Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Patienters upplevelse av Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) vid kolorektalkirurgi.
En litteraturöversikt
Författare: Handledare:
Märta Elgh Lena Gunningberg Maria Hansen
Examinator:
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Barbro Wadensten Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2019
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är ett vårdprogram skapat för att förbättra återhämtning och minska kroppens stresspåslag efter kirurgi. Det första ERAS- programmet utvecklades år 2012 för kolorektalkirurgi. Kolorektalcancer drabbar ca 6 400 personer/år i Sverige, och ca 2 600 personer dör årligen. Detta gör det till en av de vanligaste cancerformerna, och den behandlas med kirurgi. Fler och fler sjukhus vårdar patienter, med denna typ av cancer, enligt vårdprogrammet ERAS. Det har visat sig att det har gett patienter en kortare vårdtid, färre komplikationer och i och med detta blir kostnaderna inte lika höga.
Syfte: Syftet är att beskriva patienters upplevelse av att vårdas enligt ERAS vid kolorektalkirurgi.
Metod: En litteraturöversikt baserat på 10 empiriska studier. Databaserna PubMed och CINAHL användes vid datainsamlingen. Virginia Hendersons omvårdnadsteori utgjorde litteraturöversiktens teoretiska referensram.
Resultat: Fem teman identifierades som beskrev patienternas upplevelse av ERAS vid kolorektalkirurgi. Dessa teman var: information, vårdpersonalens bemötande, delaktighet i sin egen vård, nutrition och vårdmiljö. Resultatet visar att mer information behövs och att både informationen och vården måste vara individanpassad.
Slutsats: Patienterna upplever inte att ERAS individanpassar informationen vilket gör den svårförstådd och ger en känsla av att inte ha kontroll. Programmet skulle behöva göra individanpassningar för att passa alla typer av patienter och för att kunna ge patienterna möjlighet till att vara delaktiga i sin vård. Genom att vårdpersonal får en ökad förståelse för patienternas upplevelser kan vårdprogrammet förbättras.
Nyckelord
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), kirurgi, kolorektal, patientupplevelse.
ABSTRACT
Background: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a National guideline developed to improve recovery and reduce the stress which is put on the body after surgery. The first ERAS-programme was developed 2012 for colorectal surgery. Colorectal cancer affects about 6 400 persons per year in Sweden, and about 2 600 persons dies each year. This makes it one of the most common cancer forms and it is treated with surgery. More and more
hospitals treat patients with this type of cancer by the ERAS-programme. It has shown to give patients a shorter length of stay in the hospital, fewer complications and by that reduced health care costs.
Aim: The aim was to describe patients´ experiences of being cared for according to ERAS in colorectal surgery.
Method: A literature review based on ten empirical articles. The databases PubMed and CINAHL were used for the data collection. Virginia Henderson's nursing theory was used as the theoretical framework in this study.
Result: Five themes were identified which describes the patient's experience of ERAS in colorectal surgery. The themes were: information, the treatment by the nursing staff, participation in your own care, nutrition and care environment. The results show that more information is needed and that the information and the care have to be individualized.
Conclusion: Patients doesn't feel that ERAS individualize the information which makes it hard to understand and gives them a feeling of lack of control. The programme needs to be individualized to fit all types of patients and to be able to give the patients an opportunity to be a part of their care. By that nursing staff get a better understanding for the patient's experience which creates an opportunity for the programme to improve.
Keywords:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), surgery, colorectal, patient experience.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ... 1
Kolorektalcancer ... 2
Patofysiologi ... 2
Symtom ... 2
Diagnostik ... 3
Behandling ... 3
Sjuksköterskans etiska ansvar ... 3
Teoretisk referensram ... 3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
METOD ... 5
Design ... 5
Urval ... 5
Inklusionskriterier ... 5
Exklusionskriterier ... 5
Sökstrategi ... 5
Bearbetning och analys ... 7
Kvalitetsanalys ... 7
Resultatanalys ... 7
Forskningsetiska överväganden ... 8
RESULTAT ... 8
Information ... 9
Att tillgodose sig information ... 9
Information om det förväntade postoperativa förloppet ... 10
Individanpassad information ... 11
Kontaktperson efter hemgång ... 11
Vårdpersonalens bemötande ... 12
Delaktighet i sin egen vård ... 13
Eget ansvar ... 13
Individanpassad vård ... 14
Postoperativa upplevelser ... 14
Nutrition ... 15
Svårigheter kring nutrition... 15
Individanpassad nutrition ... 15
Positiva erfarenheter kring nutrition ... 16
Information gällande nutrition ... 16
Vårdmiljö ... 17
DISKUSSION ... 17
Resultatdiskussion... 18
Information ... 18
Vårdpersonalens bemötande ... 18
Delaktighet i sin egen vård ... 19
Nutrition ... 20
Vårdmiljö ... 21
Metoddiskussion ... 21
Slutsats ... 22
REFERENSER ... 24
Bilaga 2. Översikt av inkluderade studier ... 28
1
BAKGRUND
Det har skapats ett program för att kunna förbättra återhämtningen och minska kroppens stresspåslag efter kolorektalkirurgi, vilket kallas för Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (Varadhan, Neal, Dejong, Fearond, Lungqvist & Lobo, 2010).
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
ERAS är ett vårdprogram som används inom flera kirurgiska områden. Det första
programmet utvecklades år 2012 inom kolorektalkirurgi. Anledningen till att man utvecklade ERAS var för att försöka optimera alla steg i vårdkedjan inom kirurgi (Ljungqvist, Scott &
Fearon, 2017).
ERAS delas in i tre delar: preoperativt, perioperativt och postoperativt. Under dessa tre delar finns det olika steg som ska följas. Preoperativt ska bland annat patienten ha rökstopp, få detaljerad information, fasta från midnatt och dricka en kolhydratdryck två timmar före sövning. Vid den perioperativa delen skall bland annat ingreppet helst utföras laparoskopiskt, vårdpersonal skall undvika att administrera långverkande opioider och förebygga att
patienten utvecklar hypotermi. Vid den postoperativa delen skall patienten bland annat försörja sig per os och börja mobiliseras så snabbt som möjligt (Ljungqvist, 2014).
Resultat som har setts vid användning av ERAS är att patienter har en kortare vårdtid efter kolorektalkirurgi. Det har även visat sig att användandet av ERAS har minskat antalet komplikationer hos patienterna. I och med detta blir kostnaderna inte lika höga för patienter som vårdas enligt vårdprogrammet ERAS, jämfört med de som vårdas enligt annan rutin (Ljungqvist et. al., 2017).
ERAS baseras på riktlinjer som är framtagna av kvalitetsgranskade kvantitativa studier. De första riktlinjerna som utformades var år 2012. Dessa riktlinjer har år 2018 setts över, granskats och modifierats utifrån de äldre riktlinjerna samt nya studier. De kvantitativa studierna har visat att det finns flera fördelar att vårdas utifrån ERAS (Gustafsson et. al., 2018).
2 Kolorektalcancer
Varje år insjuknar omkring 6 400 personer i kolorektalcancer, vilket gör det till en av de vanligaste cancerformerna i Sverige (Socialstyrelsen, 2018). År 2017 rapporterade socialstyrelsen att antalet dödsfall relaterat till kolorektalcancer var 2 645 personer (Socialstyrelsen, i.d.).
Patofysiologi
Enligt Järhult och Offenbartl (2013) drabbar kolorektalcancer kvinnor och män i ungefär lika stor utsträckning. Enligt Roncucci och Mariani (2015) är en riskfaktor för att insjukna i kolorektalcancer att vara 50 år eller äldre. Järhult och Offenbartl (2013) menar att vad som är orsaken till kolorektalcancer ännu är oklart, men en teori är att det kan utvecklas från
godartade tumörer, så kallade polyper. Jayasekara et. al. (2016) beskriver att forskare nu tror att flera olika sorters polyper, som exempelvis adenomatösa och sågtandande, kan vara orsaken till att det utvecklas kolorektalcancer. Enligt Järhult och Offenbartl (2013) är det vanligt att det förekommer polyper i kolon och rektum, som nästan alltid uppstår från slemhinnans epitel och brukar bukta ut i tarmlumen. De beskriver även att en
malignitetsomvandling av en polyp kan leda till att kolorektalcancer uppstår och att om en polyp är ca 1 cm i diameter är den ofarlig, men om polypen vuxit till 2–3 cm kan det befaras att den kan komma att övergå till cancer. Det finns även andra faktorer än polyper som tros kunna orsaka kolorektalcancer, vilket är rökning, fiberfattig kost och ulcerös kolit (Stubberud
& Nilsen, 2018).
Symtom
Symtomen för kolorektalcancer beror på var i tarmen tumören sitter. Det finns tre olika placeringar i tarmen som ger olika symtom. Cancer i kolon på höger sida brukar inte börja ge symtom förrän tumören växt sig stor. Patienterna brukar söka vård på grund av symtom som en allmän sjukdomskänsla, trötthet, lättare avmagring, minskad aptit och i vissa fall diffusa obehagskänslor från buken. Det är även vanligt med mindre blödningar från tarmen (Järhult
& Offenbartl, 2013).
Cancer i kolon på vänster sida brukar snabbare ge symtom då den delen av tarmen är trängre.
Vanligt symtom är rubbningar i avföringsmönstret med växelvis hård och lös avföring, samt knipsmärtor i buken (Järhult & Offenbartl, 2013).
3 Tumörer som sitter i rektum brukar också kunna växa sig stora innan de ger några symtom.
Det vanligaste debutsymtomet brukar vara blod i avföringen (Järhult & Offenbartl, 2013).
Diagnostik
För att diagnostisera kolorektalcancer är både den fysikaliska undersökningen och anamnesen viktig, och i vissa fall kan man känna den eventuella tumören vid rektumpalpation (Järhult &
Offenbartl, 2013). Enligt Simon (2016) kan det behöva utföras en kolonoskopi, vilket även är rekommenderat att riskpatienter över 50 år gör vart 10:e år. Genom kvantitativa studier har det visat sig att denna screeningmetod upptäcker över 95% av redan utvecklad
kolorektalcancer, medan vid adenomatösa polyper upptäcks de i 88–98 % av fallen. Det är vanligt att buken röntgas, det brukar då bli tydligt om patienten har någon tumör och var den sitter. Före operation kompletteras denna undersökning ofta med datortomografi av buken och thorax för att se om det finns några metastaser (Järhult & Offenbartl, 2013).
Behandling
Grundregeln vid kolorektalcancer att den ska opereras bort. Detta beror på att ungefär hälften av alla patienter med denna cancerform kan botas med hjälp av kirurgi. Även om tumören inte opereras bort kommer patienterna med stor sannolikhet behöva opereras ändå på grund av komplikationer som ileus, perforation av tarmen eller gastrointestinal blödning (Järhult &
Offenbartl, 2013).
Sjuksköterskans etiska ansvar
Sjuksköterskor har ett ansvar att arbeta enligt de etiska koderna som är framtagna av
International Council of Nurses (ICN). De etiska koderna är framtagna för att vården ska vara lika för alla och värna om de mänskliga rättigheterna. Sjuksköterskan har ett ansvar att
patienter ska få information som är korrekt, tillräcklig och lämplig samt anpassat till
patientens kultur. Det beskrivs även att sjuksköterskan har ett ansvar att vara professionell i mötet med patienten där respekt, medkänsla, trovärdighet visas patientens integritet värnas.
Det är även viktigt att sjuksköterskan lyssnar på det patienten har att säga (International Council of Nurses, 2012).
Teoretisk referensram
Enligt Kirkevold (2000) beskriver Virginia Henderson en teoretisk referensram där hon menar att sjuksköterskans huvudsakliga uppgift ska vara att hjälpa och stötta individer till att
4 utföra åtgärder som är nödvändiga för att upprätthålla en god hälsa, ett tillfrisknande eller en fridfull död. Hon menar att omvårdnaden grundar sig i de mänskliga behoven individen har och att alla individer har vissa grundläggande behov. Henderson är även noggrann med att poängtera att det är patienten själv som bestämmer vad den som individ har för upplevelse av vad som är en god hälsa och att man ska utgå från patientens egna önskemål. Henderson har delat in de grundläggande omvårdnadsbehov som sjuksköterskan ska sträva efter att hjälpa patienten att tillgodose, i 14 punkter. I denna lista är den andra punkten “att hjälpa patienten att äta och dricka” och den femte punkten är “att hjälpa patienten till vila och sömn”. Hon beskriver även i punkt tio att vårdgivaren ska hjälpa patienten att meddela sig med andra och ge uttryck för sina önskemål och känslor. Den sista punkten handlar om att “hjälpa
vårdtagaren lära”. Med det menar Henderson att patienterna har rätt till information och en förståelig undervisning om sitt tillstånd (i Kirkevold, 2000).
I och med att denna teoretiska referensram beskriver att omvårdnaden ska utgå från den specifika individen, samt utgå från den individuella människans behov, är den passande till detta arbete.
Problemformulering
Socialstyrelsen (2018) beskriver att kolorektalcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige, och flertalet patienter kommer att opereras. Kirurgi leder till en ökad påfrestning på kroppen och det finns en risk att drabbas av postoperativa komplikationer. Det har gjorts studier om ERAS för att se om det går att förbättra läkningsprocessen vid kirurgi och för att minska risken av postoperativa komplikationer och mänskligt lidande. Forskning med kvantitativ metod visar flera positiva resultat, men ur ett omvårdnadsperspektiv behöver det beskrivas hur patienterna upplever ERAS. För att vårdpersonal skall kunna optimera
omvårdnaden för patienterna behöver de få en förståelse för patienternas upplevelser om vad som är en god omvårdnad.
Syfte
Syftet är att beskriva patienters upplevelse av att vårdas enligt ERAS vid kolorektalkirurgi.
5
METOD
Design
För att besvara syftet valde författarna att utforma arbetet som en litteraturöversikt med en beskrivande design där kvalitativa studier analyserades. Detta var för att få en bild av hur forskningen såg ut inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016).
Urval
För att begränsa litteratursökningen utformades den efter inklusions- och exklusionskriterier.
Detta var för att endast undersöka studier som var relevanta till litteraturöversiktens syfte.
Inklusionskriterier
Endast studier skrivna på svenska och engelska inkluderades. Studierna som inkluderades skulle vara gjorda mellan 2012–2019 för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Studierna behandlade patientgrupper i åldersspannet från 18 år och uppåt, då fokus för
litteraturöversikten var att studera de vuxna patienterna.
Exklusionskriterier
De studier som inte kunde laddas ned via Uppsala Universitet avgiftsfritt, samt studier som inte var etiskt godkända exkluderades.
Sökstrategi
Sökningarna gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. I första hand lästes studiernas rubriker och utifrån syftet gjordes ett första urval om vilka studier vars abstract var relevant att läsa. De studier som därefter ansågs relevanta lästes och kvalitetsgranskades av båda författarna. Detta för att göra ett sista urval angående vilka studier som redovisas i resultatet.
Sökord valdes i enlighet med syftet: ”ERAS”, ”patient experience”, ”colorectal” och Enhanced Recovery After Surgery”. Se tabell 1 för översikt av databassökning. Flertalet studier fanns i sökningar på båda databaserna. I tabellen beskrivs detta som dubbletter.
6 Tabell 1. Översikt av databassökning.
Datum Databas Sökord (MeSh-termer) Utfall Lästa
titlar
Lästa abstract
Kvalitetsgranskade studier
Inkluderade studier
190411 PubMed #1 Enhanced recovery after surgery AND patient experience 275 275 47 7 6
190411 PubMed #2 ERAS AND colorectal AND patient experience 43 43 29 1 0
190411 PubMed #3 Enhanced Recovery After Surgery AND colorectal AND patient experience
68 68 45 5 2
190411 PubMed #4 Enhanced Recovery After Surgery AND patient education AND colorectal
24 24 7 3 2
190411 CINAHL #1 Enhanced recovery after surgery AND patient experience 83 83 19 3 0
190411 CINAHL #2 ERAS AND colorectal AND patient experience 26 26 8 Dubbletter Dubbletter (0)
190411 CINAHL #3 Enhanced Recovery After Surgery AND colorectal AND patient experience
26 26 16 Dubbletter Dubbletter (0)
190411 CINAHL #4 Enhanced Recovery After Surgery AND patient education AND colorectal
17 17 6 1 0
7 Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Kvalitetsanalys av studierna utfördes enligt en kvalitetsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) som behandlar kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2017). Mallen och instruktionen till denna nämns som bilaga 1. Författarna gick igenom mallen tillsammans innan kvalitetsanalysen påbörjades. Studierna lästes av båda författarna och kvalitetsgranskades med hjälp av kvalitetsmallen. För att bedöma om studierna hade
“hög”, “medelhög” eller “låg” kvalitet utformade författarna ett poängsystem. Studierna fick ett poäng för “ja” och noll poäng för de andra svaren. Den högsta totala poängen studierna kunde få var 21. Om studierna fick 0 - 11 poäng bedömdes kvaliteten som låg, 12 - 16 poäng medelhög och 17 - 21 poäng hög kvalitet. De studier som exkluderades hade en kvantitativ metodik, handlade om “Enhanced Recovery Programme” (ERP), krävde avgift för att få tillgänglighet till hela studierna eller bedömdes ha låg kvalitet. En studie valdes att inkluderas trots att den använde både kvalitativ och kvantitativ metodik. Författarna bedömde att studien höll medelhög kvalitet. Då de kvalitativa delarna var relevanta valdes de delarna att
användas. Resultatet av granskningen redovisas i bilaga 2.
Resultatanalys
En resultatanalys utfördes på samtliga studiers resultat enligt analysmetoden av Granheim och Lundman (2004). Båda författarna läste studierna noggrant för att få fram
meningsbärande enheter som sedan översattes till svenska. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan till kortare enheter, dessa delades sedan upp i koder. Utifrån dessa koder skapades kategorier och subkategorier. Denna analysmetod användes för att enklare kunna se likheter och skillnader i studiernas resultat. Se tabell 3 för exempel på
resultatanalys.
8 Tabell 3. Exempel från analysprocessen.
Meningsbärande enhet Kondenserad mening Kod Subkategori Kategori
Åsikterna gällande
kvaliteten av informationen om pågående
undersökningar, resultat och planerade behandlingar varierade, men nästan alla upplevde att informationen de fick var tillräcklig. En del fick muntlig
information, en del skriftlig och en del båda. Det blev tydligt att informationen som gavs bara var användbar om deltagarna kunde förstå den.
Deltagarna tyckte att kvaliteten på
informationen varierade.
De flesta upplevde den som tillräcklig. Det blev tydligt att informationen som gavs bara var användbar om deltagarna kunde förstå den.
Informationen var bara användbar om deltagarna kunde förstå den.
Att tillgodose sig
information.
Information
Flertalet deltagare beskrev existentiella reflektioner som ibland diskuterades med vårdpersonal men delades mest med andra patienter som gick igenom samma behandling. Den upplevda stressen hos vårdpersonalen uppfattades som ett hinder för
diskussion eller för frågor av en existentiell eller praktisk karaktär.
Reflektioner av existentiell karaktär delades oftare med medpatienter än med vårdpersonal, då personalen ansågs mycket stressad. Detta såg som ett hinder.
Stress hindrade vårdpersonal till att diskutera frågor och oro med patienterna.
Att bli sedd av
vårdpersonal
Forskningsetiska överväganden
Författarna bör göra vissa etiska överväganden när man gör en litteraturöversikt, vilket kan vara att de bör använda etiskt godkända studier samt att inte medvetet exkludera studier som inte ger ett resultat som författarna är ute efter (Forsberg & Wengström, 2016). I denna litteraturöversikt användes studier som var etiskt godkända. De studier som var inkluderade redovisas i resultatet. Författarna tog inte medvetet ställning eller lade in personliga åsikter om studierna som användes i resultatdelen.
RESULTAT
Studierna som inkluderades var gjorda i Sverige, Storbritannien, Australien, Kanada och USA. Majoriteten av studierna använde sig av en kvalitativ intervjumetodik.
9 Vid resultatanalysen av studierna identifierades fem kategorier: information, vårdpersonalens bemötande, delaktighet i sin egen vård, nutrition och vårdmiljö. Alla kategorierna utom
“vårdpersonalens bemötande” och “vårdmiljö” har flera subkategorier. Resultatet presenteras utifrån dessa kategorier med respektive subkategorier. Subkategorierna till “information” är:
att tillgodose sig information, information om det förväntade postoperativa förloppet, individanpassad information och kontaktperson efter hemgång. Subkategorierna till
“delaktighet i sin egen vård” är: eget ansvar, individanpassad vård och postoperativa upplevelser. Subkategorierna till “nutrition” är: svårigheter kring nutrition, individanpassad nutrition, positiva erfarenheter kring nutrition och information gällande nutrition.
Information
Att tillgodose sig information
Det framkom att många inte visste vad ERAS var eller att de vårdades enligt programmet. De som var medvetna om att de var en del av ERAS valde att söka mer information om
programmet (Gillis et. al., 2017). Det var flera patienter som ansåg att de inte visste
tillräckligt mycket om ERAS, och det visade sig att ju bättre förståelse för ERAS, desto högre sannolikhet var det att det följdes av patienterna (Bernard & Foss, 2014).
Kvalitén och mängden av informationen som gavs preoperativt upplevdes olika av
patienterna (Bernard & Foss, 2014). De flesta upplevde informationen som tillräcklig, men det var tydligt att informationen som gavs bara var användbar om deltagarna kunde förstå den. Patienter som upplevde att de fått otillräcklig information upplevde vården mer negativt än de som upplevde att de fått tillräcklig information (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
Den skriftliga informationen ansågs för svår att förstå (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
Att få mycket information vid ett och samma tillfälle ledde till att patienterna upplevde svårigheter att ta in all information. Det upplevdes därför bra att få information en vecka innan inläggning för att hinna bearbeta allt (Aasa, Hovbäck & Berterö, 2012).
Att få skriftlig information hemskickat innan informationsmötet med sjuksköterskan gjorde att patienterna kände sig väl förberedda inför mötet (Aasa et. al., 2012). Dock hade en patient inte fått information gällande motion i tid innan operation, utan fick den information en dag innan operation (Gillis et. al., 2017). Patienterna uppskattade när information gavs på flera
10 olika sätt, samt att information gavs vid flera tillfällen då det var mycket att ta in (Poland et.
al., 2017). Det ansågs att bilden av processen blev tydligare när flera olika professioner gav information (Aasa et. al., 2012). Några patienter fick en DVD med information, vilket de uppskattade eftersom det kombinerade det skriftliga med det visuella (Poland et. al., 2017).
Något som skapade osäkerhet kring informationen var att patienterna upplevde att den muntliga och den skriftliga informationen inte alltid stämde överens (Aasa et. al., 2012).
De flesta av patienterna var nöjda med den preoperativa informationen, men upplevde att de inte fått veta tillräckligt om nutritionen. Detta ledde till att de vände sig till internet, vilket de ansåg var en osäker källa (Short et. al., 2015). En del patienter vände sig till bloggar som skrivits av patienter i en liknande situation, och det upplevdes stöttande och informativt.
Dock indikerade andra patienter att internet skapade förvirring gällande vilken information som var sann eller inte (Jones et.al., 2017).
Information om det förväntade postoperativa förloppet
Det fanns en generell nöjdhet bland patienterna gällande information, men inte kring informationen om vad de skulle förvänta sig postoperativt (Jones et.al., 2017). Det fanns ett behov att veta vad som skulle hända och vad som eventuellt skulle kunna hända (Poland et.
al., 2017). Patienterna ville bli förberedda och känna sig säkra, de ansåg att de hade behövt mer information om operationen och avdelningen för att bli det (Schubert Samuelsson et. al., 2018). Något som ansågs vara bristande i utbildningen var att patienterna inte fått lära sig mer om de emotionella känslorna som kunde uppstå efter operationen. Många kände sig inte emotionellt förberedda på vad de skulle känna postoperativt (Poland et. al., 2017).
Det var viktigt för patienterna att känna att de hade kontroll över situationen. De tyckte att en möjlighet för detta var att kunna de olika stegen av sin återhämtning. De ville veta vad som var ett normalt postoperativt förlopp (Poland et. al., 2017). En patient uttryckte att den velat ha skriftlig information om vad som förväntades dag för dag (Jones et.al., 2017).
Vissa patienter blev oroliga när de ansåg att de inte fått tillräcklig information då de inte visste vad som var normalt eller inte (Poland et. al., 2017). Det framkom att patienternas kunskap om eventuella komplikationer varierade, vilket gjorde att de kände sig olika väl förberedda att hantera det i hemmet (Jones et.al., 2017). Exempelvis blev flertalet patienter förvånade över den smärta de upplevde postoperativt, eftersom att de inte tyckte att de blivit
11 varnade för detta innan (Gillis et.al., 2017). Ett annat exempel var att patienter nämnt
svårigheter med att gå postoperativt, vilket de inte varit förberedda på (Alawadi et. al., 2015).
Något som patienterna upplevde som stressande var att de inte visste hur lång tid det kunde ta att återhämta sig efter operationen (Gillis et.al., 2017). Att ha en tidsram tillgänglig ansågs vara viktigt för att kunna bygga upp sin självsäkerhet (Poland et. al., 2017). Patienter som fått information om detta eller som fått diskutera sin operation kände sig mer självsäkra, då de visste vad som väntade dem (Gillis et.al., 2017). Det skapades en trygghet om patienterna fick veta hur lång tid saker skulle ta på sjukhuset (Aasa et. al., 2012).
Individanpassad information
Det upplevdes behövas en förändring när information gavs. Patienterna var inte överens gällande hur mycket information som behövdes, en del ville veta mer än andra. De var överens om att informationen behövde individanpassas (Bernard & Foss, 2014).
Flera av de äldre patienterna upplevde att information var en envägskommunikation.
Personalen upplevdes stressade och att de inte anpassade informationen efter patienternas behov (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
Den skriftliga informationen upplevdes som svår att ta in, då det var en stor mängd.
Patienterna upplevde därför att det inte var relevant att läsa allt och därför mötte inte informationen deras behov (Short et. al., 2015). Många upplevde att den information som gavs var medicinsk och svårförstådd. Detta ledde till att patienterna tyckte att det var för mycket att ta in (Bernard & Foss, 2014).
Vissa patienter var nöjda med informationen och tyckte att den var anpassad efter just deras situation (Poland et. al., 2017).
Kontaktperson efter hemgång
Många patienter upplevde att det var oklart vem de skulle kontakta vid frågor och komplikationer. Att inte veta ledde till att patienterna kände sig sårbara och övergivna (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
12 Vissa patienter fick ett telefonmöte efter hemgång, och upplevde att det var lika viktigt att ha det mötet som mötet innan operation (Aasa et. al., 2012). Ett upplevt problem med ERAS var att det inte fanns återkoppling mellan patienterna och sjukhuset efter utskrivning. Patienterna upplevde att de inte visste vem de skulle kontakta vid problem och det kändes som att hamna i ett tomrum (Bernard & Foss, 2014).
Flera patienter ville ha mer stöd efter hemgång. En patient hade inte fått några
kontaktuppgifter till vem som skulle kontaktas vid behov, medan en annan patient hade fått kontaktuppgifter men kände ändå ett behov av mer stöd. Patienterna efterfrågade ett
telefonnummer att kunna ringa, som skulle koppla dem till lämplig vårdpersonal (Jones et.al., 2017). En patient som fått kontaktuppgifter fick hjälp av vårdpersonal på sjukhuset när denne fick en komplikation i hemmet (Poland et. al., 2017).
Vårdpersonalens bemötande
Patienterna upplevde att det var bra att få träffa vårdpersonal innan inskrivning och att inte bara få hem ett informationsbrev. Några tyckte att det fanns gott om tid att kunna diskutera och det ledde till att patienterna kände sig sedda av vårdpersonalen. När vårdpersonal
förklarade varför något var viktigt fick patienterna ett förtroende för vårdpersonalens kunskap (Aasa et. al., 2012). De flesta patienter upplevde att de fått tillräckligt med tid och fått ställa sina frågor, vilket ledde till att de var nöjda med den information vårdpersonalen gett dem (Poland et. al., 2017). Patienterna upplevde sig lugna och trygga efter informationsmötet då de kände sig väl omhändertagna av vårdpersonalen (Aasa et. al., 2012) .
Patienterna upplevde att en känsla av kontroll efter att ha pratat med flertalet personer från personalen innan operation (Aasa et. al., 2012). Vissa sjuksköterskor upplevdes duktiga och stöttade, medan andra ansågs vara för fokuserade på att strikt följa ERAS- protokollet oberoende av patienternas upplevda tillstånd. Detta skapade en känsla av oro (Gillis et.al., 2017). Några patienter upplevde att personalen gjorde sig tillgängliga och var hjälpsamma, vilket ledde till att de vågade fråga om råd. De var tacksamma gentemot vårdpersonalen för deras hjälp (Short et. al., 2015). Reflektioner av existentiell karaktär delades oftare med medpatienter än med vårdpersonal, då personalen ansågs mycket stressad (Schubert Samuelsson et. al., 2018). Det fanns en upplevelse om att vårdpersonalen borde ha
återkopplat mer till patienten, att de skulle gett mer stöd för att få patienten att göra det de skulle (Aasa et. al., 2012).
13 Patienterna var nöjda när vårdpersonal tog deras oro på allvar och när åtgärder sköttes
smidigt. De kände sig försummade när vårdpersonalen inte gjorde det (Schubert Samuelsson et. al., 2018). Några patienter upplevde att de inte fick svar på alla sina frågor samt att vårdpersonalen inte lyssnade på dem (Aasa et. al., 2012). Vid utskrivning fanns det en oro över att inte känna sig redo att åka hem, på grund av obesvarade frågor (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
Delaktighet i sin egen vård
Eget ansvar
De flesta patienterna tog eget ansvar och hade förståelse till varför det var viktigt. De förstod att de behövde kämpa själva för att få ett gott resultat. Ett hjälpmedel för att kunna hjälpa patienterna att ta eget ansvar var att de fick tillgång till skriftlig information som påminde dem om vad som skulle göras (Aasa et. al., 2012). Patienterna fick en dagbok att fylla i, men många såg inte poängen med detta och upplevde att det var mer för personalens skull som denna skulle fyllas i (Gillis et.al., 2017). Patienterna fick självständigt utföra vissa
nödvändiga åtgärder och blev på så sätt aktiva i sin egen vård (Aasa et. al., 2012). En sådan åtgärd kunde vara att vissa patienter behandlades med en patientkontrollerad analgetika, vilket gav en känsla av kontroll. De som fick smärtlindring administrerat av sjuksköterskan var mer oroliga på grund av att de trodde att sjuksköterskan skulle glömma bort att ge dem smärtlindringen (Gillis et.al., 2017).
Det visade sig att patienternas förståelse för det ömsesidiga ansvaret förbättrades tack vare vårdpersonalen, vilket förberedde dem bättre för kommande händelser och det förstärkte deras känsla av att de återhämtade sig (Poland et. al., 2017). Under ronderna kände sig patienterna delaktiga i sin vård om de fick svara på frågor. De tänkte att ett sådant
informationsutbyte kunde hjälpa vårdpersonalen att fatta beslut utifrån all tillgänglig fakta.
Dock upplevde patienter att de inte blev delaktiga om de blev ignorerade eller om de inte förstod informationen de fick under ronderna (Rattray, Marshall, Desbrow & Roberts, 2018).
En del patienter tyckte inte att det var ett problem att återhämta sig i hemmet trots det ökade ansvaret. De ansåg att sjukhuset inte var en plats där man kan återhämta sig, utan att hemmet upplevdes vara bättre för återhämtningen (Bernard & Foss, 2014).
14 Individanpassad vård
Det upplevdes vara viktigt att inte vara passiv i sin egen vård, utan få vara med och utveckla egna idéer. Något som en del patienter fick göra var att sätta egna mål för de postoperativa dagarna på sjukhuset (Aasa et. al., 2012). Det uppskattades att vara en del av ett team.
Patienterna kände att detta gjorde att de inte bara vårdades efter riktlinjer, utan blev sedda som individer, vilket gav energi att orka följa protokollet (Gillis et.al., 2017). Patienter som kom från andra städer berättade att de ville ha mer stöd inför och efter hemgång. De ville ha mer tid att kunna diskutera sin plan med vårdpersonal innan utskrivning, för att veta vad de skulle diskutera med sin husläkare i sin hemstad (Jones et.al., 2017).
Postoperativa upplevelser
Det fanns en upplevelse hos de äldre patienterna att sömnsvårigheter och efterföljderna efter operationen gjorde det svårt att kunna återhämta sig inför hemgång. En del upplevde fatigue och svaghet postoperativt, vilket gjorde det svårt att orka följa det snabba återhämtnings- programmet (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
De fanns en rädsla för att komma tillbaka till hemmet för tidigt. En patient upplevde att det skulle kännas otryggt att komma hem tidigt på grund av att hen inte hade något socialt stöd i hemmet. De patienter som fått postoperativa komplikationer kände sig inte heller trygga med en tidig hemgång (Alawadi et. al., 2015). De patienter som inte tyckte att de fått tillräckligt med undervisning inför hemgång var oroliga att de inte skulle kunna hantera sin återhämtning i hemmet (Poland et. al., 2017).
De flesta patienterna var nöjda med sin hemvård, med det fanns ändå problem och oro kring hemvården. En del kände att hembesöken var viktiga för deras återhämtning, men var oroliga att deras återhämtning skulle bli skadad på grund av outbildad personal. En patient fick problem som hemsjukvården inte kunde lösa vilket ledde till att den fick åka in till akuten och åter läggas in på sjukhuset (Jones et. al., 2017). Det beskrevs att det fanns problem att
återhämta sig i hemmet, vilket lett till att patienter förlitat sig på sitt sociala stöd. I en situation hade en patients dotter minskat sin arbetstid för att hjälpa sin anhöriga. Detta visar på att en ökad press hos familjemedlemmar kan skapas på grund av den korta vårdtiden på sjukhuset (Bernard & Foss, 2014).
15 Nutrition
Svårigheter kring nutrition
Många patienter var inte intresserade av att äta när de erbjöds mat efter operationen, på grund av att de kände sig obekväma eller illamående. De flesta provade att äta ändå då de kände att det var ett steg i rätt riktning mot återhämtning (Rattray et. al., 2018). En del patienter led av postoperativt illamående och kräkningar. Detta begränsade patienterna till att de inte tyckte att de var redo att börja äta igen (Rattray et. al., 2018). Även rädslan för att bli illamående eller kräkas gjorde att patienternas vilja att återuppta ätandet minskades (Short et. al., 2015).
Det rapporterades även att patienter hade missat flertalet chanser att få i sig mat. Detta på grund av avbrutna eller missade måltider. En del patienter hade en tro om att deras tarmar behövde vila innan de kunde börja äta postoperativt. Det ledde till dåligt matintag samt en dålig tro på ERAS-programmet (Gillis et. al., 2018).
Det fanns en oro och rädsla för viss typ av mat postoperativt. En patient trodde att hen borde äta mjuk mat på grund av stora sår i magen, vilket ledde till att patienten undvek viss typ av mat. Det visade sig att de som led av illamående eller diarré ofta valde att äta mat som de upplevde lindrade deras symtom hellre än att välja mat de normalt äter (Rattray et. al., 2018).
Det uttrycktes klagomål på kvaliteten av sjukhusmaten (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
Det fanns även en oro över att antalet val kompromissade med matens kvalité (Short et. al., 2015).
Individanpassad nutrition
Det fanns ett missförtroende till vårdpersonalen då patienterna inte tyckte att det dem sa gällande nutritionen verkade stämma med deras egen bild av nutrition. Deras egna tankar om nutrition krockade med delar av ERAS- programmet. De trodde inte helt på ERAS-
programmet och ville veta att evidens fanns om att det var bra, samt personlig anpassning till just deras situation, innan de kunde tänka sig att följa protokollet (Gillis et. al., 2018).
Det upplevdes att det inte fanns något försök till att individanpassa nutritionen efter patienternas önskemål och vanor. De upplevde även att de flesta råden som gavs var
generaliserade och bristande (Schubert Samuelsson et. al., 2018). En annan upplevelse var att
16 det var dåligt att det inte fanns något att äta mellan de schemalagda måltiderna (Gillis et. al., 2017).
Patienter fick näringsdrycker både pre- och postoperativt. Det visade sig att de var mer villiga att ta dem preoperativt än postoperativt, trots att de förstod när de skulle dricka dem. De flesta deltagarna uppgav att de inte tyckte om näringsdryckerna (Short et. al., 2015).
Det skapades missförtroende då patienterna ansåg att det saknades tillgång till dietist samt när de tyckte att maten som serverades var ohälsosam. På grund av personliga preferenser och bristande förståelse för det medicinska syftet med att äta mat postoperativt, klagade patienter på den mat som serverades (Gillis et. al., 2018). Patienternas matval visade sig bero på vad deras normala matvanor var innan operation. Att få äta mat som de ätit hemma var associerat med att gå tillbaka till det normala. Flertalet patienter uppgav att de föredrog att äta enkel och mjuk mat postoperativt. Att vara redo att börja äta igen postoperativt varierade mellan
patienterna. Många uttryckte att de var redo att äta fast föda tidigare än vad de var ordinerade (Rattray et. al., 2018).
Positiva erfarenheter kring nutrition
Flertalet av patienterna var medvetna om att de snabbt skulle börja äta som vanligt
postoperativt. De flesta kunde äta normalt direkt efter operation och var nöjda med att snabbt börja äta igen (Short et. al., 2015). En patient beskrev att den fått förtroende för
vårdpersonalen vid det första tillfället som denne skulle äta postoperativt. Den provade att äta mat igen eftersom att den litade på vårdpersonalens kunskaper. Många såg läkarna som experter inom sitt område och var nöjda över att låta dem guida deras beslut gällande
nutritionen. Att själv få välja sina måltider upplevdes positivt, gav en känsla av egenmakt och ökade patienternas delaktighet (Rattray et. al., 2018). Patienterna var angelägna över att få komma hem då detta ansågs vara ett viktigt steg i återhämtningen. En motivation till att börja äta postoperativt var tanken över att få komma hem (Short et. al., 2015).
Information gällande nutrition
Det rapporterades inte om några svårigheter med den preoperativa fastan. Dock upplevde patienterna att de fick motstridiga råd, där patienterna valde att lyssna på den muntliga informationen de fått från sjuksköterskan (Short et. al., 2015). Patienterna berättade att de
17 hade velat få mer information om vad de borde äta och vad de borde undvika att äta
postoperativt (Gillis et. al., 2018).
Patienterna upplevde en otydlighet gällande nutritionen postoperativt, vilket ledde till att de inte kände sig välinformerade inom ämnet (Gillis et. al., 2018). Det fanns en delad
uppfattning hos patienterna om de tyckte det var viktigt att få information om förändringar av ens kost. En motivation för att få patienterna att fullfölja rekommendationerna var att
uppmuntra och diskutera måltiderna under ronderna (Rattray et. al., 2018). En del patienter upplevde att vårdpersonalen klagade på matens kvalité och smak, samtidigt som de försökte uppmuntra patienterna till att äta upp sin mat, vilket gjorde patienterna förvirrade (Gillis et.
al., 2018).
Vårdmiljö
Efter informationsmöte och besök på vårdavdelning upplevde patienter en känsla av lugn och trygghet, då de fått bekanta sig med vårdmiljön innan operationen (Aasa et. al., 2012). Något som upplevdes som störande nattetid var att det togs blodprover samt att det var en hög ljudnivå, vilket ledde till en störd nattsömn (Gillis et.al., 2017). Den stressiga miljön ledde till en känsla av sårbarhet och obehag (Schubert Samuelsson et. al., 2018).
DISKUSSION
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva patienters upplevelse av att vårdas enligt ERAS vid kolorektalkirurgi. Resultatet visade att det fanns en efterfrågan av
individanpassning av ERAS-programmet. Patienterna ville också ha mer information om vad de kunde förvänta sig postoperativt. Det visade sig även att patienterna inte visste vem de skulle kontakta vid frågor och komplikationer efter hemgång, vilket ledde till en känsla av oro. Patienter som blivit medbjudna av vårdpersonal att vara delaktiga i sin vård var nöjda.
Det visade också att om patienterna kände sig välinformerade och litade på vårdpersonalen, var de nöjdare med sin vård. Det ansågs vara bra med ett informationsmöte innan inskrivning för att hinna bearbeta all information som gavs. Att ha träffat vårdpersonalen och fått bekanta sig med vårdmiljön gjorde patienterna tryggare inför operationen. De flesta av patienterna upplevde att det var väldigt mycket information att ta in och många upplevde den som för medicinsk och svår att förstå. Gällande nutrition visade det sig att flertalet patienter hade egna tankar kring nutritionen som krockade med ERAS-programmet. Ett exempel var att
18 många trodde att de behövde vila sina tarmar och inte börja äta direkt efter operation, vilket ledde till ett dåligt matintag.
Resultatdiskussion
Information
Hur patienterna fick informationen presenterad för sig och hur mycket de förstod formade hur de upplevde sin vård. När informationen var otillräcklig eller svårförstådd blev patienterna osäkra över vad som stämde (Aasa et. al., 2012; Schubert Samuelsson, 2018). I enlighet med patientlagen (SFS, 2014:821) har vårdpersonal en skyldighet att ge patienten all tillgänglig information. Vårdpersonal har även en skyldighet att anpassa informationen utifrån
individens förutsättningar som exempelvis ålder och språkig bakgrund (SFS, 2014:821).
Sjuksköterskan ska även förhålla sig till den etiska koden. ICN beskriver att sjuksköterskan ska ge information som är korrekt, tillräcklig och lämplig. Detta är baserat på att vården ska vara lika för alla (International Council of Nurses, 2012). I och med resultatet i denna litteraturöversikt och att sjuksköterskan ska arbeta etiskt, betyder det att informationen som givits inte uppfyllt de etiska kraven då alla patienter inte förstått informationen de fått. Detta indikerar på att informationsutbytet behöver förbättras inom ERAS.
Vårdpersonalens bemötande
När sjuksköterskor strikt följde ERAS-programmet och inte tog hänsyn till patienternas mående ledde det till att patienterna kände sig oroliga (Gillis et. al., 2017). Det fanns även stressad personal som inte tog sig tid till att prata om de existentiella frågorna (Schubert Samuelsson et. al., 2018) vilket går emot Hendersons tionde punkt ”att hjälpa vårdtagare meddela sig med andra och ge uttryck för sina önskemål och känslor” (i Kirkevold, 2000).
Att sjuksköterskan endast följde ERAS uppskattades inte av patienterna utan det är tydligt att de ville ha anpassning utifrån sin situation. De ville ses som en individ och inte endast som en del i ett program. Att inte ge tid till patienterna att få uttrycka sina känslor och tankar går emot Hendersons omvårdnadsteori. I de fall där patienter upplevde att det funnits gott om tid för diskussion och frågor har ett förtroende skapats till vårdpersonal (Aasa et. al., 2017;
Poland et. al., 2017). Detta visar på att trygghet kan skapas om vårdgivare ger tid för reflektion med patienten.
19 Delaktighet i sin egen vård
Det visade sig att de som använde sig av patientkontrollerad analgetika var mindre oroliga än de som fick analgetika administrerat av sjuksköterskan. En del trodde att sjuksköterskan skulle glömma bort att administrera analgetikan (Gillis et. al., 2017). Det fanns även patienter som kände att de blev ignorerade under ronderna vilket ledde till att de inte kände sig
delaktiga i sin egen vård (Rattray et. al., 2018). Att inte lyssna på patienter, att ignorera dem, går emot den etiska koden som alla sjuksköterskor ska förhålla sig till. Det beskrivs att patienter ska bemötas med respekt, medkänsla, trovärdighet samt värna om patientens integritet (International Council of Nurses, 2012). Att inte lyssna på vad en patient har att säga gör att sjuksköterskan tar bort dennes chans att få vara delaktig i sin egen vård, vilket alla har en rätt till att vara. Henderson menar (i Kirkevold, 2000) att patienternas önskemål är något som sjuksköterskan ska försöka att utgå från för att hjälpa patienten att upprätthålla en god hälsa. Därav ska patienter få möjlighet att vara delaktiga i sin vård och som sjuksköterska bör man se till att den möjligheten presenteras för alla patienter.
Patienterna tyckte om att vara en del av ett team, då det gjorde att de kände sig sedda som individer. Detta gav dem energi att orka följa ERAS-protokollet (Gillis et. al., 2017). Detta visar att de som fick möjlighet att vara delaktiga i sin vård mådde bra av det, vilket även hjälpte dem att orka följa protokollet. Detta kan vara bra att tänka på när man vill motivera patienterna till att följa protokollet.
Vissa var rädda över att komma hem tidigt från sjukhuset. Det var främst patienter som hade fått postoperativa komplikationer eller de som upplevde att de inte hade något socialt stöd hemma (Alawadi et. al., 2015). En ökad press på familjemedlemmar kan ske på grund av att ERAS-konceptet handlar om att snabbt komma hem till hemmet. I ett fall fick en dotter gå ned i tid på sitt arbete för att kunna hjälpa sin anhöriga (Bernard & Foss, 2014). Det är inte meningen att sjukvården ska spara pengar för att familjemedlemmar till patienter sedan ska drabbas ekonomiskt på grund av att patienten behöver mer hjälp.
Det fanns patienter som inte var oroliga över att komma hem tidigt, utan kände sig väl förberedda att komma hem. Detta tack vare en god undervisning inför hemgång (Poland et.
al., 2017). Detta visar att den etiska koden uppfyllts i vissa fall, där patienter känner att de fått den information som de ska få (International Council of Nurses, 2012).
20 En del av patienterna fick hjälp av hemvård efter hemgång, vilket många upplevde var viktigt för återhämtningen. Dock fanns det oro kring hemvårdspersonalens utbildning. En patient var tvungen att åka in till akuten och åter läggas in på sjukhus, för att hemvården inte kunde lösa dennes problem i hemmet (Jones et. al., 2017). ERAS skapades för att vården skulle
effektiviseras och resultera i färre komplikationer, kortare vårdtider och en förbättrad återhämtning och i med detta skulle det bli en lägre kostnad per patient (Ljungqvist et. al., 2017). Dock visar det sig att i detta fall hade patienten kanske behövt mer information
och/eller mer tid på sjukhus innan hemgång för att kunna ha undvikit återinläggning, vilket är kostsamt för vården. En annan anledning till att patienten fick en komplikation skulle kunna vara att den vårdades av outbildad personal. Det finns ett behov av att ERAS har en tanke kring den eventuella hemvården för att slippa återinläggningar och ytterligare kostnader för vården och samhället.
Nutrition
Enligt Kirkevold (2000) menar Virginia Henderson att sjuksköterskans huvudsakliga uppgift är att hjälpa och stötta individer att utföra åtgärder som är nödvändiga för att kunna
tillfriskna. En punkt i hennes teoretiska referensram menar att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att äta och dricka (i Kirkevold, 2000). Detta tillgodosågs inte vid tillfällen där vårdpersonal klagat på matens kvalitet och smak samtidigt som de uppmuntrat patienter att äta den. Några av dessa patienter hade ett missförtroende för vårdpersonalen då deras syn på nutrition inte stämde överens med deras personliga bild av nutrition. Detta gjorde att
patienterna inte trodde på ERAS- protokollet och ville ha bevis på att det var evidensbaserat innan de kunde tänka sig att följa rekommendationerna (Gillis et. al., 2018). Detta indikerar på att Hendersons omvårdnadsteori som beskrivs av Kirkevold (2000), inte tillämpas av vårdpersonal trots att hon beskriver nutrition som ett grundläggande mänskligt behov som sjuksköterskan har ett ansvar att hjälpa individer med. Det fanns patienter som hade
förtroende för vårdpersonal där patienten vågade prova att äta postoperativt tack vara att hen litade på vårdpersonalens kunskaper (Rattray et. al., 2018).
Det upplevdes av en del patienter att ingen försökte individanpassa deras nutrition utifrån deras önskemål och vanor (Schubert Samuelsson et. al., 2018). Det var främst de patienter som led av illamående samt kräkningar postoperativt vilket begränsade deras förmåga att börja äta igen (Rattray et. al., 2018). Detta försvårar möjligheten att kunna följa ERAS-
21 protokollet där en del av protokollet är att patienten snabbt ska börja försörja sig per os
(Ljungqvist, 2014).
Vårdmiljö
Att få möjligheten till att bekanta sig med miljön på avdelningen innan operation gav patienter lugn och en känsla av trygghet (Aasa et. al., 2012). Något i sjukhusmiljön som patienterna upplevde störande var att det togs blodprover nattetid och att det var en hög ljudnivå. Detta påverkade patienternas sömn negativt och de ledde till en känsla av sårbarhet och obehag (Gillis et. al., 2017; Schubert Samuelsson et. al., 2018). Dessa upplevelser har påverkat sömnen och känslan av kontroll negativt. Henderson menar (i Kirkevold, 2000) att sjuksköterskan ska hjälpa patienten till vila och sömn, vilket inte har skett i dessa fall. Det är sjuksköterskan som skapat den störande miljön och att patienten inte känner sig bekväm i miljön. Att inte få sova tillräckligt påverkar återhämtningen negativt (Su & Wang, 2018). Det innebär att den snabba återhämtningen som ska ske genom ERAS inte fungerar som den ska om inte patienten får möjlighet till vila och sömn, vilket enligt Henderson (i Kristoffersen, 2000) är en del av det mänskliga behovet vilket sjuksköterskan ska hjälpa patienten att uppnå.
Metoddiskussion
Metoden som valdes var en litteraturöversikt, för att få en översikt av forskningen inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016).
Litteratursökningen utformades utifrån inklusions- och exklusionskriterier för att begränsa sökresultatet och finna studier som var relevanta till syftet. Ett exklusionskriterie var att inte ha med studier som krävde avgift, vilket ledde till att flertalet studier exkluderades. Detta är en svaghet då studier som kunde ha varit relevanta inte kunde tas med. En styrka med
litteraturöversikten var att det fanns flera nyligen publicerade studier som använts i resultatet, vilket gör resultatet aktuellt.
Sökningar efter studier gjordes i databaserna PubMed och CINAHL, att använda flera databaser kan ses som en styrka då man får ett bredare utfall. Vid sökresultat blev det tydligt att många studier inte behandlade ERAS utan Enhanced Recovery Programme (ERP), vilket verkade vara ett äldre, liknande program. Detta valde författarna att exkludera eftersom det inte talade om ERAS.
22 De valda studierna kvalitetsgranskades med en granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetod (SBU, 2017). De flesta av studierna höll en medelhög kvalitet, detta kan ses som en svaghet då det inte ger lika hög reliabilitet. En av de valda studierna hade hög kvalitet vilket kan ses som en styrka. En svaghet i kvalitetsgranskningen var att författarna själv utformade poängsystemet som användes för att bestämma kvaliteten på studierna. En av studierna som användes i resultatet hade både en kvalitativ och en kvantitativ del, författarna valde att endast använda de kvalitativa delarna. Detta kan ses som en styrka då författarna tog tillvara på tillgänglig information.
Studierna som inkluderades var genomförda i olika länder (Sverige, Storbritannien, Australien, Kanada och USA) vilket ökade generaliserbarheten och gav en god överblick över forskningsläget inom området. En svaghet med denna litteraturöversikt var att resultaten från studierna inte endast beskrev upplevelserna av ERAS då patienterna hade svårt att särskilja ERAS från hela vårdupplevelsen.
Alla valda studier hade etiskt godkännande vilket är en styrka då det ökade studiens kvalitet.
Författarna anser att mer forskning inom ämnet behövs då det efter sökning efter studier framkom att det inte fanns ett överflöd om ämnet. Författarna fann även flertalet studier om hur vårdpersonalen uppfattade ERAS eller hur de uppfattade att patienterna upplevde att vårdas enligt vårdprogrammet. Det saknades studier om patienternas upplevelse, därav behövs det mer forskning inom området för att kunna förbättra vården för de som drabbas av kolorektalcancer och sedan vårdas enligt ERAS vid kolorektalkirurgi.
Författarna hade ingen förkunskap inom ämnet, detta kan anses vara en styrka då de inte hade några förutfattade meningar om ERAS. Detta underlättade för författarna att vara objektiva gällande resultatet vilket ökade tillförlitligheten. Författarna har utfört allt arbete kring litteraturöversikten tillsammans. Detta kan ses som en styrka, då eventuella oklarheter diskuterats direkt och både författarna har haft en full förståelse för hela arbetet.
Slutsats
Utifrån resultatet från denna litteraturöversikt kan man se att det finns rum för förbättring av hur man implementerar vårdprogrammet ERAS. Patienterna efterfrågar mer individanpassad vård och framförallt mer förståelig och förberedande information. Det är även viktigt att öka
23 patienternas känsla av kontroll och trygghet efter hemgång. Även här efterfrågar patienterna mer individanpassad information och även en tydlig kontaktperson att kontakta vid behov.
För att vårdprogrammet ska fungera bra och accepteras av patienterna bör det göras fler studier som undersöker patienternas upplevelser. Genom att få en förståelse för patienternas upplevelser kan vårdpersonal förbättra och utveckla vården till en mer personcentrerad vård.
24
REFERENSER
*Studier som ingår i resultatet
*Alawadi, Z.M., Leal, I., Phatak, U.R., Flores-Gonzalez, J.R., Holihan, J.L., Karanjawala, B.E., Millas, S.G. & Kao, L.S. (2015). Facilitators and barriers of implementing enhanced recovery in colorectal surgery at a safety net hospital: A provider and patient perspective.
Surgery 159(3), 700-712. doi:10.1016/j.surg.2015.08.025.
*Aasa, A., Hovbäck, M. & Berterö, C.M. (2012). The importance of preoperative information for patient participation in colorectal surgery care. Journal of Clinical Nursing 22(1), 1604- 1612. doi: 10.1111/jocn.12110.
*Bernard, H. & Foss, M. (2014). Patient experiences of enhanced recovery after surgery (ERAS). British Journal of Nursing, 23(2), 100–106. doi: 10.12968/bjon.2014.23.2.100.
Bjuresäter, K. & Persenius, M. (2012) Omvårdnad i samband med nutrition. I L. Lindwall (Red.), Omvårdnad vid kirurgiska sjukdomar. (s.251–260). Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
*Gillis, C., Gill, M., Marlett, N., MacKean, G., GermAnn, K., Gilmour, L., Nelson, G., Wasylak, T., Nguyen, S., Araujo, E., Zelinsky, S. & Gramlich, L. (2017). Patients as partners in Enhanced Recovery After Surgery: A qualitative patient-led study. BMJ open 7(6) 1-10.
doi:10.1136/bmjopen-2017-017002.
*Gillis, C., Martin, L., Gill, M., Gilmour, L., Nelson, G. & Gramlich, L. (2018). Food Is Medicine: A Qualitative Analysis of Patient and Institutional Barriers to Successful Surgical Nutrition Practices in an Enhanced Recovery After Surgery Setting. Nutrition in Clinical Practice 0(0), 1-10. doi: 10.1002/ncp.10215.
25 Granheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Gustafsson, U.O., Scott, M.J., Hubner, M., Nygren, J., Demartines, N., Francis, N., … Ljungqvist, O. (2018). Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: 2018. World Journal of Surgery 43(3), 659-695. doi:10.1007/s00268-018-4844-y.
International Council of Nurses (2012) The ICN code of ethics for nurses. Hämtat den 9 maj 2019 från: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-
files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf
*Jones, D., Musselman, R., Pearsall, E., McKenzie, M., Huang, H. & McLeod, R.S. (2017).
Ready to Go Home? Patients' Experiences of the Discharge Process in an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program for Colorectal Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery 26(11), 1865-1878. doi: 10.1007/s11605-017-3573-0.
Jayasekara, H., Reece, J.C., Buchanan, D.D, Ahnen, D.J., Parry, S., Jenkins, M.A & Ko Win, A. (2016). Risk factors for metachronous colorectal cancer or polyp: A systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 32(2), 301–326. doi:
10.1111/jgh.13476.
Järhult, J. & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken. Stockholm: Liber AB.
Kirkevold, M. (2000) Omvårdnadsteorier. Lund: Studentlitteratur.
Ljungqvist, O. (2014) ERAS- Enhanced Recovery After Surgery: Moving
Evidence-Based Perioperative Care to Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 38(5), 559–566. doi: 10.1177/0148607114523451.
Ljungqvist, O., Scott, M. & Fearon, K. (2017) Enhanced Recovery After Surgery A Review.
Jama Surgery, 152(3), 292–298. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4952
26
*Poland, F., Spalding, N., Gregory, S., McCulloch, J., Sargen, K & Vicary, P. (2017).
Developing patient education to enhance recovery after colorectal surgery through action research: a qualitative study. BMJ Open 7(6), 1-10. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013498.
*Rattray, M., Marshall, A.P., Desbrow, B. & Roberts. S. (2018). A qualitative exploration of patients' experiences with and perceptions of recommencing feeding after colorectal surgery.
Journal of Human Nutrition and Dietetics 32(1), 63-71. doi: 10.1111/jhn.12596.
Roncucci, L. & Mariani, F. (2015). Prevention of colorectal cancer: How many tools do we have in our basket? European Journal of Internal Medicine 26(10), 752 – 756. doi:
10.1016/j.ejim.2015.08.019.
*Schubert Samuelsson, K., Egenvall, M., Klarin, I., Lökk, J., Gunnarsson, U. och Iwarzon, M. (2018). The older patient's experience of the healthcare chain and information when undergoing colorectal cancer surgery according to the enhanced recovery after surgery concept. Journal of Clinical Nursing 27(7-8), 1580-1588. doi: 10.1111/jocn.14328.
SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821
*Short, V., Atkinson, C., Ness, A.R., Thomas, S., Burden, S. & Sutton, E. (2015). Patient experiences of perioperative nutrition within an Enhanced Recovery After Surgery
programme for colorectal surgery: a qualitative study. Colorectal Disease 18(2), 074–080.
doi: 10.1111/codi.13245.
Simon, K. (2016). Colorectal cancer development and advances in screening. Clinical Interventions in Aging 19(11), 967 – 976. doi: 10.2147/CIA.S109285.
Socialstyrelsen (2018) Statistik om nyupptäckta cancerfall 2017. Hämtat den 2 april 2019 från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/21184/2018-12-50.pdf
Socialstyrelsen (i.d.) Statistikdatabas för dödsorsaker. Hämtat den 9 maj 2019 från:
https://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker
27 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU (2017). Granskningsmallar.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtat den 8 april 2019 från: https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Stubberud, D-G., Almås, H. & Kondrup, J. (2011) Nutrition vid sjukdom. I H.Almås, D-G.
Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1.(s.471–498). Stockholm: Liber.
Stubberud, D-G. & Nilsen, C. (2011) Omvårdnad vid sjukdomar i mag-tarmkanalen. I H.
Almås, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad del 1. (s.427–446) Stockholm: Liber AB.
Su X. & Wang D.X. (2018). Improve postoperative sleep: what can we do? Current Opinion Anaesthesiology 31(1), 83-88. doi: 10.1097/ACO.0000000000000538.
Varadhan, K.K, Neal, K.R., Dejong, C.H.C, Fearon, K.C.H., Ljungqvist, O. & Lobo, D.N (2010) The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Nutrition 29(4), 434–440. doi: 10.1016/j.clnu.2010.01.004.
Westergren, A. (2014) Nutrition och ätande. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa.(s. 265–300). Lund: Studentlitteratur.
28
Bilaga 2.
Översikt av inkluderade studierFörfattare, Land, År, Tidskrift
Syfte Metod Antal deltagare Resultat Kvalitet
Aasa, A., Hovbäck, M. &
Berterö, C.M., Sverige (2012)
Journal of Clinical Nursing
Att identifiera och beskriva patienters upplevelser av den preoperativa ERAS konversationen med en sjuksköterska, och dess inverkan på patientdeltagandet i deras egen vård.
En kvalitativ studie.
Datainsamling:
Semi-strukturerade intervjuer.
Dataanalys:
Tolkande fenomenologisk analys.
Etik:
Alla deltagare fick både muntlig och skriftlig information om studien och fick skriva på att de ville delta. De fick även
information om att de kunde hoppa av studien när de ville och all information var sekretessbelagd. Studien var etiskt godkänd.
11 patienter deltog.
Inklusionskriterier:
Patienterna skulle ha genomgått kolorektalkirurgi på ett specifikt sjukhus i södra Sverige mellan december 2010 till mars 2011. De skulle vårdats enligt ERAS samt kunna tala och förstå svenska.
Exklusionskriterier:
Framgår inga exklusionskriterier.
Det var dock en intervju där materialets kvalitet var för låg och exkluderades.
Bortfall:
19 patienter.
Fem teman identifierades; att bli sedd, säkerhet, förtroende, ansvar och deltagande. Att bli sedd visade att patienterna tyckte det var bra att ha ett möte innan inskrivning. Säkerhet visade att det bland annat kändes tryggt att få information från flera olika professioner.
Med förtroende menade man att patienterna litade på vårdpersonalen och att vara välinformerad gav en känsla av trygghet.
Många patienter insåg att de hade ett stort eget ansvar för sin vård. Det var varierande i huruvida patienterna kände sig medbjudna att delta i sin egenvård.
Medelhög
