Ambulanssjuksköterskans ansvarsfulla bedömning
En kvalitativ studie om ambulanssjuksköterskors upplevelser vid den prehospitala bedömningen
Författare: Christoffer Sjöberg & Martin Rosander
Handledare: Marcus Granmo Examinator: Jenny Lovebo
Magisteruppsats
Sammanfattning
Bakgrund: För att arbeta inom ambulanssjukvården krävs en hög medicinsk kompetens samt en förmåga att kunna fatta snabba beslut. Då antalet
ambulansuppdrag har ökat skall fler patienter bedömas och hänvisas till lämplig vårdnivå. Ambulanssjuksköterskan ställs inför en ansvarsfull bedömning då patienten skall hänvisas till rätt vårdnivå, både för att optimera utnyttjandet av vårdresurserna och för patientens bästa.
Syfte: Belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser vid bedömning och hänvisning.
Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ design. För insamling av data användes ett frågeformulär med öppna frågor. Deltagarna valdes ut genom ett strategiskt urval inom två ambulansstationer i södra Sverige. För att analysera resultatet användes Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys.
Resultat: I resultatet framkom varierande upplevelser avseende bedömning och hänvisning. Undersökningsmöjligheter och beslutsunderlag sågs av vissa
respondenter som tillräckliga och av andra som otillräckliga för att kunna göra en trygg bedömning och hänvisning. Vid undersökning av sjuksköterskans upplevelser av bedömning och hänvisning framkom även vikten av ett bra vårdmöte med patient och anhöriga. Det framkom också att ett gott samarbete med andra vårdaktörer var viktigt för att kunna göra en trygg bedömning och hänvisning. Sjuksköterskans bedömning och hänvisningen präglades av ett ansvar att alltid göra sitt yttersta för patienten, det latenta temat i resultatet blev slutligen den ansvarsfulla bedömningen.
Slutsats: Sjuksköterskorna uppgav att rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag påverkade bedömningen och hänvisningen. Även samverkan med andra vårdaktörer, patient och anhöriga var något som påverkade det
prehospitala arbetet. Sjuksköterskans upplevelser av ansvar för patienten präglade bedömningen och hänvisningen, oron över att fatta fel beslut ledde många gånger till bristande hänvisning. Bristande hänvisning kunde ibland leda till att patienten inte erhöll rätt vårdnivå och att vårdresurser utnyttjades på fel sätt.
Nyckelord
Ambulans, hänvisning, bedömning, triagering, vårdnivå, ambulanssjuksköterska, kompetens, upplevelser, icke-transport, livsvärld, ansvar och makt
Tack
Tack till handledare Marcus Granmo och övriga deltagare i handledningsgruppen.
Vi vill också tacka respondenter och avdelningschefer som möjliggjort studien.
Abstract
Introduction: To work in ambulance care requires a high level of medical competence and an ability to make quick decisions. As the number of ambulance assignments has increased, more patients must be assessed and referred to the appropriate level of care. The ambulance nurse is faced with a responsible
assessment as the patient must be referred to the right level of care, both to optimize the utilization of care resources and for the patient's best interests.
Aim: Illuminate the ambulance nurses´perceptions when assesing and referring.
Method: The study was conducted with a qualitative design. A questionnaire with open questions was used to collect data. The participants were selected through a strategic selection within two ambulance operations in south Sweden. Graneheim and Lundman's (2004) content analysis was used to analyze the results.
Results: The results revealed varying experiences regarding assessment and referral.
Survey opportunities and decision material were seen by some respondents as sufficient and by others as insufficient to be able to make a safe assessment and referral. An examination of the nurses´ experiences of assessment and referral also revealed the importance of a good care meeting with the patient and relatives. It also emerged that good collaboration with other care actors was important in order to be able to make a safe assessment and referral. The nurses´ assessment and referral were characterized by a responsibility to always do their utmost for the patient, the latent theme of the result was finally the responsible assessment.
Conclusion: The nurses stated that several different factors influenced the assessment and referral. The nurses´ perception of responsibility for the patient characterized the assessment and referral, the anxiety about making the wrong decision often led to a lack of referral. Lack of referral could sometimes lead to the patient not receiving the right level of care and the care resources being misused.
Keyword
Ambulance, referral, assessment, triage, level of care, ambulance nurse, competence, experiences, non-transport, world of life, responsibility and power
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 1
2.1 Ambulanssjukvården 1
2.2 Samverkan 2
2.3 Bedömningsprocessen 2
2.4 Hänvisning 3
2.5 Vårdnivå 4
Teoretisk referensram 4
3.1 Livsvärld 4
3.2 Ansvar och makt 5
Problemformulering 5
Syfte 6
Metod 6
6.1 Design 6
6.2 Urval 6
6.3 Datainsamling 6
6.4 Dataanalys 7
6.5 Forskningsetiska överväganden 8
6.6 Risk/nyttoförhållandet 9
Resultat 9
7.1 Den ansvarsfulla bedömningen 10
7.2 Upplevelser vid bedömning och hänvisning i relation till rådande
undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag 10
7.2.1 Upplevelsen av att ha verktyg för en trygg bedömning och
hänvisning 10
7.2.2 Att uppleva dålig relevans vid beslutsfattande 11 7.2.3 Att uppleva stöd vid sitt beslutsfattande 12 7.3 Vikten av ett professionellt förhållningssätt till patienten och dennes
omgivning 12
7.3.1 Vikten av att se helheten 12
7.3.2 Vikten av samförstånd 13
7.4 Upplevelser av att vara spindeln i nätet 13
7.4.1 Upplevelser vid hänvisning till olika vårdnivåer 13 7.4.2 Upplevelsen av samverkan med andra vårdaktörer 14
Diskussion 15
8.1 Metoddiskussion 15
8.1.1 Design 15
8.1.2 Urval 15
8.1.3 Datainsamling 15
8.1.4 Dataanalys 16
8.1.5 Forskningsetiska aspekter 17
8.2 Resultatdiskussion 17
8.2.1 Upplevelser vid bedömning och hänvisning i relation till rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag 18 8.2.2 Vikten av ett professionellt förhållningssätt till patienten och dennes
omgivning 19
8.2.3 Upplevelser av att vara spindeln i nätet 20
Slutsats 21
9.1 Kliniska implikationer 22
9.2 Förslag på fortsatt forskning 22
Referenser 23
Bilagor
Bilaga A – Informationsbrev Bilaga B – Direktiv för hänvisning Bilaga C - Information till avdelningschef Bilaga D – Samtyckesblankett
Bilaga E – Etisk egengranskning Bilaga F – Frågeformulär Bilaga G – Analysprocess
Inledning
En sjuksköterska inom ambulanssjukvården skall i skiftande vårdmiljöer kunna bedöma och hänvisa patienter till rätt vårdnivå. Arbetet som ambulanssjuksköterska kräver en hög medicinsk kompetens samt en förmåga att kunna fatta snabba beslut. Antalet ambulansuppdrag ökar och fler patienter skall bedömas och hänvisas till lämplig vårdnivå. Ambulanssjuksköterskan ställs inför en ansvarsfull bedömning, detta då patienten skall hänvisas till rätt vårdnivå för att optimera utnyttjandet av vårdresurserna.
Författarna till studien har under sin yrkesverksamma tid som sjuksköterskor inom
ambulanssjukvården uppmärksammat oro och osäkerhet vid bedömning och hänvisning av patienter med oklart ambulansbehov. Även forskning påvisar att osäkerhet råder då ambulanssjuksköterskan ställs inför denna typ av bedömning. Författarna vill med denna studie bidra till ökad kunskap och trygghet i det prehospitala arbetet, vilket avses kunna förbättra och underlätta
ambulanssjuksköterskans prehospitala bedömning. Ökad trygghet vid bedömning och hänvisning skulle kunna leda till ett minskat antal ambulanstransporter av patienter utan vårdbehov och fler patienter skulle kunna erhålla rätt vårdnivå.
Bakgrund
2.1 Ambulanssjukvården
Enligt Gårdelöv (2016) fick Sverige sin första automobilambulans år 1910. Ambulansen sågs då som ett transportmedel. Ambulanspersonalens betydande egenskaper sågs länge som starka armar och en tung högerfot. De som hade körkort för personbil hade möjlighet till att köpa en ambulans och erbjuda sina tjänster, utan någon sjukvårdsutbildning. År 1968 fastslogs att sjukvårdstransporter låg på
sjukvårdens ansvar, i samband med detta erbjöds personalen en tre veckor lång sjukvårdsutbildning (Gårdelöv, 2016). Under mitten av 70-talet förlängdes utbildningen till sju veckor (Beillon et al., 2009). Personalen som bemannade ambulansen var främst växeltjänstgörande brandmän men redan under 70-talet började Sverige sträva efter att bemanna ambulanserna med sjukvårdsutbildad personal, undersköterskeutbildning var då meriterande (Gårdelöv, 2016). Kravet på sjukvårdsutbildning
resulterade i att utvecklingen av ambulanssjukvården gick snabbt framåt (Gårdelöv, 2016). Beillon et al. (2009) poängterar att dagens ambulanssjukvård har utvecklats till mer avancerad akutsjukvård. I Riksrevision granskar staten och vården (RIR, 2012) och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, (SOSFS, 2009) framgår att dagens ambulans skall vara bemannad med hälso-och
sjukvårdspersonal som har befogenhet att administrera läkemedel, vilket i praktiken innebär att minst en i ambulansbesättningen måste vara sjuksköterska. Flera regioner har även som mål att varje ambulans skall bemannas med en specialistutbildad ambulanssjuksköterska alternativt
specialistutbildning inom akutsjukvård. De flesta regionerna uppger att det räcker med de grundkrav som SOSFS (2009) uppgett, det vill säga att varje ambulans skall vara bemannad med minst en grundutbildad sjuksköterska. Förutom kraven på utbildning kräver vissa regioner att personalen skall ha erfarenhet från akutsjukvård, andra regioner har det ej som krav men anser det meriterande (RIR, 2012; SOSFS, 2009).
Antalet uppdrag har ökat och förväntas fortsätta öka för ambulansverksamheten (RIR, 2012). En förklaring till det ökade antalet uppdrag är en åldrande befolkning men även allmänhetens felaktiga
bild av ambulansverksamheten, detta då allmänheten tror att snabbare vård erhålls på
akutmottagningen om man inkommer med ambulans (RIR, 2012). Denna ökning av antalet uppdrag resulterar i att ambulanspersonalen oftare kommer ställas inför bedömningen om att finna en lämplig vårdnivå för patienten (Beillon et al., 2009). Enligt Bremer (2016a) kan ambulanssjuksköterskan ställas inför komplexa bedömningar som i sin tur kan skapa oro och tveksamheter. Tidigare forskning har visat att ambulanssjuksköterskans komplexa bedömning i vissa fall äventyrar patientsäkerheten vid undertriagering av patientens behov av akutsjukvård (Dunne et al., 2003; Gratton et al., 2003). Enligt riksföreningen för ambulanssjuksköterskor (RAS, 2012) omfattar arbetet som specialistutbildad ambulanssjuksköterska fyra grundläggande ansvarsområden. Att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt lindra lidande. Genom en förhållning till de fyra ansvarsområdena ska
ambulanssjuksköterskan ge patienten en god och säker vård.
2.2 Samverkan
I RAS (2012) poängteras också att ambulanssjuksköterskan skall kunna triagera patienten till rätt vårdnivå för att optimera kostnadseffektiviteten och resursutnyttjandet, men även för att optimera vården för patienten. Samverkan med kollega och andra vårdaktörer är viktigt vid triagering och val av vårdnivå (RAS, 2012). I svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för grundutbildade sjuksköterskor (SSF, 2017) betonas vikten av att sjuksköterskan skall kunna samverka i team.
Teamsamverkan innebär enligt SSF (2017) att sjuksköterskorna kompletterar varandras kompetenser genom samverkan (SSF, 2017). Då ambulanssjuksköterskan har en bra dialog tillsammans med sin kollega, patient, anhöriga och andra vårdaktörer bildas ett team som samarbetar för att finna den bästa lösningen för patienten (Lederman et al., 2019). Kommunikation och samarbete är viktigt för att känna trygghet i sin bedömning (Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). Bristande samverkan och
kommunikation har upplevts öka graden av osäkerhet i det prehospitala arbetet (Lederman et al., 2019;
Svensson & Fridlund, 2008).
2.3 Bedömningsprocessen
Bedömningen inleds när ambulanssjuksköterskan möter patienten (Dalton, 2010). Patientens vitala funktioner bedöms på avstånd på väg fram till patienten. Luftväg, andning, cirkulation, och
medvetandegrad bedöms med hjälp av den kliniska blicken (Dalton, 2010). Bedömningen fortsätter med nödvändiga åtgärder av sviktande funktioner hos patienten enligt konceptet ABCDE (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). A-Airway, B- Breathing, C- Circulation, D- Disability, E- Exposure. Sedan reevalueras ABCDE kontinuerligt under vårdförloppet utefter behov (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Ambulanssjuksköterskan skall i patientmötet sträva efter en vårdande bedömning som innebär att man omsorgsfullt söker kontakt i vårdmötet med både patient och närstående, patientens upplevelse av sjukdom och symtom skall stå i centrum (Wireklint Sundström, 2005). Patientens berättelse är central, det är därför viktigt med en bra dialog mellan vårdare och patient (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). En vårdande bedömning tillsammans med objektiva data och behandlingsriktlinjer skapar bra förutsättningar för en korrekt bedömning (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Ambulanssjukvården i Sverige använder idag bedömningsunderlaget RETTS som dock framförallt är framtaget för akutmottagningar, syftet med RETTS är att skapa en snabb och kvalitetssäker bedömning (Predicare, 2021).
Triagesystemet RETTS bedömer patientens sjukdomshistoria tillsammans med vitala parametrar så som blodtryck, puls, syresättning, andningsfrekvens, medvetandegrad och temperatur (Göransson et al., 2008). RETTS skall enligt Göransson et al. (2008) sammanställa patientens ESS (emergency symtoms and signs) och vitala parametrar utefter fyra färger. Röd färg innebär omedelbart
omhändertagande på grund av livshotande tillstånd. Orange färg innebär att patienten kan ha livshotande symtom och skall handläggas snabbt. Gul färg innebär att patienten har sjukvårdsbehov men ej direkt livshotande. Grön färg är den som har lägst medicinsk risk och kan vänta (Göransson et al., 2008).
Studier har visat att en stor andel av patienterna som ambulanssjuksköterskan möter prehospitalt inte har behov av ambulanssjukvård eller akutsjukvård (Hjälte et al., 2007; Norberg et al., 2015). Trots detta blir ofta slutdestinationen närmsta akutmottagning, bland annat på grund av bristen på nationella evidensbaserade riktlinjer för den prehospitala bedömningen, bristande riktlinjer bidrar till osäkerhet i patientbedömningen, vilket leder till att patienten många gånger inte erhåller en optimal vårdnivå (Hjälte et al., 2007; Norberg et al., 2015). Fel i bedömningen riskerar även att uppkomma när
ambulanssjuksköterskan använder sig av ett systematiskt tänkande baserat på tidigare erfarenheter och bestämmer sig tidigt i bedömningsprocessen vad som är patientens problem (Croskerry, 2009).
Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström (2016) poängterar att det är viktigt att
ambulanssjuksköterskan använder sig av ett analytiskt förhållningssätt i bedömningen, det är dock resurskrävande och ställer högre krav på intellektuell kapacitet gentemot det systematiska tänkandet (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). För att ambulanssjuksköterskan skall undvika att ta förhastade beslut är det viktigt att det finns behandlingsriktlinjer som är anpassade efter den prehospitala verksamheten, beslut och bedömning som grundas med stöd av behandlingsriktlinjer ökar ofta patientsäkerheten (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Det största hotet mot patientsäkerheten i ambulanssjukvården är fel begångna i bedömningen (Atack & Maher, 2010;
Fairbanks et al., 2008; Prince et al., 2012).
Enligt Andersson Hagiwara och Wireklint Sundström (2016) är det utöver stöd från
behandlingsriktlinjer vid bedömning även viktigt med utvärdering av patientfallet och de åtgärder som vidtagits, detta för att uppnå en hög patientsäkerhet. Utvärderingar skall bidra till att ambulansteamet fungerar optimalt tillsammans och till att förebygga etiska problem i vårdandet, reflektion är även viktigt för att utveckla kunskap i vårdande och systematisk bedömning (Andersson Hagiwara &
Wireklint Sundström, 2016). Främst är det reflektion efter avslutat patientfall som stimulerar lärandet (Ekebergh, 2001). Lederman et al. (2019) visar i sin studie att återkoppling är bristande inom
ambulanssjukvården. Sjuksköterskor som inte har tillgång till uppföljning av patientjournaler upplever det som hämmande för deras lärande och utveckling (Lederman et al., 2019). Återkoppling på
bedömningar är viktigt för att kunna förbättra och upprätthålla sin kompetens, tidigare klinisk erfarenhet och kunskap beskrivs som en viktig kompetens när ambulanssjuksköterskan bedömer huruvida patienter behöver vård på sjukhus eller kan stanna kvar i hemmet (Lederman et al., 2019).
2.4 Hänvisning
Begreppet hänvisning används i studien då patienten hänvisas att kvarstanna i hemmet eller tar sig med eget transportsätt, alternativt sjukresa till en vårdinrättning. Ett direktiv inom den undersökta regionen har framställts av Klementsson (2019) där det framgår att specialistsjuksköterskor efter en grundlig undersökning av patienten har befogenhet att hänvisa patienter utan behov av
ambulanssjukvård. I direktivet från Klementsson (2019) framgår också att grundutbildad sjuksköterska anställd inom akutkliniken innan 2009 har befogenhet att hänvisa patienten. För att hänvisning skall kunna ske till en annan vårdnivå än akutmottagning skall patienten inte vara i behov av sjukvård under ambulanstransport, vid avsaknad av medicinsk indikation finns därav inget behov av
ambulanstransport (Klementsson, 2019). Ekonomiska, sociala skäl eller förlängd väntetid är inte indikation för transport med ambulans (Klementsson, 2019). I bilaga B följer en redogörelse för hänvisningsdirektivet.
Vid hänvisning förekommer osäkerhet hos ambulanssjuksköterskor då patienten ej anses vara i behov av ambulanssjukvård och kvarlämnas i hemmet (Lederman et al., 2019). Osäkerheten grundar sig ofta i om bedömningen var korrekt när ambulanssjuksköterskan lät patienten kvarstanna i hemmet
(Höglund et al., 2018; Lederman et al., 2019). På grund av denna osäkerhet förekommer det att ambulanssjuksköterskan tar med patienter till akutmottagningen trots att ambulanssjukvård eller akutvårdsbehov inte anses vara nödvändigt (Hjälte et al., 2007; Höglund et al., 2018). När patienter medtas till akutmottagningen trots avsaknad utav akutvårdsbehov ökar beläggningen och belastningen på akutmottagningen (Lederman et al., 2019).
2.5 Vårdnivå
Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (2012) uppger att ambulanssjuksköterskan ska kunna hänvisa patienten till rätt vårdnivå för att optimera vården (RAS, 2012). Vårdnivå kan beskrivas som den instans patienten hänvisas till utefter det hälsoproblem som patienten har (Norberg et al., 2015). Vårdnivåer som oftast kan bli aktuella om akutsjukvårdsbehov ej föreligger är primärvård eller egenvård (Wireklint et al., 2016). Primärvård definieras enligt hälso och sjukvårdslagen (HSL, 2017) som en del av den öppna vården. Enligt Socialstyrelsen (2016) arbetar primärvården förebyggande och finns tillgänglig för alla åldrar och patientgrupper för grundläggande medicinsk behandling, den medicinska karaktären ska vara av sådan grad som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska utrustning eller annan högre kompetens (Socialstyrelsen, 2016). Socialstyrelsen (2020a) definierar egenvård som när en patient får utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder på egen hand eller med
informationsstöd. Egenvård innebär oftast att patienten inte behöver någon tätare kontakt med hälso- och sjukvård, egenvård kan också innebära risker då sjukvårdsåtgärder lämnas över till patienten (Socialstyrelsen, 2020a). Ambulanssjuksköterskor beskriver svårigheter i att bedöma om patienten var i behov av akutsjukvård, primärvård eller egenvård, triagesystemet som idag används upplevs ej som tillräckligt träffsäkert vid bedömning vilket försvårar hänvisningen (Booker et al., 2015). Samtidigt förväntar sig ledningen att ambulanssjuksköterskan skall kunna prioritera och hänvisa patienten på ett korrekt sätt, detta upplevs som frustrerande på grund av den rådande osäkerheten kring bedömningen (Lederman et al., 2019).
Teoretisk referensram
Studien kommer ha en vårdvetenskaplig förankring genom den teoretiska referensramen, livsvärlden och begreppen ansvar och makt vilka kommer användas för att skapa förståelse för respondenternas upplevelser. Begreppen ansvar och makt valdes då de anses vara centrala i sjuksköterskans dagliga arbete vid bedömning och hänvisning. Med ansvar och makt vill författarna belysa det asymmetriska maktförhållandet som råder mellan patient och vårdare vilket lägger stort ansvar på vårdaren att använda sin makt för patientens bästa (Bremer, 2016b). Studiens resultat kommer att diskuteras utifrån dessa begrepp.
3.1 Livsvärld
Livsvärlden har sin grund i fenomenologin och hermeneutiken. Livsvärldsteorin är utvecklad av den tyska filosofen Edmund Husserl (f. 1859 d. 1938). Livsvärld innebär att se, förstå och beskriva samt analysera världen så som den uppfattas av människor, i detta fall av sjuksköterskan inom
ambulanssjukvården (Dahlberg et al., 2003). Livsvärldsteorin innefattar hur individen erfar och agerar.
Ur detta perspektiv öppnas möjligheten till att undersöka och skapa förståelse för sjuksköterskans upplevelser vid bedömning och hänvisning (Dahlberg & Ekebergh, 2015). Med livsvärldsperspektiv som förankring vill författarna belysa respondenternas upplevelser och förstå deras vardagsvärld och dagliga tillvaro i relation till bedömning och hänvisning (Dahlberg et al., 2003).
3.2 Ansvar och makt
Då sjuksköterskan inom ambulanssjukvården ska göra sin ansvarsfulla bedömning om behov av akutsjukvård föreligger eller ej kommer sjuksköterskans ansvar och makt vara centrala i bedömningen (Wallinwirta, 2017). I svenska akademins ordbok (2015) definieras makt som en förmåga att göra något eller vilja göra något. Förmågan används för att vara den styrande och bestämmande (SAOB, 2015). Sjuksköterskans bestämmanderätt i vårdsituationen medför ett stort ansvar (Zaner, 2000).
Makt uppstår då vårdaren möter patienten i en ofta utsatt situation, sjuksköterskan har då övertaget över den sårbara patienten och ett ansvar att hantera sin maktposition på rätt sätt (Zaner, 2000).
Ansvar definieras i svensk ordbok (2009) som skyldighet att se till att en viss verksamhet fungerar och att ta konsekvenserna om så inte sker (SO, 2009). Ansvaret kännetecknas av sjuksköterskans förståelse för patientens lidande samt vilja för att göra det bästa för patienten (Wallinwirta, 2017). Karterud (2006) betonar att det personliga ansvaret bygger på individens val, beslut och förpliktelser. En central fråga i vårdarens arbete bör vara om den vårdande handlingen var ansvarsfull (Karterud, 2006).
Problemformulering
Ambulansuppdragen ökar och en stor andel av patienterna ambulanspersonalen möter prehospitalt är ej i behov av akutsjukvård. Det prehospitala arbetet utövas i en komplicerad och utmanande kontext och i många fall utan stöd, samtidigt förväntas ambulanssjuksköterskan hänvisa patienten till rätt vårdnivå oavsett sjukdomstillstånd, detta för att optimera utnyttjandet av akutvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Studier visar att ambulanssjuksköterskan upplever en osäkerhet vid bedömning, triagering och hänvisning av patienter utan akutvårdsbehov. Osäkerheten hos
ambulanssjuksköterskan leder många gånger till att patienter tas med till akutmottagningen trots att behov av akutsjukvård ej föreligger. Patienten erhåller då inte en optimal vårdnivå, resurserna utnyttjas på fel sätt och beläggningen på akutmottagningen ökar. Ur ambulanssjuksköterskans hänseende upplevs detta som ett missnöje kring sin bedömning. Rådande beslutstöd och riktlinjer upplevs som bristande vid prehospital bedömning vilket i studier visats skapa osäkerhet vid hänvisning av patient. Forskning har påvisat hur svår den prehospitala bedömningen är då ambulanssjuksköterskan i vissa fall äventyrat patientsäkerheten på grund av undertriagering av patientens vårdbehov, flertalet studier har visat att det största hotet mot patientsäkerheten är fel begångna i bedömningen.
Att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser vid denna typ av bedömning skulle kunna bidra till förbättringsområden i den prehospitala bedömningen. En tryggare ambulanssjuksköterska kan förhoppningsvis genomföra bättre prehospitala bedömningar vilket skulle kunna leda till ett minskat antal obefogade ambulanstransporter och fler patienter skulle kunna erhålla rätt vårdnivå och vårdresurserna skulle således användas på ett bättre sätt. Genom att belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser och svårigheter vid hänvisning är förhoppningen med denna studie att identifiera orsaker till osäkerheten.
Syfte
Belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser vid bedömning och hänvisning.
Frågeställningar
- Hur påverkar undersökningsmöjligheterna och beslutstöden den prehospitala bedömningen?
- Skiljer sig ambulanssjuksköterskans upplevelser vid hänvisning beroende på val av vårdnivå?
Metod
6.1 Design
Då studien avsåg att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att bedöma och hänvisa patienten valdes en kvalitativ metod (Greenhalgh, 2012). Denna metod lämpade sig då författarna ville skapa en djupare förståelse för respondenternas individuella upplevelser, erfarenheter och livsvärld (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2017). För att få svar på studiens syfte och frågeställningar gjordes den kvalitativa datainsamlingen via ett frågeformulär med öppna frågor (Dahlberg et al., 2003). Resultaten samlades in och analyserades utifrån en induktiv ansats, detta för att finna ett mönster i resultatet och slutligen generera slutsatser (Greenhalgh, 2012). Den induktiva ansatsen valdes för att forskningen skulle genomföras förutsättningslöst, dock var författarna
medvetna om att resultatet till viss del kom att påverkas av författarnas kunskap och erfarenhet (Patel
& Davidsson, 2019).
6.2 Urval
Ett strategiskt urval av respondenter gjordes utifrån studiens syfte. Studien utfördes på två
ambulansstationer i södra Sverige. Detta val gjordes då författarna har uppmärksammat utmaningar i det prehospitala arbetet avseende bedömning och hänvisning. Deltagare var tillsvidareanställda sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor som uppfyllde kriterierna för att hänvisa patienten enligt bilaga B. Totalt deltog slutligen 22 informanter, elva från vardera ambulansstation, elva kvinnor och elva män i åldrarna 30–65 år. Antalet yrkesverksamma år inom ambulansverksamheten hos deltagarna varierade mellan 2-33 år, medianen var 12 år. 15 av informanterna var specialistsjuksköterskor, sju var grundutbildade sjuksköterskor med befogenhet att hänvisa patienten enligt direktivet (bilaga B).
Denna grupp valdes för att få djupgående förståelse för den enskilda individens upplevelser och erfarenheter av att bedöma och hänvisa patienten (Greenhalgh, 2012; SBU, 2017). Respondenter som hade erfarenhet av att hänvisa patienter inkluderades således i studien, då de av författarna ansågs lämpliga för att svara på studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2016). I informationsbrevet framgick att respondenter som inte hade behörighet att hänvisa enligt hänvisningsdirektivet (bilaga B)
exkluderades.
6.3 Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes via ett frågeformulär med öppna frågor (bilaga F). Innan
frågeformuläret skickades ut till respondenterna gjordes en pilotstudie, deltagare i pilotstudien var två sjuksköterskor med bakgrund inom ambulansverksamheten. Valet av deltagare gjordes då författarna
ville undersöka en grupp som motsvarar den egentliga undersökningsgruppen, deltagarna i pilotstudien uppfyllde således inklusionskriterierna för studien (Patel & Davidsson, 2019). I pilotstudien
undersöktes tekniken och upplägget av frågornas relevans till studiens syfte (Patel & Davidsson, 2019). Pilotstudiens deltagare erhöll samma informationsbrev och samtyckesblankett som övriga deltagare i studien. Pilotstudien genomfördes med författarnas närvaro ifall frågor och funderingar behövde besvaras. Förtydligande av frågornas meningsuppbyggnad gjordes efter pilotstudien då deltagarna upplevde två frågor som otydliga, frågorna var dock relevanta för att få svar på studiens syfte. Då författarna var närvarande vid pilotstudien fanns en risk att författarna kan ha påverkat deltagarna (Patel & Davidsson, 2019), svaren från pilotstudien exkluderades därmed från studien.
Studiens frågeformulär med bilagor skickades ut till två ambulansstationerna i södra Sverige.
Medföljande bilagor var informationsbrev (bilaga A), direktiv för hänvisning (bilaga B) och information till avdelningschef (bilaga C) och samtyckesblankett (bilaga D). Avdelningscheferna godkände personalens medverkan i studien och informerade därefter personalen om studien och dess inklusions och exklusionskriterier. Respondenter som uppfyllde inklusionskriterierna samt accepterade villkoren i samtyckesblanketten lämnade sitt samtycke till att delta i studien. Frågeformuläret inleddes med neutrala frågor, så som ålder, kön och utbildningsnivå, detta för att kontrollera att deltagarna uppfyllde inklusionskriterierna men även för att kunna identifiera en eventuell skillnad i resultatet avseende erfarenhet, kön och utbildning. Resterande frågor anpassades utefter studiens syfte och frågeställningar. Frågeformuläret avslutades med utrymme för kommentarer kring frågornas innehåll och möjlighet till eventuella tillägg som var betydelsefulla för studien (Patel & Davidsson, 2019).
Ifyllda frågeformulär förvarades inlåsta av avdelningschef, detta för att uppfylla konfidentialitetskravet.
En målsättning var att få 10 ifyllda frågeformulär från varje station innan data samlades in, detta antal ansågs av författarna vara relevant till studiens avsatta tid och omfattning. Två veckor efter
respondenterna fått möjlighet till att delta i studien samlades data in, totalt mottog författarna 22 ifyllda frågeformulär. SBU (2017) poängterar att det inte finns någon regel på hur stort urvalet ska vara inom kvalitativ forskning, urvalet bestäms av informationsbehovet (SBU, 2017). Författarna kunde efter 15 analyserade frågeformulär urskilja ett klart mönster under analysprocessen.
Respondenterna gav likvärdiga svar och reflektioner vilket gjorde att författarna upplevde att datamättnad uppnåddes tidigt i processen. För säkerhets skull fortsatte författarna med ytterligare analys av de resterande frågeformulären (SBU, 2017).
6.4 Dataanalys
Insamlade data analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med latent ansats enligt Graneheim och Lundmans (2004) mall. Denna innehållsanalys ansågs lämplig för att kunna göra en tolkning av innehållet som framkommit från frågeformulären (Graneheim & Lundman, 2004). Frågeformulärets svar lästes flera gånger av båda författarna för att få en förståelse över innehållet (Graneheim &
Lundman, 2004; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). Då författarna erhållit förståelse utifrån svaren plockades meningsenheter ut och infördes i ett Word dokument, meningsenheterna återspeglade det centrala budskapet av frågeformulärets resultat. Meningsenheterna kondenserades sedan vilket innebar att meningsenheterna kortades ner men kärnan i innehållet
bevarades (Graneheim & Lundman, 2004; SBU, 2014). Relevanta ord och meningar fördes till ett sammanhang och jämfördes mot studiens syfte. De ord och meningar som författarna inte ansåg var av relevans för studien plockades bort. De kondenserade meningsenheterna kodades då författarna rubricerade den kondenserade meningsenhetens innebörd. Samtliga koder samlades i ett dokument för
att kunna kategoriseras till underkategorier och kategorier, vilket utgjorde det manifesta innehållet. För att nå det latenta innehållet tolkade och formulerade författarna den underliggande betydelsen av underkategorierna och kategoriernas innebörd (Graneheim & Lundman, 2004; SBU, 2014).
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori Tema
Det behöver framgå till allmänheten att ambulansverksamheten har förändrats. Numera kan ambulanser rycka ut för
bedömning/behandling på plats, vi har idag bättre instrument än att bara lasta och köra.
Allmänheten bör vara mer informerade och införstådda i att de inte alltid krävs en ambulans för intransport, exempel sjukresa/anhörig. Att dom inte alltid förstår detta försvårar många gånger vårt arbete och är tidskrävande.
Allmänheten har en felaktig bild av hur ambulanssjukvården fungerar vilket försvårar det prehospitala arbetet.
Allmänhetens felaktiga bild
Vikten av samförstånd
Vikten av ett professionellt förhållningssätt till patienten och dess omgivning
Den ansvarsfulla bedömningen
Ytterligare exempel på analysprocessen redovisas i bilaga G.
6.5 Forskningsetiska överväganden
Grunden för all forskningsetik är ett eget etiskt ansvar vilket författarna i denna studie förhåller sig till, då man som författare har ett eget ansvar för att forskningen ska vara av god kvalitet och moraliskt acceptabel (Vetenskapsrådet, 2021). Frågeformuläret byggdes upp på ett sådant sätt att frågorna inte skulle upplevas som känsliga, närgångna eller påträngande (Vetenskapsrådet, 2017). Deltagarna hade möjlighet till att svara på frågeformuläret individuellt vilket minimerade risken för att respondenterna skulle utsättas för påtryckning ifrån en större grupp (Patel & Davidsson, 2019). Ifyllt frågeformulär lästes endast av författarna, detta för att upprätthålla hög konfidentialitet. Datamaterialet analyserades gemensamt av författarna och redovisades i studien. De individuella frågeformulären destruerades efter studiens genomförande. Frågeformuläret som använts för insamling av data följer de fyra forskningsetiska principerna enligt nedan (Vetenskapsrådet, 2017).
Informationskravet – Deltagarna fick information om studien, dess syfte och att det var frivilligt att delta (Vetenskapsrådet, 2017). Denna information framgick i informationsbrevet (bilaga A).
Samtyckeskravet – Deltagarna fick själva bestämma över sin medverkan, varför samtycke inhämtades (bilaga D). Deltagarna kunde när som helst, utan anledning avbryta sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2017).
Konfidentialitetskravet- Deltagarna kunde inte identifieras av utomstående, då frågeformuläret ifylldes anonymt och utformades på ett sådant sätt att respondenterna inte kunde identifieras, se bilaga F (Vetenskapsrådet, 2017).
Nyttjandekravet – Insamlad data användes endast av författarna till forskningens ändamål och inte i något annat sammanhang (Vetenskapsrådet, 2017).
Etisk egengranskning gjordes enligt Etikkomittén sydosts egengranskningsprotokoll. Utifrån utfallet av den etiska egengranskningen bedömde författarna tillsammans med handledaren att behov av ytterligare etisk prövning inte fanns (bilaga E). Skriftligt tillstånd inhämtades från avdelningschef på respektive ambulansstation.
6.6 Risk/nyttoförhållandet
Genom att belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser i samband med patientbedömningen är
målsättningen att denna forskning bidrar till ökad förståelse för utmaningen i ambulanssjuksköterskans prehospitala bedömning, upplevelserna kan ge svar på eventuella förbättringsområden. Viss risk fanns att frågornas innebörd skulle kunna väcka emotionella känslor till liv, exempelvis då respondenterna gjort en felaktig hänvisning som lett till skada hos patienten. Deltagandet var dock frivilligt vilket möjliggjorde att de respondenter som upplevde negativa emotionella känslor kunde avstå. För övrigt sågs av författarna inga risker med studien.
Resultat
Studiens resultat gav 3 kategorier: Upplevelser vid bedömning och hänvisning i relation till rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag, betydelsen av ett professionellt förhållningssätt till patienten och dennes omgivning samt upplevelser av att vara spindeln i nätet. Nämnda 3 kategorier baserades på två eller tre underkategorier. Det slutliga temat som framkom var den ansvarsfulla bedömningen.
Underkategorier Kategorier Tema
Upplevelsen av att ha verktyg för en trygg bedömning och hänvisning
Upplevelser vid
bedömning och hänvisning i relation till rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag
Den ansvarsfulla bedömningen
Att uppleva dålig relevans vid beslutsfattande Att uppleva stöd vid beslutsfattande
Vikten av att se helheten Vikten av ett professionellt förhållningssätt till
patienten och dennes omgivning
Vikten av samförstånd
7.1 Den ansvarsfulla bedömningen
I resultatet kunde författarna urskilja att sjuksköterskorna upplevde den prehospitala bedömningen och hänvisningen som utmanade och ansvarsfull. Upplevelserna präglades av att sjuksköterskorna har ett ansvar att göra en grundlig undersökning och bedömning med de undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag som råder, detta då en felaktig bedömning och hänvisning kan leda till ödesdigra konsekvenser för patienten. Känslan av ansvaret för patienten framgick tydligt då respondenterna betonade att de undvek att hänvisa patienten då osäkerhet om behov av akutsjukvård förelåg. Ett ansvar av att agera professionellt, både mot patient, anhörig och övriga vårdaktörer oavsett bakomliggande orsak till att ambulans kontaktades var något som författarna kunde urskilja i respondenternas upplevelser.
Författarna tolkade således den underliggande betydelsen av respondenternas upplevelser som att det professionella förhållningssättet vid bedömningen och hänvisningen präglades av ett ansvar för att göra sitt yttersta för patienten. Det latenta temat blev därmed den ansvarsfulla bedömningen.
7.2 Upplevelser vid bedömning och hänvisning i relation till rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag
Respondenterna i denna studie gav uttryck för varierande upplevelser avseende de prehospitala undersökningsmöjligheterna och bedömningsunderlagen. En del respondenter upplevde trygghet med de aktuella undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag som finns till grund vid bedömning och hänvisning. Andra respondenter upplevde undersökningsmöjligheterna och
bedömningsunderlagen som begränsade för en trygg och säker bedömning och hänvisning.
7.2.1 Upplevelsen av att ha verktyg för en trygg bedömning och hänvisning
En stor del av respondenterna upplevde sig ej kunna göra en säker bedömning på grund av bristande prehospitala undersökningsmöjligheter. Brister som framkom var att rådande
undersökningsmöjligheter många gånger inte ansågs tillräckliga för att kunna göra en säker och korrekt hänvisning. För att kunna göra en trygg och säker bedömning prehospitalt uppgav
respondenterna att exempelvis blodprovstagning, röntgen och ultraljud skulle vara användbart för att Upplevelser vid
hänvisning till olika vårdnivåer
Upplevelser av att vara spindeln i nätet
Upplevelsen av samverkan med andra vårdaktörer
kunna fatta ett tryggare beslut. Dock uppgav respondenterna förståelse för svårigheten att
implementera nämnda verktyg i den prehospitala verksamheten. En av respondenterna beskriver sina upplevelser enligt nedan.
”Bedömning av vårdnivå kan ibland vara svår då ambulanspersonalen enbart har begränsade möjligheter att undersöka patienter. Ambulanspersonalen kan ej undersöka blodprover eller genomföra röntgen. Blodprover och röntgen kan ge många svar som ej kan erhållas prehospitalt”.
Respondent 6
Förutom önskemål om utökade undersökningsmöjligheter uppgav även en del respondenter att bedömning och hänvisning försvårades på grund av avsaknaden till patientjournaler, respondenterna uppgav att tillgång till patientjournaler hade underlättat bedömningen då möjlighet finns att ta del av patientens sjukdomshistoria. Tillgång till patientjournal önskades även för att få feedback på sina bedömningar, framförallt ur ett lärande syfte men även ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Även brister i utbildning framgick, respondenterna upplevde att utbildningarna oftast är fokuserade på de akuta tillstånden. Respondenter upplever att för lite utbildning erhålls kring de patienter som vi dagligen möter, det vill säga patienter med mindre akuta tillstånd som många gånger inte har behov av akutsjukvård. Respondenterna upplevde också avsaknad av utbildningar som rör de diagnostiska prehospitala hjälpmedlen, mer utbildning i EKG-tolkning var en aspekt som framkom.
”Jag upplever att vi behöver mer EKG-träning med mer anknytning till vår arbetsmiljö, inte hur EKG är uppbyggt i sig självt utan hur vi nyttjar det på bästa sätt i just vår speciella miljö”. Respondent 1 7.2.2 Att uppleva dålig relevans vid beslutsfattande
Det fanns flera skäl till att respondenterna upplevde osäkerhet vid bedömning och hänvisning. En bidragande faktor till osäkerheten var de befintliga undersökningsmöjligheterna men även
triagesystemet RETTS och regionens hänvisningsdirektiv. Triagesystemet RETTS upplevdes som bristande av många respondenter, framförallt då RETTS inte stämde överens med sjuksköterskans personliga bedömning, respondenterna upplevde att RETTS ofta övertriagerar patienten. Upplevelser som framkom från respondenter var att RETTS hade dålig relevans vid triagering delvis på grund av att RETTS inte tar hänsyn till patientens underliggande sjukdomstillstånd och åldersförändringar.
Brister som framkom var att RETTS vid triagering tar för stor hänsyn till vitala parametrar, särskilt då många patienter i sitt habitualtillstånd har påverkade vitalparametrar på grund av sin grundsjukdom.
Respondenterna upplevde då att patienten erhöll en onödigt hög prioritering då RETTS används som triageverktyg, vilket försvårade hänvisning till primärvård och egenvård.
”Retts är tyvärr inte helt applicerbart på hänvisning till annan vårdnivå än akutsjukvård. Patienten kan exempelvis bli gul eller orange, utan att behöva akutsjukvård”. Respondent 5
Respondenterna upplevde även svårigheter vid hänvisning då RETTS och regionens direktiv för hänvisning inte alltid upplevdes kompatibla med varandra. Med aktuellt hänvisningsdirektiv och RETTS som triageverktyg uppgav många respondenter att den upplevda överprioriteringen försvårade möjligheten till hänvisning till vad de ansåg vara lämplig vårdnivå.
” Jag använder mig inte av regionens hänvisningsdirektiv, jag upplever att det inte går att följa kliniskt. Retts känns fyrkantigt och förlegat, exempelvis tas inte hänsyn till det naturliga åldrandets påverkan på vitalparametrar av RETTS”. Respondent 21
7.2.3 Att uppleva stöd vid sitt beslutsfattande
Trots att många respondenter uttryckte att de prehospitala undersökningsmöjligheterna många gånger var bristande och RETTS och hänvisningsdirektivet inte alltid upplevdes träffsäkra och kompatibla uttryckte ändå många respondenter ett stöd av dessa verktyg och direktiv i sitt beslutsfattande. När bedömningsunderlagen och respondenternas kliniska erfarenhet sammankopplades uttryckte många respondenter att en trygg och säker bedömning och hänvisning kunde göras.
”Riktlinjerna är en hjälp på vägen, men långt ifrån det enda som avgör ens beslut”. Respondent 15 När sjuksköterskan med hjälp av sin kliniska blick och sina prehospitala hjälpmedel fann att patienten uppvisade ett gott allmäntillstånd och stabila vitalparametrar upplevde sjuksköterskorna att de på en tryggare grund kunde hänvisa patienten till lämplig vårdnivå, bedömningen upplevdes då som lätt och säker.
”Med de undersökningsinstrument som vi förfogar över ser jag att det inte är några problem att bedöma var patienten ska köras”. Respondent 7
Avseende sjuksköterskans upplevelser vid bedömning och hänvisning sågs ingen skillnad mellan grundutbildad eller specialistutbildad sjuksköterska. Däremot framgick att de med lång
yrkeserfarenhet inom den prehospitala verksamheten upplevde mindre oro vid bedömning och hänvisning med rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag som grund.
”Med lång erfarenhet och kunskap om de olika vårdnivåerna är det lättare att hänvisa”. Respondent 3
7.3 Vikten av ett professionellt förhållningssätt till patienten och dennes omgivning
Respondenterna uttryckte att undersökningsmöjligheter, stöd och riktlinjer är viktigt för att kunna göra en trygg bedömning och hänvisning. I resultatet framkom förutom nämnda verktyg även mötets betydelse vid bedömning och hänvisning.
7.3.1 Vikten av att se helheten
Respondenterna beskrev vikten och utmaningen i att se varje patient som en unik individ med individuella behov. Respondenterna beskrev denna komplexitet som en stor utmaning i den prehospitala bedömningen, framförallt då patienterna uppvisade uppenbar avsaknad av akutsjukvårdsbehov.
” Hur kommer det sig att hen, just idag ringer nödnumret 112 och vill ha hjälp? Stirra dig inte blind på gröna parametrar”. Respondent 3.
Respondenterna beskriver osäkerhet vid hänvisning då sociala faktorer så som ensamhet spelar in.
Ensamboende upplevdes svårare att hänvisa till egenvård då sjuksköterskan upplevde ett större ansvar för patienten vid avsaknad av någon anhörig som kan kontrollera patientens status, och om behov uppstår återkoppla om patienten skulle bli sämre. Andra faktorer som spelade in var social utsatthet och osäkerhet hos patient. De socialt utsatta patienterna upplevdes svårare att hänvisa då de många gånger upplevdes ha svårt att ta till sig råd och rekommendationer. Även i de fall patienter eller närstående uppvisar osäkerhet och rädsla upplevde respondenterna svårigheter i att hänvisa, svårighet
upplevdes framförallt hos barn med osäkra föräldrar. Sjuksköterskan upplevde även att bristande kommunikation med patient och anhörig var en stor bidragande faktor som försvårade bedömning och hänvisning. Kommunikationsproblem beskrevs framförallt vid språkförbistring och demens.
” Språkförbistring, kulturella faktorer, demens och anhöriga som inte är på plats fysiskt men har en åsikt om handläggningen försvårar min bedömning”. Respondent 13.
Respondenterna uppgav vikten av att väga in alla faktorer, både ur patientens, anhörigas och sjuksköterskans synvinkel.
7.3.2 Vikten av samförstånd
Flertalet respondenter beskriver att patienter och anhöriga ofta har en felaktig bild av
ambulansverksamhetens funktion och arbetssätt. Respondenter upplever att allmänheten många gånger inte är medvetna om att ambulanssjukvården bedömer patientens vårdbehov på plats. Allmänhetens felaktiga bild kan leda till kontroverser då patienten ej anses vara i behov av akutsjukvård och
hänvisas till annan vårdnivå. Sjuksköterskorna beskriver att dessa meningsskiljaktigheter kan påverka bedömningen och en eventuell hänvisning av patient, bland annat på grund av risken för att bli anmäld.
Om jag ställer två patienter utan ambulansbehov mot varandra så är det tyvärr lättare att ”ge sig” om anhöriga inte samtycker och tjatar sig till att vi ska köra deras tillexempel pappa. Då blir det att man gör det för att slippa en anmälan och för att de ska bli nöjda. Tyvärr kanske detta inte gynnar verken patient, ambulans eller sjukhusbelastningen. Ibland känns det som man får vara en bra försvarsadvokat, både till sin egen kunskap, patientens behov men även våra riktlinjer. Respondent 16.
Då delade uppfattningar råder om vilken vårdnivå som är lämplig för patienten uppgav respondenterna att denna påverkan ibland bidrog till att patienten togs med till akutmottagningen trots att behov inte ansågs föreligga. En av respondenterna beskrev sin upplevelse på följande sätt.
”Kan bli en jobbig situation, kan behövas längre tid för att förklara handläggningen. Om det ändå kvarstår ett uttalat missnöje tar jag med patienten”. Respondent 19.
Respondenterna uttryckte överlag att man alltid gjorde sitt bästa för att informera och få patient och anhörig förstående och delaktiga i valet av vårdnivå. Många av respondenterna uttryckte att det var svårt att få patient och anhöriga att förstå varför vi hänvisar på grund av deras felaktig bild av ambulanssjukvården. Anhöriga och patienter gav ofta uttryck för att de har en rättighet till att åka ambulans. Flertalet respondenter upplevde dock att samförstånd med patient och anhörig uppnåddes då man tydligt förklarade ambulanssjukvårdens arbetssätt och motiverade sitt val av vårdnivå. Då samförstånd uppnåddes upplevde respondenterna en tillfredsställelse i patientmötet.
7.4 Upplevelser av att vara spindeln i nätet
7.4.1 Upplevelser vid hänvisning till olika vårdnivåer
Merparten av respondenterna i studien uppgav att de undviker hänvisning när osäkerhet råder om vilken vårdnivå patienten bör erhålla. I de fall osäkerhet framkom uppgav de flesta sjuksköterskorna att patienten togs med till akutmottagningen, beslutet togs med patientens trygghet och
sjuksköterskans ansvar i beaktande. Många deltagare i studien upplevde osäkerhet och ett stort
personligt ansvar då patienten hänvisades. Osäkerhet framträdde framförallt då patienten hänvisades till egenvård, sjuksköterskan kände då ett ökat personligt ansvar för patienten. Det personliga ansvaret och osäkerheten grundade sig ofta i om beslutet som tagits var korrekt. En oro som framkom var att patienten kunde skadas om fel beslut har tagits.
”Ja, jag upplever ofta osäkerhet vid hänvisning till annan vårdnivå. Mestadels på grund av
begränsade undersökningsmöjligheter prehospitalt. Störst risk är att patienten hänvisas på ett felaktigt sätt och därmed får sämre vård. Allvarliga sjukdomstillstånd får ej missas. Det finns alltid en risk vid hänvisning”. Respondent 6.
Då sjuksköterskan hänvisar patienten till egenvård uppger de flesta respondenterna vikten av tydliga instruktioner kring egenvården, sjuksköterskan upplevde en ökad trygghet då patienten och anhöriga visade förståelse för instruktionerna och för valet av vårdnivå. En del respondenter uttryckte saknad av läkarstöd vid hänvisning till egenvård. Respondenterna uppgav att osäkerheten vid val av vårdnivå kunde minskats om möjligheten fanns till att konsultera en läkare med prehospital erfarenhet.
Flertalet av respondenterna upplevde en ökad trygghet då patienten hänvisades till primärvård kontra egenvård. Respondenterna förklarade detta med att det kändes tryggt med en andra bedömning av läkare, sjuksköterskan upplevde då att man inte stod ensam i bedömningen.
” Det kan kännas mer tryggt att hänvisa patienten till primärvård, då man vet att någon följer upp patienten och efter detta besök kan min medicinskt ansvariga ”rygg” frias”. Respondent 8.
Respondenterna uppgav att en stor andel patienter som uppfyller kriterier för primärvård ofta tagit kontakt med 1177 som därefter hänvisat till ambulans. Dessa patienter upplevdes ofta lättare att hänvisa till primärvård då patienterna själva var medvetna om att deras aktuella symtom var behandlingsbara inom primärvården.
7.4.2 Upplevelsen av samverkan med andra vårdaktörer
Utöver svårigheter vid bedömning och hänvisning av patient framkom även utmaningar vid samverkan med andra vårdaktörer. En stor del av respondenterna upplevde frustration över att ansvaret ofta hamnade i deras händer då andra vårdaktörer nekade uppdrag med hänvisning till sina riktlinjer.
Respondenterna såg sig ofta som en problemlösare trots att uppdraget inte ansågs lämpat för ambulansverksamheten.
” Vi är den sista instansen alla ringer när det skiter sig. Tilltron till att vi ska lösa allt som ingen annan löst är stor, som att vi ska vara några superhjältar”. Respondent 15.
För att kunna göra en trygg och säker bedömning beskrev många respondenter vikten av en god samverkan med andra vårdaktörer. Respondenterna uttryckte trygghet då exempelvis hemtjänst eller sjuksköterska inom hemsjukvård var involverad i beslutet vid hänvisning till exempelvis egenvård.
Dock upplevde många respondenter att samverkan med andra vårdaktörer många gånger var bristande.
Respondenterna upplever sig även ha bristande kunskap om vilka patienter som andra vårdaktörer kan handha, likaså upplevde respondenterna att andra vårdaktörer har bristande kunskap om vilka patienter ambulansen bör handha. Då samarbetet upplevdes som bristande försvårades hänvisningen.
” Tror att ett ökat utbyte mellan olika vårdinstanser skulle ge en ökad förståelse för varandras arbete, vilket skulle leda till ett bättre omhändertagande av patienten”. Respondent 11.
Diskussion
8.1 Metoddiskussion
8.1.1 Design
För att besvara forskningsfrågan vilken var att belysa ambulanssjuksköterskans upplevelser vid bedömning och hänvisning av patienten användes en kvalitativ metod. En kvalitativ metod anses lämplig för att få en djupare förståelse då upplevelsen är i fokus (Forsberg & Wengström, 2016).
Metodens styrka ligger i dess trovärdighet, det vill säga sanningsnärhet (Greenhalgh, 2012). Metoden valdes då forskarna strävade efter att skapa förståelse för livsvärlden hos en grupp individer, vilket en kvantitativ metod inte skulle kunna ge (Hartman, 2004). Nackdelar med en kvalitativ studie kan vara att resultaten inte kan generaliseras i lika stor utsträckning, bland annat på grund av en begränsad datamängd (Rienecker & Stray Jørgenssen, 2014). Studien inriktar sig enbart på två ambulansstationer i södra Sverige, dock kan studiens resultat även vara till nytta för andra regioner med liknande direktiv (Streubert & Carpenter, 2007). Då författarna ger en beskrivning av respondenternas kön, ålder, utbildning samt arbetslivserfarenhet och tydligt beskriver hur datainsamling och analys har gått till underlättas överförbarheten (Graneheim & Lundman, 2004). Vid en kvalitativ studie är det dock läsarens beslut om resultaten kan överföras till ett annat sammanhang eller inte (Graneheim &
Lundman, 2004).
8.1.2 Urval
Den kvalitativa studien inriktade sig till sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor med befogenhet till att hänvisa patienten till annan vårdnivå enligt regionens hänvisningsdirektiv utfärdat av
Klementsson (2019). Detta strategiska urval gjordes då deltagarna behövde ha erfarenhet av det fenomen som ska undersökas (Forsberg & Wengström, 2016). Studiens urval bestod av både män och kvinnor i olika åldrar med varierande arbetslivserfarenhet och utbildning vilket gav en rik bild av de fenomen som studerades, i detta fall upplevelser. Då respondenterna bestod av 11 kvinnor och 11 män med varierande ålder och yrkeslivserfarenhet kan studiens resultat argumenteras ha bra
generaliserbarhet (Forsberg & Wengström, 2016). Då respondenterna lämnade information om ålder, kön och yrkeslivserfarenhet möjliggjorde denna information att författarna kunde urskilja vissa informanter, detta ansågs dock inte påverka studiens resultat. Det finns dock ingen risk att läsaren kan identifiera respondenterna då enbart respondentnumret nämns i resultatet. Urvalet gjordes från två skilda ambulansstationer i södra Sverige. Att inkludera två ambulansstationer kan anses vara en styrka för att få en större variation i svaren då arbetsklimatet som präglar den specifika ambulansstationen kan variera. Denna variation i urvalsgruppen anses stärka studiens trovärdighet (Graneheim &
Lundman, 2004).
8.1.3 Datainsamling
Författarna hade från början avsikt att använda sig av närvarande intervjuer, detta för att ge
respondenten möjlighet till att muntligt uttrycka sina upplevelser, värderingar och attityder (Forsberg
& Wengström, 2016). På grund av den rådande pandemin ansågs dock denna metod av datainsamling ej vara lämplig då Folkhälsomyndigheten (2020) rekommenderar att så många som möjligt ska arbeta
hemifrån. Forsberg och Wengström (2016) uppger att en intervju bör ske i en ostörd miljö, även video eller telefonintervjuer ansågs därför ej lämpligt inom ambulansverksamheten då risken finns för avbrott i intervjuerna på grund av larm, vilket komplicerar genomförandet. På grund av ovanstående problem och nackdelar föll valet på att använda ett frågeformulär som datainsamlingsmetod. Denna datainsamlingsmetod är mer användbar inom en akutverksamhet eftersom respondenten kan svara på frågorna när tillfälle ges. Enligt SBU (2014) är det fördelaktigt att respondenterna får gott om tid till att reflektera över frågorna och sina svar. Ett frågeformulär sågs som det bästa alternativet till intervjuer, ett frågeformulär är fördelaktigt då det inte sker någon interaktion mellan forskaren och respondenten (Patel & Davidsson, 2019). Vid en intervju har dock forskarna möjlighet till att förklara frågans innebörd om osäkerhet skulle uppstå, vilket ett frågeformulär ej möjliggör i samma grad, vissa respondenter vill också hellre uttrycka sig muntligt med egna ord och icke verbala uttryck (Patel &
Davidsson, 2019). Författarna såg med sin valda metod en risk i att svaren inte skulle bli lika
innehållsrika som vid en intervju. Dock upplevde författarna att svaren i frågeformulären var utförliga och tillräckligt innehållsrika för att kunna svara på studiens syfte. Något som även stärker detta var att författarna kunde urskilja datamättnad efter cirka 15 granskade formulär (SBU, 2017).
För att uppnå högre trovärdighet hade det varit optimalt att använda sig av flera
datainsamlingsmetoder, så kallad triangulering (Greenhalgh, 2012). Genom triangulering hade frågeformulärets innehåll kunnat styrkas och förklaras med hjälp av en efterföljande intervju vilket ytterligare hade stärkt studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2016). I denna studie fanns dock tyvärr inte tid till att använda flera datainsamlingsmetoder. Ett frågeformulär ansågs dock som en tillförlitlig datainsamlingsmetod för att besvara studiens syfte. Författarna valde att använda sig av öppna frågor vilket ökar möjligheten till att bli inbjuden i ambulanssjuksköterskans livsvärld
(Dahlberg et al., 2003). För att kontrollera frågeformulärets relevans till syfte och problemformulering testades formuläret inför studien på två sjuksköterskor som tidigare varit aktiva inom
ambulansverksamheten, detta då en pilotstudie är viktig för att undersöka att frågeställare och respondenter uppfattat frågorna på samma sätt (Polit & Beck, 2012). Genom att verifiera
frågeformulärets förmåga att mäta det som är avsett att mäta ökar studiens pålitlighet (Forsberg &
Wengström, 2016). Frågeformulärets pålitlighet ansågs vara hög då resultatet från pilotstudien besvarade syftet väl (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2012).
8.1.4 Dataanalys
Studien utgick från ett induktivt analysförfarande då forskarna avser att beskriva, förklara och tolka ambulanssjuksköterskans upplevelser. Med denna ansats eftersträvade författarna en förutsättningslös förståelse för respondenternas upplevelser (Forsberg & Wengström, 2016). Viss risk fanns dock att författarnas värderingar och åsikter avspeglats i studiens resultat då författarna har förkunskap inom ambulansverksamheten (Forsberg & Wengström, 2016). Författarnas värderingar, erfarenheter och förståelse för verksamheten är dock även en positiv faktor som kan ses som en styrka för studiens tillförlitlighet då förförståelsen ökar möjligheterna till att materialet tolkas och förstås på rätt sätt (Forsberg & Wengström, 2016). För att minimera påverkan av författarnas förförståelse i studien försökte författarna förhålla sig neutrala till informationen (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna försökte uppnå ett neutralt förhållningssätt genom att kontinuerligt reflektera över förförståelsen, både enskilt och gemensamt. Genom gemensam reflektion kunde författarna identifiera och ifrågasätta varandras värderingar och förförståelse, vilket enligt Forsberg och Wengström (2016) underlättar ett neutralt förhållningssätt, vilket ansågs öka studiens pålitlighet.
Innehållsanalys valdes då författarna vill analysera och tolka innehållet som framkommer från datainsamlingen och till följd av detta kunna se samband och generera nya slutsatser, det vill säga det latenta innehållet (SBU, 2014). Den latenta ansatsen gav en underliggande analyserande betydelse av textens innehåll vilket var lämpligt då syftet var att uppnå en innehållsrik och bred beskrivning av ambulanssjuksköterskans upplevelser (Graneheim & Lundman, 2004). Totalt analyserades 22
frågeformulär utifrån Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys (Exempel på utförd analys kan ses i bilaga G). Analysen gjordes av båda författarna vilket enligt Polit och Beck (2012) är fördelaktigt då en gemensam förståelse för analysens innehåll uppnås.
8.1.5 Forskningsetiska aspekter
Vid studiens genomförande har författarna övervägt den allmänna nyttan och tagit hänsyn till respondenterna (Patel & Davidsson, 2019). Förhoppningen med studien var att ta fram trovärdig kunskap som är till nytta för både samhället och den prehospitala verksamheten. Som huvudregel utgick författarna från att det alltid skall tas ett etiskt ställningstagande vid genomförandet av en undersökning (Ejlertsson, 2012). Vid enkätundersökningar så som frågeformulär måste etiska frågor beaktas. Författarna försökte undvika frågor som väckte känslor av negativt slag eller som på annat sätt kunde påverka deltagarna psykiskt. Som nämnts i metodavsnittet utgick studien från de 4 etiska huvudkraven: Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Patel
& Davidsson, 2016). Under datainsamlingen noterade en av respondenterna brister i utskickat
samtyckesbrev. Bristen som uppmärksammades var att samtyckesblanketten skulle skrivas under med namn vilket går mot studiens konfidentialitet då författarna uppgav att deltagandet i studien var anonymt. Författarna korrigerade misstaget genom att informera avdelningscheferna som i sin tur informerade deltagarna att samtyckesblanketten inte skulle skrivas under med namn. I den korrigerade samtyckesblanketten framgick det att respondenten godkänner deltagandet i studien genom att gå vidare till frågeformuläret. Korrigeringen innebar att studien behöll anonymitet då någon
namnunderskrift ej krävdes. Vid insamling av frågeformulär uppmärksammade författarna att respondenterna inte hade skrivit under samtyckesblanketten med sitt namn, misstaget bedöms därför inte påverkat respondenternas svar. För att uppnå studiens konfidentialitetskrav lämnade
respondenterna sina ifyllda svarsformulär i ett brevinkast som endast avdelningschef hade tillgång till, därav fanns ingen möjlighet för någon att identifiera respondenterna. Detta tillvägagångsätt användes för att respondenterna inte skulle tveka på att deltaga i studien av rädsla för att svaren från
frågeformulären skulle kunna identifieras.
8.2 Resultatdiskussion
I resultatet sågs varierande upplevelser avseende bedömning och hänvisning.
Undersökningsmöjligheter och beslutsunderlag sågs av vissa respondenter som tillräckliga och av andra som otillräckliga för att kunna göra en trygg bedömning och hänvisning. Vid undersökning av sjuksköterskans upplevelser av bedömning och hänvisning framkom även vikten av ett bra vårdmöte.
Även vikten av ett gott samarbete med andra vårdaktörer beskrevs för att kunna göra en trygg
bedömning och hänvisning. Nämnda fynd kommer att disktureras nedan, i relation till sjuksköterskans livsvärld, ansvar och makt.
8.2.1 Upplevelser vid bedömning och hänvisning i relation till rådande undersökningsmöjligheter och bedömningsunderlag
Resultatet i denna studie visade att sjuksköterskor upplevde en stor utmaning och kände ett stort ansvar vid sin prehospitala bedömning och hänvisning av patienter. Många sjuksköterskor upplevde undersökningsmöjligheterna som begränsade vilket försvårade bedömningen och en eventuell hänvisning. Prehospitala undersökningsmöjligheter har även i andra studier visat sig vara begränsade för att kunna fatta ett tryggt hänvisningsbeslut (Ebben et al., 2017). Svårigheten i att prehospitalt kunna bedöma om patienten är i behov av akutsjukvård eller ej belyses även av Hauswald (2009) som påpekar att ambulanspersonalen inte kan göra en säker bedömning prehospitalt då man fann brister i ambulanspersonalens bedömning avseende behov av vårdnivå (Hauswald, 2009). Dock upplevde respondenter med lång erfarenhet att de kunde göra en säker bedömning med rådande
undersökningsmöjligheter, vilket motsäger ovannämnda studier.
Dessa varierande upplevelser sågs även avseende RETTS och hänvisningsdirektivet. Resultatet i vår studie visade att en del sjuksköterskor såg dessa bedömningsunderlag som ett bra komplement i sin bedömning. Flertalet av sjuksköterskorna upplevde dock att RETTS och hänvisningsdirektivet var bristande. Upplevelser som framkom var att RETTS många gånger övertriagerar patienten, detta då triagesystemet bland annat inte tar hänsyn till åldersförändringar eller bakomliggande sjukdomar.
Övertriagering av patienter med kroniskt allvarliga sjukdomar sågs även av Gray och Wardrope (2007). Bristande eller icke anpassade riktlinjer bidrar många gånger till att patienten inte erhåller en adekvat vårdnivå (Hjälte et al., 2007; Norberg et al., 2015). Stöd och formella direktiv som inte är optimala för den prehospitala verksamheten har visat sig försvåra sjuksköterskans bedömning och hänvisning (Barrientos & Holmberg, 2018). Svårigheter i den prehospitala bedömningen och
hänvisningen ses även av Pringle et al. (2005) som fann att en stor del av de patienter som kvarstannar i hemmet oavsett om patienten vägrar medfölja eller ambulansbesättningen ej anser vidare vård vara nödvändig söker sjukvård i efterförloppet. En stor del av dessa patienter konstaterades vara i behov av sjukvård och blev även inlagda på sjukhus (Pringle et al., 2005). Det största hotet mot
patientsäkerheten prehospitalt är enligt Atack & Maher, (2010); Fairbanks et al. (2008); Prince et al.
(2012) fel begångna i bedömningen. Dessa slutsatser lyfter det stora ansvaret som sjuksköterskan ställs inför i sitt prehospitala beslutsfattande. Fynden ger en förståelse för sjuksköterskans svårigheter i bedömning och hänvisning av patienten och stärker förståelsen för sjuksköterskans ansvar och osäkerhet. Forskning har visat att en stor andel av patienterna som sjuksköterskan möter prehospitalt inte har behov av ambulanssjukvård eller akutsjukvård (Hjälte et al., 2007; Norberg et al.,
2015; Riksrevisionen, 2012). Med detta i beaktande kommer sjuksköterskan oftare att ställas inför patienter med hänvisningsbehov. Att hänvisa patienten till rätt vårdnivå åligger även sjuksköterskans ansvar (RAS, 2012). Sjuksköterskan har en stor makt över patienten då sjuksköterskan beslutar vilken vårdnivå som anses lämplig, med denna makt följer även ett stort ansvar att hantera sin maktposition på rätt sätt och således göra sitt bästa för att hänvisa patienten till rätt vårdnivå (Zaner, 2000). Det är därför komplicerat att sjuksköterskan upplever sina undersökningsmöjligheter och
bedömningsunderlag som bristande för att fatta ett tryggt beslut. För att ändå uppnå en patientsäker och träffsäker bedömning uppger Becker et al. (2013); Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) att sjuksköterskan ska göra en noggrann och strukturerad bedömning med de verktyg som råder. Om sjuksköterskan inte hänvisar patienter till vad hen anser vara lämplig vårdnivå ökar risken för att patienten erhåller fel vårdnivå samtidigt som akutsjukvården och ambulanssjukvården kommer att överbelastas (Hjälte et al., 2007). Andra risker som ses vid bristande hänvisning är sämre tillgång på
