidigare studier (Aboumatar et al. 2012; Erasmus et al. 2009; Flanagan et al. 2011; Kirkland et al. 2012; Owusu-Ofori et al. 2010). Aboumatar et al. (2012) och Kirkland et al. (2012) som på sjukhus utfört longitudinella studier där förbättringsarbete ingått styrker litteraturstudiens resultat som visade att för att kunna bibehålla följsamhet och kunskap krävs engagemang från alla yrkesgrupper som är involverade i patientens vård. Även engagemang från vårdpersonalens chefer och beslutsfattare inom vård och omsorg är essentiellt. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är det vårdgivarens skyldighet att kontrollera så att god vård upprätthålls, genom planering och ledarskap ska åtgärder vidtas för att förhindra vård skador som kan orsaka onödigt lidande för patienten (SFS 2010:659).

Andra faktorer som i hög grad påverkar följsamheten till handhygien är vilka förutsättningar som finns. Där det fanns faciliteter som handfat med rinnande vatten, tvål, engångshanddukar samt handsprit i patientrummen och på flera lättillgängliga platser fanns det större förutsättningar att utföra korrekt handhygien, medan det ibland inte fanns möjligheter till detta då faciliteterna ej fanns. Med få möjligheter till handtvätt samt undermåliga resurser är det svårt att kunna utföra tillfredsställande handhygien styrker även Aboumatar et al. (2012) och Owusu-Ofori et al. (2010), vare sig det är så att det råder brist på faciliteter (Owusu-Ofari et al. 2010), eller att desamma är placerade på ett sådant sätt att de försvårar användandet (Aboumatar et al.2012). I de

18 länder där det ofta saknas tillgång till rent vatten, var ofta där det även saknades andra faciliteter.

I litteraturstudien sågs förändringar efter införande av interventioner. Interventionerna (utbildning gällande handhygien, olika smittämnen samt spridning av dessa, utökning av faciliteter samt införande av handsprit) resulterade i högre följsamhet till korrekt handhygien, ökad förbrukning av handsprit och minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner. Dessa resultat styrks i studier som även de studerat effekter av interventioner utförda i sjukhusmiljö (Grayson et al. 2008; Johnson et al. 2005;

Kirkland et al. 2012; MacDonald et al. 2004; Pittet et al. 2000; Yinnon et al. 2012) . Metoddiskussion

Flera sökordskombinationer användes för databassökningen. Relevanta sökord diskuterades, där ett av orden var ”vårdkomplikationer”. ”Vårdkomplikationer” ansågs relevant då sjuksköterskor som omvårdnadsspecialister skall verka för att främja god hälsa samt förebygga smittspridning. I god omvårdnad är patientsäkerhet av största vikt och den kan ej bibehållas om vårdkomplikationer inte undviks. Det kunde det genom en rapport från SKL (2013a) konstateras att vårdrelaterade infektioner står för största delen av vårdkomplikationer i Sverige (SKL 2013a). Det söktes ”vårdkomplikationer” på SweMed+ för att finna variationer både på svenska och på engelska. MeSH-termer som relaterades till i engelska språket var ”treatment outcomes” och ”complications”. Dessa sökord i olika kombinationer med övriga sökord som använts i denna studie, samt med valda inklusions- och exklusionskriterier gav i Cinahl noll träffar och i PubMed två träffar. Detta gjorde att sökorden ”patient safety”, ”cross infection” och ”healthcare associated infections” valdes istället. Studierna som ingick i denna litteraturstudie var från stora delar av världen vilket ansågs vara en styrka. Studier från de nordiska länderna kunde ha ansetts ge en mer relevant slutsats utifrån det faktum att det är där vi bor, men då människor reser mycket och kan förflytta sig långa avstånd på kort tid, kändes det mycket relevant att globala studier ingick. Med skillnaderna i studierna i åtanke, bland annat faciliteter som kunde vara begränsande, jämfördes inte studiernas resultat gentemot varandra däremot drogs slutsatser av likheterna inom studierna. Ett av inklusionskriterierna var att allmänsjuksköterskans följsamhet till handhygien skulle belysas. I flertalet av studierna redovisades det tydligt på vilka sjukhusavdelningar och vilken vårdpersonal som ingått i studierna, till exempel intensivvård, barn avdelningar och operation. Dessa studier exkluderades, men i de fall där det inte specificerades användes svensk sjukvård som utgångsläge. Som exempel kan ges ”surgery” som har översatts fritt till ”kirurgi”, i de fall det inte specifikt sades att det var en avdelning med intensivvårdskaraktär eller på operation, utgicks det från de erfarenheter författarna hade av svensk sjukvård och det betydde att det inte krävdes att sjuksköterskan hade en specialistutbildning för att vara kvalificerad för arbetet. I någon studie påpekades att resultatet från sjuksköterskor från flera avdelningar med avsikt bakats ihop, detta skedde då det ansågs ge ett mer rättvist utslag av följsamhet till handhygien. Då denna anledning bedömdes relevant inkluderades den studien trots att det ej endast var allmänsjuksköterskors resultat som redovisades. Då båda författarna arbetat inom svensk sjukvård, både på sjukhus och inom kommunal vård hade följsamhet till basala hygienrutiner tidigare uppmärksammats. Dessa erfarenheter lades åt sidan och litteraturstudien genomfördes med ett öppet sinne utan att låta förförståelse påverka databearbetningen av artiklarna. Frekvensen av vårdrelaterade infektioner har i de

19 artiklar det förekommit ibland varit baserade på hela den vårdinrättning studien utförts på.

Klinisk betydelse

Enligt Socialstyrelsen (2005) skall sjuksköterskan främja hälsa och utföra omvårdnad på ett säkert sätt, för att förhindra smittspridning. Denna litteraturstudie visar att följsamheten till handhygien är låg och att det kan bero på bristande kunskap. Det är svårt att utföra en handling korrekt när kunskapen om vikten av just denna handling saknas. Saknas dessutom resurserna så är det svårt att leva upp till riktlinjerna. Med detta resultat som underlag blir det tydligt att personal inom hälso- sjukvården behöver uppdatera sina kunskaper inom området hand hygien. Alla som har kontakt med patienter och deras omgivning ska veta vilken teknik som bör användas för att tvätta händerna korrekt, vilka rengöringsmedel som används till vad och hur länge smittbärande ämnen lever kvar på olika ytor. Det är upp till ansvariga beslutsfattare att se till att nya riktlinjer implementeras och efterföljs, för att få till en effektiv reducering av vårdrelaterade infektioner. Med rätt kunskap kan skador som uppstår på personalens händer av starka kemikalier reduceras. Vid reducering av dessa kan bättre och säkrare omvårdnad ges då hel hud lättare rengörs från bakterier och då inte förs över till patienten. I det långa loppet minskar lidandet och en säkrare och mer kostnadseffektiv omvårdnad kan ges. Det kan även vara av klinisk betydelse att förbättrad följsamhet av handhygien på längre sikt också minskar användandet av antibiotika.

Förslag till fortsatt forskning Det skulle vara intressant att studera varför följsamheten är så låg, vilka faktorer påverkar att kunskaperna som finns inte efterlevs. Genom forskning finna metoder och produkter som på ett kostnadseffektivt sätt kan distribueras till all vårdpersonal världen över. På så vis kan även de länder där det saknas faciliteter och goda ekonomiska förutsättningar få tillgång till de nödvändiga hjälpmedel som krävs för att kunna ge god omvårdnad och utföra korrekt handhygien.

Slutsats Det är av stor vikt att sjuksköterskan har rätt kunskap om handhygienrutiner och hur dessa utförs på rätt sätt. För att förstå vikten av handhygien krävs kunskap om mikroorganismer, hur de sprids och hur man på bästa sätt förhindrar överföring både endogent och exogent. Med uppföljning av följsamheten genom återkommande samt evidensbaserad vidareutbildning ges förutsättningar som ökar följsamheten till handhygien. Ökad följsamhet till handhygien reducerar uppkomsten av vårdrelaterade infektioner som i sin tur ger lägre kostnaderna för vården och samhället samt minskar patientens lidande.

20 Referenslista

* =artiklar som ingår i resultatet.

*Abd Elaziz, K. M. & Bakr, I. M. (2008). Assessment of knowledge, attitude and practice of handwashing among health care workers in Aim Shams University hospitals in Cairo. The Egyptian Journal of Community Medicine, 26 (2).

Aboumatar, H., Ristaino, P., Davis, R. O.,Thompson, C. O., Maragakis, L., Cosgrove, S., Rosenstein, B. & Perl, T. M. (2012). Infection prevention promotion program based on the PRECEDE model: improving hand hygiene behaviors among healthcare personnel. Infection Control and Hospital Epidemiology, 33 (2), 144-151.

Aiello, A. E., Malinis, M., Knapp, J. K. & Mody, L. (2009). The influence of knowledge, perceptions, and beliefs, on hand hygiene practices in nursing homes.

American Journal of Infection Control, 37, 164-167.

Allegranzi, B. & Pittet, D. (2009). Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. Journal of Hospital Infection, 73, 305-315.

*Allegranzi, B., Sax, H., Bengaly, L., Richet, H., Minta, D. K., Chraiti, M-N., Maiga Sokona, F., Gayet-Ageron, A., Bonnabry, P. & Pittet, D. (2010). Successful implementation of the world health organization hand hygiene improvement strategy in a referral hospital in Mali, Africa. Infection Control and Hospital Epidemiology, 31 (2), 133-141.

*Al-Tawfiq, J. A., Abed, M. S., Al-Yami, N. & Birrer,R. B. (2013). Promoting and sustaining a hospital-wide, multifaceted hand hygiene program resulted in significant reduction in health care-associated infections. American Journal of Infection Control, 41, 482-486.

Carroll, J. & Zetterling, C-M. (2009). Guiding students away from plagiarism.

[Elektronisk]. Tillgänglig: http://people.kth.se/~ambe/KTH/Guidingstudents.pdf [2014- 09-16].

Centers of Disease Control and Prevention. (2002). [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf [2014-10-07].

Centers of Disease Control and Prevention. (2014). [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.cdc.gov/handhygiene/Basics.html [2014-10-06].

Erasmus, V., Brouwer, W., van Beeck, E. F., Oenema, A., Daha, T. J., Richardus, J. H., Vos, M. C. & Brug, J. (2009). A qualitative exploration of reasons for poor hand hygiene among hospital workers: lack of positive role models and of convincing evidence that hand hygiene prevents cross-infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 30, 415-419.

21 Flanagan, M. E., Amber Welsh, C., Kiess, C., Hoke, S. & Doebbeling, B. N. (2011). A national collaborative for reducing health care-associated infections: Current initiatives, challenges, and opportunities. American Journal of Infection Control, 39, 685-689.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier.

Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur.

*Garus-Pakowska, A., Sobala, W. & Szatko, F. (2013a). Observance of hand washing procedures performed by the medical personnel before patient contact. Part I.

International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 26 (1), 113-121.

*Garus-Pakowska, A., Sobala, W. & Szatko, F. (2013b). Observance of hand washing procedures performed by the medical personnel after the patient contact. Part II.

International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 26 (2), 257-264.

Gould, D. J., Hewitt-Taylor, J., Drey, N. S., Gammon, J., Chudleigh, J. & Weinberg, J.

R. (2007). The clean your hands campaign: critiquing policy and evidence base. Journal of Hospital Infection, 65, 95-101.

Grayson, M. L., Jarvie, L. J. & Martin, R. (2008). Significant reductions in methicillin- resistant Staphylococcus aureus bacteraemia and clinical isolates associated with a multisite, hand hygiene culture-change program and subsequent successful statewide roll-out. Medical Journal of Australia, 188, 633-640.

Gustafsson, B., Hermerén, G. & Pettersson, B. (2011). God forskningssed. Stockholm:

Vetenskapsrådet. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.vr.se/download/18.3a36c20d133af0c12958000491/1321864357049/God+fo rskningssed+2011.1.pdf [2014-09-16].

*Harne-Britner, S., Allen, M. & Fowler, K. A. (2011). Improving hand hygiene adherence among nursing staff. Journal of Nursing Care Quality, 26 (1), 39-48.

*Ho, M-L., Seto, W-H.,Wong, L-C. & Wong, T-Y. (2012). Effectiveness of multifaceted hand hygiene interventions in long-term care facilities in Hong Kong: A cluster-randomized controlled trial. Infection Control and Hospital Epidemiology, 33 (8), 761-767.

*Huis, A., Schoonhoven, L., Grol, R., Donders, R., Hulscher,M. & von Achterberg, T.

(2013). Impact of a team and leaders-directed strategy to improve nurses´adherence to hand hygiene guidelines: A cluster randomized trial. International Journal of Nursing Studies, 50, 464-474.

Johnson, P. D., Martin, R., Burrell, L. J., Grabsch, E. A., Kirsa, S. W., O´Keeffee, J., Mayall, B. L., Edmonds, D., Barr, W., Bolger, C., Naidoo, H. & Grayson, M. L. (2005).

Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Medical Journal of Australia, 183 (10), 509-514.

22 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund:

Studentlitteratur.

Kirkland, K. B., Homa, K. A., Lasky, R. A., Ptak, J. A., Taylor, E. A. & Splaine, M. E.

(2012). Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-associated infections: results of an interrupted time series. BMJ Quality & Safety, 21, 1019-1026.

MacDonald, A., Dinah, F., MacKenzie, D. & Wilson,A. (2004). Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 56, 56-63.

McGuckin, M. & Govednik, J. (2013). Patient empowerment and hand hygiene, 1997- 2012. Journal of Hospital Infection, 84, 191-199.

Moberg, Å. (2007). Hon var ingen Florence Nightingale. Människan bakom myten.

Stockholm: Natur och Kultur.

*Naderi, HR., Sheybani, F., Mostafavi, I. & Khosravi, N. (2012). Compliance with hand hygiene and glove change in a general hospital, Mashhad, Iran: an observational study.

American Journal of Infection Control, 40, 221-223.

Nuland, S. B. (2005). Doktor Semmelweis och barnsängsfebern. Nora: Nya Doxa.

Owusu-Ofori, A., Jennings, R., Burgess, J., Prasad, P. A., Acheampong, F. & Coffin, S.

E. (2010). Assessing hand hygiene resources and practices at a large African teaching hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology, 31 (8), 802-808.

Pittet, D., Hugonnet, S., Harbarth, S., Mourouga, P., Sauvan, V., Touveneau, S. &

Perneger, T. V. (2000). Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet, 356 (9238), 1307-1312.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: J. B. Lippincott company.

*Randle, J., Arthur, A. & Vaughan, N. (2010). Twenty-four-hour observational study of hospital hand hygiene compliance. Journal of Hospital Infection, 76, 252-255.

Sax, H., Uçkay, I., Richet, H., Allegranzi, B. & Pittet, D. (2007). Determinants of good adherence to hand hygiene among healthcare workers who have extensive exposure to hand hygiene campaigns. Infection Control and Hospital Epidemiology, 28 (11), 1267- 1274.

*Schweon, S. J., Edmonds, S. L., Kirk, J., Rowland, D. Y. & Acosta, C. (2013).

Effectiveness of a comprehensive hand hygiene program for reduction of infection rates in a long-term care facility. America Journal of Infection Control, 41, 39-44.

*Smith, S. J., Young, V., Robertson, C. & Dancer, S. J. (2012). Where do hands go? An audit of sequential hand-touch events on a hospital ward. Journal of Hospital Infection, 80, 206-211.

23 Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN´s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:

Svensk sjuksköterskeförening.

Svenska Akademins Ordbok [SAOB]. (2009). [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://g3.spraakdata.gu.se/saob/ [2014-10-27].

Sveriges Kommuner och Landsting. (2013a). Skador i vården – skadeöversikt och kostnad. Markörbaserad journalgranskning januari – juni 2013. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Sveriges Kommuner och Landsting. (2014). Vårdrelaterade infektioner.

Framgångsfaktorer som förebygger. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet.

SOSFS 2007:19. Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Stockholm:

Socialstyrelsen. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8916/2007-10- 19_2007_19.pdf [2014-09-13].

*Tromp, M., Huis, A., de Guchteneire, I., van der Meer, J., van Achterberg, T., Hulscher M. & Bleeker-Rovers, C. (2012). The short-term and long-term effectiveness of a multidisciplinary hand hygiene improvement program. American Journal of Infection Control, 40, 732-736.

Whitby, M., McLaws, M.L. & Ross, M.W. (2006). Why healthcare workers don´t wash their hands: a behavorial explanation. Infection Control and Hospital Epidemiology, 27 (5), 484-492.

World health organization (2009a). WHO guidelines on hand hygiene in health care.

First global patient safety challenge Clean care is safer care. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf?ua=1 [2014-09- 29].

World Health Organization. (2009b). Global Priorities for Patient Safety Research.

Better knowledge for safer care. Geneva: WHO.

*Yawson, A. E. & Hesse, A. A. J. (2013). Hand hygiene practices and resources in a teaching hospital in Ghana. Journal of Infection in Development Countries, 7 (4), 338- 347.

Yinnon, A.M., Wiener-Well,Y., Jerassy, Z., Dor, M., Freund, R., Mazouz, B., Lupyan, T., Shapira, S., Attias, D., Assous, M. V., Kopuit, P., Block, C., Raveh, D., Freier-Dror, Y., Moses, A.E. & Benenson,S. (2012). Improving implementation of infection control guidelines to reduce nosocomial infection rates: pioneering the report card. Journal of

Hospital Infection, 81, 169-176.

Bilaga 1 Matris

Författare Årtal och land

Syfte Metod Huvudresultat

Abd Elaziz, K. & Bakr M, I.

Egypten 2008

Mäta kunskap, attityd och följsamhet till handhygien hos

hälsosjukvårdspersonal.

En jämförelse mellan olika avdelningar på Ain shams universitets sjukhus på tillgången och möjlighet till handtvätt.

Kvantitativ, deskriptivt tvärsnitts och observationsstudie. Utfördes under en sexmånaders period.

Bedömde kunskap och attityd till handhygien. 2189

observationstillfällen på 10 olika avdelningar. Inget bortfall.

Vanligast förekommande var handtvätt med tvål och vatten inte desinfektera med handsprit. Trots det var den undermålig då den utfördes på för kort tid och personalen inte torkade händerna korrekt.

Allegranzi, B., Sax, H., Bengaly,L., Richet, H., Minta, D., Chraiti, M- N., Maiga Sokona,F., Gayet-Ageron, A., Bonnabry, P. &

Pittet, D.

Mali 2010

Utvärdera

genomförbarheten och effektiviteten av WHO´s riktlinjer för hygien i ett afrikanskt låginkomstland.

Kvantitativ

13 avdelningar, 224 personal. 329 observationssessioner a 20 min, totalt 3571 handhygien

möjligheter. Mätte följsamhet till handhygien och förbrukning av desinfektionsmedel

Observationerna gjordes öppet, observatören var diskret och oberoende. Deltagarna fick fylla i ett självskattningsformulär före och efter interventionen. Inget bortfall. Riktlinjer enligt WHO.

Följsamheten fördubblades efter interventionen, förbättringen skedde inom alla personalkategorier. Man kunde också se att interventionen gjorde att kunskapsnivån ökade och all personal uppskattade förbättringen.

Al-Tawfiq, JA., Abed, MS., Al-Yami, N. &

Birrer, RB.

2013

Saudi arabien

Över tid se följsamheten till handhygien genom ett mångfacetterat

tillvägagångssätt Dessutom bedömdes

Kvantitativ, deskriptiv longitudinellstudie med flera interventioner. Mätte följsamhet till handhygien och

föremålsrelaterade infektioner.

Följsamheten av handhygien hos sjuksköterskor ökade från 62% 2008 till 89% 2011.

Vårdrelaterade MRSA infektioner per 1000-patienter minskade med 0.42