Kurs i bråckkirurgi
Sammanställt av Dan Sevonius
Material fr Jan Kågström, Dan Sevonius Revision till Sundsvallskursen oktober 2015
Akut bråckkirurgi
Kurs i bråckkirurgi
Inklämt (incarcererat) bråck
Irreponibelt bråck +
akuta symtom
Strangulerat bråck
Bråck vars innehåll genom inklämning får otillräckligt blodflöde
Akut bråckkirurgi
Akut bråckkirurgi
Anamnes Status
Röntgenologisk
utredning
Akut bråckkirurgi
Klinik indikerande strangulation:
● Tilltagande lokal eller generaliserad buksmärta,
● tarmobstruktionssymtom - kräkningar
● förhöjt CRP och LPK,
● tillkomst av feber,
● utveckling av peritonit
Akut bråckkirurgi
Inklämda bråck och bråck med misstänkt eller hotande cirkulationspåverkan skall alltid
handläggas skyndsamt för att minska risken för ischemi, gangrän och perforation.
Op inom 4-6 timmar
Handläggningstempo:
Akut bråckkirurgi
1. Av alla opererade ljumskbråck är ca 5%
akuta.
2. Av femoralbråcken opereras drygt 40% akut.
3. 17 % av kvinnorna op akut.
4. Akuta ljumskbråck är vanligare hos män jämfört med kvinnor (3,5:1) medan akuta femoralbråck är vanligare hos kvinnor
(3,3:1).
’Lite’ data om akuta ljumsk- och femoralbråck:
Akut bråckkirurgi
Bråcktyp Okompl Incarc/
strang
Man Kvinna
Inguinalt 2904 pt.
2756 148
5%
115 33
Femoralt 267 pt.
151 116
43%
27 89
Totalt 3171 pt.
2907 264
8%
142 122
(Ref: Abdominal Wall Hernias – Principles and Management. Robert Bendavid et al.
Part XIII - Emergency Surgery, Page 557-590) - 3171 patients
Akut bråckkirurgi
Hernierade/strangulerade organ:
- Tunntarm (148/264) - >50%
- Oment (47) – 20%
- Colon sigmoideum (17) - Appendix (9)
- Caecum (3)
- Ovarium (1)
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Försök att reponera, men gör det försiktigt
Om reposition ej lyckas op. utan fördröjning V-sond preop
Intuberad pat. / förbered för bukexploration
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
● Generös attityd till AB, tex
Cefalosporin + Metronidazol
● Vilken approach ??
Den man är mest förtrogen med ?
Tag hjälp av ”bråckexpert” vid recidiv & komplicerade fall !!
● Själva inklämningen kan sitta i anulus ing sup eller i defekten i fascia transv alt i femoralkanalen
● Öppna bråcksäcken tidigt för att inspektera innehållet
● Måttligt röd och svullen tarm har god chans till återhämtning
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Inklämda femoralbråck
● Kan opereras via ljumsksnitt varvid bråcket inguinaliseras
● Klipp medialt i lig. Lacunare för att få loss tarmen / släppa på strangulationen
● Den inklämda delen nedom inguinallig. kommer man åt via samma snitt om man trots allt behöver
OBS ! Undvik snitt nedom inguinallig., p.g.a. dålig åtkomlighet
Akut bråckkirurgi
Bristfälligt vetenskapliga data för
handläggning av akuta, strangulerade eller misstänkt strangulerade bråck.
Operativ handläggning:
Akut bråckkirurgi
● Stora prospektiva studier saknas beträffande plats för kroppsfrämmande, icke resorberbara nätmaterial inom akut bråckkirurgi.
Lichtenstein Repair for Incarcerated Groin Hernia Wysocki et al, Eur J Surg 2002
Nät vid akut bråckkirurgi:
Akut bråckkirurgi
Rekommendationerna i litteraturen går isär:
● …från ”totalförbud” mot främmande protesmaterial vid strangulation eller anstående tarmresektion, via
● ok för användande av protesmaterial och
tarmresektion vid anamnes på kort ischemitid (< 4 timmar), till att
● mindre studier visat att protesmaterial kan användas med framgång…
Akut bråckkirurgi
● nätstudier, t.ex. profylaktiska nät vid
stomioperationer, Dr Arthur Jänes - 2010, har visat att det inte föreligger någon ökad risk med nätimplantat vid potentiell eller
föreliggande kontamination
● 15% ytl infektioner, inga djupa
● grovporigt, Vypro®, Ultrapro®
● inga nät extraherade
Akut bråckkirurgi
●
Även vid akut bråckkirugi får och bör nätplastiker
användas!
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Operativa principer:
● minimera kontaminationen, antibiotika liberalt
● nätplastik bör användas som vid elektiv kirurgi
● monofilt material
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Operativa principer:
● Öppna bråcksäcken tidigt
● Laparotomi / laparoskopi vid misstanke om tarmskada
● Tarmresektion via laparotomi / ljumske?
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Operativa principer:
● Främre approach
Lichtenstein TIPP, Shouldice, Plug
● Bakre approach
Öppen sutur/nätplastik (Nyhus) Via laparotomi
Laparoskopisk TAPP?
Akut operation av ljumsk- och femoralbråck
Operativa principer:
● kirurgisk approach: välj den som du är mest förtrogen med
● undvik om möjligt spatium med tidigare
nätplastik
Akut operation av inklämda bukväggsbråck
Akut operation av inklämda bukväggsbråck
Samma principer som vid akuta ljumskbråck
● Öppna bråcksäcken tidigt för inspektion av tarm
● Laparotomi eller exploration via bråckport vid konstaterat gangrän
● Vid ileus – säkerställ att obstruktionen sitter i bråcket
● Retromuskulär nätplastik, alt preperitonealt nät vid små bråck
Sammanfattning
● Akuta bråck kräver omedelbar handläggning
● Nät som vid elektiv bråckkirurgi
● Lichtenstein vid primära bråck
● Kvinnor med ljumsk-/femoralbråck: Hög mortalitet!
Preperitoneal nätplastik !
● Explorera buken liberalt vid misstanke om strangulation
● Retromuskulär nätplastik vid bukväggs-, ärr- och navelbråck
