FOU R APPORT 20 1 1: 6 T ORKEL RIC HERT m AL mö H ögs K OL mALmö HögsKOLA
TORKEL RICHERT
mOT En mER KUnsKAPs-
BAsERAd öPPEnVÅRd
FöR UngA mEd mIssBRUK
Slutrapport för ett trestadsprojekt kring kunskaps-
utveckling, erfarenhetsutbyte och systematisk
dokumentation
isbn/issn 978-91-7104-416-7/1650-2337 m O T E n m ER KU ns KAP s B A s ER A d ö PPE n V ÅR d F ö R U n g A m E d m Iss BRUKM O T E N M E R K U N S K A P S B A S E R A D Ö P P E N V Å R D F Ö R U N G A M E D M I S S B R U K
FOU-rapport från Fakulteten för hälsa och samhälle, 2011:6
© Copyright Torkel Richert 2011 ISBN 978-91-7104-416-7 ISSN 1650-2337 Holmbergs, Malmö 2011
TORKEL RICHERT
MOT EN MER
KUNSKAPS-BASERAD ÖPPENVÅRD
FÖR UNGA MED MISSBRUK
Slutrapport för ett trestadsprojekt kring erfarenhetsutbyte,
kunskapsutveckling och systematisk dokumentation
Publikationen finns även elektroniskt, se www.mah.se/muep
Föreliggande rapport är ett försök till att skildra en lång resa vilken förhoppningsvis ännu inte nått sin slutpunk. Det som från början var tänkt som en mindre jämförande studie mellan några öppen-vårdsmottagningar för unga med missbruk växte snart till ett om-fattande och långtgående projekt med ett gemensamt sikte på kun-skaps- och verksamhetsutveckling.
Min roll i projektet har varit att följa processen, försöka återge denna och reflektera kring resultatet. För mig har det varit både en rolig, spännande och lärorik resa som har inneburit många intres-santa möten, givande diskussioner och inblickar i en rad olika verksamheter. Det som står i rapporten bygger till allra största del på projektdeltagarnas resonemang, diskussioner och tankar. Det är projektdeltagarna, framförallt behandlingspersonal från de delta-gande mottagningarna, som är de främsta initiativtagarna till pro-jektet och det är projektdeltagarna som har genomfört arbetet i trestadsprojektet. Deras stora intresse av en ökad kunskap kring sin målgrupp och verksamhet och engagemang för att förbättra ar-betet och insatserna för klienten har varit den avgörande drivkraf-ten för hela projektet.
Ett stort tack till alla som på olika sätt har deltagit i trestadsprojek-tet och som gjort denna rapport möjlig.
Min förhoppning är att trestadsprojektet bara är början på ett långtgående samarbete vilket kan leda till en fortgående kunskaps-utveckling kring öppenvård för unga med missbruk i Sverige.
INNEHÅLL
SAMMANFATTNING ... 9
INLEDNING ... 15
Missbruksvård i förändring ... 15
Specialiserade öppenvårdsmottagningar för unga med missbruk .. 19
Bakgrunden till trestadsprojektet ... 21
Projektets huvudsakliga syfte och innehåll ... 22
Projektets deltagare, organisering och finansiering ... 23
Rapportens syfte och metod ... 25
MOTTAGNINGARNA OCH DERAS BESÖKARE ... 29
Mottagningarna vid projektstarten ... 29
Mottagningarna idag ... 30
Organisering, huvudmannaskap och samlokalisering ... 30
Målgrupp, insatser och metoder ... 32
Lättillgänglighet och utåtriktat arbete ... 33
Dokumentation ... 35
Vilka ungdomar vänder sig till mottagningarna ... 38
Kön, ålder och etnicitet ... 39
Alkohol och narkotikaanvändning ... 40
Tidigare behandling ... 43
Uppväxt och uppväxtmiljö ... 44
Psykisk hälsa ... 44
Utbildningsnivå och försörjning ... 45
ERFARENHETSUTBYTE OCH KUNSKAPSUTVECKLING ... 51
Arbetsprocess och metod ... 51
Gemensamt intressanta frågor ... 52
Utvärdering och verksamhetsutveckling ... 57
Deltagarnas tankar kring erfarenhetsutbytet ... 62
Sammanfattning och reflektion ... 66
PROJEKTDELTAGARNAS TANKAR KRING DOKUMENTATION ... 67
Dokumentation en svår men viktig fråga ... 67
Dokumentationsarbetet vid inledningen av projektet ... 69
Att använda ett befintligt systemen eller utveckla ett nytt? ... 71
Vilka risker ser man med en utökad dokumentation och hur kan man arbeta för att minska dessa risker? ... 75
Sammanfattning och reflektion ... 82
UTVECKLING OCH IMPLEMENTERING AV UNGDOK ... 85
Arbetsprocessen ... 85
En gemensam utgångspunkt ... 90
Formulären tenderar att växa ... 91
Behovet av en intervjumanual blir tydligt ... 93
En kompromiss mellan olika perspektiv ... 97
Implementering av UngDOK ... 102
De första erfarenheterna av UngDOK ... 108
UngDOK idag, en översikt ... 114
UngDOK på sikt, ett nationellt dokumentationssystem? ... 117
Sammanfattning och reflektion ... 120
MOT EN MER KUNSKAPSBASERAD ÖPPENVÅRD FÖR UNGA MED MISSBRUK ...123
Ett systematiskt dokumentationsarbete som öppnar många möjligheter... 126
En mer kunskapsbaserad praktik genom professionell dialog och verksamhetsutveckling ... 129
Sammanfattning och reflektion ... 130
SAMMANFATTNING
Föreliggande rapport beskriver ett trestadsprojekt kring öppenvård för unga med missbruk i Stockholm, Göteborg och Malmö. Projek-tet har sin upprinnelse i att flera nya specialiserade öppenvårds-mottagningar för unga med missbruk startats under början av 2000 talet. Det övergripande syftet med projektet har varit att öka kunskapen kring mottagningarna och deras besökare samt låta re-presentanter från de olika öppenvårdsmottagningarna arbeta med gemensamt intressanta utvecklingsfrågor. Totalt har sju mottag-ningar deltagit i projektet. Från Stockholm har Maria Ungdomsen-het och PUMAN deltagit, från Göteborg Mini Maria Hisingen, Mini Maria Nordost, Mini Maria Väster och Mini Maria Centrum och från Malmö, Maria Malmö. Representanter från respektive mottagning har utgjort den projektgrupp som genomfört arbetet i trestadsprojektet.
Projektet har framförallt bestått av tre delar: En inledande jämfö-rande studie, ett långsiktigt gemensamt arbete med erfarenhetsut-byte och kunskapsutveckling samt ett arbete med att ta fram och implementera ett nytt gemensamt dokumentationssystem anpassat till mottagningarnas verksamhet.
Den jämförande studien syftade till att beskriva och jämföra de deltagande mottagningarna vad gäller både organisering, metoder, insatser och målgrupp. Det som framförallt förenade mottagning-arna vid inledningen av trestadsprojektet var att samtliga vände sig till ungdomar/unga vuxna som missbrukar alkohol/narkotika eller som riskerar att hamna i ett missbruk. Samtliga mottagningar
er-bjöd också råd, stöd och behandlingsinsatser i form av öppenvård. Gemensamt för mottagningarna har också varit ett omfattande fa-milje- och nätverksinriktat arbete, ett uppsökande arbete i syfte att nå ungdomen i ett tidigt skede samt en målsättning om att tillhan-dahålla ett brett utbud av både medicinska och sociala insatser. In-ledningsvis fanns dock stora skillnader mellan mottagningarna vad gäller t ex organisering och huvudmannaskap, personalsamman-sättning, arbetsmetoder, dokumentationsarbete samt utbud av in-satser. Under projektets gång har mottagningarna framförallt ut-vecklats i liknande riktning.
Den jämförande studien innebar också en första gemensam kart-läggning av mottagningarnas besökare. Sammanfattningsvis kan konstateras att det är en mycket bred grupp besökare som vänder sig till de sju mottagningarna, både vad gäller ålder, bakgrund, problem och behov. Mottagningarna möter allt från 13-14 åringar som kommer med sina föräldrar efter sin första berusning, till ung-domar och unga vuxna med ett etablerat narkotikamissbruk, om-fattande kriminalitet och/eller stora psykiska problem. Även om vissa variationer förekommer mellan mottagningarnas besökare så finns samma breda grupp representerad på samtliga mottagningar. De ungdomar som kommer till mottagningarna har generellt en be-tydligt större problematik i jämförelse med samma åldersgrupp i normalbefolkningen medan de framförallt har stora likheter med ungdomar placerade på SiS- institutioner.
Under hela projekttiden har det skett ett erfarenhetsutbyte mellan de deltagande mottagningarna. Tanken med detta utbyte har fram-förallt varit att ge deltagarna en möjlighet att dela idéer och erfa-renheter kring arbetssätt och metoder samt beskriva och diskutera problem och framgångar inom verksamheterna. Ett mål med arbe-tet har varit en kunskapsutveckling vilken kan leda till ett utveck-lingsarbete på de olika mottagningarna. Inom ramen för erfaren-hetsutbytet har det även genomförts föreläsningar och presentatio-ner kring möjliga modeller för att arbeta med utvärdering och me-tod- och verksamhetsutveckling. Det har också genomförts ett pi-lotprojekt med skattingsskalorna ORS (Outcome Rating Scale) och SRS (Session Rating Scale). Tanken med projektet var att testa om
dessa skalor kunde vara ett bra instrument för behandlaren att få kontinuerlig feedback från klienten kring behandlingsrelationen och relevansen av behandlingsinnehållet. Erfarenheterna av projek-tet var framförallt positiva och idag använder flera av mottagning-arna ORS/SRS i det dagliga arbetet.
Erfarenhetsutbytet upplevdes generellt som mycket positivt och gi-vande av projektdeltagarna. Framförallt upplevdes det som gigi-vande att få träffa behandlare från andra mottagningar som arbetar ut-ifrån en liknande situation. Detta menar man har inneburit nya idéer kring och nya perspektiv på sitt arbete samt att man fått hjälp med en kritisk blick på den egna mottagningen. Deltagarna beskri-ver också hur man genom erfarenhetsutbytet erhållit en ökad kun-skap kring modeller för metod- och verksamhetsutveckling.
Den tredje delen i trestadsprojektet har utgjorts av arbetet med att utveckla och implementera dokumentationssystemet UngDOK. Dokumentationsarbete beskrevs tidigt som ett problemområde på mottagningarna och personalen uppfattar frågan kring systematisk dokumentation som ett svårt dilemma. Å ena sidan ses en utförlig och systematisk dokumentation som en viktig förutsättning för att säkerställa verksamhetens kvalitet och utveckling. Å andra sidan anses ett omfattande och strukturerat dokumentationsarbete kunna ta för stort utrymme i verksamheten, riskera att ”skrämma bort” vissa besökare eller påverka behandlingsarbetet negativt.
Vid inledningen av trestadsprojektet fanns stora skillnader i hur man arbetade med dokumentation på mottagningarna, där vissa arbetade med etablerade system och där andra helt saknade ett sys-tematiskt dokumentationsarbete. På samtliga mottagningar fanns ett missnöje med den dokumentation som genomfördes. En genomgång av redan befintliga dokumentationssystem visade att inget av dessa system var optimalt för mottagningarna. Det beslu-tades därför att ett nytt gemensamt dokumentationssystem skulle skapas, vilket skulle svara mot mottagningarnas förutsättningar och behov. Projektgruppen har till stor del själva drivit arbetet med att utveckla ett nytt system. Synpunkter på formulär och frågeom-råden har dock kontinuerligt inhämtats från klienter, personal och
chefer på de olika mottagningarna. Projektgruppen har också tagit hjälp av forskare och experter inom dokumentationsområdet. Ar-betet ledde fram till det nya dokumentationssystemet UngDOK, vilket idag används på samtliga mottagningar.
UngDOK kan enkelt beskrivas som ett dokumentationssystem för öppenvårdsmottagningar som möter unga med missbruk. Intervju-formulären är relativt kortfattade och frågorna är anpassade för en ung målgrupp. Målsättningen är att formulären skall skapa ett un-derlag för en bred belysning av besökarnas livssituation, resurser, problem och behov samt ge en bild av de insatser som besökaren erhållit under behandlingskontakten. Systemet kan användas som ett stöd i behandlingsarbetet, som underlag för uppföljning, enkla-re utvärdering och verksamhetsutveckling samt för enkla-regionala och nationella kartläggningar och jämförelser.
Vid starten av trestadsprojektet var den generella kunskapen kring specialiserade öppenvårdsmottagningar och deras besökare, insat-ser och resultat mycket knapp och möjligheten till en kunskapsut-veckling begränsad. Projektdeltagarna upplevde också flera pro-blem och brister i mottagningarnas arbete. Dels saknades ett sys-tematiskt och gemensamt dokumentationsarbete, dels saknade man på mottagningarna till stor del kunskap kring metoder för utveck-lings- och utvärderingsarbete. Det saknades också forum för erfa-renhetsutbyte och professionell dialog kring det praktiska arbetet.
Flera av de problemområden som uppmärksammats vid inledning-en av trestadsprojektet har behandlats under projektets gång och en hel del har hänt sedan trestadsprojektet inleddes för drygt sex år sedan. Även om ett stort arbete kvarstår talar mycket för en tydlig rörelse mot en mer kunskapsbaserad öppenvård för unga med missbruk, där trestadsprojektet har haft en viss betydelse. Genom utvecklingen av UngDOK har mottagningarna nu ett systematiskt dokumentationsarbete och en gemensam forskningsdatabas. Detta innebär en tillgång till data som kan användas för flera olika syf-ten, på flera olika nivåer. Genom erfarenhetsutbytet har deltagarna byggt upp ett professionellt nätverk och ett forum för dialog. Erfa-renhetsutbytet har också inneburit en ökad kunskap hos deltagarna
kring metoder för utvecklingsarbete. Trestadsprojektet har således inneburit en möjlighet både till en större generell kunskap kring öppenvård för unga med missbruk och till en mer kunskapsbaserad praktik.
INLEDNING
Missbruksvård i förändring
Missbruksvården i Sverige har genomgått stora förändringar under de senaste decennierna. En viktig del i dessa förändringar är sats-ningar på öppenvård för personer med missbruksproblem. Mycket tyder på att öppenvården kraftigt expanderat de senaste tio till femton åren. I dag utgör öppenvården en mycket stor del av den totala missbruksvården och omfattar ett stort antal verksamheter med stor variation vad gäller både innehåll, inriktning, organise-ring, struktur och målgrupp.
De ökade satsningarna på missbruksvård i öppen regi har framför-allt beskrivits som positiv. Fördelar med en utökad öppenvård som framhållits är t ex ett utökat preventivt arbete och en större möj-lighet att nå nya målgrupper i ett tidigt skede, ett breddat utbud av insatser samt en mer kostnadseffektiv behandling (Socialstyrelsen 2008). Det finns också flera exempel på hur utvecklingen av öp-penvårdsinsatser inneburit förbättrade möjligheter till samverkan mellan olika aktörer, där man inom vissa kommuner byggt upp vårdkedjor för att bättre kunna förhindra återfall i missbruk och rehabilitera personer med missbruksproblem (SOU 2006:57).
Öppenvård på hemmaplan är ett begrepp som har kommit att för-knippas med attraktiva alternativ till institutionsvård. Öppenvår-den har setts som en lösning på de brister som förknippats med in-stitutionsvård, bl.a. institutionalisering, en svårighet för klienten att vidmakthålla sociala nätverk, stora avstånd till arbete och
bo-stad samt ineffektivitet i planering och genomförande av behand-ling (Socialstyrelsen 2008).
I vilken utsträckning öppenvården kommit att innebära ett bredare behandlingsutbud, ett utökat preventivt missbruksarbete, en bättre möjlighet att nå nya målgrupper och i vilken utsträckning den ut-gör ett reellt alternativ till institutionsvård framstår dock som täm-ligen oklart. Detta då kunskapen kring öppenvårdens insatser, målgrupp och resultat fortfarande är mycket bristfällig (Socialsty-relsen 2008).
Utifrån de få studier som försökt belysa öppenvården under senare år kan vissa mer eller mindre generella problem lyftas fram. Ett problem har att göra med en osäkerhet kring i vilka fall öppenvård är ett bra alternativ och i vilka fall det är bättre att rekommendera annan typ av insats. Det verkar t ex finnas en stor osäkerhet i valet mellan öppenvård och slutenvård, där beslutet inte alltid styrs av kunskap eller utförliga kartläggningar av problem och behov (So-cialstyrelsen 2007). Mycket tyder på att personer med missbruks-problem ofta hänvisas till kommunens egna öppenvårdsalternativ oberoende av problematik och faktiska behov (SOU 2004:3, Mobi-lisering mot Narkotika 2005, SOU 2006:57).
Även öppenvårdens professionalitet och forskningsförankring har ifrågasatts. Inom en mycket diversifierad öppenvård används ett stort antal olika modeller och tekniker, varav endast några få har ett robust vetenskapligt stöd. Inte sällan saknas också kompetens hos personalen för att utöva den föregivna modellen eller tekniken (Socialstyrelsen 2008).
Ett annat problem har att göra med det faktum att delar av öppen-vården befinner sig i marginalen, vid sidan om den reguljära och ofta lagreglerade verksamheten. Detta innebär en större sårbarhet för kostnadsnedskärningar, rationaliseringar eller omorganisering-ar. Öppenvården kan därför ses som en arena stadd i ständig för-ändring, vilket bl.a. innebär att den är instabil och svår att över-blicka. Detta skulle dock även kunna ses som en styrka då det
så innebär en flexibilitet och en möjlighet till snabb anpassning till nya behov (Socialstyrelsen 2008).
Öppenvården är också ojämnt fördelad i landet med en stark kon-centration till storstadsområdena. Vissa regioner är fortfarande underförsörjda med öppenvårdsalternativ, vilket ur ett brukarper-spektiv måste ses som otillfredsställande. Det förekommer också stora skillnader i vilken typ av insatser som erbjuds vid olika öp-penvårdsmottagningar (Socialstyrelsen 2008).
Socialstyrelsens kartläggning av missbruks- och beroendevårdens öppenvård (2008) visar att kunskapen kring öppenvården är mycket knapp, att det finns stora svårigheter att fånga verksamhe-ternas inriktning, karaktär, arbetsformer och innehåll samt att det finns alltför få exempel på genomlysningar och utvärderingar av öppenvårdsinsatser. Denna brist på befintlig kunskap och svårighet att erhålla ny kunskap kring öppenvården är kanske det enskilt största problemet och det största hotet mot en mer forskningsför-ankrad och kunskapsbaserad öppenvård.
Denna kunskapsbrist hänger till stor del samman med bristfällig dokumentation. Även om användandet av systematisk dokumenta-tion och bedömningsinstrument inom öppenvården har ökat de se-naste åren så finns fortfarande stora brister på detta område (Ab-rahamson & Tryggvesson 2008). Fortfarande saknas ett systema-tiskt dokumentationsarbete inom många verksamheter och i de fall där bedömningsinstrument används, är användningen ofta begrän-sade till den initiala bedömningen. Sällan används instrumenten för att sammanställa uppgifter om enskilda klienter på verksamhetsni-vå eller för beskrivningar och analyser av verksamhetens målgrupp och samlade insatser, än mer sällan för nationella studier eller in-ternationella jämförelser.
Brister i dokumentation gäller inte minst de öppenvårdsmottag-ningar som inte bygger sina insatser på myndighetsutövning. I stör-re utsträckning än tidigastör-re bedriver socialtjänsten öppenvårdsverk-samhet i form av ”service”, inte minst inom missbruksområdet. Detta innebär, till skillnad från myndighetsutövning att insatsen
varken föregås av en utredning eller ett beslut samt att det saknas formellt krav på dokumentation av klienter eller insatser. Inom verksamheter som bedriver insatser i form av service saknas ofta både generell registrering och journalföring samt systematiskt ut-rednings- eller dokumentationsarbete. Ett viktigt motiv för denna utveckling har varit en ökad tillgänglighet till socialtjänstens insat-ser och en större möjlighet att nå nya grupper av droganvändare, inte minst unga personer vilka befinner sig i riskzonen för att ut-veckla ett missbruk eller som är i ett tidigt skede i missbruket. Tanken är att en öppenvårdsmottagning dit man kan komma utan beslut och utan att ha genomgått en utredning och där man kan vara helt anonym är mer attraktiv för grupper som vanligtvis kan vara svåra att nå.
Det finns även andra motiv för en kritisk hållning gentemot ett om-fattande utrednings- eller dokumentationsarbete. Från vissa håll, både från behandlingspersonal och verksamhetschefer, menar man att dokumentationsarbete kan riskera att få för stort utrymme i verksamheten på bekostnad av annat arbete samt att bedömnings-instrument och andra former av strukturerade intervjuer kan riske-ra att ”mekaniseriske-ra arbetet”, innebäriske-ra integritetskränkningar och påverka behandlingsrelationen negativt (Liljegren 2004, Abraham-son & TryggvesAbraham-son 2008).
I Socialstyrelsens kartläggning av öppenvården (2008) påpekas att syftet med en mer lättillgänglig verksamhet är vällovligt, men att avsaknaden av dokumentationsarbete eller journalföring innebär flera allvarliga problem. Detta medför t ex att det blir mycket svårt att beskriva öppenvårdens insatser och målgrupper vilket kan in-nebära brister i rättssäkerhet och svårighet att bedriva tillsyn. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Social-styrelsen 2007) framhålls systematisk dokumentation och bedöm-ning som en nödvändig förutsättbedöm-ning för att klienten skall få rätt hjälp. Användandet av bedömningsinstrument ses också som en viktig indikator på i vilken utsträckning en verksamhet kan sägas ha en professionell inriktning (Socialstyrelsen 2007).
För öppenvårdsmottagningar som bedriver insatser i form av servi-ce och som syftar till att nå nya grupper droganvändare blir frågan kring dokumentation ofta ett dilemma. Å ena sidan är det viktigt med ett systematiskt dokumentationsarbete då detta är en förut-sättning för att få en tydlig bild av klienternas problem och behov, för att kunna kartlägga och beskriva sin målgrupp och insatser samt för att samla information som kan vara vägledande för verk-samhetsutveckling. Å andra sidan vill man inte riskera att doku-mentationen får för stort utrymme i verksamheten, att vissa besö-kare ”skräms bort” eller att relationen mellan behandlare och kli-ent påverkas negativt.
Detta dilemma kring dokumentation gäller inte minst öppen-vårdsmottagningar som vänder sig till ungdomar och unga vuxna som ännu inte utvecklat ett missbruk eller som befinner sig i ett ti-digt skede i missbruket. Dessa ungdomar har inte sällan en ambiva-lent inställning till kontakt med socialtjänsten samt en många gånger skör motivation till förändringsarbete (Liljegren 2004).
Specialiserade öppenvårdsmottagningar för unga
med missbruk
Andelen ungdomar som prövar narkotika har ökat sedan början av 1990-talet. I storstäder som Stockholm, Göteborg och Malmö star-tar ofta de drogtrender som sedan sprids till ungdomar i övriga de-lar av landet. I dessa städer finns också flest tunga missbrukare och tillgången till narkotika är förhållandevis stor (CAN 2010). Mot bakgrund av detta genomförde Mobilisering mot narkotika i sam-arbete med Länsstyrelsen och de tre städerna under perioden 2000-2005 omfattande insatser för unga med narkotikaproblem (Fries 2005).
Ett av de områden som prioriterades i den så kallade trestadssats-ningen mot narkotika, var stöd och behandlingsinsatser i öppen regi för unga med missbruk. Stockholm, Göteborg och Malmö er-höll medel för att utveckla eller bygga upp nya former och metoder för stöd och behandling av unga som befinner sig i riskzonen för
att utveckla ett missbruk eller som har ett begynnande missbruk med syfte att fånga upp den unge i ett så tidigt skede som möjligt.
Målen för de projekt som startades som ett resultat av trestads-satsningen har bl.a. varit; att bygga upp lokalt anpassade och lättillgängliga råd, stöd och behandlingsformer för unga med miss-bruk, att inom ramen för verksamheten förbättra samarbetet mel-lan kommun och mel-landsting, samt att utveckla metoder och former för tidig upptäckt och tidiga insatser.
Satsningen har inneburit att flera nya öppenvårdsmottagningar har startats samt att redan befintliga verksamheter har kunnat starta projektverksamheter och arbeta med metodutveckling. Idag finns specialiserade öppenvårdsmottagningar för unga med missbruks-problem i samtliga tre storstäder.
Dessa mottagningar utgör ett relativt nytt inslag inom missbruks-vården. Med undantag för ett fåtal exempel (t ex Maria Ungdom) är det framförallt under de senaste 5-10 åren som specialiserade öppenvårdsmottagningar för unga med missbruk har byggts upp. Öppenvårdsinsatser för unga med missbruk har traditionellt varit integrerade i annan verksamhet inom socialtjänsten. De senaste årens ökade satsningar på stöd och behandling i öppenvård för unga med missbruksproblem har inneburit att många nya mottag-ningar för målgruppen har startats runt om i landet, inte bara i de tre största städerna. Fortfarande saknas dock specialiserade och målgruppsinriktade verksamheter för unga individer med miss-bruksproblem i många kommuner (SOU 2011:35).
Kunskapen kring öppenvårdsmottagningar för unga med missbruk och deras insatser, metoder och besökare är fortfarande mycket li-ten. Mot bakgrund av detta och mot bakgrund av att flera av de nystartade mottagningar, som fått utvecklingsstöd i och med tre-stadssatsningen, uttryckt ett behov av vägledning i utvecklandet av sin verksamhet, började man på kommunövergripande nivå disku-tera hur kunskapen kring mottagningarnas målgrupp och insatser skulle kunna bli bättre och hur man skulle kunna stödja mottag-ningarna i deras utvecklingsarbete.
Bakgrunden till trestadsprojektet
Inom ramen för trestadssatsningen mot narkotika tillsattes en kommunövergripande arbetsgrupp med representanter från de tre städerna (Stockholm, Göteborg och Malmö), Länsstyrelsen och Mobilisering mot narkotika. Denna grupp fick till uppgift att sam-ordna arbetet i de tre städerna och följa och stödja de projekt som startats samt ansvara för frågor kring utveckling, utvärdering och forskning.
Vid ett kommunövergripande arbetsgruppsmöte den 21 oktober 2004 diskuterades olika möjligheter att utvärdera de olika öppen-vårdsmottagningar och pilotprojekt som startats sedan trestads-satsningen påbörjades. Till mötet hade förutom representanter för mottagningarna i de tre städerna även representant från Malmö högskola bjudits in. Olika förslag och idéer diskuterades. Ett för-slag var att genomföra en effekt- eller måluppfyllelseutvärdering av samtliga mottagningar. Det kunde dock konstateras att detta skulle bli alltför kostsamt. Dessutom befann sig flera av mottagningarna vid denna tidpunkt i startgroparna och skulle därför inte vara bet-jänta av en effektstudie eller måluppfyllelseutvärdering. Diskussio-nen ledde i stället till en idé om en enklare studie av deskriptiv och jämförande karaktär. Det uttrycktes även en önskan om att inleda någon form av erfarenhetsutbyte mellan behandlingspersonal från de olika mottagningarna i de tre städerna.
Att utbyta erfarenheter, studera skillnader och likheter mellan mot-tagningarna och på så sätt dra lärdom av varandras misstag och framgångar, skulle kunna vara ett stort stöd för de mottagningar som fortfarande befann sig i ett startskede samt en stimulans till vidareutveckling för de mottagningar som redan varit igång en tid. En tanke var också att detta upplägg skulle kunna innebära starten på ett långtgående samarbete mellan de tre städerna som skulle kunna sträcka sig utöver den av Mobilisering mot narkotika finan-sierade studien. En fördel med en jämförande studie och ett erfa-renhetsutbyte ansågs vara att denna inte skulle behöva bli särskilt kostsam då en stor del av arbetet med studien skulle kunna bedri-vas av mottagningarna själva. Upplägget med ett kontinuerligt er-farenhetsutbyte öppnar också möjligheten att uppmärksamma
vik-tiga utvecklingsområden och väcka nya frågeställningar allt efter-som arbetet fortskrider. Att behandlare från de olika mottagning-arna själva skulle driva arbetet ansågs innebära större sannolikhet att resultatet blir använt samt att kvalitetsutveckling och erfaren-hetsutbyte blir en naturlig del i verksamheternas arbete.
Vid det kommunövergripande mötet beslutades att en arbetsgrupp med representanter från öppenvårdsmottagningarna i de tre stä-derna samt representant från Malmö högskola skulle utses och att denna grupp skulle arbeta fram ett förslag på upplägg av en jämfö-rande studie och ett erfarenhetsutbyte.
Den nytillsatta arbetsgruppen arbetade under början av 2005 fram ett förslag på upplägg av en jämförande studie och ett erfarenhets-utbyte. Förslaget presenterades för den kommunövergripande ar-betsgruppen i slutet av januari 2005. Efter viss revidering och omarbetning kunde en grundstruktur för studien fastslås i mars 2005. Det arbete som därefter vidtog blev starten på ett omfattan-de trestadsprojekt, vilket kom att pågå fram till mitten av 2011.
Projektets huvudsakliga syfte och innehåll
Trestadsprojektet har framförallt bestått av tre delar. En inledande jämförande studie, ett långsiktigt arbete med erfarenhetsutbyte och kunskapsutveckling samt ett arbete med att ta fram och implemen-tera ett nytt dokumentationssystem anpassat till mottagningarnas verksamhet.
Den jämförande studien pågick från våren 2005 till årsskiftet 2006/2007. Syftet med den jämförande studien var att beskriva och jämföra de deltagande mottagningarna och deras insatser och be-sökare. Ett ytterligare syfte har varit att utveckla och testa ett gemensamt intervjuformulär för de sex mottagningarna. Genom detta intervjuformulär samlades data kring mottagningarnas besö-kare in under ett år. Dessa data har tillsammans med verksamhets-beskrivningar utgjort ett viktigt underlag för jämförelser mellan mottagningarna, deras insatser, metoder och besökare. Resultatet
från den jämförande studien har pressenterats i en tidigare rapport (Richert 2007).
Det intervjuformulär som använts för den jämförande studien kom sedan att utgöra utgångspunkten för det omfattande arbete kring dokumentation och dokumentationssystem som pågått fram till 2011. Målet med detta arbete har framförallt varit att utveckla ett nytt och gemensamt dokumentationssystem anpassat till de delta-gande mottagningarna och deras förutsättningar.
Parallellt med den jämförande studien inleddes ett erfarenhetsut-byte mellan de deltagande mottagningarna. Detta uterfarenhetsut-byte har se-dan fortskridit under hela projektperioden. Erfarenhetsutbytet har framförallt syftat till en kunskapsutveckling som möjliggör ett arbete med kvalitets- och verksamhetsutveckling på mottagning-arna.
Projektets deltagare, organisering och finansiering
Från början var tanken att endast de nystartade mottagningar som hade finansiering från Mobilisering mot narkotika skulle delta i trestadsprojektet. Det visade sig snart att intresset från dessa mot-tagningar varierade och att även andra motmot-tagningar var intresse-rade av att delta. Maria Ungdom, den mottagning för unga med missbruk som funnits längst i landet och som varit förebild för fle-ra av de nystartade mottagningarna, anmälde sitt intresse att delta i projektet.
Det beslutades i den kommunövergripande arbetsgruppen att del-tagande i projektet skulle ses som ett erbjudande, där samtliga re-presenterade öppenvårdsmottagningar i de tre städerna som hade intresse av att delta skulle få denna möjlighet.
Sex mottagningar valde inledningsvis att delta i projektet. Från Stockholm anslöt sig Maria Ungdomsentet och PUMAN, från Gö-teborg Mini Maria Hisingen, Mini Maria Nordost och Mini Maria Väster och från Malmö, Maria Malmö. I ett senare skede valde även Mini-Maria Centrum, den återstående
öppenvårdsmottag-ningen för unga med missbruk i Göteborg att delta i projektet. PUMAN har deltagit i projektet farm till 2009. De deltagande mot-tagningarna och huvudrepresentanter framgår av tabell 1 nedan. Utöver dessa representanter har även andra personer från de olika mottagningarna deltagit. Vid behov har personer med specialkom-petens bjudits in för att föreläsa vid olika möten. Detta har både varit personal från någon av mottagningarna men även personer från andra verksamheter och myndigheter. Under senare delen av projektet har chefer från de olika mottagningarna fått en allt större och viktigare roll i arbetet.
Tabell 1. De deltagande mottagningarna och huvudrepresen-tanter i projektgruppen Mottagning Representant Från Stockholm Maria Ungdomsenhet1 PUMAN Annica Hammarstrand, Viveca Feldt, Kamilla Asp, Johan Dyberg
Margareta Alm Från
Göteborg
Mini Maria Hisingen Mini Maria Nordost Mini Maria Väster Mini Maria Centrum
Ingegerd Nilsson Catharina Davidsson Karin Patriksson Per-Ola Tjäder Från Malmö
Maria Malmö Måns Wretblad
Representanterna från respektive mottagning har utgjort projekt-gruppen för trestadsprojektet. Det är denna grupp som genomfört den jämförande studien och arbetat med erfarenhetsutbyte och verksamhetsutveckling och de det är denna grupp som har arbetet
1
Maria Ungdomsenhet (som av landstinget benämns Mini Maria Stockholm) är en sam-verkan mellan Beroendecentrum Stockholm (Maria Ungdom) och Stockholms Stad (So-cialtjänsten). På den kommunala sidan utgör Maria Ungdomsenhet en enhet inom av-delningen Öppna verksamheter. Maria Ungdomsenhet är i sin tur organiserat i fem sek-tioner varav Utrednings- och behandlingssektionen är den sektion som deltagit i tre-stadsprojektet.
fram det nya dokumentationssystemet UngDOK. Projektgruppen har träffats ca 4-5 gånger per år mellan 2005 och 2011.
Torkel Richert, adjunkt och doktorand i socialt arbete vid Malmö högskola, har lett arbetet i trestadsprojektet. Bengt Svensson, pro-fessor i socialt arbete vid Malmö högskola, har inledningsvis haft rollen som vetenskaplig handledare.
Richerts roll i projektet har varit:
Att samordna och leda datainsamlingsarbetet för den jäm-förande studien.
Att organisera och leda arbetsmöten och erfarenhetsutbyte mellan mottagningarna.
Att leda arbetet med att utveckla ett nytt dokumentations-system.
Att kontinuerligt informera den kommunövergripande arbetsgruppen om arbetet i projektet.
Att sammanställa rapporter för de studier och det arbete som sker inom ramen för trestadsprojektet.
Trestadsprojektet har finansierats av Mobilisering mot narkotika och Länsstyrelserna i Stockholm och Göteborg samt av mottag-ningarna själva. Tiden för projektdeltagarnas arbete med att samla in material, delta i möten och medverka i erfarenhetsutbytet har frigjorts från mottagningarna. Mobilisering mot narkotika (inled-ningsvis) samt länsstyrelserna i Stockholm och Göteborg (senare delen av projektet) har i övrigt stått för kostnader för de möten som genomförs inom ramen för trestadsprojektet samt för finansie-ring av Malmö högskolas medverkan.
Rapportens syfte och metod
Det övergripande syftet med föreliggande rapport är att beskriva det trestadsprojekt mellan öppenvårdsmottagningar för unga med missbruk som pågått mellan 2005 och 2011. Rapporten syftar framförallt till:
Att kortfattat beskriva och jämföra de deltagande mottag-ningarna och deras besökare
Att redogöra för det erfarenhetsutbyte som skett
mottag-ningarna emellan samt beskriva och diskutera det huvud-sakliga resultatet av detta utbyte
Att redogöra för projektdeltagarnas tankar och
diskussio-ner kring systematiskt dokumentationsarbete
Att beskriva utvecklingen och implementeringen av det nya
dokumentationssystemet UngDOK
Att resonera kring projektets eventuella betydelse för en
mer kunskapsbaserad öppenvård för unga med missbruk
Förhoppningen är att rapporten skall belysa hur arbetet med unga med missbruk bedrivs på mottagningarna i de tre största svenska städerna, Stockholm, Göteborg och Malmö och vad som är cent-ralt för detta arbete. Rapporten ämnar belysa både hur mottag-ningarna är organiserade, vilka metoder och arbetssätt som an-vänds samt vilka insatser de erbjuder. Rapporten syftare även till att beskriva vilka ungdomar som vänder sig till mottagningarna, vilken problematik dessa ungdomar har samt i vilka avseenden målgrupperna skiljer sig åt mellan de olika mottagningarna. Grup-pen som vänder sig till de olika öpGrup-penvårdsmottagningarna kom-mer också i vissa avseenden jämföras med motsvarande ålders-grupp i normalbefolkningen samt med unga som behandlas på SiS- institutioner2. Då mottagningarna och deras besökare varit föremål för en tidigare rapport (Richert 2007) kommer detta inte att vara huvudfokus för denna rapport.
2
SiS, Statens institutionsstyrelse, är en statlig myndighet som bedriver tvångsvård och behandling av ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med miss-bruksproblem. SiS har ett stort antal institutioner över hela landet. Ungdomar placeras på SiS särskilda ungdomshem enligt LVU (Lag med särskilda bestämmelser om vård unga), LSU (Lag om verkställighet av sluten ungdomsvård) eller enligt SoL (Socialtjänst-lagen). Vuxna missbrukare placeras enligt LMV (Lag om vård av missbrukare i vissa fall) på något av SiS LVM-hem (SiS 2011).
Rapporten syftar vidare till att redogöra för det erfarenhetsutbyte som skett under hela trestadsprojektet. Här beskrivs vilka frågor som har varit i fokus, vilka arbetsmetoder man har använt sig av, vad man kommit fram till samt deltagarnas upplevelse av erfaren-hetsutbytet och dess betydelse för mottagningarnas utveckling.
Rapporten syftar framförallt till att beskriva hur frågan kring do-kumentation har behandlats. Tanken är att dels beskriva hur delta-garna har resonerat kring dokumentation, hur processen med att utveckla och implementera ett nytt dokumentationssystem har sett ut samt beskriva detta dokumentationssystem (syfte, målgrupp, administrering, formulär, manual, frågeområden, m.m.).
Rapporten har inte som mål att värdera mottagningarnas verk-samhet eller resultatet av trestadsprojektet. Snarare handlar det om att beskriva projektet, både vad som har genomförts, hur arbets-processen har sett ut samt projektets huvudsakliga resultat.
Huvudfokus för rapporten är projektdeltagarnas tankar, synpunk-ter och upplevelser av de olika delarna i projektet. Varje kapitel av-slutas med en kort sammanfattning samt reflekioner från författa-ren. I ett avslutande kapitel förs ett resonemang kring projektets eventuella betydelse för en mer kunskapsbaserad öppenvård för unga med missbruk.
Författaren har själv deltagit vid så gott som samtliga möten som skett under trestadsprojektet. Resultatet i rapporten bygger på ob-servationer, anteckningar och i vissa fall ljudinspelningar från de arbetsmöten, fokusgrupper, diskussioner, studiebesök, föreläsning-ar, pilotprojekt mm som skett inom ramen för projektgruppens ar-bete. Resultatet bygger också på intervjuer med personer från pro-jektgruppen, samt med andra personer som deltagit i projektet. In-tervjuer har genomförts face-to-face, via telefon samt via e-post.
Beskrivningen av mottagningarna och deras besökare bygger fram-förallt på resultatet från den jämförande studie som genomfördes i början av projektet (Richert 2007). Visst material har även hämtats från aktuella verksamhetsbeskrivningar och årsrapporter från re-spektive mottagning.
MOTTAGNINGARNA OCH
DERAS BESÖKARE
Mottagningarna vid projektstarten
Det som framförallt förenade mottagningarna vid inledningen av trestadsprojektet var att samtliga vände sig till ungdomar/unga vuxna som missbrukar alkohol/narkotika eller som riskerar att hamna i ett missbruk. Samtliga mottagningar erbjöd också råd, stöd och behandlingsinsatser i form av öppenvård.
Inledningsvis fanns dock flera tydliga skillnader mellan de sju mot-tagningarna. Flera av mottagningarna var relativt nystartade och några mottagningar var fortfarande projektverksamheter med en oviss framtid. Maria Malmö startade som projekt samma år som trestadsprojektet inleddes och Mini Maria Hisingen och Mini Ma-ria Väster i Göteborg hade bara varit igång i ett par år. Andra mot-tagningar hade redan en lång historia och en etablerad position. Maria Ungdom, den första öppenvårdsmottagningen för unga med missbruk i landet, startade redan 1966 och Mini-Maria centrum hade funnits i tio år. Detta innebar att mottagningarna hunnit ka långt i utvecklingen av verksamheten och därmed hade helt oli-ka utgångslägen i trestadssamarbetet.
Inledningsvis fanns också stora skillnader vad gäller organisering och vilka insatser mottagningarna erbjöd. Vid starten var det en-dast Maria Ungdomsenhet och Maria Malmö som hade ett dubbelt huvudmannaskap (Socialtjänst och Beroendevård) och därmed till-gång till både personal med beteendevetenskaplig och medicinsk utbildning. Detta innebar att dessa två verksamheter kunde erbjuda
ett betydligt bredare utbud av insatser i jämförelse med övriga mot-tagningar.
Det fanns också stora skillnader i mottagningarnas sätt att arbeta med dokumentation. Vid trestadsprojektets början var det bara mottagningarna i Göteborg som använde ett systematiskt doku-mentationssystem. Maria Ungdomsenhet var den enda mottagning där man arbetade med journaler.
Mottagningarna idag
Under projekttiden har det skett stora förändringar på mottag-ningarna. Under de år som gått har mottagningarna framförallt ut-vecklats i liknande riktning, inte minst vad gäller organisering (hu-vudmannaskap), utbud av insatser samt hantering av dokumenta-tion. Trots denna utveckling kvarstår vissa skillnader. Tabell 2, på sida 35-36, ger en översikt av mottagningarna och deras likheter och skillnader som det ser ut 2011
Organisering, huvudmannaskap och samlokalisering
Mottagningarnas storlek, organisering samt resurser skiljer sig del-vis åt. Detta påverkar deras personalsammansättning, inriktning, utbud av insatser samt kapacitet att ta emot besökare.
Maria Ungdomsehnet (som av landstinget benämns Mini Maria Stockholm) är en samverkan mellan Beroendecentrum Stockholm (Maria Ungdom) och Stockholms Stad (Socialtjänsten). På den kommunala sidan utgör Maria Ungdomsenhet en enhet inom av-delningen Öppna verksamheter. Maria Ungdomsenhet är i sin tur organiserat i fem sektioner varav Utrednings- och behandlingssek-tionen är den som deltagit i trestadsprojektet. Personalen består av socionomer, sjuksköterskor samt läkare. Samlokalisering (samma byggnad) med Maria Ungdoms akutmottagning innebär en god möjlighet att träffa inlagda ungdomar och vid behov göra upp en planering för fortsatt behandling på Maria Ungdomsenhet. Maria Ungdomsenhets stora och breda personalstyrka tillsammans med dess långa verksamhetshistoria har möjliggjort ett brett utbud av
insatser, både av medicinsk- och social karaktär, samt utarbetandet av egna behandlingsprogram och omfattande samverkansprojekt. PUMAN är den minsta av de sju mottagningarna. PUMAN är or-ganiserat under Missbruk och Förebyggande arbete och har Stock-holms Stad, Socialförvaltningen, som ensam huvudman. Detta in-nebär vissa begränsningar i vilka insatser mottagningen kan erbju-da sina besökare. Genom ett samarbete med stadsdelarnas beroen-demottagningar kan besökare som har behov av sjukvårdsresurser enkelt hänvisas vidare dit. PUMAN tillhör samma enhet som Be-handlingsenheten för alkohol- och narkotikaberoende (BE). BE är en öppenvårdsmottagning som tar emot vuxna över 18 år med missbruks- och beroendeproblematik och deras anhöriga. PUMAN är en är en specialiserad enhet inom BE som vänder sig till unga vuxna 18-28 år som har ett risk/missbruk/beroende av alkohol och/eller narkotika. BE har legitimerade psykoterapeuter och på PUMAN arbetar två socionomer med utbildning i grundläggande psykoterapi (1,5 tjänst).
De fyra mottagningarna i Göteborg har de senaste åren utvecklats i samma riktning och har idag stora likheter vad gäller organisering och utbud av insatser. Fram till år 2007 var mottagningarna i Gö-teborg organiserade inom stadsdelsnämnderna. Från och med den första januari 2007 är samtliga mottagningar organiserade under social resursförvaltning. Under 2007 var det endast Mini Maria Centrum som hade ett delat huvudmannaskap mellan Göteborgs stad (socialtjänsten) och Västra Götalandsregionen (beroendecent-rum). De övriga mottagningarna hade kommunen som ensam hu-vudman. Idag har samtliga fyra mottagningar delat huvudmannas-kap. Utvecklingen har framförallt syftat till att kunna erbjuda en mer likvärdig vård för unga med missbruk oavsett var i staden man bor (Länsstyrelsen 2008). Samtliga mottagningar i Göteborg har nu en personal bestående av socionomer, psykolog, sjuksköterska, läkare samt läkarsekreterare. Mini Maria Centrums samlokalise-ring med RUG3
har lett till att samtliga fyra mottagningar nu också har tillgång till barnmorska.
3
Maria Malmö har ända från start haft två huvudmän, Psykiatri Skåne (Beroendecentrum och Barn- och ungdomspsykiatrin) samt Malmö Stad (Social resursförvaltning). Personalen består av socio-nomer, sjuksköterskor, kurator, läkare samt medicinsk sekreterare. Maria Malmö är idag den enda av de sex mottagningarna som har en integrerad samverkan med barn och ungdomspsykiatrin. Sam-arbetet består framförallt av att verksamheterna konsulterar var-andra i ärenden där både kompetens i missbruk och psykiatri krävs.
Målgrupp, insatser och metoder
Samtliga mottagningar vänder sig till ungdomar/unga vuxna som missbrukar alkohol/ narkotika eller som riskerar att hamna i ett missbruk. Alla arbetar också, så långt det är möjligt, med den ung-es familj och nätverk. PUMAN skiljer sig från övriga mottagningar genom att endast arbeta med unga vuxna (18-28 år). Övriga mot-tagningar saknar en definitiv undre åldersgräns. Maria Ungdoms-enhet har en högsta åldersgräns på 20 år, mottagningarna i Göte-borg 21 år och Maria Malmö 25 år.
När det gäller vilka insatser mottagningarna tillhandahåller finns idag generellt stora likheter. Samtliga mottagningar erbjuder in-formation, råd, stöd och behandling i öppenvård som skall vara lättillgänglig för målgruppen. Samtliga mottagningar arbetar med strukturerad samtalsbehandling samt med familje- och nätverksar-bete. Flera av de insatser som används är ospecifika och ostruktu-rerade och endast ett fåtal är manualbaserade. Detta innebär att en och samma insats kan variera i form och innehåll mellan olika mottagningar eller mellan olika behandlare inom samma mottag-ning.
Alla mottagningar, utom PUMAN, har ett specialiserat program för cannabismissbrukare. PUMAN har dock möjlighet att hänvisa de äldre cannabismissbrukarna vidare till Capio Marias Cannabis-program och de yngre till Maria Ungdoms cannabisCannabis-program. Can-nabisprogrammet bygger på Thomas Lundqvist och Dan Erikssons (1988) behandlingsmodell för cannabismissbrukare i öppenvård och innebär en sex veckor lång manualbaserad behandling.
grammet startades på Maria Ungdom 2000 och har sedan dess in-troducerats på de tre mottagningarna i Göteborg och på Maria Malmö.
På Maria Ungdomsenhet arbetar man även med andra strukturera-de preventions- och behandlingsprogram. Tre preventionsprogram används: ACT, Acceptence and Commitment Therapy, ett program för att hantera stress och främja hälsa; MUMS, Maria Ungdoms-enhet Motiverande Samtal samt FöräldraStegen, ett föräldrastöds-program för föräldrar till ungdomar med ett riskbeteende. Man ar-betar också med de manualbaserade programmen BSFT, en kort strategisk familjeterapi för ungdomar och deras familjer samt med promille.noll, ett behandlingsprogram för ungdomar med alko-holmissbruk.
De mottagningar som har dubbelt huvudmannaskap har möjlighet att erbjuda medicinskt inriktade insatser. De insatser som framför-allt erbjuds är droganalyser, somatisk och psykiatrisk bedöm-ning/screening, medicinering, akupunktur och hälsosamtal. På Ma-ria Malmö finns även tillgång till inneliggande avgiftningsplatser.
I behandlingsarbetet används framförallt kognitivt eller psykody-namiskt inriktade metoder på mottagningarna. Samtliga mottag-ningar arbetar även systemteoretiskt och resurser i den unges familj och nätverk ses som en viktig del i arbetet. På samtliga mottag-ningar finns personal med vidareutbildning (steg 1-3) inom psyko-dynamisk och/eller kognitiv terapi. På vissa mottagningar finns även personal med vidareutbildning inom familjeterapi eller ge-staltterapi.
Lättillgänglighet och utåtriktat arbete
Ett mål för mottagningarna är att vara lättillgängliga. Det faktum att samtliga mottagningar bedriver insatser i form av service in-nebär att personer kan vända sig till mottagningen utan att först genomgå en utredning och utan beslut om insats. Samtliga mot-tagningar har som mål att nya besökare skall få en tid för att för-sta besök inom en till två veckor. På Maria Malmö har man som mål att erbjuda de ungdomar som själva kontaktar mottagningen
en tid samma dag eller senast nästkommande dag. Mottagningar-na i Göteborg har kvällsöppet en kväll i veckan för att öka till-gängligheten.
Alla mottagningar har som mål att nå den unge i ett så tidigt skede som möjligt. Centralt för mottagningarna är därför att arbeta med utåtriktat och uppsökande arbete. Det uppsökande arbetet innebär t ex att personal från mottagningarna själva besöker skolor, ung-domsgårdar/ungdomshus och är ute på fältet för att prata med ungdomar och informera om sin verksamhet. Detta sker dock en-ligt personalen i mindre utsträckning än vad som hade varit önsk-värt. En vanligare metod är att vända sig till olika myndigheter och andra aktörer som kommer i kontakt med många ungdomar. Detta sker i form av studiebesök och föreläsningar men också i form av mer utvecklat samarbete, där personal från mottagningen regel-bundet finns med vid personalmöten eller sitter med i olika nätverk eller referensgrupper. Socialtjänsten, polisen och skolan är viktiga samarbetsparter som samtliga mottagningar i någon utsträckning samarbetar med. Även sjukvården, ungdomsmottagningar och kriminalvård är vanliga samarbetsparter.
Vissa av mottagningarna bedriver eller har bedrivit speciella pro-jektverksamheter med syfte att rekrytera unga som inte vanligtvis vänder sig till mottagningen. På Maria Ungdom är MUMIN ett ex-empel på ett sådant projekt. Projektet som startades som ett försök att förbättra vårdkedjan mellan polis och socialtjänsten har inne-burit att många av de ungdomar som grips för ringa narkotika-brott snabbt har lotsas vidare till behandling på Maria Ungdom. Mini Maria Hisingen och Mini Maria Väster i Göteborg har även de (i mindre skala) genomfört ett samarbetsprojekt med polis och socialtjänst i syfte att snabbt fånga upp de ungdomar som blivit dömda för ringa narkotikabrott. Detta samarbete har dock, enligt mottagningarnas representanter i studien, inte inneburit något stör-re tillflöde av nya besökastör-re. På Mini-Maria Nordost har ”Killpro-jektet”, ett samverkansprojekt mellan mottagningen och ung-domsmottagningen, inneburit att ett antal av de ungdomar som sökt sig till ungdomsmottagningen även etablerat en kontakt med Mini-Maria Nordost. Även på Mini-Maria Hisingen har man inlett
ett samarbete med en närliggande ungdomsmottagning. Mini Ma-ria Centrum har nyligen inlett ett projekt för att utveckla en lång-siktig samverkan med gymnasieskolan och myndighetsutövande socialtjänst kring elever med missbruksproblem.
Ett ytterligare sätt att försöka nå ut brett är genom olika former av informationskampanjer. Alla mottagningar har skriftlig informa-tion om sin verksamhet i form av folders och/eller i form av en hemsida. Flera av mottagningarna har också satsat resurser på att nå ut med information om sina verksamheter i media eller genom affischering, framförallt har detta varit viktigt för de nystartade verksamheterna.
Dokumentation
Mycket har hänt sedan projektstarten vad gäller mottagningarnas arbete med dokumentation (se kap 4 och 5). Idag använder samtli-ga mottagninsamtli-gar, undantaget PUMAN, det gemensamma doku-mentationssystemet UngDOK. Maria Ungdomsenhet samt de fyra mottagningarna i Göteborg (sedan i år) arbetar alla med enklare journalföring även inom socialtjänstens del av verksamheten.
36
Tabell 2. Mottagningarna, deras likheter och skillnader (2011)
4
På enheten bedrivs flera manualbaserade preventionsprogram. T ex: ACT, Acceptence and Commitment Therapy, ett program för att hantera stress och främja hälsa. MUMS, Maria Ungdom Motiverande Samtal samt FöräldraStegen, ett föräldrastödsprogram för föräldrar till ungdomar med riskbeteende.
5
Kort strategisk familjeterapi för ungdomar och deras familjer. 6
Ett behandlingsprogram för ungdomar med alkoholmissbruk.
Maria Ung-domsenhet PUMAN Mini-Maria Hisingen Mini-Maria Nordost Startår 1966 2001 2003 1999 Huvud-mannaskap Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst/ beroendevård Samlokali- sering
Akutmottagn. Alk.- & nark. rådgivningen
Ungdoms- mottagningen
Ålders- grupp
Upp till 20 år 18-28 år Upp till 21 år Upp till 21 år
Insatser Info/råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog Droganalyser Med.bedömn. ---Prev.prog.4 BSFT5 Promille.noll6 ---Info/råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. ---Info/råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur ---Info/råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur --- --- --- --- Dokumen- tation UngDOK Journaler Eget formulär Journaler UngDOK Journaler UngDOK Journaler Antal (ca) besökare/år 400 65 120 100 Personal 23 1,5 6 6 36 37 Tabell 2. (fortsättning) 7
Ett team för familjebehandling i öppenvård. 8
Ett projekt för Risk-Utsatta Grupper med fokus på sexuell hälsa.
Mini-Maria Väster Mini-Maria Centrum Maria Malmö Startår 2002/2003 1995 2005 Huvudmanna-skap Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst/ beroendevård Samlokali- sering Götateamet7 RUG8 BUP (del av beroendev.) Ålders- grupp
Upp till 21 år Upp till 21 år Upp till 25 år
Insatser Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur ---Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur ---Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur --- --- --- Avgiftning Doku- mentation UngDOK Journaler UngDOK Journaler UngDOK Antal (ca) besökare/år 100 120 350-400 Personal 6 7 6 37
Tabell 2. (fortsättning)
7
Ett team för familjebehandling i öppenvård. 8
Ett projekt för Risk-Utsatta Grupper med fokus på sexuell hälsa.
Mini-Maria Väster Mini-Maria Centrum Maria Malmö Startår 2002/2003 1995 2005 Huvud- mannaskap Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst/ beroendevård Socialtjänst/ beroendevård Samlokali- sering Götateamet7 RUG8 BUP (del av beroendev.) Ålders- grupp
Upp till 21 år Upp till 21 år Upp till 25 år
Insatser Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur ---Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur ---Info/ råd/stöd Samtalsbeh. Familje- och nätverksarb. Cannabisprog. Droganalyser Med.bedömn. Akupunktur --- --- --- Avgiftning Dokumen- tation UngDOK Journaler UngDOK Journaler UngDOK Antal (ca) besökare/år 100 120 350-400 Personal 6 7 6
Vilka ungdomar vänder sig till mottagningarna
I och med att samtliga mottagningar (utom PUMAN) nu har börjat använda det gemensamma dokumentationssystemet UngDOK finns möjlighet att framöver få en bra bild av vilka besökare som vänder sig till öppenvårdsmottagningar för unga med missbruk. Än så länge har ingen samlad data presenterats för de mottagningar som är anslutna till UngDOK. Genom den jämförande studie som genomfördes i början av trestadsprojektet (se Richert 2007) finns dock en viss kunskap om vilka som vänder sig till mottagningarna. Det centrala resultatet från den jämförande studien pressenteras här. För en mer omfattande beskrivning av resultat, datainsamling, urval bortfall, bearbetning m.m. se Richert 2007.
Syftet med den jämförande studien var dels att få en generell bild av vilka ungdomar och unga vuxna som vänder sig till öppen-vårdsmottagningarna, dels att undersöka om det fanns några avgö-rande skillnader mellan de olika mottagningarna eller mellan de tre städerna avseende vilka ungdomar man där möter. En tanke var också att jämföra de ungdomar som kommer till mottagningarna med motsvarande åldersgrupp i normalbefolkningen samt med ungdomar placerade på SiS (Statens Institutionsstyrelse) särskilda ungdomshem.
Inför den jämförande studien skapades ett gemensamt intervjufor-mulär. Formuläret bestod av två delar, ett kortformulär med frågor som ställs vid första besöket samt ett långformulär med frågor som ställs vid andra eller tredje besöket. Intervjuaren har ställt frågorna till den unge och fyllt i formuläret under intervjun.
Data har samlats kring besökarnas demografi, uppväxt, sysselsätt-ning, försörjsysselsätt-ning, tidigare behandlingskontakter, alkohol- och nar-kotikaanvändning, kriminalitet samt psykisk hälsa. Formuläret in-nehåller även frågor kring hur besökarna fått information om verksamheten, vem som tagit initiativ till kontakten, vilka insat-ser/stöd de har erhållit samt orsak till att kontakten avslutats. Mel-lan perioden 2005-06-01-2006-06-30 samlades data in kring mot-tagningarnas besökare genom det strukturerade intervjuformuläret. Totalt inkluderades 395 ungdomar eller unga vuxna i studien.
Materialets fördelning mellan de sex mottagningarna och de tre städerna framgår av tabell 3 nedan. Mini Maria Centrum anslöt sig till trestadsprojektet efter den jämförande studien och finns därför inte med i redovisningen. Fördelningen mellan de sex mottagning-arna är relativt ojämn där Maria Malmö och Maria Ungdom Stockholm tillsammans står för majoriteten av de insamlade for-mulären. Fördelningen mellan de tre städerna är betydligt jämnare då varje stad står för ca en tredjedel av formulären.
Tabell 3. Materialets fördelning
Antal % Från Stockholm Maria ungdomsenhet 86 22 PUMAN 36 9 Från Göteborg
Mini Maria Nordost 67 17 Mini Maria Väster 38 10 Mini Maria Hisingen 34 8 Från
Malmö
Maria Malmö 134 34
Total 395 100
Kön, ålder och etnicitet
Av besökarna till de sex mottagningarna var 37 procent kvinnor. Detta är en något högre andel än andelen kvinnor i missbruksbe-handling totalt sett i Sverige. En förklaring kan vara att kvinnor generellt är överrepresenterade i öppenvård i förhållande till slu-tenvård (Socialstyrelsen 2004). Den högre andelen kvinnor på öp-penvårdsmottagningarna kan nog också förklaras med att dessa verksamheter främst vänder sig till unga personer med ett begyn-nande missbruk. I denna grupp är skillnader i missbruk mellan kö-nen mindre är för gruppen äldre etablerade missbrukare (CAN 2005, Andersson 2003, Hvitfeldt och Rask 2005). Könsskillnader vad gäller narkotikaerfarenhet börjar framträda i de övre tonåren
för att tydligt etableras i 20-årsåldern. Liknande resultat har visat sig även vad gäller ungdomars dryckesvanor (CAN 2006).
Generellt var åldersspridningen för besökarna mycket stor. Den yngsta besökaren var 12 år och den äldsta 28 år. Medelvärdet för besökarnas ålder var 18,43 och medianåldern var 18 år. Totalt var en knapp majoritet av besökarna (53 %) över 18 år. Ett fåtal besö-kare (5 %) var under 15 år och ett fåtal (6 %) över 24 år.
Vissa skillnader vad gäller besökarnas ålder förelåg mellan de olika mottagningarna. Maria Ungdomsenhet hade en förhållandevis stor andel besökare under 18 år och PUMAN hade en förhållandevis stor andel vuxna besökare. Vid en jämförelse mellan de tre städer-na framkommer inga större skillstäder-nader i andelen besökare under re-spektive över 18 år.
Av de ungdomar och unga vuxna som deltagit studien var totalt ca 80 procent födda i Sverige och 20 procent födda i annat land. An-delen av mottagningarnas besökare födda i annat land ligger där-med något under andelen utlandsfödda ungdomar/unga vuxna i de tre städerna i stort (SCB 2006). Om man i stället tittar på andelen personer med utländsk bakgrund (antingen själv född i annat land eller båda föräldrarna födda i annat land) så framträder en annan bild. Totalt sett har, enligt denna definition, en knapp tredjedel av samtliga ungdomar som vänder sig till de olika mottagningarna ut-ländsk bakgrund. Andelen ungdomar med utut-ländsk bakgrund på mottagningarna i Göteborg och i Malmö var högre än andelen med utländsk bakgrund i dessa städer totalt. Andelen med utländsk bakgrund på de två mottagningarna i Stockholm låg i paritet med andelen med utländsk bakgrund i staden i stort (SCB 2006).
Alkohol och narkotikaanvändning
Nästan samtliga besökare uppgav att de någon gång varit berusade och mer än 90 procent av besökarna hade sin första berusning in-nan de fyllt 16 år. En femtedel av besökarna uppgav att de använt alkohol 2-3 dagar i veckan eller mer det senaste halvåret. En något större andel av kvinnorna uppgav en mer frekvent alkoholkonsum-tion än männen de senaste sex månaderna. En större andel kvinnor uppgav också att de periodvis missbrukar alkohol. Detta resultat
skiljer sig från tidigare studier vilka visat att unga män generellt både konsumerar betydligt mer alkohol och har ett mer frekvent alkoholbruk än unga kvinnor (CAN 2006).
Nästan 70 procent av de ungdomar som vänt sig till öppenvårds-mottagningarna debuterade med narkotika innan de fyllt 16 år. Detta innebär att de generellt har en tidig narkotikadebut både i jämförelse med ungdomar som någon gång använt narkotika och med ungdomar med en mer regelbunden användning (Guttormsson m.fl. 2004). För 90 procent av besökarna var cannabis den drog man debuterade med, ett fåtal debuterade med amfetamin eller ko-kain.
Tabell 4 (nästa sida) visar besökarnas erfarenhet av narkotika. En femtedel av besökarna har uppgivit att de inte använt något narko-tiskt preparat. Det stora flertalet av dessa ungdomar har en omfat-tande alkoholkonsumtion som orsak till kontakten med mottag-ningen.
Cannabis var den vanligast använda drogen i samtliga tre städer. Tre fjärdedelar (74 %) av samtliga besökare uppgav att de använt eller använder cannabis. Även tidigare studier har visat att canna-bis är det vanligaste narkotiska preparatet bland såväl de med ex-perimentell och tillfällig droganvändning som för de med ett om-fattande narkotikabruk (CAN 2006, Guttormsson 2006). Förutom cannabis var även ett antal andra narkotiska preparat relativt van-liga. Av samtliga besökare hade 30 procent använt amfetamin, 25 procent ecstasy, 20 procent bensodiazepiner och 20 procent koka-in.
Tabell 4. Besökarnas erfarenhet av narkotika, fördelat efter de tre städerna
Stockholm Göteborg Malmö Total Antal % Antal % Antal % Antal % Ingen narkotika 43 37 19 14 16 12 78 20 Cannabis 72 62 106 77 107 81 285 74 Amfeta-min 28 24 42 31 46 35 116 30 MDMA/ Ecstasy 15 13 37 27 45 34 97 25 Bensodia-zepiner 15 13 37 27 27 20 79 20 Kokain 15 13 26 19 31 23 72 19 LSD/hallu cinogener 8 7 13 10 16 12 37 10 Heroin 2 2 6 4 19 14 27 7 GHB 1 1 16 12 1 1 18 5 Metadon/ Subutex 3 3 2 2 5 4 10 3 Annan narkotika 7 6 10 7 8 6 25 7
Tre tydliga skillnader i ungdomarnas narkotikabruk framkom mel-lan de tre städerna. Besökarna till de två mottagningarna i Stock-holm uppgav i betydligt mindre utsträckning narkotikabruk i jäm-förelse med besökare på mottagningarna i Göteborg och Malmö. En trolig förklaring till detta är att Maria Ungdomsenhet har en stor andel mycket unga besökare samt att en stor del av PUMANS
besökare har alkoholmissbruk som orsak till kontakten med mot-tagningen. En andra tydlig skillnad var att en större andel av besö-karna i Malmö uppgav bruk av heroin i jämförelse med besöbesö-karna i Stockholm och Göteborg. Då Malmö är en stad med lång tradi-tion av heroinmissbruk och en stad med en närhet till Köpenhamn och Europa var detta resultat inte helt oväntat. Huruvida resultatet speglar en reell skillnad i ungdomars drogbruk mellan de tre stä-derna är dock svårt att avgöra. En tredje tydlig skillnad gäller bruk av GHB. Det var betydligt vanligare att ha använt GHB bland sökarna vid de tre mottagningarna i Göteborg i jämförelse med be-sökarna vid mottagningarna i Stockholm och Malmö. Detta resul-tat stämmer väl med vad tidigare studier har visat. GHB har haft ett starkt fäste i Göteborg och västra Sverige ända sedan mitten på 1990-talet. En nyligen genomförd studie tyder dessutom på att bruket av GHB har ökat i Göteborg i jämförelse med övriga landet (Fender 2007).
Cannabis var den vanligaste primärdrogen (huvudsakligt miss-bruksmedel) bland besökarna. 75 procent av de som använt narko-tika uppgav cannabis som sin primära drog. En mindre andel upp-gav amfetamin (9 %), kokain (4 %) eller heroin (3 %) som sin primära drog. Männen uppgav i större utsträckning cannabis som sin primärdrog medan kvinnorna i större utsträckning uppgav nå-gon av drogerna amfetamin, kokain eller heroin som sin primära drog.
En majoritet av besökarna uppgav ett frekvent narkotikabruk om-fattande minst 2-3 dagar i veckan det senaste halvåret. Av de med cannabis som primärdrog hade dessutom en dryg fjärdedel ett dag-ligt bruk det senaste halvåret.
Tidigare behandling
En knapp tredjedel av besökarna har tidigare behandlats för alko-hol- eller narkotikaproblem. Inga skillnader förekom mellan kö-nen. Av dem som genomgått behandling hade det stora flertalet (75 %) behandlats för narkotikaproblem och en fjärdedel (25 %) för alkoholproblem. Det var vanligare att ha behandlats i öppenvård (18 %) i jämförelse med slutenvård (10 %) eller avgiftning (8 %).
Uppväxt och uppväxtmiljö
Knappt hälften av ungdomarna svarade att de huvudsakligen vuxit upp med båda sina biologiska föräldrar till och med 18 års ålder. En tredjedel har huvudsakligen vuxit upp enbart med sin biologis-ka mor och tre procent enbart med sin biologisbiologis-ka far. En liten an-del av ungdomarna, knappt fem procent, svarade att de huvudsak-ligen vuxit upp i fosterfamilj eller på institution.
Totalt har en tredjedel av samliga besökare (33 %) uppgivit att missbruk förekom i deras uppväxtmiljö, cirka en fjärdedel (27 %) att det förekom psykiska problem och en fjärdedel (25 %) att det förekom våld i deras uppväxtmiljö. Kvinnorna uppgav i större ut-sträckning missbruk och psykiska problem under uppväxten me-dan männen i större utsträckning uppgav att våld förekom i deras uppväxtmiljö.
Psykisk hälsa
Den psykiska ohälsan bland besökarna på öppenvårdsmottagning-arna var generellt stor. Den övervägande majoriteten har någon gång upplevt problem med sin psykiska hälsa, en femtedel har uppgivit att de ordinerats läkemedel för psykiska problem och en dryg fjärdedel att de behandlats inom psykiatrisk vård. Över hälf-ten av kvinnorna (58 %) och mer än en tredjedel av männen (35 %) uppgav vid intervjutillfället att de upplevde aktuella problem med sin psykiska hälsa.
Ett antal olika psykiska problem var mycket vanligt förekomman-de bland besökarna. Tabell 5, nästa sida, visar förekomst av olika problem under en längre period i livet (självrapporterade). Sömn-störningar, allvarlig ångest eller spänningstillstånd samt svårigheter med förståelse, minne och koncentration är problem som en majo-ritet av besökarna uppgivit att de någon gång har haft under en längre period. Nästan hälften av besökarna har någon gång haft en längre period då de varit allvarligt deprimerade. Även svårigheter att kontrollera våldsamt beteende, ätstörningar, självmordstankar, självskadebeteende samt självmordsförsök var relativt vanligt i gruppen.
Skillnaden mellan könen var stora. Med undantag från svårighet med förståelse, minne och koncentration samt svårighet att kon-trollera våldsamt beteende var samtliga problem vanligare bland de unga kvinnorna. Vad gäller depression, allvarlig ångest, själv-mordstankar och självmordsförsök samt självskadebeteende var skillnaden mellan könen mycket tydliga. Anmärkningsvärt var att hela 43 procent av de unga kvinnorna uppgav att de medvetet för-sökt skada sig själva och 40 procent att de haft allvarligt menade självmordstankar. En fjärdedel av de unga kvinnorna hade också genomfört minst ett självmordsförsök.
Tabell 5. Rapporterad förekomst av olika problem under en längre period i livet (%)
Kvinna Man Tot.
Sömnstörningar 70 60 64
Allvarligt deprimerad 60 39 47 Allvarlig ångest eller spänningstillstånd 71 44 54 Svårt med förståelse/minne/koncentration 63 65 64
Ätstörningar 35 11 20
Svårt att kontrollera våldsamt beteende 31 43 39 Allvarligt menade självmordstankar 40 20 27 Medvetet försökt att skada dig själv 43 12 23
Självmordsförsök 24 6 13
Utbildningsnivå och försörjning
Av de unga vuxna mellan 20-24 år som vänt sig till mottagningar-na uppgav endast en procent att de fullföljt studier på eftergymmottagningar-na- eftergymna-sial nivå. Knappt hälften svarade att gymnasieutbildning var deras högsta fullföljda utbildningsnivå och en dryg tredjedel att grund-skola var deras högsta utbildning. Sex procent svarade att de inte fullföljt sin grundskola.
Knappt hälften av ungdomarna (48 %) uppgav att deras huvudsak-liga försörjningskälla de senaste sex månaderna har varit deras
