Handläggning av prolaps
Syfte
Erbjuda likvärdig, god och säker vård till kvinnor med prolaps vid samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten.
Omfattning
Samtliga gynmottagningar i Norrbotten. Dokumentet kan också fungera som stöd för distrikstläkare och barnmorskor i primärvården.
Bakgrund
De allra flesta kvinnor som genomgått en graviditet och vaginal förlossning har en lätt sänkning av främre och bakre vaginalväggen. Kvinna med pro- laps utan symtom ska inte opereras.
Orsaker till prolaps Svag bäckenbotten Graviditet
Vaginal förlossning Hysterektomi
Genetisk predisposition
Bidragande: övervikt, kronisk hosta, arbete som innebär itererade tunga lyft Förekomst
Mellan 2 och 8 % i en normalbefolkning av kvinnor har en prolaps som når utanför hymen. Risken för symtomgivande prolaps ökar med ålder och anta- let vaginala förlossningar.
Anatomi
Det kvinnliga bäckenet har en komplicerad anatomi. Nedanstående beskriver i stora drag de organ, som är viktiga att känna till för att förstå uppkomsten av prolaps.
Tryckökning i buken leder till direkt belastning på muskulatur och bindväv i bäckenbotten. Kroniskt ökat buktryck utgör bakgrundsfaktorer till prolapsut- veckling. Den egentliga bäckenbottenmuskulaturen utgörs av levator- muskeln. Levatorn täcker över bäckenbottens öppning, men släpper igenom rektum, vagina och uretra.
Den endopelvina fascian är ett samlingsnamn för den vävnad som fyller ut hålrummen i lilla bäckenet mellan ben, muskulatur och inälvor. Den en- dopelvina fascian omger alla organ i lilla bäckenet och fäster upp dessa mot muskulatur och bäckenben.
Perinealmembranet (diafragma urogenitale) är ett membran, som täcker över och förstärker främre delen av bäckenbotten. Perinealmembranet fäster mot perinealkroppen, som är en struktur mellan vaginalöppning och anal- öppning. Den fungerar som ett muskelfäste i den ytligaste delen av bäcken-
botten, där bakre vaginalvägg, anus, och perinalmusklerna fixeras. Vid låg bakväggsprolaps är perinealkroppen ofta splittrad och behöver rekonstrueras.
Två viktiga ligament att känna till är kardinalligamenten som finns på bägge sidor av cervix och sakrouterinaligamenten som finns på baksidan av cervix. Om dessa ligament är defekta, kan inte uterus hållas på plats vid krystning eller tryckökning, utan glider ner mot levatormuskeln och på sikt utvecklas en uterusprolaps.
Det finns ett antal nerver i bäckenbotten, men den största nerven som grenar ut sig i stort sett hela bäckenbotten är pudendusnerven .
Patofysiologi
Bäckenorganen fixeras av olika bindvävsstrukturer. De stöds dessutom un- derifrån av muskelplattan i bäckenbotten. Prolaps kan betraktas som ett bråck i bindväven varvid det intilliggande organet buktar in i vagina, men också som ett försvagat stöd av muskulaturen underifrån. Detta medför en ökad dragning och slitning i bindvävsstrukturerna som då övertänjs och/
eller brister. Med åldern minskar bindvävsomsättningen med en stelare väv- nad som följd. Uppkomsten av urogenital prolaps är alltså multifaktoriell med graviditet och vaginal förlossning som en förutsättning och en förvärvat och/eller medfött försvagad vävnad som ytterligare ökar risken.
Definitioner av prolaps
Prolaps av främre vaginalväggen
Främre vaginalväggen buktar ner mot eller utanför vaginalöppningen.
Bakomliggande organ är oftast urinblåsan och då benämns detta cystocele.
Prolaps av uterus eller cervix
När uterus finns kvar sjunker portio ner ut eller distalt om hymen. Vid pal- pation kan man känna att uterus fyller upp vagina och detta benämns uterusprolaps eller uterus descens.
Cervix kan också vara förlängd och den enda delen som sjunker ut distalt om hymen, och detta benämns cervixelongation.
Prolaps av vaginaltoppen
När uterus är borttagen kan vaginaltoppen bukta ner mot eller ut distalt om hymen. Detta benämns vaginaltoppsprolaps.
Prolaps av bakre vaginalväggen
Bakre vaginalväggen buktar ner mot eller ut distalt om hymen. Bakomlig- gande organ kan vara rektum, då benämns detta rektocele/proctocele, tunn- tarm - enterocele. I vissa fall då den distala delen av bakre vaginalväggen prolaberar noteras en samtidig perinealkroppsskada.
Ovanstående beskrivna anatomiska förändringar förekommer isolerat eller i kombination. Det är viktigt att en helhetsbedömning görs vid symtomgi-
Symtom vid prolaps
Funktionella symtom
Tryck, tyngdkänsla, smärta i lilla bäckenet Något som buktar ut i slidöppningen Tarmsymtom
Svårt att få ut avföringen Gasinkontinens
Sexuella symtom Smärta vid samlag
Mekaniska svårigheter att genomföra samlag Urinvägssymtom
Urininkontinens Urinträngningar
Igångsättningssvårigheter Tömningssvårigheter Urinvägsinfektioner
Utredning
Anamnes
Gynundersökning med vaginalt ultraljud för att utesluta gynekolo- gisk tumor som orsak till prolapsen
Rektalpalpation för att bättre bedöma perinealkropp och compart- ments - föreligger ett enterocele? Bedöm också sfinkterfunktion.
Efterforska senaste cytologiprov, om ej taget på mycket länge kan preoperativt prov vara indicerat för att slippa PAD på ev amputerad cervix.
Vid samtidig urininkontinens utredning för detta enligt särskild ru- tin.
Vid samtidiga problem med tarmtömning SKALL patienten utredas, se nedan.
POP-Q-mätning, se bilaga sist i dokumentet.
Prolaps och urininkontinens
Om patienten även har urininkontinens opereras prolapsen i första hand. En del (ca 60 %) blir då också botade från sin inkontinens, men det är viktigt att informera om att försämring av inkontinens (ca 10 %) också förekommer när prolapsen åtgärdats och att inkontinens kan uppträda de novo (ca 10 %) efter prolapsoperation.
Prolaps och tarmtömningsbesvär
Att bara operera rectocele utan att diskutera tarmvanor är fel. Många patien- ter med rectocele har en förstoppningsproblematik i grunden som måste tas om hand om operationen ska lyckas på lång sikt.
Vid tarmtömningssvårigheter där patienten manuellt stöttar vaginalväggen vid defekation brukar en bakre plastik med ”midline plication” hjälpa. Om patienten däremot behöver stötta bredvid anus eller plocka sig analt kan sam- tidig rektalprolaps föreligga och rectoceleoperationen kan förvärra läget. Vid rektal prolaps blir inte tarmtömningen bättre i och med prolapsoperationen utan man kan behöva remittera till kirurg för bedömning.
Patienter med uttalade tarmtömningsbesvär eller fecesinkontinens skall där- för alltid bedömas gemensamt av urogynekolog och kolorektalkirurg innan ställningstagande till operation. I vissa fall är det bra att göra kombinerade ingrepp, i andra fall är det skadligt att operera rectocele pga att man minskar den rektala reservoarkapaciteten och en inkontinens kan förvärras.
Konservativ behandling
Bäckenbottenträning
Ett framfall kan inte tränas bort, men eventuellt förhindrar bäckenbottenträ- ning progress eller recidiv. Den inledande dagliga träningsperioden bör vara i minst två månader. Patienten bör få muntlig och skriftlig instruktion av uroterapeut, fysioterapeut eller barnmorska med vana av bäckenbottenträ- ning.
Lokalt östrogen
Påverkar inte framfallet i sig men ger bättre slemhinnekvalitet inför ringbe- handling/operation och rekommenderas därför till kvinnor med atrofiska slemhinnor.
Livsstilsfaktorer
Om livsstilsfaktorer som ökar besvären inte åtgärdas före en eventuell oper- ation blir resultatet inte det förväntade. Vid behov – överväg remiss till Pri- märvården för hjälp med nedanstående.
Viktnedgång
Efter som allt som innebär ökat buktryck försämrar besvären skall dessa faktorer om möjligt åtgärdas först, innan operation övervägs. Patienter med obesitas bör därför aktivt motiveras till viktnedgång innan operation kan övervägas.
Behandla eventuell förstoppning/kronisk hosta
Se ovan. Vid rökning som orsak till kronisk bronkit – motivera till rökstopp!
Inför operation ska rökstopp alltid rekommenderas.
Ringbehandling
Bör prövas i första hand. Om ring fungerar och patienten trivs kan man av- vakta med operation.
Övriga indikationer:
Vid graviditet där cervix är elongerad/stor tyngdkänsla
Om patienten inte önskar opereras
Vid komplicerande sjukdomar där operation är onödigt riskfyllt
I väntan på operation
Operativ behandling
Indikation
Prolaps utan symtom skall inte opereras. Viktigt att symtomen är tillräckligt uttalade för att motivera operation. Tidig operation är ingen fördel i sig.
Det enda vi säkert kan åstadkomma med ring eller operation är att få bort symptomet att något kommer fram ur slidan. Övriga symptom från tarm, buk och urinvägar är ospecifika. De samvarierar ofta med prolaps men kan även ha andra orsaker.
Oavsett vilken typ av prolaps det rör sig om bör palpation per rektum för bedömning av perinealkroppen (samt sfinkterfunktion inför bakre plastik) ingå i den preoperativa undersökningen. En plastik av en defekt peri- nealkropp kan sannolikt förbygga recidiv av både cysto- och rektocele och en väl uppbyggd perinealkropp innebär större lyckadefrekvens för ringbe- handling om det skulle uppstå ett postoperativt recidiv. Den som önskar får gärna mäta perinealkroppen med vaginalt ultraljud.
Poliklinisk operation i lokalanestesi
Främre och bakre plastik samt portioamputation kan med fördel göras i loka- lanestesi. Operationen kan göras på alla patienter som inte har någon sjuk- dom, som gör att de måste vara inneliggande. Samråd v b med ordinarie läkare och narkosläkare.
Fördelar med lokalanestesi är att operationen kan göras polikliniskt. Patien- ten kan gå hem på eftermiddagen. Ingen trombosprofylax behöver ges.
Olika typer av prolapsoperation
Främre plastik(kolporafi)
Efter lokalanestesi i vaginalslemhinnan fridissikeras den och Vikryl eller PDS-suturer sätts för reparation av fasciedefekter. En sutur för invagination av blåsan har ingen betydelse för plastikens hållfasthet, utan görs ibland för att underlätta åtkomlighet. Den kan dock innebära en ökad risk för ure- tärskada. Överskott av vaginalslemhinnan reduceras varsamt och slemhin- nan försluts med fortlöpande sutur i medellinjen.
Bakre plastik (kolporafi)
Fridissikering av slemhinnan. Reparation av fasciedefekter med Vikryl eller PDS-sutur. Sparsam reduktion av överflödig vaginalslemhinna. Adaptation av slemhinnan med fortlöpande sutur i medellinjen.
Portioamputation
Efter att blåsan fridisskerats och uppskjutits delas och omstickes kardinalli- gamenten. Portio amputeras och slemhinnan adapteras. Viktigt att cervikal- kanalen lämnas öppen, för eventuell framtida behov av abrasio.
Vaginal hysterektomi
I samband med prolaps bör vaginal hysterektomi göras endast om det är en prolaps av uterus. Om man kan behålla uterus, så utgör den ett stöd för att minska risken för framtida vaginal prolaps.
Fullständig prolapsplastik
Främre plastik, bakre plastik, portioamputation samt sutur av perinealkrop- pen.
Anläggning av nät
Endast vid prolapsrecidiv. Restriktiv hållning dels pga att det är en dyr be- handling, dels för att komplikationsrisken är relativt hög med bl.a. erosioner.
Antibiotikaprofylax ges endast till patienter som får nät eller opereras med vaginal hysterektomi.
Postoperativ vård
KAD uttas direkt efter operationen.
Kontroll av residualurin med bladderscan enligt generell rutin. Vid blåstöm- ningssvårigheter kan patienten v b gå hem med KAD, se separat rutin.
Analgetika: Paracetamol och Diklofenak kan behövas de första dygnen.
Trombosprofylax ges endast till patienter som av olika anledningar bedöms bli svårmobiliserade.
Sjukskrivning 2-4 veckor beroende på patientens arbete och typ av operat- ion.
Postoperativa komplikationer
Urinretention
Behandlas med intermittent tappning i första hand. Se separat rutin Hand- läggning av postoperativ urinretention efter gynekologisk kirurgi.
Blödningar
Tidig postoperativ blödning från sårområdet kan ofta kuperas med tillfällig tamponad.
Infektioner
Preparatval, se separat rutin för antibiotikabehandling.
Postoperativa råd Se Patientinformation!
Recidiv
Uppskattas i epidemiologiska studier till 20-40%. Recidivrisken är störst i främre vaginalväggen. Kvinnor som opereras för framfall före 60 års ålder eller utvecklar stadium 3-4 före första operationen löper större risk. Risken för en andra reoperation av framfall är större än att utveckla recidiv efter första operationen. Recidivoperationen får anses var en större utmaning än primäroperationen, eftersom risken för ytterligare recidiv är större och man vid varje ingrepp riskerar den sexuella funktionen.
Patienter med prolapsrecidiv > 10 år efter prolapsoperation kan i de flesta fall handläggas som patienter med primärprolaps.
Patienter med recidiv närmare inpå prolapsoperation skall alltid bedömas av gynekolog med vana av bäckenbottenkirurgi/urogynekolog innan ställnings- tagande till ny, och typ av, operation.
