Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Muskelatrofi i samband med immobiliserande
kirurgi
Litteraturstudie
Författare
Henrik Bernhardsson
Simon Johansson
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
2017
Handledare
Christine Leo Swenne
Examinator
Ann-Christin Karlsson
Sammanfattning
Bakgrund: Patientens förutsättningar ligger till grund för hur den pre- och postoperativa vårdtiden kommer att fortlöpa. En av aspekterna som påverkar vården är patientens fysiska aktivitet där immobiliserande kirurgi innebär atrofi av muskelmassa. En låg preoperativ aktivitetsnivå, perioperativ immobilisering och postoperativ immobilisering ökar risken för postoperativa komplikationer relaterade till muskelatrofi.
Syfte: Syftet var att undersöka hur mycket skelettmuskulatur patienter förlorar i samband med immobiliserande operation samt hur immobiliseringen påverkar patientens vårdtid postoperativt.
Metod: En litteraturstudie som granskade 12 originalartiklar. Artiklarna granskades enligt Forsberg och Wengström (2016) där innehåll och resultat jämfördes med denna
litteraturstudies syfte.
Resultat: Efter granskning har ingen generell förlust av muskelmassa efter kirurgi kunnat identifieras. Muskelmassans förmåga att atrofiera varierar beroende på operationsområde och individbaserade förutsättningar. Muskelmassan och dess kvalitet kunde dock identifieras som en prognostisk markör för hur den postoperativa vårdtiden kommer att fortlöpa där lägre grad av muskulär kvalitet innebär ökad risk för komplikationer och mortalitet. Vårdtiden för patienter med muskelgrad av låg kvalitet har kunnat identifieras som förlängd i samband med immobiliserande kirurgi. En vårdtid som kan förkortas genom muskulär aktivering i form av t.ex. elektrisk stimulans eller motståndsövningar.
Slutsats: Konklusionen av denna litteraturstudie är att den muskelmassa som förloras vid immobiliserande kirurgi samt hur den postoperativa vårdtiden påverkas är individbaserat och påverkas av preoperativ muskelgrad och typ av kirurgiskt ingrepp. Efter genomförd
granskning eftersöks vidare forskning gällande preoperativ och postoperativ mätning av skelettmuskelmassa och en standardiserad rutin för att mäta muskelmassa, detta då
muskelatrofi har identifierats som en viktig markör för postoperativ vård och överlevnad.
Nyckelord: Immobilisering, komplikationer, mobilisering, muskelatrofi, operation.
Abstract
Background: The patient's prerequisites form the basis for the pre-and postoperative care period. One of the aspects that affect health care is the patient's physical activity where immobilizing surgery involves atrophy of muscle mass. A low preoperative activity level, perioperative immobilization and postoperative immobilization increase the risk of postoperative complications.
Aim: The purpose was to investigate how much skeletal muscle mass patients lose related to immobilizing surgery and how immobilization affects the patient's care time postoperatively.
Method: A literature study that reviewed 12 original articles. The articles were reviewed according to Forsberg and Wengström (2016) where article’s contents and results were compared with the aim of this literature study.
Results: After examination, no general loss of muscle mass after immobilized surgery could be identified. The muscle mass's ability to atrophy varies depending on the area of surgery and individual-based conditions. However, muscle mass and its quality were identified as a potential prognostic marker for how post-operative care time will play out where lower levels of muscular quality imply increased risk of complications and mortality. Care time for
patients with a low muscle grade has been identified as prolonged related to immobilizing surgery. A care period that can be shortened by muscular activation in the form such as electrical stimulus or resistance exercises.
Conclusion: The conclusion of this literature study is that the muscle mass lost in immobilized surgery and how postoperative care is affected is individual-based and influenced by preoperative muscle size and type of surgical procedure. Further research is needed on preoperative and postoperative skeletal muscle mass measurement and a routine for measuring muscle mass, since muscle atrophy has been identified as an important marker for postoperative care and survival.
Keywords: Complications, immobilization, mobilization, muscular atrophy, surgery.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 6
Sjuksköterskans roll inom operativ omvårdnad. 8
Teoretisk referensram 8
Problemformulering 9
Syfte 9
Frågeställningar 9
METOD 10
Design 10
Urval 10
Datainsamlingsmetod 10
Tabell 1.1 Databassökning 12
Forskningsetiska överväganden 13
Bearbetning och analys 13
Granskningstabell 1.1 15
RESULTAT 32
Hur mycket skelettmuskelmassa förloras i samband med immobiliserande
kirurgi? 32
Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt? 33
Interventionsmetoder för att motverka muskelförlust 34
DISKUSSION 36
Resultatdiskussion 36
Metoddiskussion 38
Styrka med litteraturstudien 38
Svagheter med litteraturstudien 38
Reliabilitet & Validitet 39
Forskningsetiska överväganden 39
Klinisk relevans 39
Slutsats 40
REFERENSER 41
BILAGOR 45
Bilaga 1.1 Protokoll för kvantitativ artikelgranskning 45 Bilaga 1.2 Checklista för kvantitativa artiklar 48
BAKGRUND
Inför en planerad operation finns det enligt Berntzen et al. (2011), flertalet aspekter som måste begrundas hos patienten. Faktorer som t.ex. antikoagulantiabehandling, insulinjustering och bakomliggande sjukdomar. En av Berntzen et al. (2011)’s beskrivna faktorer är
granskning av patientens aktivitetsmönster, detta då risken för postoperativa komplikationer ökar om patienten har låg pre- och/eller postoperativ aktivitetsnivå. Berntzen et al. (2011) belyser flertalet hälsovinster med fysisk aktivitet såsom förbättrad andning, då slem mobiliseras i lungorna, bättre cirkulation, förbättrad matlust och matsmältning. Slutligen bibehålls även muskelmassan, vilken Berntzen et al. (2011) poängterar atrofierar (förtvinar) även hos friska människor vid låg aktivitetsgrad.
Vid immobiliserande kirurgi, föreligger tid utav immobilisering under den operativa proceduren. Immobilisering definieras som en oförmåga till rörlighet i en eller flera kroppsdelar (Nationalencyklopedin, 2017). Utöver kirurgins immobilisering följer restriktioner av fysisk aktivitet i det postoperativa förloppet (Eikeland, Haugland &
Stubberud, 2011). Detta på grund av postoperativa krav på minskad muskulär belastning av t.ex. hjärtmuskeln och bröstbenet vid kardiell kirurgi för att säkerställa återhämtning utan påverkan på den bakomliggande orsaken till ingreppet. En patient med ett okomplicerat postoperativt förlopp vid kardiell kirurgi kan dock mobiliseras till sittande position inom tidsförloppet 14–16 timmar. Riktlinjer från Eikeland et al. (2011) indikerar vikten av tidig mobilisering och fysisk aktivitet av patienter med hjärtsjukdom. Detta för att aktivt arbeta preventivt mot postoperativa komplikationer. Ur ett patientperspektiv är således behållning av muskelmassa väsentligt för minimering av negativ påverkan på det vardagliga livet.
Rehabiliteringen bör därför starta så fort som möjligt efter den genomgångna operationen (Eikeland et al., 2011). Vid immobilisering kan, oavsett om skälet till immobiliseringen är operativa ingrepp eller ej, muskelatrofi uppstå även kort tid efter påbörjad immobilisering.
Vid andra behandlingsalternativ såsom frakturbehandling, kan samma problematik uppstå, något som kan förebyggas genom rörelseövningar under och efter immobiliseringstiden (Järhult & Offenbartl, 2013).
Patienter med risk för postoperativa komplikationer har behov av tidig fysisk aktivitet, aktiviteten bör vara anpassad till individens förmåga och operativa restriktioner (Berntzen et al., 2011). Vidare förklarar Berntzen et al. (2011) att den fysiska aktiviteten inte behöver vara avancerad utan kan bestå av t.ex. promenader i korridoren eller trappgång. Patienten bör dock vara informerad om avdelningens dagsrutiner för att självständigt kunna initiera fysisk
aktivitet. Berntzen et al. (2011) samt Järhult och Offenbartl (2013) pekar även på vikten av en tidig mobilisering postoperativt vilket ger flera positiva hälsoeffekter utöver de tidigare nämnda, för såväl den omedelbara tiden efter operationen som långsiktigt på
rehabiliteringstiden. En tidig mobilisering kan hjälpa till att förebygga komplikationer som trycksår, förkorta tiden av nedsatt kroppslig rörelsefunktion liksom en förkortning av själva sjukhusvistelsen.
Mätning av muskelmassa görs i kilogram och benämns “Skeleton Muscle Mass”, (SM). SM- mätning beskrivs av Heymsfield, Adamek, Gonzales, Jia och Thomas (2014) som en
procedur som historiskt sett skiftat i metod med det tidigaste exemplet från 1835 då Éugène Chevreul upptäckte sambandet mellan kreatininutsöndring via urin och muskelförlust. Det dröjde dock till 1935 innan Otto Folin presenterade “Kreatininkoefficienten” där kroppsvikt i kilogram kunde räknas ut genom formeln: 1 kg = 1 gram U-kreatinin per dygn. Denna
ekvations slutprodukt har historiskt sett förändrats då U-kreatininets representation av SM har omräknats vid flertal tillfällen (Heymsfield et al., 2014). Wang, Sun och Heymsfield (1996) kunde bevisa sambandet mellan kreatininet och muskelmassan genom muskelmassemätning med hjälp av datortomografi (DT/CT) och magnetisk resonansröntgen (MRI). Dessutom även genom isotoppreparatet deutarated creatinine (DCR) där patienten fick tablett per os.
Koncentrationen mättes sedan genom urinprov som undersöktes med hjälp av en
massspektrometer. Resultatet blev enligt Wangs et al. (1996) beräkningar likvärdigt med den muskelmassan som mättes via DT och MRI med nackdelen att urin krävs från patienten.
Konklusionen av Heymsfields et al. (2014) litteraturstudie är att forskningen gällande hur vården ska mäta muskelmassan mest effektivt och korrekt är i konstant utveckling där dagens
forskning fokuserar på röntgenteknik, detta då kreatininprincipen baseras på att patienten har tillräcklig njurfunktion för att producera urin (Heymsfield et al., 2014).
Sjuksköterskans roll inom operativ omvårdnad.
Likt Berntzen et al. (2011) beskriver behövs patientens fysiska aktivitetsmönster granskas för att ge en bedömning om patientens fysiska skick och för att kunna motverka postoperativa komplikationer. Schwartz (2008) granskade genom litteraturöversikt hur fysisk aktivitet påverkar patienter som genomgått cancerbehandling samt implikationer för
sjuksköterskeprofessionen. Schwartz (2008) påvisar att läkarnas råd om ökad fysisk aktivitet gav patienterna motivation gällande ökad aktivitet, något som sedan resulterade i en ej signifikant förändring. Schwartz (2008) poängterar dock sjuksköterskans roll inom fysisk aktivering där sjuksköterskan är verksam som en stödjande och rådgivande enhet.
Sjuksköterskans uppföljande förmåga och patientnärvaro påpekas som en positiv aspekt där patienten ges utrymme att diskutera träningen och dess inverkan i samtal med sjuksköterskan (Schwartz, 2008).
Teoretisk referensram
Till denna litteraturstudie har Orem et al. (1995)’s omvårdnadsteori använts som teoretisk referensram. Orem et al. (1995)’s teori kan appliceras på muskelatrofi i samband med kirurgi genom ett holistiskt förhållningssätt som bygger på prevention av muskelatrofi samt
underhåll av den befintliga muskelmassan för att således bibehålla eller tidigt efter immobilisering återgå till en god rörelsefunktion och därmed skapa förutsättningar för en förkortad vårdtid. De hälsofrämjande åtgärderna är således särskilt viktiga vid immobilisering då Orem et al. (1995) pekar på potentialen till förbättring hos skelettmuskelmassan som en punkt för det riktade omvårdnadsarbetet. När immobilisering föreligger oavsett orsak, finns ett hot om försämring av muskelmassan vilket bör föranleda åtgärder som ämnar att
förebygga och förbättra patientens förutsättningar under vårdtiden. Orem går inte in på några specifika åtgärder men tydliggör att interventionen bör baseras på följande faktorer:
hälsotillstånd, utvecklingsstadier, individuella önskemål, miljöfaktorer m.fl., i sin tur präglat
av samhället och dess förutsättningar. Åtgärderna bör även utgå från Orem et al. (1995)’s teori om egenvård, där individens förutsättningar och autonoma vilja är i fokus som den gemensamma nämnaren varpå interventionen baseras.
Problemformulering
Studien har genomförts i deskriptivt syfte för att erhålla data relaterat till den mängd muskelmassa i kg kroppsvikt som förloras i samband med kirurgi. Problemet fokuseras på omvårdnad i form av postoperativ fas med reducerad fysisk aktivitet som kan ses
kontraindicerad i relation till Eikelands et al. (2011) redogörelse av tidig mobilisering efter operation. Reducerad fysisk aktivitet kan därför öka risken för långvarig vårdtid, vilket motverkar patientens förmåga till effektiv postoperativ rehabilitering (Eikeland et al., 2011).
Voet, van der Kooi, Riphagen, Linderman, van Engelen och Geurts (2013) beskriver
preventiva åtgärder i form av aerobicsträning som en säker metod för patienter med muskulär nedsättning. Voet et al. (2013) beskriver även att fördelen med aerobicsträning vid muskulär nedsättning inte är tillräckligt utforskad för att kallas tillförlitligt. Därför kommer denna litteraturstudie även eftersöka metoder för att motverka förlust av skelettmuskelmassa.
Syfte
Syftet var att undersöka hur mycket skelettmuskulatur patienter förlorar i samband med immobiliserande operation samt hur immobiliseringen påverkar patientens vårdtid postoperativt.
Frågeställningar
1. Hur mycket skelettmuskelmassa kan en patient förlora vid immobiliserande kirurgi?
2. Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt?
3. På vilket sätt kan förlust av skelettmuskelmassa förhindras postoperativt?
METOD
Design
Denna studie har designats som en litteraturstudie vilket Polit och Beck (2016) beskriver som ett eftersökande av den kunskapsgrund som finns i originalartiklar. Således eftersöktes inom detta arbete den kunskapsgrund som finns angående mängden muskelatrofi vid kirurgi och dess postoperativa påverkan.
Urval
Originalartiklar inom både kvalitativ och kvantitativ forskning har valts ut genom granskning av abstract för att undersöka om aktuellt material svarar på denna studies syfte och förhåller sig inom patienturvalet.
Patienturvalet definieras av patienter, ålder>= 18 som erhållit kirurgi med påföljande immobilisering. Urvalskriterier gällande språk och publiceringsår är engelska, svenska eller norska och ska ha publicerats tidigast år 2000.
Exklusionskriterier baseras på ålder och operativa ingrepp. Operativa ingrepp som genomförs som dagkirurgi och ej medför immobilisering har exkluderats. Artiklar har ej exkluderats på basis av forskningsetisk redogörelse, detta för att öka antalet granskningsbara artiklar.
Datainsamlingsmetod
Litteratur som använts inom denna litteraturstudie har samlats genom sökning av
originalartiklar i databaserna PubMed och Cinahl. Se sökord i tabell 1.1. PubMed valdes då databasen innehåller artiklar och forskning relaterat till omvårdnad, medicin och sjukvård.
Cinahl’s databas inkluderades för att skapa ett större urval av artiklar samt pga. Cinahls utbud av forskning, artiklar och avhandlingar gällande omvårdnad, medicin, sjukvård och folkhälsa.
Både PubMed och Cinahl erbjuds genom proxytjänst hos Uppsala universitet som därmed ger tillgång till artiklar i fulltext. De initiala databassökningarna gav 27 artiklar som preliminärt kunde inkluderas enligt arbetets inklusions- och exklusionskriterier samt genom läsning av abstracts. En av artiklarna upptäcktes i två sökordskombinationer och är markerad i Tabell
fokuserade på specifik profession t.ex. fysioterapeut eller arbetsterapeut exkluderades från litteraturstudien. Slutligen inkluderades 12 artiklar för vidare granskning.
Tabell 1.1 Databassökning Sökmotor
och datum
Sökord Antal
träffar
Antal lästa abstracts
Artiklar valda för fullständig granskning
PubMed 04/04/2017
"muscular atrophy"[MeSH Terms] AND
"postoperative period"[MeSH Terms]
27 10 4
Cinahl 04/04/2017
(muscle AND atrophy) AND surgery 232 10 2
Pubmed 04/04/2017
((((muscle, skeletal[MeSH Terms]) AND Immobilization[MeSH Terms])) AND Postoperative Period[MeSH Terms])
4 3 1
Pubmed 04/04/2017
("muscular atrophy"[MeSH Terms]
AND "postoperative
complications"[MeSH Terms]) AND
"postoperative complications"[MeSH Terms]
263 14 3
Pubmed 04/04/2017
((immobilization[MeSH Terms]) AND surgery[MeSH Subheading]) AND muscular atrophy[MeSH Terms]
28 5 (1)*
Cinahl 14/04/2017
(muscle AND atrophy) AND surgery AND immobilization
17 6 2
Pubmed 20/04/2017
"nursing care"[MeSH Terms] AND
"muscular atrophy"[MeSH Terms]
9 4 0
SUMMA 580 52 12
*Artikel vars siffra markerats inom parentes har hittats i dubbla databaser.
Forskningsetiska överväganden
Projektet i litteraturstudieform kommer ej att granskas av etisk kommitté då arbetet förhåller sig på examensnivå (Uppsala universitet, 2017). Författarna till denna studie förhåller sig enligt de etiska principer som redogörs i “Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden” (Nordic Nurses’ Federation, 1995). Baserat på Nordic Nurses’ Federation’s etiska principer (1995) värnar därmed denna litteraturstudie och dess författare om respekten för mänskliga rättigheter, autonomi, idén av att göra gott, icke bringa skada och den
grundläggande principen om rättvisa.
De artiklar som granskats inom denna litteraturstudie har ej inkluderats eller exkluderats på basis av existerande forskningsetiska överväganden. Detta för att ge ett ökat antal
granskningsbara artiklar. Artiklar vars språk ej är svenska har objektivt översatts för att undvika egna tolkningar.
Bearbetning och analys
Valda artiklar bearbetades i formulärform där artiklarnas innehåll kritiskt granskades enligt de granskningsmallar som presenteras av Forsberg och Wengström (2016), se bilaga 1.1–1.2.
Varje artikel har poängsatts utefter ett eget utformat system där artiklar adderades med 1 poäng utifrån varje positivt granskningssvar. För att sammanställa poängresultat likvärdigt oavsett mängden möjliga kvalitetspoäng har artiklarnas poäng räknats om till procentform.
Detta för att sedan klassificera dem enligt låg, medel och hög kvalitet där procentgränser går från 60–69% för låg kvalité, 70–79% för medelkvalité och 80–100% för hög kvalité.
Procentantalet låg till grund för inklusion inom denna litteraturstudie, där artikel behövde uppnå minst 70% (medelkvalité). Därefter redogjordes artiklarnas poängsumma och procentsats i granskningstabell 1.1.
Efter singulär kvalitetsbearbetning av material enligt Forsberg och Wengström (2016) presenterades samtliga artiklar i granskningstabell 1.1 för att sammanställa samtliga artiklars resultat. Alteration av Forsberg och Wengström’s (2016) beskrivna granskningsinnehåll har gjorts i form av identifiering av ursprungsland och borttagandet av slutsatsspalt i tabellform,
detta då resultatsspalten redogör artikelns slutsats. Därefter granskades artiklars resultat enligt Forsberg och Wengströms (2016) resultatsbearbetning baserat på litteraturstudiens
frågeställning. Därmed har artiklars resultat granskats i linje med denna litteraturstudies frågeställning, d.v.s. varje artikel har granskats enligt frågeställning nr. 1, sedan nr. 2 och slutligen nr.3. Detta för att identifiera artikelresultat relevant till förlust av
skelettmuskelmassa vid immobiliserande kirurgi, postoperativ vårdtid och preventiva metoder.
Granskningstabell 1.1 Författare/
År/Land
Titel Syfte Metod Deltagare, bortfall Resultat Kvalitet
Bokshan, L. et al./2016/U SA
Effect of Sarcopenia on
Postoperative Morbidity and Mortality After
Thoracolumb ar Spine Surgery
Undersöka
muskelmasseförluste ns påverkan på dödlighet och dess sjukdomspåverkan efter thoracolumbar- operation
Design: Retroperspektiv observationsstudie
Utfallsmått: Clavien-Dindo System,
utskrivningsplacering Datainsamlingsmetod:
Sjukhusjournaler
Dataanalys: Student’s T- test, Chi-2 och Kaplan- Meier-analys.
Inklusionskriterier: Ålder > 55 år.
Peroperativ CT med mätning av Iliopsoas korssektionsmätning och om data gällande intrahospital och extrahospital vård fanns
dokumenterad.
Exklusionskriterier: CT-scan äldre än 2 år från operationsdatum och bristfällig vårddokumentation.
Antal deltagare: 46 Antal bortfall: 0
Signifikant förlängd vårdtid, utskrivning till rehabiliteringsavdelning och mortalitet hos patienter med
åldersrelaterad sarcopeni eller muskelmassa förlorad r/t sjukdom som genomgår thoracolumbar kirurgi
Hög 22/24 (92%)
van Venrooij, M.W. et
Postoperative loss of skeletal
Beskriva postoperativ
malnutrition i termer
Design: Prospektiv observationsstudie
Utfallsmått: Postoperativa
Inklusionskriterier: Patienter över 18 år som skulle genomgå elektiv kardiell operation.
Postoperativt förlorade 48,3 % av deltagande patienter muskelmassa
Hög 22/24 (92%)
al./2012/N ederländer na
muscle mass, complication s and quality of life in patients undergoing cardiac surgery
kring postoperativ förlust av
extremitets- och bäckenmuskelmassa med särskild hänsyn till komplikationer, livskvalitet,
återinläggning och dödligheten sett över ett år efter
genomförd hjärtkirur gi
komplikationer, livskvalitet, mortalitet och
återinläggning på sjukhus.
Datainsamlingsmetod:
Blodprov, patientenkäter, hälsokontroller
Dataanalys: Icke- parametriskt Wilcoxon teckenrangtest, chi-square- test, Fisher exact test,
“unpaired” t-test, Mann- Whitney U-test och
Kolmogorov-Smirnov test.
Exklusionskriterier: Organsvikt som ej var hjärtsvikt.
Antal deltagare: 29 Antal bortfall: 26
mer än 5% under vårdtiden. Livskvalitén visade sig inte försämras inom tidsspannet av 2 månader efter
operationen. Pre och-post operativ nutrition hade ingen påverkan på resultatet.
Mizner, R.,
Petterson, S.,
Early Quadriceps Strength Loss After Total
Undersöka vikten och sambandet av att inte genomföra frivillig
Design: Kohortstudie Utfallsmått: Normalized force of maximal voluntary isometric contaption
Inklusionskriterier: Patienter som genomgått tri-compartmental
knäledsatroplasi med cementfixation.
Exklusionskriterier: BMI > 40,
Muskelstyrkan minskade med 62% hos deltagande patienter, av deltagarna minskade antalet
Hög 22/24 (92%)
Stevens, J., Vandenbo rne, K., och Snyder- Mackler, L./2005/U SA
Knee
Arthroplasty:
The
Contributions of Muscle Atrophy and Failure of Voluntary Muscle Activation
muskelaktivering och muskelatrofi hos fyrhövdade
lårmuskeln efter totalprotes av knäled
(NMVIC), Central
activation ration (CAR) och Maximal cross-sectional area (CSA)
Datainsamlingsmetod:
Burst-superimposition technique för muskelstyrka och frivillig aktivering.
Numeric rating scale under muskelstyrketest för smärtbedömning,
Hälsostatus via “Medical Outcomes Survey Short Form 36”. Muskelmassa i lårmuskel bedömdes genom magnetisk resonansröntgen och specialanpassad
diabetes typ 2, neoplasm,
neurologiska nedsättningar. Fysisk nedsättning i nedre extremiteter.
Antal deltagare: 20 Antal bortfall: 0
patienter som genomförde frivillig fysisk aktivering med 17% postoperativt. Mätt muskelarea minskade med 10% jämfört med preoperativt värde.
Orsaken bakom detta var enligt studien att patienter inte självständigt
aktiverar muskler, samtidigt som smärtan rapporteras som ej problematisk.
mjukvara för beräkning av muskelmassa.
Dataanalys: Multipel regressionsanalys. Linjär regressionsnalys. Beroende t-test med Bonferroni korrektion för multipla rättningar.
Suetta, C.
et
al./2004/D anmark
Resistance Training in the Early Postoperative Phase
Reduces Hospitalizati on and Leads to Muscle
Immobiliseringen och kirurgins effekter på
muskelstorlek och funktion hos äldre patienter (<60 år) samt identifiering av effektiv
träningsrutin.
Design: Prospektiv randomiserad kontrollstudie.
Utfallsmått: Längd på sjukhusvistelse, isokinetisk muskelstyrka,
sträckarmusklers
tvärsnittsarea och funktion.
Datainsamlingsmetod:
Inklusionskriterier: Ålder <60 år, ensidig höftoperation som utförs efter primär höftartros. American Society of Anesthesiologists (ASA), 1-2 poäng.
Exklusionskriterier: Hjärt-, lung-, - neurologiska eller kognitiva problem.
Antal deltagare: 30 personer Antal bortfall: 6 personer
Vårdtiden för gruppen som genomgick motståndsträning var 37% kortare än hos den som fick den
hembaserade
standardrehabiliteringen.
En tendens som även kunde ses hos gruppen
Medel 26/33 (79%)
Hypertrophy in Elderly Hip Surgery Patients
Observation och intervention.
Dataanalys: Friedman’s test, Wilcoxon’s test, Kruskal-Wallis och Mann- Whitney U-test.
som genomgick den neuromuskulära,
elektriska stimuleringen.
Där vårdtiden tenderade att vara kortare än hos den som genomgick den hembaserade
standardrehabiliteringen.
För att mäta den postoperativa funktionsgraden bedömdes tre olika faktorer som ansågs kunna korrelateras med den fysiska
nedsättningen, beroendegraden och
fallrisken. Dessa tre (gång i trappor, förmågan att resa sig ur en stol och förmågan att gå 10 meter på kortast möjliga tid) vars resultat förbättrades markant av
motståndsträningen och den elektriska
stimuleringen inom alla områden förutom den sista (10 meter gång).
Vilket ingen av grupperna gav något bättre resultat än någon annan. Tvärsnittsarean och muskelstorleken
minskade postoperativt mest vid
standardrehabilitering och minst vid
motståndsträning för att i vissa fall öka i mängd muskelmassa.
Maffulli, N., Tallon, C., Wong, J., Peng Lim, K. &
Bleakney, R./2003/St orbritanni en
Early
Weightbearin g and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute
Midsubstance Tears of the Achilles
Effekter av en tidig belastning och mobilisering av ankeln efter akut operation av rupturerad hälsena.
Design: Kohortstudie Utfallsmått: Övre delen av underbenet och muskelns omkrets/storlek och muskelstyrka.
Datainsamlingsmetod:
Kliniska återbesök.
Ultraljudsundersökning.
Patientenkät.
Dataanalys:
Inklusionskriterier: Diagnosticerad hälseneruptur, operativt
behandlingsval.
Exklusionskriterier: Öppen
hälseneruptur, hälsenerupturer äldre än 7 dagar, perkutan
hälseneoperation, diabetespatienter, patienter med kronisk inflammation och patienter med medicinering av systemiska kortikosteroider eller
Grupp 1: Tilläts att belasta på tårna på den opererade foten efter operationen. Grupp 2:
Fick ej belasta den opererade foten, båda skulle hålla foten i högläge så mycket som möjligt.
Postoperativ gång:
Hög 21/23 (91%)
Tendon “2x2 contingency table test”, Wilcoxon two- sample, McNemar’s test, Paired samples t-test och
“Two sample t-test”
fluorkinoloner.
Antal deltagare: 45 Antal bortfall: 8
Samtliga patienter kunde efter en vecka belasta det opererade benet.
Patienterna som tillhörde den grupp som
aktiverades tidigast (grupp 1) kunde gå utan hjälpmedel efter 2.5 vecka vilket dröjde till efter 5.5 vecka för den andra gruppen (grupp 2).
Underbenets omkrets:
Viss skillnad, dock ingen signifikant mellan de två grupperna.
Funktionsbedömning:
Ingen statistiskt
signifikant skillnad. Dock en högre andel “good”
eller “excellent” i grupp 1.
Isometrisk styrka: Ingen statistiskt signifikant skillnad, dock uppvisades viss större styrka i grupp 1.
Ultraljudsbedömning:
Ingen skillnad mellan grupperna.
Påverkan på arbetsliv:
Grupp 1 återvände till arbetet efter ett
genomsnitt på 9.2 +/- 2.5 veckor mot grupp 2 som
återvände efter 13.2 +/- 3 veckor.
Påverkan på fysisk aktivitet: Det fanns ingen signifikant skillnad mellan gruppernas återgång till fysisk aktivitet efter tolv månader.
De Roo, P.,
Muermans , S.,
Maroy, M.,
Linden, P.
och Van
Passive mobilization after
arthroscopic rotator cuff repair is not detrimental
Undersöka om passiv mobilisering har effekt på rehabilitering
postoperativt jämfört med immobilisering.
Design: Randomised Controlled Trial Utfallsmått: Range of motion (Grader). Newton.
Datainsamlingsmetod:
Constant Murley, Simple Shoulder Test, Shoulder Pain And Disability Index
Inklusionskriterier: Patienter med rotatorcuffreperation med inklusion beroende på reparerbar ruptur av muskel, acromioplastikkirurgi
Exklusionskriterier: Isolerade subscalpolarisreperationer, massiv ruptur, osteit, preoperativ capsulitit.
Tidig passiv mobilisering och immobilisering är likvärdiga
behandlingsalternativ av den postoperativa läkningen av
rotatorcuffsreperation
Hög 30/33 (90%)
den Daelen, L./2015/Be lgien
och UCLA Score.
Dataanalys:
Baslinjekaraktär, Fisher, Mann-Whitney U test, fristående t-test, beroende t- test och Fisher exact test.
Antal deltagare:130 Antal bortfall:0
Boer et al./2016/H olland
Skeletal muscle mass and quality as risk factors for
postoperative outcome after open colon resection for cancer
Muskelmassa och muskelkvalitets påverkan
postoperativt vid colonresection på grund av cancer.
Design: Retroperspektiv studie.
Utfallsmått: Clavien-Dindo Classificcation för
komplikationer. För muskelmassa: Total abdominal muscle area (TAMA), Hounsfield units (HU), Totalarea av
iliopsoasmuskler (TPA).
Datainsamlingsmetod:
Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi:
resektion av colon vid colorectal cancer mellan
jan 2011 till dec 2013.
Exklusionskriterier: Andra tumörer förutom adenocinom, cellgifter, samtidig leveroperation och ingen tidigare CT, en patient valdes bort pga skoliossmärta vid
muskelmätning.
Antal deltagare: 91
Muskelmassa är en markör för postoperativ kvalitetsindikator och överviktssarkopeni kan användas som indikator för allvarliga
postoperativa komplikationer
Hög 24/24 (100%)
Sjukhusjournaler
Dataanalys: Student’s t- test, Mann-Whitney U test, Chi-2, Fisher exact testst, mulivariabel
regressionsanalys och multivariabel cox regressionsanalys
Antal bortfall: 1
Onesti, J., Wright, P., Kenning, S.,
Tierney, M., Davis, A.,
Doherty, M. &
Sarcopenia and survival in patients undergoing pancreatic resection
Undersöka effekten av muskelförlust i den
postoperativa
perioden i jämförelse med tidigare värden och postoperativ överlevnad
Design: Retroperspektiv studie
Utfallsmått: Surgical intensive unit stay (ICU), Length of stay (LOS), utskrivningsplacering och återinsjuknande. BMI, Charlson comorbidity index (CCI), Adenocarcinoma
Inklusionskriterier: Ålder > 18, pankreasresektion. Postoperativ viktförlust på 10%.
Exklusionskriterier: Ej möjlighet till operation.
Antal deltagare: 270 Antal bortfall: 0
42% av alla patienter hade
postopkomplikationer.
Patienter med sarkopeni postoperativt hade ökad mortalitet med högre representation hos män.
Hög 22/24 (92%)
Chung, M./2016/U SA
(adenoCa), Lean psoas muscle area (LPMA), komplikationer enligt Clavien-Dindo (CD), Operationstid (OR) och uppskattad blodförlust (EBL).
Datainsamlingsmetod:
Sjukhusjournaler
Dataanalys: Tvåsidigt t- test, chi-2,
regressionlogistik, Kaplan- Meier kurvor och Cox proportional hazard analyses.
Ogawa et al./2008/Ja
Analysis of Muscle Atrophy
Fastställa om muskelatrofi har
Design: Prospektiv observationsstudie.
Inklusionskriterier: Höftfraktur med operativ behandling på
Muskelatrofi hade ej samband med frakturtyp.
Hög 21/23
pan After Hip Fracture in the Elderly
samband med frakturtyp och
postoperativ förmåga hos äldre patienter som genomgått kirurgi vid
höftfraktur. Andra faktorers påverkan på muskulär atrofi och postoperativ förmåga undersöktes samtidigt.
Utfallsmått: Postoperativ vårdtid till självständig gångförmåga, Muskelmassa hos Ilipsoas, gluteus
maximus, adductor mjor, quadriceps femoris semimembranosous musculus och biceps femoris.
Datainsamlingsmetod:
Ambulatory scoring system för utvärdering av
postoperativ förmåga, CT för muskelmassa.
Dataanalys: Student’s t test, multivariabel regressionsanalys.
specificerad klinik.
Exklusionskriterier: Patienter som skulle behandlas operativt med skruvfixation av lårbenshalsen.
Antal deltagare: 53 Antal bortfall: 0
Dock minskade patienters skattade förmåga
signifikant 1 månad efter inskrivning, ett samband med muskulär atrofi kunde ej göras gällande postoperativ förmåga.
(91%)
Okumura et
al./2016/Ja pan
Impact of the preoperative quantity and quality of skeletal muscle on outcomes after
resection of extrahepatic biliary malignancies
Undersöka om muskelkvantitet och kvalitet
genom CT- bedömning har påverkan på det postoperativa förloppet
Design: Retroperspektiv analys
Utfallsmått: Psoas mass index (PMI), Intramuscular adipose tissue content (IMAC), Overall survival (OS) och Recurrence-free sruvival (RFS).
Datainsamlingsmetod:
Sjukhusjournaler, CT med manuel mätning av
tvärsnittsarean av iliopsoasmuskulatur.
Dataanalys: Mann- Whitney U test, Chi-2, Fisher’s exact test, Cox proportional hazards model,
Inklusionskriterier: Patienter med levercancer som genomgår
leverresektion
Exklusionskriterier: Cancer i stadie 0 samt operation i form av endast kolecystektomi.
Antal deltagare: 207 Antal bortfall: 0
En låg kvalitet och kvantitet av muskelmassa ökar chansen för
mortalitet efter leverresektion.
Hög 21/24 (88%)
Kaplan-Meier och log-rank test.
Kelm et al./2015/U SA
Pre- transplant wasting (as measured by muscle index) is a novel prognostic indicator in lung
transplantatio n.
Undersöka om muskelmassa kan ge indikation om komplikationer, vårdtid och dödlighet vid lungtransplantation
Design: Retroperspektiv cohortstudie
Utfallsmått: Muskelmassa, Length of stay på
intensivvård (LOS), Tid med mekanisk ventilering och mortalitet.
Datainsamlingsmetod:
Sjukhusjournaler, CT med slice-o-matic mjukvara för mätning av muskelmassa.
Dataanalys: Univariate multivariat och Kaplan–
Meier.
Inklusionskriterier:
Lungtransplantationer från 2000 till jan -2012, ålder >18, CT gjord senast 6 månader innan transplantat
Exklusionskriterier: Ålder under 18, CT äldre än 6 månader.
Antal deltagare: 36 Antal bortfall: 0
Lägre muskelmassa ger sämre postoperativ prognos med högre mortalitet, längre vårdtid och längre
mekanisk ventilation
Hög 22/24 (92%)
Jones, K., Doleman, B., Scott, S., Lund, N. och Williams, P./2014/St orbrittanie n
Simple psoas cross-
sectional area measurement is a quick and easy method to assess sarcopenia and predict major surgical complication s
Att kritiskt
undersöka hypotesen om förlust av
muskelmassa negativt påverkar postoperativ rehabilitering och komplikationer.
Design: Retroperspektiv granskning.
Utfallsmått: Muskelmassa, Komplikationer enl.
Clavien Dindo.
Datainsamlingsmetod: CT med tvärsnittsarea av Iliopsoasmuskel.
Dataanalys: Shapiro–Wilk test, Student’s t-test, Mann–
Whitney U test, Linjär regressionsanalys via Spearman’s
rank correlation coefficient och Multiple stepwise regression.
Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi rektal karcinom mellan juni 2011 - juni 2012
Exklusionskriterier: Immobilisering innan operation.
Antal deltagare: 100 Antal bortfall: 0
Sarkopeni ökar risken för svårare komplikationer.
Men ej förlängd vårdtid, IVA-vård eller
immobiliseringstid
Hög 22/24 (92%)
RESULTAT
Hur mycket skelettmuskelmassa förloras i samband med immobiliserande kirurgi?
Efter granskning av artikelresultat kan inte ett konkret resultat gällande mängd muskelatrofi i samband med kirurgi identifieras. van Venrooij et al. (2012) påvisar en
muskelmassaförändring hos patienter som genomgått kardiell kirurgi till 5 % förlust jämfört med den preooperativa muskelmassan. van Venrooij förklarar vid granskning att nutrition låg till grund för förlorad muskelmassa. Mizner, Petterson, Stevens, Vandenborne och Snyder- Mackler (2005) presenterar genom en kohortundersökning av det postoperativa förloppet hos patienter som genomgått total knäledatroplasi hur 62% av patienterna fick reducerad
muskelstryka. Av granskade patienter upptäcktes en minskning upp till 10% i quadracipes femoris muskelarea postoperativt. Mizner et al. (2005) presenterar orsaken till denna förlust som patienters bristande initiativ till egen fysisk aktivering som samtidigt kunde ses bero på postoperativ smärta. Ogawa et al. (2008) kunde genom prospektiv observationsstudie på patienter som genomgått höftledskirurgi utesluta muskelatrofi som påverkande faktor till typ av fraktur i höftled. Det ska dock noteras att Ogawa et al. (2008) presenterar ett signifikant patientmedelvärde gällande postoperativ muskelatrofi bilateralt inom muskelgrupperna adductor major, quadriceps femoris, semimembranosus och biceps femoris. Inom dessa muskelgrupper beräknades en variationsbredd av muskulär atrofi till 77,7–97,4% (Ogawa et al., 2008).
I motsatt till ovanstående studieresultat påvisar Maffulli, Tallon, Wong, Peng Lim och Bleakney (2003) ingen signifikant förändring i en kohortstudie gällande muskelmassa vid hälseneruptur. De Roo, Muermans, Maroy, Linden och Van den Daelen (2015) beskriver även vid RCT gällande reperation av rotatorcuffsmuskeln och postoperativ omvårdnadsmetod med tidig fysisk aktivitet. De Roo et al. (2015) presenterade ingen signifikant förändring av muskelfunktion efter jämförelse med kontrollgruppen vilket behandlades med immobilisering av rotatorkuffsmuskel i fyra veckor innan rehabiliteringsterapi.
Som ovan nämnt har inte något konkret resultat kunnat sammanställas gällande mängden
vikten av preoperativ muskelkvalitet och kvantitet, där patienter med reducerad
muskelkvalitet och kvantitet har en större risk för postoperativa komplikationer. Vid graden av muskelmasseförlust hos normalviktiga och överviktiga patienter som genomgår elektiv cancerkirurgi påvisar Boer et al. (2016), Okumura et al. (2016) och Onesti et al. (2016) i granskningar gjorda retroperspektivt att risken för allvarliga postoperativa komplikationer ökar, detta inkluderar mortalitet postoperativt. Onesti et al. (2016) beskriver även en ökad representation av mortalitet hos manliga patienter jämfört med kvinnliga, något som inte har identifierats av resterande granskade artiklar. I studien presenteras att 42 % alla patienter som genomgått resektion av pankreas får postoperativa komplikationer. Patienter som efter CT och beräkning av Iliopsoas tvärsnittsarea har klassificerats med förlust av muskelmassa har enligt Onesti et al. (2016) ökad risk för återinsjuknande och mortalitet. Bokshan et al. (2016) styrker muskelmasseförlustens påverkan i det postoperativa skedet via retroperspektiv
granskning av patienter med ålders- eller sjukdomsorsakad förlust av muskelmassa i samband med thoracolumbar operation. En signifikant frekvens av komplikationer (p=0,02) och
mortalitet postoperativt kunde identifieras genom Kaplan-Meiers överlevnadsanalys (Bokshan et al., 2016).
Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt?
Kelm et al. (2016) hävdar att vårdtiden påverkas av patienters muskelmasseindex där patienter med ett lågt muskelmasseindex (medianmuskelmassa av 33.1 cm2) hade en mediantid av 20 dagar på sjukhus mot 12 dagar hos de patienter som hade ett vanligt- eller högt muskelmasseindex (medianmuskelmassa 42.3 cm2). Studien gäller immobilisering vid lungtransplantation något som inkluderar postoperativ vårdtid på intensivvårdsavdelning med assisterad andning, vårdtiden ansågs dock inte variera något i relation till muskelmängden.
Bokshan et al. (2016) har genom retroperspektiv granskning av det postoperativa förloppet hos patienter som genomgått thoracolumbar ryggradskirurgi identifierat att patienter som har muskelkvalitet och kvantitet som kategoriseras som förlust av muskelmassa löper ökad risk för förlängd vårdtid. Patienter med förlust av muskelmassa hade 1,7 gånger längre vårdtid jämfört med patienter utan förlust av muskelmassa (8,1 vs. 4,7 dagar). Suetta et al. (2004)
visar i sin RCT-studie på att vårdtiden kunde kortas genom användande av olika rehabiliteringsregimer. Studien delade upp patienterna i tre olika grupper med
rehabiliteringsregimer enligt lokala hembaserade rutiner eller experimentella regimer beskrivna i studien. Studiens etablerade motståndsträning gav 37% kortare vårdtid än hos gruppen som fick hembaserad standardrehabiliteringen. En tendens som även kunde ses hos gruppen som genomgick den neuromuskulära, elektriska stimuleringen. Där vårdtiden tenderade att vara kortare än hos den som genomgick den hembaserade
standardrehabiliteringen. Utöver interventionen har även individ/patientbaserade faktorer stor påverkan, exempel på det är Onesti et al. (2016) som visar på muskelatrofi i samband med pankreasresektion. Något som dock gör ämnet än mer komplicerat är Jones, Doleman, Scott, Lund och Williams (2014) som i sin studie påvisar att muskelatrofi inte har någon påverkan på varken vårdtid på vanlig avdelning, vårdtid på intensivvårdsavdelning eller när
mobiliseringen kan påbörjas. Jones et al. (2014) är dock noga med att påpeka att det kan bero på de individuella förutsättningar avdelningen har med ett väl utbyggt tidigt
mobiliseringsprogram.
Interventionsmetoder för att motverka muskelförlust
I Suetta et al. (2004) testas tre olika rehabiliteringsregimer för att motverka muskelförlust.
Tvärsnittsarean och muskelstorleken mättes genom måttband och ultraljud för att räkna på vilken interventionsmetod som bäst förhindrade postoperativa förluster av muskelmassan.
Den metoden som visade sig minst effektiv var hembaserad standardrehabilitering som baserades på 15 träningsuppgifter uppdelat i två delar bestående av sängliggande, sittande och stående träningsuppgifter. Vidare användes motståndsträning och elektrisk stimulans av musklerna. Motståndsträningen och uppgifter i minst vid motståndsträning för att i vissa fall öka i mängd muskelmassa. Beroende på orsaken till immobiliseringen samt
behandlingsalternativet varierar de förebyggande åtgärderna. I Maffulli et al. (2003) beskrivs mobiliseringsåtgärder i samband med rupturerad hälsena, även kallad för akillessena. I studien beskrivs två olika grupper som efter operativ behandling antingen tilläts att belasta på tårna på den opererade foten efter operationen eller ej belasta den opererade foten, båda
grupperna fick instruktioner om att hålla foten i högläge så mycket som möjligt. I
utvärderingen kunde dock ses att vissa skillnader kunde ses bland enskilda patienter i de olika grupperna, men ingen konkret och statistiskt signifikant skillnad mellan muskelmassornas storlek beroende på interventionstyp.
DISKUSSION
Genom denna litteraturstudie har 12 artiklar granskats för att undersöka mängden
muskelmassa som förloras vid kirurgi och hur det påverkar patientens postoperativa vårdtid.
Efter granskning enligt Forsberg och Wengström (2016) kvalitetsgranskningsmallar har ingen generell förlust av muskelmassa efter kirurgi identifierats. Muskelmassans förmåga att atrofiera varierar relaterat till operationsområde och individbaserade förutsättningar (Mizner et al., 2005; van Venrooij et al., 2012). Efter granskning kunde dock muskelmassa och dess kvalitet identifieras som en viktig markör för hur den postoperativa vårdtiden kommer fortlöpa där lägre grad av muskulär kvalitet innebär ökad risk för komplikationer och mortalitet i jämförelsen med högre muskulär kvalitet som inneburit lägre frekvens av komplikationer (Boer et al., 2016; Bokshan et al., 2016; Jones et al., 2014; Okumura et al., 2016 & Onesti et al., 2016). Vårdtiden för patienter med muskelgrad av låg kvalitet har kunnat identifieras som förlängd vid kirurgi relaterad till cancer (Bokshan et al., 2016 &
Kelm et al., 2016). Samtidigt har Jones et al. (2014) till motsats till ovan beskrivet att muskelatrofi är en faktor som inte inverkar på vårdtiden. Suetta et al. (2004) beskriver att patienter som erhållit muskulär aktivering i form av elektrisk stimulans eller
motståndsövningar har slutligen haft förkortad vårdtid.
Resultatdiskussion
Efter granskning av artiklarna kunde inte författarna identifiera något konkret resultat gällande mängd muskelmassa som förloras i samband med immobiliserande kirurgi. Detta var på grund av att den atrofi av muskelmassa som sker vid kirurgi varierar beroende på patienters muskelkvalité. Patienter med god muskulär kvalitet har upptäckts haft färre komplikationer jämfört med t.ex. patienter med preoperativ förlust av muskelmassa. Även operationsområdet påverkar hur mycket muskelmassa som förloras där lårmuskulatur atrofierar mer vid knäledskirurgi än t.ex. hälsene kirurgi. Eftersom studier som granskats fokuseras på den operativa perioden har insikten i rehabiliteringsperioden varit begränsad.
Rehabiliteringsperioden med intensiv träning inom hemmiljö kan enligt Järhult och
Offenbartl (2013) vara långvarig hos patienter med t.ex. total knäledsartroplasi innan fullgod
postoperativa perioden. Eftersom rehabiliteringsperioden förlänger patientens tidsperiod inom vården skulle granskning med större tidsspann ge större insikt i komplikationer och
överlevnad men desto längre ifrån den operativa tidsperioden som granskningen skulle skett desto mindre skulle denna litteraturstudies syfte uppfyllas. Vad som har identifierats inom denna litteraturstudie är således tiden runt det operativa ingreppet.
I samband med behandling kan vårdtiden se olika ut beroende på behandlingsalternativ. När det gäller operativa behandlingar finns en rad faktorer att se över för att minska risken för komplikationer. Förlängd vårdtid är en av komplikationerna som kan uppstå och påverkas av bland annat vald kirurgi, anestesi och patientens tillstånd (Berntzen et al., 2011). Det finns förväntade komplikationer, såsom feber och irritation vid operationssåret och mindre förväntade, såsom muskelatrofi (Berntzen et al., 2011; Järhult & Offenbartl, 2013) Denna studies risker och konsekvenser har främst betonat de som kan sättas i relation till
muskelatrofi. Postoperativa komplikationer kan därmed bero på flertal anledningar men muskelatrofi i samband med kirurgi kan vara en avgörande faktor, detta då litteraturstudiens resultat hävdar att vårdtiden och mortalitetsfrekvensen ökar vid muskelmassa av låg kvalitet.
Suetta et al. (2004) visar på att kirurgi som innebär immobilisering och hospitalisering kan leda till muskelatrofi, minskad muskelstyrka och muskelfunktion. Konsekvenserna blir då både mätbara i teorin t.ex. längd på vårdtiden eller tid till återgång till arbete eller som konkreta mätningar gällande muskelstyrka eller muskelmassa.
Det aktiva förebyggande arbetet kan ur ett etiskt perspektiv ses där Mizner et al. (2005) visar på att det finns brister i den frivilliga, egeninitierade rehabiliteringen. Orem (1995) redogör inte specifika åtgärder men tydliggör att interventionen bör baseras på individ- och
situationsbaserade faktorer som hälsotillstånd, utvecklingsstadier, individuella önskemål, miljöfaktorer m.fl. som samtidigt präglas av samhället och dess förutsättningar. Orem (1995) redogör att oavsett vilken typ av operation som genomförts eller vilka individuella
förutsättningar som patienten besitter har rehabiliteringsarbetet lika stor vikt. Denna litteraturstudie visar genom bland annat Suetta et al. (2004) på hur fysisk aktivitet kan
förebygga och lindra effekten av muskelatrofi. Suetta et al. (2004) visar även på positiva effekter där muskelatrofin kan vändas till muskelhypertrofi (ökad muskelmassa). Minskad muskelatrofi är således positivt för samhället genom en minskad vårdtid och därigenom en minskad kostnad för samhället. Trots att dessa postoperativa åtgärder varierar i intensitet och karaktär baserade på elektrisk stimulans, enklare träningsprogram och egeninitierad träning är de alla ämnade att stärka patienten. Preventionsåtgärderna är till viss del baserade på Orem et al. (1995)’s teori om egenvård, då autonomi och de individuella förutsättningarna i fokus för att öka motivationen och ge patienten en känsla av kontroll att styra utgången. Genom att tillgodose en stimulerande och motiverande miljö för patienten leds denne till självständigt initierade åtgärder vilket personcentrerar rehabiliteringen.
Metoddiskussion
Styrka med litteraturstudien
Majoriteten av de studier som inkluderats i denna litteraturstudie ger en bild av
immobiliseringens påverkan på muskelatrofi. Studierna har inkluderat olika kirurgiska ingrepp med olika rehabiliteringsregimer vilket gett möjlighet till att få en fördjupad bild av immobiliseringens påverkan hos patientens postoperativa vårdförlopp. Genom att identifiera den kunskapsgrund som finns gällande muskelatrofi i samband med immobiliserande kirurgi har denna litteraturstudie stärkt motiveringen hos författarna till ett teambaserat vårdande där muskulär aktivitet inkluderas inför kirurgi.
Svagheter med litteraturstudien
En svaghet var svårigheten att hitta en gemensam standard för mätning av både förlust av samt kvarvarande muskelmassa, flertal studier använder sig av CT med beräkning av
iliopsoas tvärsnittsarea. Röntgenmetoden är likvärdig mellan studier men vad som skiljer dem åt är beräkningsmetoden där flertal olika mjukvaror och metoder har använts för att mäta samma muskelarea. Således har det varit svårt att identifiera den korrekta metoden att mäta muskelmassa men som Heymsfield et al. (2014) påvisar så är det en metod under ständig utveckling. Vidare har inget enhetligt resultat erhållits angående mängd muskelmassa som
stödjer denna litteraturstudies slutsats men samtidigt försvagas ståndpunkten då fåtal artiklar pekar på motsatsen t.ex. muskelatrofins påverkan gällande vårdtid.
Reliabilitet & Validitet
Inklusionskriterierna inom denna litteraturstudies granskade artiklar har varit av varierande karaktär där patienter inom bl.a. onkologi, atroplasi, ryggkirurgi och hjärtkirurgi vilket har resulterat i en patientgrupp som visar att resultatet av denna litteraturstudie inte bara förekommer inom en patientgrupp. Som gemensam nämnare har de alla genomgått
immobiliserande kirurgi och har blivit granskade gällande muskelatrofi och muskelfunktion.
Patienternas ålder har som lägst identifierats som 42 vilket därmed har givit en reducerad inblick i muskelatrofi hos yngre patienter. Exklusionskriterier har i flertalet av artiklar varit patienter där kurativ kirurgisk behandling bedömts som ej lämplig t.ex. vid muskulär ruptur som ej kunde repareras eller patient inom onkologi som samtidigt erhöll cytostatika. Denna litteraturstudies granskning av artiklar baserades på Forsberg och Wengströms (2016) granskningsmallar inför en litteraturstudie. Granskningsmallarna kunde användas för granskning av kvantitativ såväl som kvalitativ forskning vilket bedömdes som lämpligt för denna studies litteratursökning. Efter granskning av insamlat material valdes tolv kvantitativa artiklar ut där elva artiklar klassificerades som hög kvalitet och en artikel som medel, det ska dock noteras att artikeln av medelkvalité var en granskningspoäng från att klassas som hög.
Forskningsetiska överväganden
De forskningsetiska överväganden som togs gjordes med hänsyn till att få en större bredd av studier som svarade mot syftet. Genom att inte exkludera studier på basis av om etiska överväganden redogjordes eller ej kunde ett större underlag fås. Detta visade sig nödvändigt då både initialt granskade artiklar och de som slutligen inkluderades till denna studie hade ett bristande forskningsetiskt begrundande. Endast en mindre andel visade på etisk prövning.
Klinisk relevans
Klinisk relevans för muskelatrofi och dess påverkan hos individen i det postoperativa skedet är till värde då denna litteraturstudie påvisat att muskelmassa och dess kvalitet påverkar
risken för förlängd vårdtid, komplikationer och mortalitet i samband med kirurgi.
Implementering av kunskapen om muskelatrofi skulle innebära ett förbättrat preoperativt och postoperativt arbete med fokus på stärkande av patientens skelettmuskelmassa. Om
granskning av skelettmuskelmassa genomfördes på rutin preoperativt skulle det kunna innebära utökad information för vårdteamet som omger patienten och ett effektivt
postoperativt arbete skulle kunna korta ned vårdtiden. Därmed skulle patienten gynnas genom förkortad vårdtid samtidigt som samhället har till fördel av kortare vårdtider som innebär minskad ekonomisk belastning för enheten. Slutligen förbättras vårdmiljön då vårdteamet kan förbättra det patientcentrerade arbetet.
Behov av vidare forskning
Berntzen et al. (2011) beskriver behovet av att bedöma patientens aktivitetsnivå preoperativt, i tillägg till denna rutin eftersöks komplettering i form av granskning av patientens
muskelmassa. Detta då muskelgrad ger indikation om den postoperativa vårdtidens förlopp.
Därför bör framtida forskning fokuseras på etablering av standardiserad metod samt rutin för mätning av skelettmuskelmassa. Vidare eftersöks även kvalitativ forskning gällande
muskelatrofi i samband med immobiliserande kirurgi, detta för att skapa en bredare förståelse om patienters känslor, upplevelser och motivation gällande det postoperativa vårdförloppet.
Slutsats
Konklusion av denna litteraturstudie är att den muskelmassa som förloras vid kirurgi samt hur den postoperativa vårdtiden påverkas är individbaserad och påverkas av preoperativ muskelgrad och typ av kirurgiskt ingrepp. Efter genomförd granskning eftersöks vidare forskning gällande preoperativ och postoperativ mätning av skelettmuskelmassa och en standardiserad rutin att mäta skelettmuskelmassa, detta då muskelatrofi har identifierats som viktig markör för postoperativ vård och överlevnad.
REFERENSER
*) Artiklar som ingår i resultatet.
Berntzen, H., Almås, H., Gran Bruun, A M., Dørve, S., Giskemo, A., Dåvøy, G. & Grønseth, R. (2011). Perioperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås, D. Stubberud & R.
Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad 1. (2. uppl., ss. 269-334). Stockholm: Liber AB.
*Boer, B.C., de Graaff, F., Brusse-Keizer, M., Bouman, D., Slump, C., Slee-Valentijn, M. &
Klasse, J. (2016). Skeletal Muscle Mass And Quality As Risk Factors For Postoperative Outcome After Open Colon Resection For Cancer. International Journal of Colorectal Disease, 31(6), 1117-1124. doi: 10.1007/s00384-016-2538-1
*Bokshan, S., Han, A., DePasse, M., Eltorai, A., Maraccio, S., Palumbo, M. & Daniels, A.
(2016). Effect Of Sarcopenia On Postoperative Morbidity And Mortality After
Thoracolumbar Spine Surgery. Orthopedics, 39(6), e1159-e1164. doi: 10.3928/01477447- 20160811-02
*De Roo, P., Muermans, S., Maroy, M., Linden, P. & Van den Daelen, L. (2015). Passive mobilization after arthroscopic rotator cuff repair is not detrimental in the early postoperative period. Acta Orthopædica Belgica, 81(3), 485-492. ISSN: 0001-6462
Eikeland, A., Haugland, T. & Stubberud, D. (2011). Omvårdnad vid hjärtsjukdom. I H.
Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad 1. (2. uppl. ss., 207-243).
Stockholm: Liber AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. (4. uppl.) Stockholm: Natur och Kultur.
Heymsfield, S.B., Adamek, M., Gonzalez, M.C., Jia, G. & Thomas, D.M. (2014). Assessing skeletal muscle mass: historical overview and state of the art. Journal of Cachexia,
Sarcopenia and Muscle, 5(1), 9-18. doi: 10.1007/s13539-014-0130-5
*Jones, K., Doleman, B., Scott, S., Lund, J. & Williams, J. (2014). Simple psoas cross- sectional area measurement is a quick and easy method to assess sarcopenia and predicts major surgical complications. Colorectal Disease, 17, 020-026. doi: 10.1111/codi.12805
Järhult, J. & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. (5. rev. uppl.) Stockholm: Liber AB.
*Kelm, D., Bonnes, S., Jensen, M., Eiken, P., Hathcock, M., Kremers, W. & Kennedy, C.
(2016). Pre-Transplant Wasting (As Measured By Muscle Index) Is A Novel Prognostic Indicator In Lung Transplantation. Clinical Transplantation, 30(3), 247-255. doi:
10.1111/ctr.12683
*Maffulli, N., Tallon, C., Wong, J., Peng Lim, K. & Bleakney, R. (2003). Early
Weightbearing and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute Midsubstance Tears of the Achilles Tendon. The American journal of sports medicine, 31(5), 692-700. doi:
10.1177/03635465030310051001
*Mizner, R., Petterson, S., Stevens, J., Vanderborne, K. & Snyder-Mackler, L. (2005). Early Quadriceps Strength Loss After Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery, 87(5), 1047-1053. doi: 10.2106/JBJS.D.01992
Nationalencyklopedin. (2017). Immobilisering. Malmö: Nationalencyklopedin. Hämtad 11 april, 2017, från http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/immobilisering-(2)
Nordic Nurses’ Federation. (1995). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Oslo:
Nordic Nurses’ Federation. Hämtad 19 juni, 2017, från: http://ssn-norden.dk/wp- content/uploads/2016/01/SSNs-etiske-retningslinjer.pdf
*Ogawa, H., Oshita, H., Ishimaru, D., Yamada, K., Shimizu, T., Koyama, Y,...Hori, H.
(2008). Analysis of muscle atrophy after hip fracture in the elderly. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(2), 329-332. doi: 10.1016/j.apmr.2007.08.149
*Okumura, S., Kaido, T., Hamaguchi, Y., Fujimoto, Y., Kobayashi, A., Iida, T,...Uemoto, S.
(2016). Impact of the preoperative quantity and quality of skeletal muscle on outcomes after resection of extrahepatic biliary malignancies. Surgery, 159(3), 821-833. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2015.08.047
*Onesti, J., Wright, P., Kenning, S., Tierney, M., Davis, A., Doherty, M. & Chung, M.
(2016). Sarcopenia and survival in patients undergoing pancreatic resection. Pancreatology, 16(2), 284-289. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2016.01.009
Orem, D. (1995). Health care situations and nursing. I D. Orem (Ed.). Nursing: concepts of practice. (5th ed., pp. 118-150). St. Louis: Mosby-Year Book
Polit, D. & Beck, C. (2016). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Schwartz, A. (2008). Physical activity. Seminars in oncology nursing. 24(3), 164-170. doi:
10.1016/j.soncn.2008.05.004
Sjuksköterskeprogrammet. (2017). Studiehandledning, 2017-2018 examensarbete i vårdvetenskap eller folkhälsovetenskap eller radiografi på grundnivå, 15 hp. Uppsala:
Sjuksköterskeprogrammet. Hämtad 5 januari, 2017 från:
https://studentportalen.uu.se/portal/authsec/portal/uusp/student/filearea/filearea-
window?mode=view&webwork.portlet.portletNamespace=%2Ffilearea%2Fview&webwork.
portlet.action=%2Ffilearea%2Fview%2Fopen&action=d&entityId=140354&toolAttachmentI d=370996&windowstate=normal&nodeId=1888401&webwork.portlet.mode=view
*Suetta, C., Magnusson, S.P., Rosted, A., Aagaard, P., Jakobsen, A.K., Larsen, L.H,...Kjaer, M. (2004). Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients - a controlled, randomized study.
Journal of the American Geriatrics Society, 52(12), 2016-2022. doi:10.1111/j.1532- 5415.2004.52557.x
*van Venrooij, L., Verberne, H., de Vos, R., Borgmeijer-Hoelen, M., van Leeuwen, P. & de Mol, B. (2012). Postoperative loss of skeletal muscle mass, complications and quality of life in patients undergoing cardiac surgery. Nutrition, 28(1), 40-45. doi:
10.1016/j.nut.2011.02.007
Voet, N., van der Kooi, E., Riphagen, I., Linderman, E., van Engelen, B. & Geurts, A.
(2013). Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub4
Wang, Z., Sun, Y. & Heymsfield, S. (1996). Urinary creatinine-skeletal muscle mass method:
a prediction equation based on computerized axial tomography. Biomed Environ Sci. 9, 185- 190.
BILAGOR
Bilaga 1.1 Protokoll för kvantitativ artikelgranskning (Forsberg & Wengström, 2016).
Checklista för kvantitativa artiklar – RCT (randomiserade kontrollerade studier)*
A. Syftet med studien?
...- ...
Är frågeställningarna tydligt beskrivna?
Ja □ Nej □
Är designen lämplig utifrån syftet?
Ja □ Nej □
B. Undersökningsgruppen
Vilka är inklusionskriterierna? ...
Vilka är exklusionskriterierna? ...
Är undersökningsgruppen representativ?
Ja □ Nej □
Var genomfördes undersökningen? ...
När genomfördes undersökningen? ...
Är powerberäkning gjord?
Ja □ Nej □
Vilket antal krävdes i varje grupp? ...
Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp (KG)?
EG = KG =
Var gruppstorleken adekvat?
Ja □ Nej □
* Modifierad efter RCN. The management of patients with venous leg ulcers. Centre for Evidensbased Nursing, University of York and School of Nursing, Midwifery and Health
visiting, University of Manchester, 1998.
C. Interventionen Mål med interventionen?
...
...
Vad innehöll interventionen? ...
Vem genomförde interventionen? ...
Hur ofta gavs interventionen? ...
Hur behandlades kontrollgruppen? ...
D. Mätmetoder Vilka mätmetoder användes? ...
...
Var reliabiliteten beräknad?
Ja □ Nej □
Var validiteten diskuterad?
Ja □ Nej □
E. Analys Var demografiska data liknande i EG och KG?
Ja □ Nej □
Om nej, vilka skillnader fanns? ...
Hur stort var bortfallet? ...
Kan bortfallet accepteras? ...
Var den statistiska analysen lämplig?
Ja □ Nej □
Om nej, varför inte? ...
Vilka var huvudresultaten? ...
...
Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG?
Ja □ Nej □
Om ja, vilka variabler? ...
Vilka slutsatser drar författaren? ...
...
Instämmer du?
Ja □ Nej □
F. Värdering Kan resultaten generaliseras till annan population?
Ja □ Nej □
Kan resultaten ha klinisk betydelse?
Ja □ Nej □
Överväger nyttan av interventionen ev. risker?
Ja □ Nej □
Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?
Ja □ Nej □
Motivera varför eller varför inte! ...
Bilaga 1.2 Checklista för kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2016).
– kvasi-experimentella studier*
A. Syftet med studien?
. . . . . . Är frågeställningarna
tydligt beskrivna?
Ja □ Nej □
Är designen lämplig utifrån syftet?
Ja □ Nej □
B. Undersökningsgruppen Vilka är inklusionskriterierna?
. . .
Vilka är exklusionskriterierna?
. . .
Vilken urvalsmetod användes?
□ Randomiserat urval
□ Obundet slumpmässigt urval
□ Kvoturval
□ Klusterurval
□ Konsekutivt urval
□ Urvalet är ej beskrivet
Är undersökningsgruppen representativ?
Ja □ Nej □
. . .
Vilket antal deltagare inkluderades i undersökningen?
. . .
C. Mätmetoder
Vilka mätmetoder användes?
. . . . . .
* Modifierad efter RCN. The management of patients with venous leg ulcers. Centre for Evidensbased Nursing, Uni-versity of York and School of Nursing, Midwifery and Health visiting, University of Manchester, 1998.
Var reliabiliteten beräknad?
Ja □ Nej □
Var validiteten diskuterad?
Ja □ Nej □
D. Analys
Var demografiska data liknande i jämförelsegrupperna?
Ja □ Nej □
Om nej, vilka skillnader fanns?
. . .
Hur stort var bortfallet?
. . . Fanns en bortfallsanalys?
Ja □ Nej □
Var den statistiska analysen lämplig?
Ja □ Nej □
Om nej, varför inte?
. . . Vilka var huvudresultaten?
. . . . . .
Erhölls signifikanta skillnader?
Ja □ Nej □
Om ja, vilka variabler?
. . . Vilka slutsatser drar författaren?
. . . . . . Instämmer du?
Ja □ Nej □
E. Värdering
Kan resultaten generaliseras till annan population?
Ja □ Nej □
Kan resultaten ha klinisk betydelse?
Ja □ Nej □
Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?
Ja □ Nej □
Motivera varför eller varför inte!
. . . . . .
