119
Tabellering av inkluderade studier
# Författare,
Behandling i kontroll- och interventions-grupp
Effektmått A Död
Effektmått B Stroke/syste misk embol-ism
Effektmått C Allvarlig blödning
Effektmått D – Intrakraniell blödning
Kommentar
1 Miller et al, 2012 [60]
Systematisk översikt av RCT med NOAK vs warfarin
I1 Dabigatran 150 mg x 2:
6 076 I2 Rivaroxaban 20 mg x 1:
7 131 I3 Apixaban 5mg x 2: 9 120 K1+2+3 warfarin: 6 022 + 7 133 + 9 081
K: Warfarin INR 2–
3
I1: Dabigatran 150 mg x 2;
I2: Rivaroxaban 20 mg x 1
I3: Apixaban 5mg x 2
Död oavsett orsak I: 1 249 (5,61 %) K: 1 406 (6,34 %)
RR (95% KI) 0,88 (0,82–0,95)
ARR: 0,73%
Stroke eller systemisk embolisering I: 615 (2,76 %) K: 773 (3,48 %)
RR (95 % KI) 0,78 (0,67–0,92)
ARR: 0,72%
Allvarlig blödning I: 1 121 (5,03 %) K: 1 269 (5,71 %)
RR (95 % KI) 0,88 (0,71–1,09)
ARR: 0,68% 0,49 (0,36–0,66)
ARR: 0,68%
V.g. se kommentarer för RE-LY, ROCKET AF och ARISTOTLE
Dabigatran 110 mg x 2 ej med i systematiska översikten
I senare publicerade systematiska översikter och metaanalyser av NOAK jämfört med warfarin [68]
sågs liknande resultat som [60]
utan påvisbara skillnader mellan direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare [69].
120 2 RE-LY,
Dabigatran vs warfarin,
Connolly et al, 2009 [54]
huvudstudie
Connolly et al, 2010 [67]
(korrigering av data)
RCT (non-inferiority + superiority) effekt-mått: stroke eller systemisk embolisering.
Bortfall inom 1 år (%) I1: 14,5 I2: 15,5 K: 10,2
Bortfall inom 2 år (%) I1: 20,7 I2: 21,2 K: 16,6
Signifikant större bortfall i interventions-grupperna.
Främsta skälet för avbrott var patientens egna beslut
K: Warfarin INR 2–
3
I: Dabigatran 150 mg x 2 alt
Dabigatran 110 mg x 2
Död oavsett orsak I1: 446 (3,75%/år)
Stroke eller systemisk embolisering I1: 183 (1,54%/år)
Allvarlig blödning I1: 342 (2,87%/år)
Hög studiekvalitet
Mulitcenterstudie med 951 deltagande centra från 44 länder.
Patienter randomiserades till I1 eller I2 med dubbelblindat upplägg, eller till öppen behandling med warfarin doserat utifrån månatliga kontroller av PK(INR) (målvärde 2–3).
Medel-TTR i warfaringruppen var 64 procent.
Medelålder var 71 år, medelvärde på CHADS2-skalan var 2,1.
Relativt hög andel patienter hade samtidig behandling med ASA (40% vid baseline, ca 20% vid uppföljning, alla grupper).
Resultatanalys enligt ITT, PP-analys ej redovisad
Otillräcklig beskrivning av skäl för studieavbrott och hur patienter som avbrutit studien har följts upp.
Oklar beskrivning av verifiering av vissa utfallsmått
Biverkningar
Dyspepsi signifikant vanligare i I1 och I2 jämfört med K. I övrigt inga skillnader
Sponsrad av Boehringer Ingelheim
121 (non-inferiority + superiority)
stroke eller systemisk embolise-ring. Primärt säkerhets-mått: allvar-lig blödning
590 dagar
Lost to follow-up
99,8% av alla patienter följdes upp vid studiens slut men ytterligare 0,6% (93 patienter) uteslöts vid ett kliniskt center pga brott mot good clinical practice.
Bortfall inom 1,9 år (%) I: 27,3%
K: 22,2%
Signifikant större bortfall i interventions-gruppen.
K: Warfarin INR 2–
3
I: Rivaroxaban 20 mg x 1
Död oavsett orsak (av de som tog
Hazard ratio (95% KI) 0,85 (0,70–1,02)
Död oavsett orsak (intention-to-treat population) I: 582 (4,5%/år) K: 732 (4,9%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,92 (0,82–1,03)
Stroke eller systemisk embolisering Per-protokoll-analys
I: 188 (1,77%/år) K: 241 (2,2%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,79 (0,66–0,96)
Intention-to-treat-analys
I: 269 (2,1%/år) K: 306 (2,4%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,88 (0,75–1,03)
Allvarlig + kliniskt relevant mindre allvarlig blödning I: 1 475 (14,9%/år) K: 1 449 (14,5%/år)
Hazard ratio (95% KI) 1,03 (0,96–1,11)
Intrakraniell blödning I: 0,5%/år K: 0,7%/år
Hazard ratio (95% KI) 0,67 (0,47–0,93)
Absolut riskreduktion per år
0,2 % procent
Hög studiekvalitet, resultat-analyser enligt per-protokoll och ITT
Mulitcenterstudie med 1 178 deltagande centra från 45 länder.
Patienter randomiserades till rivaroxaban + warfarin-placebo (I) eller till Warfarin INR 2–3 + rivaroxaban-placebo (K) dubbelblint. PK-INR mättes med en blindad, krypterad, point-of-care enhet.
Medel-TTR i warfaringruppen var 55 procent vilket är lägre än vad som rapporterats vid de svensk centra som deltar i AURICULA.
Medelålder var 73 år, medelvärde på CHADS2-skalan var 3,5.
Relativt hög andel patienter hade samtidig behandling med ASA (31% vid baseline).
Biverkningar
Inga säkerställda skillnader i totala andelen rapporterade med allvar-liga blödningar (rivaroxaban 5,55
% vs warfarin 5,42%). Gastrointes-tinala blödningar var mer vanligt rapporterade i rivaroxabangruppen (3,15 %) jämfört med warfarin-gruppen (2,16 %), p<0,001. I övrigt var näsblödningar mer vanligt rapporterade bland rivaroxaban- (10,14%) vs warfarin- (8,55 %) behandlade, p<0,05.
Sponsrad av Johnson & Johnson och Bayer
122 (non-inferiority + superioritiy) effekt-mått: stroke eller systemisk embolisering.
Bortfall inom 1,8 år (%) större bortfall i kontrollgruppen
K: Warfarin INR 2–
3
I: Apixaban 5 mg x 2
Död oavsett orsak I: 603 (3,52%/år) K: 669 (3,94%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,89 (0,80–0,998)
Stroke eller systemisk embolisering I: 212 (1,27%/år) K: 265 (1,60%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,79 (0,66–0,95)
ARR per år 0,33 procentenheter
Allvarlig blödning I: 327 (2,13%/år) K: 462 (3,09%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,69 (0,60–0,80)
Intrakraniell blödning I: 52 (0,33 %/år) K: 122 (0,80%/år)
Hazard ratio (95% KI) 0,42 (0,30–0,58)
Hög studiekvalitet
Mulitcenterstudie med 1 034 deltagande centra från 39 länder.
Patienter randomiserades till Apixaban + warfarin-placebo (I) eller till Warfarin INR 2–3 + Apixaban-placebo (K) dubbelblint.
PK-INR mättes med en blindad, krypterad, point-of-care enhet.
Stratifiering vid randomiseringen gjordes med avseende på tidigare warfarinbehandling och kliniskt center.
Medel-TTR i warfaringruppen var 62 procent (median 66 %) vilket är lägre än vad som rapporterats vid de svensk centra som deltar i AURICULA.
Medelålder var 70 år, medelvärde på CHADS2-skalan var 2,1.
Relativt hög andel patienter hade samtidig behandling med ASA (31
% vid baseline).
Resultatanalys enligt ITT, PP-analys ej redovisad
Biverkningar
Inga säkerställda skillnader i andel med rapporterad biverkan (adverse event; apixaban 81,5% vs warfarin 83,1%), rapporterad allvarlig biverkan (serious adverse event;
apixaban 35,0% vs warfarin 36,5%). Ingen säkerställd skillnad i andel med patologiska lever-funktionstest mellan apixaban och warfarin-grupperna).
Sponsrad av Bristol Myers Squibb och Pfizer.
123
Summering av effekt och evidensstyrka
Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1
Absolut effekt/
risk (K–I)
Relativ effekt/-riskreduktion ((K–
I)/K)
Evidensstyrka (sammanställ-ning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)
Kommentar
A – Död 44 563 (1), [60] 0,73 % 0,88 (0,82–0,95) Måttligt starkt (+++)
B – Stroke/
systemisk em-bolism
44 563 (1), [60] 0,72 % 0,78 (0,67–0,92) Starkt (++++)
C – Allvarliga blödningar
44 563 (1), [60] 0,68 % 0,88 (0,71–1,09) Måttligt starkt (+++)
D – Intrakrani-ella blödningar
44 563 (1), [60] 0,68 % 0,49 (0,36–0,66) Starkt (++++)
124
Evidensgradering enligt GRADE
Effektmåt-tet:
Mortalitet
Design Alternativ
Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 44 563 FF-patienter
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev.
avdrag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
x 2 olika
behandlings-principer
On-target ROCKET AF
RE-LY oblindad pat, blindning vid utvär-dering
Dabigatran 110 mg x 2 ej med i systema-tiska översikten Vissa begränsningar (ev.
avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Lägre TIR/TTR jmf med Sverige, något lägre ålder jmf med i Sverige
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag) x CHADS olika (ROCKET AF högre) Warfarin-naiva i ROCKET AF TIR sämre i ROCKET AF Viss heterogenitet (ev.
avdrag)
Bekymmersam heterogeni-tet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) x Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommen-tarer
Kriterier Alternativ Ange ev.
uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens Inte relevant x
125 effektstorlek till
uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)
Måttligt starkt (+++)
Effektmåt-tet:
Stroke/systemisk embolism
Design Alternativ
Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 44 563 FF-patienter
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev.
avdrag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
x 2 olika
behandlings-principer
On-target ROCKET AF
RE-LY oblindad pat, blindning vid utvär-dering
Dabigatran 110 mg x 2 ej med i systema-tiska översikten Vissa begränsningar (ev.
avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Lägre TIR jmf med Sverige, något lägre ålder jmf med i Sve-rige
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag) x CHADS olika (ROCKET AF högre) Warfarin-naiva i ROCKET AF TIR sämre i ROCKET AF Viss heterogenitet (ev.
avdrag)
Bekymmersam heterogeni-tet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag) x Ja (-1)
126 Övriga
kommen-tarer
Relativ riskreduktion 22 % med konsi-stenta resultat i 3 oberoende stora välgjorda RCT
Kriterier Alternativ Ange ev.
uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant x
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)
Starkt (++++)
Effektmåt-tet:
Allvarlig blödning
Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 44 563
FF-patienter Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev.
av-drag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
x 2 olika
behand-lingsprinciper On-target ROCKET AF RE-LY oblindad pat, blindning vid utvärdering Dabigatran 110 mg x 2 ej med i systematiska översikten Vissa begränsningar (ev.
avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Lägre TIR jmf med Sverige, något lägre ålder jmf med i Sverige Viss osäkerhet (ev. avdrag) x
Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm-melse
Inga problem (inget avdrag) x CHADS olika (ROCKET AF högre)
Warfarin-naiva i ROCKET AF TIR sämre i ROCKET AF Viss heterogenitet (ev.
avdrag)
Bekymmersam heterogeni-tet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) x Oprecisa data (-1)
127 Publikations-
och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag)
Ja (-1) -1
Övriga kommen-tarer
Relativ riskredukt-ion med icke-signifikant effekt i 3 oberoende stora välgjorda RCT
Kriterier Alternativ Ange ev.
uppgradering
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant x
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)
Måttligt starkt (+++)
Effektmåt-tet:
Intrakraniella blödningar
Design Alternativ
Utgångs-värde
Kommentar
Studiedesign RCT (++++) ++++ 44 563 FF-patienter
Observationsstudie (++)
Kriterier Alternativ Ange ev.
avdrag
Kommentar
Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag)
x 2 olika
behandlings-principer
On-target ROCKET AF
RE-LY oblindad pat, blindning vid utvär-dering
Dabigatran 110 mg x 2 ej med i systema-tiska översikten Vissa begränsningar (ev.
avdrag)
Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)
Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag)
Lägre TIR jmf med Sverige, något lägre ålder jmf med i Sve-rige
Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Osäkerhet (-1)
Påtaglig osäkerhet (-2)
Överensstäm- Inga problem (inget avdrag) x CHADS olika
128 melse Viss heterogenitet (ev.
avdrag)
(ROCKET AF högre) Warfarin-naiva i ROCKET AF TIR sämre i ROCKET AF Bekymmersam
heterogeni-tet (-1)
Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1)
Publikations- och/eller rappor-teringsbias
Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)
Räcker summan av smärre brister till nedgradering?
Nej (inget avdrag) x Ja (-1)
Övriga kommen-tarer
51% relativ riskre-duktion med likartad effekt i 3 oberoende stora välgjorda RCT
Kriterier Alternativ Ange ev.
uppgrade-ring
Kommentar
Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt (RR< 0,5 >
2)?
Inte relevant x
Ja (+1)
Summering av vetenskapligt underlag
Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)
Starkt (++++)
Litteratursökning
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-04-03 (slutsökning 2015-02-23***)
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH, FT Atrial Fibrillation/drug therapy[MeSH] OR "atrial fibrillation"[tw] OR "atrial fibrilation"[tw]
43137 2. MeSH, FT "rivaroxaban" [Supplementary Concept] OR BAY
59-7939[tw] OR Xarelto OR rivaroxaban
885
3. 1 AND 2 302
4. 3
Filters: Randomized controlled trial
9
5. "Randomized Controlled Trial" [Publication Type]
OR random*[ti]
430464
129
6. 3 AND 5
Filters activated: Publication date from 2013/01/01, English
(38)
7. 3
Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2013/01/01
(51)
8. MeSH, FT "apixaban" [Supplementary Concept] OR BMS 562247[tw] OR BMS-562247[tw] OR
BMS562247[tw] OR Eliquis OR apixaban
557
9. 1 AND 8 251
10. 9
Filters: Randomized controlled trial
10
11. 5 AND 9
Filters activated: Publication date from 2013/01/01, English
(29)
12. 9
Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2013/01/01, English
(46)
13. MeSH, FT "dabigatran" [Supplementary Concept] OR
"dabigatran etexilate" [Supplementary Concept] OR
"dabigatran ethyl ester" [Supplementary Concept]
OR dabigatran OR oral thrombin inhibitor[tw] OR oral thrombin inhibitors[tw]
1259
14. 1 AND 13 644
15. 14
Filters: Randomized controlled trial
29
16. 5 AND 14
Filters activated: Publication date from 2013/01/01, English
(35)
17. 14
Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2013/01/01, English
(64)
*)
MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed)
NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er
tiab= sökning i title- och abstractfälten
**)
De fetstilsmarkerade referenserna finns nedsparade.
***)
Sökstrategin reviderades något vid slutsökning, se rader med resultat inom parentes.
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Slutsökning 2015-02-25***
Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)
1. MeSH MeSH descriptor: [Atrial Fibrillation] explode all trees and with qualifiers: [Drug therapy - DT]
CDSR: 4 DARE: 71 Central: 840 HTA: 7
130 2. FT/TI "atrial fibrillation" or "atrial fibrilation":ti CDSR: 23
DARE: 262 Central:
3108 HTA: 80
3. 1 OR 2 CDSR:
DARE:
Central:
HTA:
4. FT/TI, AB, KW
"BAY 59-7939" or Xarelto or rivaroxaban:ti,ab,kw CDSR: 4 DARE: 17 Central: 248 HTA: 14
5. 3 AND 4 CDSR: 2
DARE: 4 Central: 77 HTA: 3
6. 5
Publication Year from 2013 to 2015
CDSR: 2 DARE: 2 Central: 41 HTA: 1 7. FT/TI, AB,
KW
"BMS 562247" or "BMS-562247" or BMS562247 or Eliquis or apixaban:ti,ab,kw
CDSR: 6 DARE: 12 Central: 144 HTA: 7
8. 3 AND 7 CDSR: 2
DARE: 3 Central: 78 HTA: 2
9. 8
Publication Year from 2013 to 2015
CDSR: 2 DARE: 1 Central: 31 HTA: 1 10. FT/TI, AB,
KW
dabigatran or "oral thrombin inhibitor" or "oral thrombin inhibitors":ti,ab,kw
CDSR: 6 DARE: 22 Central: 222 HTA: 15
11. 3 AND 10 CDSR: 2
DARE: 13 Central: 106 HTA: 6
12. 11
Publication Year from 2013 to 2015
CDSR: 2 DARE: 8 Central: 37 HTA: 0
**)
De fetstilsmarkerade referenserna finns nedsparade.
***)
Sökstrategin reviderades något vid slutsökning.
131