Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Fullständigt kunskapsunderlag Arytmi Bilaga

(1)

1

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Fullständigt kunskapsunderlag – Arytmi

Bilaga

(2)

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbild-

ningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får använ- das, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upp- hovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätt- en, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.

(3)

3

Innehåll

Arytmi ... 8

Därför belyser vi området ... 8

Detta ingår i området ... 8

Tillstånd och åtgärder ... 9

Rad: C01.01 ... 9

Tillstånd: Upprepad svimning, misstänkt kardiell genes ... 9

Åtgärd: Implanterbar loop recorder (ILR) ... 9

Rad: C02.01 ... 13

Tillstånd: Inte symtomgivande preexcitation hos barn och vuxna .... 13

Åtgärd: Riskbedömning med invasiv elektrofysiologisk undersökning13 Rad: C03.01 ... 16

Tillstånd: Förmaksflimmer eller förmaksfladder och hög kammarfrekvens med akut ischemi, hypotension eller hjärtsvikt trots frekvensreglerande läkemedelsbehandling ... 16

Åtgärd: Akut elkonvertering ... 16

Rad: C04.01 ... 17

Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer eller förmaksfladder i mer än 48 timmar ... 17

Åtgärd: Elkonvertering utan föregående antikoagulationsbehandling på basen av transesofageal ekokardiografi (TEE) ... 17

Rad: C05.01 ... 20

Tillstånd: Paroxysmalt förmaksfladder ... 20

Åtgärd: Kateterablation ... 20

Rad: C06.01 ... 21

Tillstånd: Förmaksflimmer ... 21

Åtgärd: Fysisk träning inom hjärtrehabilitering ... 21

Rad: C07.01 ... 31

Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer utan strukturell hjärtsjukdom ... 31

Åtgärd: Självmedicinering med farmakologisk konvertering utanför sjukhus (behandling initierad av kardiolog i slutenvård) ... 31

Rad: C08.01 ... 33

Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande, förmaksflimmer... 33

Åtgärd: Rytmreglering med amiodaron ... 33

Rad: C08.02 ... 41

(4)

4 Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande,

förmaksflimmer ... 41 Åtgärd: Rytmreglering med betablockad ... 41 Rad: C08.03 ... 49 Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande,

förmaksflimmer ... 49 Åtgärd: Rytmreglering med dronedaron ... 49 Rad: C08.04 ... 57 Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande,

förmaksflimmer ... 57 Åtgärd: Rytmreglering med flekainid eller propafenon (klass I c- antiarytmika) ... 57 Rad: C08.05 ... 65 Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande,

förmaksflimmer ... 65 Åtgärd: Rytmreglering med sotalol... 65 Rad: C09.01 ... 73 Tillstånd: Symtomgivande paroxysmalt förmaksflimmer utan att rytmreglerande läkemedelsbehandling med klass I- eller klass III- preparat först prövats ... 73 Åtgärd: Kateterablation... 73 Rad: C10.01 ... 81 Tillstånd: Symtomgivande paroxysmalt förmaksflimmer trots försök med rytmreglerande läkemedelsbehandling ... 81 Åtgärd: Kateterablation... 81 Rad: C11.01 ... 89 Tillstånd: Symtomgivande persisterande förmaksflimmer trots försök med rytmreglerande läkemedelsbehandling ... 89 Åtgärd: Kateterablation... 89 Rad: C12.01 ... 98 Tillstånd: Uttalat, symtomgivande förmaksflimmer trots adekvat rytmreglerande läkemedelsbehandling ... 98 Åtgärd: Maze-kirurgi (full-maze) oavsett lesionsteknik ... 98 Rad: C12.02 ... 99 Tillstånd: Uttalat, symtomgivande förmaksflimmer trots adekvat rytmreglerande läkemedelsbehandling ... 99 Åtgärd: Minimalinvasiv kirurgisk ablation ... 99 Rad: C13.01 ... 105 Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer trots frekvensreglerande läkemedelsbehandling ... 105 Åtgärd: Pacemaker och His-ablation ... 105

(5)

5

Rad: C14.01 ... 107

Tillstånd: Förmaksflimmer, låg risk att drabbas av stroke (CHA2DS2- VASc = 0) ... 107

Åtgärd: Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare) eller vitamin K-antagonister ... 107

Rad: C15.01 ... 111

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2- VASc = 1) ... 111

Åtgärd: Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare) ... 111

Rad: C15.02 ... 131

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2- VASc = 1) ... 131

Åtgärd: Vitamin K-antagonister... 131

Rad: C15.03 ... 142

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2- VASc ≥ 1) ... 142

Åtgärd: Acetylsalicylsyra ... 142

Rad: C15.04 ... 153

Åtgärd: Acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel ... 153

Rad: C16.01 ... 165

Åtgärd: Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare) ... 165

Rad: C16.02 ... 186

Åtgärd: Vitamin K-antagonister... 186

Rad: C17.01 ... 197

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke, utan kontraindikation för antikoagulantia ... 197

Åtgärd: Perkutan stängning av vänster förmaksöra ... 197

Rad: C18.01 ... 213

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke, kontraindikation för antikoagulantia ... 213

Åtgärd: Perkutan stängning av vänster förmaksöra ... 213

Rad: C19.01 ... 225

Tillstånd: Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer ... 225

(6)

6 Åtgärd: Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och

faktor Xa-hämmare) ... 225

Rad: C19.02 ... 237

Tillstånd: Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer ... 237

Åtgärd: Vitamin K-antagonister ... 237

Rad: C20.01 ... 251

Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer hos person som ska genomgå annat hjärtkirurgiskt ingrepp ... 251

Åtgärd: Peroperativ intervention mot flimmer i kombination med annan hjärtkirurgi ... 251

Rad: C21.01 ... 262

Tillstånd: Symtomgivande ventrikulära takykardier utan annan hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling eller när sådan ej tolereras ... 262

Åtgärd: Kateterablation... 262

Rad: C22.01 ... 263

Tillstånd: Upprepade ventrikulära takykardier eller ICD-tillslag, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person med strukturell hjärtsjukdom ... 263

Rad: C23.01 ... 266

Tillstånd: Ventrikulära takykardier, strukturell hjärtsjukdom ... 266

Rad: C24.01 ... 272

Tillstånd: Frekventa, symtomgivande monofokala ventrikulära extraslag utan strukturell hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling ... 272

Rad: C25.01 ... 274

Tillstånd: Hjärtstopp eller svimning orsakat av kammararytmi ... 274

Åtgärd: ICD ... 274

Rad: C26.01 ... 275

Tillstånd: Ejektionsfraktion ≤ 35 procent, mer än 40 dagar efter hjärtinfarkt, trots adekvat läkemedelsbehandling... 275

Åtgärd: Primärprofylaktisk ICD ... 275

Rad: C26.02 ... 276

Tillstånd: Hjärtsvikt oavsett ischemisk eller icke-ischemisk genes, NYHA II-III och ejektionsfraktion ≤ 35 procent ... 276

Åtgärd: Primärprofylaktisk ICD ... 276

Rad: C27.01 ... 278

(7)

7 Tillstånd: Symtomgivande sinusknutedysfunktion och episoder av

förmaksflimmer... 278

Åtgärd: Pacemaker med enbart kammarstimulering (VVI-R) ... 278

Rad: C28.01 ... 280

Tillstånd: Svimning vid bifascikulärt block utan strukturell hjärtsjukdom ... 280

Åtgärd: Pacemaker ... 280

Rad: C29.01 ... 287

Tillstånd: Inte symtomgivande AV-block II, oavsett typ, hos ung vältränad person där blocket släpper vid ansträngning ... 287

Rad: C30.01 ... 288

Tillstånd: Inte symtomgivande AV-block II typ I hos medelålders och äldre personer ... 288

Rad: C31.01 ... 296

Tillstånd: Inte symtomgivande AV-block II typ II hos medelålders och äldre personer ... 296

Rad: C32.01 ... 302

Tillstånd: AV-block III... 302

Referenser ... 304

(8)

8

Arytmi

Därför belyser vi området

Det finns många olika typer av arytmier, allt från ofarliga extraslag till livs- hotande kammarflimmer. En vanlig arytmi är förmaksflimmer, vars prevalens i den vuxna befolkningen i Sverige uppskattas till cirka 3 procent. Prevalens- en är starkt åldersberoende.

Förmaksflimmer medför en ökad risk för att drabbas av tromboembolism och där stroke är den mest fruktade manifestationen. Därför är det viktigt att behandla med antikoagulantia i förebyggande syfte. Många personer med förmaksflimmer och ökad risk för stroke behandlas dock inte med anti- koagulantia i dag. Underbehandling är särskilt vanlig hos kvinnor och perso- ner äldre än 80 år. För personer som har kontraindikation för blodförtunnande läkemedelsbehandling är en alternativ behandlingsmetod perkutan stängning av vänster förmaksöra.

För att förebygga återfall av förmaksflimmer kan hälso- och sjukvården behandla med läkemedel eller genomföra en ablation. I vissa fall kan även kammararytmier behandlas med ablation.

Vid hög risk för hjärtstopp eller elakartade, snabba kammararytmier eller redan genomgånget hjärtstopp, kan patienten få en implanterbar defibrillator (ICD), som kan återställa hjärtrytmen om en ny hjärthändelse inträffar. Detta har länge varit en underutnyttjad metod i Sverige, delvis på grund av höga kostnader. De senaste åren har dock kostnaden per behandlad patient minskat avsevärt.

Detta ingår i området

Riktlinjerna tar bland annat upp behandling vid symtomgivande paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer och paroxysmalt förmaksfladder. Riktlin- jerna tar även upp behandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer och inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer. Även alternativa be- handlingar vid kontraindikation för antikoagulantia tas upp. I området ingår även behandling med pacemaker vid olika typer av block.

Utgångspunkten för avgränsningen i riktlinjerna har varit tillstånd och åt- gärder där det har funnits misstanke om praxisskillnader, där det har till- kommit ny kunskap, där det vetenskapliga stödet för åtgärden har varit oklart eller där åtgärderna innebär höga kostnader.

Kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa

språkliga och andra formmässiga fel.

(9)

9

Tillstånd och åtgärder

Rad: C01.01

Tillstånd: Upprepad svimning, misstänkt kardiell genes

Åtgärd: Implanterbar loop recorder (ILR)

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Åtgärden har en god effekt och en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjuste- rat levnadsår jämfört med ingen testning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Svimning, eller synkope, definieras som en plötslig, spontant övergående medvetslöshetsattack på grund av reducerat blodflöde genom hjärnan (global cerebral hypoperfusion). Det är ett vanligt tillstånd och man uppskattar att cirka tre procent av besöken på en akutmottagning beror på synkope där or- saken ofta kan bedömas efter anamnes och klinisk undersökning. Genesen kan dock ibland vara svår att fastställa eftersom synkopeepisoderna kan komma plötsligt, utan förvarning och med varierande incidens. Personer med kardiell orsak till synkope har dubbelt så hög mortalitet som populationen i övrigt och även personer med oklar etiologi har en ökad mortalitetsrisk. En implanterbar loop recorder (ILR) implanteras parasternalt i lokalbedövning.

Dosan har ett minne där EKG kan sparas och därmed bidra till att klarlägga om en synkope är förorsakat av hjärtrytmrubbning eller ej. Batteriet håller upp till tre år.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid upprepad svimning med misstänkt kardiell genes ger ILR

 25,8–35 procentenheter fler diagnoser som förklarar svimningarna jämfört med andra diagnostiska metoder (begränsat vetenskapligt un- derlag).

Effekten är kliniskt relevant. Studierna som har granskats och värderats vid denna genomgång är dock relativt små och har en del metodologiska brister.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Då en ILR implanteras parasternalt subkutant finns en liten risk för infektion

vid implantation.

(10)

10

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en randomiserad studie med 60 konsekutiva patienter (medelålder 66 ± 14 år) med synkope utan känd genes som randomiserades till 2–4 veckors extern loop recorder, tilttest och invasiv elektrofysiologisk undersökning alternativt ILR-implantation med ett års uppföljning [1]. Innan inklusion hade samtliga personer genomgått klinisk undersökning, blod- tryckskontroll, ≥ 24-timmars EKG-monitorering samt ekokardiografi av hjär- tat. Exklusionskriterier var ejektionsfraktion (EF) < 35 procent, förväntad överlevnad < 1år eller reflexmedierad synkope. Om personerna förblev odia- gnostiserade efter genomförd utredning enligt randomiseringen erbjöds de byte till den alternativa utredningsstrategin. Efter genomförd överkorsning mellan grupperna med kompletterande utredning visade man att ILR resulte- rade i diagnos som förklarade synkopeepisoderna hos 55 procent av perso- nerna, motsvarande siffra var 19 procent i kontrollgruppen (p = 0,0014).

I en annan randomiserad studie med 201 personer (medianålder 74, interquartil range 61,6–80,7) med återkommande synkope utan känd orsak erhöll 103 personer ILR och 98 personer ingick i kontrollgruppen [2]. Samt- liga personer undersöktes med anamnes, klinisk undersökning, 12-avlednings EKG, kemlab samt 24 timmars Holter-EKG om man misstänkte kardiell synkope, dessutom genomfördes stående sinus carotismassage och tilttest.

Medianuppföljningstiden var 17 månader (interquartil range 9–23). Tiden till diagnos i ILR-gruppen var signifikant kortare än i kontrollgruppen, hazard ratio 6,53 (95-procentigt konfidensintervall 3,73–11,4) p < 0,001.

I den tredje randomiserade studien inkluderas 78 personer (medelålder 76 ± 8) med bifascikulärt block, en synkopeepisod och negativ elektrofysio- logisk test [3]. Personerna utreddes innan inklusion med klinisk undersök- ning, blodtryck, 24-timmars EKG-övervakning samt hjärtekokardiografi.

Exklusionkriterier var EF ≤ 35 procent, förväntad överlevnad < 1 år eller reflexmedierad synkope. I interventionsgruppen fick 41 personer ILR och i kontrollgruppen ingick 37 personer. Medeluppföljning var 27 ± 12 månader.

Uppföljning i ILR-gruppen skedde var tredje månad eller till första registre- rade kliniskt relevanta arytmi. I kontrollgruppen följdes personerna var tredje månad (undantaget efter nio månader) med 12-avlednings EKG samt 7 da- gars eventrecorder till dess att studien avlutades efter 36 månader.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om uppföljningssintervall i två av studierna i kon- trollgruppen. Det saknas även information om effekt på mortalitet eller sjuk- husvård eftersom studierna inte var designade för dessa effektmått.

Hälsoekonomisk bedömning

Implantering av ILR vid upprepad svimning ger en måttlig kostnad per vun-

net kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen testning (viss hälsoekono-

misk evidens).

(11)

11

Tabellering av inkluderade studier

# Författare, år

Studie- design

Antal patient- er

Behandling i kontroll- och interventions- grupp

Diagnos ställd vid oklar synkope Kommentar

1 Da Costa et al 2013 [3]

RCT 78 pat

K (n):37 I (n):41

K: EKG + upprepade 7-dagars eventrecorder I: ILR

EKG fynd:

K (n):4 (10,8 %) I (n): 15 (36,6 %) P=0,02

2 Farewell et al 2006 [2]

RCT 201 pat K (n): 98 I (n): 103

K: Klinisk uppföljning I: ILR

K (n): 7 (7 %) I (n): 43 (42 %) P<0,001 3 Krahn et

al. 2001 [1]

RCT 60 pat

K (n): 30 I (n): 30

K: 2–4 v Extern loop recorder, Tilt, EP I: ILR 1år

K (n): 6 (30) (20 %) I (n): 14 (27) (52 %) P=0,012

Summering av effekt och evidensstyrka

Effektmått Antal deltagare (antal orgi- nalstudier), samt referens # enligt tabell 1

Absolut effekt/risk (K–I) Relativ effekt/-

riskreduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Diagnos ställd vid oklar synkope

N= 78,[3]

N= 201, [2]

N= 60, [1]

ARR 25,8 %-enheter ARR 35 %-enheter ARR 32 %-enheter

Begränsat (++)

(12)

12

Evidensgradering enligt GRADE

Effektmåttet: Diagnos ställd vid oklar synkope

Design Alternativ Utgångs-

värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 3 studier totalt 339

patienter Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev.

avdrag

Kommentar

Risk för bias (selektionsbias, behandlingsbias, bedöm- ningsbias, bortfallsbias)

Inga begränsningar (inget avdrag)

Oklar randomisering i två studier. Ingen blindning, studiedesign medförde kros- sover i en studie på 60 pat.

Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

x Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns- ningar (-2)

Bristande överförbar- het

(Är resultaten överför- bara till svenska förhål- landen?)

Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Samtliga patienter genomgick invasiv elfys i en av studierna på 60 pat. I en annan studie på 201 pat genomförde alla TILT och carotismassage innan inklusion

Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Osäkerhet (-1)

Påtaglig osäkerhet (-2)

Heterogenitet (mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Bekymmersam heterogenitet (-1)

Oprecisa data (vida KI, innefattar både en väsentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1)

Publikations- eller rapporteringsbias

Inga problem (inget avdrag) Studieprotokoll ej publicerat i förväg Uppföljningsstrategi är delvis ej redovi- sad

Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

-1

Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer

uppgrade- ring

Kommentar

Medför studiernas effektstorlek till uppgradering?

Inte relevant Ja (+1eller +2)

(13)

13 Summering av veten-

skapligt underlag

Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)

Begränsat (++)

Litteratursökning

Databas: Cochrane Library Databasleverantör:Wiley Datum: 2014-03-03

Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)

1. FT implantable next loop next recorder* or ILR or insertable next cardiac next monitor*:ti,ab,kw in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) and Trials (Word variations have been searched)

CDSR:0 Central:21

2. FT implantable next loop next recorder* or ILR or insertable next cardiac next monitor* in Other Re- views and Technology Assessments (Word variations have been searched)

DARE:0 HTA:3

3. 1 OR 2 CDSR:0

DARE:0 Central:21 HTA:3

*)

FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords

**)

CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials De fetmarkerade referenserna finns nedsparade.

Rad: C02.01

Tillstånd: Inte symtomgivande preexcitation hos barn och vuxna

Åtgärd: Riskbedömning med invasiv elektrofysiologisk undersökning

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en liten svårighetsgrad och patienterna har inga symtom.

(14)

14

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

 Individuell riskvärdering och diagnostik med invasiv elektrofysiolo- gisk undersökning kan vara motiverad i vissa situationer (visst veten- skapligt underlag). Förhållandet risk–nytta med en invasiv riskbe- dömning gör dock att detta ingrepp är tveksamt, såvida man inte samtidigt går vidare med ablationsbehandling [4].

Epidemiologiska data talar för att AV-överledning via en accessorisk bana (preexcitation) finns hos 0,1–0,3 procent av befolkningen. Symtomatiska patienter har nytta av läkemedelsbehandling eller ablation men hos individer utan symtom är handläggningen kontroversiell. Risken att drabbas av kam- marflimmer eller plötslig död är enligt vissa studier mycket liten (cirka 0,4 procent under tio år) [5] medan andra studier har påvisat en högre risk [6, 7].

Data finns som talar för att risken för plötslig död vid detta tillstånd är större hos barn och ungdomar än hos vuxna. Vid inte symtomgivande pre- excitation hos barn och ungdomar (< 18 år) rekommenderas i litteraturen därför att en specialist i arytmier hos barn och ungdomar kontaktas [8].

Eftersom ablationsbehandling innebär stora chanser till permanent bot med liten risk för komplikationer är det viktigt att försöka identifiera patienter med hög risk. Icke-invasiva fynd, såsom bortfall av preexcitation under ar- betsprov och intermittent preexcitation, indikerar att banan har benigna egen- skaper. Välgjorda prospektiva studier för att belysa värdet av dessa fynd sak- nas dock. Invasiv och i viss mån transesofageal elektrofysiologisk

undersökning kan utföras för att bestämma refraktärperioden i banan, induk- tion av förmaksflimmer samt för att studera benägenheten att utveckla ante- droma takykardier och därigenom identifiera högriskpatienter [9].

En italiensk grupp har studerat effekten av profylaktisk ablationsbehand- ling av barn och yngre patienter med preexcitation och hög risk i två rando- miserade studier [6, 7]. I kontrollgruppen förekom arytmier och även hjärt- stillestånd eller plötslig död signifikant oftare medan detta inte inträffade bland patienter som randomiserades till ablation. Generaliserbarheten av dessa fynd är dock problematisk [10].

Det är inte känt hur dessa patienter identifierades och behandlingen skedde på kliniker med mycket stor erfarenhet av ablationer på barn. Resultaten kan därför inte överföras till svenska förhållanden.

Vilka studier ingår i granskningen?

En uppdaterad litteratursökning 2013-03-08 och 2013-04-09 identifierade två

metaanalyser [8, 11] Även konsensusdokument från amerikanska och kana-

densiska kardiovaskulära föreningar har tillkommit. Socialstyrelsens bedöm-

ning är dock att slutsatserna är oförändrade. Den nya litteraturen är tillagd i

referenslistan.

(15)

15

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Litteratursökning

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 130308

8. asymptomatic preexcitation[tiab] 4

9. ("Catheter Ablation"[Mesh] AND "Pre-Excitation Syndromes"[Mesh]) AND asymptomatic[tiab]

66

10. 8 or 9 68

11. Filters activated: Systematic Reviews 1 12. Filters activated: Randomized Controlled Trial 2

13. 11 or 12 3

*)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter

för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er

tiab= sökning i title- och abstractfälten

**)

De fetmarkerade referenserna finns nedsparade

Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 130409

8. asymptomatic preexcitation[tiab] 4

9. ("Catheter Ablation"[Mesh] AND "Pre-Excitation Syndromes"[Mesh]) AND asymptomatic[tiab]

66

10. 8 or 9 68

11. Filters activated: Systematic Reviews 1 12. Filters activated: Randomized Controlled Trial 2

13. 11 or 12 3

*)

(16)

16 tiab= sökning i title- och abstractfälten

**)

Rad: C03.01

Tillstånd: Förmaksflimmer eller förmaksfladder och hög kammarfrekvens med akut ischemi, hypotension eller hjärtsvikt trots frekvensreglerande

läkemedelsbehandling Åtgärd: Akut elkonvertering

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och alternativa behandlingar saknas.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

 Värdet av åtgärden baseras på klinisk erfarenhet.

Europeiska och amerikanska riktlinjer rekommenderar akut elkonvertering vid hemodynamisk påverkan av snabbt överlett förmaksflimmer när fre- kvensreglering inte är möjlig.

Riskerna vid akut elkonvertering är framför allt relaterade till tromboem- boliska komplikationer som rapporterats från observations- och fallkontroll- studier hos 1–7 procent av patienterna utan adekvat profylaktisk anti- koagulantiabehandling [12-14]. När det gäller patienter med snabbt överlett förmaksflimmer som ger upphov till hemodynamiskt påverkan med akut ischemi, hypotension och hjärtsvikt, och som inte svarar på frekvensregle- rande läkemedel, ska akut elkonvertering övervägas. Detta gäller även vid preexiterat förmaksflimmer.

Elkonvertering i dessa situationer är en klass I-indikation i internationella

riktlinjer trots avsaknad av randomiserade studier. Förbehandling med hepa-

rin alternativt lågmolekylärt heparin bör övervägas om möjligt, därefter

rekommenderas antikoagulantiabehandling i minst 4 veckor och i enlighet

med patientens CHA

2

DS

2

VASc [15].

(17)

17

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Rad: C04.01

Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer eller förmaksfladder i mer än 48 timmar

Åtgärd: Elkonvertering utan föregående antikoagulationsbehandling på basen av transesofageal ekokardiografi (TEE)

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Resultaten från befintliga studier är motstridiga.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

 Elkonvertering på basen av transesofageal ekokardiografi (TEE) in- nebär en klinisk vinst i tidsbesparing innan elkonverteringen.

I en metaanalys från sju TEE-studier fann man att emboliska händelser var signifikant vanligare i TEE-gruppen än i kontrollgruppen som hade behand- lats med antikoagulantia innan elkonvertering (1,34 jämfört med 0,33 pro- cent, p = 0,04) [16].

En multicenterstudie randomiserade 1 222 patienter med mer än två dygns förmaksflimmer till TEE-styrd elkonvertering med heparin- och warfarin- behandling innan elkonverteringen samt warfarin fyra veckor efter, alternativt warfarinbehandling tre veckor innan elkonverteringen samt fyra veckor efter.

Efter sex månader fanns det ingen skillnad mellan grupperna när det gällde

tromboemboliska händelser (10 personer (2 procent) jämfört med 4 personer

(0,8 procent), risk ratio 2,47, 95-procentigt konfidensintervall 0,78–7,88,

p = 0,11) [17].

(18)

18

Vid TEE-styrd elkonvertering finns två behandlingsstrategier med antingen ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin innan elkonvertering. I två prospektiva, randomiserade multicenterstudier fann man ingen skillnad i sä- kerheten mellan enoxaparin och heparin [18, 19].

I en studie av patienter med förmaksflimmer och TEE-styrd elkonvertering undersöktes patienternas hjärnor med magnetisk resonanstomografi (MR) innan och efter konverteringen. Man fann att 4,7 procent av patienterna hade nya ej symtomgivande emboliska lesioner efter konverteringen [15].

Vilka studier ingår i granskningen?

En uppdaterad litteratursökning gjordes 2013-01-25 och 2013-01-31. Social- styrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Litteratursökning

19. "Atrial Flutter"[Mesh] 4776

20. auricular flutter*[tiab] OR atrial flutters[tiab] 314

21. 19 OR 20 4868

22. "Atrial Fibrillation"[Mesh] 30429

23. Atrial Fibrillation*[tiab] OR auricular Fibrilla- tion*[tiab]

35086

24. 22 OR 23 42657

25. 21 OR 24 44850

26. "Electric Countershock"[Mesh] 11740 27. Cardioversions[tiab] OR Cardiac Electrover-

sion[tiab] OR Electric Countershocks[tiab] OR defibrillation[ti]

2972

28. 26 OR 27 12488

29. 25 AND 28 3775

30. "Echocardiography, Transesophageal"[Mesh] 13864 31. transesophageal echocardiography[tiab] 9145

32. 30 OR 31 17457

33. 32 AND 29 319

34. Filters activated: Systematic Reviews 9 urval skickade 35. Filters activated: Randomized Controlled Trial 32 skickade

*)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)

(19)

19 Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter

**)

Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-01-31

25. MeSH descriptor: [Atrial Flutter] explode all trees 251 26. auricular flutter* or atrial flutters:ti (Word varia-

tions have been searched)

222

27. 25 OR 26 307

28. MeSH descriptor: [Atrial Fibrillation] explode all trees

2197 29. Atrial Fibrillation* or auricular Fibrillation*:ti (Word

variations have been searched)

3733

30. 28 OR 29 3733

31. 27 OR 30 3813

32. MeSH descriptor: [Electric Countershock] explode all trees

711 33. Cardioversions or Cardiac Electroversion or Elec-

tric Countershocks or defibrillation:ti (Word variations have been searched)

280

34. 32 OR 33 835

35. 31 AND 34 383

36. MeSH descriptor: [Echocardiography, Transesoph- ageal] explode all trees

329 37. transesophageal echocardiography:ti (Word varia-

tions have been searched)

104

38. 36 OR 37 359

39. 35 AND 38 35

40. CDSR 0

41. DARE 1

42. Central 30

43. HTA 0

*)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library)

Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts

Qualifier = aspekt av ämnet

FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er – sökning i fälten för titel, abstract, keywords

**)

(20)

20 CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews

DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database

Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials De fetmarkerade referenserna finns nedsparade.

Rad: C05.01

Tillstånd: Paroxysmalt förmaksfladder Åtgärd: Kateterablation

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Åtgärden har effekt på viktiga ef- fektmått.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

 Ablation är en effektiv och säker behandling av förmaksfladder för symtomatiska patienter (gott vetenskapligt underlag).

Förmaksfladder kännetecknas av en regelbunden aktivitet i förmaken med en förmaksfrekvens på 220–300 slag per minut. Fladdret kan överledas till kammaren med varierande blockering eller i vissa fall 1:1-överledning. Det sistnämnda innebär ofta allvarliga hemodynamiska konsekvenser för patien- ten. Läkemedelsbehandling är många gånger problematisk därför att blocke- ringen kan variera kraftigt beroende på autonomt tonus vid olika situationer.

Den klassiska formen av förmaksfladder orsakas av en cirkelgång i höger förmak. Ett stort antal publicerade serier visar att denna arytmiform kan be- handlas med ablation med en lyckandefrekvens på 70–100 procent och mindre än en procents risk för komplikationer [20].

I två randomiserade studier har ablation och läkemedelsbehandling jäm- förts. I den första inkluderades patienter med minst två symtomgivande epi- soder av förmaksfladder. Två patienter (6 procent) i ablationsgruppen återfick förmaksfladder under det första året medan motsvarande siffra i den läkeme- delsbehandlade gruppen var 28 (93 procent) (p < 0,001) [21].

I en studie jämfördes ablation med amiodarone hos 104 patienter med ny-

debuterat förmaksfladder. Recidivfrekvensen var 4 procent i ablationsgrup-

pen respektive 30 procent hos amiodaronegruppen (p < 0,0001) [22].

(21)

21

Patienter som behandlas med antiarytmisk medicinering på grund av för- maksflimmer kan i vissa fall få förmaksfladder. Studier visar att dessa kan behandlas med fladderablation och bli arytmifria under förutsättning att den antiarytmiska medicineringen fortsätter [23, 24]. Komplikationsfrekvensen vid ablation av förmaksfladder är mindre än 1 procent.

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Rad: C06.01

Tillstånd: Förmaksflimmer

Åtgärd: Fysisk träning inom hjärtrehabilitering

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt på viktiga utfallsmått och veten- skapliga studier pågår.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer kännetecknas av oregelbunden hjärtfrekvens som kan för- sämra hjärtats pumpfunktion och ökar risken för bland annat stroke. Symto- men vid förmaksflimmer varierar stort mellan individer. Vissa märker ingen- ting men andra kan ha symtom såsom till exempel hjärtklappning, andnöd och nedsatt fysisk prestationsförmåga. Den som har förmaksflimmer får snabbt högre arbetspuls vid ansträngning vilket markant påverkar patientens livskvalitet negativt. Fysisk träning innebär regelbunden individanpassad fysisk träning utprovad av sjukgymnast i syfte att öka fysisk prestationsför- måga speciellt avseende maximal syreupptagning, arbetskapacitet, gång- sträcka, muskelfunktion och livskvalitet.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

(22)

22

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer ger fysisk träning inom hjärtrehabilitering

 en ökning av arbetskapaciteten med 22 watt jämfört med kontroll- grupper som inte utförde fysisk träning (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

 en ökning av arbetskapacitet i uppmätt gångsträcka på 65–105 meter efter fysisk träning jämfört med innan studiedeltagarna utfört fysisk träning (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

 en ökning av arbetskapacitet med 68 N jämfört med kontrollgrupper som inte utförde fysisk träning (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av fysisk träning inom hjärtrehabilitering på livskvalitet, samt arbetskapacitet mätt i VO

2peak

vid förmaksflimmer.

Effekten på arbetskapacitet vid förmaksflimmer är av stor klinisk betydelse och i samma relativa storleksordning som vid fysisk träning av friska perso- ner. Denna effekt har stor betydelse för patientens fysiska funktion och en god arbetskapacitet korrelerar också starkt med sänkt morbiditet och mortali- tet i de stora livstilsjukdomarna. Effekten av fysisk träning kvarstår så länge fysisk träning bedrivs regelbundet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt med metaanalys [25] bestående av tre randomiserade kontrollerade studier och tre observationsstudier. Slut- satserna baseras på 47 personer för livskvalitet, 83 personer för arbets- kapacitet (VO

2peak

), 47 personer för arbetskapacitet (watt), 90 personer för arbetskapacitet (gångsträcka) och 47 personer för arbetskapacitet (muskel- styrka). Interventionsgrupperna erhöll fysisk träning 2–5 gånger i veckan, under 8–52 veckor. Träningen utgjordes av konditions- och/eller muskel- funktionsträning. Kontrollgruppen erhöll i de flesta studier ingen fysisk trä- ning. I en studie utgjordes kontrollgruppen av friska personer med sinusrytm och dessa personer erhöll också fysisk träning.

Saknas någon information i studierna?

För fysisk träning inom hjärtrehabilitering saknas studier helt avseende effekt på mortalitet. Sammanfattningsvis behövs fler studier för att kunna verifiera effekten av fysisk träning vid förmaksflimmer också på övriga effektmått.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar.

(23)

23

Tabellering av inkluderade studier

Studie- design

Antal pati- enter

Behandling i kontroll- och interventions- grupp

Livskvalitet (Poäng)

Arbetskapacitet – VO2peak

(ml x kg^-1 x min^-)¹

Arbets- kapacitet – watt

Arbets- kapacitet – gång- sträcka (m)

Arbets- kapacitet – muskelstyrka (N)

Kommentar

1 Reed et al 2013. [25]

Meta- analys, inklude- rar 3 RCT och 3 observations- studier

211 K (103): Ingen fysisk träning, alternativt friska personer med sinusrytm,

I (108): Fysisk träning

n= 47 SF-36

Generell hälsa (GH)

(K) + 62± 20 - 60±19 (I) + 57±19 - 69±19 (p=<0,14).

n= 63

(K) 20,2±16,9 - 24,8±3,8 (I) 16,9±5,2 – 21,9±3,4 (p>0,05) n= 20

(I) 14,6± 3.1-17.1±

3,8 (p<0,02)

n=47 (K) 135±

38- 127±37 (I) 160±59- 174±56 (p<0-001)

n= 47 (K) 453±100 - 454±96 (I) 504±85 - 570±93 (p=<0,01).

n= 43 (K) 371±75 - 380±97 (I) 417±107 – 531 ±121 (p=<0,001).

n=47 Quadriceps (K) 320±119 - 320±86 (I) 340±154 – 480±128.

(p=0,01).

Livskvalitet utvärde- rat med SF-36*

Generell hälsa redovisas. Övriga domäner av SF 36 utfaller inte signifikant.

Effektsize för var- dera studie men inte sammanlagt för alla studier, Avseende Effekt- mått C - VO2peak där utgörs kontrollgruppen av personer med sinusrytm som har erhållit samma träningsprogram som interventionsgruppen

*Short form 36 (SF-36): Physical functioning (PF), Role-physical (RP), Bodily pain (BP), General health perception (GH), Vitality (VT), Social functioning (SF), Role-emotional (RE), Mental health (MH).

(24)

24

Summering av effekt och evidensstyrka

Effektmått Antal deltagare (antal originalstudier), samt referens # enligt tabell 1

Absolut effekt/risk (K–I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (samman- ställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Livskvalitet, generell hälsa SF 36, poäng

47 (1) [25] Ej statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna

Otillräckligt (+) Enbart studerat i en studie Data för SF-36 generell hälsa-.

Ingen livskvalitetparameter utfaller signifikant mellan grupperna. För liten studiepopulation.

Arbetskapacitet – VO2peak (ml x kg

-1 x min

-1)

83 (2) [25] +2,5–5,0 jämfört med kontroll

Otillräckligt(+) Data från enbart träningsgrupp Kontrollgruppen som utgjordes av friska erhöll samma träningspro- gram som interventionsgruppen varför enbart datan från interventionsgruppen används och behandlas då som en observationsstudie.

Arbetskapacitet – watt 47 (1) [25] +22 watt jämfört med kontroll

Måttligt starkt (+++) Enbart studerat i en RCT men en observationsstudie finns som stöder resultaten i träningsgrup- pen

Arbetskapacitet – gångsträcka (m)

90 (2) [25] +65 till

105m jämfört med kontroll

Måttligt starkt (+++)

Arbetskapacitet (N) Muskelstyrka (N)

47(1) [25] +68 N jämfört med kon-

troll

Begränsat (++) Enbart studerat i en studie

(25)

25

Evidensgradering enligt GRADE

Effektmåt- tet:

Livskvalitet

värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 RCT

Observationsstudie (++)

avdrag

Kommentar

Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias)

Patienterna hade redan vid baseline god livskvalitet.

avdrag)

X Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns- ningar (-2)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål- landen?)

Endast en studie med 47 deltagare Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1

Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstäm-

melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) X Enbart en studie Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Oprecisa data (vida KI, innefattar både en vä- sentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Enbart en studie Stor spridning Vissa problem (ev. avdrag)

Oprecisa data (-1) -1

Publikations- och/eller rapporteringsbias

Inga problem (inget avdrag) X Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommentarer

Kommentar

Medför studiens Inte relevant

(26)

26 effektstorlek till

uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >

2)?

Ja (+1 eller +2)

Summering av vetenskapligt underlag

Otillräckligt (+)

Arbetskapacitet – VO2peak

värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) Obseravationsstu-

dier

Studien av Mertens et al har ingen kon- trollgrupp. Vanhees studie jämför med friska personer med sinusrytm som erhål- ler samma tränings- program som interventionsgruppen Observationsstudie (++) ++

avdrag

Kommentar

Vanhees artikel består nästan ute- slutande av män.

avdrag)

X Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1)

melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Inga problem (inget avdrag) I Vanhees studie utgör friska personer med sinusrytm kon- trollgrupp och denna erhåller samma träningsprogram som interventionsgruppen

Vissa problem (ev. avdrag) X Oprecisa data (-1)

Publikations- Inga problem (inget avdrag) X

(27)

27 och/eller rappor-

teringsbias

Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Kommentar

Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >

2)?

Inte relevant Ja (+1 eller +2)

Otillräckligt (+)

Arbetskapacitet watt

värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++

avdrag

Kommentar

. Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Osäkerhet (-1)

melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) X Enbart en RCT Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Oprecisa data (vida KI, innefat-

Inga problem (inget avdrag) X Enbart en RCT Vissa problem (ev. avdrag)

(28)

28 tar både en vä-

sentlig effekt och ingen effekt )

Oprecisa data (-1)

Inga problem (inget avdrag) X Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Kommentar

2)?

Enbart en RCT studie Dock finns också en observationsstudie där resultaten går åt samma håll som RCT för träningsgruppen

Arbetskapacitet – Gångsträcka (m)

värde

Kommentar

avdrag

Kommentar

Studien av Pippa et al utför Qi Gong träning.

avdrag)

Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begräns- ningar (-2)

Viss osäkerhet kring överförbarhet till annat än Qi gong träning

Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Osäkerhet (-1)

Påtaglig osäkerhet (-2)

Överensstäm- Inga problem (inget avdrag) Inga problem

(29)

29 melse

(mellan studier)

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1)

Inga problem (inget avdrag) Inga problem Vissa problem (ev. avdrag)

Klar risk för publikationsbias (-1)

Nej (inget avdrag) Nej Ja (-1)

Kommentar

2)?

Arbetskapacitet - Muskelstyrka (Nm)

värde

Kommentar

avdrag

Kommentar

Enbart en RCT Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till

Endast en mindre studie

Viss osäkerhet (ev. avdrag) X

(30)

30 svenska förhål-

landen?)

Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstäm-

melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Det finns endast en studie som under- sökt muskelfunktion.

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Inga problem (inget avdrag)

Vissa problem (ev. avdrag) Vissa problem Oprecisa data (-1)

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) Ja (-1)

Kommentar

2)?

Begränsat (++)

Litteratursökning

1. MH Exercise[MeSH] OR Walking[MeSH] 99147

2. FT physical activity[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR physical training[tiab] OR exercise training[tiab]

125382

3. 1 OR 2 181002

4. "Heart Diseases/rehabilitation"[Mesh] 8482 5. (heart[ti] OR cardiovas*[ti]) AND rehab*[ti] 1135 6. cardiac rehabilitation[tiab] OR cardiovascular

rehabilitation[tiab]

3513

(31)

31 7. "Heart Diseases"[MAJR] AND rehabilit*[tiab] 5743

8. 4-7 (OR) 10912

9. 3 AND 8 3015

10. Filters activated: Systematic Reviews 142 11. Filters activated: Randomized Controlled Trial 460 12. Filters activated: Publication date from 2012/01/01,

English

164

*)

**)

Rad: C07.01

Tillstånd: Symtomgivande förmaksflimmer utan strukturell hjärtsjukdom

Åtgärd: Självmedicinering med farmakologisk

konvertering utanför sjukhus (behandling initierad av kardiolog i slutenvård)

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och effekten av åtgärden är begrän- sad.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

 Hos hjärtfriska patienter med nydebuterat förmaksflimmer kan

flekainid eller propafenon i ett endosförfarande vara en behandlings-

möjlighet om man önskar snabb konvertering (evidensstyrka 1).

(32)

32

 För egenbehandling med peroral administrering av flekainid och propafenon i hemmet finns det visst vetenskapligt underlag.

Det finns betänkligheter med åtgärden med tanke på risken för proarytmier med framför allt snabbt överlett förmaksfladder. Första gången bör därför åtgärden utföras under övervakning.

En metaanalys av 1 843 patienter visar att behandling med peroral endos- behandling med propafenon à 600 mg kan konvertera förmaksflimmer till sinusrytm hos 56–83 procent av patienterna, beroende av bland annat för- maksflimmerdurationen. En dos propafenon var signifikant effektivare än placebo efter 8 timmar, men inte efter ett dygn. Propafenon var lika effektiv som flekainid men effektivare än kinidin och amiodarone [26].

Hjärtfriska patienter (268 stycken) med nydebuterat förmaksflimmer del- tog i en studie med flekainid alternativt propafenon för självadministrerande

"pill in the pocket"-strategi. På grund av biverkningar alternativt bristande effekt av läkemedlen exkluderades 58 patienter. Under en 15 månader lång observationstid var behandlingen effektiv i 94 procent (534 episoder) av alla symtomgivande hjärtklappningstillfällen.

Biverkningar rapporterades av 12 patienter (7 procent) under pågående hjärtklappning. En av de rapporterade biverkningarna var snabbt överlett förmaksfladder och övriga 11 patienter hade icke-kardiella biverkningar.

Antalet besök till akuten och sjukhusvården minskade under året (p < 0,001) [27].

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar.

(33)

33

Rad: C08.01

Tillstånd: Symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande, förmaksflimmer

Åtgärd: Rytmreglering med amiodaron

Rekommendation

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Åtgärden har ingen effekt på mortalitet men god effekt på återfall i förmaksflimmer. Det finns dock alternativa behandlingar med mindre risk för biverkningar.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats för- mak som leder till oregelbunden hjärtrytm. Det är den vanligaste arytmin hos vuxna och ökar i förekomst vid ökad ålder samt vid annan hjärt-kärlsjukdom.

Man uppskattar att minst 3 procent av den vuxna befolkningen (

≥

20 års ål- der) har förmaksflimmer men den verkliga prevalensen är oklar. Förmaks- flimmer är inte alltid symtomgivande men medför ofta besvär som hjärt- klappning, trötthet och andfåddhet.

Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret slår om till sinusrytm spontant efter en vecka eller efter konvertering. Permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående och man har bedömt att konverteringsförsök inte är menings- fullt.

Förekomst av förmaksflimmer medför en ökad risk att drabbas av stroke eller systemiska embolier framför allt om man redan tidigare drabbats av stroke, har hög ålder, är kvinna, har diabetes, högt blodtryck, arterosklerotisk sjukdom eller nedsatt hjärtfunktion. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent. Flim- merpopulationen har en fördubblad mortalitetsrisk jämfört med normalpopu- lationen.

Vid symtomgivande paroxysmalt flimmer samt efter konvertering av persi- sterande flimmer återkommer flimret som regel relativt snabbt, och anti- arytmiska läkemedel såsom amiodaron kan då öka chansen att hålla förmaks- flimmer borta. Behandling med sådana läkemedel kan också ge biverkningar i form av allvarligare hjärtrytmstörningar, vilka kan orsaka svimning eller i värsta fall plötslig död.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.

(34)

34

Vilken effekt har åtgärden?

Vid symtomgivande, paroxysmalt eller persisterande, förmaksflimmer ger amiodaron, vid en uppföljningstid på ett år,

 ingen effekt på mortalitet jämfört med placebo (begränsat vetenskap- ligt underlag)

 en absolut riskreduktion med 38 procentenheter på återfall i förmaks- flimmer jämfört med placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag)

 ingen signifikant effekt på proarytmi jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag)

 en ökad risk för studieavbrott på grund av biverkningar, (odds ratio 5,55, 95-procentigt konfidensintervall 2,24–13,7) jämfört med pla- cebo (begränsat vetenskapligt underlag).

Amiodaron är effektivt för att bibehålla sinusrytm efter konvertering av för- maksflimmer eller vid paroxysmalt flimmer, men medför biverkningar le- dande till studieavbrott. Vissa biverkningar relaterade till amiodaronbehand- ling uppträder sent, till exempel lungfibros, varför ett års uppföljning är kort i detta sammanhang och biverkningsfrekvensen kan vara underskattad. I di- rekta jämförelser med klass I-antiarytmika (flekainid, propafenon) och klass III-antiarytmika (dronedaron, sotalol) är amiodaron mer effektivt för att bibehålla sinusrytm (data ej visade).

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt innefattande 56 randomiserade kontrollerade studier [28]. Slutsatserna för amiodaron baseras på 673 perso- ner för samtliga effektmått.

Saknas någon information i studierna?

Information om amiodarons effekter på viktiga kliniska parametrar såsom stroke, hjärtsvikt, livskvalitet och arbetsförmåga saknas i dessa studier. Ef- fekter och bieffekter av amiodaron hos kvinnor och äldre är heller inte sär- skilt redovisade. Effekter av amiodaron på lång sikt saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar.

(35)

35

Tabellering av inkluderade studier

Studiedesign Antal pati- enter

Behandling i kon- troll- och inter- ventionsgrupp

Mortalitet Återfall i för- maksflimmer

Proarytmi Studieavbrott pga. biverk- ning (adverse event)

Kommentar

1 Lafuente- Lafuente et al, 2012 [28]

SÖ (metaanalys, inkluderande 56 RCT varav 4 studier med amiodaron mot placebo)

673 K (245) placebo; I (428) amiodaron

OR 1,96 (0,68–

5,67) ns

OR 0,19 (0,14–0,27) P < 0,001

OR 2,65 (0,88–

8,00)

OR 5,55 (2,24–13,7)

Summering av effekt och evidensstyrka

Effektmått Antal deltagare (antal orgi- nalstudier), samt referens # enligt tabell 1

Absolut effekt/risk (K–I) Relativ effekt/-

riskreduktion ((K–I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Mortalitet 673 (4) Lafuente-Lafuente et al, 2012

3/245 (K) vs 13/428 (I) OR 1,96 (0,68–5,67) Begränsat (++)

Återfall i förmaksflimmer 673 (4) Lafuente-Lafuente et al, 2012

209/245 = 0,85 (K) vs 200/428 = 0,47(I) Absolut effekt: 0,38

OR 0,19 (0,14–0,27) Måttligt starkt (+++)

Proarytmi 673 (4) Lafuente-Lafuente et al, 2012

okänt OR 2,65 (0,88–8,00) Begränsat (++)

Studieavbrott pga. biverk- ning (adverse event)

673 (4) Lafuente-Lafuente et al, 2012

okänt OR 5,55 (2,24–13,7) Begränsat (++)

(36)

36

Evidensgradering enligt GRADE

Mortalitet

Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar

Kriterier Alternativ Ange ev. av-

drag

Kommentar

Risk för bias (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias)

Kort uppföljningstid Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

Bristande över- förbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål- landen?)

Effekter och bieffekter hos kvinnor och äldre är inte särskilt redovisade Viss osäkerhet (ev. avdrag) x

Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Heterogenitet

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Inga problem Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Inga problem (inget avdrag) Få händelser , vida Vissa problem (ev. avdrag) KI

Oprecisa data (-1) -1

Nej (inget avdrag) Nej Ja (-1)

uppgradering

Kommentar

Medför studiernas effektstorlek till uppgradering?

Inte relevant Inte relevant Ja (+1 eller +2)

(37)

37 Summering av

vetenskapligt underlag

Begränsat (++)

Återfall i förmaksflimmer

Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar

Kriterier Alternativ Ange ev. av-

drag

Kommentar

Risk för bias (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias)

Kort uppföljningstid Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

x Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns- ningar (-2)

Bristande över- förbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål- landen?)

Effekter och bieffekter hos kvinnor och äldre är inte särskilt redovisade Viss osäkerhet (ev. avdrag) x

Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Heterogenitet

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Inga problem Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

Inga problem (inget avdrag) Få patienter stude- rade

Vissa problem (ev. avdrag) x Oprecisa data (-1)

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

uppgradering

Kommentar

Medför studiernas effektstorlek till uppgradering?

Inte relevant Inte relevant Ja (+1 eller +2)