Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Mötet mellan barnhälsovårdssjuksköterskan och föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling
- en intervjustudie
Ilona Gauci
Johanna Gimstrand
Handledare: Johanna Tell
Specialistsjuksköterskeprogrammet, kurs: OM 2531 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona november 2020
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa,
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning mot distriktssköterska, Examensarbete i omvårdnad november 2020
Mötet mellan barnhälsovårdssjuksköterskan och föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling
Ilona Gauci
Johanna Gimstrand
Sammanfattning
Bakgrund: Fler föräldrar än tidigare är tveksamma till vaccination av mässling till deras barn. Utbrott av importerade fall av mässling i Sverige har varierat under de senaste åren.
BHV-sjuksköterskor har en betydelsefull roll i genomförandet av
barnvaccinationsprogrammet. Då vaccinationstäckningen i Sverige är hög är det av värde att få fördjupad kunskap om vilka framgångsfaktorer och utmaningar som BHV-sjuksköterskan ställs inför i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter av
framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Metod: Den valda metoden var en kvalitativ design med induktiv ansats. Intervjuer med semistrukturerade frågor genomfördes med barnhälsovårdssjuksköterskor. En manifest kvalitativ innehållsanalys med latenta inslag av Lundman och Hällgren Graneheim utfördes på insamlat datamaterial.
Resultat: Analysen resulterade i sammanlagt tre kategorier och sex underkategorier. Det framkom av BHV-sjuksköterskornas erfarenheter att det var en utmaning att möta föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. För att motivera föräldrar till vaccination framkom betydelsen av bemötandet i mötet. En annan erfarenhet som beskrevs av BHV- sjuksköterskorna var betydelsen av egen förmåga och kompetens i mötet. I resultatet framkom även erfarenheter av betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag till föräldrar för att fatta beslut.
Slutsats: Det är en utmaning att möta föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. Olika strategier används för att motivera föräldrar till att fatta beslut gällande vaccinationen. Under möten med familjen är det betydelsefullt att skapa och bibehålla en god relation. Att ge föräldrar evidensbaserad information samt att arbeta tillsammans med
kollegor i team är framgångsrika strategier i mötet. Resultatet kan sannolikt vara överförbart till liknande kontext inom svensk barnhälsovård. BHV-sjuksköterskors erfarenheter kan bidra med underlag för reflektion och diskussion inom barnhälsovård och i fortbildning om mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling för att bibehålla Sveriges goda vaccinationstäckning.
Nyckelord: barnhälsovård, barnhälsovårdssjuksköterska, föräldrar, mässling, mötet, vaccination, vaccinationstveksamhet.
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till de BHV-sjuksköterskor som deltog i studien. Utan era gedigna erfarenheter hade studien inte gått att genomföra. Ett stort tack till vår handledare Johanna för att vi fått ta del av din kunskap och erfarenhet genom studiens gång.
4
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning 4
Inledning 6
Bakgrund 6
Barnhälsovård 6
Allmänna vaccinationsprogrammet för barn 7
Mässling 9
Vaccinationstveksamhet 10
Föräldrars vaccinationstveksamhet 10
Vaccinationstveksamhet till mässling 10
BHV-sjuksköterskors möte med vaccinationstveksamma föräldrar 11
Teoretisk referensram 12
Problemformulering 14
Syfte 14
Metod 15
Design 15
Urval 15
Datainsamling 16
Dataanalys 17
Etiska överväganden 19
Nytta väger mer än risker 20
Förförståelse 20
Resultat 21
Betydelsen av bemötandet i mötet 21
Bemötande som bygger en respektfull relation 21
Bemöta familjen utefter deras behov 23
Betydelsen av egen förmåga och kompetens i mötet 24
Egen inhämtning och tillämpning av kunskap och evidens som stöd 24
Egen förmåga att kunna hantera känslor som väcks 25
Betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag i mötet 25
Öka föräldrars kunskap genom att ge information 26
Ta hjälp av second opinion 26
Diskussion 27
Metoddiskussion 27
5
Design 28
Urval 29
Datainsamlingsmetod 30
Dataanalys 31
Förförståelse 32
Resultatdiskussion 32
Betydelsen av bemötandet i mötet 32
Betydelsen av egen förmåga och kompetens i mötet 34
Betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag i mötet 34
Slutsats 35
Förslag till vidare forskning 36
Självständighet 36
Referenser 37
Bilaga 1. Informationsbrev till berörd verksamhetschef 42
Bilaga 2. Inbjudan 43
Bilaga 3 Samtyckesblankett 44
Bilaga 4 Intervjuguide 45
Bilaga 5 Exempel på analysförfarandet 49
6
Inledning
Fler föräldrar än tidigare är idag tveksamma till vaccination av mässling till deras barn (Hussain et al., 2018). I Sverige har det samtidigt förekommit varierande fall av
mässlingsutbrott under de senaste åren (Folkhälsomyndigheten, 2020a). Rapporter talar för att det finns individer som inte nås av barnvaccinationsprogrammet trots högt deltagande i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2014).
Hälso- och sjukvårdspersonal är de mest betrodda rådgivarna beträffande vaccination (Attwell et al., 2017; Geoghegan et al., 2020; Jama et al., 2018).
Barnhälsovårdssjuksköterskor (BHV-sjuksköterskor) har därigenom en betydelsefull roll vid genomförandet av barnvaccinationsprogrammet i Sverige. Studier visar att en förtroendefull relation med föräldrar är viktig och kan påverka beslutsfattandet vid vaccinationstveksamhet (Larson et al., 2011; Schmidt, 2019). Krav ställs följaktligen på BHV-sjuksköterskor att förmedla tillförlitlig och evidensbaserad kunskap till familjer som ställs inför
vaccinationsfrågor (Geoghegan et al., 2020). För att bibehålla Sveriges höga
vaccinationstäckning är det av betydelse att öka kunskapen om BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Bakgrund
Barnhälsovård
Barnhälsovården (BHV) är förlagd på barnavårdscentralen (BVC) i Sverige och erbjuder ett frivilligt program som följer barnets utveckling, levnadsvillkor och livssituation från nyfödd till dess att barnet börjat förskoleklass för att främja psykisk, social och fysisk god hälsa (Socialstyrelsen, 2014). Hälsa är vårdandets mål och ett begrepp som innebär att bibehålla välbefinnande och välmående (Dahlberg & Segesten, 2010). Syftet med en nationellt utformad barnhälsovård är att skapa vård som är jämlik, säker och trygg för alla barn och deras föräldrar (Socialstyrelsen, 2014).
7 De insatser och stöd som bedrivs inom barnhälsovård sker i samverkan mellan olika
yrkesgrupper där BHV-sjuksköterskor ingår och innefattas av legitimerad specialistutbildad sjuksköterska med inriktning inom distrikt eller barn och ungdom (Socialstyrelsen, 2014). En viktig arbetsuppgift som BHV-sjuksköterskor har är preventivt arbete. BHV-sjuksköterskor behöver därför i sitt arbete ha fördjupade kunskaper inom vaccinering, bedömning av
vaccinationsbehov samt barnvaccinationsprogrammet (Dannetun et al., 2005; Rikshandboken i barnhälsovård, 2019). Genomförandet av barnvaccinationsprogrammet är ur ett
samhällsperspektiv viktigt då det bidrar till förbättrad folkhälsa genom att minska andelen sjukfrånvaro, behovet av sjukvård samt reducerar antalet dödsfall i befolkningen (Eskola et al., 2015). De förebyggande insatser som barnhälsovården arbetar med genom
vaccinationsprogrammet skapar förutsättningar för att utveckla god hälsa samt bidrar till samhällets gemensamma ansvar att minska negativa effekter på hälsa genom att förhindra onödig sjukdomsutveckling bland befolkningen (Pellmer Wramner et al., 2017).
Allmänna vaccinationsprogrammet för barn
Vaccinering tillhör ett av de mest kostnadseffektivaste sätt att förebygga sjukdomar och förhindrar cirka 2–3 miljoner dödsfall årligen (WHO, 2019a). Ett begrepp som beskriver det samlade skyddet hos en grupp människor är flockimmunitet. Flockimmunitet innebär att då tillräcklig hög andel i befolkningen har ett vaccinationsskydd får även de som inte är vaccinerade ett indirektskydd då smittämnet försvunnit eller har minskat i mängd. För att utveckla flockimmunitet mot mässling krävs det cirka 95 % immuniseringsskydd efter genomgången sjukdom eller via vaccination (Statens beredning för medicinsk utredning [SBU], 2009). Särskilt viktigt är flockimmunitet för små barn som ännu inte blivit
vaccinerade samt för individer med nedsatt immunförsvar på grund av medicinering eller immunbristsjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2020c).
För att förbättra folkhälsan genom förebyggande av smittspridning samt för att bygga upp ett så gott skydd som möjligt mot sjukdomar i befolkningen erbjuds alla barn i Sverige ett vaccinationsprogram. Översikt av allmänna vaccinationsprogrammet för barn presenteras i tabell 1. De sjukdomar som erbjuds skydd mot är difteri, polio, stelkramp, rotavirusinfektion, Haemophilus influenzae typ b, kikhosta, mässling, påssjuka och röda hund samt sjukdom orsakad av pneumokocker. Det erbjuds även vaccin mot humant papillomvirus när barnet går
8 i årskurs 5 (Folkhälsomyndigheten, 2020d). De flesta vacciner är kombinationsvacciner vilket innebär att vaccin mot olika sjukdomar erhålls i samma spruta. MPR-vaccin är ett exempel där mässling, påssjuka och röda hund ingår. En anledning till att vaccinet ges i
kombinationsvaccin är för att minska antalet injektioner för barnet. Kombinationsvacciner är lika säkra och effektiva som enskilda vacciner och i Sverige erbjuds därför inte vaccin mot mässling i separat vaccin (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Enligt gällande
vaccinationsschema ges två doser av MPR-vaccin. Första vaccinationen erbjuds av barnhälsovården när barnet är 18 månader och andra dosen av elevhälsan när barnet går i årskurs 1-2 (Folkhälsomyndigheten, 2020d).
Tabell 1. Översikt av allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Tabell hämtad från Folkhälsomyndigheten (2020d).
Förtroendet för barnvaccinationsprogrammet är högt i Sverige där vaccinationstäckningen av MPR-vaccin är cirka 97 procent för barn vid två års ålder (Folkhälsomyndigheten, 2020b).
Samtycke av barnets vårdnadshavare krävs då det är barnets vårdnadshavare som bestämmer om barnet skall delta i vaccinationsprogrammet (Socialstyrelsen, 2014). Diskussioner bland föräldrar kring vacciners nytta och risker har ökat de senaste åren (Oehler, 2020). Hälso- och sjukvården har därmed ett viktigt uppdrag att stödja föräldrar som ställs inför
vaccinationsfrågor (Attwell et al., 2017; Jama et al., 2018). Enligt lagen Förenta Nationernas
9 konvention om barnets rättigheter (Svensk författningssamling [SFS], 2018:1197) måste vuxna respektera barn som individer med egna rättigheter. Konventionen innehåller 54 artiklar som synliggör dessa rättigheter. Artikel 24 i konventionen beskriver alla barns rättighet till utvecklandet av god hälsa och tillgång till bästa möjliga hälso- och sjukvård.
Konventionen ska också utgöra ett stöd till föräldrar för att fatta beslut som alltid har barnets bästa som utgångspunkt (SFS 2018:1197).
Mässling
Mässling är en mycket smittsam barnsjukdom som orsakas av paramyxovirus. Viruset sprids via aerosol-droppar i luften där mottagliga personer smittas främst via slemhinnor i luftvägar och ögon. Insjuknandet av mässling ger snabbt stigande feber, tilltagande torrhosta samt ögonirritation. Röda, fläckiga utslag uppträder cirka ett dygn efter symtomdebut och ses oftast först i ansiktet och sprids därefter till bål och extremiteter. De vanligaste
komplikationerna i samband med insjuknandet av mässling är andningsbesvär och drabbar framförallt barn under fem år. Mässling kan även leda till allvarligare former av encefalit med dödlig utgång (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
I länder med låg vaccinationstäckning är mässling fortfarande vanlig och tillhör en viktig dödsorsak bland yngre barn världen över (Larson et al., 2011; McDonald, 2015). Under 2018 rapporterade European Centre for Disease Prevention and Control [ECDPC, 2019] över 80 000 fall av mässling och uppskattningsvis saknar 4,5 miljoner barn vaccinationsskydd mot mässling i Europa. I samband med vaccinationsinförandet 1982 blev mässling mycket
ovanlig i Sverige och är i stort sett eliminerad (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Importerade fall av mässling har dock resulterat i mindre utbrott. Under de senaste tre åren har mellan 20–
43 personer blivit smittade av mässling i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2020c). Risken för smitta vid utomlandsresor till länder med låg vaccinationstäckning bedöms vara hög för personer med låg immunitet mot mässling (ECDPC, 2019). Med fungerande
vaccinationsprogram hålls sjukdomarna borta men sjunker vaccinationstäckningen kommer sjukdomarna återkomma med ökad risk för smitta även i Sverige som följd
(Folkhälsomyndigheten, 2020c).
10 Vaccinationstveksamhet
Ett av tio hot mot den globala hälsan år 2019 var människans tvekan eller vägran till vaccination (WHO, 2019b). Vaccine Hesitancy är WHO:s definition av
vaccinationstveksamhet och innebär vägran till vaccinering eller att medvetet försena vaccination trots att tillgången finns (MacDonald, 2015). Vaccinationstveksamhet är en global utmaning för att uppnå fullgod vaccinationstäckning. I länder med hög
vaccinationstäckning är vaccinationstveksamhetens konsekvenser inte så påtagliga men i länder med lägre täckning har det lett till ökad smittspridning av infektioner som mässling (MacDonald, 2015).
Föräldrars vaccinationstveksamhet
Det finns ingen enskild anledning till att föräldrar är vaccinationstveksamma. Anledningarna är därmed komplexa och innefattas av olika faktorer som kan variera över plats och tid (MacDonald, 2015; Larson et al., 2014). En bidragande orsak till att föräldrar är tveksamma till vaccination är okunskap om sjukdomen (Salmon et al., 2015; Schmidt, 2019). En del föräldrar anser att deras barn kan hantera sjukdomen om barnet skulle bli utsatt för smitta (Salmon et al., 2015). En annan anledning är brist på förtroende till de vårdgivare som bistår med vaccinationen (Dubé et al., 2016). Den information som ges av läkare och sjuksköterskor är inte tillräckligt nyanserad av både för och nackdelar vilket kan leda till att föräldrar blir tveksamma till vaccination (Attwell et al., 2017). Vaccinets effekt och säkerhet är ytterligare en anledning till att föräldrar väljer att avstå eller skjuta fram vaccinationen (Dubé et al., 2016; MacDonald, 2015). Föräldrars oro över bieffekter samt oro över att vaccintillverkare drivs av ett ekonomiskt vinstmotiv framkommer i en studie av Attwell et al. (2017).
Vaccinationstveksamhet till mässling
Människors förtroende till vaccin har genom åren varierat (Hviid et al., 2019). Faktorer som kan orsaka oro över vaccination av mässling är religion och kulturell tillhörhet. Familj och vänner är andra faktorer som kan förstärka oro vilket kan medföra att föräldrar väljer att avstå vaccinationen (Hussein et al., 2018; Jama et al., 2018). Oro över ett samband mellan autism
11 och mottagande av mässlingsvaccin väcktes i slutet av 1990-talet då felaktig forskning om sambandet rapporterades av Andrew Wakefield. Wakefields forskning blev återkallad då den visade stora brister i genomförande men kopplingen mellan autism och mässlingsvaccin gav upphov till oro världen över. Vaccinationsdeltagandet sjönk exempelvis i Storbritannien och orsakade att mässling återuppstod i landet med ökad sjukdom och död som följd. Oron över sambandet finns kvar bland föräldrar och hotar fortfarande acceptansen till vaccinet
(Geoghegan et al., 2020; Hviid et al., 2019).
Media, sociala medier och antivaccingrupper har en bidragande roll i informationsöverföring och kan vara orsak till att felaktig information sprider sig och skapar obefogad oro (Hussein et al., 2018). Detta trots tillgänglig vetenskaplig evidensbaserad information om vacciners beprövade säkerhet (Smith et al., 2017). Det är därför av betydelse att hälso- och
sjukvårdspersonal känner sig stärkta i att ge evidensbaserade tillförlitliga råd till föräldrar som ställs inför dessa frågor (Oehler, 2020; Geoghegan et al., 2020; Glanz et al., 2015).
BHV-sjuksköterskors möte med vaccinationstveksamma föräldrar
BHV-sjuksköterskors förhållningssätt i samband med mötet med barn och föräldrar har betydelse för att relationen ska kännas förtroendefull (Rudolfsson & Karlsson, 2020). Studier visar att föräldrar uppger hälso- och sjukvården som en betydelsefull aktör gällande
information och kan även ha inverkan på beslutsfattandet gällande vaccinationen (Attwell et al., 2017; Benzein et al., 2008; Kempe et al., 2015). I en studie av Kempe et al. (2015) identifierades information och försäkring från hälso- och sjukvårdspersonal som den
viktigaste drivkraften till att få föräldrar att ändra sitt beslut vid vaccinationstveksamhet. Om föräldrar upplevde nedsatt kommunikativ förmåga av BHV-sjuksköterskor kunde det däremot påverka beslutsfattandet negativt.
Sjuksköterskan behöver i sitt arbete vara uppdaterad med bästa tillgängliga kunskap som vilar på evidens och dessutom ha god förmåga till att förmedla kunskapen hen besitter (Dannetun et al., 2005; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Att hälso- och sjukvårdspersonals
kommunikationsbeteende har betydelse vid vaccinationstveksamhet lyfts även fram i en studie av Attwell et al. (2017) som menar att sjuksköterskans förmåga till kommunikation kan påverka föräldrars beslut till vaccination. I en studie av Berry et al. (2017) beskrivs
12 BHV-sjuksköterskors förmåga att hålla öppen kommunikation till föräldrar som viktig för att skapa förtroende. Simone et al. (2012) menar att andra kommunikationsstrategier som
beskrivs vara framgångsrika i mötet med föräldrar som är vaccinationstveksamma är att ge transparent och korrekt information. I studien redogörs även att sjuksköterskans kunskap och attityd till vaccinet kan påverka förälderns beslut till vaccination.
Tidsaspekten i mötet med föräldrar som är vaccinationstveksamma beskrivs som viktig för att kunna förmedla trovärdig information och samtidigt vara taktfull i mötet (Rudolfsson &
Karlsson, 2020). Dessutom krävs flera möten med upprepade dialoger där fördelarna med vaccinationen lyfts fram (Jama et al., 2018). Det är viktigt att skapa ett förtroende samt utgöra emotionellt stöd till föräldern då det kan påverka acceptansen till vaccinationen. Det
framkommer i en studie av Berry et al. (2017) där betydelsen av att skapa delaktighet med föräldern belystes för att påverka förälderns beslut till vaccinationen. En annan faktor som beskrivs ha inverkan på beslutsfattandet vid vaccinationstveksamhet är respektfullt
bemötande av BHV-sjuksköterskorna (Jama et al., 2018). Hälso- och sjukvårdspersonal är de mest betrodda rådgivarna gällande vaccinationer (Dannetun et al., 2005; Geoghan et al., 2020; Jama et al., 2018). För att kunna förmedla trovärdig och adekvat kunskap till vaccinationstveksamma föräldrar och därigenom bibehålla förtroendet behöver BHV- sjuksköterskor ha förståelse om mötets betydelse för att motivera föräldrar till vaccination.
Teoretisk referensram
Sjuksköterskans expertisområde är omvårdnad. För att skapa god omvårdnad och främja hälsa är omvårdnadsmötet avgörande. Det ställer krav på sjuksköterskan att ha goda
kunskaper i att kommunicera, vägleda, undervisa och ge stöd (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Travelbee (1971) beskriver i sin omvårdnadsteori omvårdnad som en mellanmänsklig process som syftar till att stödja och stärka människan med hjälp av specifika
omvårdnadsmetoder där god kommunikation, förmåga till empati och sympati utgör viktiga delar. Omvårdnad handlar också om att främja hälsa och förebygga sjukdom. Enligt
Travelbee (1971) kan hälsa definieras utifrån fysiskt, andligt och känslomässigt tillstånd. Det viktigaste syftet med omvårdnad är att hjälpa en människa, en familj eller ett samhälle att finna mening i sina levda erfarenheter och vid behov utgöra ett stöd (Travelbee, 1971).
13 I mötet med vaccinationstveksamma föräldrar är det av betydelse att BHV-sjuksköterskan möter varje enskild förälder med lyhördhet för att skapa en relation som är förtroendefull (Berry et al., 2017). Travelbees (1971) grundsyn är att varje människa är unik och den enda som lever sitt eget liv och någonsin kommer att leva är människan själv. Varje människa har därför egna personliga erfarenheter med rätt till logiskt och rationellt tänkande men också rätt till självständiga tankar. Då alla människor är unika ska sjuksköterskan vara lyhörd inför dessa. Sjuksköterskan måste respektera människan hen möter för att kunna tillgodose omvårdnadsbehovet. För att möta dessa behov krävs det en vårdande relation mellan
sjuksköterska och patient där omvårdnadsmötet har betydelse för utvecklandet av relationen (Travelbee, 1971). I mötet med vaccinationstveksamma föräldrar behöver sjuksköterskan ha förståelse inför samspelet och vilka konsekvenser som kan uppstå i mötet för att kunna motivera föräldrar till vaccination (Jama et al., 2018). Travelbee (1971) menar att det är sjuksköterskan som har ansvar över att en vårdande relation etableras men den måste också vara ömsesidig. Sjuksköterskans erfarenheter och färdigheter av kommunikation i mötet är värdefulla redskap för att skapa en trygg och tillitsfull relation (Travelbee, 1971).
Att som sjuksköterska använda sig själv terapeutiskt menar Travelbee (1971) att med egen personlighet interagera med patienten för att främja en önskvärd förändring. En förutsättning är att vara uppmärksammad på sitt eget beteende och dess inverkan på andra människor. För att en patient ska känna förtroende och trygghet för en sjuksköterska krävs det att
sjuksköterskan visar förtroende genom sitt förhållningssätt. Empati och sympati är grundläggande förmågor hos sjuksköterskan som behöver förstå och dela människans psykologiska tillstånd för att skapa en förtroendefull relation. Om sjuksköterskan saknar förmågan att se människan bakom varje patient finns risk att omsorgen och omvårdnaden påverkas. Sjuksköterskan kan då riskera att mötet blir ytligt och mekaniskt. Empati är därför viktigt för att stödja och förstå människans känslor och tankar i mötet. Sympati är sedan ett resultat av den empatiska processen och ett uttryck för engagemang och omtanke gentemot patienten. Sympati kan visas genom sjuksköterskans förhållningssätt och beteende (Travelbee 1971). Det ställs krav på BHV-sjuksköterskor att kunna förmedla en trygg och förtroendefull relation till varje familj hon möter (Larson et al., 2011). Då alla människor är unika innebär det att BHV-sjuksköterskor måste ha god förståelse av mötets betydelse för att kunna möta unika förutsättningar i en familj. Travelbees syn på omvårdnad, mellanmänsklig relation och sjuksköterskans personliga inverkan av mötet kan därför utgöra ett stöd för BHV-
sjuksköterskor i sin roll i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
14
Problemformulering
Även om vaccinationstäckningen i Sverige är hög ökar andelen föräldrar globalt som är tveksamma till vaccination av mässling (Hussain et al., 2018). År 2019 beskrevs
vaccinationstveksamhet som ett av de tio globala hot mot god hälsa trots att tillgång till vaccin finns (WHO, 2019b). Vaccinationstveksamhet kan bidra till att sjukdomar som tidigare varit ovanliga kommer tillbaks och förorsakar smittspridning bland befolkningen (Folkhälsomyndigheten, 2020d; Geoghegan et al., 2020; Larsson et al. 2014). Hälso- och sjukvårdspersonal är de mest betrodda rådgivarna gällande vaccinationer och har därför en viktig roll av genomförandet av barnvaccinationsprogrammet (Attwell et al., 2017; Dannetun et al., 2005; Jama et al., 2018). Informationen som ges till föräldrar bör vara enkel och lättförstådd samt även inkludera alla aspekter av vaccinationen för att motivera föräldrar till vaccination (Austvoll-Dahlgren & Helseth, 2010). En god kommunikation i mötet mellan föräldrar och hälso- och sjukvårdspersonal kan därför vara avgörande vid beslutsfattandet gällande vaccination (Salmon et al., 2015). Forskning visar att mötet mellan BHV-
sjuksköterskan och föräldrar har betydelse för att skapa en förtroendefull relation vid vaccinationstveksamhet (Attwell et al. 2017; Kempe et al., 2015; Larsson et al. 2014).
Tidigare studier visar anledningar till att föräldrar väljer att inte vaccinera sina barn (Berry et al., 2017; Dubé et al., 2013; Jama et al., 2018) men studier av BHV-sjuksköterskors
erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling är begränsade. Eftersom vaccinationstäckningen är hög i Sverige så är det av värde att få fördjupad kunskap om BHV-sjuksköterskors erfarenheter av
framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
15
Metod
Design
För att besvara föreliggande studies syfte valdes kvalitativ design med induktiv ansats.
Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod. Enligt Polit och Beck (2017) innebär kvalitativ design att forskaren ämnar förstå deltagarnas upplevelser och erfarenheter av ett fenomen vilket motiverar valet av metod. Danielsson (2017a) beskriver att induktiv ansats kännetecknas av ett förutsättningslöst, öppet och flexibelt förhållningssätt som utifrån insamlad data fastställer en teori. Ansatsen valdes då ingen förbestämd teori skulle lysa genom studien. Semistrukturerade intervjuer är enligt Polit och Beck (2017) lämpliga när forskaren ämnar öka kunskap om deltagarnas erfarenheter men inte kan förutse svaren.
Datainsamlingsmetoden ansågs därmed vara ett lämpligt val för att besvara studiens syfte.
Datamaterialet analyserades sedan manifest med latenta inslag utifrån en kvalitativ
innehållsanalys framställd av Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Innehållsanalysen fokuserar på erfarenheter som gör det möjligt för forskaren att tolka data på olika nivåer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Detta motiverar valet av metod för att besvara studiens syfte.
Urval
För att besvara studiens syfte tillämpades ändamålsenligt urval. Enligt Polit och Beck (2017) är det att föredra när ett specifikt fenomen ska beskrivas. Urvalet bestämdes utifrån studiens syfte och omfattades av BHV-sjuksköterskor som aktivt arbetade inom barnhälsovård.
Inklusionskriterier i studien var distriktssköterskor samt barnsjuksköterskor som varit yrkesverksamma inom barnhälsovård med längre erfarenhet än ett år för att öka chansen till att ha mött föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Då deltagandet av vaccinationsprogrammet är högt i Sverige kunde viss begränsning av fenomenet förekomma. Därför valdes att inkludera deltagare från Blekinge län och Kronobergs län. Dessa län var även närliggande inom författarnas bostadsområden.
Informationsbrev med inbjudan till intervjuer mejlades till verksamhetschefer som ansvarade
16 för 19 barnhälsovårdscentraler i Blekinge län samt till 21 barnhälsovårdcentralers
verksamhetschefer i Kronobergs län (bilaga 1). Totalt tackade sex verksamhetschefer ja. Tre tackande nej till medverkan och resterande gav ingen återkoppling. Av de verksamhetschefer som tackade nej till medverkan angavs ingen anledning. Efter godkännande från sex
verksamhetschefer mejlades en inbjudan till BHV-sjuksköterskor i Blekinge län och
Kronobergs län (bilaga 2). Totalt tillfrågades 17 BHV-sjuksköterskor att medverka i studien.
Sammanlagt accepterade 14 av de att delta i studien med en spridning på fem kommuner över de två länen. De BHV-sjuksköterskor som tackade nej angav tidsbrist som anledning eller att de inte mött föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling. Tid för intervjuer bokades sedan över mejlkorrespondens. Fyra av BHV-sjuksköterskorna kunde därefter inte delta under den angivna tidpunkten som intervjuerna var tänkt att genomföras dock behölls kontakten med dessa om mer datamaterial behövdes till studien.
Tio deltagare intervjuades i studien totalt. Fyra BHV-sjuksköterskor från Blekinge län och sex BHV-sjuksköterskor från Kronobergs län. En intervju exkluderades på grund av att det under intervjun framkom att BHV-sjuksköterskan inte hade erfarenheter av att ha mött föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling. Eftersom deltagarens erfarenheter inte besvarade studiens syfte transkriberades inte intervjun. De nio BHV-sjuksköterskor som inkluderades i studien var samtliga kvinnor och distriktssköterskor i åldrarna 36–61 år och med 2,5–16 års erfarenhet inom barnhälsovården. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att materialet i en studie bör nå variation samt god spridning av erfarenheter. Detta ansågs därför vara en god variation i urvalet.
Datainsamling
Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod. Detta innebar att frågorna som ställdes var av öppen karaktär men med viss struktur där deltagarna kunde berätta om sina erfarenheter och svara fritt. Deltagarna fick samma frågor ställda men frågorna ställdes inte i någon speciell ordning. Intervjuerna genomfördes med hjälp av en intervjuguide baserad på fem semistrukturerade frågor (bilaga 4). Enligt Danielson (2017) är en
intervjuguide en lista med de frågor som är i fokus för studien och kan på så vis vara ett stöd.
Frågorna hade utgångspunkt som svarade till studiens syfte och intervjun tillät deltagarna att
17 berätta fritt om sina erfarenheter. De gavs också möjlighet att utveckla svaren genom att följdfrågor ställdes. Exempel på följdfrågor återfinns i bilaga 4.
Intervjuerna ägde rum under september 2020. Nio av tio intervjuer genomfördes gemensamt.
Under intervjuerna ställdes frågorna av en intervjuare medan den andra observerade det icke verbala i samtalet men inflikade vid behov med en följdfråga. Tid och plats för intervjun bestämdes av deltagarna som erbjöds att genomföra intervjun genom digitalt eller fysiskt möte. Samtliga deltagare önskade ett fysiskt möte. En provintervju genomfördes. Danielson (2017) menar att en provintervju utgör ett tillfälle för att testa tidsåtgången, frågeguide samt ger ett övningstillfälle för att skapa bekvämlighet i rollen som intervjuare. Mindre
korrigeringar gjordes efter provintervjun. Exempelvis ägnades tid till att prata allmänt med deltagarna för att skapa bekvämlighet innan intervjun. Då provintervjun bistod med för studien relevant material inkluderades den av de nio BHV-sjuksköterskor som utgjorde studiens resultat. Samtliga intervjuer ägde rum avskilt i BHV-sjuksköterskornas
mottagningsrum och hade en duration mellan 15–35 minuter. Tio minuter reserverades i slutet för att säkerställa deltagarnas bekvämlighet och för att diskutera eventuella reflektioner.
Den första intervjun spelades in med hjälp av en diktafon med samtycke från deltagarna.
Enligt Polit och Beck (2017) är ljudinspelning att föredra vid intervjuer framför skrift för att underlätta transkriberingsprocessen. Resterande ljudinspelning gjordes med diktafon och med hjälp av intervjuarnas mobiltelefoner som var utrustade med ett ljudprogram som vid behov kunde ändra hastighet vid uppspelning. Detta för att underlätta vid transkribering.
Mobiltelefonerna var sedan låsta med pinkod för att bevara deltagarnas konfidentiallitet.
Materialet transkriberades sedan och raderades efter att ha överförts till USB som förvarades inlåst.
Dataanalys
En kvalitativ manifest innehållsanalys med latenta inslag framställd av Lundman och Hällgren Graneheim (2017) valdes för att analysera det insamlade materialet. Processen innebar uttagande av meningsbärande enheter, kondensering, kodning och slutligen uttagande av kategorier. Analysmetoden ansågs vara ett lämpligt val då den manifesta innehållsanalysen går ut på att identifiera det uppenbara och synliga i texten. Skillnader och likheter i texten
18 jämförs sedan för att därigenom finna ett mönster. De latenta inslagen av analysen är en tolkning av texten på en högre abstraktionsnivå (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Intervjuerna transkriberades ordagrant. Transkriberingen genomfördes av den som ledde intervjun och utfördes samma dag eller nästföljande dag. Detta på grund av att intervjun fortfarande var färsk i minnet. För att få en helhetsbild lästes materialet igenom upprepade gånger enskilt. Det innehåll i texten som ansågs svara till studiens syfte färgmarkerades.
Därefter diskuterades den markerade texten gemensamt för att uppnå samstämmighet kring relevant innehåll. Ur den markerade textmassan togs meningsenheter ut gemensamt som ansågs vara relevanta och som svarade på studiens syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades manifest för att bli mer lätthanterliga och kodades med en etikett som beskrev innehållet. Processen för kodning påbörjades först enskilt men valdes sedan att utföras gemensamt för att minska risken av att vinkla innebörden. Material som kondenserats och kodats skickades till handledaren för kontinuerlig återkoppling. I de fall där det var svårt att koda materialet fick texten läsas i sin helhet för att förstå innebörden av meningsenheten.
Detta resulterade i att materialet bearbetades flera gånger. Tolkningsprocessen startades därefter genom att liknande koder med samma innebörd samlades som bildade
underkategorier och kategorier. Exempel på analysprocessen visas i tabell 2. Fler exempel finns i bilaga 5. Resultatet övervägdes att presenteras på regionnivå. Då ingen märkbar skillnad mellan de olika länen kunde hittas valdes resultatet att presenteras som en helhet. Ur analysen framkom det sammanlagt tre kategorier och sex underkategorier som presenteras i tabell 3.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen.
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori Jag försöker öka
kunskapen kring vaccinet och vad det blir om man inte tar vaccinet (5)
Öka kunskap kring vaccinet.
Öka kunskap Öka föräldrars kunskap genom att ge information
Betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag
i mötet
19 Etiska överväganden
Forskningsetikens huvudinnehåll enligt Helsingforsdeklarationen är att värna om människors lika värde, integritet och värdighet. Människor ska inte känna sig utnyttjade, sårade eller skadas på något sätt och därför följs alltid lagar, konventioner och riktlinjer hur författaren och studien förhåller sig till forskningsetiken. Krav sälls på att nytta väger mer än risker och att deltagarnas val prioriteras. Information om ett informerat samtycke (bilaga 3) är ett krav som ska säkerställa att detta har framkommit hos deltagarna (World Medical Association, 2018). Samtliga deltagare fick lämna ett skriftligt samtycke till intervjun som intygade att deltagaren mottagit information om studiens syfte, metod samt att de fick avbryta sin medverkan när som helst utan att ange orsak.
Vetenskapsrådet (2017) beskriver begrepp om god forskningssed: sekretess, tystnadsplikt och konfidentialitet. I föreliggande studie togs dessa hänsyn till. Krav ställs på att hantering av personuppgifter utförs på rätt sätt (Vetenskapsrådet, 2017). En anmälan om registrering för behandling av personuppgifter skickades därför till ansvarig dataskyddsombud på Blekinge Tekniska Högskola. Allt material i studien har bevarats konfidentiellt vilket innebär att den information som deltagarna lämnat inte varit tillgänglig för obehöriga. I enlighet med offentlighets- och sekretesslagen (OSL, 2009:400) har deltagarnas uppgifter bevarats i låst arkivskåp. Detta för att kunna säkerställa deltagarnas konfidentialitet. Författarnas datorer och mobiltelefoner har varit försedda med lösenord vilket minimerat risken för exponering av obehöriga. Deltagarna informerades om att avidentifierat datamaterial kunde behöva göras tillgängligt för handledare samt examinator och kommer efter godkänd studie förstöras. Med sekretess kommer även tystnadsplikt (Vetenskapsrådet, 2017). Författarna i studien
informerade om deras tystnadsplikt gentemot deltagarna. För att bevara konfidentialiteten benämndes deltagarna med sifferkoder. Inga namn på BHV-sjuksköterskor, familj, kollegor eller arbetsplats har således kunnat identifieras i studien. En etisk egengranskning av studien gjordes och ansökan om ett yttrande från Etikkommittén Sydost skickades
(granskningsnummer: EPK 646–2020). Kommittén såg inga etiska hinder för att genomföra studien eller av publicering i Digitala Vetenskapliga Arkivet.
20 Nytta väger mer än risker
Eftersom deltagarna beskrev deras personliga erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling kunde det ha väckt olika typer av känslor hos deltagarna. En risk som hade kunnat uppstå i studien var att deltagarna haft behov av reflekterande samtal. Det erbjöds deltagarna i slutet av varje intervju chans till reflektion över intervjun. Deltagarna erhöll även intervjuarnas
kontaktuppgifter ifall det skulle uppstå ett behov av samtal efter avslutad intervju. Nyttan med studien bedömdes överväga dessa risker då ökad förståelse om BHV-sjuksköterskors erfarenheter kunde komma att vara användbara för att utveckla barnhälsovården i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Förförståelse
Förförståelse beskriver tidigare kunskaper om fenomenet och handlar om risken att påverka analysen och därigenom resultatet i studien (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Författarna i studien har varit kliniskt verksamma som sjuksköterskor i sju och ett halvt år. En av författarna har under de senaste fyra åren arbetat inom primärvård och har därför viss förförståelse om barnhälsovården som verksamhet. Ingen hade dock erfarenhet av att arbeta inom barnhälsovård. En förförståelse är att båda har en positiv inställning till vaccination av mässling och har barn som erhållit vaccinationen. Det har eftersträvats att i studien vara medveten om förförståelsen och bortse från den.
21
Resultat
Resultatet baseras på 180 meningsenheter som beskriver BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till
vaccination av mässling. Tre kategorier och sex underkategorier framkom som presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Presentation av kategorier och underkategorier som beskriver BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Kategori Betydelsen av
bemötandet i mötet Betydelsen av egen förmåga och kompetens i mötet
Betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag
i mötet Under-
kategori
Bemötande som bygger en respektfull relation
Egen inhämtning och tillämpning av kunskap
och evidens som stöd
Öka föräldrars kunskap genom att ge
information Bemöta familjen utefter
deras behov
Egen förmåga att kunna hantera känslor som
väcks
Ta hjälp av second opinion
Betydelsen av bemötandet i mötet
I resultatet framkom att BHV-sjuksköterskor möter olika utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. Denna kategori sammanfattar BHV-
sjuksköterskornas erfarenheter av betydelsen av bemötandet i mötet för att motivera föräldrar till vaccination. BHV-sjuksköterskorna beskrev att bemötandet innebar ett samspel med familjen som kunde vara avgörande för att ha möjlighet till att påverka beslutet gällande vaccinationen. Två underkategorier framkom i denna kategori; Bemötande som bygger en respektfull relation och Bemöta familjen utefter deras behov.
Bemötande som bygger en respektfull relation
BHV-sjuksköterskorna beskrev att en utmaning av att möta föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling var att föräldrarna oftast var bestämda och svåra att nå fram till.
22 BHV-sjuksköterskorna hade erfarenheter av att ett respektfullt bemötande var av betydelse för att motivera föräldrar till vaccinationen. Det respektfulla bemötandet kom till uttryck genom att visa ett genuint intresse av att se och bekräfta föräldrarna i relationen. En framgångsfaktor var att föra en öppen dialog där förståelse och lyhördhet var av betydelse.
Att som BHV-sjuksköterska vara sig själv och samtidigt vara ärlig i mötet beskrevs vara framgångsrikt för att bygga en respektfull relation. En annan erfarenhet var att använda sig av olika typer av kommunikationsstrategier i mötet för att motivera föräldrarna till vaccination.
BHV-sjuksköterskorna visade föräldrarna respekt genom att fråga om lov innan de uttryckte sin kunskap om och tillit till vaccinationen. Flertalet av BHV-sjuksköterskorna belyste framgångsfaktorn av att följa familjen under en längre tid eftersom föräldrar och BHV- sjuksköterska lärt känna varandra och etablerat en relation innan samtalet om vaccinationen inleddes.
Men det blir ju så oftast att man bygger upp ett förtroende från början om man har föräldrarna och dem nyfödda… så lär man ju känna varandra, för första tiden så träffar man ju varandra ganska ofta under det första året så då oftast får dem ju ett förtroende för BVC-sköterskan (Deltagare 4).
En erfarenhet som framkom var att barnhälsovården och föräldrarna kunde ha olika syn på vad som var barnets bästa gällande vaccinationen. Detta var en utmaning i mötet då det kunde uppstå en konflikt till de etiska koder BHV-sjuksköterskor är skyldiga att arbeta efter för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Det var viktigt för att bevara en god relation att
respektera förälderns vilja samtidigt som det fanns en skyldighet att motivera föräldrarna till att vaccinera barnet. En annan utmaning var att möta föräldrar som var oense om
vaccinationen i parrelationen. Samtliga BHV-sjuksköterskor lyfte fram problematiken av att inte kunna vaccinera barnet utan att ha båda föräldrars godkännande. ”Ibland är det så att det är en av föräldrarna som är negativ och den andre vill och det är jättesvårt för jag kan ju inte vaccinera om jag inte har båda föräldrarnas godkännande...” (Deltagare 8). BHV- sjuksköterskorna var noga med att i dessa möten inte gå i strid med föräldrarna eller upplevas som anklagande. Framgångsfaktorn i dessa möten var att försöka hitta en balans genom att få båda föräldrar att känna sig lika sedda och välkomna till BVC. “Jag får ju inte anklaga den
23 som inte vill vaccinera samtidigt som jag måste stå på lite för den som vill vaccinera... att det blir en väldig balans där” (Deltagare 7). Genom ett respektfullt bemötande kunde en relation med familjen byggas som därigenom kunde stärka föräldrarna till att fatta ett beslut gällande vaccinationen.
Bemöta familjen utefter deras behov
I resultatet framkom av BHV-sjuksköterskors erfarenheter att bemöta familjen utefter deras behov var en framgångsfaktor för att barnet skulle erhålla vaccination av mässling. Det beskrevs vara viktigt att kartlägga föräldrars egna tankar och funderingar kring vaccinationen.
BHV-sjuksköterskorna kunde därigenom få en uppfattning till förälderns anledning att välja bort vaccinationen och samtidigt bemöta familjen utifrån deras utgångspunkt och behov.
”Men jag tror att lyssna framförallt… att dem får berätta vad dem har för tanke kring det liksom” (Deltagare 3). Olika behov hos varje familj kunde innebära olika strategier för BHV- sjuksköterskorna i mötet med föräldrar som var tveksamma till vaccination av mässling.
Erfarenheten av att bjuda in båda föräldrar till samtal för att ge samma information beskrevs vara en framgångsfaktor för att minska risken för missförstånd. Även separerade föräldrar bjöds in till ett gemensamt samtal även om det inte alltid var lätt att genomföra. Det framkom av BHV-sjuksköterskornas erfarenheter att en utmaning var tidsaspekten i mötet för att kunna bemöta familjen utefter deras behov. Det krävdes oftast upprepade besök med att diskutera fördelar med vaccinationen. Många av BHV-sjuksköterskorna beskrev utmaningen av att vara lagom pushig men ändå saklig i bemötandet. BHV-sjuksköterskornas förmåga till att vara flexibel kring vaccinationstillfället var en framgångsfaktor som beskrevs vara av betydelse. Ibland kunde backa och vänta in föräldrarna vara en bättre strategi för att få dem att senare acceptera vaccinationen. BHV-sjuksköterskorna var i dessa fall tydliga med att det aldrig var för sent för barnet att erhålla vaccinationen. ”Detta ger vi ju när dem är 18
månader. Vi träffar dem ju ända tills dem är 6. Så man behöver inte få panik. De kanske accepterar det vid 4” (Deltagare 2).
24 Betydelsen av egen förmåga och kompetens i mötet
I resultatet framkom betydelsen av BHV-sjuksköterskors egen förmåga och kompetens i mötet för att motivera föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. Det framkom erfarenheter av att det fanns ett personligt ansvar i yrkesutövandet att upprätthålla och
kontinuerligt uppdatera sin kunskap inom sitt område för att ha möjlighet att motivera föräldrarna. En utmaning i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling var att känslor av frustration kunde väckas i mötet. Att ha god förmåga till att hantera dessa känslor beskrevs vara en framgångsfaktor för att motivera föräldrarna till vaccination. Underkategorierna som omfattar kategorin är: Egen inhämtning och tillämpning av kunskap och evidens som stöd och Egen förmåga att kunna hantera känslor som väcks.
Egen inhämtning och tillämpning av kunskap och evidens som stöd
En framgångsfaktor som beskrevs av BHV-sjuksköterskorna i mötet med föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling var egen inhämtning och tillämpning av kunskap och evidens som stöd i mötet. Samtliga BHV-sjuksköterskor påtalade att dagens föräldrar är mer pålästa vilket var en utmaning då det ställde krav på BHV-sjuksköterskorna att hålla sig uppdaterad för att ha möjlighet att besvara föräldrarnas frågor. ”Dagens föräldrar, dom är ju ganska pålästa så jag måste också vara ganska påläst” (Deltagare 8).
Det framkom av BHV-sjuksköterskornas erfarenheter att mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling krävde förberedelser. Nätbaserade sidor som Rikshandboken, Folkhälsomyndigheten, 1177 och Socialstyrelsen beskrev samtliga BHV- sjuksköterskor vara betydelsefulla för att kunna hålla sig uppdaterade med bästa tillgängliga evidensbaserad kunskap. BHV-sjuksköterskorna beskrev erfarenheter av stöd från
Rikshandboken som särskilt lättillgänglig och var ett betydelsefullt verktyg vid inhämtning och tillämpning av kunskap. Några BHV-sjuksköterskor lyfte även fram att material de erhållit från utbildning användes som stöd i mötet. Ett mindre antal av BHV-sjuksköterskorna uttryckte att de hade otillräcklig kunskap för att kunna bemöta föräldrar med
vaccinationstveksamhet och efterlyste en tydligare guide eller riktlinje att gå efter under dessa möten.
25 Man har ju ingen plan för sånt här utan, någon liten vidare plan hade ju
varit bra att ha... Något så man liksom hade haft lite stöd... Stöd kanske att gå efter lite mer när man har sånna som inte vill vaccinera, som man även kan gå efter när det gäller dom andra vaccinationerna (Deltagare 5).
Egen förmåga att kunna hantera känslor som väcks
I mötet med tveksamma föräldrar till vaccination av mässling beskrev samtliga BHV- sjuksköterskor erfarenheter av att hantera egna känslor som en framgångsrik strategi för att motivera föräldrar till vaccination. BHV-sjuksköterskorna beskrev utmaningen av att det kunde väckas känslor av frustration och ilska när de möttes av föräldrars motiveringar som grundades på osanning och falska påståenden om vaccinationen. Flera av BHV-
sjuksköterskorna beskrev framgångsfaktorn av att bevara ett lugnt bemötande i mötet och var noga med att inte visa sina egna känslor eftersom det då kunnat skapa osämja i relationen.
“Man kokar av frustration och ilska inombords. Både jag och barnläkaren gjorde det, och sen får man vara... (gör en lugnande gest)” (Deltagare 6).
Betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag i mötet
I resultatet framkom erfarenheter av betydelsen av att ge välgrundade kunskapsunderlag till föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. Utmaningen i dessa möten var att bemöta föräldrars okunskap och felaktig information om vaccinationen. En strategi som BHV-sjuksköterskorna erfor som framgångsrik för att motivera föräldrar till vaccination var att ge föräldrarna kunskapsunderlag som stöd för sitt beslut. En annan erfarenhet som lyftes fram av BHV-sjuksköterskorna var att ta hjälp av second opinion i mötet. Second opinion innebar att ge kunskapsunderlag med hjälp av webbaserat kunskapsstöd eller använda kollega som hjälp i mötet. Två underkategorier framkom under denna kategori: Öka föräldrars kunskap genom att ge information samt Ta hjälp av second opinion.
26 Öka föräldrars kunskap genom att ge information
Okunskap och felaktig information om vaccinationen och vaccinet var en bidragande orsak till föräldrars tveksamhet till vaccination av mässling. En utmaning var att bemöta föräldrars oro över biverkningar av vaccinet. Föräldrarna kunde ange oro över ett eventuellt samband mellan mässlingsvaccin och utvecklandet av autism som skäl att inte vaccinera barnet.
Samtliga BHV-sjuksköterskor beskrev erfarenheter av att öka föräldrars kunskap genom att ge information som betydelsefullt under dessa möten. Att öka kunskapen genom att vara saklig och genom att ge evidensbaserad information beskrevs vara framgångsfaktorer.
Man får tala om att den här studien som många hänvisar till, som är så gammal, där som menade på att det fanns ett klart samband mellan autism och den vaccinationen att den var helt fel... den är ju helt underkänd... få dom att förstå det (Deltagare 7).
BHV-sjuksköterskorna belyste även media och sociala mediers inverkan hos föräldrar. Det var en utmaning i mötet då föräldrarna fann en gemenskap i antivaccinforumen och var därför svårare att nå fram till. BHV-sjuksköterskorna beskrev att en framgångsfaktor under dessa möten var att säkerställa att föräldrarnas kunskap baserades på tillförlitlig evidensbaserad information. Utifrån föräldrarnas kunskap gav BHV-sjuksköterskorna information om sjukdomens smittsamhet, komplikationer och risker för att ge kunskapsunderlag i mötet.
“Och framförallt det viktigaste är att dem får fakta liksom. Vad är det för sjukdom och vad innebär sjukdomen” (Deltagare 3).
Ta hjälp av second opinion
I resultatet framkom erfarenheter av att ta hjälp av second opinion som stöd i mötet för att motivera föräldrar till att vaccinera sitt barn. En second opinion innebar att ge skriftligt kunskapsunderlag av evidensbaserad information till föräldrarna från exempelvis Rikshandboken, Socialstyrelsen, 1177 och Folkhälsomyndigheten. Att vägleda om var föräldrarna inhämtar evidensbaserad information var ytterligare en erfarenhet av att ta hjälp av second opinion i mötet. “Läs detta och detta. Det finns ju information från Rikshandboken
27 som vi (BHV-sjuksköterskor) kan lämna ut till tveksamma föräldrar eller så, det finns ju bra information där och ta av” (Deltagare 1). En utmaning av att möta föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling kunde vara att frågor som uppfattades som svåra för BHV- sjuksköterskorna att besvara kunde uppstå i mötet. Föräldrarna erbjöds vid dessa tillfällen samtal med läkare. Frågorna kunde exempelvis gälla den medicinska aspekten av
vaccinationen. Flertalet av BHV-sjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att information som kom från en läkare kunde det ligga mer tyngd bakom. Ett mindre antal av BHV- sjuksköterskorna tog hjälp av en annan BHV-sjuksköterska att närvara i mötet med tveksamma föräldrar så att fler var med i försöket att motivera föräldern. Erfarenheterna visade att förmedlad information tillsammans med kollegor var en framgångsfaktor för att motivera föräldrar till vaccination.
Det är ju inte alltid enkelt att vara själv för man är ju ganska ensam i mötena här. Att då kanske man kan be någon kollega komma och så är man två då för då har man ju någon som kan fylla i och hjälpa till att informera, att ge informationen och även lyssna in hur föräldrarna är med (Deltagare 4).
Diskussion
Nedan presenteras metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussionen syftar till att visa att studiens kvalité och trovärdighet har säkerställts genom att reflektera över styrkor och svagheter i studien. Detta diskuteras i relation till metodlitteratur. I resultatdiskussionen diskuteras delar av resultatets samtliga kategorier i förhållande till relevant litteratur samt teoretisk referensram.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. Studien valdes att genomföras med kvalitativ design med induktiv ansats. Datainsamlingsmetoden var
28 semistrukturerade intervjuer. För att förklara hur väl forskningsprocessen har genomförts diskuteras studien utifrån Lincoln och Gubas (1985) begrepp; trovärdighet, överförbarhet, bekräftelsebarhet och pålitlighet.
Design
Då erfarenheter eftersöktes i studien valdes en kvalitativ design med induktiv ansats med semistrukturerade intervjuer som metod. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) är det läsaren som bedömer kvalitén i studien och dess trovärdighet. För att studien ska vara trovärdig ska resultatet svara på studiens syfte. Då resultatet representerar deltagarnas upplevda erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling anses detta öka studiens trovärdighet.
Kvantitativ design avser att mäta data och generera ett mätbart resultat som är ständigt varierande (Polit & Beck, 2017). Kvantitativ design hade därmed inte svarat på syftet och valdes därför bort. Då en djupare förståelse eftersöktes av BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till
vaccination av mässling valdes studien genomföras induktivt. Diskussion kring en deduktiv ansats gjordes för val av mest lämplig ansats. En deduktiv ansats hade dock kunnat påverka resultatet genom att det blivit styrt av en teori under studiens gång (Henricsson, 2017) och valdes därför bort som metod.
En enkätstudie hade kunnat besvara föreliggande studies syfte med hjälp av ett mindre antal öppna frågor som deltagarna hade kunnat besvara skriftligt. Enkäter ansågs dock inte ge möjlighet att träffa BHV-sjuksköterskorna för en personlig kontakt. Det ansågs inte heller ge deltagarna möjligheten att utveckla sina svar genom att besvara följdfrågor och valdes därför bort som metod. En metasyntes hade kunnat besvara syftet genom att systematiskt
sammanställa litteraturstudier om BHV-sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
Fördelen med en metasyntes är att metoden hade kunnat ge en bredare variation på
erfarenheterna som eftersöktes samt ge en bredare variation i urvalet. Urvalet hade då kunnat täcka fler länder vilket hade kunnat vara en fördel eftersom tveksamhet till vaccination av mässling troligtvis är ett vanligare förekommande fenomen globalt. I en enskild
29 intervjustudie har intervjuaren möjligheten att be deltagaren att utveckla sitt svar vilket inte är möjligt i litteraturstudier (Willman & Stoltz, 2017). Metasyntes valdes därför bort som
metod. Fokusgruppsstudie hade kunnat användas som metod för att besvara studiens syfte.
Fördelen med en sådan studie är att den genererar en bredare och mer djupgående åsiktskarta.
Detta ger möjlighet för intervjuaren att upptäcka erfarenheter som inte går att förutsäga (Wibeck, 2017). Samtidigt som metoden hade kunnat ge ett annat djup i studien så valdes metoden bort eftersom risken att deltagarna kunde påverkats av varandra bedömdes vara stor.
Urval
Överförbarhet i studien innebär i vilken utsträckning resultatet kan vara användbart till andra kontexter, grupper och sammanhang (Lincoln & Guba, 1985). För att ha möjlighet att
bedöma studiens överförbarhet har författarna försökt att beskriva studiens alla delar på ett noggrant och tydligt sätt. I föreliggande studie inkluderades nio deltagare. Överförbarheten hade troligen varit högre om det hade varit fler antal deltagare i studien då detta hade kunnat bidra till ännu fler erfarenheter i datamaterialet. Då likartad data identifierades oberoende av tillhörande län på deltagarna ökar detta resultatets trovärdighet vilket även anses vara en styrka gällande studiens överförbarhet.
Med tanke på Sveriges höga vaccinationstäckning fanns det en möjlighet att varje enskild BHV-sjuksköterska inte mött så många föräldrar med tveksamhet till vaccination av mässling för att ha tillräckligt med erfarenheter att dela med sig av. Resultatet hade möjligen kunnat se annorlunda ut om syftet med studien berört tveksamhet relaterat till hela det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn. Urvalet valdes att breddas geografiskt och inkluderade deltagare från Blekinge län samt Kronobergs län vilket ses som en styrka i studien. Samtliga deltagare var kvinnor i åldrarna 36–61 år med varierande erfarenheter inom barnhälsovård från 2,5 år till 16 år. Om män hade deltagit i studien hade resultatet eventuellt kunnat berikas ytterligare. Då majoriteten av BHV-sjuksköterskor är kvinnor kunde inget genusperspektiv av erfarenheterna erhållas för denna studie. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) är det variationen och innehållet av erfarenheterna som styrker trovärdigheten i studien. Då deltagarna har berikat resultatet med god variation av erfarenheter anses därför urvalet ha ökat trovärdigheten i studien.
30 Datainsamlingsmetod
För att besvara syftet användes semistrukturerade frågor utifrån en intervjuguide på fem frågor med öppen karaktär med utrymme till följdfrågor (bilaga 4). Enligt Henricsson och Lönn (2017) bör frågorna i frågeguiden vara utformade på sådant vis att de besvarar studiens syfte. De skall även vara lämpliga för deltagarna att besvara. Intervjuguiden diskuterades och reflekterades tillsammans med handledare för att säkerställa relevans och lämplighet vilket ses som en styrka i studien. Deltagarna gavs möjlighet att prata fritt om mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling vilket ansågs vara en fördel. Då syftet endast berörde vaccination av mässling fanns det en risk att deltagarna pratade om
vaccinationstveksamhet relaterad till hela vaccinationsprogrammet. I de fall där syftet inte besvarades kunde intervjuaren be deltagaren genom att ställa följdfrågor vara specifik till vaccination av mässling vilket sågs som en fördel. I efterhand kan det dock ses att frågorna som blivit ställda kan ha påverkat resultatet eftersom frågorna till viss del är styrda. Den induktiva ansatsen i studien hade kunnat vara tydligare om frågeguiden justerats och
innehållit mer öppna frågor. Detta hade möjligen genererat ett annat resultat i studien och ses därmed som en svaghet.
Nio av tio intervjuer genomfördes gemensamt. Vid en intervju kunde endast en intervjuare närvara. Då den var bland de sista var intervjuaren trygg i sin roll. Intervjun spelades in och transkriberades på samma sätt som de andra intervjuerna. Eftersom genomförandet var likadant som de andra intervjuerna anses detta därför inte ha påverkat studiens resultat. Vid övriga nio intervjuer ställdes frågorna av en intervjuare medan den andra observerade det icke verbala i samtalet men inflikade vid behov för att ställa en följdfråga. Enligt Danielson (2017) kan det vara en nackdel med två intervjuare eftersom det kan störa deltagaren vilket därmed kan ses som en svaghet i studien. Alla intervjuer genomfördes på deltagarens arbetsplats och mottagningsrum. Danielsson (2017a) menar att det är av vikt att deltagarna har samma möjlighet till liknande miljö. Detta ses därför som en styrka i studien.
Samtliga deltagare fick välja mellan att genomföra intervjun genom fysiskt eller digitalt möte. Samtliga deltagare valde att träffas fysiskt. Enligt Danielsson (2017a) är en fysisk intervju en fördel för att kunna skapa ökad bekvämlighet hos deltagaren genom ett tryggt bemötande av intervjuaren. Vilket anses vara en styrka i studien. Provintervjun som utfördes var en fördel för att testa frågeguiden och hålla tidsramen. De första intervjuerna tog längre
31 tid vilket skulle kunna förklaras av oerfarenheten av att genomföra intervjuer och hålla sig till syftet under intervjun. Resterande intervjuer hade en ungefärlig tidsåtgång på 16 minuter.
Enligt Polit och Beck (2017) kan korta intervjuer medföra svårigheter med att få fram ett djup. Tidsåtgången kan därmed ses som en svaghet i studien. Danielsson (2017a) menar att intervjuarens erfarenhet kan påverka studiens trovärdighet. Fler intervjuer hade möjligen resulterat i längre tidsåtgång. För varje intervju utvecklade intervjuarna sin förmåga att ställa rätt följdfrågor och kunde bättre följa deltagarens svar vilket kan förklara att innehållet i de sista intervjuerna bistod med för studien mer relevant material.
Dataanalys
För att öka bekräftelsebarheten bör en noggrann beskriven analysprocess redovisas
(Mårtensson & Fridlund, 2017). I föreliggande studie har det eftersträvats genom att beskriva analysprocessen så utförligt som möjligt. Analysprocessens tillvägagångssätt presenteras i metodavsnittet samt i bilaga 5. Den kvalitativa innehållsanalysen som valdes som metod för att analysera datamaterialet upplevdes som lättförståelig att följa då den avsåg att hitta likheter och mönster i texten. För att minimera risken att påverka resultatet genom egna tolkningar av deltagarnas erfarenheter hölls analysprocessen så manifest som möjligt fram till uttagande av kategorier. Citat från deltagarna redovisas även i resultatet. Detta kan öka trovärdigheten i studien genom att det lyfter fram deltagarnas erfarenheter istället för författarnas tolkning av erfarenheterna. Graneheim och Lundman (2004) beskriver även kvalitativ innehållsanalys i en artikel men då artikeln var skriven på engelska fanns det därmed en risk att missförstå innebörden av tolkningsprocessen vid översättning till svenska.
För att minska risken att påverka analysprocessen och därigenom resultatet valdes därför artikeln bort. Detta anses vara en styrka i studien.
Vid kvalitativ innehållsanalys är det viktigt för studiens trovärdighet att välja meningsbärande enheter som är av lämplig storlek och som svarar till studiens syfte
(Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Meningsbärande enheter som togs ut som var korta kunde lätt bli fragmentariska men vid för stor uttagning av en meningsbärande enhet kunde hanteringen av koden bli svår då det ofta innebar att fler koder fanns i en mening.
Datamaterialet bearbetades därför upprepade gånger. Studiens trovärdighet ökar om fler medverkar under analysprocessen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Kondensering
32 och kodning av de meningsbärande enheterna samt framtagande av underkategorier och kategorier gjordes gemensamt av författarna vilket därmed anses styrka trovärdigheten i studien. Enligt Lincoln och Guba (1985) ökar trovärdigheten om resultatet är rimligt och giltigt. Detta kan säkerställas genom att en forskningskunnig person undersöker om det finns en överrensstämmelse av kodning och kategorier i materialet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Handledarens stöd i analysprocessen genom kontinuerlig återkoppling anses vara en styrka gällande trovärdigheten i studien.
Förförståelse
För att öka pålitligheten i studien är det av vikt att författarna förklarar sin förförståelse och huruvida tidigare erfarenheter kan påverka resultatet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Detta har i studien beskrivits under avsnittet förförståelse. Författarna var medvetna om att deras positiva syn till vaccination av mässling kunde ha påverkat datamaterialet. Detta diskuterades dock sinsemellan inför och under datainsamlingen och även under analysprocessen. Således anses inte förförståelsen haft någon större inverkan på resultatet.
Resultatdiskussion
Bedömningen är att resultatet svarar till studiens syfte som var att beskriva BHV-
sjuksköterskors erfarenheter av framgångsfaktorer och utmaningar i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling. I följande text diskuteras delar av samtliga
kategorier i relation till relevant litteratur samt studiens referensram som utgörs av Travelbee (1971) och hennes syn på sjuksköterskan i omvårdnadsmötet.
Betydelsen av bemötandet i mötet
I föreliggande studies resultat lyfte BHV-sjuksköterskorna att det i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling kunde skapas konflikter till de etiska koder som sjuksköterskan är skyldig att arbeta efter för att förebygga sjukdom och främja hälsa. Att respektera föräldern oavsett beslut var viktigt för att bevara en god relation med föräldrarna.
33 Beslutet att inte vaccinera barnet kan dock medföra risker då fördelarna med vaccinationen fråntas barnet (Nihlén Fahlqvist et al., 2018; Schmidt, 2019). Detta väcker frågor om till vilken grad BHV-sjuksköterskor kan fortsätta diskutera vaccinationsfrågan med föräldrar utan att kränka förälderns rättighet och vilja att inte vaccinera barnet. BHV-sjuksköterskor har en skyldighet att alltid ha barnets bästa som utgångspunkt i arbetet (Socialstyrelsen, 2014). En skyldighet som tydliggörs genom lagen om Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197) och som ska tas på högsta allvar. Konventionen medför ett ansvar av hälso- och sjukvårdspersonal att säkerställa barnets rätt till god vård och bästa uppnåeliga hälsa (SFS 2018:1197). I en studie gjord av Berry et al. (2017) beskrivs
utmaningar i att bemöta föräldrar med vaccinationstveksamhet. Föräldrar som tog avstånd till vaccination sågs försvåra sjuksköterskornas möjlighet till att ge bästa uppnåeliga vård för barnet. Det kunde väcka känslor av frustration och ilska hos sjuksköterskorna som uppfattade föräldrars tvivel och misstro till vaccinationen även som misstro till deras omdöme och yrkesroll. Detta kunde skapa konflikter som kunde medföra svårigheter för sjuksköterskan att bibehålla en god relation med föräldrarna för att därigenom motivera till vaccination (Berry et al. 2017).
I barnets liv är föräldrarna viktigast och de bär huvudansvaret över barnets utveckling enligt Föräldrabalken (Svensk författningssamling [SFS], 1949:381). Travelbee (1971) menar att sjuksköterskan bör vara lyhörd och visa förståelse inför människan för att kunna tillgodose omvårdnadsbehovet på ett framgångsrikt sätt. Empatisk förmåga innebär att förstå och ta del av en annan människas psykologiska tillstånd. Detta är en förutsättning för att fastställa god omvårdnad i mötet. När sjuksköterskan förstår människan kan också den mellanmänskliga relationen skapas och målet med omvårdnaden uppnås (Travelbee, 1971). Det är angeläget att bibehålla en respektfull relation till föräldrarna trots olik syn på vad som är barnets bästa i vaccinationsfrågan (Nihlén Fahlquist, 2018; Rudolfsson & Karlsson, 2020; Larson et al., 2011). Hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att aldrig sluta försöka motivera föräldrar att gå med på vaccinationen då även föräldrar med vaccinationstveksamhet kan ändra sig (Larson et al., 2011). Föräldrar måste bli bemötta med respekt och genom öppen diskussion för att ha möjlighet att motivera till vaccination (Nihlén Fahlquist, 2018). Detta stärker föreliggande studies resultat som visar betydelsen av bemötandet i mötet med föräldrar som är tveksamma till vaccination av mässling.
