Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
För- och nackdelar med triage inom primärvården relaterat till patientsäkerhet
-En integrativ litteraturstudie
Författare Marie Ejdelid
Linda Hultqvist
Examensarbete med inriktning mot distriktssköterska 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet 75 hp 2020
Handledare
Elisabeth Jobs
Examinator
Ulrika Pöder
Nyckelord: hälsa, patientsäkerhet, triage, primärvård.
SAMMANFATTNING
Bakgrund. Primärvården expanderar globalt och genomgår en förändring. Tillgänglighet prioriteras vilket har lett till en ökning av triage via telefonrådgivning och drop-in
mottagningar.
Syftet med litteraturstudien var att undersöka för- och nackdelar med triage i primärvården relaterat till patientsäkerhet.
Metod. En integrativ litteraturstudie med induktiv ansats. Mixad metod med både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes och konvergent parallell design användes för att analysera artiklarna.
Huvudresultat. Triage i primärvården bedömdes vara patientsäkert. Sjuksköterskor hade en god kommunikationsförmåga som bidrog till ökad patientsäkerhet. Däremot identifierades flertalet faktorer som riskerade att hota patientsäkerheten. Nackdelar vid triage via
telefonrådgivning som uppmärksammades var bland annat beslutsstödsystemets brister och bristande kommunikationskunskaper hos sjuksköterskorna. Drop in-mottagningar behövde utvecklas men ansågs dock generellt främja patientsäkerheten. Vidare utbildning inom triage och kommunikation önskades för att säkerställa patientsäkerheten.
Slutsats. Triage i primärvården via telefonrådgivning är fördelaktigt för patientsäkerheten.
Litteraturstudiens resultat antyder även att triage vid drop in-mottagningar är fördelaktigt för patientsäkerheten, men ytterligare studier inom området krävs för att kunna undersöka om detta resultat reflekterar verkligheten. Sjuksköterskors kommunikationsförmåga kan utgöra både för- och nackdelar med triage i primärvården i förhållande till för patientsäkerheten, beroende på om kommunikationsförmågan är god eller bristande. Ett antal faktorer identifieras som riskerar att hota patientsäkerheten.
Keywords: health, patient safety, triage, primary health care
ABSTRACT
Background. Primary care is expanding globally and undergoing change. Accessibility is a priority, which has led to an increase in triage via telephone counseling and walk-in centres.
The purpose of this literature review was to examine advantages and disadvantages with triage in primary health care related to patient safety.
The Design was an integrative literature review with an inductive approach. A mixed method with both qualitative and quantitative articles were used. Convergent parallel design was used to analyze the articles.
Main findings. Triage in primary health care was judged to be safe for patients. Registered nurses had good communication skills that contributed to increased patient safety. However multiple factors that risked threatening patient safety were identified. Disadvantages
identified in telephone triage were the flaws in the computerized decision support system and inadequacies in nurse’s communication skills among others. The walk-in centers needed to evolve but were considered to promote patient safety. Further education in triage and communication was requested to ensure patient safety.
Conclusion. Triage in primary healthcare via telephone counseling is beneficial for patient safety. The results of the literature study also suggest that triage at walk-in centers is
beneficial for patient safety, but further research is required to be able to investigate whether this result reflects reality. Registered nurses' communication skills can constitute both advantages and disadvantages of triage in primary health care in relation to patient safety, depending on whether the communication skills are good or lacking. Several factors are identified that risk threatening patient safety.
INLEDNING _______________________________________________________________________________________ 1 BAKGRUND _______________________________________________________________________________________ 1 PRIMÄRVÅRDEN ___________________________________________________________________________________ 1 Primärvården i Sverige __________________________________________________________________________ 1 Triage ________________________________________________________________________________________ 2 Triage inom primärvården ________________________________________________________________________ 2 Drop in-mottagningar/Walk-in centres ______________________________________________________________ 3 HÄLSA __________________________________________________________________________________________ 3 Triage relaterat till hälsa och patientsäkerhet _________________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING _____________________________________________________________________________ 6 SYFTE ___________________________________________________________________________________________ 6 FRÅGESTÄLLNINGAR ________________________________________________________________________________ 6
METOD ___________________________________________________________________________________________ 6 DESIGN __________________________________________________________________________________________ 6 SÖKSTRATEGI _____________________________________________________________________________________ 6 Datainsamlingsmetod ____________________________________________________________________________ 6 Urval_________________________________________________________________________________________ 7 Inklusions- och exklusionskriterier _______________________________________________________________ 7 Artikelsökning och urvalsprocess ________________________________________________________________ 9 Kvalitetsgranskning __________________________________________________________________________ 9 RESULTATANALYS ________________________________________________________________________________ 10
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ________________________________________________________________________ 11 RESULTAT _______________________________________________________________________________________ 12 TRIAGE VID TELEFONRÅDGIVNING ____________________________________________________________________ 12 Fördelar med triage vid telefonrådgivning __________________________________________________________ 12 Kommunikation ____________________________________________________________________________ 12 Beslutsstödsystem ___________________________________________________________________________ 12 Faktorer som främjar patientsäker triage vid telefonrådgivning i primärvården ___________________________ 13 Nackdelar med triage vid telefonrådgivning _________________________________________________________ 13 Språksvårigheter ____________________________________________________________________________ 13 Kommunikation ____________________________________________________________________________ 14 Beslutsstödssystem __________________________________________________________________________ 14 Faktorer som hindrar patientsäker triage vid telefonrådgivning i primärvården ___________________________ 14 TRIAGE VIA DROP IN-MOTTAGNINGAR __________________________________________________________________ 15 Fördelar med triage vid drop in-mottagningar _______________________________________________________ 15 Faktorer som främjar patientsäkerheten vid triage på drop in-mottagningar ______________________________ 15 Nackdelar med triage vid drop in-mottagningar ______________________________________________________ 15 Faktorer som hindrar patientsäker triage vid drop in-mottagningar _____________________________________ 15
DISKUSSION _____________________________________________________________________________________ 16 Resultatdiskussion _____________________________________________________________________________ 16 Triage vid telefonrådgivning i primärvården ______________________________________________________ 16 Triage via drop in-mottagningar i primärvården ___________________________________________________ 20 Metoddiskussion _______________________________________________________________________________ 22 Slutsats ______________________________________________________________________________________ 25
KLINISKA IMPLIKATIONER ______________________________________________________________________ 26 Förslag på vidare studier ______________________________________________________________________ 26
REFERENSER ____________________________________________________________________________________ 27 BILAGA 1.KVALITETSGRANSKNING -ANVÄNDA MALLAR SAMT RESULTAT ______________________________________ 36 BILAGA 2.RESULTATSARTIKLAR _____________________________________________________________________ 38
1 INLEDNING
Litteraturstudien undersöker för- och nackdelar med triage i primärvården relaterat till patientsäkerhet. Strukturen inom primärvården har förändrats och tillgängligheten har varit något som prioriterats och har lett till bland annat införandet av drop in-mottagningar och ökad tillgänglighet via telefon, vilket skapat ett ökat fokus på triagering (SOU 2018:39).
Sjuksköterskans roll i primärvården börjar få en mer framträdande roll. Historiskt har sjuksköterskan varit läkaren underordnad, men i många länder leder utvecklingen nu till att gränserna mellan sjuksköterskornas och läkarnas arbetsuppgifter allt mer börjat suddas ut.
Sjuksköterskor har idag en högre utbildning och ett större ansvar än de tidigare haft (Caldow et al., 2007; Norful, de Jacq, Carlino & Poghosyan, 2018).
BAKGRUND
Primärvården
Primärvården expanderar globalt och besöks av miljoner människor varje dag (Panesar et al, 2016), och genomgår en förändring i Europa just nu vilket kräver anpassning. Förändringen består i ett skifte från en primärvård som tidigare fokuserat på mindre komplexa sökorsaker som exempelvis infektioner och olycksfall, till en nu mer komplex vårdgivare som ansvarar för en multisjuk och åldrande befolkning med fokus på hälsovård likväl som sjukvård. Detta ställer höga krav på kompetensen hos personalen i primärvården. Patienter idag har andra behov än patienter hade tidigare, bland annat ökade krav på delaktighet och kontinuitet på ett långsiktigt plan. Dessutom ska vårdtiden på sjukhusen kortas ner och patienterna ska få sin vård, i högre grad, ute i primärvården (SOU, 2018:39).
Primärvården i Sverige
Syftet med primärvården är att den ska fungera som första instans vid vårdbehov. Det innefattar även akuta besvär som kan vänta upp till 24 timmar vilket är primärvårdens akutuppdrag. Tanken är att det inom primärvården ska finnas en helhetssyn på patientens hälsa och vårdbehov (SOU 2018:39). Fernholm et al. (2020) fastslår att kontinuitet, kommunikation och kompetens är centrala aspekter för patientsäkerheten i primärvården.
2 Triage
Triage kommer från franskans trier och betyder välja ut. Det innebär sortering av patienter utifrån deras hälsoproblems medicinska brådskandegrad, och har sitt ursprung i det militära.
Under 1950 och -60 talet började metoden även användas civilt inom sjukvården i USA (Fortes Lähdet, Suserud, Lundberg & Jonsson, 2009). På akutmottagningar i Sverige är detta en central funktion som har syftet att strukturera upp kö och väntetid så att de patienter med störst behov av vård först tas omhand. Triagering sker oftast med hjälp av någon form av beslutsstöd för att standardisera och korrekt beslutsfatta om patientens brådskandegrad oberoende av hälsotillståndet hos andra patienter på mottagningen. Triage kan användas även utanför akutmottagningar där köbildning uppstår, till exempel inom primärvårdens
telefonrådgivning samt drop in-mottagningar (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010).
Triage inom primärvården
Triage i primärvården sker både via telefonrådgivning och drop in-mottagningar eller walk-in centres som de kallas i England och USA. I många länder får nu sjuksköterskan en mer framträdande roll i primärvården för att möta de ökade kraven. Primärvårdens uppbyggnad och organisation skiljer sig dock åt i olika länder, och även vårdpersonalens arbetsuppgifter skiljer sig åt. I vissa länder ansvarar läkaren för hela patientkontakten och utför därmed även triage. Somliga länder i Europa erbjuder läkarledd triage via telefonrådgivning och andra sjuksköterskeledd. I en del länder är sjuksköterskans roll väldigt begränsad, andra länder erbjuder sjuksköterskeledda mottagningar där sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret för patienten. Även öppettider på mottagningarna skiljer sig åt och många mottagningar har generösa öppettider för att ta emot fler akuta patienter. Skandinavien ligger i framkant när det gäller triagering via telefonrådgivning, men erbjuder begränsad fysisk tillgänglighet under kvällar och nätter där hänvisning sker till kvällsöppna jourmottagningar alternativt närmaste akutmottagning (Boerma & Kringos, 2015). Huvudsyftet med triage inom primärvården är att identifiera allvarlig sjukdom, minska dödlighet och sjuklighet genom ett snabbt och korrekt omhändertagande. Detta för att skapa ökad patientsäkerhet, och tillgänglighet (Enander, Lethvall, Letterstål & Öhlén, 2007).
3 Triagering via telefonrådgivning innebär att sjuksköterskan utvärderar patientens symtom och därefter bedömer allvarlighetsgraden för att hänvisa till rätt vårdnivå (Montandon et al., 2019). Ett beslutsstödssystem är ett datoriserat program som erbjuder
triagerekommendationer och egenvårdsråd, för att identifiera lämplig vårdnivå (Holmström, 2007). Beslutsstödssystemet finns tillgängligt för sjuksköterskor som utför triage vid
telefonrådgivning, och används för att uppnå mer standardiserade bedömningar i syfte att öka patientsäkerheten (Nauright, Moneyham & Williamson, 1999). Sjuksköterskors följsamhet till användning av systemet kan dock påverka standardiseringen, vikten av riktlinjer för telefonrådgivning och dess betydelse för patientsäkerheten betonas därför (Giesen et al., 2007; Mayo, Chang & Omery, 2002).
Drop in-mottagningar/Walk-in centres
En drop in-mottagning innebär obokade besök på vårdcentralen (Sveriges kommuner och Regioner, i.d.). Drop in-mottagningar startades upp i England 1999. Mottagningarna skulle ta hand om mindre skador och sjukdomar och besöktes av 30–50 patienter dagligen. Vanliga sökorsaker inkluderade muskuloskeletala besvär, hudbesvär och luftvägssjukdomar.
Anledningen till att patienterna sökte sig till dessa nya mottagningar var att de uppfattades som enklare att få kontakt med och var mer tillgängliga än den vanliga vårdcentralen. Över hälften av de patienter som söker sig till drop in-mottagningar överskattar dock
allvarlighetsgraden av sina besvär (Salisbury & Munro, 2003).
Triage via drop in-mottagningar inom primärvården är ett relativt outforskat område (Salisbury & Munro, 2003; Schwappach et al., 2012). Ytterligare behov av forskning
gällande patientsäkerhet vid drop in-mottagningar i primärvården identifieras av Fernholm et al. (2020) samt Salisbury och Munro (2003).
Hälsa
Världshälsoorganisationen [WHO], (i.d.) definierar hälsa som “Ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och
funktionsnedsättning”. Centralt i WHO:s definition är att hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet, nödvändig för social och ekonomisk utveckling. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 3 kap 1§ är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa för hela befolkningen (SFS, 2017:30).
4 Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson definierar hälsa som en helhet bestående av sundhet, friskhet och välbefinnande. Sundhet representeras i Erikssons teori av psykisk hälsa, friskhet till frånvaro av sjukdom och välbefinnandet är den subjektiva upplevelsen. Hälsa ses som relativ och ständigt föränderlig, som en del av livet och sammanhörande med människans kropp själ och ande (Eriksson, 1993). Eriksson identifierar tre typer av lidande,
sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidandet är orsakat av sjukdom och behandling medan livslidandet utgör människans/patientens lidande på ett existentiellt plan.
Livslidande kan exempelvis uppstå när patienten upplever sig inte blir sedd som människa eller vid livshotande sjukdom. Vårdlidandet orsakas i samband med vård, och betonas av Eriksson som det onödiga lidandet. Sjuksköterskan måste för att kunna lindra patientens lidande träda in lidandets drama. Detta innebär att sjuksköterskan inte bortförklarar lidandet utan istället bekräftar patienten i dennes lidande och visar medmänsklighet. Eriksson menar att lidandet måste ges tid och utrymme och att sjuksköterskan tillåter lidandet att pendla mellan lust och lidande för att patienten ska kunna försonas med sitt lidande och skapa en ny meningsfull helhet och upplevelse av hälsa. Att som sjuksköterska finnas tillgänglig och ha en god kommunikationsförmåga främjar hälsa (Eriksson, 1994).
Svensk sjuksköterskeförening menar att målet för människan är att få uppleva hälsa.
Omvårdnad ska ske personcentrerat för att lyfta varje enskild människas omvårdnadsbehov för att sträva mot en god hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Hälsa kan relateras till livskvalitet och är en subjektiv upplevelse eller resurs i form av en inre kraft som i sin tur kan påverkas av många olika faktorer. För att uppleva hälsa måste människan ha en tro på att livet är meningsfullt. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att upptäcka och synliggöra hälsa utifrån det patienten beskriver och förmedlar (Wärnå-Furu, 2017).
Sjuksköterskan ska ingripa då patientens hälsa riskerar att hotas och patienten ska inte
utsättas för risker som skulle kunna undvikas. En korrekt diagnos är av stor vikt för patienten då en felaktig eller försenad diagnos kan leda till felaktig eller utebliven behandling (WHO, 2016). Patientsäkerhet omfattar sjuksköterskans och vårdgivarens ansvar att förebygga vårdskada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Patientsäkerhet innebär också att vårdgivaren har skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (SFS, 2010:659).
5 Triage relaterat till hälsa och patientsäkerhet
Studier visar att triage i primärvården är en vanlig orsak till felbedömningar som kan leda till potentiellt allvarliga konsekvenser för patienten (Giesen et al., 2007; Smits et al., 2019).
Patienter upplever kommunikation som något som underlättar vid triage. De känner sig ibland oroliga och utsatta på grund av sina symtom, och förväntar sig att sjukvårdspersonal genom ett vänligt bemötande ska bedöma deras symtom på ett säkert och professionellt sätt.
(Swallmeh, Byers & Arisha, 2018). Patienten plågas inte enbart av sina sjukdoms- eller skaderelaterade besvär, utan kämpar också med att erkänna att något är fel och att våga lita till vårdpersonalen (Olthuis et al., 2014). Att inte bli sedd av vårdpersonalen, som inte heller upplevdes visa intresse för patientens livssituation rapporteras av 20% av triagerade patienter på akutmottagning (Muntlin, Gunningberg & Carlsson, 2006). Behovet av vidareutbildning inom triagering lyfts fram av Salisbury och Munro (2003) samt Giesen et al., (2007), då sjukdomstillstånd och sökorsaker ofta är komplexa och ställer höga krav på kompetens hos personalen (SOU 2018:39). Sjuksköterskor upplever att det saknas kontinuerliga
utbildningsmöjligheter för att lära sig mer om vanliga sökorsaker som påträffas via både drop in och telefonrådgivning (Kaminsky, Aurin, Hedin, Andersson & André, 2020).
Sjuksköterskeledd triage utförs på vårdcentral vid telefonrådgivning och drop in-mottagning (SOU 2018:39) och är något som av sjuksköterskor och läkare uppfattas som en potentiell säkerhetsrisk för patienten då sjuksköterskorna sällan får återkoppling på sina utförda bedömningar och således inte vetskap om de triagerat korrekt (Schwappach et al., 2012).
Återkoppling är något som efterfrågas hos sjuksköterskor för att utvärdera sin utförda triagering, vilket också visat sig leda till ökad medvetenhet och ett fortsatt förbättringsarbete gällande patientsäkerhet (Kaminsky et al., 2020; Verbakel, de Bont, Verheij, Wagner &
Zwart, 2015).
6 Problemformulering
Drop in-mottagningar och telefonrådgivning, där sjuksköterskor primärt arbetar med
triagering, skapades för att öka tillgängligheten till primärvården. Studier visar dock på att det finns en risk för att triagering vid drop-in och via telefon påverkar patientsäkerhetenoch därmed också patientens hälsa.
Syfte
Syftet var att beskriva för- och nackdelar med triage i primärvården relaterat till patientsäkerhet.
Frågeställningar
1. Vilka för- och nackdelarfinns med triage via telefonrådgivning inom primärvården?
2. Vilka för- och nackdelar finns med triage vid drop in-mottagningar inom primärvården?
METOD
Design
Designen var en integrativ litteraturstudie, med induktiv ansats, där resultatet baserades på slutsatser som verifierats genom stöd i tidigare forskning (Henricson & Billhult, 2017;
Friberg, 2017). Mixad metod användes då det passade med litteraturstudiens syfte, och anses vara en fördel när fenomenet är nytt och resultatet förstärks av en kombination av kvalitativa och kvantitativa studier (Borglin, 2017).
Sökstrategi
Datainsamlingsmetod
Använda databaser för sökning av vetenskapliga artiklar var: PubMed, Cinahl, Web of
Science samt Cochrane. För att strukturera sökningen användes struktureringsverktyget PICO (Figur 1.) (SBU, 2009).
7
P: (population) Patienter inom primärvården
I: (intervention) Triage, Akut, Sjuksköterskeledd triage C: (control) -
O: (outcome) Säkerställa patientsäkerheten
Figur 1. Strukturering enligt PICO
Utifrån PICO framkom tre koncept: Triage, Primärvård och Patientsäkerhet. Svensk MeSH användes för att ta fram söktermer och alternativa sökord. Utöver MeSH-termer användes även fritextsökning för att bredda sökningen ytterligare. Totalt utfördes 17 olika sökningar, dessa presenteras i tabell 1.
Sökningarna gjordes i databaserna PubMed, Cinahl, Web of Science samt Cochrane, då dessa databaser finns tillgängliga via Uppsala universitet. Cinahl och PubMed anses vara de mest relevanta databaserna för omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2017). De flesta sökningarna gjordes dock initialt i PubMed då vi hade bäst kunskaper i användandet av denna databas, därefter genomfördes sökningar i övriga databaser för att komplettera och berika sökningen.
För att precisera och skapa mångfald i sökningen användes de Booleska operatorerna “AND”
och “OR” tillsammans med parenteser (SBU, 2017).
Urval
Inklusions- och exklusionskriterier
De inkluderade artiklarna i litteraturstudien utgjordes av originalartiklar med fokus på: triage, primärvård, patientsäkerhet och drop-in/telefonrådgivning inkluderades. Artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats som publicerats i vetenskapliga tidskrifter från år 2010 och framåt inkluderades. Artiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext via Uppsala universitet exkluderades då litteraturstudien utfördes under en begränsad tidsperiod och det ej fanns möjlighet att eftersöka tryckta artiklar. Då vi behärskar svenska och engelska exkluderades artiklar som var skrivna på andra språk än dessa. Artiklar med fokus utanför primärvården, exempelvis akutsjukvård, samt artiklar med fokus på utvecklingsländer eller ekonomiska aspekter av triage exkluderades då de ej förväntades besvara litteraturstudiens syfte.
Artiklarna skulle slutligen ha ett forskningsetiskt ställningstagande för att inkluderas.
8 Tabell 1 Litteratursökning
Nr Datum/
databas
Sökord Limit. Antal
träffar
Valda titlar
Artiklar att läsa i fulltext
Valda artiklar
till resultat
1 200914
PubMed
Triage system AND Triage [Title] AND Primary care [Title]
2010- 2020
25 12 7 4
2 200914
PubMed
Triage/methods [MAJR] AND Primary care [Title]
2010- 2020
28 13 5 1 *
3 200914
PubMed
triage [Title/Abstract]) AND acute [Title/Abstract] AND primary care [Title/Abstract]
2010- 2020
93 24 6 1*
4 200914
PubMed
Walk-in center AND Nurse [Title/Abstract]
AND Nurse [Title]
2010- 2020
9 4 2 1
5 200914
PubMed
Nurse-led primary healthcare AND Walk-in centres [All fields]
2010- 2020
14 6 3 0*
6 200914
PubMed
Primary care [Title/Abstract] OR (primary health care [Title/Abstract] OR (primary healthcare [Title/Abstract] AND (nurse led triage)
2010- 2020
24 11 10 3*
7 200915
PubMed
Patient safety [All fields] AND Walk-in center [All fields]
2010- 2020
18 5 3 1*
8 200915
PubMed
Triage [Title/Abstract]AND Patient safety [Title/Abstract] AND Primary care [Title/Abstract]
2010- 2020
34 18 6 1*
9 200915
PubMed
Triage/methods [MeSH Major Topic] AND Primary care [MeSH Major Topic] AND Primary care [Title/Abstract]
2010- 2020
26 6 3 0*
10 200918
PubMed
Nurse practitioner [Title/Abstract] AND Primary care [Title/Abstract] AND Patient safety
2010- 2020
10
5 5 0
11 200918
PubMed
Nurse-led clinic [Title/Abstract] 2010- 2020
109 6 6 0
12 200918
PubMed
Primary care AND Nurse-led-clinic AND walk-in
2010- 2020
10 7 7 0 *
13 200930
Cinahl
Walk-in-centers [Abstract] AND Nurse 2010- 2020
25 7 7 0*
14 200930
Web of science
Triage[Title] AND Primary care[Title] all 89 17 13 0*
15 200930
Cochrane
Triage[Title/Abstract/Keyword] AND Walk-in [Title/Abstract/Keyword]
all 10 2 1 0*
16 201001
PubMed
Sweden [Title/Abstract] AND Telephone nursing [Title/Abstract]
all 14 3 1 1
17
201001 Cinahl
Telephone triage or Telephone assessment or Telephone advice AND Nurse or nurses or nursing AND Patient safety or patient outcomes or quality of care [Abstract]
2010- 2020
49 6 1 0
*En eller flera artiklar som inkluderats från denna sökning var dubbletter som redan redovisats i tidigare sökningar.
9 Artikelsökning och urvalsprocess
Sökningarna gav totalt 588 träffar (se figur 2). Abstracten och fulltextartiklar lästes
individuellt, därefter exkluderades artiklar som ej svarade mot litteraturstudiens syfte. Detta genererade slutligen 13 artiklar med användbar information som sedan kvalitetsgranskades.
Oenighet vid inklusion diskuterades sinsemellan tills enighet uppstod.
Figur 2. Flödesschema artikelsökning och urvalsprocess Kvalitetsgranskning
Valda 13 artiklar kvalitetsgranskades inledningsvis var för sig utifrån lämpliga granskningsmallar, därefter diskuterades bedömningen tills enighet uppstod. För
observationsstudier användes SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier”, maxpoäng: 27p. Randomiserade studier granskades med SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” maxpoäng: 31p (SBU, 2020a). För kvasiexperimentella studier användes Joanna Briggs “Checklist for Quasi-Experimental Studies (non-randomized
10 experimental studies)” maxpoäng: 9p. Kvalitativa studier bedömdes enligt SBU:s mall
“Bedömning av studier med kvalitativ metodik” maxpoäng: 22p (SBU, 2020b). Artiklar som baserades på enkätundersökningar granskades med en mall av Billhult (2017) maxpoäng:
18p.
För att generera poäng och därmed få ut ett tydligt mått på litteraturstudiens kvalitet valde vi att poängsätta “Ja”-svar med 1 poäng då granskningsmallarna var uppbyggda så att detta var det önskvärda svaret (SBU, 2017), endast i ett fall utdelades mer än 1 poäng för ett enskilt svarsalternativ nämligen i den kvalitativa granskningsmallen gällande frågan nr 6 om artikelns relevans. Där graderades svaren fallande från 3 poäng till 0 poäng där ”mest relevant” fick flest poäng. I samtliga mallar där “non-applicable” förekom som alternativ räknades ett sådant svar som 1 poäng. Inga egna modifieringar av mallarna förekom. Efter att ha fått fram en poängsumma för varje artikel räknades poängen ut i procent, genom att dela antal poäng med maximal poäng för respektive mall. Vi valde att bedöma artiklar med en procentuell poäng under 65% vara av låg kvalitet. Artiklar med en procentuell poäng mellan 65-85% bedömdes vara av medelkvalitet. Artiklar bedömdes vara av hög kvalitet då de hade en procentuell poäng över 85%. Totalt inkluderades 13 artiklar (se bilaga 1), varav 1 var av medelkvalitet och övriga 12 artiklar var av hög kvalitet.
Inkluderade artiklar presenteras i tabellform (Bilaga 2). I tabellen redovisas artiklarnas studieupplägg, resultat samt kvalitet (Rosén, 2017).
Resultatanalys
Konvergent parallell design användes för att analysera artiklarna och resultatet presenteras i löpande text. Konvergent parallell design innebär att de kvalitativa artiklarna analyserades för sig och kvantitativa för sig för att sedan integreras först i den övergripande tolkningen av resultatet (Borglin, 2017), då dessa ej kan jämföras med varandra (Friberg, 2017).
Resultatanalysen inleddes med att de inkluderade artiklarna lästes igenom flera gånger individuellt, för att få en förståelse för dess innehåll. En fristående sammanfattning av artiklarna i form av en översiktstabell (Bilaga 2) utfördes gemensamt för att skapa en överblick över deras resultat (Friberg, 2017).
11 De kvalitativa, respektive kvantitativa artiklarna analyserades var för sig. Inledningsvis identifierades likheter och/eller skillnader i de kvalitativa artiklarna som sedan färgkodades och lyftes ur texten för att skapa en överblick. Likheter och/eller skillnader sammanställdes sedan till kategorier och subkategorier. Kategorierna formulerades sedan om till 2 teman för att kunna besvara litteraturstudiens frågeställningar, och öka överskådligheten i
litteraturstudien. Under dessa teman förekom subkategorier som ibland representerade både för-/respektive nackdelar med triage inom primärvården, dessa finns därför med under både främjande och hindrande faktorer vid triage i primärvården. Analysprocessen upprepades därefter med de kvantitativa studierna och följde samma upplägg (Friberg, 2017). För att ytterligare öka överskådligheten presenterades resultaten in under 4 rubriker i
litteraturstudien; “Fördelar med triage vid telefonrådgivning”, “Nackdelar med triage vid telefonrådgivning”, Fördelar med triage vid drop in-mottagning”, samt “Nackdelar med triage vid drop in-mottagningar”. Eventuella oenigheter under analysprocessen diskuterades
sinsemellan tills enighet uppstod.
Etiska överväganden
FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna samt Helsingforsdeklarationen ligger till grund för de etiska riktlinjer för forskning som omfattar människor (Northern Nurses
Federation, 2003). De etiska ställningstaganden som utförts i inkluderade artiklar granskades före inklusion. På grund av platsbrist formuleras inte alltid de etiska ställningstagandet i löpande text, men många har granskats av en etikkommitté varvid artikeln ansågs vara etiskt genomförd. Om etiskt ställningstagande saknas kan studiemetoden avslöja eventuella oetiskt genomförda studier (Polit & Beck, 2017). I denna studie exkluderades dock inga artiklar på grund av detta då de alla uppfyllde krav på etiskt ställningstagande. Observandum är om utsatta grupper granskats utan att skyddsåtgärder vidtagits för att undvika skada (Polit &
Beck, 2017). Inkluderade artiklar hanterades objektivt och presenterade det resultat som växte fram i analysen.
12 RESULTAT
Denna litteraturstudie baserades på 13 artiklar, där 4 var kvalitativa och 9 var kvantitativa. 11 artiklar handlade om triage via telefonrådgivning och 2 handlade om triage via drop in- mottagningar (Bilaga 2). Artiklarna kom från Storbritannien (n=4), Nederländerna (n=3), Danmark (n=2), Sverige (n=2), Kanada (n=1), Norge (n=1), och USA (n=1) och handlade om för- och nackdelar med triagering inom primärvården med fokus på patientsäkerhet utifrån olika perspektiv.
Triage vid telefonrådgivning
Fördelar med triage vid telefonrådgivning
Telefonrådgivning/triagering utförd av sjuksköterskor bedömdes vara patientsäker (Campbell et al. 2015; Graversen et al., 2020a; Hansen & Hunskaar, 2011). Sjuksköterskor triagerade rätt i majoriteten av de akuta, brådskande och icke-brådskande fallen (Hansen & Hunskaar, 2011; Graversen et al., 2020a). Ogynnsamma händelser såsom ökad dödlighet eller ökad sjukhusinläggning, identifierades ej vid triage utförd av sjuksköterskor (Campbell et al., 2015).
Kommunikation
Sjuksköterskor som utförde triage vid telefonrådgivning var bra på att ge patienten utrymme att beskriva sin situation, och gjorde detta på ett tillfredsställande sätt i nästan alla samtal. De hade även en tillfredsställande utfrågningsteknik i majoriteten av samtalen och identifierade dessutom patientens problem på ett tillfredsställande sätt (Graversen et al., 2020a; Graversen et al., 2020b). Vikten av att uppmärksamma patienter som hade svårt att beskriva sitt tillstånd lyftes fram, då bekräftelse av patientens besvär under samtalets inledning upplevdes minska risken för utsvävningar när patientens beskrev sitt tillstånd. Detta upplevdes av
sjuksköterskor vara av stor vikt för att minska risken för fördröjd behandling (Erkelens et al., 2020).
Beslutsstödsystem
Beslutsstödet var ej avgörande för korrekt utförd triagering. Även då sjuksköterskan frångick beslutsstödets rekommenderade frågor så underskattades ej brådskandegraden i
patientärendet, vilket kopplades till sjuksköterskornas förmåga att använda sitt kliniska
13 resonemang (Huibers et al., 2012). Varley et al. (2016) konstaterade att sjuksköterskor med högre utbildning som arbetar med triage vid telefonrådgivning inte bokade in patienter “för säkerhets skull” i lika hög utsträckning som grundutbildade sjuksköterskor. Hansen och Hunskaar (2011) fann dock att sjuksköterskornas arbetslivserfarenhet eller tjänstgöringsgrad inte hade betydelse för hur sjuksköterskorna triagerade.
Faktorer som främjar patientsäker triage vid telefonrådgivning i primärvården
Telefontriage krävde träning och erfarenhet men kunde fungera väl under rätt förutsättningar enligt Campbell et al. (2015). Vikten av utbildning i kommunikation samt fördelarna med reflektion och återkoppling identifierades som viktiga för att förbättra patientsäkerheten vid triage via telefonrådgivning (Graversen et al., 2020b; Hansen & Hunskaar, 2011).
Ett behov av en förbättrad triageprocess vid telefonrådgivning, samt ett behov av vidare forskning inom området identifierades, med syfte att säkerställa patientsäkerheten i
primärvården. Detta i synnerhet då det gällde triage via telefonrådgivning av patienter med språksvårigheter (Njeru et al., 2017).
Nackdelar med triage vid telefonrådgivning
Feltriage förekom även om de akuta och även de brådskande fallen var till större delen
korrekt triagerade (Hansen & Hunskaar, 2011). Kliniskt relevant undertriage, med hänvisning till för låg vårdnivå, vid triage utförd av sjuksköterskor som använde beslutsstöd var mycket låg, och förekom i endast ca 4% avfallen. Kliniskt relevant övertriagering, med hänvisning till för hög vårdnivå, vid triage utförd av sjuksköterskor förekom i ca 9% av fallen (Graversen et al., 2020a).
Språksvårigheter
Det var vanligare att patienter med språksvårigheter triagerades till en högre vårdnivå än patienter som behärskade språket, vilket kunde leda till nyttjande av primärvården på ett ineffektivt sätt (Njeru et al. 2017). Språkproblem upplevdes skapa svårigheter vid triage inom primärvården då samtal med patienter med språksvårigheter oftare utfördes av närstående, och varade längre än samtal med patienter som behärskade språket (Wärdig, Hadziabdic &
Hjelm, 2019).
14 Kommunikation
Frågor som patienter upplevde svåra att svara på, samt kombinationen av flera frågor i följd ansågs av Erkelens et al., (2020) kunna leda till att viktig information kunde gå förlorad och därmed hota patientsäkerheten. Vikten av att ge patienten utrymme i samtalet, ställa tydliga innehållsfrågor och därefter ställa antingen/eller-frågor betonades därför.
Beslutsstödssystem
Beslutsstödet underminerade sjuksköterskornas kunskap om när läkarbesök var indicerat, vilket kunde leda till att de bokade läkarbesök, “för säkerhets skull”, för att inte riskera sin legitimation (Campbell et al., 2015).
Triagering via beslutsstödssystemet kunde upplevas begränsande enligt sjuksköterskor, och försvårades även då patienten presenterade flertalet symtom eller då patienten hade svårt att förstå frågorna från beslutsstödet. Frågorna i beslutsstödet var tvungna att besvaras i en viss ordning för att sjuksköterskan skulle kunna fylla i det korrekt, vilket sjuksköterskorna upplevde som hämmande i deras samtalsmetodik (Murdoch et al., 2014). Sjuksköterskorna ansåg att deras bedömning endast skulle stöttas, men ej fastslås av beslutsstödssystemet (Erkelens et al., 2020). Triage vid telefonrådgivning med hjälp av beslutsstöd riskerade att skapa mer ojämlikheter i bedömningen vilket ledde till osäkerheter hos sjuksköterskorna, då liknande symtom kunde generera olika bedömningar. Beslutsstödets förmåga att erbjuda säker och effektiv vård för patienterna ifrågasattes av sjuksköterskorna (Murdoch et al., 2015).
Faktorer som hindrar patientsäker triage vid telefonrådgivning i primärvården Stora skillnader identifierades mellan sjuksköterskor med erfarenhet av triage vid telefonrådgivning och de sjuksköterskor som saknade erfarenhet av triage vid telefonrådgivning, där de utan tidigare erfarenhet inte kände sig trygga att utföra
arbetsuppgiften (Varley et al., 2016). Sjuksköterskor hade god kunskap om ojämlikheter inom vården, och endast små skillnader i deras bedömning förekom före och efter en
utbildning i ojämlikheter i vården. Patienter som sjuksköterskorna antog vara födda i Sverige bedömdes ha en högre livskvalitet än de som antogs vara födda utanför Europa. Ingen
skillnad sågs på män och kvinnor eller utifrån ålder (Höglund, Carlsson, Holmström &
Kaminsky, 2016).
15
Minskad följsamhet till sjuksköterskans råd förekom enligt Njeru et al. (2017) något oftare hos patienter med språksvårigheter. Detta kopplades dels till kulturella skillnader i
vårdsökande men även till försämrad kommunikationsförmåga mellan sjuksköterskan och patienten.
Sjuksköterskor upplevde avsaknad av den kliniska blicken som hindrande i triagearbetet och därmed hotades patientsäkerheten. Sjuksköterskorna upplevde även multitasking, dvs att kombinera kommunikations- teknisk- och klinisk förmåga, som hindrande och stressande (Murdoch et al., 2015).
Triage via drop in-mottagningar
Fördelar med triage vid drop in-mottagningar
Vårdpersonalen menade att en drop-in mottagning främjade patientsäkerheten vid språksvårigheter. Särskilt i invandrartäta områden kunde en drop-in mottagning vara nödvändigt för att kunna säkerställa patientsäkerheten (Wärdig et al., 2019)
Faktorer som främjar patientsäkerheten vid triage på drop in-mottagningar
Vårdpersonal menade att drop in-mottagningar behövde utvecklas. Resurser behövde omfördelas, så att sjuksköterskor kunde få den kunskap och utbildning som krävdes för att möta nya arbetssätt inom primärvården. Sjuksköterskor betonade även vikten av att öka patienternas förståelse för det svenska sjukvårdssystemet och drop in-mottagningarna samt patientens förmåga att förstå, värdera och kommunicera information angående vården (Wärdig et al., 2019)
Nackdelar med triage vid drop in-mottagningar
Faktorer som hindrar patientsäker triage vid drop in-mottagningar
Sjuksköterskor skattade kommunikation och öppenhet på arbetsplatsen som låg, vilket riskerade att hota patientsäkerhetsklimatet på mottagningen (Smits et al., 2018).
Vårdpersonalen ansåg att avsaknaden av triagesystem på drop-in-mottagningar kunde öka risken för smittspridning i väntrummet när många människor samlades på samma ställe under begränsad tid, vilket bedömdes hota patientsäkerheten. Dessutom riskerade avsaknaden av
16 triagesystem enligt vårdpersonalen att leda till alldeles för lång väntetid för akut sjuka
patienter, om de inte själva påkallade uppmärksamhet (Wärdig et al, 2019).
DISKUSSION
Triage i primärvården via telefonrådgivning är fördelaktigt för patientsäkerheten.
Litteraturstudiens resultat antyder även att triage vid drop in-mottagningar är fördelaktigt för patientsäkerheten, dock baseras detta resultat endast på två artiklar. Sjuksköterskor hade generellt en god kommunikationsförmåga och kliniskt resonemang som bidrog till ökad patientsäkerhet vid triage inom primärvården. Flera faktorer identifierades som ansågs riskera att hota patientsäkerheten.
Avsaknad av fysiskt möte ansågs vara en nackdel i triage via telefonrådgivning.
Beslutsstödssystemet ansågs i flera fall vara en nackdel då det underminerade sjuksköterskans kompetens, och riskerade att försvåra bedömningen.
Kommunikationssvårigheter och språksvårigheter utgjorde ett potentiellt hot mot
patientsäkerheten i primärvården. Bristande kommunikationsförmåga hos sjuksköterskan kunde också leda till missförstånd samt att viktig information kunde gå förlorad.
Drop in-mottagningar ansågs behöva utvecklas för att möta de ökade kraven på nya arbetssätt inom primärvården. Drop in-mottagningar bedömdes dock främja patientsäkerheten, särskilt i invandrartäta områden där språksvårigheter var vanligt förekommande. Sjuksköterskor betonade vikten av att öka patienternas hälsolitteracitet i de invandrartäta områdena.
Resultatdiskussion
Triage vid telefonrådgivning i primärvården
Triage via telefonrådgivning bedömdes vara patientsäkert, där korrekt triage förekom i majoriteten av fallen, vilket även stärks av tidigare litteraturöversikter (Boggan et al,. 2020;
Huibers, Smits, Renaud, Giesen, & Wensing., 2011; Kaminsky, Röing, Björkman &
Holmström, 2017) och en pilotstudie (Roivainen et al., 2020). Felaktig triage utgjorde ett hot mot patientsäkerheten vid telefonrådgivning, det var dock inte särskilt vanligt förekommande.
Avsaknaden av fysiskt möte var något som sjuksköterskorna upplevde hota patientsäkerheten då de inte kunde använda sin kliniska blick, detta bekräftas även av andra studier som visar på svårigheter vid avsaknaden av fysiskt möte, då sjuksköterskan ej kan använda alla sina
17 sinnen vid bedömning av patienten (Hakimnia, Holmström, Carlsson & Höglund, 2014;
Ledin, Olsen & Josefsson, 2011). Purc-Stephenson och Thrasher (2011) betonar vikten av att sjuksköterskan har en god kommunikationsförmåga vid triage i primärvården, just på grund av att rådgivning och bedömning sker utan ett fysiskt möte och den kliniska blicken ej kan användas.
Då triage vid telefonrådgivning ökat markant under senare år anser vi att en fördjupad förståelse för vad avsaknad av den kliniska blicken kan få för konsekvenser i
patientbedömning av stor vikt för patientsäkerheten, då felaktig triage kan hota patientens hälsa enligt WHO (2016). Enligt litteraturstudiens resultat behövde det dock inte leda till ogynnsamma händelser för patienten. Detta stämmer även överens med resultat från Huibers et al. (2011) som konstaterar att felaktig triage vid telefonrådgivning inte alltid leder till skada för patienten, då snabb försämring är ovanligt och därmed ger patienten möjlighet till ny kontakt med primärvården innan skada uppstår. Men det anses ändå som ett hot mot patientsäkerheten då det resulterar i fördröjd tid till behandling. Feltriage riskerar därmed att öka det Eriksson (1994) benämner som sjukdomslidande, eller att skapa ett vårdlidande hos patienten på grund av fördröjd behandling. Att som distriktssköterska vara medveten om nackdelar i och med triage vid telefonrådgivning i primärvården anser vi minska risken för ett ökat sjukdomslidande eller ett skapande av vårdlidande och därmed öka patientsäkerheten.
Detta kan i förlängningen leda till ökad hälsa för hela befolkningen, vilket är Hälso- och sjukvårdslagens mål (SFS, 2017:30).
Att sjuksköterskor hade en god klinisk-, teknisk- och kommunikationsförmåga, vilket var viktigt för att uppmärksamma patientens faktiska tillstånd, fastslås även av Kaminsky et al.
(2017) som dessutom konstaterar att god kommunikationsförmåga ökar patienternas följsamhet till sjuksköterskornas råd vilket ökar patientsäkerheten. Sjuksköterskor hade en bra utfrågningsteknik och sammanfattade samtal på ett tillfredsställande sätt vilket bekräftade patienten och dennes besvär och minskade därmed risken för fördröjd behandling.
Kommunikation lyfts även i ytterligare studier som menar att effektiv kommunikation är en grundsten i triagering och vidare behandling av patienter och att viktig information riskerar att gå förlorad om kommunikationen är undermålig (Reblora, Lopez, & Goh, 2020).
Sjuksköterskan behövde ge patienten utrymme i samtalet och hitta en god samtalsteknik, vilket även styrks av Morgan och Muskett (2020), som visar att kommunikationssvårigheter kan leda till problem med bedömning av patientens besvär samt missuppfattningar, vilket kan
18 vara ett hot mot patientsäkerheten i primärvården. Sjuksköterskan måste träda in lidandets drama för att kunna lindra patientens lidande, vilket innebär att inte bortförklara patientens besvär, utan istället bekräfta patienten i dennes lidande och visa medmänsklighet (Eriksson, 1994).
Under litteraturstudiens utförande identifierades flertalet artiklar vilka fokuserade på
kommunikation som ett grundläggande verktyg vid triage i primärvården, samt vikten av att detta prioriteras av organisationen. Detta verktyg lyfts även av Ali och Watson (2018) som även de konstaterar att kommunikation är den mest grundläggande aspekten i sjuksköterskans arbete. Att som sjuksköterska finnas tillgänglig och ha en god kommunikationsförmåga främjar hälsa enligt Eriksson (1994), och vi vill därför betona vikten av utbildning i kommunikation för sjuksköterskor som utför triage. Möjlighet till utbildning i
kommunikation, reflektion och återkoppling ansågs främja patientsäkerheten vid triage via telefonrådgivning i primärvården, vilket även beskrivs av Vitale, Smith och Doolittle (2019), som menar att månatliga kvalitetsmöten med hela personalgruppen kan erbjuda efterfrågad återkoppling. Även Cioffi (1999) konstaterar att utbildning i triage, för nyutbildade
sjuksköterskor, bör fokusera på att utveckla expertis i beslutsfattandet. Detta åstadkoms lämpligast via utbildningstillfällen med fokus på tidigare patientfall. Deltagarna “tänker högt”, för att sedan resonera tillsammans med handledare/senior kollega och övriga medlemmar, kring handläggningen av de enskilda patientfallen. Vi konstaterar, utifrån litteraturstudiens resultat samt tidigare forskning, att mer resurser bör läggas på att utbilda primärvårdens sjuksköterskor och distriktssköterskor i triage för att förhindra att skapa det vårdlidande som kan uppstå av fördröjd behandling eller ett sjukdomslidande relaterat till eventuellt undermåliga triagekunskaper. Införandet av regelbundet återkommande
kvalitetsmöten, där reflektion och återkoppling på utförd triage kan ventileras, leder till ökad medvetenhet angående patientsäkerhet och bör därför vara en del i utbildningstillfällena för sjuksköterskor och distriktssköterskor i primärvården.
Språksvårigheter ansågs hota patientsäkerheten än mer vid triagering via telefonrådgivning, på grund av avsaknaden av fysiskt möte, eftersom sannolikheten för missförstånd och missuppfattningar då ökade. Ali och Watson (2018) identifierar språksvårigheter som en av de största hämmande faktorerna för att kunna erbjuda god och säker vård. Triage via
telefonrådgivning innebar även ofta att samtalen utfördes av annan än patienten, vilket kunde leda till hotad patientsäkerhet då viktig information riskerade att gå förlorad, vilket även det
19 styrks av Ali och Watson (2018) som påvisar risker för bland annat sekretess vid användandet av en tolk. Dessutom kan kommunikation via tredje part få patienten att känna sig besvärad.
Patienter med språksvårigheter bör, i större uträckning än de som har goda språkkunskaper, erbjudas fysiska besök då både litteraturstudien och tidigare forskning identifierat
språksvårigheter och avsaknaden av fysiskt möte som en hämmande för god och säker vård.
Sjuksköterskor antog, även efter genomgången utbildning i jämlik och rättvis hälsovård, att patienter födda i Sverige hade högre livskvalitet än de som var födda utanför Europa. Det ansågs därför viktigt att lyfta medvetenheten kring ojämlik vård. Även Kaminsky et al.
(2017) lyfter vikten av sjuksköterskans medvetenhet kring vilken roll kön, ålder och etnicitet har i bedömningen av en patient. Den vanligaste orsaken till att patienter avstår från att söka vård är enligt Wångdahl, Lytsy, Mårtensson och Westerling (2018) språksvårigheter.
Dessutom har patienterna svårt att veta var de ska söka vård, vilket också hindrar dem från att göra det. Svensk sjuksköterskeförening (2014) fastslår att omvårdnaden ska ske
personcentrerat och utifrån individens förutsättningar i en strävan mot att uppnå en god hälsa.
För att öka patientens hälsa krävs att sjuksköterskor och distriktssköterskor låter patienten vara delaktig i vården (Västra Götalandsregionen, i.d.). Majoriteten av den information patienten får av vårdpersonal glöms omedelbart bort och ungefär hälften av det som patienten kommer ihåg har missförståtts (Kessels, 2003). Att använda ett språk som patienten förstår, tala i korta meningar, inte prata för fort samt att begränsa informationen som ges underlättar kommunikationen mellan vårdpersonal och patient (Wittink & Oosterhaven, 2018). För att ta reda på om den information som har delats också mottagits kan sjuksköterskan använda sig av metoden “förstå mig rätt”, som innebär att patienten får sammanfatta samtalet för att bekräfta att sjuksköterskan uttryckt sig tillräckligt tydligt (Wittink & Oosterhaven, 2018;
Västra Götalandsregionen, i.d.). Folkhälsomyndighetens mål är att förbättra hälsan för alla, samt minska ojämlikheter i befolkningen gällande hälsa genom samarbete både på lokal nivå men också på samhällsnivå (Folkhälsomyndigheten, 2015). Det är därför viktigt att öka patienters hälsolitteracitet (Wångdahl et al., 2018). En mer jämlik vård kräver, enligt litteraturstudien och tidigare forskning (Wittink & Oosterhaven, 2018; Västra
Götalandsregionen, i.d.), utbildning för sjuksköterskor och distriktssköterskor i konkreta åtgärder, till exempel “förstå mig rätt”, för att öka patienters hälsolitteracitet samt för att minska risken för diskriminering på grund av exempelvis etnicitet. Användandet av mer konkreta verktyg för att säkerställa att informationen mottagits så som det var avsett, kan även minska risken missförstånd vilket främjar en mer jämlik vård.
20 Användandet av ett beslutsstödssystem ansågs generellt främja patientsäkerheten, men var inte avgörande för korrekt triagering. Sjuksköterskor upplevde i vissa fall att
beslutsstödssystemet underminerade deras kunskap, sjuksköterskorna utgick då istället från sitt kliniska resonemang i triageprocessen, utan att det visats påverka patientsäkerheten negativt. Resultatet är i enighet med andra studier som visar att sjuksköterskans egna
strategier och resonemang ligger till grund för bedömningen, vilket ändå resulterade i korrekt triagering (Haraldseide, Sortland, Hunskaar & Morken, 2020).
Stora skillnader i självförtroende och känsla av att klara av triagering vid telefonrådgivning identifierades mellan erfarna och oerfarna sjuksköterskor. Även Andersson, Omberg och Svedlund (2006) betonar att erfarenhet hos sjuksköterskan påverkar självsäkerheten och att möjligheten att rådfråga mer erfarna kollegor skapar trygghet. Vi anser att distriktssköterskor och sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning måste förstå hur beslutsstödet bäst används för att komplettera den kliniska bedömningen. Detta för att inte känna sig
underminerade, men framförallt för att de ska fortsätta använda sig av beslutsstödet då litteraturstudiens resultat konstaterat att det, om det används rätt, kan främja
patientsäkerheten. WHO (2016) menar också att primärvården genom att stärka beslutsstödssystemet, även ökar hälsan i hela befolkningen.
Triage via drop in-mottagningar i primärvården
Drop in-mottagningar bemannade av sjuksköterskor ansågs erbjuda god och säker vård gällande lättare infektioner och hudbesvär, detta bekräftas även av Desborough, Forrest och Parker (2012). Drop in-mottagningarna främjade patientsäkerheten, framförallt i
invandrartäta områden där språksvårigheter var mer vanligt förekommande. Vi anser, med stöd i litteraturstudien, att för att öka hälsolitteraciteten i invandrartäta områden bör patienter som besöker drop in-mottagningar erbjudas information om hur vården fungerar i Sverige, på vilken vårdnivå de lämpligast söker vård, samt var de kan hitta information om sjukvården på sitt modersmål. Att lägga resurser på dessa mottagningar kan rättfärdigas dels i förhållande till Rättviseprincipen om allas lika rätt till vård, samt till Behovs- och solidaritetsprincipen om att resurser i första hand bör läggas där behovet är som störst (Socialstyrelsen, 2011).
Detta menar vi dock inte är något som kan utföras endast via primärvården utan måste ske på samhällsnivå.
21 Risken för smittspridning i väntrummet vid avsaknad av triage kunde hota patientsäkerheten vid drop in-mottagningar, vilket bekräftas av Rothman et al., (2007) som menar att risken för smittspridning ökar, särskilt under infektionssäsong, då symtomatiska och asymtomatiska patienter ej separeras i väntrummet. Avsaknaden av ett triagesystem ansågs hota
patientsäkerheten. Även Swart, Muller och Rabie, (2018) konstaterar att ett triagesystem kunde bidra till att förbättra patientflödet vilket ökade patientsäkerheten i primärvården. Vid avsaknad av triagesystem riskerade akut sjuka patienter lång väntetid om de inte själva påkallade uppmärksamhet. I artikeln av Eriksson, Gellerstedt, Hillerås och Craftman (2018), berättar sjuksköterskor om vikten av att snabbt identifiera de patienter som riskerar att drabbas av ogynnsamma händelser, vilket sjuksköterskorna upplever försvåras då de ej har tillräckliga kunskaper om patientens individuella sökorsaker. I litteraturstudien konstaterades att det finns ett stort behov av utvecklandet av ett fungerande nationellt triagesystem anpassat till primärvården, för att säkerställa lika vård på lika villkor för hela befolkningen.
Människovärdesprincipen och Rättviseprincipen fastslår alla människors lika värde och rätt till lika vård. Aktuell behandling ska fastslås av patientens medicinska behov, och inte andra aspekter såsom patientens kulturella bakgrund, kön, sociala status (Socialstyrelsen, 2011). I ett samhälle där tillgängligheten till vården är lika för alla främjas också folkhälsan. Alla människors rätt till lika vård är lagstadgad i Hälso- och sjukvårdslagen, där målet är en god hälsa för hela befolkningen (SFS, 2017:30).
I invandrartäta områden var det inte ovanligt att patienter nyttjade drop in-mottagningar på ett ineffektivt sätt, och därför ej kunde få hjälp med sina besvär via drop in-mottagningarna.
Hänvisning av patienter med språksvårigheter till drop in-mottagning, minskade risken för felbedömning via telefonrådgivning. Sjuksköterskor vid drop in-mottagningar i invandrartäta områden ansåg att det fanns ett behov av att främja hälsolitteraciteten hos dessa patienter om vilken typ av vård de kan erhålla på en drop in-mottagning. Detta behov bekräftas även av Wittenberg, Ferrell, Kanter och Buller (2018) som också konstaterar att patienter med låg hälsolitteracitet ofta ställer färre frågor, har en ovilja att läsa skriven information samt visar mer frustration. Studier visar att drop in-mottagningar kan öka tillgängligheten för patienterna men inte nödvändigtvis till dem med störst behov av vård (Desborough et al., 2012;
Salisbury, Manku-Cott, Moore, Chalder & Sharp, 2002). Behovs- och solidaritetsprincipen fastslår, som tidigare nämnts, att resurser i första hand bör läggas där behovet är som störst.
Därför anser vi att hälsolitteraciteten i invandrartäta områden bör främjas i syfte att skapa ett mer jämlikt nyttjande av drop in-mottagningar inom primärvården (Socialstyrelsen, 2011).
22
Ett behov av utveckling av drop in-mottagningar identifierades, exempelvis ansågs låg hälsolitteracitet vara ett hot mot patientsäkerheten. Detta bekräftas även av Wittenberg et al., (2018) som konstaterat att sjuksköterskor har en god kunskap angående fördelarna med att stärka patientens hälsolitteracitet men saknar verktyg för att förbättra sina
kommunikationskunskaper. Kompetensutveckling för distriktssköterskor och sjuksköterskor som arbetar på drop in-mottagningar är av stor vikt då både litteraturöversikten och tidigare forskning konstaterar att det ställs höga krav på deras kliniska förmåga då sökorsakerna till drop in-mottagningar är mycket varierande (Salisbury & Munro, 2003).
Folkhälsomyndigheten (2015) understryker vikten av en multikompetent personalgrupp för att stärka primärvården och därmed främja hälsan i hela befolkningen. Ammouri, Tailakh, Muliira, Geethakrishnan och Kindi (2015) menar att sjuksköterskor som fick återkoppling på felbedömningar fick en ökad medvetenhet angående patientsäkerhet och att ett kontinuerligt förbättringsarbete i form av tydlig återkoppling från arbetsgrupp och chefer var främjande för patientsäkerheten. Detta betonar ytterligare behovet av vidare kompetensutveckling för sjuksköterskor och distriktssköterskor som arbetar på drop in-mottagningar i primärvården.
Metoddiskussion
Antalet artiklar gällande patientsäkerhet relaterat till triage vid telefonrådgivning i
primärvården har ökat de senaste åren vilket gjort att det funnits ett bättre underlag gällande patientsäkerhet och triage vid telefonrådgivning än för triage via drop in-mottagningar, där utbudet av tidigare forskning är betydligt mer begränsat. Då det ursprungliga intresset var att undersöka just patientsäkerhet vid triage inom primärvården, vilket inkluderar både
telefonrådgivning och drop in-mottagningar, behölls de få artiklar som identifierades angående triage vid drop in för att inte helt utesluta detta område. Då forskning inom ämnet dock var sparsam, påverkade detta generaliserbarheten gällande dessa resultat då resultaten endast baseras på två artiklar. Vi valde ändå att ta med dessa för att understryka att
forskningen inom området är bristfälligt och något som bör prioriteras i framtida forskning.
Litteraturstudien är en integrativ studie med induktiv ansats. Frågeställningarna krävde insamling av så omfattande forskning inom området som möjligt, varför mixad metod valdes.
Valet av mixad metod i den allmänna litteraturstudien möjliggjorde användandet av både kvalitativa och kvantitativa artiklar (Friberg, 2017), vilket resulterade i ett bredare perspektiv i litteraturstudien än om enbart kvalitativa eller kvantitativa artiklar inkluderats (Polit &
23 Beck, 2017). Den valda metoden medförde dock svårigheter, då den ställde höga krav på metodkompetens, vilket försvagar resultatets trovärdighet (Borglin, 2017).
Ett alternativ till den valda metoden hade varit att i litteraturöversikten endast inkludera antingen kvalitativa eller kvantitativa artiklar. Detta hade dock riskerat att generera en sämre helhetsbild varför vi, trots bristfällig metodkompetens, valde angiven metod. Vid exkludering av kvalitativa artiklar hade vårdpersonalens perspektiv på för- och nackdelar med triage i primärvården relaterat till patientsäkerhet gått förlorat. Exkludering av kvantitativa artiklar hade resulterat i förlust av den kvantitativa data som ansågs utgöra litteraturstudiens kärna/faktagrund, gällande för- och nackdelar med triage i primärvården relaterat till patientsäkerhet. Resultatet hade då riskerat generera en sämre helhetsbild varför vi, valde angiven metod (Polit & Beck, 2017).
Ett annat alternativ hade varit att utföra en intervju- eller enkätstudie med personal inom primärvården, men på grund av den begränsade tidsramen och rådande pandemi ansåg vi inte att detta var varken möjligt eller lämpligt att genomföra. En intervju- eller enkätstudie hade varit fördelaktigt för att samla information angående för- och nackdelar med triage via drop- in mottagningar i primärvården, då frågorna hade kunnat anpassats för att passa
litteraturstudiens syfte och frågeställningar (Billhult, 2017). Den begränsade tidsramen hade sannolikt krävt ett bekvämlighetsurval, vilket hade sänkt litteraturstudiens generaliserbarhet (SBU, 2017). Användandet av enkätundersökning som alternativ metod hade sannolikt påverkat litteraturstudiens generaliserbarhet negativt då resultatet hade blivit betydligt mindre omfattande. Dessutom hade validiteten påverkats negativt, då detta krävt utformning av en egen enkät, vilket ökat risken för att frågorna i enkäten kunde missförstås eller misstolkas (Billhult, 2017).
För att hitta relevanta söktermer användes verktyget PICO för att strukturera upp sökningen och generera relevanta MeSH-termer (SBU, 2009). På grund av begränsade kunskaper gällande databassökningar kontaktades en bibliotekarie via universitetsbiblioteket med vana att utföra databassökningar, för att underlätta kommande sökningar (Östlundh, 2017).
Användandet av MeSH-termer innebär både för- och nackdelar då de är enhetliga och beskriver artikelns innehåll, samtidigt som de också på grund av att de kunde bli allt för generella, riskerar att leda till att relevanta och de senast publicerade artiklarna går förlorade.
Därför valde vi också att använda oss av bredare fritextsökning för att minska risken för att
24 sökningarna missar relevant och nypublicerad litteratur (SBU, 2017). I litteraturstudien
inleddes litteratursökningsprocessen med breda sökningar som sedan smalnades av, vilket vi ansåg vara en styrka då de mot slutet av litteratursökningsprocessen fick allt färre nya relevanta träffar. Detta tolkade vi som att de flesta relevanta artiklarna redan inkluderats.
Detta anser vi stärka både litteraturstudiens validitet och reliabilitet.
De databaser som rekommenderades för informationssökning var CINAHL och
Medline/PubMed (Polit & Beck, 2017), dock hade universitetet inte tillgång till alla artiklar via CINAHL, varför PubMed användes som primär databas för sökningarna. Kompletterande sökningar gjordes dock även i CINAHL, Web of Science och Cochrane för att berika
sökningarna. Att använda databaser ämnade för litteraturstudiens ämnesområde och syfte ansåg vi stärker reliabiliteten och validiteten i litteraturstudien.
En nackdel i urvalsprocessen var exkludering av artiklar som ej fanns tillgängliga i elektronisk form under litteratursökningen. Litteraturstudiens begränsade tidsram och rådande pandemi hindrade dock eftersökning av den typen av litteratur, som hade kunnat resultera i att ytterligare information som kunnat vara relevant för litteraturstudien (Segersten, 2017). Valet att inkludera artiklar tillgängliga i fulltext och skrivna på svenska och engelska begränsade resultatets omfattning ytterligare då ett antal artiklar vars titel verkade intressant var tvungna att exkluderas på grund av detta. Att publikationsdatum begränsades till 2010- 2020 kan ses både som en för- och nackdel, men vi ansåg att inklusion från 2010 var nödvändigt för att kunna få med artiklar om drop in-mottagningar, med tanke på det begränsade antal studier som tidigare utförts inom området.
Något som stärkte litteraturstudiens reliabilitet var att en förteckning över inkluderade artiklar, samt bedömning av artiklarnas kvalitet, bifogades i litteraturstudien. Valet att använda flera olika mallar för kvalitetsgranskning kan försvåra jämförandet av kvalitet artiklar emellan, särskilt då det gäller analys av både kvalitativa och kvantitativa artiklar.
Överförbarheten i kvalitativa artiklar blir låg jämfört med artiklar av kvantitativ metod, varför det är problematiskt att jämföra de två olika artikelmetoderna. Valet att använda procentsatser gjorde det dock möjligt att enkelt gradera artiklarnas kvalitet. Men då “Ja”-svaren i
granskningsmallarna inte var likvärdigt relevanta för de olika artiklarnas metod i relation till kvalitet, kan detta också ha bidragit till en orättvis bild av artiklarnas jämförda kvalitet, då alla “Ja”-svar gavs lika stor procentuell del i helhetsbedömningen (Folkhälsomyndigheten,
