NÄR DE VÅLDSUTSATTA KVINNORNA MÖTER HÄLSO- OCH
SJUKVÅRDEN
- En kvalitativ litteraturöversikt
WHEN THE ABUSED WOMEN MEETS HEALTH CARE
- A qualitative literature review
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Grundnivå
15 Högskolepoäng Hösttermin, 2020
Författare: Golan Rustami
Agnesa Podvorica Stublla
SAMMANFATTNING
Titel: När de våldsutsatta kvinnorna möter hälso- och sjukvården; En kvalitativ litteraturöversikt
Författare: Rustami, Golan; Podvorica Stublla, Agnesa
Institution: Institutionen för hälsa och lärande, Högskolan i Skövde
Program/kurs: Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad, OM525G, 15 hp Handledare: Thapa, Dip Raj
Examinator: Rosendahl, Sirpa
Sidor: 24
Nyckelord: Kvinnor, Upplevelse, Våld, Våld i nära relationer, Vårdrelation
___________________________________________________________________________
Bakgrund: Mäns våld mot kvinnor anses vara ett stort folkhälsoproblem världen över.
Våldets uttryck mot kvinnor innefattar fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Våld i nära relationer innebär att kvinnor blir utsatta för våld av en närstående vilket orsakar smärta och lidande för de våldsutsatta kvinnorna. Sjuksköterskor har en viktig roll i mötet med de våldsutsatta kvinnorna när de söker vård för våldet som har inträffat. Ett gott bemötande som grundar sig i respekt förebygger lidande hos våldsutsatta kvinnor. Syfte: Syftet är att beskriva våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården. Metod:
Examensarbetet är en kvalitativ litteraturöversikt där resultatet bygger på tio kvalitativa artiklar. Resultat: Fem teman identifierades i resultatet som besvarar examensarbetets syfte.
Dessa var: Att känna sig misstrodd. Känsla av skuld, skam och oro i mötet. Att inte våga berätta. Uppleva bristande kunskaper hos vårdpersonal. Behov av god vårdrelation i mötet.
Konklusion: Våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med vården var skuld, skam och oro. De upplevde även en kunskapsbrist hos hälso- och sjukvården gällande ämnesområdet våld mot kvinnor. Våldsutsatta kvinnor uttryckte även en önskan om empati och lyhördhet från vårdpersonal.
ABSTRACT
Title: When the abused women meets health care; A qualitative literature review Author: Rustami, Golan; Podvorica Stublla, Agnesa
Department: School of Health and Education, University of Skövde
Course: Degree of Bachelor of Science in Nursing, Thesis in Nursing Care, 15 ECTS
Supervisor: Thapa, Dip Raj Examiner: Rosendahl, Sirpa
Pages: 24
Keywords: Care relationship, Experience, Intimate partner violence, Violence, Woman.
___________________________________________________________________________
Background: Men's violence against women is a major public health problem. The expression of violence against women includes physical, psychological and sexual violence.
Intimate partner violence means that women are exposed to violence by a close relative, which causes pain and suffering for the abused women. Nurses have an important role in the meeting with women exposed to violence when they seek care for the violence that has occurred. Good treatment based on respect prevents suffering among abused women. Aim:
The aim is to describe abused women's experiences of the meeting in healthcare. Method:
The study is a qualitative literature review where the results are based on ten qualitative articles. Results: Five themes were identified in the results that answer the purpose of the study. These were: Feeling mistrusted. Feeling guilty, ashamed and anxious in the meeting.
Not daring to tell. Experiencing lack of knowledge among healthcare professionals. Need for a good care relationship in the meeting. Conclusion: Abused women's experiences of the encounter with care were guilt, shame and anxiety. They also experienced a lack of knowledge in health care regarding the subject area violence against women. Women exposed to violence also expressed a desire for empathy from healthcare.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Våldets uttryck mot kvinnor ... 1
Fysiskt våld ... 2
Psykiskt våld ... 2
Sexuellt våld ... 2
Våld i nära relationer ... 2
Lidande ... 3
Det vårdande mötet ... 4
Det vårdande samtalet ... 5
Sjuksköterskans roll och ansvarsområden ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 6
SYFTE ... 6
METOD ... 7
Urval ... 7
Datainsamling ... 7
Analys ... 8
Etiska överväganden ... 9
RESULTAT ... 10
Att känna sig misstrodd ... 10
Känsla av skuld, skam och oro i mötet ... 10
Att inte våga berätta ... 11
Upplevda bristande kunskaper hos vårdpersonal ... 11
Behov av god vårdrelation i mötet ... 12
Resultatsammanfattning ... 13
DISKUSSION ... 14
Metoddiskussion ... 14
Resultatdiskussion ... 16
Konklusion ... 18
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet ... 18
REFERENSER ... 19 BILAGOR
1. Sökhistorik
2. Friberg (2017c) Granskningsmall
3. Forsberg och Wengström (2016) Granskningsmall 4. Artikelmatris
1
INLEDNING
Enligt förenta nationerna (2008) omfattar mänskliga rättigheter många delar av människans liv. De mänskliga rättigheterna gäller för alla vilket innebär att människan ska få möjlighet att leva i ett självständigt, rättvist och jämställt samhälle. Alla är lika mycket värda oavsett etnicitet, hudfärg, kön, religion eller sexuell läggning och alla har rätt till frihet och säkerhet.
Våld mot kvinnor är ett allvarligt internationellt problem och förekommer i hela världen samt i alla kulturer, det strider mot mänskliga rättigheter och är en kränkning mot kvinnor (a.a). Våldet uppmärksammas sällan då det oftast sker privat i hemmet av en närstående till kvinnorna. Mäns våld mot kvinnor leder till allvarliga konsekvenser såsom fysisk, psykisk och sexuell skada, eller lidande för kvinnor (Nationellt centrum för kvinnofrid, 2020). År 2019 anmäldes 8820 brott vilket inkluderade fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor i nära relationer (Brottsförebyggande rådet, 2020). Sjuksköterskor har en viktig roll i mötet med kvinnor, att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor när de söker vård för deras skador eller andra åkommor. Det är viktigt att som sjuksköterska våga ställa frågan om våld, för att ge den drabbade en chans att berätta, det är dock inte ofta frågan ställs. Sjuksköterskornas uppgift är att förebygga kvinnornas lidande och inte exponera dem för ytterligare ett lidande genom ett professionellt bemötande. Ökad kunskap kring våld skapar trygghet och stöd för kvinnorna i deras livssituation.
BAKGRUND
Våldets uttryck mot kvinnor
Våld är varje fysisk, psykisk och sexuell handling riktad mot kvinnor. Det innefattar slag, tvång, våldtäkt, övergrepp, hot, kränkningar, trakasserier samt frihetsberövande. Våld kännetecknas oftast som ett mönster av handlingar som kan vara allt från diskreta till grova brott som leder till skada eller lidande för kvinnor (Socialstyrelsen, 2019). År 2019 var antalet misshandelsbrott 28 400 brott i form av fysisk våld mot kvinnor. Av dessa betraktades 22 300 misshandelsbrott orsakade av en bekant gärningsperson till kvinnorna. Samma år anmäldes även 1720 fall av grov kvinnofridskränkning vilket innefattar olaga hot och tvång samt sexuellt ofredande. År 2019 polisanmäldes också 23 200 sexualbrott av dessa var 10 500 sexuellt ofredande samt övergrepp i form av våldtäkt. Av de anmälda sexualbrotten var 95 procent av våldtäkterna riktade mot kvinnor (Nationellt centrum för kvinnofrid, 2020).
Mäns våld mot kvinnor kan även förekomma i andra sammanhang exempelvis hedersrelaterat våld och förtryck, tvångsäktenskap, kvinnohandel samt könsstympning mot kvinnor (Länsstyrelsen Stockholm, 2020). Examensarbetets författare har valt att definiera våld mot kvinnor som en kombination av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld där kvinnors integritet, rättigheter och frihet kränks.
2 Fysiskt våld
En tredjedel av den kvinnliga befolkningen i världen har under sin livstid exponerats för fysiskt våld (United Nations Woman, 2020). Många våldsbenägna män har ett kontrollerande beteende och ett stort behov utav makt över kvinnor vilket resulterar i en ökad risk för att kvinnor utsätts för fysiskt våld (Mandal & Hindin, 2012). Fysiskt våld kan variera väldigt mycket. Det kan vara allt från mindre grova handlingar som exempelvis knuffar och örfilar till andra grövre handlingar i form av sparkar, slag med knytnäve, stryptag och kvävning. Användande av olika vapen eller andra motiv kan också förekomma där målet är att orsaka fysisk lidande hos kvinnor (Hällen & Sinisalo, 2018). Fysiskt våld kan ge synliga skador till skillnad från psykiskt våld där inga tydliga tecken framgår. Kvinnor som utsätts för fysiskt våld kan få diverse skador. Tecken på tillfogat fysiskt våld kan vara blåmärken, strypmärken, sår, skador på hela kroppen, gynekologiska smärtor, frakturer, brännskador, missfall och psykosomatisk problematik (Socialstyrelsen, 2011).
Psykiskt våld
Psykiskt våld kan oftast vara det första steget till fysiskt våld. Det psykiska våldet framkallar låg självkänsla och suicidtankar vilket är grunden till att kvinnor får svår depression, ångest och andra psykologiska symtom (Al-Modallal, 2012). Intentionerna vid psykiskt våld är att nedvärdera och kränka med ord och handlingar. Det kan handla om hot, isolering, kontroll, svartsjuka, skrämma eller förnedra kvinnor (Kvinnofridslinjen, 2020). Psykiskt våld kan vara lika skadligt eller till och med mer skadligt än fysiskt våld. De förövare som utsätter kvinnor för psykiskt våld är oftast män de känner till. De utsatta kvinnorna rapporterar oftast inte in detta då de är i beroendeställning till dessa individer både psykiskt och fysiskt (Karni- Vizer & Salzer, 2016).
Sexuellt våld
Sexuellt våld kännetecknas som kränkningar, förnedring, trakasserier och övergrepp med sexuella indikationer. Det kan även handla om andra påtvingade sexuella handlingar, där de utsatta kvinnorna i fråga är underlägsna och inte vågar säga nej eller befinner sig i en situation där de inte kan försvara sig (World Health Organization, 2017).
Sexuella övergrepp är vanligt förekommande och kan ske genom oönskad beröring på ett sexuellt sätt där majoriteten av offren är kvinnor. Förövaren är oftast kvinnornas nuvarande partner eller dåvarande partner. Konsekvenserna av sexuella övergrepp kan vara oönskad graviditet, könssjukdomar, psykisk och fysiskt ohälsa (Wadsworth & Van Order, 2012).
Våld i nära relationer
Våld i nära relationer är ett världsomfattande problem och innefattar en kombination av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor (Hällen & Sinisalo, 2018). År 2019 anmäldes 8820 misshandel vilket omfattar fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor av en
3
nuvarande eller dåvarande partner (Brottsförebyggande rådet, 2020). Våld i nära relationer kan utspela sig på många olika sätt och består av flera våldshandlingar exempelvis sparkar, slag, stryptag, isolering och övergrepp i form av påtvingade sexuella handlingar. Kvinnor som blir utsatta för våld i nära relationer har en stark emotionell koppling till sin förövare (Hällen & Sinisalo, 2018). Kvinnor utsätts oftast för våld i hemmet av en förövare som kvinnorna känner till (Fridh et al., 2014). Det kommer att i sin tur försvåra möjligheten för kvinnorna att lämna det destruktiva förhållandet där hon drabbas av olika typer av våld av en närstående. Det finns flera anledningar som tyder på varför de har svårigheter att avsluta det dåliga förhållandet. Rädsla att inte kunna vara ekonomiskt oberoende, rädsla att förlora sina barn, rädsla över att situationen ska bli värre eller att bli påkommen (Enander, 2010).
Det visas att utsattheten för våld i nära relationer är jämt fördelad mellan kvinnor och män.
Hos kvinnor är dock förekomsten av allvarligare typ av våld mer frekvent vilket leder till att kvinnorna är i behov av hjälp, stöd och framförallt sjukvård (Brottsförebyggande rådet, 2020). Våldet kvinnorna utsätts för är en ständig upprepning i vardagen vilket kommer att resultera i ett normaliserat beteende hos den våldsutsatta och förövaren. Normaliseringen av våldet medför ofta att kvinnor i nära relationer förminskar våldssituationen de befinner sig i. Vilket kommer att påverka kvinnors chanser att söka adekvat vård (Hällen & Sinisalo, 2018). Våld i nära relationer ger allvarliga konsekvenser i form av fysisk och psykisk ohälsa i samband med att kvinnor exponeras av upprepat våld (Fridh et al., 2014; Hällen & Sinisalo, 2018). Det kan resultera i olika typer av fysiska skador samt psykiska problem som exempelvis gynekologiska smärtor, frakturer, strypmärken, depression, låg självkänsla och andra psykiska besvär. Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer har även en ökad risk att utveckla posttraumatisk stressyndrom, PTSD relaterat till den traumatiska händelsen.
Våld i nära relationer kan vara livshotande för kvinnor i dessa utsatta situationer. Kvinnor känner ett hot mot livet vilket medför känslor av rädsla, hjälplöshet eller skräck (DeJonghe et al., 2008). Socialstyrelsen menar på att sjukvårdspersonal har ett ansvar att fråga om våld inträffar i hemmet. Om våld i nära relationer förekommer har landstinget och kommunen en skyldighet att införa individuella planer för våldsutsatta kvinnor som är i behov av insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Hälso- och sjukvården ska även samverka med andra verksamheter, myndigheter och organisationer för att skapa en trygghet och säkerhet för våldsutsatta kvinnor (SOSFS 2014:4).
Lidande
Vårdlidande benämns enligt Eriksson (1994) som lidande orsakat i samband med vården.
Begreppet vårdlidande beskrivs utifrån fyra aspekter; kränkning av värdighet, fördömelse
och straff, maktutövning samt utebliven vård.
Patientens värdighet kan fråntas när vårdpersonal visar brist på respekt för patientens autonomi. Kränkning av patientens värdighet kan ske genom nonchalans för patientens integritet exempelvis genom att ställa personliga frågor eller behandling av intima områden.
Bristande etiskt förhållningssätt kan även bidra till kränkning av patientens värdighet när vårdpersonalen visar otillräckligt intresse för patienten. Fördömelse och straff innebär att vårdgivaren tror sig veta vad som är bäst för vårdtagaren och deras vårdsituation. Patienten har dock auktoriteten till att göra sina egna val och vårdgivaren ska endast vara där som stöd.
Straff kan innebära nonchalering genom att vårdpersonal väljer att ignorera patienten. Att utövar makt i sjukvården är ett vanligt fenomen. Vårdpersonal kan utöva makt genom att
4
inte tro på patientens berättelse vilket orsakar ett vårdlidande. Utebliven vård kan uppstå när vårdpersonal har bristande kunskaper i att bedöma eller tillgodose patientens behov.
Utebliven vård är även en kränkning mot individens värdighet och ett sätt att tillämpa makt över en svag person. Att ha en plats och mening i sitt liv har också en stor betydelse för hälsan medan lidande associeras till avsaknad av mening med livet. Livslidande förknippas med människans värdighet likaså till att prestera och leva upp till sin roll. Livslidande är även nära relaterat till människans existens och självuppfattning. Sjukdomslidande kan innebära både kroppslig men också själslig lidande. Det innebär att individen upplever ett lidande i relation till sin sjukdom och behandling. Attityder från sjukvårdpersonal och patientens sociala omgivning kan framkalla känslor av förnedring, skuld och skam hos den enskilde individen. Patientens egna upplevelser i förhållande till sjukdomen kan också alstra känslor av skuld och skam (Eriksson, 1994). Kvinnor som drabbats av våld beskriver sitt lidande i form av fysiskt, psykiskt och sexuellt. Våldets olika former och uttryck uppgav både psykologiska och känslomässiga följder hos kvinnor. Mannens våld kan ta sig i uttryck i form av social isolering vilket hindrar kvinnor från att ha ett socialt nätverk. Män upplever sig tillfälligt ha makt och kontroll över kvinnor vilket driver dem till att utföra handlingar som sexuellt tvång. Sexuellt lidande innebär påtvingade sexuella handlingar som kvinnor utsätts för. Fysiskt lidande framkallar skuldbeläggning samt skam särskilt när våldet utövas framför hennes barn. Det genererar i negativa känslor och upplevelser som dålig självkänsla, hjälplöshet och hopplöshet. Kvinnor förlorar sin värdighet och identitet i förhållande till våldet vilket påverkar hennes livssituation, självuppfattning, hälsa och välbefinnande (Oweis et al., 2009).
Det vårdande mötet
Ett vårdande möte har sitt fokus på att stödja och främja människors hälsa. I mötet visas respekt och hänsyn för patientens levda värld och integritet. I det vårdande mötet ska sjuksköterskan erhålla en öppenhet, det innebär att med ett öppet sinne vara lyhörd och följsam i förhållande till patienten. Att visa ett genuint intresse och förståelse för kvinnor och deras vålds berättelse betyder det för de våldsutsatta kvinnorna att bli sedda, bekräftade och uppmärksammade. Vilket är viktiga kännetecken för att de ska känna en positiv
hälsoupplevelse (Ekebergh, 2015).
I mötet mellan sjuksköterskor och kvinnor som utsätts för våld så ska kvinnor få möjligheten att kunna beskriva sina problem och svårigheter. Detta kommer att generera i en ökad förståelse hos sjuksköterskorna och goda förutsättningar till adekvat vård. Grunden till ett gott bemötande är att lyssna, fråga och tro på de våldsutsatta kvinnorna. Kvinnor berättar sällan att de fysiska eller de psykiska skadorna är våldsrelaterade. De skuldbelägger oftast sig själva och förminskar våldet de utsätts för relaterat till dålig självkänsla, självförtroende och maktlöshet (Nationellt centrum för kvinnofrid, 2017).
I mötet med våldsutsatta kvinnor framkallas personliga och professionella attityder hos vårdpersonal. Vid vård av kvinnor som har blivit utsatta för våld framkallas det empati, medkänsla men även ilska och kritik. Sjuksköterskor känner ilska och kritik för att de våldsutsatta kvinnorna inte lämnar det destruktiva förhållande och istället väljer att stanna kvar. De utsatta kvinnornas berättelser kan även skapa en stark igenkänning som återspeglar sjuksköterskornas privatliv vilket kan medföra alltför känslomässigt arbete. För att separera
5
det privata från det professionella krävs det en balans mellan känslomässiga reaktioner och professionella prestationer (Goldblatt, 2009).
Det vårdande samtalet
Att se, lyssna och känna in är grundläggande komponenter för att ett samtal ska kännas vårdande och betydelsefullt. Att inte vara lyhörd som sjuksköterska kan innebära att viktig information om patientens hälsa, välmående och lidande går förlorad. Ett vårdande samtal bygger på förståelse för patienten vilket innefattar att möta dennes livsvärld. Det kräver då ett engagemang, intresse och en öppenhet hos sjuksköterskan som ansvarar för samtalets utveckling. Ett samtal skapar förutsättningar för kvinnor som blivit utsatta för våld att öppna upp sig och våga berätta om deras upplevelser. (Ekebergh & Dahlberg, 2015). Att öppna upp sig och tala öppet om sin berättelse kan riva upp gamla sår på nytt. Att dock få möjligheten att få öppna upp sig för någon som är lyhörd kan vara lindrande, meningsfullt samt att det känns som en tyngd släpps från axlarna (Arman & Rehnsfeldt, 2015). För att skapa en trygg miljö där patienten vågar tala öppet om sin situation är tillit en viktig aspekt i hur samtalet utformar sig (Ekebergh & Dahlberg, 2015). För att kvinnor i en utsatt situation ska känna sig trygg i sjuksköterskans närvaro råder absolut tystnadsplikt. Det kvinnor berättar är i förtroende till sjuksköterskan. All personal som jobbar inom hälso-sjukvården går under offentlighets- och sekretesslagen vilket innebär bestämmelser och hantering av allmänna handlingar samt tystnadsplikt (SFS 2009:400). I det vårdande samtalet ska sjuksköterskor även visa respekt för våldsutsatta kvinnor, vilket kommer att leda till att de känner sig sedda, förstådda, bekräftade och betydelsefulla (Ekebergh & Dahlberg, 2015).
Sjuksköterskans roll och ansvarsområden
International Council of Nurses (ICN) har skapat en etisk kod för sjuksköterskor vilket omfattar fyra huvudsakliga ansvarsområden för ett etiskt förhållningssätt; Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidandet. Omvårdnaden ska bygga på respekt för mänskliga rättigheter, rätten till liv och egna val samt respektfullt bemötande bortsett från ålder, hudfärg, tro, etnicitet, kön, sexuell läggning och funktionsnedsättning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Även hälso- och sjukvårdslagen belyser vikten av att ge god vård med respekt för allas lika värde oberoende av ålder, kön eller ursprung. Vården ska baseras på lika villkor för alla (SFS 2017:30). Sjuksköterskor har en plikt att jobba utefter lagar och författningar samt International Councils of Nurses etiska kod. ICN:s etiska kod beskriver också att i sjuksköterskeprofessionen ingår ett professionellt förhållningssätt som respektfullhet, lyhördhet, empati, trovärdighet och integritet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
Sjuksköterskors specifika kompetens är omvårdnad av patienter med utgångspunkt i det humanistiska människosynen. I sjuksköterskors yrkesroll ingår även att ständigt följa utvecklingen kring ämnet omvårdnad samt inneha förnyad evidensbaserad kunskap. Det skapar goda förutsättningar till god och säker vård. Sjuksköterskor ska erhålla en öppenhet och beakta patientens värdighet och integritet i vårdmötet. Personcentrerad vård innebär att värna om patientens individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar för att
6
erhålla ett helhetsperspektiv. Att förbättra, återfå eller bibehålla patientens hälsa och välbefinnande krävs det ett ansvar från sjuksköterskor att avgöra viktiga beslut som gynnar patientens bästa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).
PROBLEMFORMULERING
Våld mot kvinnor är ett allvarligt världsomfattande problem och omfattar olika former av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Våld leder till ett fysiskt och psykiskt lidande för kvinnor vilket kan resultera i akuta skador, smärta, ångest, depression och posttraumatisk stressyndrom. Våldsutsatta kvinnor kommer att därför komma i kontakt med hälso- och sjukvården när de söker vård för deras skador relaterat till våldet. När de våldsutsatta kvinnorna i fråga blir förbisedda, misstrodda eller inte tagen på allvar i mötet med vården skapas det ett lidande. Kvinnor upplever att frågan gällande våld inte ställs på grund utav rädsla och osäkerhet hos hälso- och sjukvården. Vilket medför att de våldsutsatta kvinnorna inte får det stöd som de behöver. Tidigare forskning har visat bristande kunskaper hos sjukvårdspersonalen i mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld. För att erhålla kännedom om våldets olika uttryck vill examensarbetets författare med detta examensarbete uppmärksamma upplevelsen hos våldsutsatta kvinnor av mötet med vården. Detta kommer att medföra en djupare förståelse hos vårdpersonal och möjligheten att ge god och omsorgsfull omvårdnad. Att kunna bemöta, hantera och förstå kvinnor i en våldsutsatt situation när de söker vård. Att se helheten är grunden till god omvårdnad.
SYFTE
Syftet är att beskriva våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården.
7
METOD
Metoden som valdes var en litteraturöversikt genom analys av kvalitativa vetenskapliga artiklar. Kvalitativa vetenskapliga artiklar valdes eftersom det medförde en fördjupad beskrivning av patienternas upplevelser. Enligt Friberg, (2017b) är en kvalitativ ansats av intresse för att erhålla en ökad förståelse när patientens upplevelser efterfrågas (a.a). En litteraturöversikt är därför ett passande val för att skapa en överblick, helhet och djupare förståelse inom det kunskapsområde som studerades. Det innebär att en noggrann sammanställning från tidigare genomförda vetenskapliga artiklar som berör ämnet kan genomföras (Friberg, (2017a). Syftet med denna studie är att beskriva våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården. Examensarbetets författare valde därför att göra en litteraturöversikt med kvalitativa artiklar för att beskriva upplevelsen hos de våldsutsatta kvinnorna. De vetenskapliga artiklarna som inkluderades i denna studie kvalitet granskades och analyserades. Vilket medförde en djupare förståelse för hur kvinnor upplever mötet av vården.
Urval
För att lyfta fram syftet bestod urvalet av tio vetenskapliga kvalitativa artiklar.
Inklusionskriterierna var att artiklarna som söktes fram var engelskspråkiga. Engelskan är ett utav världens mest dominerande språk. Större delen av publicerade omvårdnads studier är skrivna på engelska vilket även gav i upphov till ett större antal sökträffar. Forskning utvecklas konstant, därför valdes aktuella artiklar inom en tidsperiod på max tio år från 2010- 2020 fram. Ett utav kraven var att valda artiklar skulle vara peer reviewed för vetenskapliga studier, vilket innebär att artikeln blivit granskad av en oberoende forskare inom samma ämnesområde innan publicering. Inga skäl fanns till att begränsa sökningen till ett specifikt land då våld mot kvinnor är ett världsomfattande problem. Vidare begränsades sökningarna till kvinnligt kön i vuxen ålder, vilket definieras som personer över 18 år. Avsikten med studien var att noga studera våldsutsatta kvinnors upplevelse av mötet med hälso- och sjukvården utifrån ett patientperspektiv. Examensarbetets författare var därför noga med att artiklarna utgick utifrån ett patientperspektiv som grund för att belysa ämnet. Kriterierna för detta examensarbete var att artiklarna som valdes fram ska grunda sig i omvårdnad för att stödja studies syfte. Exklusionskriterierna var att artiklar med kvantitativ inriktning exkluderades samt att review artiklar utelämnades eftersom artiklarna är sekundära källor av tidigare publicerad vetenskaplig forskning. Minderåriga, definieras som personer under 18 år i dagens lagstiftning. Minderåriga har därför aktivt uteslutits från studien av den orsaken att omgivningen kan ha ett stort inflytande på deras upplevelser vilket inte blir lika tillförlitligt.
Datainsamling
Datainsamlingen påbörjades med en provisorisk sökning efter data utifrån det valda forskningsområdet för att granska om tillräckligt med material till studien förelåg. Därefter övergick sökningen efter data från provisorisk till väsentlig där flera sökningar gjordes på ett systematiskt tillvägagångssätt. En systematisk sökning innebär att du på ett metodiskt sätt
8
får fram artiklar i olika databaser (Östlundh, 2017). Sökningarna genomfördes i databasen CINAHL som inriktar sig på hälso- och vårdvetenskap enligt Högskolan i Skövde (2020).
Det gynnade examensarbetets författare i sökningen efter vetenskapliga artiklar. Flertalet sökord användes som besvarar studiens syfte. Sökord som användes är ‘’Abused woman’’,
‘’Domestic violence’’, ‘’Intimate partner violence’’, ‘’Nurse’’ och ‘’Health care’’ som därefter kombinerades till flera olika sökord för att erhålla lämpliga artiklar. Databas, sökord, antalet artikel träffar, lästa titlar och sammanfattningar samt valda artiklar redovisas i en tabell som hänvisas i bilaga 1. Enligt Östlundh (2017) används olika söktekniker som grund för att få fram bra litteratururval. I sökningen på vetenskapliga artiklar användes boolesk sökteknik, vilket innebär att sökord sammanfogas med AND, OR eller NOT för att utöka eller begränsa sökningarna. Artiklarna granskades utifrån Ulrichsweb för att kvalitetsgranska tidskrifterna som samtliga artiklar har publicerats i. Under sökprocessen valdes artiklar ut genom att läsa alla titlar, därefter lästes relevanta sammanfattningar till titlarna. Om sammanfattningen besvarade studiens syfte gick artiklarna vidare för fortsatt granskning enligt Fribergs, (2017c) granskningsmall, se bilaga 2. För att granska artiklarnas innehåll och kvalité ytterligare har examensarbetets författare utgått från en kvalitetsgranskningsmall av Forsberg och Wengström (2016), se bilaga 3. Examensarbetets författare valde två granskningsmallar för att säkerhetsställa artiklarnas vetenskapliga kvalité. Därefter om artiklarna motsvarade kriterierna av vetenskaplig kvalité valdes de ut för fortsatt analysering enligt Fribergs (2017b) analysmodell. En artikelmatris på de tio valda artiklarna redovisas för att få en översikt av analyserad litteratur, de områden som redogörs i tabellen är syfte/perspektiv, metod, resultat, forskningsetiskt övervägande och kvalité, se bilaga 4.
Analys
En allmän litteraturöversikt baserat på artiklar med kvalitativ design utfördes. För att analysera de vetenskapliga artiklarna utgick examensarbetets författare efter Fribergs (2017b) analysmodell. I analysmodellen ingår 5 olika steg för att granska artiklarnas innehåll. Första steget i analysen är att läsa de valda artiklarna mer än en gång. Därefter i steg två identifieras viktiga nyckelfynd i var och en av artiklarnas resultat. Vidare i steg tre görs en sammanställning utifrån varje artikels resultat. Fortsättningsvis i steg 4 identifieras likheter och skillnader mellan de skilda artiklarnas resultat. Varav i steg 5 bildas nya teman som formulerar en ny helhet baserat på syftet (Friberg, 2017b).
I steg 1 av analysen lästes alla artiklar flertalet gånger var för sig för att få en helhetsbild och förståelse av innehållet. I steg 2 av analysen gjordes initialt en grundlig undersökning för att erhålla relevant information för att se att resultatet svarade an till syftet. Vidare i steg 3 gjordes en sammanställning av varje studies resultat där relevanta delar av valda artiklar som besvarar examensarbetets syfte valdes ut. I steg 4 av analysen identifierades skillnader och likheter i diverse artiklarnas resultat och därefter diskuterades likheter och skillnader tills en ömsesidig slutsats uppnåddes. Under processen av identifikation färgmarkerades likheter och skillnader i varje artikel som därefter sorterades genom att innehåll med samma ämnesområde ströks under med en bestämd färg. Varpå i steg 5 av analysen utformades nya teman i enlighet med syftet vilket skapade en ny helhet av samtliga studiers innehåll.
9
Examensarbetets författare kommer att erhålla en öppenhet, utan att lägga in egna åsikter och värderingar i analysarbetet.
Etiska överväganden
I lagen om etikprövning av forskning som avser människor är avsikten att skydda den individuella människan och respekten för människovärdet i samband med forskning (SFS 2003:460).
Samtliga vetenskapliga artiklar som används i litteraturstudien har examensarbetets författare ett krav att de godkänts före publicering samt blivit godkända från olika etiska kommittéer. De ska även tillkännagivit etiska faktorer såsom informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskningspersonen ska informeras om den övergripande planen för forskningen. Deltagarna ska också informeras om syftet med forskningen, de metoder som kommer att tillämpas samt konsekvenser och risker till följd av forskningen. Forskaren ska informera deltagarna att deras deltagande är frivilligt samt att de har rätt att avbryta sin medverkan. Samtyckeskravet kännetecknas av att forskningen endast får utföras om deltagarna har angett sitt samtycke samt att de har rätt att själv bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet handlar om att skydda så att inte obehöriga får kännedom av uppgifter som berör forskningsdeltagare. Konfidentialitet betecknas av att skydda individens integritet och anonymitet. Nyttjandekravet betyder att uppgifter samlade kring enskilda personer får enbart användas i forskningssyfte (Vetenskapsrådet, 2002). Ambitionen är att examensarbetets författare ska återge och inte förvränga innehållet i artiklarna.
10
RESULTAT
Som svar på syftet om våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården kom examensarbetets författare fram till fem teman. Dessa var: 1. Att känna sig misstrodd, 2. Känsla av skuld, skam och oro i mötet, 3. Att inte våga berätta, 4. Uppleva bristande kunskaper hos vårdpersonal. 5. Behov av god vårdrelation i mötet.
Att känna sig misstrodd
Flera våldsutsatta kvinnor beskrev sin upplevelse i samband med vården som att det inte blev anförtrodda över våldet de utsattes för. Ängslan och nervositet var övergripande känslor under mötet med läkare och sjuksköterskor av den orsaken att kvinnorna fick återberätta händelseförloppet upprepade gånger. Minnen från kvinnornas traumatiska upplevelse väcktes, för kvinnorna att prata om våldet kändes det likt ännu ett övergrepp, det var som att våldet kvinnorna utsattes för var befogat. Läkare och sjuksköterskor visade bristande respekt och förståelse för kvinnornas situation. De menar på att sjukvårdspersonal saknade empati, tålamod och hade en nonchalant attityd. Våldsutsatta kvinnors upplevelse i mötet med vården var att de kände sig särskilt utsatta när de blev vårdade av en manlig läkare eftersom de klandrade kvinnorna för situationen de befann sig i. Kvinnor kände sig framförallt otrygga i en mans närvaro och önskade hellre en kvinnlig vårdare istället för en manlig. De uttryckte dessutom sitt missnöje över dålig uppföljning, hänvisningar samt information vilket medförde negativa effekter hos de utsatta kvinnorna såsom osäkerhet och maktlöshet (Narula et al., 2012; Pratt-Eriksson et al., 2014). Kvinnor som utsattes av våld i hemmet ansåg att den generella kvaliteten i mötet med vården visade brist på medkänsla, noggrannhet samt förståelse för våldets komplexitet. Vårdpersonal saknade förståelse för våldets sociala- och psykologiska konsekvenser exempelvis depression, ångest, PTSD, försämrad livskvalité och välbefinnande (Bradbury-Jones et al., 2017; Larsen et al., 2014). I studien framfördes våldsdrabbade kvinnors positiva och negativa upplevelser och känslor vid första mötet med vården på en akutavdelning. En del kvinnor upplevde ett gott bemötande av sjuksköterskor som var lyhörda samt visade empati i vårdmötet. I mötet med vårdpersonal rapporterade även ett antal kvinnor sina negativa erfarenheter med vården. Stressade sjuksköterskor var en av de negativa aspekterna som orsakade att kvinnorna kände sig som en belastning för vården. Det gav även i upphov att kvinnorna inte kände sig lyssnade på eller respekterade (Oliv, 2017).
Känsla av skuld, skam och oro i mötet
Kvinnor som exponeras för våld i nära relationer upplevde känslor av skuld och skam.
Sjuksköterskans attityder gentemot våldsutsatta kvinnor framkallade ytterligare känslor av skuld genom att ifrågasätta kvinnorna. Det kunde vara anklagelser som exempelvis varför kvinnorna inte har yttrat sig kring våldet tidigare eller varför kvinnorna valde att stanna kvar i det destruktiva förhållandet. Kvinnorna blev även skuldbelagda för att provocera sina män till att utföra olika våldshandlingar (Narula et al., 2012; Wallin Lundell et al., 2018).
Kvinnorna upplevde att de inte kunde dela med sig av våldet till vårdpersonal på grund utav rädsla till hur vårdpersonal skulle reagera till deras historia. De våldsutsatta kvinnorna kände
11
en oro över att bli anklagade och dömda över våldet som de blivit utsatta för av vårdpersonal.
Vilket var en av aspekterna till att kvinnorna inte kunde dela med sig av sin våldssituation (Reeves & Humphreys, 2017). Det fanns flera aspekter till varför våldsutsatta kvinnor inte valde att söka vård. Dels för att kvinnor förnekar våldet de utsattes för. En betydande faktor till varför kvinnorna kände en förnekelse är för att de skuldbelägger sig själva över våldet som inträffar samt att våldet inte anses vara tillräckligt våldsamt. Tidigare negativa erfarenheter samt bristande stöd från hälso- och sjukvårdens sida var ett av de grundläggande orsakerna till varför kvinnorna avstod från att söka professionell vård (Prosman et al., 2014).
Att inte våga berätta
Bradbury-Jones et al., (2014) skriver att kvinnorna i många fall förnekade våldet som de utsattes för, de vill inte inse allvaret i våldssituation de befann sig i. I mötet med våldsutsatta kvinnor närmade sig sjuksköterskorna patienten med respekt och lyhördhet samt visade sin tillgänglighet genom att finnas där för kvinnorna. Trots att kvinnorna levde i en förnekelse hade de en önskan att frågan kring våld ställdes av sjuksköterskor och annan vårdpersonal.
Om frågan ställdes blev det lättare för kvinnorna att öppna upp sig och avslöja våldet de utsattes för (a.a). Kvinnors erfarenheter var också att frågan rörande våld ställdes vid sällsynta fall eller inte alls. Vårdpersonal ignorerade även i vissa fall tecken som indikerade på våld och frågan kring våld togs därmed aldrig upp. Brist på tid genererade i att kvinnor upplevde att vårdpersonal inte var lyhörda till deras situation. Kvinnorna kände sig därför som en belastning och vågade inte öppna upp sig gällande våldet som de blivit utsatta för.
Första mötet mellan sjuksköterskan och de våldsutsatta kvinnorna var betydelsefullt eftersom det var grunden till att kvinnorna antingen delade med sig av sin berättelse eller inte. Kvinnorna kände sig otrygga att dela med sig av sina problem, då de uttryckte en rädsla och en fruktan att gärningsmännen skulle erhålla informationen och leta rätt på kvinnorna (Wallin Lundell et al., 2018). Flertalet kvinnor tvingades skilja sig från omgivningen och hölls isolerade med sin förövare. Rädslan för sin partner utgjorde ett hinder för kvinnor att tala ut om övergreppen de utsattes för, framför andra exempelvis familj, vänner eller sjukvårdspersonal (Prosman et al., 2014). Kvinnorna är väl medvetna att deras upplevelse av våldet är kränkande samt förnedrande och har därför en benägenhet att undanhålla våldet de utsattes för. Vilket försvårade processen för vårdpersonal att veta när frågan ska ställas och om den ska ställas, det resulterar i en dålig kommunikation mellan båda parter. De utsatta kvinnorna gör allt i sin makt för att inte berätta om våldet de utsätts för relaterat till skam, rädsla för att förlora sina barn samt bli utsatt för ytterligare våld av sin partner (Bradbury- Jones et al., 2014).
Upplevda bristande kunskaper hos vårdpersonal
De våldsutsatta kvinnorna hade en önskan om respekt och medkänsla istället visade läkare och sjuksköterskor bristande intresse och stöd. Vilket gav i upphov att kvinnor upplevde att hälso- och sjukvårdspersonal visade bristande kunskaper inom ämnesområdet. Egenskaper som hade stor betydelse för kvinnorna var att sjukvårdspersonal skulle visa empati och vara mottagliga till kvinnornas berättelse. Patienter som inkommer för andra åkommor
12
exempelvis med en pågående hjärtinfarkt prioriterades mer än kvinnorna som sökte vård för de fysiska skadorna relaterat till våldet de utsattes för. En pågående hjärtinfarkt ansågs vara mer allvarlig än kvinnornas fysiska skador (Wallin Lundell et al., 2018). I mötet med vården upplevdes vårdpersonal enligt de våldsutsatta kvinnorna som avvisande. Istället för att ägna sig tiden till att förstå grunden till kvinnors hälsoproblem, valde vårdpersonal att bortse från våld i nära relationer för att finna en snabbare lösning till problemet exempelvis genom medicinering. Det resulterade i att kvinnorna kände sig mindre viktiga eller att de inte togs på allvar (Bradbury-Jones et al., 2017; Larsen et al., 2014; Wallin Lundell et al., 2018).
Många kvinnor upplevde att hälso-och sjukvården sviker dem, de känner sig bortglömda samt att det inte finns utrymme för dem i vården (Pratt-Eriksson et al., 2014). Kvinnorna upplevde att vårdpersonal visade en stor osäkerhet kring området och vad för hjälp det finns att erbjuda. Att exempelvis kunna hänvisa till olika institutioner och organisationer såsom kvinnojourer och andra yrkesprofessioner. Många kvinnor led av psykiska besvär, istället för att få hjälp med grundproblemet, det vill säga den våldssituation de befann sig i, remitterades kvinnorna till psykiatrin på grund av bristande kunskap hos sjukvårdspersonal (Prosman et al., 2014). Kvinnorna uppgav negativa känslor av mötet i vården när läkaren visade dåliga kunskaper om våld i hemmet. Läkarna hade svårt att urskilja märken som orsakades av ett övergrepp, ett exempel på detta var att läkarna misstog ett stryptag till att vara stressutslag. Bristande kompetens hos vårdpersonal gav i upphov till att kvinnorna hade låga förväntningar av att få rätt hjälp av hälso- och sjukvården (Evans & Feder, 2016).
Behov av god vårdrelation i mötet
Psykiskt våld var den vanligaste formen av våld i hemmet, nästan alla kvinnor i studien berättade om att de har blivit utsatta för psykiskt våld av sin partner. Förståelsen över de olika manifestationerna av våldet skapade möjlighet till en öppen dialog mellan sjuksköterskor och de våldsutsatta kvinnorna (Bradbury-Jones et al., 2014). Kvinnorna i studien angav att de hade någon gång under deras liv blivit utsatta för fysiskt våld eller sexuella övergrepp. Mötet med vården efter en sådan traumatisk upplevelse uppgav negativa känslor eftersom det utlöste flashbacks från tidigare våldsamma situationer. Brister i kommunikation och informationsöverföring från vårdpersonalens sida resulterade i att kvinnorna undersöktes utan att samtycke hade givits (Reeves & Humphreys, 2017).
Kvinnorna i studien som hade blivit utsatta för våld i nära relationer kände sig oftast ensamma och utan stöd. De önskade att erhålla bättre information från vårdpersonal som behandlar och dokumenterar kvinnornas skador (Larsen et al., 2014). I samband med ett läkar- eller gynekologiskt besök där mycket beröring framkom upplevde kvinnorna det som ännu ett övergrepp. Det medförde känslor av lidande, smärta, ångest och panikattacker.
Relationen mellan kvinnorna och sjuksköterskor spelade en viktig roll i hur mötet utspelade sig. Kvinnor som genomlevt våld i hemmet beskriver vikten av att känna sig respekterade samt bibehålla sin autonomi i vårdmöten. Flera kvinnor upplevde att deras hälsoupplevelser förbättrades när sjuksköterskor var hjälpsamma och förstående. Kvinnor som tidigare blivit utsatta för våld föredrog helst kvinnliga vårdpersonal som utförde olika undersökningar. Om det inte var möjligt var det alltid en kvinnlig vårdpersonal som närvarade vid undersökningen. En trygg miljö var grunden till att kvinnorna kände sig lugna och säkra i vården. En viktig aspekt för positiva sjukvårds upplevelser var att vårdpersonal var villiga ägna mer tid för kvinnor som blir utsatta för våld (Reeves & Humphreys, 2017).
13
Resultatsammanfattning
Resultatet påvisar kvinnors upplevelser av mötet med vården genom att studera flera faktorer som påverkar kvinnors hälsa och välbefinnande. Våldsutsatta kvinnor beskrev sin upplevelse med vården som bristande intresse, stöd, medkänsla, misstrohet och nonchalans. De våldsutsatta kvinnorna upplevde vårdpersonal som avvisande när de inte prioriterade grunden till kvinnors hälsoproblem. Vårdpersonal valde att frånse våld i nära relationer för att hitta en snabbare utväg till problemet exempelvis genom medicinering. Vilket gav i upphov till att kvinnorna inte kände sig betydelsefulla. Det framkom att kvinnor hade mycket svårt att tala ut om våldet relaterat till rädsla att bli skuldbelagd och rädsla att bli påkommen av sin partner. I mötet med vården hade de våldsutsatta kvinnorna en önskan om respekt och empati samt att frågan om våld togs upp. Relationen mellan de våldsutsatta kvinnorna och sjuksköterskorna hade en stor betydelse i hur mötet skulle äga rum. En god vårdrelation ansåg kvinnorna var väsentligt för att skapa en trygg miljö där kvinnor kände ett förtroende till sjuksköterskor. Viktiga aspekter för positiva hälsoupplevelser enligt de våldsutsatta kvinnorna var att känna autonomi och respekt i vårdmötet. Lidande, smärta, ångest och panikattacker var känslor som ofta var återkommande hos de våldsutsatta kvinnorna, framförallt i samband med ett läkar- eller gynekologiskt besök. Att bli vårdad och rörd av en manlig vårdpersonal påminde kvinnorna om deras våldssituation, vilket kändes obehagligt och otryggt. Sammanfattningsvis visades i större utsträckning mer negativa än positiva känslor av mötet med vården.
14
DISKUSSION Metoddiskussion
Metoddiskussionen avser till att säkerställa kvaliteten i examensarbetet, genom att diskutera den kvalitativa metoden utifrån tre begrepp; trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet om såvida kvalitén anses vara godkänd eller inte (Henricsson, 2017).
För att besvara syftet att beskriva våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården användes en litteraturöversikt. Litteraturöversikt är enligt Friberg (2017a) lämplig att använda för att kunna erhålla en översikt över kunskapsläget inom det valda ämnesområdet (a.a). I detta examensarbete var samtliga artiklar kvalitativa eftersom avsikten med studien var att undersöka våldsutsatta kvinnors upplevelser. Kvalitativ ansats möjliggjorde också en ökad helhetsförståelse och en fördjupning för de subjektiva faktorerna. Subjektiva känslor präglas av våldsutsatta kvinnors egna tankar, erfarenheter och känslor vilket var grunden till varför examensarbetets författare valde kvalitativa artiklar. De kvalitativa artiklarna innehöll intervjuer för att beskriva våldsutsatta kvinnors erfarenheter och upplevelser vilket ökar studiens trovärdighet enligt Petersson (2017). En djupare förståelse kunde erhållas om examensarbetets författare valde att själva genomföra en intervjustudie. Tiden för att intervjua våldsutsatta kvinnor var dock begränsad, vilket var ett utav orsakerna till att denna metod inte prioriterades. En fördel av att använda vetenskapliga artiklar var att flera våldsutsatta kvinnor kunde inkluderas i studien i jämförelse med om egna intervjuer gjorts. Artiklar med kvantitativ ansats har utelämnats eftersom att innehållet inte skulle vara relevant till syftet. En kvantitativ metod valdes därför inte eftersom att det inte gav en ökad fördjupning i samma utsträckning likt en kvalitativ ansats. Mårtensson och Fridlund (2017) skriver att examensarbetets pålitlighet stärks när det finns en tydlig beskrivning över vald metod.
Inklusionskriterierna för detta examensarbete var att det skulle utgå utifrån ett patientperspektiv för att belysa våldsutsatta kvinnors upplevelser. Tio kvalitativa artiklar har använts för att stärka studiens syfte. Vidare valdes ett tidsintervall på max tio år, från 2010- 2020, detta var ett medvetet val av urvalskriterium för att besitta aktuell evidensbaserad forskning inom det valda ämnesområdet. Artiklarna valdes eftersom de baseras på god information kring det valda området. De artiklar som valts ut var peer reviewed för att styrka artikelns vetenskapliga trovärdighet och kvalité. Östlundh (2017) skriver att peer reviewed dock inte avgränsar om artikeln är vetenskaplig eller inte (a.a). Alla artiklar överlag innehöll abstract, inledning, metod, resultat, diskussion eller referenser. Examensarbetets författare var osäkra om en artikel innehöll abstract, artikeln valdes trots allt med eftersom den höll standarden för vetenskaplig kvalité. En positiv aspekt var att ett specifikt land inte nödvändigtvis behövdes avgränsas av den anledningen att våld mot kvinnor betraktas som ett globalt problem. Vilket medförde en bredare synvinkel i hur mötet mellan de våldsutsatta kvinnor och vårdpersonal utspelar sig i andra länder. För att framhäva pålitligheten i de vetenskapliga studierna har nio av tio artiklar fått ett etiskt godkännande av en etisk kommitté. I en utav artiklarna bedömdes att ett etiskt godkännande inte vara nödvändigt, deltagarna i studien hade istället fått skriftlig information samt skrivit på ett samtycke. En
15
positiv aspekt var att alla artiklar följde lagen om etikprövning vilket stärkte artiklarnas etiska förhållningssätt. Exklusionskriterierna var att barn och ungdomar under 18 år har exkluderades från studien för att styrka studiens pålitlighet och överförbarhet. Minderåriga har därför exkluderats av den orsaken att omgivningen kan ha en stor inverkan på deras upplevelser vilket inte blir lika pålitligt. Detta kan påverka studien negativt eftersom trovärdighet och överförbarheten grundar sig på felaktiga underlag.
Datainsamlingen började med en provisorisk sökning efter data för att undersöka om tillräckligt med forskning föreligger inom det valda ämnesområdet. Vidare gick informationssökningen från provisorisk till väsentlig, där ett flertal sökningar genomförts på ett systematiskt tillvägagångssätt. En positiv aspekt med systematisk sökning var att flera artiklar relaterat till ämnet kunde erhållas. Datainsamlingen har genomförts i databasen CINAHL som enligt Högskola i Skövde (2020) har sitt fokus på hälso- och vårdvetenskap vilket stärker studiens trovärdighet. Vilket har varit till fördel i sökningen efter vetenskapliga artiklar. Enbart CINAHL har använts av den orsaken att tillräckligt med sökträffar erhölls för att styrka studiens syfte. Boolesk sökteknik användes för att bilda olika sökordskombinationer genom att sammanfoga olika sökord med AND, OR eller NOT för att erhålla relevanta artiklar. Användningen av AND har endast använts för att utöka antalet träffar på artiklar. NOT har inte använts av den anledningen att antalet sökträffar skulle begränsats ytterligare. Ytterst liten förändring inträffade i antalet sökträffar när OR användes i sökningen därför valdes den sökordskombinationen bort. Östlundh (2017) skriver att fördelen med boolesk sökteknik är att olika sökord och synonymer kan kombineras för att få fram bra litteraturval (a.a). Ulrichsweb har använts för att bedöma om tidskrifterna är vetenskapliga vilket stärker trovärdigheten i detta examensarbete (Mårtensson & Fridlund 2017). En fördel för examensarbetets författare har varit att två kvalitetsgransknings mallar använts för att kritiskt nog granska artikelns innehåll samt säkerhetsställa den vetenskapliga kvalitén av artikeln. Om artikeln inte höll vetenskaplig standard exkluderades den från studien. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) ökar trovärdigheten i ett examensarbete när den vetenskapliga kvalitén säkerhetsställs i en artikel. Examensarbetets trovärdighet och utveckling har successivt förbättrats med hjälp av handledning samt diskussion med kurskamrater, vilket har gett en positiv inverkan på uppsatsen.
Ett analysarbete har genomförts enligt Fribergs (2017b) analysmodell för litteraturöversikt.
Den valda analysmodellen var lämplig till den bestämda metoden vilket förenklade analysprocessen. En styrka med analysen var att noga granska artiklarna via fem analyssteg för att säkerhetsställa att resultatet i artiklarna besvarar syftet. Vilket enligt Mårtensson och Fridlund (2017) stärker examensarbetets trovärdighet (a.a). Under analysen av vetenskapliga artiklar lästes alla artiklar enskilt ett antal gånger därefter valdes väsentliga delar ut samt att likheter och skillnader identifierades i artiklarna. En fördel med användandet av Fribergs (2017b) analysmodell var att examensarbetets författare erhöll en helhetsbild samt en ökad förståelse av innehållet. Innehållet bearbetades i artiklarna som sedan diskuterades gemensamt av examensarbetets författare. Den gemensamma diskussionen kring identifierade nyckelfynd genomfördes för att lyfta examensarbetets trovärdighet.
Examensarbetets författare har lagt sin förförståelse åt sidan för att undvika egna uppfattningar om artiklarna vilket har varit en styrka eftersom att det ökar pålitligheten. En styrka under analysarbetet har dessutom varit att likheter och skillnader har markerats med
16
en bestämd färg. Innehållet sorterades därefter och bildade fem olika teman gentemot syftet vilket skapade en ny helhet av resultatet. Pålitligheten förstärktes när en tydlig beskrivning av analysarbetet framkommer i examensarbetet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Resultatdiskussion
I resultatet kan tre huvudfynd identifieras: Bristande kompetens om våldsutsatta kvinnor, vårdlidande orsakat av dålig vårdrelation, sjuksköterskans förhållningssätt gentemot våldsutsatta kvinnor.
I resultatet framkom det att kvinnorna upplevde bristande kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonal. De våldsutsatta kvinnorna uppgav vikten av att vårdpersonal erhåller rätt kunskaper för att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Examensarbetets författare ansåg att det är viktigt att våga ställa frågan om våld förekommer för att kunna identifiera om symtom och tecken tyder på våld. Under processen av detta examensarbete har examensarbetets författare kommit till insikt om hur betydelsefullt det är att erhålla kunskaper kring ämnesområdet för att ge god och omsorgsfull omvårdnad. Det framkommer även i Alhalal (2020) att sjuksköterskor inte har tillräckligt med kunskaper för att identifiera våld i nära relationer. Vilket medförde att sjuksköterskor inte visste när frågan ska ställas eller vilka frågor som ska ställas för att göra en korrekt bedömning. Det resulterade i att viktiga tecken som tyder på våld i nära relationer missades. Alhalal (2020) menar på att ett utbildningsprogram för sjuksköterskor är lämpligt för att öka kompetensen samt kunskapen för identifiering av våldsutsatta kvinnor för att ge adekvat vård. Även Al-Modallal (2012) påvisar att sjuksköterskor har bristande kunskap kring omhändertagandet av de våldsutsatta kvinnorna. Han nämner vikten av utbildning för att lära sjuksköterskor att erbjuda adekvat vård mot våldsdrabbade kvinnor när de söker vård för deras skador. Ramsey et al. (2012) förstärker att bristfälliga kunskaper och utbildning är ett stort hinder för identifiering av våldsutsatta kvinnor. Trots tydliga tecken och symtom associerade till våldet, visade vårdpersonal avsaknad av kunskaper kring vilka frågor som bör ställas vid misstanke om våld i hemmet. Hällen och Sinisalo (2018) förklarar att kunna ställa rätta frågor krävs det kunskaper om våld i nära relationer hos hälso- och sjukvårdspersonal. Kompetens är viktigt för att inte erhålla förutfattade meningar samt skuldbeläggning mot de kvinnor som blir utsatta för våld i nära relationer. Berglund och Witkowski (2014) skriver att kompetens ger ökad förståelse för kvinnor, våldets processer och våldets olika uttryck som kvinnor utsätts för. Kunskap om våldet skapar goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonal att kunna hänvisa till olika organisationer och institutioner. Bristande kunskaper och fördomar om kvinnor som utsätts för våld i nära relationer leder dock till att frågan gällande våld inte ställs till alla kvinnor vilket resulterar i utebliven vård.
Det framgick i resultatet att vårdlidande orsakades av en dålig vårdrelation mellan sjuksköterskor och de våldsutsatta kvinnorna. Kvinnorna upplevde att sjuksköterskor visade en nonchalant attityd genom att uppvisa bristande förståelse och empati för kvinnornas våldssituation. Brister i mötet skapade ett vårdlidande för kvinnor i en våldsutsatt situation.
Examensarbetets författare vill därför belysa vikten av en god vårdrelation vilket innefattar att vara lyhörd, respektfull samt erhålla en god kommunikation mellan båda parter. Eriksson
17
(1994) beskriver kort att vårdlidande är det lidande patienter känner i samband med vårdmöten. Vårdlidande kan vara när våldsutsatta kvinnor i mötet med vården känner sig varken betrodda eller tagna på allvar. Ytterligare vårdlidande kan ske genom oönskad beröring från vårdpersonal som inte är medvetna om att det kränker patientens integritet och värdighet vilket utsätter kvinnorna för ett onödigt lidande. God vårdrelationen har en stor betydelse för våldsutsatta kvinnor för att känna trygghet samt minimera risken för ett vårdlidande. Lo Fo Wong et al. (2008) belyser vikten av en god vårdrelation vilket innebär en god kommunikation som resulterar i att vårdpersonal är lyhörd, uppmärksam och bekräftar de våldsutsatta kvinnorna. Berglund och Witkowski (2014) bekräftar även att vårdpersonalens attityder samt fördomar mot våldsutsatta kvinnor medför ett vårdlidande som grundar sig i omedvetenhet och okunskap vilket leder till ett bristfälligt omhändertagande. Ett bra bemötande lindrar lidandet genom att sjuksköterskor är empatiska och inte skuldbelägger kvinnorna för våldet de har blivit utsatta för. Vilket bidrar till en god vårdrelation, hälsa och välbefinnande.
Resultatet visade både ett positivt och ett negativt förhållningssätt av sjuksköterskor gentemot våldsutsatta kvinnor. I mötet med de våldsutsatta kvinnorna upplevde de sig ifrågasatta och anklagade av sjuksköterskorna vilket resulterade i känslor av skuld, skam, rädsla och oro. Somliga sjuksköterskor visade dock ett gott bemötande genom att visa ett intresse och tillgänglighet för de våldsutsatta kvinnorna. Examensarbetets författare vill lyfta värdet av att erhålla ett gott förhållningssätt hos sjuksköterskor. I Jack et al. (2016) framkommer det att sjuksköterskorna har ett ansvar att stärka kvinnors självbestämmande genom att ta kontroll och makt över sin egen kropp. Istället för att säga vad kvinnorna bör göra i sitt förhållande vill de att kvinnorna själva ska hitta viljan att avsluta det destruktiva förhållandet. De våldsutsatta kvinnorna upplevde sig respekterade av sjuksköterskorna. Jack et al. (2016) påstår att i sjuksköterskors förhållningssätt ingår det att vara respektfull samt inte vara dömande till kvinnornas situation. Vilket resulterar i att kvinnorna upplever säkerhet samt trygghet gentemot sjuksköterskor. I Goldblatt (2009) framkom det dock att sjuksköterskor hade en dömande attityd gentemot våldsutsatta kvinnor som valde att stanna kvar i det destruktiva förhållandet. Vilket resulterade i bristande känslomässigt stöd. Svensk sjuksköterskeförening. (2017a) skriver att ICN:s etiska kod ligger som grund för sjuksköterskeprofessionen och är en etisk referensram och vägledning för sjuksköterskeyrket när sjuksköterskor ställs inför etiska dilemman. ICN:s etiska kod är ett hjälpmedel för sjuksköterskor att leva upp till i sina handlingar samt i sitt förhållningssätt.
Det innefattar att sjuksköterskor världen över har ett moraliskt ansvar vilket innefattar en humanistisk människosyn där kvinnors värdighet, integritet och sårbarhet respekteras.
Kvinnors autonomi och behov ska också ständigt uppmärksammas i mötet med vården.
Enligt 1§, kap. 5, i SFS 2017:30 ska hälso- och sjukvårdsverksamheten tillfredsställa patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Sjukvårdspersonal ska respektera patientens självbestämmande och integritet för att främja en god kontakt mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal.
18
Konklusion
Våldsutsatta kvinnor upplevde både positiva och negativa upplevelser av mötet med vården men övervägande delar var mer negativa än positiva. Känslor av skam, skuld och oro var återkommande känslor som de våldsutsatta kvinnorna upplevde. Dessa känslor uppstod både i mötet med vården men även efter våldet de hade blivit utsatta för. Kvinnorna upplevde även brister hos sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal gällande kunskapsnivåerna om våld mot kvinnor. Vårdpersonal upplever likaså att de erhåller kunskapsbrister kring våld i nära relationer. Att våga ställa frågan är betydelsefullt i dessa lägen för att identifiera kvinnor som blir utsatta för våld. Kunskaper behöver därför utvecklas för att kunna hjälpa kvinnor i utsatta lägen för vidare stöd. I vårdmötet uttryckte våldsutsatta kvinnorna en önskan om att erhålla en patientcentrerad vård, detta främjar en god vårdrelation och god hälsa. Ett vårdande möte kräver att sjuksköterskor visar empati, respekt samt är lyhörda till kvinnornas situation för att skapa en trygg miljö för de våldsutsatta kvinnorna.
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet
Examensarbetets resultat bidrar till en ökad förståelse för våldsutsatta kvinnors upplevelser av mötet med hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis visade resultatet patientens behov av god hälso- och sjukvård. För att identifiera våldsutsatta kvinnor behövs huvudsakligen ökad kunskap för att minska mängden brott relaterat till mäns våld mot kvinnor. Vid misstanke kring våld i nära relationer behöver sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal alltid våga lyfta frågan om våld. Resultatet skapar därmed ett förtroende för vården och en trygghet hos våldsutsatta kvinnor. Att skriva detta examensarbete utifrån våldsutsatta kvinnors perspektiv ger det en ökad förståelse hos sjuksköterskor för kvinnors upplevelser i samband med mötet av vården. Sjuksköterskor får även en bredare förståelse för våldet kvinnor utsätts för av män. Mer forskning kring detta ämnesområde behövs för att merdelen av tidigare forskning baseras på sjuksköterskors perspektiv i mötet med våldsutsatta kvinnor i vården. För att öka medvetenheten kring våld i nära relationer hos sjuksköterskor krävs det mer utbildningar om våld i nära relationer i grundutbildningen.
Vilket ger bättre förutsättningar för att kunna bemöta denna typ av patientgrupp i vården.
Examensarbetets författare råd för utveckling kring ämnet förebygger våldsutsatta kvinnors vårdlidande samt främjar hälsa och välbefinnande.
19
REFERENSER
Alhalal, E. (2020). The effects of an intimate partner violence educational intervention on nurses: A quasi-experimental study. Nurse Education in Practice 67, 265-274.
10.1016/j.nepr.2020.102854
Al-Modallal, H. (2012). Psychological partner violence and women's vulnerability to depression, stress, and anxiety. International Journal of Mental Health Nursing, 21, 560- 566. 10.1111/j.1447-0349.2012.00826.x
Arman, M. & Rehnsfeldt, A. (2015). Vårdande. I M. Arman, K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.). Teoretiska grunder för vårdande. (s. 220-221). Liber.
Berglund, A. & Witkowski, Å. (2014). Hälso- och sjukvårdens ansvar. I. H. Björck (RED.), Våldsutsatta kvinnor- samhällets ansvar. (3:e uppl., s 127-152). Studentlitteratur AB, Lund.
I. M. L. Hällen (RED.), Våld i nära relationer (1:a uppl., s. 14-64). Liber AB.
Brottsförebyggande rådet. (2020, 20 maj). Våld i nära relationer. Hämtad 12 oktober, 2020, från https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
*Bradbury-Jones, C., Clark, M. & Taylor, J. (2017). Abused women's experiences of a primary care identification and referral intervention: a case study analysis. Journal of
Advanced Nursing, 73(12), 3189-3199. http://dx.doi-
org.libraryproxy.his.se/10.1111/jan.13250
*Bradbury‐Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., Duncan, F. (2014). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of Clinical Nursing. 23, 3057–3068. doi: 10.1111/jocn.12534
DeJonghe, ES., Bogat, GA., Levendosky AA., & von Eye, E. (2008). Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: prediction and prevention.
Journal of Postgraduate Medicine, 54(4), 294–300. 10.4103/0022-3859.41435
Ekebergh, M. & Dahlberg, K. (2015). Vårdande. I M. Arman, K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.). Teoretiska grunder för vårdande. (s. 130-136). Liber.
Ekebergh, M. (2015). Vårdande. I M. Arman, K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.).
Teoretiska grunder för vårdande. (s. 122-123). Liber.
Enander, V. (2010) ’’A fool to keep staying’’: Battered woman labeling themselves stupid as an expression of gendered shame. Violence against woman. 16(1), 5-31.
10.1177/1077801209353577
20
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan (1:a uppl.,). Liber: Utbildning.
*Evans, M. & Feder, G.S. (2016). Help-seeking amongst women survivors of domestic violence: a qualitative study of pathways towards formal and informal support. Health expectations, 19(1), 62-73. Doi: 10.1111/hex.12330
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier - värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4:a uppl.). Natur & Kultur.
Friberg, F. (2017a). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e upplagan, s. 141-151).
Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg, F (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e upplagan, s. 129-139). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017c). (Red). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e upplagan, s. 187). studentlitteratur.
Fridh, M., Lindström, M., & Rosvall, M. (2014). Experience of physical violence and mental health among young men and women: a population-based study in Sweden. BMC Public health, 14(1), 29-29. http://dx.doi-org.libraryproxy.his.se/10.1186/1471-2458-14-29
Förenta nationerna (2008), Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Hämtad 19 april, 2020, från https://fn.se/wp- content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf?fbclid=IwAR2 L9iy7sJKZGQQLm5mq3ROAn9ReZsKa-3Aut30RjNRdZXn395AjYnFC1CQ
Goldblatt, H. (2009). Caring for abused women: impact on nurses’ professional and personal life experiences. Journal of Advanced Nursing (wiley-blackwell), 65(8), 1645-1654.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05019.x
Henricsson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (RED.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (2: a uppl., s. 411- 419). Lund: Studentlitteratur.
Hällen, M. L. & Sinisalo E. (2018). Vad är mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer?
I. M. L. Hällen (RED.), Våld i nära relationer (1:a uppl., s. 14-64). Liber AB.
Hällen, M. L. & Sinisalo E. (2018). Skyddsnätet inom Hälso- och sjukvården och den ideella sektorn. I. M. L. Hällen (RED.), Våld i nära relationer (1:a uppl., s. 269-287). Liber AB.
21
Högskolan i Skövde (2020). Databaser. Hämtad 10 september, 2020, från https://www.his.se/biblioteket/soka-och-vardera/databaser/?q=cinahl
Jack, M. S., Ford-Gilboe, M., Davidov, D. & MacMillan, L. H. (2016). Identification and assessment of intimate partner violence in nurse home visitation. Journal of Clinical Nursing, 26, 2215–2228. Doi: 10.1111/jocn.13392
Karni-Vizer, N., & Salzer, M. S. (2016). Verbal Violence Experiences of Adults With Serious Mental Illnesses. Psychiatric Rehabilitation Journal, 39(4), 299-304.
http://dx.doi.org/10.1037/prj0000214
Kvinnofridslinjen. (2020, 30 mars). Psykiskt våld. Hämtad 16 april, 2020, från https://kvinnofridslinjen.se/lattlast/det-har-ar-kvinnofridslinjen/det-har-ar-vald-mot-
kvinnor/psykiskt-vald/
*Larsen, M. M., Khron, J., Püschel, K. & Seifert, D. (2014). Experiences of Health and Health Care Among Women Exposed to Intimate Partner Violence: Qualitative Findings From Germany. Health Care for Women international, 35, 359-379. Doi: 10.1080 / 07399332.2012.738264
Lo Fo Wong, S., Wester, F., Mol, S., Römkens, R., Hezemans, D. & Langro-Janssen, T.
(2008). Talking matters: Abused women’s views on disclosure of partner abuse to the family doctor and its role in handling the abuse situation. Patient Education and Counseling, 70(3), 386-394. https://doi.org/10.1016/j.pec.2007.11.013
Länsstyrelsen Stockholm. (2020). Mäns våld mot kvinnor. Hämtad 12 oktober, 2020, från https://www.lansstyrelsen.se/stockholm/samhalle/social-hallbarhet/mans-vald-mot-
kvinnor.html
Mandal, M. & Hindin, M. (2012). Men’s controlling Behaviors and Women’s Experiences of Physical Violence in Malawi. Maternal & Child Health Journal, 17(7), 1332-1338.
http://dx.doi.org/10.1007/s10995-012-1137-1
Mårtensson, J & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalité i examensarbete. I M. Henricson (RED.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (2: a uppl., s. 421- 436). Lund: Studentlitteratur.
*Narula, A., Agarwal G. & McCarthy, L. (2012). Intimate partner violence: patients’
experiences and perceptions in family practice. Family practice, 29(5), 593-600.
doi:10.1093/fampra/cms008
Nationellt centrum för kvinnofrid. (2020). Kriminalstatistik och våldsutsatthet. Hämtad 12 oktober, 2020, från https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/att-mata-
