REK-LISTA
REKOMMENDERADE
LÄKEMEDEL 2020–2021
Gotlands läkemedelskommitté presenterar här läkemedels-rekommendationer för behandling av vanliga sjukdomar och tillstånd. För kompletterande information, vänligen se nationella och regionala vårdprogram. Bra information finns bl.a. på viss.nu samt janusinfo.nu. Glöm inte att uppmuntra patienten till sunda levnadsvanor för en bättre hälsa, både för kropp och själ!
BÄSTA KOLLEGA!
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 2020
Ordförande Sissela Liljeqvist, överläkare, Internmedicin; Sekreterare Magdalena Öhlund, chefsapotekare, HSF; Klinisk farmaceut Emma Hargeby, HSF. Övriga medlemmar: Maria Amér, överläkare, Infektionskliniken, Tobias Appelgren, ST-läkare, VO Psykiatri, Einar Heinberg Blom, allmänläkare, VC Unicare Gotland, Lena Jacobsson, sjuksköterska, Hudmottagningen, Anette Möller, sjuksköterska, VC Unicare Gotland, Erik Wåhlin, allmänläkare, VC Unicare Gotland
MAGE OCH TARM DIABETES TYP 2 HJÄRTA OCH KÄRL BLOD OCH BRISTTILLSTÅND OSTEOPOROS
HUDUROLOGI INFEKTION GYNEKOLOGI ÖRONSMÄRTA PSYKIATRI NEUROLOGI ANDNINGSORGANEN ÖGON
Sid3 4-56-8 99 10-12 14-1513 16-17 18-1917 20-21 22-23 24-26 26
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1:a handsval 2:a handsval 3:e handsval
Försiktighet vid behandling av äldre personer Rekvisition
Intas tillsammans med mat Intas skiljt från föda Får förskrivas av sjuksköterska med förskrivningsrätt på särskild indikation rekv
M F
*
MAGE OCH TARM
omeprazol *
Omeprazol
Motilitetsstörning: Förstoppning och IBS
Förstoppning: Kost med högt fiberinnehåll viktigt. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Makrogol förstahandsval vid opiatbehandling. Vid irritable bowel syndrome (IBS) är viktigaste behandlingen råd om små portioner långsamt och ofta, fysisk aktivitet, stresshantering. Vid IBS-Diarrhea kan loperamid prövas, vid smärta paracetamol alt. amitriptylin, det senare vid IBS-D. Kostanpassning via dietist.
Analbesvär
Analbesvär: Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling.
Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev. mjukgörande salva.
sterkulia *
Inolaxol
makrogol *
Movicol
laktulos *
Laktulos
natriumpikosulfat *
Cilaxoral - tilläggsbehandling Illamående
metoklopramid
Primperan
Funktionell dyspepsi, reflux, ulcus och illamående
Protonpumpshämmare överförskrivs, och ordineras i många fall utan korrekt indikation. Viktigt med lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. Ompröva PPI-beh. inför receptförnyelse. Utsättning av PPI kan ge symtom på förhöjd magsyra så titrera ut och rek antacida vb.
Vid reflux råd om rökstopp, viktnedgång och höjd huvudända natt. Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI före. Indikationer för PPI är gastroesofageal reflux, ulcussjukdom och ulcusprofylax. Helicobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom.
lidokain *
Xyloproct
DIABETES TYP 2
Behandling av diabetes typ 2 ska individualiseras, både avseende blodsockermål och läkemedelsval. Hänsyn tas till ålder, diabetesduration, BMI, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdomar, övriga sjukdomar och risker för och vid hypoglykemier.
Målvärde för HbA1c vid diabetes typ 2 är < 52 mmol/mol, anpassas individuellt.
För nydiagnosticerad kan målvärde 42-48 mmol/mol övervägas. För svårt sjuka och äldre kan högre målvärde, HbA1c < 70 mmol/mol, accepteras eftersom det minskar risk för hypoglykemier och ofta ger ökad livskvalitet för dessa personer.
Metformin är förstahandsval och bör erbjudas alla patienter vid diagnos.
Starta med 500 mg x 1, dosöka långsamt till högst 1 g x 2.
Informera om risk vid vätskebrist. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist och ofta inför kontraströntgen. Om kontraindikation mot metformin (nedsatt njurfunktion, annan organskada, hög ålder), se nedan för alternativ.
Grundbehandling
Levnadsvanor: balanserad kost, daglig motion, viktnedgång, rökstopp
metformin
Metformin
Om blodsockermål inte nås med ändrade levnadsvanor, viktnedgång och metformin får ställningstagande tas till kompletterande läkemedelsbehandling.
Till höger är förslag till hur behandling kan se ut. All behandling ska utvärderas senast 3-6 mån efter insättning. Om HbA1c-sänkning eller annan önskad effekt inte uppnås med insatt läkemedel ska behandlingen avslutas.
Grundbehandling
Levnadsvanor: balanserad kost, daglig motion, viktnedgång, rökstopp
metformin
Metformin
Ingen svår samsjuklighet
repaglinid
Repaglinid
Insulin human
Insuman basal, Insulatard, Humulin
linagliptin
Trajenta
Mest sjuka äldre Sänkt njurfunktion (eGFR<30)
repaglinid
Repaglinid
linagliptin
Trajenta
Insulin human
Insuman basal, Insulatard, Humulin
Fetma (BMI>30)
liraglutid
Victoza
empa- gliflozin
Jardiance
Manifest hjärt- kärlsjukdom
empa- gliflozin
Jardiance
liraglutid
Victoza
Repaglinid tas strax före måltider.
Manifest hjärt-kärlsjukdom innebär angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, stroke/TIA och perifer artärsjukdom.
Empagliflozin ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Observera risker för ketoacidos.
Liraglutid ska utvärderas efter 3 månader, och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med > 10 mmol/mol. Stärkt indikation om viktreduktion 5%
eller mer.
I tredje hand: Insulinanaloger
Långverkande
insulin glargin
Abasaglar, Toujeo
Insulin glargin kan övervägas om nattliga hypoglykemier eller då dygnsbehovet inte täcks av humaninsulin.
Direktverkande
Insulin lispro
Insulin lispro Sanofi
Samtliga direktverkande insulinsorter är likvärdiga. Byte till Insulin Lispro Sanofi rekommenderas för alla patienter.
Iterering av andra insulinsorter endast där byte bedöms omöjligt.
När blodsockermål inte nås
HJÄRTA OCH KÄRL
enalapril
Enalapril
amlodipin
Amlodipin
bendroflumetiazid
Bendroflumetiazid, Salures
enalapril 20 mg + hydroklortiazid 12.5 mg
Enalapril comp
losartan
Losartan
kandesartan
Candesartan
losartan 100 mg + hydroklortiazid 12.5 mg
Losarstad Comp
kandesartan 32 mg + hydroklortiazid 12.5 mg
Candesartan/Hydrochlortiazide
spironolakton
Spironolakton
metoprolol
Metoprolol
doxazosin
Alfadil
amilorid + hydroklortiazid
Amiloferm
Hälsosamma levnadsvanor (rökstopp, fysisk aktivitet, balanserad kost, minskat energiintag för viktminskning om övervikt, samt minskad alkoholkonsumtion) är basbehandlingen för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. Om sjukdom finns kan i många fall sannolikhet till förbättring öka genom hälsosamma levnadsvanor. Nedan följer rekommendationer för läkemedel. För de olika sjukdomarna hänvisas också till nationella och lokala vårdprogram.
Hypertoni
Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte som kombination. Betablockad är indicerad vid samtidig stress, migrän, hjärtsvikt, arytmi och ischemisk hjärtsjukdom.
24h-mätning förbättrar diagnostik och hemblodtrycksmätare gör fler delaktiga.
Ofta behövs behandling med flera preparat. Kombinera gärna.
Hjärtsvikt
Nedanstående läkemdelsrekommendationer gäller hjärtsviktsbehandling vid nedsatt systolisk VK-funktion. Behandla enl. funktionsklasser NYHA I-IV, se vårdprogram. Förstahandsval är ACE-hämmare eller ARB vid ACE-h- intolerans. Tillägg av betablockad redan vid måttlig svikt (NYHA II). Tillägg av aldosteronantagonister vid svårare svikt (EF<35). Diuretika (som aktiverar RAAS) ska användas som symtomatisk behandling vid vätskeretention i minsta
enalapril
Enalapril (måldos 20-40 mg)
bisoprolol
Bisoprolol (måldos 10 mg)
metoprolol
Metoprolol (måldos 200 mg)
spironolakton
Spironolakton (måldos 25 mg)
Symtomlindrande behandling
furosemid
Furix, Lasix Retard
bendroflumetiazid
Bendroflumetiazid, Salures
digoxin
Digoxin
Frekvensreglering
bisoprolol / metoprolol
Bisoprolol / Metoprolol
verapamil
Isoptin vid bevarad VK-funktion.
digoxin
Digoxin Tromboemboliprofylax
apixaban
Eliquis
warfarin
Warfarin Orion
Förmaksflimmer
Förmaksflimmer och blödningsrisk: behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, övervikt, obstruktiv sömnapné och alkohol- överkonsumtion. Undvik läkemedel som ökar blödningsrisken. För sköra äldre med hög blödningsrisk ska klinisk bedömning av nytta med tromboemboliprofylax göras. Använd riskskattningssystemet CHA2DS2-VASc. Snabba förmaksflimmer kan orsaka dilaterad kardiomyopati – frekvensreglering viktig. Perorala anti- koagulatia förutsätter god följsamhet och pat skall följas vid AK-mottagningen.
Antikoagulantia är vår mest riskfyllda behandling och ska omprövas fortlöpande!
möjliga dos. Digoxin i lågdos kan minska symtom vid svår hjärtsvikt. Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion ska inte behandlas med läkemedel, evidens saknas.
blodfettssänkande
se nästa sida under 'Blodfetter'
Ischemisk hjärtsjukdom acetylsalicylsyra
Trombyl
warfarin
Warfarin Orion
apixaban
Eliquis enoxaparin
Klexane
Venös tromboembolism
Nyinsättning av behandling rapporteras till AK-mottagningen. DVT behandlas i första hand med apixaban.
atorvastatin
Atorvastatin
simvastatin
Simvastatin
rosuvastatin
Rosuvastatin
ezetimib (tillägg, ej monoterapi) Ezetimib
Blodfetter
Primärprevention ska styras av individuell riskbedömning och kolesterolnivå, se janusinfo.se. Som sekundärprevention rekommenderas statiner om inte kontraindikationer finns. Tillägg med ezetimib kan övervägas om intensivare blodfettssänkande behandling önskas. Obs följ upp leverstatus vid insättning och beakta risken för muskelbiverkan av statiner, dock är all muskelsmärta inte biverkan.
Om patienten ej tål atorva- eller simvastatin kan rosuvastatin prövas. Remittera till hjärtmottagningen om bristfällig effekt.
Perifer artärsjukdom
Fråga efter symtom på perifer artärsjukdom. Mät ankelbrakialindex. Perifer artärsjukdom innebär kraftigt ökad risk för kardiovaskulära händelser.
Basbehandling är rökstopp och gångträning. Ge lipidsänkade behandling, se ovan, samt trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra). Optimera blodtrycket och blodsockret.
Efter hjärtinfarkt, se separat vårdprogram.
Angina pectoris symtomatisk behandling:
anfallskuperande beh
glyceryltrinitrat
Glytrin spray anfallsförebyggande beh
bisoprolol / metoprolol
Bisoprolol / Metoprolol
isosorbidmononitrat
Imdur
verapamil
Isoptin
amlodipin
Amlodipin
Tillskott ges vid fastställd brist. Se över kostvanor. Intravenöst järn ska endast övervägas när peroral behandling inte fungerar. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet t.o.m. vecka 12. D-vitaminbrist (< 25 mmol/L) bör behandlas.
Välj kombinationspreparat kalk + D-vit, se nedan, vid samtidigt lågt kalciumintag.
BLOD OCH BRISTTILLSTÅND
D-vitaminbrist
kolekalciferol
Benferol 800E, Divisun 2000E Järnbrist
järnsulfat
Duroferon F (ingår ej i förmån)
järnkarboxymaltos
Ferinject rekv
B12-brist, Folatbrist
cyanokobalamin
Behepan
folsyra
Folacin
OSTEOPOROS
Skelettspecifik behandling
alendronsyra
Alendronat, veckotablett F
zoledronsyra
Zoledronsyra rekv
denosumab
Prolia rekv
Kalk-D-vitamin-kombination
kalciumkarbonat + kolekalciferol
Kalcipos-D forte
Hälsosamma levnadsvanor viktiga för prevention och behandling. OBS åtgärder för fallprevention inklusive regelbundna läkemedelsgenomgångar. FRAX- verktyget för bedömning av frakturrisk se viss.nu samt lokala dokument i Docpoint: Osteoporos snabbguide för primärvården och Vårdprogram.
Bisfosfonater: Kontraindikation GFR < 35 ml/min. Perorala bisfosfonater OBS administrationsråd och kontraindikationer! Denosumab – tillsvidarebehandling rekommenderas. Kalk och D-vit. ges i kombination med skelettspecifik behandling.
HUD
I-steroid i ansiktet kan behandling med kalcineurinhämmare Protopic eller Elidel prövas från 2 års ålder, ger ej hudatrofi.
kalcipotriol+betametason
Daivobet salva/gel. Initialt en gång dagligen i upp till 4 veckor, därefter utglesning.
Underhållsbehandling 2-3 gånger/
vecka till utläkning.
Salicylsyra 5% i Decubalkräm
För avfjällning. Inmasseras på plack, verkar över natten, gnugga/kamma bort fjäll och tvätta bort.
Grupp II-IV-steroid
se under Eksem. Vid psoriasis krävs inte sällan en mer potent steroidbehandling på kroppen. Till hudveck: grupp l-ll steroid. Till ansikte:
mild steroid. Vid terapisvikt av grupp
mjukgörare
karbamid *
Canoderm
glycerol *
Miniderm
propylenglykol *
Propyless grupp I-milda
hydrokortison *
Hydrokortison, Mildison Lipid grupp II-medelstarka
hydrokortisonbutyrat*
Locoid
klobetason*
Emovat
grupp III-starka
betametason *
Betnovat
mometason *
Ovixan
grupp IV-extra starka
klobetasol
Dermovat
Torr hud och Eksem
Receptfria mjukgörare regelbundet i förebyggande syfte och för symtomlindring.
Receptförskrivning av mjukgörande endast vid svårare eksem, psoriasis, iktyos eller annan komplicerad hudsjukdom där regelbunden behandling är viktig i förebyggande syfte och utgör komplement till annan behandling. Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Propylenglykol har viss antimikrobiell effekt.
Glycerol svider sällan, fungerar ofta bra på barn.
Aktiv behandling: i första hand grupp II-III-steroid, beroende på svårighetsgrad, trappas ned. Vid planerad långtidsbehandling, större ytor och till barn rek.
mometason om grupp-III behövs. Vid recidiverande eksem kan underhållsbeh. 2 ggr/vecka minska totala kortison-behovet. I ansikte, hudveck samt till små barn, använd mild steroid. OBS att antihistamin inte har någon effekt vid atopiskt eksem.
Vid terapisvikt, framför allt vid eksem i ansiktet, är kalcineurinhämmare (Protopic, Elidel) ett alternativ from två års ålder. Ger ej hudatrofi.
Psoriasis
ivermektin
Soolantra
lymecyklin
Tetralysal
azelainsyra
Finacea
metronidazol
Rozex
betametason
Betnovat lösning/emulsion
ketokonazol *
Ketokonazol schampo
mikonazol+hydrokortison
Cortimyk
bensoylperoxid+klindamycin
Duac (ingår ej i förmån)
lymecyklin
Tetralysal
adapalen *
Differin
adapalen+bensoylperoxid *
Epiduo
Mjälleksem
Aktiv behandling, se nedan för preparat. Efter aktiv behandling förebyggande med mjukgörare och ev. receptfria schampon (låt verka i 5 min) 1-2 gånger/vecka.
Rosacea
Metronidazol-kräm (finns även receptfritt) är aktuell vid otillräcklig effekt eller torrhet av Finacea. Nästa steg är ivermektin, som endast ingår i förmånen om azelainsyra prövats med otillräcklig effekt. Vid svårare fall ges kapsel lymecyklin (Tetralysal 300 mg x 2) i 3 månader, i kombination med lokalbehandling. Kan upprepas som vid akne.
AkneRegelbunden behandling med förstahandsmedlen i flera månader behövs för effekt. Välj gel till fet hy och kräm till torr. Komedoakne: adapalen.
Papulopustulös akne: Börja med adapalen/bensoylperoxid (Epiduo). Vid otillräcklig effekt tillägg av lymecyklin (i 3 mån), kombineras alltid med adapalen eller adapalen/bensoylperoxid. Antibiotika kan upprepas en gång.
Lokalbehandling mellan kurerna. Remiss till specialist om behov av ytterligare behandlingsomgångar. Om p.o terapi olämplig eller ej tolereras kan bensoylperoxid + klindamycin (Duac), eller tretinoin + klindamycin (Acnatac) prövas i 3 mån. Nodulocystisk akne och/eller ärrbildande: remiss direkt till specialist, men sätt alltid in lymecyklin + lokalbehandling.
flukloxacillin
Flukloxacillin
fucidin
Fucidin (ingår ej i förmån)
desloratadin
Desloratadin
terbinafin *
Terbinafin kräm
klotrimazol *
Canesten (ingår ej i förmån)
mikonazol + hydrokortison *
Cortimyk
Impetigo
Börja med noggrann rengöring med tvål och vatten i en vecka, se till att krustor är uppblötta. Kompletterande behandling med klorhexidinlösning. Vid behov av läkemedel, se nedan. Odling rekommenderas inför insättning fucidin, och på remissen begärs resistensbestämning mot fucidin. Vid utbredd och/eller bullös impetigo används peroral behandling med flukloxacillin.
Svampinfektioner
Vid jästsvampsinfektioner i exempelvis hudveck (intertrigo) eller underliv pröva receptfritt Canesten eller annat lokalt imidazolpreparat. Vid klåda kan Cortimyk användas. Vid infektion med trådsvamp samt ljumsk- och fotsvamp ges terbinafin kräm eller Cortimyk. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp krävs positiv odling innan peroral behandling sätts in. Obs risk för allvarliga biverkningar.
Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt problem. Lokalbehandling med Amorolfin nagellack kan prövas i lindriga fall.
Urtikaria
Vid kronisk urtikaria är vedertaget att vid behov öka dosen av desloratadin till upp till fyra gånger standarddosen (ange OBS!).
UROLOGI
finasterid
Finasterid
alfuzosin
Alfuzosin
tolterodin
Tolterodin
Blåsrubbning
Vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand förändrade levnadsvanor (viktminskn. om övervikt), se över vätskeintag. Blås- och bäckenbottenträning.
Effekten kan potentieras genom samtidigt läkemedelsbehandling. Risk för urinstämma finns vid samtidigt obstruktiva besvär och resturin bör kontrolleras före behandlingsstart. Antikolinerga medel ger risk för kognitiva biverkningar hos äldre.
Benign prostatahyperplasi
Alfuzosin underlättar urinavflödet genom att relaxera glatt muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt, obs risk för hypotoni som biverkan. Om otillräckling effekt av alfuzosin och samtidig prostataförstoring kan tillägg av finasterid göras, obs risk för potenspåverkan som biverkan.
Finasterid verkar genom att minska prostatavolymen med ungefär 30% på ett halvårs sikt. PSA bör kontrolleras vid behandlingskrävande vattenkastningsbesvär som inte är akuta (tex uvi, prostatit). Om PSA är förhöjt (se SVF-gränser) ska remiss ställas till urolog. Detta gäller även om PSA stigit påtagligt sedan tidigare utredning av urolog. Efter behandlingsstart med finasterid bör PSA-nivån halveras efter ca 6 månader i annat fall ska remiss ställas till urolog för att utesluta prostatacancer.
INFEKTION
I luftvägar
Akut bronkit hos en i övrigt lungfrisk patient ska inte behandlas med antibiotika oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Vid misstanke om streptokocktonsillit och om minst 3 centorkriterier görs snabbtest. Om positivt test kan antibiotikabeh. PcV *, 12,5 mg/kg 1x3 i 10 dygn övervägas. Pc-resistens förekommer inte hos grupp A-strept. Vid akut maxillarsinuit med förkylning, purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna och symtom < 10 dygn bör man avvakta. Vid behov av antibiotika ges PcV 25 mg/kg 1x3 i 7 dygn.
Skydda antibiotikan! Antibiotika ska användas på rätt indikationer. Vid övre luftvägsinfektioner (ÖLI), asymtomatisk bakterieuri (ABU) och bensår är antibiotikabehandling sällan indicerad. Konsultera infektionsläkare om resistens- mönstret är avvikande. Behandlingsrekommendationer: se strama.se, janusinfo.se samt lakemedelsverket.se. Stramas rekommendationer finns också som en app.
fenoximetylpenicillin
Fenoximetylpenicillin (PcV) F Pneumoni 1gx3 i 7d.
amoxicillin
Amoxicillin KOL-exacerbation 500-750 mg 1x3 i 7d.
doxycyklin
Doxycyklin Pneumoni (vid Pc-allergi/mycoplasma) 100 mg, 2x1 i 3d, därefter 1x1 i 4d.
fenoximetylpenicillin
Fenoximetylpenicillin (PcV) FBorrelia 1gx3 i 10d. Erysipelas 1gx3 i 10d (2gx3 om >90 kg).
flukloxacillin
Flukloxacillin Sårinfektion 1gx3 i 7-10d.
doxycyklin
Doxycyklin Borrelia (med multipla erytem/feber/Pc-allergi) 100 mg 1x2 i 10d.
klindamycin
Clindamycin Erysipelas (Pc-allergi) 300 mg 1x3 i 10d. Sår 7-10d.
I hud och mjukdelar
Vid sår odla först. Behandla inte gramneg. bakt. Antibiotika endast vid ökande rodnad, smärta, purulent sekretion och/eller feber. Vid abcesser är incision viktigaste åtgärd. Underliggande cirkulationsproblem måste åtgärdas för sårläkning.
I urinvägar
nitrofurantoin
Nitrofurantoin M50mg x 3 för kvinnor 5 dygn, för män 7 dygn (ej vid GFR<40).
pivmecillinam
Selexid Kvinnor < 50 år 400mg x 3 i 2-3d. Kvinnor > 50 år 200mg x 3 i 5d. Män 7d.
trimetoprim
Idotrim 160 mg x2 i 3d till kvinnor om känslig stam.
ciprofloxacin
Ciprofloxacin F500 mg x2 (kvinnor 7d, män 10-14d).
sulfametoxazol+trimetoprim
Eusaprim forte 800/160 mg 1x2 (kvinnor 10d, män 14d).
valaciclovir
Valaciclovir 500 mg, 2x3 i 7d, dosreduceras vid sänkt njurfunktion.
Hund– eller människobett
amoxicillin+klauvlansyra
Amoxicillin/Clavulanic acid 500/125 mg, 1x3 i 10d.
Kattbett
fenoximetylpenicillin
Fenoximetylpenicillin (PcV) F1g x3 i 10d (2gx3 om vikt >90 kg).
Infekterade bett
Odla alltid först, typ av bett ska stå på remissen. Kattbett som visar infektionstecken efter >2d, ska behandlas med amoxicillin + klavulansyra.
Herpes
Vid Herpes zoster behandlas alla över 50 år samt de med komplicerad sjukdom, t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus. Behandlingsstart inom 72 timmar efter debut.
Nedre UVI
Asymtomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor och män ska inte behandlas.
Män med cystit ska alltid urinodlas.
Övre UVI
Odla! Bevaka odlingssvar och resistens. Dosanpassa till njurfunktion.
estradiol + noretisteron
Femasekvens
estradiol + medroxiprogesteron
Indivina
medroxiprogesteron
Provera Individuell kombination östrogen + gestagen
estradiol
Femanest
Kontinuerlig kombinerad behandling
estradiol + noretisteron
Activelle
Sekventiell behandling
estradiol + noretisteron
Novofem
estradiol
Oestring vaginalinlägg * Vagifem * (ingår ej i förmån)
estriol
Ovesterin *
GYNEKOLOGI
Bakteriell vaginos
klindamycin
Dalacin vagitorum
dekvalinium
Donaxyl Candidavaginit
flukonazol
Diflucan Engångsdos 150 mg
klotrimazol
Canesten (ingår ej i förmån)
Gynekologiska infektioner
Flukonazol peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Vid graviditet ges clotrimazol.
Övergångsbesvär
Eftersträva lägsta effektiva dos. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2–3 år. Sekventiell behandling (kontinuerligt östrogen i kombination med 12–14 dagars perioder gestagen) rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Efter hysterektomi ges enbart östrogenpreparat.
Slemhinnebesvär
Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägs- infektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt med Ovesterin, som även finns receptfritt. Alternativ till lokal hormonbehandling är den hormonfria vaginalgelen Replens som är receptfri.
Riklig menstruation
tranexamsyra
Tranexamsyra
naproxen *
Naproxen
Dysmenorré
Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel eller hormonspiral, har oftast god effekt vid dysmenorré och/eller riklig menstruation.
ÖRON
oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B *
Terracortril med Polymyxin B, suspension
hydrokortisonbutyrat
Locoid lösning
fenoximetylpenicillin
Fenoximetylpenicillin 1.6 g x 3 i 5d
amoxicillin
Amoxicillin 750 mg x 3 i 10d vid terapisvikt med PcV
Extern otit
Rensugning av hörselgången innan behandling påbörjas. Vid rodnad och sekretion men synlig trumhinna, behandla med Terracortril med Polymyxin B.
Vid torrt eksem välj Locoid. Vid kraftig svullnad eller furunkel applicera alsolsprittamponad.
Akut mediaotit (AOM)
Se 'Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård', strama.se.
SMÄRTA
Vid nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt.
Multimodal behandling har god effekt. Utvärdera med avseende på funktion och livskvalitet. Full smärtfrihet kan ej alltid förväntas.
paracetamol *
Alvedon
COX-hämmare kortverkande
ibuprofen *
Brufen
medellångverkande
naproxen
Naproxen
Lätt till måttlig smärta
Högsta rekommenderade dos paracetamol till äldre är 1gx3.
COX-hämmare används i lägsta effektiva dos, kortast möjliga tid. Ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion och till äldre, välj med fördel kortverkande preparat. Ibuprofen hämmar ASA:s antitrombotiska effekt. Ulcusprofylax bör endast ges vid tidigare ulcussjukdom om COX-hämmare ej kan ersättas med annan analgetika. Långverkande beredning Brufen Retard (ibuprofen) kan prövas framförallt till natten. COX-hämmare och paracetamol kan kombineras om otillräcklig effekt av ett preparat.
långverkande
morfin
Dolcontin, depottablett
buprenorfin
Norspan Depotplåster kortverkande
morfin
Morfin
Opioider
Har patienten en säkerställd opioidkänslig smärta? De läkare som inleder opioidbehandling har ansvar för behandlingsperiod och planerad avslutning.
Vid akut smärta används kortverkande opioid och avslutas inom 3-5 dygn. Vid längre behandlingstid än 2 veckor är risken stor för utveckling av beroende och tolerans. Docpoint ”Uttrappningsschema opioider vid beroende.”. Undvik opioid vid långvarig behandling av icke-malign smärta. OBS risk för kognitiv påverkan, sedering och urinretention hos äldre och vid sänkt njurfunktion. Motverka förstoppning med makrogol, och ev. illamående med meklozin (Postafen).
Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan buprenorfin-plåster övervägas, främst vid sväljningssvårigheter.
GiktRåd om viktnedgång, minskning av alkohol, samt specifka kostråd.
Naproxen, prednisolon och kolkicin har likvärdig effekt. Välj efter ålder, komorbiditet och risk för interaktion med andra läkemedel. Intraartikulär metylprednisolon kan ge snabb kortvarig lindring i akutskedet.
Profylax med allopurinol kan sättas in efter en första akuta giktattack vid säkerställd diagnos. Smyg in och dosöka stegvis. S-urat kontroll 1-2 veckor efter dosjustering.
Behandlingsmål är S-urat <360 µmol/L. Seponera ej profylax vid giktattack!
Neuropatisk smärta, central och perifer
Vid neuropatisk smärta kan TENS ha god effekt. Amitriptylin 10 mg tn, kan ökas försiktigt. Dos över 75 mg/dygn ger ej ökad analgetisk effekt. Utvärdera efter sex veckor. Beakta risk för antikolinerga biverkningar främst hos äldre. Vid otillräcklig effekt kan byte prövas till gabapentin eller duloxetin. Gabapentin kan kombineras med amitriptylin eller duloxetin.
gabapentin
Gabapentin Teva
duloxetin
Duloxetin
amitriptylin
Amitriptylin
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Karbamazepin Steroid för peroralt bruk
prednisolon
Prednisolon
Inflammatorisk smärta
Steroid för intra- och extraartikulär injektion
metylprednisolon
Depo-Medrol
Steroid för intraartikulär injektion större leder
triamcinolon
Lederspan
Generaliserat smärttillstånd
Ett smärttillstånd som varat i minst 3 månader. Bedöm betydelsen av somatiskt och psykiskt status vid utredning och behandling. Multimodala behandlings- insatser är alltid grunden i behandlingen. TENS kan ha god effekt. Amitriptylin är förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling, se under Neuropatisk smärta angående dosering.
PSYKIATRI
Sömnstörning
Det förekommer stor överförskrivning av sömnläkemedel. Försök i första hand icke-farmakologiska behandlingar som optimerad sömnhygien och avspänning.
KBT-inriktade metoder har vetenskapligt dokumenterad effekt.
fluoxetin
Fluoxetin
sertralin
Sertralin
escitalopram
Escitalopram
Tillfällig oro
Tillfällig oro behöver inte behandlas med läkemedel. Oro/ångest är en normal fysiologisk reaktion, ibland obehaglig men alltid ofarlig.
Ångestsyndrom
KBT och SSRI är effektiva både i kombination och var för sig. Olika SSRI anses ha likvärdig effekt. Inled farmakologisk behandling med låg dos, alla SSRI kan initialt förstärka ångest.
mirtazapin
Mirtazapin
escitalopram
Escitalopram
sertralin
Sertralin
Depression
Efter motion och KBT är SSRI förstahandspreparat vid mild–måttlig depression.
Behandlingsmål är full remission, följ effekten med skattningsskala t.ex.
MADRS. Trappa ut vid behandlingsavslut. Mirtazapin kan kombineras med SSRI och kan vid låg dos förbättra sömn.
disulfiram
Antabus
naltrexon
Naltrexon
akamprosat
Campral
Alkoholberoende
Alkoholberoende är kraftigt underbehandlat, erbjud farmakologisk behandling.
Hänvisa också till Socialtjänstens Alkohol- och drogrådgivning, för beteendeinriktad behandling (nås via regionens växel). Akamprosat ökar antalet nyktra dagar och naltrexon/psykosocialt stöd ökar antalet dagar utan berusningsdrickande och de kan kombineras. Disulfiram bör administreras under övervakning.
vareniklin
Champix
Nikotinläkemedel
*
(ingår ej i förmån)bupropion
Zyban
Nikotinberoende
Mest effektivt för att uppnå rökfrihet är råd och motiverande samtal. Viktigt att nikotinersättingsmedel initialt ges i tillräckligt höga doser för att minimera nikotinabstinens. Långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) kan prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delirium tremens. Vid behandling med vareniklin finns risk för att utveckla psykiatriska symtom.
pramipexol
Pramipexol
levodopa+benserazid
Madopark
karbidopa+levodopa
Sinemet
Restless legs syndrome (RLS)
Minska intaget av alkohol och kaffe. Uteslut underliggande brist (på vitamin B12, folsyra eller järn). Läkemedel såsom antidepressiva, antihistaminer eller neuroleptika kan förvärra symtomen. Rekommenderad dos levodopa är 50-100 mg till kvällen och endast för intermittent bruk på grund av risk för augmentation.
Förebyggande behandling
metoprolol
Metoprolol
amitriptylin
Amitriptylin
kandesartan
Candesartan Anfallskuperande behandling
acetylsalicylsyra
Bamyl brustablett (ingår ej i förmån)
paracetamol
Alvedon
ibuprofen
Brufen
sumatriptan
Sumatriptan
Migrän
Fysisk aktivitet kan minska migränbesvären. Undvik migränframkallande faktorer (exempelvis oregelbundenhet i sömn och måltider, alkohol, överkonsumtion av analgetika, östrogeninnehållande p-piller och stressfaktorer). Mot illamående rekommenderas metoklopramid (Primperan). Vid tre eller fler behandlings- krävande anfall/mån rekommenderas förebyggande behandling. Dosen titreras upp och effekt förväntas inom 4-6 veckor. Till barn används i första hand paracetamol och/eller ibuprofen.
NEUROLOGI
Kognitiv sjukdom (Demens)
Korrekt diagnos kräver noggrann utredning inklusive anhöriganamnes och uteslutande av reversibla orsaker till kognitiv svikt. För utredningsgång se viss.nu.
Alzheimers sjukdom är vanligaste orsaken till demens och behandlas vid mild till måttlig sjukdom med kolinesterashämmare. Vid måttlig till svår sjukdom kombinationsbehandling med memantin, som också kan ges som monoterapi om kolinesterashämmare ej tolereras. Utvärdering efter 3-6 mån för eventuell dosjustering, därefter minst årligen. Vaskulär demens behandlas endast med lågdos ASA och för frontotemporal demens saknas specifik behandling.
Vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD):
1. Kartläggning av symtom – somatisk sjukdom? Läkemedelsgenomgång.
Optimering av vårdmiljö och bemötande.
2. Farmakologisk behandling kan därefter övervägas:
• Dygnsrytmstörning - zopiklon 3,75-5 mg under begränsad tid. OBS fallrisk!
• Depression, agitation och oro - escitalopram 5-10 mg. Memantin kan ha effekt mot agitation.
• Psykotiska symtom och agressivitet - Restriktiv, tillfällig behandling pga risk för allvarliga biverkningar. Risperidon 0,25-1,5 mg/dygn kan provas.
ANDNINGSORGANEN
Astma
Välbehandlad astma med normal lungfunktion och symtomfrihet även vid fysisk aktivitet är målet. Behandlingen ska följas upp och anpassas, se vårdprogram.
Effektiv behandling kräver korrekt inhalationsteknik, se t.ex. janusinfo.se eller medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel.
För att motverka inflammation i alla stadier av astmasjukdomen rekommenderas inhalationssteroid i kombination med beta-2-stimulerare även vid vid behovsmedicinering
I första hand: vid behov kombinationspreparat
ICS (inhalationssteroid) + LABA (långverkande β2-stimulerare).
budesonid+formoterol
Bufomix Easyhaler flutikason+formoterol
Flutiform spray (med spacer) I andra hand: vid behov ICS + vid behov SABA (kortverkande β2-stimulerare)
STEG 1 - Vid behovs-medicinering vid enstaka tillfällen och vid episodiska astmabesvär.
budesonid +
Giona Easyhaler salbutamol
Buventol Easyhaler ciklesonid +
Alvexco spray (med spacer)
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
STEG 2 - Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per månad. Utvärdera effekten av behandlingen.
Kontrollera inhalationstekniken vid utebliven effekt.
I första hand: vid behov kombinationspreparat ICS + LABA, för preparat se ovan.
I andra hand: kontinuerligt ICS + vid behov SABA, för preparat se ovan.
STEG 3 - Kontinuerlig behandling vid kvarstående astmabesvär.
Kontinuerlig behandling med kombinationspreparat ICS + LABA, för preparat se ovan.
SAMA (kortverkande antikolinergika)
ipratropium
Atrovent spray (med spacer)
Vid behovs-medicinering
SABA (kortverkande β2-stimulerare)
salbutamol
Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer)
Underhållsbehandling
LAMA (långverkande antikolinergika)
umeklidinium
Incruse Ellipta
tiotropium
Spiriva Respimat spray (med spacer) LABA (långverkande β2-stimulerare)
indakaterol
Onbrez Breezhaler
salmeterol
Serevent Evohaler spray (med spacer)
LAMA+LABA
indakaterol + glykopyrron
Ultibro Breezhaler
umeklidinium + vilanterol
Anoro Ellipta
tiotropium + olodaterol
Spiolto respimat spray (med spacer) LAMA+LABA+ ICS (inhalationssteroid)
umeklidinium + vilanterol + flutikasonfuroat
Trelegy Ellipta
glykopyrron + formoterol + bekometason
Trimbow spray (med spacer)
KOLRökstopp är viktigaste åtgärden vid KOL. Fysisk aktivitet är viktig vid alla stadier av KOL. Läkemedelsbehandling syftar till att minska symtomen och förhindra exacerbationer som ger ytterligare lungskada. KOL bedöms och behandlas enligt GOLD A-D, efter symtom och antal exacerbationer, se goldcopd.com.
Korrekt inhalationsteknik är mycket viktig för effektiv behandling, se t.ex.
janusinfo.se eller medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, som förskrivs med spacer som hjälpmedel.
Torra ögon
De allra flesta patienterna med torra ögon hänvisas till egenvård. Samtliga tilllgängliga preparat är receptfria, recept på tårsubstitut endast till patienter med definierad ögonsjukdom, såsom keratokonjunktivitis sicca. Patient- information finns för utskrift på janusinfo.se.
ÖGON
Bakteriell konjunktivit
fusidinsyra *
Fucithalmic
kloramfenikol *
Kloramfenikol Allergisk konjunktivit
natriumkromoglikat *
Lecrolyn
emedastin *
Emadine
Konjunktivit
Bakteriell konjunktivit, i synnerhet de som uppträder i anslutning till ÖLI, kan behandlas genom att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning och läker i allmänhet ut spontant inom en vecka. Fusidinsyra är ett verksamt stafylokockmedel. Använd Kloramfenikol-engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. Misstänkt keratit/irit/konjunktivit hos kontaktlinsbärare akutremiss.
Icke-allergisk rinit
mometason
Mometason
desloratadin *
Desloratadin
Allergisk rinokonjunktivit
Vid allergisk rinit kan tablett- och lokalbehandling kombineras. Lägsta effektiva dos mometason bör eftersträvas. Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit bättre astmakontroll. Barn från 1 års ålder kan få desloratadin i oral lösning (Aerius).
Preparat
morfin 10 mg (kortverkande) oxikodon 5 mg (kortverkande)
Mellan 1-5 dagar
0,5-1 st vid behov max 4/dygn 1 st vid behov max 2/dygn
Dag 6 Sluta tvärt Sluta tvärt Dygnsdos
Akut smärta
Preparat morfin oxikodon fentanyl buprenorfin Citodon (kodein)
Enhet mg mg µg/h µg/h styck
v. 1 30 30 37,5 15 6
v. 2 25 25 37,5 15 5
v. 3 20 20 25 10 4
v. 4 15 15 25 10 3
v. 5 10 10 12 5 2
v. 6 5 5 12 5 1
v. 7 0 0 0 0 0
Patienten med pågående beroende
Dygnsdos
OM OPIOIDBEHANDLING
Exempel på akut behandling och nedtrappningsscheman. Doserna här nedanför är endast exempel, och rekommendationerna i rutorna får anpassas efter patientens akutella dosering.
Vid behandling av akut smärta behandla med kortverkande opioid 3-5 dagar.
Behandlingen kan avslutas tvärt. Vid behandlingstid över 2 veckor är risken stor för tolerans- och beroendeutveckling.
Fentanyl byts var tredje dag, varför 1 vecka i detta fall blir 6 dagar.
Trappa ut opioiden med sänkning med ca 10 % per vecka vid höga doser, eller lämpliga steg beroende på tillgänglig styrka. Om det blir för tungt för patienten kan uttrappningen pausas en tid, men dosen ska inte höjas. Se Docpoint
”uttrappningsschema opioider vid beroende” BLA-10211 samt BLA-10213
Öppna din webbläsare och skriv lakemedelslista.se/gotland
i adressfältet. Eller scanna in QR-koden nedan.
LÄKEMEDELSLISTAN I MOBILEN
Välj “Lägg till på hemskärmen”
eller “Lägg till på startskärmen”
för att snabbt komma åt Läkemedelslistan på din mobil.
