Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
”Barn är speciella”
Ambulanssjuksköterskors upplevelser av att vårda sjuka och skadade barn
Författare: Handledare:
Sandra Gunnarsson Gunilla Gustafsson
Hanna Tegnér
Examinator:
Clara Aarts Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp.
VT 2009
Sammanfattning
Nyckelord: prehospital vård, sjuksköterska, erfarenhet, barn
Syftet med studien var att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda sjuka och skadade barn.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med en beskrivande och utforskande design. Urvalet bestod av 10 sjuksköterskor, både män och kvinnor, med varierande antal tjänsteår inom ambulanssjukvården. Genom en ostrukturerad intervjumetod insamlades data som analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Jämfört med tidigare publicerad forskning visar resultatet i denna studie ett bredare perspektiv kring ambulanssjuksköterskors upplevelser vid vården av sjuka och skadade barn.
Ambulanssjuksköterskornas upplevelser fokuserades kring följande fem kategorier:
o Larmets karaktär o Att organisera arbetet
o Det speciella med att bemöta och vårda barn i ambulans o Barn som dör eller drabbas av trauma
o Att arbeta i ambulans och samtidigt vara förälder
Slutsats: Att som ambulanspersonal åka på larm till ett sjukt eller skadat barn upplevs alltid vara speciellt, i både positiv och negativ bemärkelse. Det är många aspekter att ta hänsyn i vården och bemötandet av barn.
Summary
Keywords: prehospital care, nurse, experience, children
The aim of this study was to explore Swedish ambulance nurses experiences in caring for sick or wounded children.
Method: A qualitative interview study with a descriptive/ explorative design. The sample consists of 10 ambulance nurses, both men and women, with varying years within ambulance service.
Trough unstructured questions the data was collected. The data was analyzed with qualitative content analysis.
Results: Compared to previous published studies the results of this study shows a broader perspective on ambulance nurses experiences in caring for sick or wounded children. The experiences were focused on following five categories:
o The character of the alarm o The organization of the work
o The specific in the meeting and treating of a child in an ambulance o Children who dies or suffer from a trauma
o To work in an ambulance and at the same time being a parent
Conclusion: It is always special to take care of a sick or wounded child. All the informer’s expressed that it is very special to take care of children because there are many aspects to take into consideration. The care of a child is special in both positive and negative senses.
Författarnas tack
Vi vill tacka alla som på olika sätt bidragit till den nu färdiga uppsatsen.
Ett extra stort tack till de sjuksköterskor som deltagit i intervjuerna för intressanta och givande upplevelser som ni delgivit oss. Det är genom er uppsatsen blivit möjlig att genomföra.
Vi vill även tacka biträdande avdelningschefer Anders Skogum och Lars Westman för hjälp med det praktiska genomförandet av studien.
Utvecklingssjuksköterska Johan Lingsarve samt ambulansöverläkare Hans Blomberg tackas dels för det valda ämnet samt för godkännandet av studien.
Tack även till alla ambulanssjukvårdare och övrig personal som välkomnat oss på stationen och tagit väl hand om oss under de två intervjudagarna.
Tack till Kent Hvarfvenius för korrekturläsning, hjälp med layout samt välgenomtänkt feedback.
Till sist vill vi tacka vår handledare Gunilla Gustafsson för all hjälp vi fått under genomförandet av uppsatsen. Tack även till examinator Clara Aarts.
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.1.1 Barns anatomi, fysiologi och psykologi ... 1
1.1.2 Att bemöta barn ... 2
1.1.3 Trauman och akuta tillstånd med barn inblandade ... 3
1.1.4 Mentala förberedelser inför en traumatisk utryckning ... 3
1.1.5 Känslor och upplevelser efter trauman och dödsfall med barn inblandade ... 4
1.1.6 Coping och debriefing ... 5
1.1.7 Stress bland ambulanspersonal ... 6
1.1.8 Brister inom ambulanssjukvården med avseende på pediatriskt akuta tillstånd ... 6
1.1.9 Problemformulering ... 7
1.1.10 Fakta om den aktuella ambulansstationen ... 7
1.2 Begreppsdefinition ... 8
1.3 Syfte ... 9
2 Metod ... 9
2.1 Forskningsdesign ... 9
2.2 Urval... 9
2.3 Datainsamlingsmetod ... 10
2.4 Tillvägagångssätt ... 10
2.5 Dataanalys ... 11
2.6 Etiska överväganden ... 13
3 Resultat ... 13
3.1 Larmets karaktär ... 14
3.1.1 Larm till barn: vanliga orsaker ... 14
3.1.2 Utryckning med två ambulanser, ett så kallat ”tvåbilslarm” ... 15
3.2 Att organisera arbetet ... 16
3.2.1 Mentala förberedelser ... 16
3.2.2 Praktiska förberedelser ... 17
3.2.3 Handlingsplaner; en metod att organisera arbetet ... 17
3.3 Det speciella med att bemöta och vårda barn i ambulans ... 18
3.3.1 Svårigheter med att vårda barn ... 18
3.3.2 Positiva upplevelser kring att vårda barn ... 19
3.3.3 Barnets anhöriga ... 19
3.4 Barn som dör eller drabbas av trauma ... 20
3.4.1 Upplevelser efter trauman eller dödsfall ... 20
3.4.2 Coping och debriefing efter trauman och dödsfall med barn inblandade ... 21
3.5 Att arbeta i ambulans och samtidigt vara förälder ... 23
4 Diskussion ... 23
4.1 Sammanfattning av huvudresultatet ... 23
4.2 Resultatdiskussion ... 24
4.3 Metoddiskussion ... 27
4.4 Slutsats ... 29
Referenser
Bilaga 1: Intervjuguide
Bilaga 2: Ansökan om tillstånd att genomföra intervjustudie Bilaga 3: Informationsbrev
1 Inledning
Att bege sig ut på ett larm där utgången för patienten är oviss kan ses vara en ambulanssjuksköterskas vardag, men att ta hand om sjuka eller skadade barn kan aldrig bli en vardag. Inte för någon av de inblandade, varken för barnet, de anhöriga eller ambulanspersonalen.
De vanligaste orsakerna till akut sjukdom hos barn som medför behov av ambulanstransport är andningssvårigheter, infektioner med hög feber och/eller diarré, kräkning eller kramp. Utöver detta tillkommer alla akuta olycksfall i form av exempelvis trafikolyckor, frakturer, drunkningstillbud och skall/bukskador. Då ambulanspersonal får en utryckning med barn inblandade är det vanligt med ett adrenalinpåslag och ju yngre barnet är desto allvarligare eller mer otäckt kan uppdraget upplevas (Isaksson & Ljungqvist, 1997). Det är dock skillnad mellan erfaren och nyanställd ambulanspersonal gällande sättet att tänka och handla kring vården av sjuka människor (Sjöström & Johansson, 2000).
1.1 Bakgrund
I början av 1950-talet dog mer än 400 barn varje år i Sverige genom olycksfall. 1997 var motsvarande siffra 60 dödsfall per år. De flesta dödsolycksfallen bland barn i Sverige idag genom olyckor i trafiken (Tamm, 2003). Den högsta dödligheten bland barn förekommer innan ett års ålder, och de allra flesta inom den första månaden efter födseln. Från en månad till ett års ålder är den vanligaste dödsorsaken plötslig spädbarnsdöd. Barn mellan ett och fyra år dör vanligen genom trauman eller medfödda sjukdomar och missbildningar. Efter fyra års ålder är den ledande dödsorsaken trauman. En effektiv och väl fungerande prehospital akutsjukvård krävs för att minska dödligheten bland barn. Då ambulanspersonal är de som först anländer till barnet som vårdutbildade och medicinskt kunniga har dessa goda möjligheter att rädda barnets liv (Jewkes, 2001).
1.1.1 Barns anatomi, fysiologi och psykologi
Gaffney och Johnson (2001) beskriver att barns skillnader i anatomi, fysiologi samt psykologi gör att dessa måste omhändertas på ett annat sätt än vuxna patienter. Roberts, Jewkes, Whalley, Hopkins och Porter (2005) beskriver att barns kompensationsmekanismer fungerar annorlunda än vuxnas och att detta till exempel kan yttra sig i hastigt uppkommen hypovolemisk chock till följd av en större blödning. Det finns en risk att ambulanspersonal missar detta tillstånd hos barn då de
tillståndet (Isaksson & Ljungqvist, 1997). De flesta hjärtstillestånden bland barn är sekundära till hypoxi (syrebrist) ibland orsakat av just cirkulationssvikt efter en blödning. Att snabbt korrigera syrgasbehovet och åtgärda chocktillståndet kan rädda livet på barnet. Barn som inkommer till akuten utan puls och utan egen fungerande andning har dock en mycket liten chans att överleva och om de överlever är risken hög för neurologiska defekter och hjärnskador (Jewkes, 2001).
Barn reagerar också annorlunda jämfört med vuxna vid feber eftersom deras mekanismer för temperaturreglering fortfarande är under utveckling. Små barn får i samband med infektion ofta väldigt hög feber som kan leda till feberkramper, vilket är vanligt förekommande upp till ungefär 3-4 årsåldern. Vanligtvis avtar dessa kramper naturligt efter några minuter men föräldrarna upplever ofta kramperna som mycket obehagliga och skrämmande att bevittna (Isaksson &
Ljungqvist, 1997).
Även Dyregrov (1997) diskuterar barns ålder, erfarenheter och mentalitet som faktorer som påverkar hur dessa ska reagera i samband med sjukdom, skada eller traumatisk händelse.
Isaksson och Ljungqvist (1997) beskriver små barns svårigheter med att verbalt uttrycka hur de mår, vilket gör den kliniska blicken extra viktig för ambulanspersonalen. Den kliniska blicken innebär bland annat observation av hudfärg, mimik, andningsmönster och muskeltonus. Barn har inte heller en fullt adekvat utvecklad kroppsuppfattning förrän först vid 8-10 års ålder vilket kan försvåra kommunikationen ytterligare. Ambulanspersonal bör vara medveten om att små barn är lika begåvade som vuxna i att känna obehag och smärta, även om de har svårare att ge uttryck för detta.
1.1.2 Att bemöta barn
För att ge ett gott bemötande och omhändertagande till ett barn bör ambulanspersonalen vara empatisk samt ha en god förmåga att inge trygghet och tillit till patienten. Det är viktigt att vårdaren samtalar direkt med barnet och försöker förstå hur denne tänker och känner, vilket kräver goda kunskaper i att kommunicera med barn i olika åldrar. Både barn och deras föräldrar menar att en god ambulanssjukvårdare är en människa med empati, värme och ett intresse för det aktuella barnet (Tamm, 2003). Barn saknar oftast erfarenhet av att bli akut sjuka vilket resulterar i en generell rädsla och otrygghet. Detta är något som ambulanspersonal genom medvetenhet kan förebygga och förekomma genom ett gott bemötande av barnet och de anhöriga (Isaksson &
Ljungqvist, 1997). Ambulanspersonal bör även komma ihåg att barn är mycket lyhörda för ickeverbal kommunikation och därför bör de aldrig ljuga inför barn (Dyregrov, 1997).
1.1.3 Trauman och akuta tillstånd med barn inblandade
Att arbeta med barn som är svårt skadade, sjuka eller avlidna beskrivs ofta av hälso- och sjukvårdpersonal, framför allt inom akutsjukvården, som en av de mest traumatiska och stressande händelserna att tvingas uppleva inom yrket (Alexander & Klein, 2001; Dyregrov, 1997; Dyregrov & Mitchell, 1992; Gaffney & Jonsson, 2001; Johnsson, Segesten & Mattsson, 2003). Ambulanspersonal har dock en oöverträfflig möjlighet att förbättra utgången för allvarligt sjuka eller skadade barn. De är närvarande under den första kritiska tiden efter en olycka eller sjukdom och kan därmed påverka barnets förutsättningar för att överleva och tillfriskna (Jewkes, 2001). Fullt adekvat vård för ett allvarligt sjukt eller skadat barn kan dock inte ges utanför sjukhus och därför bör ambulanstransporten ske snabbt och smidigt. Roberts et al. (2005) beskriver hur ambulanspersonalen i akuta situationer och vid livshotande tillstånd arbetar utifrån ABCDE- principerna som står för airway, breathing, cirkulation, disability och exposure.
I en studie, gjord i Norge, 1992, beskrivs räddningspersonalens (poliser, brandmän, ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare) upplevelser under samt efter arbetet på en olycksplats med skadade och döda barn efter en bussolycka. Olyckan involverade totalt 34 personer varav 12 barn och 3 vuxna dog. 94 % av räddningspersonalen som svarade på enkäten (n=57) använde sig av det egna arbetet på olycksplatsen som ett sätt att samtidigt hantera den traumatiska händelsen. Genom att hela tiden arbeta med något gavs inget utrymme för reflektion under pågående arbete (Dyregrov & Mitchell, 1992).
1.1.4 Mentala förberedelser inför en traumatisk utryckning
Jonsson och Segesten (2004) har gjort en svensk intervjustudie med män och kvinnor (n=10) som arbetar som ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterskor. I denna studie framkom att ambulanspersonal vid en misstänkt traumatisk utryckning ofta använder sig av en mental förberedelse och en inre dialog där de föreställer sig tänkbara scenarier samt diskuterar kommande arbetsfördelning och utrustning med kollegan, för att på plats kunna arbeta så effektivt som möjligt. Vanligen väljer ambulanspersonal att föreställa sig det allra värsta tänkbara scenariot för att på så sätt undvika chock väl framme på plats (Jonsson & Segesten, 2004).
Vid tidigare nämnd bussolycka med drabbade barn åkte ambulanspersonalen ut till olycksplatsen med en inre bild av att det var äldre människor på bussresa som förolyckats och tanken på drabbade barn var aldrig aktuell. Om ambulanspersonal brister i den mentala förberedelsen föreligger en ökad risk för känslomässig omvälvning som kan påverka arbetet på olycksplatsen i negativ bemärkelse (Dyregrov & Mitchell, 1992).
1.1.5 Känslor och upplevelser efter trauman och dödsfall med barn inblandade
Ambulanspersonalen som arbetat med att omhänderta barnen i ovan nämnd bussolycka beskrev att känslorna kring händelsen uppkom först några dagar efter olyckstillfället. Vanliga upplevelser var då känslor av sorg, hjälplöshet, frustration, oro och ilska (Dyregrov & Mitchell, 1992). I likhet med Dyregrov och Mitchell (1992) upplevde även ambulanspersonalen i den svenska studien många känslor i efterskedet av ett trauma. Några av dessa var skuld- och skamkänslor samt en viss känsla av självklander. Känslor av misslyckande, frustration och hjälplöshet beskrevs då personalen ansågs sig ha misslyckats i omhändertagandet av patienten.
Ambulanspersonalen som deltog i den svenska intervjustudien beskrev hur de ibland var tvungen att under arbetets gång på en olycksplats undanhålla sina egna känslor av ängslan och vemod för att istället kunna inge hopp, trygghet och mod till patienten (Jonsson & Segesten, 2004).
Det finns även positiva effekter av att som ambulanspersonal arbeta med trauman och olycksdrabbade människor, tillexempel ger det en ökad medvetenhet om människans sårbarhet, vilket kan göra att ambulanspersonal värnar mer om sina anhöriga. 45 % av ambulanspersonalen som arbetade vid den norska bussolyckan menade vid en uppföljning att de sätter ett större värde på livet jämfört med tidigare och tar inte saker och ting för givet på samma sätt som andra människor (Dyregrov, 1997; Dyregrov & Mitchell, 1992).
Lipton och Everly (2002) beskriver i en rapport från USA att barn ses som oskyldiga individer och att livet ofta upplevs orättvist då barn förolyckas eller drabbas av sjukdom. Sjukdom, skador och död som drabbar barn får ofta människan att ställa sig frågan ”varför”, varför inte barnen alltid kan räddas eller skyddas från dessa skador och olyckor. För den vårdpersonal som är ansvarig att ta hand om dessa skadade eller döende barn är den psykologiska bördan mycket tung.
Dyregrov och Mitchell (1992) menar att sjukvårdare som arbetat nära svårt sjuka eller skadade barn kan bli medvetna om livets orättvisor och hur meningslöst livet ibland kan upplevas.
Vårdpersonalen kan också uppleva en existentiell osäkerhet kring meningen med livet. Knapp
och Mulligan-Smith (2005) menar att barns död alltid är mycket tragiskt då det ofta sker snabbt och oväntat och att vårdpersonalen har ett viktigt och svårt arbete i att omhänderta familjen till det avlidna barnet, dock kan det vara mycket svårt att agera professionellt då ett barn avlidit.
1.1.6 Coping och debriefing
Efter ett större trauma är det viktigt att ambulanspersonal får möjlighet att bearbeta det inträffade (Dyregrov, 1997; Jonsson & Segesten, 2004). Det finns olika sätt att bearbeta traumatiska händelser (olika copingmetoder) och en av dessa är att samtala om det inträffade.
Ambulanspersonal samtalar ofta med kollegor på stationen. Många som arbetar inom ambulanssjukvården beskriver just kollegan som det bästa samtalsstödet. Ibland använder sig ambulanspersonal i efterskedet av en traumatisk händelse även av en speciell copingmetod med humor eller en speciell jargong med kollegorna på stationen för att på så sätt kunna avreagera sig från sina upplevelser. Detta görs dock inte då barn varit inblandade i en svår olycka då det anses vara för makabert att skoja om barn (Jonsson & Segesten, 2004). Samma författare redovisar i en annan studie hur ambulanspersonal gärna vill få vetskap om hur det gått för den drabbade efter ankomst till sjukhus då detta ger feedback och en möjlighet att se om genomförda åtgärder varit adekvata (Dyregrov, 1997; Jonsson & Segesten, 2003).
Knapp och Mulligan-Smith (2005) menar att vårdpersonalen som tagit hand om ett barn, i dennes sista tid i livet, riskerar att i efterskedet drabbas av en emotionell nedstämdhet. Därför bör denna personal få tillgång till professionellt stöd för att kunna gå vidare i sitt kommande arbete.
Dyregrov (1997) menar att ambulanspersonal mentalt och praktiskt bör släppa en händelse och sina egna insatser efter avslutat arbete. Det är viktigt att kunna slappna av då man arbetar inom ambulanssjukvården och ett sätt kan vara att sätta upp personliga gränser för sitt eget engagemang i olika situationer. Yrket bör dessutom inte påverka ambulanspersonalens sömnmönster, familjesituation, sociala kontakter, fritidsintressen eller alkohol/nikotinanvändande då detta kan vara tecken på begynnande stressyndrom. Athey, O´Malley, Henderson och Ball (1997) beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal kan ha svårt att hantera barn som blir vanställda, drabbas av invaliditet eller avlider och att många inte är tränade i att hantera dessa händelser.
1.1.7 Stress bland ambulanspersonal
Stress bland ambulanspersonal kan klassas som ett naturligt beteende och en naturlig reaktion efter en upplevd traumatisk händelse och som ett resultat av att hjälpa eller vilja hjälpa de olycksdrabbade (Jonsson & Segesten, 2003). I en svensk, kvantitativ studie undersöktes prevalensen av så kallat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) samt vilka faktorer som kunnat bidra till de uppkomna stressyndromen bland ambulanspersonal i Sverige. Studien genomfördes genom en enkätundersökning med ambulanssjuksköterskor och ambulanssjukvårdare (n=362).
De mest frekvent rapporterade händelserna som upplevts traumatiska var händelser som involverade barn samt även våldtäkter, misshandel och suicidförsök. Resultatet visar att extra stor risk att utveckla PTSD föreligger vid utryckning till självmord eller just då barn är skadade eller avlidna samt om ambulanspersonalen på ett eller annat sätt kan identifiera sig med den drabbade (Jonsson et al., 2003). När barn utsatts för ett trauma är det vanligt att ambulanspersonal identifierar sig med barnet eller dess familj, detta då räddningspersonalen själva har olika relationer till barn i privatlivet, de kan vara förälder, mor- eller farförälder, ha egna syskon, vara någons faster och så vidare (Dyregrov & Mitchell, 1992).
En artikel, från 1996, menar att det är dåligt forskat kring den stress det innebär att arbeta inom akutsjukvården. Ofta finner sjuksköterskor en attraktion i akutsjukvårdens arbete då detta tillför intellektuell stimulans, spänning och variation. Dock innebär akutsjukvårdsyrket att personalen utsätts för en hel del stress dagligen (Helps, 1996).
1.1.8 Brister inom ambulanssjukvården med avseende på pediatriskt akuta tillstånd
Gaffney och Johnsson (2001) påvisar i en enkätstudie, där 41 utbildningschefer inom ambulanssjukvården deltog, att ambulanspersonal generellt är dåligt förberedda på att ta hand om pediatriska akuta tillstånd. Detta då ambulanspersonalen ofta har bristfällig medicinsk utbildning inom området, bristande utrustning anpassad till barn i ambulanserna samt även brister i de mentala färdigheter som krävs för att kunna ge ett adekvat omhändertagande av barn. Framför allt är det i omhändertagandet av de riktigt små barnen som det syns tydliga tillkortakommanden inom kunskap och nödvändig utrustning. Detta överensstämmer med Roberts et al. (2005).
Jewkes (2006) menar att arbetet med prehospitalt akut sjuka barn är mycket stressande då ambulanspersonal inte har tillgång till den kompletta utrustning som finns på ett sjukhus. Vidare menar Jewkes (2001) även att den prehospitala miljön kan medföra andra problem så som störande åskådare och en livlig miljö att arbeta i.
En enkätundersökning gjort i England, med 110 deltagare, visar att mer än en tredjedel (38 %) av ambulanspersonalen där behöver bättre utbildning och utökad möjlighet till förberedande scenarioträning för att kunna ge ett bättre omhändertagande av barn. Detta skulle även leda till att personalen lättare kunde bearbeta de kritiska händelser som ibland uppkommer (Alexander &
Klein, 2001). Behovet av mental förberedelse och scenarioträning överensstämmer med vad Dyregrov och Mitchell (1992) påvisar i sin studie men på grund av att pediatriska traumafall så sällan sker är det svårt för personalen att upprätthålla goda färdigheter inom området.
1.1.9 Problemformulering
Ambulanssjuksköterskor, som författarna varit i kontakt med, uttrycker mötet med sjuka barn som ett svårt och komplicerat område inom yrket. Den litteratursökning som gjorts inom området
´ambulanssjuksköterskors upplevelser av att vårda sjuka och skadade barn´ visar att detta område förefaller vara bristfälligt utforskat. De fakta som finns att tillgå grundas mestadels på äldre forskningsresultat. Författarna vill därför med denna studie få en djupare förståelse samt ett bredare perspektiv kring ambulanssjuksköterskors upplevelser av att vårda sjuka och skadade barn ur en mer generell synvinkel. Att ställa en öppen fråga till informanterna och inte styra dem under pågående intervju gör att de fakta som framkommer förhoppningsvis kommer att bestå av generella upplevelser dels från den dagliga vården av barn med lättare sjukdomstillstånd så väl som akuta traumalarm med barn inblandade.
1.1.10 Fakta om den aktuella ambulansstationen
På den i studien aktuella ambulansstationen arbetar ca 80 personer uppdelat på 68 tjänster. Sex akutambulanser är bemannade dygnet runt på stationen. Upptagningsområdet har en yta på 3644 kvkm med ca 215 000 invånare. Varje år sker ungefär 18 000 uppdrag varav ca 11 000 är prio1- och prio2uppdrag (Gullbrand, 2009). Fakta kring antalet larm specifikt gällande barn har inte varit möjligt att få fram.
1.2 Begreppsdefinition
Med ambulanssjuksköterska avser författarna i denna uppsats legitimerade sjuksköterskor som arbetar inom ambulanssjukvården, oavsett om de är grundutbildade eller har specialistutbildning inom ambulanssjukvård.
Akademiska barnsjukhusets akutmottagning tar emot medicinpatienter upp till 17 år, samt kirurgpatienter upp till 14 år (Fredén, 2008). Barn kommer i detta arbete därför beskrivas enligt dessa riktlinjer.
Med sjuka och skadade barn avses barn som av olika anledningar är i behov av ambulanstransport och/eller vård. Detta kan exempelvis innefatta trauman, medicinska, kirurgiska samt ortopediska åkommor.
Med vård avses det arbete som ambulanssjuksköterskan utför vid mötet med det sjuka barnet. I vården ingår omvårdnad, medicintekniska moment och viss medicinsk behandling. Stor del av omvårdnaden är de psykosociala aspekterna som innefattar bland annat ett gott bemötande där ambulanspersonalen lyssnar på patienten och uppfattar den enskilda individens specifika behov (Isaksson & Ljungqvist, 1997).
Ett prio1uppdrag innebär att patienten är så akut sjuk eller skadad att detta medför fara för livet vilket kräver omedelbar hjälp. Ett prio2uppdrag innebär att patienten bedöms vara akut sjuk eller skadad, med ett tillstånd som kan förvärras men inte innebär omedelbar fara för livet (Isaksson &
Ljungqvist, 1997).
Trauma betyder kroppslig skada, våldsåverkan, psykiskt trauma eller en chockartad/smärtsam upplevelse (Lindskog, 1997).
Coping innebär olika metoder för att bemästra och hantera svåra händelser, exempelvis traumatiska olyckor eller dödsfall med barn inblandade (Isaksson & Ljungqvist, 1997). Lindskog (1997) definierar coping som ”följsamhet eller förmåga att anpassa sig till yttre och inre omständigheter”.
Debriefing är en bearbetningsmetod som används efter att, till exempel ambulanspersonal, utsatts för psykiskt påfrestande situationer. Debriefing innebär att få samtala och ventilera det inträffade och vilka känslor det väckt. Debriefing kan fungera som en form av copingmetod (Isaksson &
Ljungqvist, 1997).
1.3 Syfte
Syftet med studien var att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda sjuka och skadade barn.
2 Metod
2.1 Forskningsdesign
Detta är en kvalitativ intervjustudie som genomförts med en beskrivande och utforskande design vilket lämpar sig bäst för att beskriva människors upplevelser (Backman, 1998).
2.2 Urval
Urvalet skedde genom en strategisk urvalsprocess då det var av vikt att få data som svarade på studiens syfte där generaliserbarhet inte var primärt (Malterud, 1996). Ett bekvämlighetsurval av deltagare (Polit & Beck, 2004) har använts. De inklusionskriterier som fastställts för deltagande i studien var följande:
o Anställda sjuksköterskor som arbetar på ambulansstationen i Uppsala.
o Grundutbildade och legitimerade sjuksköterskor, med eller utan specialistutbildning.
o Erfarenhet av att ha vårdat sjuka eller skadade barn i ambulans.
Antalet tjänsteår inom ambulansen står nödvändigtvis inte i direkt korrelation till antalet upplevelser gällande vården av sjuka/skadade barn, därför har antalet tjänsteår inte valts som ett urvalskriterium. Genom att intresserade informanter själva anmälde sitt intresse skedde ändå en slumpmässig spridning av yrkeserfarenhet då deltagarna hade arbetat inom ambulanssjukvården mellan två och 25 år. Åtta sjuksköterskor var specialistutbildade och två var grundutbildade. Fyra informanter hade tidigare erfarenhet av att ha vårdat sjuka eller skadade barn innan de började på ambulansen. Nio av informanterna hade egna barn. Antalet anställda män är överrepresenterat gentemot kvinnor på den aktuella ambulansstationen, vilket också visade sig efter genomförda intervjuer där nio män och endast en kvinna deltog. Alla informanter som uppfyllde inklusionskriterierna accepterade ett deltagande i studien och intervjuades således, därmed finns inget bortfall att redovisa. Uppsala ambulansstation är den största stationen i länet med flest antal utryckningar per år, vilket också gjorde sannolikheten för upplevelser kring vården av sjuka/skadade barn stor. Denna studie var även ett önskemål från den aktuella stationen.
2.3 Datainsamlingsmetod
Kvalitativa intervjuer, med 10 deltagare, genomfördes för att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser av att vårda sjuka och skadade barn. Antalet informanter var i förväg planerat till 10 stycken men kunde utökas om inte tillräckligt med data framkom, samt minskas om samma data skulle upprepas (Parahoo, 2006). Varje intervju inspelades med hjälp av ljudupptagning via diktafon och mp3. Författarna använde en intervjuguide som strukturstöd under pågående intervjuer (Bilaga 1). Intervjuerna genomfördes enskilt med en informant samt en av författarna, detta för att skapa en miljö där informanten inte skulle uppleva sig hamna i underläge utan istället känna sig trygg att delge sina upplevelser. Intervjuerna påbörjades med att informanten ombads att fritt berätta om sina upplevelser kring att vårda sjuka/ skadade barn. Utifrån varje informants berättelse ställdes sedan följdfrågor som exempelvis: ’Ge exempel’, ’Hur upplevde du det?’ eller
’Hur kändes det då?’. I slutet av varje intervju ställdes fem bakgrundsfrågor till informanten (Bilaga 1). Syftet med dessa frågor var att få en bakgrundsinformation om de aktuella deltagarna samt att se om det fanns något samband mellan svaren på bakgrundsfrågorna och informanternas aktuella upplevelser. Avsikten med att dessa grundfrågor ställdes i slutet av varje intervju och inte inledningsvis var att dessa annars kunnat påverka övriga intervjun genom att bli ledande och styra informantens berättelse.
2.4 Tillvägagångssätt
Ansökan om tillstånd att genomföra intervjustudien (bilaga 2) lämnades tillsammans med projektplan samt informationsbrev (bilaga 3) till ambulansöverläkaren vid Uppsala Läns Landsting. Studiens accepterades som ett kvalitetsutvecklingsarbete inom ambulanssjukvården den 28 januari 2009. Via telefon kontaktades sedan biträdande stationschefer och tillsammans med dessa beslutades att intervjuerna skulle äga rum på ambulansstationen under två dagar i februari månad. Under två morgonmöten informerade författarna ambulanspersonalen om studiens syfte, tillvägagångssätt och aktuella inklusionskriterier för intervjudeltagande. Sedan fick de deltagare som uppfyllde inklusionskriterierna skriva på en intresseanmälan. Detta dels för att författarna skulle ha överblick över aktuella informanter samt för att kunna säkerställa eventuellt bortfall. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetstid. Detta tillvägagångssätt utarbetades i samtycke med biträdande stationschefer på ambulansstationen.
Innan intervjuerna påbörjades informerade författarna varje deltagare om att data skulle behandlas konfidentiellt och att alla deltagare skulle avidentifieras, samt att allt inspelat material skulle förstöras så snart transkriberingarna var färdiga. Tidsåtgång för intervjuerna varierade mellan 15 och 35 minuter.
Av de sju sjuksköterskorna som dag ett uppfyllde inklusionskriterierna anmälde alla sitt intresse och deltog under dagen i intervjuerna. Följande dag intervjuades de tre första sjuksköterskorna som var lediga från larm samt uppfyllde aktuella inklusionskriterier. Ett problemområde författarna förutsett var att ambulanspersonalen kunde få utryckning under pågående intervju då dessa genomfördes på arbetstid, vilket också skedde vid tre av intervjuerna. Dock kunde dessa intervjuer antingen avslutas vid samma tillfälle eller återupptas efter genomförd utryckning.
Efter att två intervjuer genomförts lyssnade författarna gemensamt på inspelningarna och därefter diskuterades aktuell intervjumetod samt resultaten gentemot uppsatt syfte. Detta för att få ett så enhetligt intervjugenomförande som möjligt samt för att se att informationen som framkom var tillfredställande och innehållsrikt, vilket det visade sig vara. Även efter att fyra intervjuer genomförts hölls en längre diskussion kring materialet och intervjutekniken utifrån intervjuguiden. Genom detta kunde författarna ge varandra konstruktiv kritik samt utveckla intervjumetoden inför fortsatta intervjuer. Särskild pilotstudie genomfördes inte eftersom all data som framkommer ur intervjuer anses vara av samma relevans och bidra till analysdelen (Malterud, 1996).
2.5 Dataanalys
Efter att intervjuerna slutförts transkriberades alla texter enskilt, sedan bytte författarna material med varandra för att på så sätt kvalitetssäkra dessa samt för att upprepade gånger läsa allt material och på så sätt få en känsla för helheten i texterna. Varje transkribering kodades med en färg som kopplades till det nummer som fanns på inspelningarna, detta för att avidentifiera informanten samt för att kunna återkoppla till ursprungliga transkriberingen under dataanalysen.
Data som insamlats och transkriberats analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys där texten indelades i meningsbärande enheter som sedan skrevs om till kondenserade meningsenheter där meningsenheterna kortades ner men behöll sin kärna. De meningsbärande enheterna valdes utifrån studiens uppsatta syfte. Nästa steg var att indela de kondenserade meningsenheterna i subkategorier och kategorier.
Varje kategori ska vara fullständig och ömsesidigt uteslutande, det vill säga varje meningsbärande enheter ska höra till en relevant kategori och inga meningsbärande enheter skall passa under flera kategorier. Detta var dock svårt då syftet i denna studie var att beskriva människors känslor och upplevelser vilka ofta kan passa ihop på flera olika sätt och under flera olika kategorier (Lundman & Graneheim, 2008).
Den kvalitativa innehållsanalysen har gjorts utifrån en manifest abstraktionsnivå vilket innebär att det synliga i texten har beskrivits. Dock innehåller även en manifest innehållsanalys en viss tolkning från författarna vilket är ofrånkomligt (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna själva är instrument i den kvalitativa intervjustudien (Backman, 1998) vilket kan ha påverkat intervjuernas framskridande genom exempelvis författarnas förförståelse, oförmåga att ställa rätt följdfrågor samt undvika ledande frågor under pågående intervjuer.
För att under pågående analys få en helhetsbild över resultatet indelades de meningsbärande enheterna samt de kondenserade meningsenheter in i en tabell och utifrån denne kunde sedan fristående enheter klippas ut och sorteras upp i högar med avseende på innehåll. Utifrån dessa högar utformades sedan lämpliga kategorier och underkategorier (Figur 1).
Meningsbärande enheter Kondenserade enheter Subkategorier Kategori
Figur 1. Beskrivning av ett exempel ur analysförfarande.
När jag ser att ett barn bara blir sämre och sämre måste jag börja tänka i
handlingsplaner, jag måste tänka: Vad ska jag göra nu?
Ofta på väg ut försöker jag fundera mentalt lite vad det kan vara för någonting och hur man skulle kunna närma sig problemet när man kommer på plats.
Om det är till exempel medicinska orsaker vill jag slå lite på våra mediciner, börja tänka doser, kanske kolla lite lathundar för olika åldrar.
Vid tydlig försämring används mentala handlingsplaner för att
organisera fortsatt arbete.
Försöker på väg ut att mentalt förbereda sig för kommande arbete.
Om orsaken är medicinsk kontrolleras aktuella läkemedel och doser via lathundar.
Mentala förberedelser
Att organisera
arbetet Handlingsplaner:
Ett sätt att organisera arbetet
Praktiska förberedelser
2.6 Etiska överväganden
Informanterna informerades om att deltagandet var helt frivilligt och att det när som helst var möjligt att avbryta sitt intervjudeltagande. Transkriberingarna lästes endast av författarna och förvarades inlåst under arbetets gång. När transkriberingarna var färdiga raderades de inspelade intervjuerna. Inga namnuppgifter eller specifika händelser redovisas i resultatet. Citatanvändning berör endast upplevelser och kan inte knytas till enskild informant. Enligt regler för etisk granskning behövde tillstånd inte sökas hos etiska kommittén då detta var ett kvalitetsarbete som dels önskats av den aktuella verksamheten samt genomfördes inom ramen för högskoleutbildning (CODEX, 2009). Tillstånd att genomföra studien har inhämtats hos ambulansöverläkaren vid den aktuella ambulansstationen (Bilaga 2) samt muntligt av biträdande chefer på stationen.
3 Resultat
Ur analysen framkom fem kategorier med tillhörande underkategorier. Dessa presenteras ur en, av författarna upplevd, kronologisk ordningsföljd (Figur 2). Resultatet presenteras i löpande text samt med hjälp av citat. De aktuella citaten har skrivits om från talspråk till skriftspråk, upprepningar har tagits bort och felsägningar rättats till.
Figur 2. Indelning av kategorier och underkategorier.
KATEGORIER OCH UNDERKATEGORIER:
Larmets karaktär
Larm till barn: vanliga orsaker
Utryckning med två ambulanser, ett så kallat ”tvåbilslarm”
Att organisera arbetet Mentala förberedelser Praktiska förberedelser
Handlingsplaner, en metod att organisera arbetet Det speciella att bemöta och vårda barn i ambulans
Svårigheter med att vårda barn
Positiva upplevelser kring att vårda barn Barnets anhöriga
Barn som dör eller drabbas av trauma
Upplevelser efter trauman och dödsfall med barn
Coping och debriefing efter trauman och dödsfall med barn Att arbeta i ambulans och samtidigt vara förälder
3.1 Larmets karaktär
Larmets karaktär har en stor inverkan på ambulanspersonalens upplevelser vid utryckningar till barn. Vissa larm får ambulanspersonalen att reagera på ett speciellt sätt. Feberkramper till exempel gör att personalen ofta känner sig lugn. Oklara kramper eller fallolycka med kramper upplevs däremot allvarligare och vid trauma är det extra laddade känslor. Under denna kategori beskrivs förutom upplevelserna kring feberkramper även andra typer av larm samt ambulanssjuksköterskornas upplevelser vid ett så kallat ”tvåbilslarm”.
3.1.1 Larm till barn: vanliga orsaker
Antalet utryckningar till barn varierar, några informanter menar att utryckningar till barn sker två till tre gånger i månaden medan andra uppskattade det till en till två gånger i veckan. Två informanter menar att larm till barn utgör ungefär 10 % av det totala antalet utryckningar. Det är dock sällan riktigt allvarliga utryckningar till barn, oftast är det relativt odramatiska körningar:
”De här riktigt små barnen är det sällan man åker till. Det är ju mest i förkylningstider som de får feberkramper, RS-virus och falsk krupp. Det är lite säsongsbetonat. Dom blir slemmiga, men det är oftast
ingen större fara med dem”
Det är inte alltför ovanligt att det inkommer larm om fallolyckor med barn inblandade, ofta är det fall från skötbord eller barn som klättrad och fått något föremål över sig, till exempel en möbel.
Då brukar föräldrarna till barnet känna skamkänslor över att ha misslyckats i omhändertagandet av sitt barn. Andra vanliga larm med barn inblandade är andningssvårigheter, allergier och framför allt feberkramper, vilket är den absolut vanligaste utryckningen till små barn. Oftast går feberkramper över innan ambulanspersonalen hunnit fram till barnet. Det brukar vara värst för föräldrarna som kan vara skärrade efter att ha bevittnat feberkramperna som kan se både traumatiska och skrämmande ut. I dessa fall försöker ambulanspersonalen förklara för föräldrarna vad som har hänt och varför. Ibland har föräldrarna svårt att acceptera att deras agerande hade kunnat förhindra den uppkomna krampen, till exempel upplever många föräldrar det som osäkert att ge sina barn febernedsättande läkemedel. På väg ut till ett barn med pågående kramper tänker ambulanssjuksköterskan likt följande:
”Innan så sitter man och tänker lite grann, till exempel doser på Stesolid och vart jag ska sätta nål?
Barnets ålder? Och varför har den feber? Sen tänker jag också på att jag kanske måste lugna föräldrarna som ofta är oroliga och skärrade”
Då ambulanspersonalen åker på larm till små barn med kramper finns alltid en risk att de har en förutfattad mening om att detta ska vara just feberkramper, eftersom det är väldigt vanligt hos barn upp till ungefär fyra års ålder:
”När man åker till ett barn med kramper är det lätt att ha förutfattade meningar att det ska vara feberkramper för det är jättemånga feberkramper vi åker på (//) Vi är yrkesmänniskor, vi är proffs, vi får
inte ha förutfattade meningar, även om man är mänsklig givetvis”
3.1.2 Utryckning med två ambulanser, ett så kallat ”tvåbilslarm”
I Uppsala skickar SOS-alarm ofta två ambulanser till allvarligt sjuka eller skadade barn. Vid pulslöshet och andningsstopp skickas alltid två bilar eftersom dessa tillstånd kräver stora insatser.
Det finns då två besättningar som tar hand om allt som behöver göras, de kan då hjälpas åt dels med att vårda barnet men även ta hand om barnets föräldrar:
”Är det ett tvåbilslarm kan en personal prata med anhöriga och säga hur man jobbar och varför man gör det man gör (…) men när du är ensam, du och din kollega, då kan du inte sätta dig ner och hålla en
anhörig i handen på samma sätt”
Samarbetet mellan ambulanspersonalen sker både på plats samt i ambulansen under transporten in till sjukhuset. En personal kan ringa akuten och förvarna inför ankomst samt ta hand om de anhöriga medan andra kan arbeta medicintekniskt med barnet, vilket underlättar väldigt mycket.
Ambulanspersonalen upplever att tvåbilslarm är bra och att det inger en viss trygghet inför och under pågående utryckning. En informant menar också att det är skönt att vara flera kollegor på ett allvarligt larm med svårt skadade barn, ifall någon ”tappar greppet och blir stirrig”. Möjlighet då finns att backa upp och stötta varandra. Att ensam tvingas vårda svårt sjuka barn upplevs däremot mycket stressande:
”När allting bara rasar och blir sämre, det är ett mardrömsscenario, det har hänt några gånger”
Vid en prioett- körning är det mycket att tänka på och ta hänsyn till för chauffören. Transporten in till sjukhus ska gå snabbt och smidigt men ändå under säkra och trygga förhållanden. Föräldrar i vårdhytten är inte att föredra då de ibland är så hysteriskt oroliga för sina barn att risken finns att även dessa kan behöva omhändertas av ambulanspersonalen. Ibland finns dock ingen andra ambulans att tillgå, då får personalen lösa situationen genom att sätta den anhöriga fram tillsammans med chauffören:
”Dels har du då två obältade kollegor som jobbar där bak och sen ska du köra prio1 in, och så har du en anhörig som sitter bredvid och är jätteledsen”
3.2 Att organisera arbetet
Från att larmet inkommer till stationen sker en rad förberedelser för att omhändertagandet av barnet sedan ska bli så bra som möjligt. Personalen förbereder sig både mentalt och praktiskt.
Som stöd finns riktlinjer och handlingsplaner för de flesta typer av sjukdomstillstånd.
3.2.1 Mentala förberedelser
På vägen ut till patienten har ambulanspersonalen endast de larmuppgifter som inkommit från SOS-alarm. Dessa kan ofta vara knapphändiga eftersom det är helt beroende på vad larmoperatören får veta från den som ringt in larmet:
”Ibland är det kaos på plats och vi får inte så mycket mer än att det är ett barn och kanske om det är ett barn liggande ute eller om det är någonting som hänt i ett hem, om det är en möbel som ramlat eller
något sådant (…) så man kan börja fokusera lite”
Ambulanspersonalen arbetar alltid i team med en sjuksköterska och en sjukvårdare eller två sjuksköterskor i varje ambulans. Flera ambulanssjuksköterskor menar att ambulanssjukvårdarna på stationen arbetat länge och därmed har mycket viktiga erfarenheter och kunskaper att delge gällande vården av barn, dock är det sjuksköterskan som är högst medicinskt ansvarig.
Personalen brukar under transporten ut till barnet fundera och resonera kring möjliga orsaker till barnets tillstånd, och hur olika scenarier skulle kunna se ut och hanteras. Det är viktigt att ambulanspersonalen får så mycket information som möjligt från SOS-alarm då detta inger en viss trygghet och möjlighet till nödvändiga förberedelser:
”Man målar ju alltid upp en bild av vad det kan vara, beroende på hur man får larmet och vad dem säger. Ibland är det ju väldigt knapphändigt och då kan man fantisera hur mycket som helst”
En informant beskriver att informationen från SOS-alarm bara överensstämmer med verkligheten i ungefär 50 % av fallen och att ambulanspersonalen därför istället bör vänta till ankomst för att själva bilda sig en uppfattning om vad som hänt barnet. Flera informanter menar även att det finns en risk att mentalt ha förberett sig på ett visst scenario som sedan inte överensstämmer med verkligheten och att det därför är viktigt att ha ett öppet sinne och inte stirra sig blind på en viss diagnos eller ett visst sjukdomstillstånd.
Som ny ambulanssjuksköterska fanns, enligt några informanter, en större spänning och nervositet inför larm med barn, men genom erfarenhet och kunskap kring sina egna reaktioner, i samband med dessa utryckningar, tillkom även en ökad trygghet. Två informanter beskriver dock att de
inte känner någon rädsla vid larm till barn, medan övriga informanter beskriver hur de blir extra spända, fokuserade, känner en ökad oro eller att de ”taggar till” lite extra. Även ambulanssjuksköterskor som arbetat inom ambulansen över 20 år menar att det så sällan är larm med allvarligt sjuka barn att erfarenheterna är knappa och att det därför fortfarande upplevs extra stressat och svårt.
3.2.2 Praktiska förberedelser
Om det finns information från SOS-alarm gällande barnets ålder och tillstånd kan ambulanspersonalen under framkörningen förbereda sig genom att kontrollera aktuella läkemedel och ungefärliga doser i handböcker och lathundar. Detta görs till exempel vid larm till barn med pågående kramper där personalen vill kontrollera doser på Stesolid, vilket är ett kramplösande läkemedel. Om barnet visar sig vara allvarligt sjuk vill personalen väl framme på plats kunna arbeta obehindrat, därför ringer de ofta till barnkliniken under transporten och får prata med en barnläkare som bekräftar aktuella läkemedel och doseringar inför ankomsten. Detta kan vara tidssparande om barnet till exempel skulle visa sig ha drabbats av en allvarlig nötallergi vilket kräver att ambulanspersonalen arbeta snabbt och effektivt för att upprätthålla fria luftvägar. Inför ankomst till barnet resonerar ambulanssjuksköterskan likt följande:
”På väg ut vill man börja fokusera lite. Vad ska jag ha med mig? Är det ute eller är barnet inomhus? Vad ska jag ha med mig för utrustning? Kan det vara fara för nacke och rygg? Behöver jag
fixationsutrustning? eller är det andning/cirkulation? kan jag behöva ha andningsvårdsväskan?”
En informant beskriver att ambulansen saknar viss specialanpassad utrustning för små barn, till exempel saknas spineboard, bår och fixationsutrustning i olika storlekar. Detta gör att ambulanspersonalen ofta tvingas vara flexibla och uppfinningsrika vid vården av små barn.
3.2.3 Handlingsplaner; en metod att organisera arbetet
En ambulanssjuksköterska menar att om barnet visar sig vara allvarligare sjukt än beräknat måste hon/han agera snabbt och med ett adekvat omhändertagande direkt. En mental handlingsplan kan därför vara bra att ha som stöd i arbetet då barn är allvarligt sjuka eller hastigt försämras. Vidare finns även speciella flödesscheman och behandlingsriktlinjer som ambulanspersonalen kan använda sig av och som ger möjlighet till ett strukturerat arbete trots stress och tidspress. En informant berättar att då barn är svårt skadade arbetar denne mer noggrant utifrån ABCDE - principen för att ge ett adekvat omhändertagande. ABCDE- principen är en form av flödesschema
som säkerställer att omhändertagandet görs i rätt ordningsföljd med avseende på de livsnödvändiga åtgärderna först. Många av informanterna uppger sig ha en mental handlingsplan redo att använda i vården av svårt sjuka/skadade barn:
”När jag ser att ett barn bara blir sämre och sämre måste jag börja tänka i handlingsplaner som jag ibland kanske inte behövt använda på över ett år. Jag måste tänka: Vad ska jag göra nu? Ska jag sätta
intraosseös nål? Påbörja HLR? Vilka läkemedel? Vilka doser?”
3.3 Det speciella med att bemöta och vårda barn i ambulans
Larm till barn upplevs alltid som speciellt. Vid vården av sjuka/skadade barn är det många faktorer att ta hänsyn till. Det finns många svårigheter, bland annat eftersom barn skiljer sig åt i jämförelse med vuxna i avseende på till exempel anatomi och fysiologi. En annan aspekt att ta hänsyn till i vården av barn är barnets anhöriga i form av oroliga föräldrar eller syskon. Trots upplevda svårigheter kring vården av barn finns även många positiva upplevelser bland ambulanssjuksköterskorna.
3.3.1 Svårigheter med att vårda barn
Barn uttrycks av alla tio informanter som väldigt speciella att omhänderta och ibland svåra att vårda, detta dels då ambulanspersonalen sällan möter barn och därmed anser sig ha bristande erfarenhet, dessutom skiljer sig barn jämfört med vuxna i avseende på anatomi, fysiologi samt förmågan att kommunicera. I avseende på fysiologiska skillnader har barn andra vitalparametrar än vuxna, annat anatomiskt utseende på organ och deras kärlteckning ser också annorlunda ut.
Gällande kommunikationen menar informanterna att barnets ålder har en viss betydelse eftersom riktigt små barn inte kan förmedla sig på samma sätt som äldre. Ju äldre barnen är desto lättare kan det därför upplevas att vårda dem. Det finns ibland kommunikationssvårigheter i två led, dels för ambulanspersonalen att förstå barnet och var denne har ont men också genom svårigheter att, på ett begripligt sätt, förklara för barnet vad som ska göras och varför:
”Största skillnaden med barn är att du inte kan förhålla dig till ett barn som du förhåller dig till en vuxen.
Barnet känner inte till sin situation, ett barn får du alltid möta där barnet står i sin utvecklingsfas”
Ambulanspersonalen beskriver att det är mycket jobbigt och stressande att inte veta vad som är fel på barnet och då given behandling inte har någon effekt. En informant menar att barn också är svåra att vårda eftersom de kan utsättas för stora påfrestningar utan att reagera på samma sätt som en vuxen. Barn har annat reaktionsmönster och kompenserar väldigt bra en tid, men när de
fysiologiska kompensationsmekanismerna upphör blir barn väldigt sjuka, väldigt snabbt till skillnad från vuxna som gradvis försämras.
Vakna och pigga barn kan ibland vara svåra att undersöka och behandla då de dels har svårt att ligga still men också ofta är rädda och vill vara hos sina föräldrar. Ambulanspersonalen måste då vara försiktiga och ta det lugnt kring det rädda barnet. Svårt sjuka barn däremot ligger oftast still på båren och är slappa i kroppen vilket underlättar vid undersökning, men upplevs obehagligt ur en annan bemärkelse. Under transporten till sjukhuset kan vissa kompromisser behöva göras gällande säkerheten i ambulansen, detta då barnet ofta vill sitta/ligga i knäet på sin förälder och endast föräldern då är fastspänd med bälte, dock finns barnbälten som kan och bör användas.
3.3.2 Positiva upplevelser kring att vårda barn
Ambulanssjuksköterskorna upplever sig överlag vara väl förberedda för att åka ut på larm till sjuka/skadade barn, bland annat på grund av de utbildningar och föreläsningar som getts från barnläkare om ”Det sjuka barnet”. Flera ambulanssjuksköterskor beskriver att det upplevs väldigt stimulerande att få använda sina kunskaper i omhändertagandet av svårt sjuka eller skadade barn eftersom det så sällan sker. Det upplevs som mycket positivt och tillfredställande att som ambulanspersonal se hur barn tydligt förbättras efter given läkemedelsbehandling eftersom personalen då känner att de har lyckats i sin bedömning och sitt omhändertagande:
”Ofta blir allting bättre när barnen får behandling, då är det väldigt positivt att vårda barn, för de är tacksamma och tittar upp och sen blir man polare med dem ibland”
De allra flesta barnen som tvingas åka ambulans är endast lindrigt skadade eller sjuka. Svårt sjuka barn är mycket ovanligt, men även vid de fall med barn inblandade som inte slutar väl kan ambulanspersonalen ändå känna att de gjort ett bra och fullständigt arbete:
”Även fast man har haft de som är unga som har dött (…) istället för att man mår dåligt av det blir det nästan tvärt om, man känner att man har gjort ett jävligt bra jobb istället”
3.3.3 Barnets anhöriga
Det som ambulanspersonalen ofta upplever svårt kring vården av ett sjukt eller skadat barn är de anhöriga, vanligtvis föräldrarna, som kan vara hysteriskt oroliga, rädda, ledsna och stressade. Om barnets föräldrar är hysteriska leder detta till ett ökat adrenalinpåslag och mer stress även hos ambulanspersonalen:
”Det är inte bara det här att det är dåliga barn som är det jobbiga, utan det som är så specifikt med barn är att det blir så mycket annat som tillkommer med anhöriga och föräldrar som kan vara hysteriska och
stå och skrika”
”När du jobbar med barn då bemöter du inte bara barnet, du bemöter hela familjen, mamman, pappan, allting (//) Det är många fler ingredienser att ta hänsyn till”
Det är viktigt att personalen bemöter föräldrarna och anhöriga på ett professionellt sätt och ibland kan den största delen av arbetet vara just omhändertagandet av föräldrarna snarare än barnet. Det är dock viktigt att det sjuka eller skadade barnet sätts i fokus och att omhändertagandet av föräldrarna blir sekundärt. Väldigt stressade och oroliga föräldrar som ringer in larmet kan ibland också göra att larmet låter mer allvarligt än det senare visar sig vara.
Ibland tvivlar barnets föräldrar på ambulanspersonalen då de berättar att barnet mår så pass bra att ambulanstransport in till sjukhus inte är nödvändigt. Ambulanspersonalen brukar då försöka informera om vad som har inträffat med barnet och varför samt att till exempel inte vara alltför rädda att ge febernedsättande om barnet har hög feber. Ofta är det okunskap hos föräldrarna som gör att barnet tillslut kräver ambulanstransport in till sjukhus.
Ett sätt att omhänderta barn och deras anhöriga är att försöka bryta tankemönster och att avleda från det inträffade. Barnet kan avledas genom till exempel leksaker och lek. Personalen försöker också avleda barnets föräldrar och få in dem på andra tankebanor är barnets aktuella tillstånd, vilket kan lätta upp situationen något.
3.4 Barn som dör eller drabbas av trauma
När ett barn avlider eller blir mycket svårt skadat/traumatiserat upplever ambulanspersonalen blandade känslor så som sorg, frustration och orättvisa. Då de arbetat med ett barn som riskerar att avlida finns känslor som till exempel oro, rädsla och nervositet. Coping och debriefing är otroligt viktigt för att personalen ska kunna gå vidare efter genomfört arbete.
3.4.1 Upplevelser efter trauman eller dödsfall
Hur ambulanspersonal reagerar efter trauman och dödsfall med barn inblandade är olika. Det kan vara mycket traumatiskt och otäckt att ta hand om barn som avlider. Informanterna beskriver drunkningstillbud, trafikolyckor och hjärtstillestånd med barn som extra jobbiga och traumatiska larm att åka till. En av de värsta sakerna att tvingas uppleva inom yrket är att tillsammans med läkaren på akuten lämna dödsbud till barnets föräldrar:
”Det är ofta föräldrar som mår dåligt, vi mår dåligt, alla mår dåligt när barn dör. Man kan aldrig förbereda sig i skolan eller på introduktionen hur man ska reagera när det inträffar”
Ibland spelar det ingen roll hur intensivt ambulanspersonalen arbetat med att försöka rädda livet på ett barn, utgången blir densamma, barnet dör. Några informanter berättar följande:
”Efter att ett barn dött känner jag mig ganska tom. Man sätter sig och skriver journalen och det är första reflektionen av vad jag har gjort, men sen så är man nog rätt utpumpad. Jag tror jag är rätt trött och tom
efteråt (…) behöver nog en tid att ladda om”
”Hur jag reagerar vid svårare fall eller då barn dör är lite olika. Har man en bra dag själv så är man stark, har man en dålig dag så är det jobbigare”
Även om en ambulanspersonal inte mår dåligt efter en viss utryckning finns alltid en medvetenhet om att kollegan kan göra det:
”Om man åker med en yngre kollega, kanske en ny syrra eller ambulanssjukvårdare är det ju jag som har koll på min kollega och hur den mår och det är alltid den som mår sämst i besättningen som sätter nivån”
En del informanter beskriver att de mår dåligt direkt efter händelsen men menar att detta avtar ju längre tid som går. Andra beskriver att de blir ledsna av att tänka på barnets föräldrar och omgivning. De olika känslorna tillåts sällan komma i samband med själva omhändertagandet utan uppkommer först efter utfört arbete:
”Just när man är på plats så finns det ju inte tid att tänka på vad jag själv känner, det är ju sådant som dyker upp efteråt”
Ibland anklagar ambulanspersonalen sig själva och ifrågasätter sitt omhändertagande och om någonting hade kunnat göras annorlunda för att rädda barnet. Det upplevs mycket jobbigt att resonera kring de egna insatserna och eventuella brister i omhändertagandet:
”Man anklagar alltid sig själv, inte så att jag tänker att jag tagit livet av en person, men har jag gjort rätt eller har jag gjort fel, det är ju jätteviktigt att veta”
3.4.2 Coping och debriefing efter trauman och dödsfall med barn inblandade
Ambulanspersonal har i efterskedet av ett trauma möjlighet att få veta hur det gått med barnet efter att det överlämnats till mottagande enhet. Dels kan de samtala med personalen på barnakuten och på så sätt få uppföljning. Vidare finns en anställd på ambulansstationen som har möjlighet att gå in i datajournaler och följa upp enskilda fall.
Efter svåra larm med barn kan ambulanspersonalen må väldigt dåligt och därmed ha svårt att fortsätta sin arbetsdag, då kan chefen i beredskap kontaktas och denne ringa in ny personal så
berörd personal kan gå av sitt skift. Ofta kontaktas även gruppchefen och SOS-alarm. Berörd personal ska få en möjlighet att samtala om det inträffade:
”Man måste tillåta sig själv att få må dåligt efter ett dödsfall med barn för det är så himla exceptionellt för oss eftersom vi inte jobbar bara med barn (…)Man kommer alltid igen, det gör man, när man får prata
och reflektera, men det är alltid jobbigt”
Ambulanspersonalen har som all annan vårdpersonal tystnadsplikt och kan därför inte diskutera upplevda patientfall med sina anhöriga hemma. Personalen samtalar och ventilerar därför ofta inom personalgruppen på stationen istället. Alla informanter menar att det är lättast och bäst att samtala med kollegan som var med på plats eller med andra kollegor de känner förtroende för.
Ibland kan ambulanspersonalen även samtala med mottagande barnläkare på akuten och ibland har även mottagande enhet en uppföljande debriefing med alla inblandade efter att ett barn avlidit. Då blir ambulanspersonalen kallad till samtal och får möjlighet att ta del av obduktionsrapporten. Vetskap om att inget kunnat göras annorlunda för att lyckas rädda ett barns liv kan underlätta en del i bearbetningsprocessen:
”Visar det sig att vi inte kunnat göra någonting annorlunda för att lyckas rädda det här barnet så känns det ju lite lättare ändå, om man vet att vi försökt men att det inte gick”
En del fall med barn finns kvar i minnet medan andra fall snabbt försvinner ur tankarna efter genomfört arbete. Vad som fastnar i minnet beror på vad personalen kan identifiera sig med.
Ibland kan en viss situation göra att ambulanspersonalen återfår minnen från tidigare händelser:
”Jag kan tänka mig tillbaka till olycksplatsen eller patienten i fråga, men inte så att jag mår dåligt av det, utan det är lärorikt”
Några informanter beskrev även behovet av professionellt samtalsstöd och professionell debriefing efter svåra upplevelser med barn inblandade och menade att detta säkert kan vara bra i vissa fall men att det oftast inte är nödvändigt. Istället ligger ansvaret hos den enskilda individen, om denne känner ett behov av professionellt samtalsstöd finns måste hon/han själv ta kontakten och ”öppna sig” för att få hjälp.
”Att prata med någon som är proffs på att prata är säkert jättebra, men den personen vet ändå inte hur det var eller hur man känner, så jag tycker det är bäst att prata med någon som jobbar här på stationen”
Ambulanspersonalen menar att de då och då behöver se att de lyckas rädda människors liv och att deras arbete gör skillnad mellan liv och död. De fall med akut sjuka eller svårt skadade barn som går väl är det därför nödvändigt att berörd ambulanspersonal får vetskap om. Det är också viktigt att ambulanssjuksköterskorna får återkoppling och feedback efter genomfört arbete:
”Det är alltid bra för sin egen erfarenhet och kunskap att se ifall man gjort en korrekt bedömning”
3.5 Att arbeta i ambulans och samtidigt vara förälder
Alla informanter som har egna barn upplever detta som positivt i bemötandet av barn inom yrket.
Att själv ha barn ger en träning i att umgås med barn, det ger också ett bättre och mer naturligt bemötande och omhändertagande:
”Jag känner mig trygg i bemötandet av barn, hur man kan ta i dem i olika åldrar (…) man känner igen olika faser”
Att själv ha barn ger också en styrka i bemötandet av barnets föräldrar. Som förälder själv finns en ökad förståelse för föräldrarnas oro då deras barn är sjukt eller skadat. En nackdel med att ha egna barn är att personalen ibland kan relatera till dessa och då bli känslomässigt påverkade. Det upplevs därför lättare att vårda barn som inte är i samma ålder som ens egna:
”När man hämtar barn som är i samma ålder som ens egna är det ju alltid lite svårare för man kan identifiera sig mera. Man tänker att det här skulle kunna vara mitt barn och det ger en liten
obehagskänsla faktiskt”
En annan informant berättar:
”Jag har faktiskt varit på en plötslig spädbarnsdöd en gång och det kommer alltid att sitta i. Det kommer aldrig att gå att släppa någon gång. Det var i samband med att jag själv hade småbarn så då vart det ju
genast väldigt nära”
Efter att ha vårdat svårt sjuka eller skadade barn kan ambulanspersonalen bli medveten om att svåra olyckshändelser med barn faktiskt sker. Dock menar en informant att detta ändå inte påverkar förhållningssättet gentemot ens egna barn hemma med avseende på till exempel säkerhet i hemmet:
”Den varma kaffekoppen står framme (//) (…) man lämnar dem vid skötbordet (…) man är precis lika korkad som alla andra”
4 Diskussion
4.1 Sammanfattning av huvudresultatet
Larmets karaktär har betydelse för ambulanspersonalens upplevelser av att vårda barn.
Feberkramper exempelvis upplevs hanterbart i jämförelse med trauman som kan upplevas stressande. Prevalensen av larm till barn beräknas som ungefär 10 % av det totala antalet utryckningar. Vanliga larm till barn är feberkramper, allergier och fallolyckor. Det upplevs inge en ökad trygghet/ säkerhet att åka på tvåbilslarm när det rör sig om svårt skadade/sjuka barn.
