om ledighet för elev

(1)

Ludvika kommun ^Hemsidawww.ludvika.se ^E-postsocial.utbildning@ludvika.se Organisationsnr

212000-2270

Postadress

771 82 Ludvika Besöksadress

Östra Storgatan 29 771 50 Ludvika

Telefon

0240-860 00 ^Bankgiro467-5088

ANSÖKAN

om ledighet för elev

Sida

1(1)

Skickas/lämnas till:

Elevens mentor på skolan Social- och utbildningsförvaltningen

Blankettanvisning

Ifylles av vårdnadshavare Uppgifter om eleven

Elevens namn Personnummer

Skolans namn Klass Årskurs

Datum för ledighet fr o m – t o m (ååmmdd-ååmmdd) Orsak för ledigheten Antal skoldagar

Underskrift

Ort och datum Ort och datum

Namnteckning vårdnadshavare 1 Namnteckning vårdnadshavare 2

Namnförtydligande Namnförtydligande

E-postadress E-postadress

Mobilnummer Mobilnummer

Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras och hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679, Dataskyddslagen (2018:218) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr.

Beslut för 1-3 dagars ledighet

Beviljas Avslås

Namnteckning mentor

Datum Namnförtydligande

Beslut för 4-10 dagars ledighet

Tillstyrker Avstyrker

Namnteckning mentor

Beviljas Avslås

Namnteckning rektor

Beslut för mer än 10 dagars ledighet

Beviljas Avslås

Namnteckning rektor

Tidigare ledighet under läsåret Datum