Examensuppsats
Självstigma och attityder till hjälpsökande beteende bland sjuksköterskestudenter
Skillnader beroende på ålder, årskurs, och tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp
Författare: Tatsiana Aspman och Samuel Björnermark Handledare: Fredrik Falkenström Examinator: Mikael Rennemark Termin: VT21
Abstract
This study aimed to increase knowledge about self-stigma and attitudes to seeking psychological help among Swedish nursing students, due to the high sick leave rates among nurses and the ongoing COVID-19 pandemic and its accompanying negative consequences on mental health.
The study focused on the relationship between self-stigma and attitudes, as well as how they are influenced by age, previous experiences of psychological help and education. Data were
collected with the self-assessment forms Self-Stigma of Seeking Psychological Help Scale and Mental Help Seeking Attitudes Scale, which were answered by 171 nursing students at Linnaeus University, Växjö. The study showed that people with lower self-stigma had a more positive attitude towards help-seeking behavior, and that previous experience of psychological help varied significantly with the level of self-stigma, but not with an attitude towards help-seeking behavior. Neither age nor level of education were significant. The results of the study
emphasized the importance of self-stigma in the design of supportive efforts to promote help- seeking behavior, and the need for more studies in the field.
Keywords: help-seeking attitudes, self-stigma, nursing students, seeking psychological help
Sammanfattning
Denna studie syftade att öka kunskap om självstigma och attityder till att söka psykologisk hjälp bland svenska sjuksköterskestudenter, med anledningen av de höga sjukskrivningstalen bland sjuksköterskor samt den pågående COVID-19 pandemin och dess medföljande negativa konsekvenser på psykisk hälsa. Studien fokuserade på sambandet mellan självstigma och attityder, samt hur de påverkas av ålder, tidigare erfarenheter av psykologisk hjälp och utbildningen. Data insamlades med självskattningsformulären Self-Stigma of Seeking Psychological Help Scale och Mental Help Seeking Attitudes Scale, som besvarades av 171 sjuksköterskestudenter vid Linnéuniversitet, Växjö. Studien visade att personer med lägre självstigma hade mer positiv attityd till hjälpsökande beteende, samt att tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp varierade signifikant med nivå av självstigma, men inte med attityd till hjälpsökande beteende. Varken ålder eller utbildningsnivå var signifikant. Studiens resultat poängterade självstigmas betydelse i utformning av stödjande insatser för att främja
hjälpsökande beteende, och behovet av fler studier inom området.
Nyckelord: attityder till hjälpsökande beteende, självstigma, sjuksköterskestudenter, söka psykologisk hjälp
Tack
Till programansvarig och lärare på sjuksköterskesprogrammet som var behjälpliga vid rekryteringen av deltagare till studien, samt till alla anynoma studenter som medverkade och gjorde den här studien möjlig. Till vår handledare Fredrik Falkenström för vägledning och rådgivning under arbetets gång.
Innehåll
Introduktion ...1
Teorier ...2
Tidigare forskning ...4
Sammanfattning av tidigare studier ...8
Syfte ...9
Frågeställning ...9
Hypoteser ...9
Metod ...9
Deltagare ...9
Instrument ... 10
Procedur ... 11
Etik ... 13
Resultat ... 14
Inför analys ... 14
Samband mellan självstigma och attityd till hjälpsökande beteende ... 14
Årskurs effekt på självstigma och attityd till hjälpsökande beteende ... 14
Effekten av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp på självstigma och attityd till hjälpsökande beteende ... 15
Ålders modererande effekt på sambandet mellan självstigma och attityd till hjälpsökande beteende ... 16
Diskussion ... 16
Resultat ... 16
Metod ... 19
Framtida forskning och praktiska implikationer ... 21
Slutsats ... 22
Referenser... 24
Bilaga A ... 28
Bilaga B ... 30
Bilaga C ... 31
Introduktion
Enligt Försäkringskassan (2018) har svensk hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP) haft högsta nivån av sjukskrivningar och löpt högsta nivån av relativ risk för långtidssjukskrivning på grund av psykiatriska diagnoser, som i sin tur ökat och stått för 44% av alla sjukskrivningar i landet (Försäkringskassan, 2017). Läkare, grundutbildade och specialistsjuksköterskor finns i gruppen av utbildade yrkesgrupper inom HOSP med högst risk för sjukfrånvaro på grund av psykiatriska diagnoser, där utmattningssyndrom var den vanligaste orsaken till sjukskrivning (Försäkringskassan, 2020). Svensk forskning uppmärksammade att arbetsmiljömässiga faktorer bidrog till ökade förekomst av samvetsstress, emotionell utbrändhet och utmattningssyndrom bland svensk HOSP (Glasberg et al., 2007) och en liten, kontinuerlig försämring av
hälsotillståndet bland sjuksköterskor under en treårsperiod med start i övergången mellan studieliv och arbetsliv (Hansson et al., 2013).
Den pågående COVID-19 pandemin har försatt sjukvården under mer press. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES, 2020) beskrev i sin prognos avseende konsekvenserna av pandemin på psykisk hälsa att HOSP är en särskilt hårt belastad grupp med hög risk för depressionssymtom. Efter pandemin kommer behovet att ta hand om den ökade vårdskulden att bli en organisatorisk fråga avseende personalens förutsättningar för vila och återhämtning (Sveriges läkarförbund, 2021).
Psykologisk hjälp förespråkades som en individinriktad preventiv åtgärd mot emotionell utbrändhet (Glasberg et al., 2007) och som ett behandlingsalternativ vid utmattningssyndrom (Socialstyrelsen, 2003). Dock återstår frågan om benägenheten bland svensk HOSP att söka psykologisk hjälp. Huruvida en individ kan tänka sig att söka och/eller faktiskt söker psykologisk hjälp har föreslagits bero bland annat på individens attityder och närvaro av olika typer av
stigma, där stigma identifierats som ett hinder för att söka psykologisk hjälp (Clement et al., 2015; Vogel et al., 2007a; Schnyder et al., 2017). HOSP uppmärksammades som den grupp i jämförelse med andra yrkesgrupper som rapporterade mest skam och rädsla för allmänhetens stigma avseende psykisk ohälsa (Clement et al., 2015) och hade stigmatiserande åsikter om andra med psykisk ohälsa (Reavley et al., 2014; Hansson et al., 2013), vilket indikerar att HOSP
befinner sig i riskzonen för att inte söka psykologisk hjälp. Dock saknas det kunskaper om hur stigma och attityder bland just svensk hälso- och sjukvårdspersonal påverkar deras hjälpsökande beteende. Vidare, om detsamma även gäller bland sjuksköterskestudenter som inte ännu påbörjat
sin yrkesutövning så öppnar det upp för frågan om hur attityder och stigma till hjälpsökande beteende bland sjuksköterskor snarare bättre kan förstås utifrån människorna som väljer att utbilda sig och arbeta som sjuksköterskor, snarare än hur arbetsmiljö och yrkesutövningen påverkar individerna.
Teorier Attityder
Attityder kan hjälpa oss att svara på frågan om varför människor gör som de gör.
Definitioner av attityder är många, men de flesta är överens om att attityder handlar om en utvärdering eller värdering (Myers & Twenge, 2018). Myers och Twenge (2018) föreslog följande definition av attityd: “en gynnsam eller ogynnsam utvärderingsreaktion mot något eller någon, rotad i sin övertygelse, och uppvisad i sina känslor och lutningar att agera” (s.146).
Attityder består i sin tur av tre komponenter: kognition, affekt, och beteende (Myers & Twenge, 2018). Baserat på egna eller kännedom om andras erfarenheter kan en tanke och/eller affekt skapas om ett visst fenomen, exempelvis hur hjälpsamt det är att gå i terapi. Tillsammans
påverkar de en individs tendens till ett visst beteende, beroende på vad attityden säger. En positiv attityd till terapi kan exempelvis öka individens tendens till hjälpsökande beteende. Vidare, Myers och Twenge (2018) redogjorde för olika förslag på hur attityder formas. Direkt erfarenhet av ett fenomen eller objekt och de direkta positiva eller negativa konsekvenserna som följer, förklarar enligt behaviorism och klassisk betingning formation av attityder mot objekt (Myers &
Twenge, 2018). Det förklarar emellertid inte hur individer bildar attityder mot sådant som de inte själva har någon direkt erfarenhet av. Banduras teori om social inlärning (1973, som citerat i Myers & Twenge, 2018) föreslog modellinlärning som förklaring för formation och anpassning av befintliga attityder, och menade att observation av andra människors beteenden och de konsekvenser som följer beteenden bidrar till bildandet av egna attityder eller anpassning av redan etablerade attityder. Vidare föreslog Festinger (1962, som citerat i Myers & Twenge, 2018) i sin teori om kognitiv dissonans att individer strävar efter att bibehålla en inre balans mellan sina attityder, övertygelser och beteenden, och när de inte är i balans så uppstår en
dissonans i individen som motiverar individen att utföra ett beteende som återupprättar balansen.
Kognitiv dissonans kan uppstå exempelvis om en individ håller en positiv attityd gentemot att söka psykologisk hjälp, men hens vänner har en negativ attityd och avråder individen från att söka hjälp. Dissonansen leder till att personen upplever ett inre psykologiskt tryck som behöver
reduceras genom att antingen överge sin egen attityd för att anpassa sig till sin omgivning, eller utöva en ansträngning att övertyga omgivning att acceptera ens egen attityd (Festinger, 1962, som citerat i Myers & Twenge, 2018). Att påverkas av omgivningens attityder gentemot ett objekt för oss in på fenomenet stigma.
Stigma
Goffman (2020) beskrev stigma som individers avsaknad av socialt erkännande på grund av att de inte kan svara upp mot identitetsvärden som värdesätts i samhället, avseende
kategorierna kroppsliga missbildningar, “fläckar på den personliga karaktären” och
gruppstigman som har att göra med ras, nation och religion. Avvikelsen från normen innebär en risk för att bli utstött från samhället, och rädslan att bli utstött leder till att människor undviker det som skulle medföra ett potentiellt stigma (Goffman, 2020). Stigma är ett komplext fenomen och för att underlätta förståelsen för sambandet mellan stigma och hjälpsökande beteende så har uppdelning av stigma i allmänhetens stigma och självstigma föreslagits (Corrigan, 2004;
Schnyder et al., 2017). Corrigan beskrev allmänhetens stigma som de beteenden riktade mot en stigmatiserad grupp som utövas av den allmänhet som stöttar fördomarna mot sagd grupp.
Personer som stämplas med mental ohälsa kan drabbas av allmänhetens stigma i form av fördömande och diskriminerande beteende som i sin tur kan innebära att de blir berövade
möjligheter de annars skulle haft (Link et al., 1987). Vidare beskrev Corrigan självstigma som de beteenden utövade mot sig själva av individer som är medlemmar av den stigmatiserade gruppen, om de internaliserat allmänhetens stigma, exempelvis självdiskriminering och självfördömande.
Allmänhetens stigma och självstigma kan därmed påverka en individs grad av hjälpsökande beteende genom rädsla att bli stämplad, besitta en kvalité eller ett karaktärsdrag som inte är önskvärt och lida negativa konsekvenser från både ens omgivning och från en själv, vilket också är vad modified labeling theory hävdade (Link et al., 1989). Stigma kan alltså påverka beteende på olika sätt, men är bara en av flera förklaringar till individers beteenden.
Theory of planned behaviour
I sin theory of planned behaviour redogjorde Icek Ajzen för hur sambandet mellan attityd och beteende kan förstås (Myers & Twenge, 2018). Han föreslog att tre komponenter, attityder mot ett visst beteende, subjektiva normer, och uppfattad förmåga att genomföra beteendet, bidrar till intentionen till beteende, som i sin tur är en stark och närliggande prediktor till faktiskt beteende (Myers & Twenge, 2018). Exempelvis, en man har besvärats av återkommande ångest
-
korrelation +
korrelation +
korrelation
under lång tid. Han har funderat på att söka psykologisk hjälp för sin ångest, men anser att han borde kunna hantera sin ångest på egen hand och att söka hjälp skulle vara ett nederlag. Han har en negativ attityd mot beteendet. Han lyfter ämnet med några vänner utan att specifikt nämna att det gäller han själv, och får höra att de har samma åsikt som han själv, det vill säga att söka psykologisk hjälp för ångest är något negativt. Den subjektiva normen förstärker hans egen attityd. Slutligen så är mannen osäker på att han ens skulle klara av att prata om sin ångest med en vilt främmande människa. I det fallet bidrar mannens egen attityd, de subjektiva normerna, och hans uppfattade förmåga att klara av beteendet, till en lägre intention att genomföra
beteendet, som i sin tur predicerar själva beteendet. Förståelse av en individs attityder till att söka professionell psykologisk hjälp kan därmed bidra till att förutsäga beteende som attityden avser.
Tidigare forskning
Stigma, attityder, och hjälpsökande beteende
Hjälpsökande beteende är ett beforskat område, där faktorerna stigma och attityder har undersökts avseende dess relevans för att predicera huruvida en person väljer att utöva
hjälpsökande beteende eller ej. Vogel et al. (2007b) visade att upplevelser av allmänhetens stigma samvarierade positivt med självstigma, och att självstigma korrelerade negativt med attityder till hjälpsökande beteende, som i sin tur korrelerade positivt med viljan att söka hjälp (se figur 1). Vogel et al. (2007b, 2013) visade att för amerikanska collegestudenter så var självstigma mer närliggande och kunde förklara en större andel av variansen i hjälpsökande attityder och viljan att söka hjälp än allmänhetens stigma.
Schnyder et al. (2017) genomförde en metaanalys som inkluderade 27 studier från en variation av länder i Europa, samt Australien, USA, och Singapore, med fokus på allmänheten
Figur 1
Medierande Modell för Relationen mellan Allmänhetens Stigma och Vilja att Söka Psykologisk Hjälp
(Vogel et al., 2007b)
Allmänhetens stigma
Självstigma Attityd till att söka
psykologisk hjälp
Vilja att söka psykologisk hjälp
som populationen, och studerade samband mellan attityder och/eller stigma
(självstigma och allmänhetens stigma) och aktivt hjälpsökande beteende. Resultatet av Schnyder et al. stödde närvaron av samband mellan attityder och hjälpsökande beteenden samt redogjorde för att det verkade finnas skillnader mellan olika typer av attityder och stigma i relation till aktivt hjälpsökande beteende. Samtidigt som studierna påvisade en icke-signifikant association för självstigma och ingen association för allmänhetens stigma i relation till aktivt hjälpsökande, rekommenderade författarna fortsatt fördjupade studier av samband mellan självstigma och aktivt hjälpsökande beteende (Schnyder et al., 2017).
Mojtabai et al. (2016) genomförde en studie om attityder till att söka hjälp vid psykisk ohälsa som prediktorer för framtida hjälpsökande beteende och genomförande av behandling.
Studien baserades på 5 001 individer som intervjuades först 1990–1992 och sedan 2001–2003 inom ramarna av U.S. National Survey (NCS). Mojtabai et al. fann en statistisk signifikant samvarians mellan individers benägenhet att söka professionell hjälp för psykisk ohälsa, öppenhet för att tala om personliga problem med professionell vårdpersonal, faktiskt hjälpsökande beteende och genomförande av behandling. Skam, självstigma och tron på
behandlingseffekt hade inte signifikant association med hjälpsökande beteende (Mojtabai et al., 2016).
I en systematisk översikt av studier som fokuserade på samband mellan stigma relaterat till psykisk ohälsa och hjälpsökande beteende fann Clement et al. (2015) att HOSP var den grupp som rapporterade mest skam och förlägenhet, det vill säga självstigma, samt rädsla för negativ social bedömning, det vill säga allmänhetens stigma. I samma översikt kom Clement et al. fram till att självstigma hade ett litet och konsekvent negativt samband med hjälpsökande beteende.
Översikten inkluderade studier från en variation av nationer, men majoriteten av studierna (69%) genomfördes i Nordamerika och drygt 14% genomfördes i Europa (Clement et al., 2015).
Stigma och attityder bland vårdpersonal och sjuksköterskestudenter
Både i Sverige och på internationell nivå så har HOSP studerats avseende attityder och stigma avseende psykisk ohälsa, och ställts i kontrast till allmänheten. Reavley et al. (2014) studerade stigmatiserande attityder mot individer med psykisk ohälsa bland HOSP (psykiatriker, psykologer och allmänläkare) i Australien i jämförelse med allmänheten. Studien inkluderande 518 allmänläkare, 506 psykiatriker, 498 psykologer och 6019 individer ur allmänheten. HOSP påvisade en lägre nivå av stigma mot personer med psykisk ohälsa i jämförelse med allmänheten
avseende om andra uppfattas som “svaga, inte sjuka” (Reavley, 2014, s. 48) och “farliga, oförutsägbara” (Reavley, 2014, s. 48). Hansson et al. (2013) och Mårtensson et al. (2014) studerade stigma och attityder bland svensk HOSP verksamma inom vård av psykisk ohälsa.
Hansson et al. undersökte vilka attityder de professionella hade mot individer med psykisk ohälsa och hur deras attityder skilde sig från attityder bland individer med psykisk ohälsa.
Studien inkluderade 140 professionella där 81,4% representerades av sjuksköterskor och assisterande sjuksköterskor samt 141 patienter. Hansson et al. fann att attityder bland
sjukvårdspersonal och patienter var lika, och negativa attityder gällande anställningsmöjligheter och social distansering till psykisk ohälsa i det privata livet delades av bägge grupperna.
Mårtensson et al. jämförde svaren av 256 sjuksköterskor med fokus på avsikt att interagera, rädsla och undvikande, öppensinnade och pro-integration och samhällets ideologi för mental hälsa. Författarna identifierade att det fanns skillnader mellan sjukvårdspersonalens attityder beroende på i vilken grad deras kunskaper om psykisk ohälsa präglades av stigma, om deras arbetsgivare var ett landsting, nuvarande region, eller en kommun, samt om de hade/haft någon personlig kontakt med en nära vän med psykisk ohälsa.
Sjuksköterskestudenter som är under utbildning och på väg mot arbetslivet har däremot främst studerats internationellt och med fokus på stödjande och hindrande faktorer för
hjälpsökande beteende. En studie med frågeställningen kring sjuksköterskestudenters attityder till att söka psykologisk hjälp samt faktorer som påverkar dessa genomfördes på ett universitet i Turkiet och inkluderade alla fyra årskurser av studenter på totalt 248 deltagare (Cankaya &
Duman, 2010). I studien visade sjuksköterskestudenterna från första och andra året en lägre benägenhet för interpersonell öppenhet, en högre nivå av upplevelsen att vara tvingad till att söka hjälp och en lägre nivå av förtroende till en terapeut i jämförelse med studenterna från tredje och fjärde året, samtidigt som sjuksköterskestudenterna från första året skattade en högre nivå av allmänhetens stigma i form av lägre nivå av social acceptans. Sammantaget anlände Cankaya och Duman vid slutsatsen att främst första och andra årets sjuksköterskestudenter var mindre
benägna att söka psykologisk hjälp och hade mer negativa attityder till att söka professionell psykologisk hjälp. Mitchell (2018) undersökte potentiella barriärer och stödjande faktorer för hjälpsökande beteende bland 121 sjuksköterskestudenter vid ett brittiskt universitet. En
övervägande del av deltagarna påvisade rädsla för avslöjande, för andras förändrade uppfattning
om deras lämplighet som sjuksköterskor, att andra kommer att prata om dem och observera dem (Mitchell, 2018).
Ålders effekt på stigma och attityder
Tidigare forskning visade att ålder är en viktig faktor i relation till nivån av stigma och hjälpsökande attityders karaktär. Hjälpsökande attityder visade sig bli mer positiva ju äldre individer blev (Mojtabaj, 2007). Resultatet av en systematisk översikt av Clement et al. (2015) och en studie av Mackenzie et al. (2019) visade att allmänhetens stigma och självstigma i relation till psykisk ohälsa minskade med ålder. Dock fanns det tecken på att ålderseffekt i relation till stigma kunde ha en omvänd riktning. Reavley et al. (2014) som studerade vårdpersonal visade att allmänhetens stigma ökade med ålder inom populationen.
Mackenzie et al. (2019) studerade ålders modererande effekt på den medierande modellen som föreslogs av Vogel et al. (2007b). Studien omfattade 5712 individer från 18 till 101 år uppdelade i tre grupper: från 18 till 39 år, från 40 till 64 år och från 65 till 101 år. Studiens resultat bekräftade förhållanden mellan allmänhetens stigma, självstigma och hjälpsökande attityder i enlighet med modellen föreslagen av Vogel et al. (2007b). Avseende ålders modererande effekt visade resultatet att äldre individer hade lägre självstigma och positivare hjälpsökande attityder i jämförelse med yngre. Däremot var den indirekta effekten av
allmänhetens stigma genom självstigma, och den direkta effekten av självstigma på hjälpsökande attityder, starkare hos de äldre i jämförelse med de yngre.
Tidigare erfarenheter av psykologisk hjälp
Tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp framhävdes i forskning som en annan faktor som kan predicera positivare attityd till framtida hjälpsökande beteende. Niegocki & Ægisdóttir (2019) undersökte studenters (719 individer) copingstrategier och attityder till att söka
professionell psykologisk hjälp. Studenter som använde sig mer av hjälpsökande och mindre av undvikande strategier, och hade haft tidigare hjälpsökande erfarenheter, visade större association med positiva intentioner till att söka psykologisk hjälp igen, högre tolerans för stigma, samt högre grad av tron på psykologers kompetens. Studenterna med samma copingstrategier men utan tidigare hjälpsökande erfarenhet visade en association till högre tolerans för stigma och högre grad av tron på psykologers kompetens, dock ingen relation till deras intentioner att söka psykologisk hjälp. Vidare visade Vogel et al. (2006a) i en studie på 271 studenter att individer
som hade tidigare sökt psykologisk hjälp uppvisade lägre nivåer av självstigma i jämförelse med de som inte hade gjort det.
Sammanfattning av tidigare studier
Tidigare forskningen indikerade en samvariation mellan stigma, attityder och hjälpsökande beteende (Clement et al., 2015; Mackenzie et al., 2019; Mojtabai et al., 2016;
Schnyder et al., 2017), vilket illustrerades av Vogel et al. (2007b) i en modell för självstigmas medierande roll på sambandet mellan effekten av allmänhetens stigma på attityd till
hjälpsökande beteende (AHB) och vilja till hjälpsökande beteende. Samtidigt som fynden visade olika resultat avseende vilka attityder och stigma som hade störst påverkan på individernas beteenden (Schnyder et al., 2017; Mojtabai et al., 2016), föreslog Vogel et al. att självstigma kunde förklara en större andel av variansen i AHB och vilja att söka psykologisk hjälp än vad allmänhetens stigma kunde. Vidare framhävdes tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp (Niegocki & Ægisdóttir., 2019; Vogel et al., 2007a), äldre ålder (Clement et al., 2015;
Mackenzie et al., 2019; Mojtabaj, 2007; Reavley et al., 2014; Vogel et al., 2007a) och ju längre en sjuksköterskestudent har kommit i sin utbildning (Cankaya & Duman, 2010) som andra faktorer som kan predicera självstigma och AHB. Tidigare genomförda forskningsstudier, som främst genomförts internationellt, är dock inte samstämmiga och skilde sig från varandra avseende design, metod, population, samt operationalisering och typ av attityder, stigma och beteende som studerades.
Yrkesverksamma HOSP utmärkte sig som en grupp med relativt hög nivå av självstigma och allmänhetens stigma (Clement et al., 2015) och en jämlik nivå av vilja för social distansering som allmänheten (Reavley et al., 2014). Svensk forskning visade att HOSP mestadels bestående av sjuksköterskor, hade samma nivå av stigma mot personer med psykisk ohälsa som personer som själva besväras av psykisk ohälsa (Hansson et al., 2013) och att nivåer av allmänhetens stigma inom gruppen varierade beroende på en rad demografiska och externa faktorer som personliga erfarenheter och arbetsplats (Mårtensson et al., 2014), vilket även stöds av
internationell forskning (Reavley et al., 2014). Forskning som gjorts på sjuksköterskestudenter var av internationell karaktär och visade att redan under studietid påverkades
sjuksköterskestudenter precis som sina yrkesverksamma kollegor av stigma i relation till hjälpsökande beteende för sin psykiska hälsa, samt att hur långt framskriden studenten var i utbildningen predicerade AHB (Cankaya & Duman, 2010; Mitchell, 2018).
Svensk forskning har främst intresserat sig för närvaro av stigma bland yrkesverksamma sjuksköterskor i relation till en stigmatiserad grupp, men inte för sjuksköterskors eller
sjuksköterskestudenters självstigma eller egna hjälpsökande attityder, som Vogel et al. (2007a) föreslog var en sambandskedja som kunde predicera aktivt hjälpsökande beteende, eller vilka faktorer som påverkar självstigma och AHB. Frågan om fynden från tidigare forskning kan replikeras i ett urval bestående av svenska sjuksköterskestudenter står således ännu obesvarad.
Syfte
Syftet med uppsatsen var att undersöka svenska sjuksköterskestudenter beträffande om det finns ett samband mellan självstigma och AHB, och om sambandet modereras av ålder. Vidare syftade uppsatsen undersöka om självstigma och AHB varierar signifikant beroende på
förekomst av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp, samt beroende på var i utbildningen individen befinner sig.
Frågeställning
Finns det skillnader i självstigma och attityder till att söka psykologisk hjälp mellan sjuksköterskestudenter, beroende på vilken termin de studerar på programmet, eller om de har tidigare erfarenhet av professionell psykologisk hjälp eller inte?
Hur ser sambandet mellan självstigma och AHB ut, och har ålder en modererande effekt på sambandet?
Hypoteser
1. Det finns ett samband mellan självstigma och AHB.
2. Det finns ett samband mellan studenters AHB och självstigma till att söka professionell psykologisk hjälp och vilken termin på sin utbildning de går.
3. Det finns ett samband mellan studenters AHB och självstigma till att söka professionell psykologisk hjälp, och om de har tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp.
4. Ålder har en modererande effekt på självstigma och AHB.
Metod Deltagare
Inklusionskriterier var personer som studerar vid Linnéuniversitetets
sjuksköterskeprogram och som frivilligt anmält deltagande i undersökningen. Urvalet bestod av 171 deltagare (155 kvinnor med medianålder = 23 och åldersspridning 19–51, och 16 män med medianålder 25,5 och åldersspridning 19–40). Genomsnittlig termin på programmet var 3,2.
Antal deltagare med tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp var 76 och antal deltagare utan var 95. Det interna bortfallet var 21,1% och det externa bortfallet var 81% av totalt 900 tillfrågade studenter.
Instrument
Informationsinsamlingen skedde med hjälp av en online-enkät konstruerad av författarna.
Online-enkäten bestod av ett informationsblad (se bilaga A), ett frågeformulär för demografisk information, samt två självskattningsformulär. Första sidan av online-enkäten innehöll
information om studiens syfte och bakgrund, deltagarnas anonymitet och frivilliga deltagande, samt där deltagarna behövde ge samtycke och godkänna att de tagit del av informationen. Sida två innehöll fyra demografiskt inriktade frågor om ålder, kön, tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp (ja eller nej), och vilken termin på utbildningen deltagaren är på. Sida tre och fyra innehöll självskattningsformulären Mental Help Seeking Attitude Scale (MHSAS) (Hammer et al., 2018b) och Self-stigma of Seeking Psychological Help (SSOSH) (Vogel et al., 2006a).
Self‐stigma of seeking psychological help
Skattningsskalan SSOSH av Vogel et al. (2006b) användes för att mäta självstigma, och har visats ha en negativ korrelation med attityder och avsikter att söka psykologisk hjälp. Skalans interna konsistens har uppskattats till .90 och test-retest reliabilitet efter två veckor uppskattats till .72 (Vogel et al., 2006a). SSOSH är en likertskala bestående av 10 påståenden som skattas från 1 till 5. Exempelvis jag skulle känna mig otillräcklig om jag gick till en terapeut för psykologisk hjälp, där instämmer inte alls skattas som 1, och stämmer helt skattas som 5. Hela skalan kan ge maximalt 50 poäng, där högre poäng indikerar högre nivå av självstigma.
Mental health seeking attitude scale
MHSAS av Hammer et al. (2018b) är en semantisk differentialskala som användes för att mäta deltagarnas attityder till att söka professionell psykologisk hjälp. En semantisk
differentialskala är en skattningsskala som efterfrågar personers betygsättning av ett fenomen genom svarsalternativ som är motsatsord (Takahashi, 2016). Enligt Hammer et al. (2018a) har skalans interna konsistens uppskattats till .93 och test-retest reliabilitet uppskattats till .76.
Skalan är byggd som ett endimensionellt instrument med ett påstående, om jag hade svårigheter med min psykiska hälsa så tror jag att söka hjälp från mentalvårdspersonal vore…, som följs av nio par av motsatsord som beskriver olika komponenter av attityder. Till exempel, meningslöst representerar 1 poäng på en likertskala och motsvaras av meningsfullt som representerar 7 poäng.
Deltagarna tillfrågades sedan att värdera och placera påståendet på respektive skala med tillhörande motsatsord.
Översättning av SSOSH och MHSAS
Originalversionerna av SSOSH och MHSAS konstruerades på engelska, men för studien användes versioner översatta till svenska. Översättning av MHSAS gjordes i samband med den aktuella studien, baserat på back-to-back metoden (Beaton et al., 2000). Första steget var en översättning av originalversionen av MHSAS från engelska till svenska. Översättningen genomfördes av en legitimerad psykolog i delstaten Kentucky, USA, med PhD i klinisk
psykologi vid University of Arkansas. Personen hade svenska som modersmål och befann sig i processen att bli legitimerad psykolog och psykoterapeut i Sverige. Översättning till
översättarens modersmål säkerställer enligt Beaton et al. högre kvalitet på en nyanserad språklig översättning. Andra steget var en översättning av den ovan beskrivna översättningen, tillbaka från svenska till engelska. Översättningen genomfördes av en person med både svenska och engelska som modersmål, med en Master of Business Administration. Tredje steget genomfördes av författarna, där en av författarna hade både svenska och engelska som modersmål, och innebar en jämförelse av de två översättningarna med originalet, för att identifiera eventuella avvikelser eller missförstånd som kan tänkas uppstått i översättningsprocessen. Analysen resulterade i en ny översatt version av formuläret. Målet med dessa steg var att upptäcka och undvika
informationsbias och oväntade betydelser av olika begrepp och uttryck (Beaton et al., 2000). Den slutgiltiga versionen skickades för en språklig kontroll, som genomfördes av en person med universitetsutbildning i engelsk litteratur och språk, vilket var det fjärde och sista steget. Se bilaga B för översatta versionen av MHSAS.
SSOSH var sedan tidigare översatt till svenska i Kristensen (2015), där översättningen hade genomförts enligt samma back-to-back metod som användes för MHSAS. Se bilaga C.
Procedur Rekrytering
Information om studien i form av ett textinlägg samt länk till studien gick ut via
Linnéuniversitetets webbaserade läroplattform MyMoodle. Textinlägget var en förkortad version av det informationsbrev som inkluderades i online-enkäten. Informationen publicerade på
sjuksköterskeprogrammets övergripande forum, samt forum tillhörande pågående kurser för respektive termin. Författarna anslöt sig även till online-föreläsningarna och gav samma
information muntligt till deltagarna vid föreläsningarna, samt hyperlänk till studien. Eftersom vissa kurser inte hade pågående föreläsningar som var förlagda inom datainsamlingsperioden så hade författarna inte möjlighet att delta vid kurser som fångade upp samtliga studenter på programmet. Rekryteringen och tillgång till online-enkäten hölls öppen i fyra veckor innan datainsamlingen avslutades, se figur 2 för flödesdiagram över rekryteringsprocessen.
Figur 2
Flödesdiagram för rekryteringsprocessen
Analys
All data bearbetades och analyserades i Jamovi version 1.6.15 (The jamovi project, 2021). Innan analys påbörjades granskades datan för saknade eller inkorrekta värden. I online- enkätens informationsdel försäkrades deltagarna att om de fyllde i delar av frågeformulären men sedan beslutat att inte vilja slutföra enkäterna, så skulle de svar som fyllts i inte användas i studien. I de fall där det fanns saknade värden, om än på bara en fråga, så exkluderades deltagaren helt och hållet. Antalet saknade värden var 36 i förhållande till 135 fullständiga värden, och bedömdes inte ha en betydelsefull effekt i förhållande till analyserna. Variabeln
”kön” kodades om så 0 blev man och 1 blev kvinna. Variabeln ”tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp” kodades om så 0 blev nej och 1 blev ja. Proceduren för poängsättning av SSOSH baserades på Vogel et al. (2006a) och innebar en summering av poängen från varje enskilt item. De enskilda items som tillhörde variabeln självstigma summerades i en ny kolumn för att skapa en sammanlagd poäng för varje deltagare. Proceduren för poängsättning av MHSAS innebar beräkning av ett genomsnitt av de nio items som utgör formuläret (Hammer et al.,
2018a). Genomsnittet av items tillhörande variabeln AHB beräknades och kombinerades i en ny kolumn för varje deltagare. Bägge formulär innehöll omvända items som transformerades innan analys genomfördes. Omvända items för variabeln AHB transformerades genom att subtrahera åtta med poängen från respektive item, och omvända items för variabeln självstigma
transformerades genom att subtrahera sex med poängen från respektive item. Termin bestod av
900 personer tillfrågades genom
online-enkät
171 deltagare besvarade online-
enkät.
36 deltagare med ofullständig enkät exkluderades.
135 deltagare användes vid analys av data.
nivåerna 1 till 6, men antal deltagare tillhörande termin 3 var endast tre, så det beslutades att i stället dela deltagarna in i tre grupper baserat på årskurs för att öka den statistiska styrkan vid jämförelse mellan grupperna; årskurs 1 = termin 1 till 2, årskurs 2 = termin 3 och 4, årskurs 3 = termin 5 och 6.
Fördelning av deltagare och beskrivning av datans egenskaper gjordes med hjälp av deskriptiv statistik. Antaganden om normalitet kontrollerades med Shapiro-Wilk test samt visuella inspektioner av QQ-plot. Antaganden om homoskedasticitet kontrollerades med Levene’s test. För att undersöka hur AHB skilde sig beroende på grupptillhörighet användes t- test i det fall där gruppvariabeln endast bestod av två nivåer (tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp), och variansanalys (ANOVA) i det fall där gruppvariabeln bestod av fler än två nivåer (årskurs). Korrelationsanalys av självstigma och attityd gjordes med Pearson korrelation. För att undersöka om ålder hade en statistiskt signifikant modererande effekt på sambandet mellan självstigma och AHB så genomfördes en modererad linjär regressionsanalys med interaktion mellan självstigma och ålder som prediktor.
Etik
Innan datainsamlingen påbörjades godkändes studien av Etikkommittén Sydost samt uppsatsens handledare. Etiska aspekter avseende enkätundersökning var bland annat brist på kontroll i samband med att administreringen gjordes online. Bristen på kontroll försvårade möjligheten att skydda deltagarna från potentiella konsekvenser förknippade med deltagandet, till exempel ångest som uppstår i samband med att besvara frågorna. Frågorna bedömdes inte vara av sådan potentiellt skadlig natur att risken för negativa konsekvenser övervägde den potentiella nyttan. Vidare, att enkäten administrerades online medförde att författarna inte kunde avgöra om den som svarar på frågorna tydligt förstått instruktionerna, svarar på frågorna
målmedvetet snarare än flyktigt, eller lämnar in flera uppsättningar av svar. Att
enkätundersökningen görs online innebar också en svårighet att kontrollera omständigheterna under vilka deltagarna besvarar enkäten. Deltagarna kunde svara på frågorna själv eller i grupp, i lugn och ro eller under distraherande omständigheter, utan författarnas kännedom.
Etiska aspekter beaktades även genom försäkran att informanterna inte kunde identifieras och att de inte riskerade att lida någon skada av studien som ett resultat av att identiteter röjs.
Eftersom metoden för datainsamlingen medförde att deltagarna var anonyma så behövde inte den inhämtade datan anonymiseras ytterligare. Vidare, för att försäkra att deltagare inte kunde spåras
via IP-adress så användes en ombudsserver som mellanhand när deltagarna skickade in sina svar, vilket omöjliggjorde att para ihop svar med specifik IP-adresser. Studien genomfördes med transparens och ärlighet. Allt deltagande var frivilligt och deltagarna lämnade samtycke till deltagande efter att ha blivit informerade. Informationen gavs skriftligt innan undersökningen startade. Informationsbrevet innehöll information om vilka författarna var, hur undersökningen skulle gå till väga, vad som förväntades av deltagarna, syftet, att resultatet behandlades
konfidentiellt, att deltagande var frivilligt och kunde avbrytas när som helst, kontaktinformation vid frågor, samt hur resultatet skulle publiceras eller användas. Deltagarna försäkrades i
informationsdelen att om de valde att dra sig ur under tiden som de fyllde i enkäten så skulle de hittills ifyllda svaren inte användas i studien.
Val av tillvägagångssätt gällande design, metod och analys grundade sig i tidigare väl beprövade metoder och tillgänglig tidigare forskning, för att försäkra forskningens kvalité.
Resultat Inför analys
Variabeln AHB bestod av nio items varav fyra var omvända, och variabeln självstigma bestod av tio items varav fem items var omvända. Efter att ha kombinerat de respektive
variablerna genomfördes analys av den interna konsistensen för att bedöma hur väl de
individuella items som utgjorde skalorna mäter samma sak. Analys gjordes med McDonald’s omega (ω) då identisk laddning av items inte kunde säkerställas. Den interna konsistensen för MHSAS i den aktuella populationen var ω = .93, och för SSOSH ω = .86. Med värden över .7 så bedömdes variablernas interna konsistent acceptabla (Navarro & Foxcroft, 2019).
Samband mellan självstigma och attityd till hjälpsökande beteende
Korrelationsanalys mellan utfallsvariablerna självstigma och AHB resulterade i en
signifikant negativ korrelation r = -0.33, n = 135, p < .001, 95 % CI [-0.14, -0.47]. En korrelation på r = -.33 indikerade svag negativ korrelation, och konfidensintervallen indikerade svag till moderat negativ korrelation.
Årskurs effekt på självstigma och attityd till hjälpsökande beteende
Deltagarna var utspridda mellan årskurs 1, 2 och 3. Intervallet av deltagare per grupp var 32 som lägst och 63 som högst, med ett genomsnitt från 24 till 24.6 (SD = 3.66, 4.36) för
självstigma, och 3.6 till 3.8 (SD = 0.54, 0.71) för AHB. Vid initial visuell inspektion av låd- och
violindiagram för AHB och självstigmas fördelning baserat på årskurs så verkade inte fördelningen mellan årskurs göra någon skillnad på utfallsvariablerna.
Envägs ANOVA med årskurs som grupperande variabel (årskurs 1, 2, och 3) och
självstigma som utfallsvariabel genomfördes och visade att årskurs effekt på självstigma inte var signifikant F(2, 132) = 0.30, p = .738. Då AHB inte var normalfördelat och årskurs utgjordes av tre grupper ersattes envägs ANOVA med Kruskal-Wallis envägs ANOVA (Navarro & Foxcroft, 2019). Kruskal-Wallis envägs ANOVA med årskurs som grupperande variabel (årskurs 1, 2, och 3) och AHB som utfallsvariabel visade att effekten av årskurs på AHB inte var signifikant, Kruskal-Wallis χ2 = 2.65, df = 2, p = .266.
Effekten av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp på självstigma och attityd till hjälpsökande beteende
Effekten av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp på självstigma och AHB undersöktes med oberoende t-test med tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp som gruppvariabel och
självstigma samt AHB som beroende variabler. Totalt antal var 135, varav 63 i gruppen utan tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp, och 72 i gruppen med tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp. Avseende självstigma, där högre poäng indikerar högre nivåer av självstigma, hade
gruppen utan tidigare erfarenhet ett medelvärde på 25 (SD = 4.01), och gruppen med tidigare erfarenhet ett medelvärde på 23.5 (SD = 3.98). Avseende attityd, där värden lägre än 4 indikerar negativ attityd, värden lika med 4 indikerar neutral attityd, och värden högre än 4 indikerar positiv attityd hade gruppen utan tidigare erfarenhet ett medelvärde på 3.7 (SD = 0.69) och gruppen med tidigare erfarenhet ett medelvärde på 3.7 (SD = 0.63).
Det oberoende t-testet för effekten på av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp på självstigma visade att skillnaden var statistiskt signifikant, t(133) = 2.22, p = .028,
medelvärdesskillnad 1.53, 95 % CI [0.16, 2.89]. Effektstorleken var låg till moderat d = 0.382 (Navarro & Foxcroft, 2019). Visuell inspektion av figur 3 visade att gruppen som hade tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp var associerade med lägre grad av självstigma än gruppen med utan tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp. AHB visade sig inte vara normalfördelat, varpå Student’s t-test ersattes med Mann-Whitney U för medelvärdesjämförelse av AHB. Mann- Whitney U testet för effekten av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp på AHB visade inte på en statistiskt signifikant skillnad i jämförelse av rankerna mellan grupperna, U = 2218, n₁ = 72, n₂ = 63, p = .827.
Självstigma
Figur 3
Självstigmas variation beroende på tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp.
Ålders modererande effekt på sambandet mellan självstigma och attityd till hjälpsökande beteende
Ålders modererande effekt på korrelationen mellan självstigma och AHB undersöktes genom en modererad linjär regressionsanalys. På grund av de signifikant sneda fördelningarna transformerades ålder med hjälp av den naturliga logaritmen av för ålder, och AHB
transformerades med BoxCox (λ = 2.84). Regressionsanalys på interaktionseffekten mellan självstigma och ålder i förhållande till AHB var inte statistisk signifikant, p = .116, vilket
indikerade att ålder inte hade en modererande effekt på sambandet mellan självstigma och AHB, se tabell 1.
Diskussion Resultat
Studiens första huvudfynd indikerar att självstigma korrelerar negativt med AHB vilket innebär att högre nivåer av självstigma samvarierar med mer negativ AHB, ett resultat som är i linje med tidigare forskning (Mackenzie et al., 2019; Vogel et al., 2007b). Resultatet indikerar att nivåer av självstigma är en predicerande faktor i relation till attitydernas riktning inom studiens
Genomsnitt Median
Tabell 1
Interaktionseffekt av självstigma och ålder.
Koefficienter för modellen - Attityd till hjälpsökande beteende
Prediktor Uppskattning SE t p
Skärningspunkt 95.6 42.4 2.26 .026
Självstigma -3.41 1.77 -1.93 .056
Ålder -20.3 13.1 -1.55 .123
Självstigma ✻ Ålder 0.87 0.549 1.58 .116
urvalsgrupp. Resultaten kan förstås utifrån modified labeling theory (Link et al., 1989) som påstår att rädsla för diskriminering och social nedvärdering, av en själv (självstigma) eller av andra (allmänhetens stigma), som en konsekvens av hjälpsökande beteende eller att stämplas som psykiskt sjuk, leder till ökat undvikande av hjälpsökande beteende. Personer med högre nivåer av självstigma ser därmed sannolikt en större fara och risk med hjälpsökande beteende, och utvecklar därmed mer negativa attityder till beteendet.
Studiens andra huvudfynd visar att nivåer av självstigma och AHB inte varierar signifikant beroende på vilken årskurs deltagarna befinner sig i. Att självstigma och AHB inte varierar med årskurs eller utbildning går emot resultat från tidigare forskning. Cankaya och Duman (2010) framhöll att längre tid på sjuksköterskeutbildningen leder till mer positiv AHB, vilket också går i linje med att utbildning om psykisk ohälsa samt kontakt med personer med psykisk ohälsa påverkar nivån av stigmatisering, vilket man kan tänka sig förekommer under utbildningens gång genom praktik och utbildningsinsatser (Corrigan, 2004; Mårtensson et al., 2014). Bias kan ha uppstått på grund av urvalet som är baserat på frivilligt deltagande och kan därmed vara en förklaring till resultatet. Vid frivilligt deltagande kan det tänkas att personer som är mer villiga till självavslöjande är mer sannolika att delta i studien än personer som inte är det.
Den aktuella studiens urval är därmed sannolikt mer bekväm med självavslöjande av personlig information än övriga populationen. Hur bekväm en individ är med självavslöjande har i sin tur visats vara en kraftig prediktor för AHB (Vogel et al., 2007a). Att rekryteringen utgick från frivillig deltagande kan därmed ha medfört en homogen urvalsgrupp avseende självavslöjande, och i förlängning AHB, som fördunklar eventuell variation i AHB beroende på vart i
utbildningen deltagarna befinner sig. Resultatet kan även förklaras av en mer omfattande
homogenitet i hela populationen sjuksköterskestudenter avseende självstigma och AHB. Detta kan förstås som konsekvens av ett behov av att bibehålla och tillhöra en gemensam identitet (Goffman, 2020). Vidare, en homogen grupp är mer sannolik att bestå av gruppmedlemmar med likartade subjektiva normer. Medlemmarnas subjektiva normer i kombination med attityder och uppfattad förmåga att genomföra beteendet formar intention till att söka psykologiskt stöd enligt theory of planned behaviour (Myers & Twenge, 2018). Homogeniseringen av gruppen kan tänkas medföra begränsningar avseende signifikant skillnader i förändring av självstigma och AHB beroende på vart i utbildningen studenten befinner sig, vilket kan erbjuda en förklaring till studiens resultat.
Studiens tredje huvudfynd visar att nivåer av självstigma varierar signifikant beroende på tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp, men inte att AHB varierar signifikant beroende på tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp. Resultatet avseende självstigma går i linje med
resultatet av Vogel et al. (2006a), som visade att nivåer av självstigma skilde sig beroende på om individer hade eller inte hade tidigare erfarenheter av psykologisk hjälp. Tidigare forskning tyder på att variationen i självstigma kan förklaras av att högre nivåer av självstigma agerar som en barriär till hjälpsökande beteende. Självstigma om hjälpsökande beteende aktualiseras om beteendet utförs, vilket kan leda till självdiskriminering och självfördömande (Corrigan, 2004;
Vogel et al., 2006a) och kan ha en negativ påverkan på självkänsla och självförmåga (Corrigan, 2004). Konsekvenserna av självstigma undviks då genom att inte utöva det hjälpsökande beteendet, och högre nivåer av självstigma kan därmed tänkas leda till mer undvikande av hjälpsökande beteende, vilket stödjs av studiens resultat. Professionell psykologisk behandling kan dock genom normalisering av behandlingsprocessen minska en tidigare upplevd negativ påverkan på självkänsla (Vogel et al., 2007a) och leda till en positiv effekt på individer i form av högre nivåer av tolerans för stigma (Niegocki & Ægisdóttir., 2019), vilket är en annan förklaring till resultatet.
Resultaten avseende AHB som inte är statistiskt signifikant stämmer inte överens med tidigare forskning som föreslår att individers benägenhet (attityd) till hjälpsökande beteende predicerade aktivt hjälpsökande beteende (Mojtabai et al., 2016). Det stämmer inte heller överens med tidigare forskning som framhöll att tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp leder till mer positiva attityder till hjälpsökande beteende hos individer (Vogel et al., 2006a), något som denna studie inte fann några belägg för. Resultatet kan tolkas som ett tecken på att
självstigma påverkas i högre grad av tidigare erfarenheter än vad AHB gör, så även om självstigma korrelerar negativt med AHB enligt tidigare forskning och studiens andra fynd, förklarar självstigma enbart delvis av variansen i AHB. Schnyder et al. (2017) poängterade exempelvis att i relation till aktivt hjälpsökande beteende är det viktigt att ta hänsyn till typen av stigma samt attitydernas karaktär. Det finns även en rad andra faktorer som har ett inflytande på grad av hjälpsökande beteende, exempelvis rädsla för behandling, rädsla för känslor (Vogel et al., 2007a) eller rädsla för avslöjande, för andras förändrade uppfattning om deras lämplighet som sjuksköterskor, att andra kommer att prata om dem och observera dem (Mitchell, 2018).
Den aktuella studien kontrollerar endast delvis för subjektiva normer, internaliserad allmänhetens stigma i form av självstigma, och inte alls för uppfattad förmåga att klara av beteendet eller andra ovannämnda faktorer.
Till sist finner studien att ålder inte har en statistiskt signifikant modererande effekt på sambandet mellan självstigma och AHB. Fyndet är inte konsekvent med motstridande tidigare forskning som belyser att äldre personer i mindre utsträckning påverkas av stigma och har mer positiva AHB, och som samtidigt framlägger att högre ålder leder till en starkare negativ korrelation mellan självstigma och AHB (Mackenzie, 2019). Mackenzie argumenterade att en förklaring till att högre ålder leder till en starkare negativ korrelation kan ligga i att äldre personer i mindre utsträckning påverkas av andra faktorer (till exempel grupptryck eller könsnormer), och därför ökar ålders påverkan på grund av färre störfaktorer. Vidare så var inte studiens urval normalfördelat avseende ålder, med majoriteten av deltagare som tillhör
åldersspannet 19–23, med endast ett fåtal i åldersspannet 24–51, medan i den tidigare forskning presenterade i den aktuella studien sträcker sig åldersspannet till över 60 och uppåt (Mackenzie et al., 2019; Mojtabaj, 2007; Reavley et al., 2014). En förklaring till varför den aktuella studien inte finner att ålder har en modererande effekt på sambandet mellan självstigma och AHB kan därmed ligga i att urvalet präglas av en så pass ung ålder att det finns ett större antal störfaktorer som gör att effekten av ålder sjunker. Ytterligare förklaringar som förknippas med studiens urval redogörs för i diskussionen om studiens metod.
Metod
Extern validitet
Studien har flera begränsningar avseende urval som behövde beaktas. Inledningsvis så präglades urvalet av ett externt bortfall på 81% av 900 tillfrågade, vilket innebär obefintlig nivå
av representativitet för populationen. Det höga externa bortfallet kan förklaras av förekomst av rädsla för självavslöjande och andras uppfattning om deras lämplighet som sjuksköterskor, som Mitchell (2018) belyste var förekommande hos sjuksköterskor, samt begränsade möjligheter till rekrytering på grund av COVID-19. På grund av den rådande pandemin fick rekryteringen skötas online, vilket innebar att författarna inte fick möjlighet att dela ut enkät till respektive student utan fick i stället skicka ut en hyperlänk med förhoppning om att studenterna skulle välja att gå in på hemsidan. Med tanke på att majoriteten av studenternas undervisning redan skedde online, i kombination med den mängd information som redan förmedlas online, så innebar det en risk att information och länk för den aktuella studien skulle gå förlorad eller ignoreras av en redan
”mättad” grupp. Fördelning baserat på årskurs visar att de flesta deltagare tillhörde årskurs 1 (47
%) vilket kan innebära begränsningar i den statistiska styrkan att finna skillnader mellan årskurserna. Vidare, majoriteten (90 %) är kvinnor, vilket innebär att eventuella slutsatser som dras bör endast generaliseras till kvinnor. Avseende ålder så är urvalet skevt fördelat, med drygt hälften (50 %) tillhörande åldersintervallet 19–23, och resterande utspridda mellan 24–51 års ålder, vilket begränsar möjligheterna att generalisera till olika åldersgrupper. Urvalet präglas även av bias grundat i frivilligt deltagande. Frivilligt deltagande kan innebära att urvalet präglas av bekvämlighet med självavslöjande beteende, vilket kan ha medfört att det inte är
representativt för populationen. Slutligen så är studiens fynd gällande ålder, AHB, tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp, utbildningsnivå och självstigma inte konsekvent avseende om fynden stämmer överens med tidigare forskning, vilket är ytterligare en indikator för
begränsningar i den externa validiteten. Att bedöma den externa validiteten baserat på om fynden stämmer överens med tidigare forskning är samtidigt problematiskt med tanke på att
forskningsfältet inte är samstämmigt i frågorna, bland annat om självstigma prediktiva styrka för hjälpsökande beteende samt hur ålder påverkar självstigma, AHB, och dess samband.
Intern validitet
Instrumenten som användes för datainsamlingen är etablerade och validerade i tidigare forskning, och med höga värden avseende Cronbach’s alpha. SSOSH fanns redan i översatt version från engelska till svenska, men inte MHSAS som endast fanns i engelsk version. Fokus under översättningen av MHSAS till svenska var att innebörden i frågeformuläret och tillhörande påståenden skulle förmedlas, snarare än ett fokus på direkt översättning. Översättningen
baserades på en etablerad metod (Beaton et al., 2000), varpå bedömningen görs att resultatet av
översättningen bedöms ha medfört en hög intern validitet även avseende den svenska versionen.
Med det sagt så avviker flera av studiens fynd avseende AHB (som mättes av MHSAS) från tidigare forskning, vilket kan bero på översättningsprocessen.
På grund av COVID-19 begränsades möjligheterna till datainsamling vilket ledde till att online-enkät bedömdes mest lämplig för datainsamling. Nackdelen med online-enkät är brist på kontroll avseende de besvarade frågeformulären. Datan kan ha kontaminerats av flera inskick av samma person eller fyllts i under omständigheter som inte utesluter grupptryck. Sammantaget innebär det ytterligare ifrågasättande av datans tillförlitlighet.
Studien fokuserar bland annat på faktorn självstigma som argumenteras vara en mer närliggande faktor för prediktion av hjälpsökande beteende än allmänhetens stigma (Vogel, 2007b), men genom att exkludera (eller inte inkludera) att undersöka nivåer av allmänhetens stigma, så begränsades möjligheterna att göra fynd avseende stigma i populationen. Tidigare forskning visar på att olika typer av stigma har identifierats som ett hinder för att söka psykologisk hjälp, så att undersöka de olika sorters stigmas som föreslagits finns ökar möjligheten att skapa förståelse för hur de olika delarna påverkar. För den aktuella studien beslutades det att fokusera på den faktor som ligger mest proximal till själva beteendet, då den bedömdes vara mest relevant.
Framtida forskning och praktiska implikationer Framtida forskning
Den aktuella studien kunde inte identifiera skillnader i självstigma eller AHB beroende vart i utbildningen deltagarna befann sig. En förklaring kan vara att de komponenter av
utbildningen som direkt påverkade självstigma och AHB var förlagd tidigt nog under
utbildningens första år att en jämförelse baserad på årskurs inte skulle kunna särskilja någon effekt. Studier som antingen inriktar sig på att jämföra mellan terminerna snarare än årskurser skulle potentiellt vara mer känsliga för att identifiera skillnader. Det vore även intressant att genomföra en longitudinell studie för att undersöka hur en individs självstigma och AHB förändras under utbildningens gång. Det skulle möjliggöra att fånga upp om det är specifika moment under utbildning som påverkar självstigma och AHB.
Vidare, studien fann en signifikant variation i självstigma beroende på förekomst av tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp eller ej, men studiens design medförde begränsningar avseende att avgöra om variationerna i självstigma leder till mer eller mindre hjälpsökande
beteende, eller om hjälpsökande beteende leder till förändrad nivå av självstigma. Forskning med fokus på den prediktiva styrkan i olika nivåer av självstigma samt jämförelser av förändringar i självstigma beroende på om man får psykologisk hjälp eller inte, hade kunnat bidra till att vidare utforska dessa frågor. Det finns även potential att ta det ett steg längre och undersöka hur
självstigma förändras av erfarenheter av olika former av psykologisk hjälp påverkar samt om erfarenheten upplevs som negativ eller positiv.
Dessutom fokuserade den aktuella studien på att undersöka populationen
sjuksköterskestudenter, och fann i flera fall att undergrupper av urvalet baserat på tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp eller utbildningsnivå inte skiljde sig från varandra gällande självstigma eller AHB. Det är därmed intressant att göra jämförelser avseende självstigma och AHB mellan sjuksköterskestudenter och andra grupper, till exempel med universitetsstudenter oberoende av inriktning på utbildning, eller populationen i allmänhet, för att se om de fynd som gjorts i den föreliggande studien är exklusiva för sjuksköterskestudenter eller ej.
Slutligen, med utgångspunkt i modellen föreslagen av Vogel et al. (2007b) avgränsade sig studien till analys av en specifik komponent av stigma, nämligen självstigma. Beslutet togs delvis baserat på att självstigma framhävs som mer proximalt till AHB än allmänhetens stigma, samt för att begränsa studiens omfattning. Det vore dock intressant att utveckla studien och undersöka fler variabler för att bättre förstå populationen avseende psykisk ohälsa, stigma, AHB, och hjälpsökande beteende. Därutöver bör framtida forskning utforska hur ålders modererande effekt på sambandet mellan självstigma och AHB påverkas av störfaktorer som i sin tur varierar med ålder.
Praktiska implikationer
Studiens resultat kan bidra vid utformning av insatser på individ- och gruppnivå inom sjuksköterskeutbildningar som syftar att stödja sjuksköterskestudenter i utvecklingen av ett hållbart förhållningssätt till psykisk hälsa i arbetslivet genom att förstå hur faktiskt hjälpsökande beteende påverkas av självstigma och AHB. Resultaten av studien indikerar att insatser bör utformas med syfte att sänka nivåer av självstigma, då mer positiva attityder till hjälpsökande beteende visats förekomma i samband med lägre nivåer av självstigma.
Slutsats
Den rådande pandemin och sjuksköterskors tidigare höga sjukskrivningstal medför att sjuksköterskor är en grupp som befinner sig i riskzonen för besvär med sin psykiska hälsa.
Vidare, en individs benägenhet att söka hjälp har föreslagits bero på attityd och stigma gentemot hjälpsökande beteende. Svensk forskning har främst intresserat sig för närvaro av stigma bland yrkesverksamma sjuksköterskor i relation till en stigmatiserad grupp, men inte för
sjuksköterskors eller sjuksköterskestudenters självstigma, egna hjälpsökande attityder, eller vilka faktorer som påverkar självstigma och attityd till hjälpsökande beteende. Resultaten av den aktuella studien indikerar att sjuksköterskestudenter med lägre självstigma har mer positiv attityd till hjälpsökande beteende, samt att tidigare erfarenhet av psykologisk hjälp varierar signifikant med nivå av självstigma, men inte med attityd till hjälpsökande beteende, samt att varken ålder eller utbildningsnivå var signifikant. Studiens metodologiska begränsningar främst gällande urval innebär att eventuella generaliseringar av resultaten måste dras med stor försiktighet.
Studiens resultat poängterar självstigmas betydelse i utformning av stödjande insatser för att främja hjälpsökande beteende, och behovet av fler studier inom området med inriktning på longitudinella förändringar, jämförelse med andra populationer, och riktningen på relationen mellan självstigma och aktivt hjälpsökande beteende.
Referenser
Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures: Spine, 25(24), 3186-3191.
https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014
Cankaya, P., & Duman, Z. C. (2010). Evaluation of nursing students’ attitudes towards seeking psychological help and factors affecting their attitudes. Nurse Education Today, 30(8), 784-788. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.02.005
Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin. (2020). Coronopandemin och psykisk hälsa. En prognos om kort- och långsiktiga effekter. Region Stockholm, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin.
https://www.folkhalsoguiden.se/globalassets/verksamheter/forskning-och-
utveckling/centrum-for-epidemiologi-och-samhallsmedicin/folkhalsoguiden/rapporter- och-faktablad/coronapandemin-och-psykisk-halsa---en-prognos-om-kort--och-
langsiktiga-effekter_uppdaterad-2020-04-28.pdf
Clement, S., Schauman, O., Graham, T., Maggioni, F., Evans-Lacko, S., Bezdorodovs, N., Morgan, C., Rüsch, N., Brown, J. S. L., & Thornicroft, G. (2015). What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychological Medicine, 45(1), 11-27.
https://doi.org/10.1017/S0033291714000129
Corrigan, P. (2004). How Stigma Interferes With Mental Health Care. American Psychologist, 59(7), 614-625. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.7.614
Försäkringskassan. (2017). Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning (Korta analyser 2017:1). Försäkringskassan.
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c-46dc-4079-b68d- 760739441f11/psykiatriska-diagnoser-korta-analyser-2017-
1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
Försäkringskassan. (2018). Sjukfrånvaro på svenska arbetsmarknad (Socialförsäkringsrapport 2018:2). Försäkringskassan.
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/5b9d37a9-a56d-4453-896f- fed299534d91/sjukfranvaron-pa-svensk-arbetsmarknad-socialforsakringsrapport-2018- 2.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
Försäkringskassan. (2020). Sjukfrånvaro i psykiatriska diagnoser (Socialförsäkringsrapport 2020:8). Försäkringskassan.
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/e12b777c-e98a-488d-998f- 501e621f4714/sjukfranvaro-i-psykiatriska-diagnoser-socialforsakringsrapport-2020- 8.pdf?MOD=AJPERES&CVID=
Glasberg, A. L., Eriksson, S., & Norberg, A. (2007). Burnout and ’stress of conscience’ among healthcare personnel. Journal of Advanced Nursing, 57(4), 392-403.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04111.x
Goffman, E. (2020). Stigma: Den stämplades roll och identitet (Femte upplagan).
Studentlitteratur.
Hammer, J. H., Parent, M. C., & Spiker, D. A. (2018a) Mental Help Seeking Attitudes Scale (MHSAS): Development, reliability, validity, and comparison with the ATSPPH-SF and IASMHS-PO. Journal of Counseling Psychology, 65(1), 74-85.
https://doi.org/10.1037/cou0000248
Hammer, J. H., Parent, M. C., & Spiker, D. A. (2018b). Mental Health Seeking Attitudes Scale [Data set]. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/t65878-000 Hansson, L., Jormfeldt, H., Svedberg, P., & Svensson, B. (2013). Mental health professionals’
attitudes towards people with mental illness: Do they differ from attitudes held by people with mental illness? International Journal of Social Psychiatry, 59(1) 48-54.
https://doi.org/10.1177/0020764011423176
The jamovi project (2021). Jamovi (Version 1.6.15) [Computer Software].
https://www.jamovi.org
Kristensen, S. (2015). Therapy Taboo in Sweden? A study investigating perceived public stigma, self-stigma, and attitudes towards seeking professional therapy (Publiceringsnummer 7856677) [Bachelor thesis, Lunds Universitet]. Lund University Publications Student Papers. http://lup.lub.lu.se/student-papers/record/7856677
Link, G. B., Cullen, F., Frank, J., & Wozniak, J. (1987). The Social Rejection of Former Mental Patients: Understanding Why Labels Matter. American Journal of Sociology – AMER J SOCIOL, 92(6). https://doi.org/10.1086/228672
Link, G. B., Cullen, T. F., Struening, E., Shrout, E. P., & Dohrenwend, P. B. (1989). A Modified Labeling Theory Approach to Mental Disorders: And Empirical Assessment. American Sociological Review, 54(3), 400-423. https://doi.org/10.2307/2095613
Mackenzie, C. S., Heath, P. J., Vogel, D. L., & Chekay, R. (2019). Age differences in public stigma, self-stigma, and attitudes toward seeking help: A moderated mediation model.
Journal of Clinical Psychology, 75(12), 2259-2272. https://doi.org/10.1002/jclp.22845 Mitchell, A. E. P. (2018). Psychological distress in student nurses undertaking and educational
programme with professional registration as a nurse: Their perceived barriers and facilitators in seeking psychological support. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 25(4), 258-269. https://doi.org/10.1111/jpm.12459
Mojtabai, R. (2007). Americans’ Attitudes Toward Mental Health Treatment Seeking: 1990- 2003. Psychiatric Services, 58(5), 642-651. https://doi.org/10.1176/ps.2007.58.5.642 Mojtabai, R., Evans-Lacko, S., Schomerus, G., & Thornicroft, G. (2016). Attitudes Toward
Mental Health Seeking as Predictors of Future Help-Seeking Behaviour and Use of Mental Health Treatments. Psychiatric Services, 67(6), 650-657.
https://doi.org/10.1176/appi.ps.201500164
Myers, D. G., & Twenge, J. M. (2018). Social Psychology (13th edition, International student edition.). McGraw-Hill Higher Education.
Mårtensson, G., Jacobsson, J. W., & Engström, M. (2014). Mental health nursing staff’s attitudes towards mental illness: An analysis of related factors. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21(9), 782-788. https://doi.org/10.1111/jpm.12145
Navarro D. J., & Foxcroft, D. R. (2019). Learning statistics with jamovi: a tutorial for
psychology students and other beginners. (Version 0.70). https://doi.org/10.24384/hgc3- 7p15
Niegocki, K. L., & Ægisdóttir, S. (2019). College Students’ Coping and Psychology Help- Seeking Attitudes and Intentions. Journal of Mental Health Counseling, 41(2), 144-157.
https://doi.org/10.17744/mehc.41.2.04
Reavley, N. J., Mackinnon, A. J., Morgan, A. J., & Jorm, A. F. (2014). Stigmatising attitudes towards people with mental disorders: A comparison of Australian health professionals with the general community. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(5), 433-441. https://doi.org/10.1177/0004867413500351
Schnyder, N., Panczak, R., Growth, N., & Schultze-Lutter, F. (2017). Association between mental health related stigma and active help-seeking: Systematic review and meta- analysis. The British Journal of Psychiatry, 210(4), 261-268.
https://doi.org/10.1192/bjp.bp.116.189464
Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom: stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Sveriges Läkarförbund. (2021). Vårdskulden. https://slf.se/vardskulden/
Takahasi, H., Ban, M., & Asada, M. (2016). Semantic Differential Scale Method Can Reveal Multi-Dimensional Aspects of Mind Perception. Frontiers in Psychology, 7.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01717
Vogel, D. L., Wade, N. G., & Haake, S. (2006a). Measuring the self-stigma associated with seeking psychological help. Journal of Counseling Psychology, 53(3), 325-337.
https://doi.org/10.1037/0022-0167.53.3.325
Vogel, D. L., Wade, N. G., & Haake. S (2006b). Self-Stigma of Seeking Help Scale [Data set].
American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/t00524-000
Vogel, D. L., Wester, S. R., & Larson, L. M. (2007a) Avoidance of Counseling: Psychological Factors That Inhibit Seeking Help. Journal of Counseling & Development, 85(4), 410- 422. https://doi.org/10.1002/j.1556-6678.2007.tb00609.x
Vogel D, L., Wade, N. G., & Hackler, A. H. (2007b). Perceive public stigma and the willingness to seek counseling: The mediating roles of self-stigma and attitudes toward counseling.
Journal of Counseling Psychology, 54(1), 40-50. https://doi.org/10.1037/0022- 0167.54.1.40
Vogel, D. L., Bitman, R. L., Hammer, J. H., & Wade, N. G. (2013). Is stigma internalized? The longitudinal impact of public stigma on self-stigma. Journal of Counseling Psychology, 60(2), 311-316. https://doi.org/10.1037/a0031889
