Allmän information: HSB Försäkrings Trygghetspaket: Organisationsnr.: Kontaktperson: E-post: Telefon/mobil: Fax:

(1)

Offertf örfrågningsunderlag

HSB:s fastighetsf örsäkring är en mycket prisvärd försäkring med villkor anpassade utifrån bostadsr ättsföreningens specifika behov. Fyll i nedanstående formulär och skicka in s å hör vi av oss till er s å snart som möjligt. Offerten baseras p å dom uppgifter ni lämnar.

Allm än information:

HSB-förening: ………

(ex. HSB Norr, HSB Stockholm)

Bostadsrättsföreningens fullständiga namn: ………...

Organisationsnr.: ………

Kontaktperson: ………

E-post: ………

Telefon/mobil: ………

Fax: ………

Korrespondensadress: ………

(Adress dit försäkringsbrev skall skickas)

………

Fakturaadress: ………

(Om faktura skall skickas till separat fakturaadress,

ex.vis fakturaservice) ………..

………..

Fastighetsbeteckning: ………

(Ex. Kotten 17:34 i Kalix Kommun)

HSB F örsäkrings Trygghetspaket:

Brandvarnare:



^Nej



^Ja

(2% rabatt på fastighetsförsäkringen)

Vattenlarm:



^Nej



^Ja

(8 % rabatt på fastighetsförsäkringen)

Konditionsbesiktning:



^Nej



^Ja Om ja, bifoga besiktningsprotokoll (10 % rabatt på fastighetsförsäkringen

när man för första gången tecknar försäkringen)

(2)

Sj älvrisk:

( Bb = Basbelopp)

Välj självrisk:



^{0,5 Bb}



^{1 Bb}



^{2 Bb}



^{3 Bb}

Övrig information :

Gemensamma bostadsrättstillägg:

(För år 2011 är premien 170 kr./lägenhet och år.

Försäkringsgivare för 2011 är Dina Försäkringar)

Önskar du få offerten inkl. bostadsrättstillägget?



^Nej



^Ja

Om ja, ange antal bostadsrätter………..stycken

Nuvarande försäkringsbolag: ………

(Frivillig uppgift)

Nuvarande premie: ………

(frivillig uppgift)

Datum när ni önskar att

försäkringen skall börja gälla: ………

Har ni haft några skador de senaste 5 åren?



^Nej



^Ja

Om ja, fyll i nedanstående

År: Skadetyp: Självrisk: Ersättning:

………. ………. ……….. ……….

………. ……… ……….. ……….

………. ………. ……….. ……….

………. ……… ……….. ……….

………. ………. ……….. ……….

………. ……… ……….. ……….

………. ………. ……….. ……….

………. ……… ……….. ……….

Fler än 8 skador, ange antal: ……….. st. varav……….st. vattenskador.

Kom ih

åg!

Fyll i samtliga uppgifter f

ör

respektive byggnad (Fastighetsuppgifter)

……….. ……….

Förnamn Efternamn Ort, datum

(3)

Fastighetsuppgifter

Byggnadstyp: ………

(Typ 1. Isolerade byggnader, lägenheter)

(Typ 2. Isolerade byggnader över 30 kvm, t ex fristående tvättstuga, varmgarage, föreningslokal)

(Typ 3. Oisolerade byggnader över 30 kvm, t ex kallgarage, cykelförråd, sopstation)

Byggnadsklass: ………

Klass 1=Sten, tegel, plåt (begränsar brand) Klass 2= Blandat (deltar i brand)

Klass 3=Trä/brännbart material (deltar i brand)

Lägenhetsyta: ………

Lokalyta: ………

(Yta uthyrd till kommersiell eller ideell verksamhet)

Verksamhet: ………

(T.ex bostäder, föreningslokal, panncentral, Kallgarage el. dyl.)

Byggnadsår: ………

Totalrenoveringsår: ………

(År då totalrenovering avslutats. Med totalrenovering menas utbyte av avloppsstammar, tappvattenledningar, värme- ledningar och tätskikt i badrum)

Övrig information:

(4)

Fastighetsuppgifter

(T.ex bostäder, föreningslokal, panncentral, kallgarage el. dyl.)

(5)

Fastighetsuppgifter

(6)