Frivillig gruppförsäkring

(1)

Avtal 545 SEB

1. Personuppgifter 2. Välj försäkring

Välj de försäkringar du vill ansöka om och fyll i uppgifter om försäkrad/försäkrade.

3. Frågor om din hälsa 4. Intygande

FYLL I:

SKICKA DIN ANSÖKAN TILL:

Bliwa Livförsäkring Box 13076 103 02 Stockholm

KUNDSERVICE HOS BLIWA:

Telefon: 08-696 22 80 E-post: kund@bliwa.se

SEB ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING 2021

Frivillig gruppförsäkring

(2)

1. Personuppgifter

PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR):

NAMN:

ADRESS:

POSTNUMMER:

TELEFON (INKL RIKTNUMMER):

E-POSTADRESS:

NAMN:

POSTORT:

NYANSTÄLLD FROM:

GRUPPMEDLEM

MEDFÖRSÄKRAD (make/maka/sambo)

2. Välj försäkring

Slutålder för försäkringen är 70 år. Försäkringsbeloppet minskar inte med stigande ålder.

Dödsfallskapital betalas ut om ditt barn under 20 år avlider. Premiebefrielse ingår.

Optionsrätt ingår. Det innebär rätt att vid särskild familjehändelse höja livförsäkringsbeloppet med en (1) nivå. Höjningen görs mot intygande om full arbetsförhet. Ansökan görs på särskild blankett. Där framgår även detaljerad information om optionsrätten.

På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Som gruppmedlem måste du ha minst en av nedanstående försäk- ringar för att din make, maka eller sambo ska kunna medförsäkras. Du kan teckna andra försäkringsbelopp och försäkringar för din make, maka eller sambo än för dig själv. Ett undantag är barnförsäkringen, som bara kan tecknas av dig som är gruppmedlem.

Livförsäkring

MÅNADSKOSTNAD GRUPP- MEDFÖR-

FÖRSÄKRINGSBELOPP 18–35 ÅR 36–40 ÅR 41–45 ÅR 46–50 ÅR 51–55 ÅR 56–60 ÅR 61–65 ÅR 66–69 ÅR MEDLEM SÄKRAD 238 000 kronor

(5 prisbasbelopp) 6 kr 9 kr 12 kr 20 kr 34 kr 63 kr 125 kr 183 kr

476 000 kronor

(10 prisbasbelopp) 12 kr 16 kr 24 kr 39 kr 68 kr 126 kr 248 kr 365 kr 714 000 kronor

(20 prisbasbelopp) 22 kr 32 kr 47 kr 77 kr 134 kr 250 kr 495 kr 728 kr 1 428 000 kronor

(30 prisbasbelopp) 33 kr 47 kr 70 kr 115 kr 201 kr 375 kr 742 kr 1 092 kr 1 904 000 kronor

(40 prisbasbelopp) 43 kr 62 kr 93 kr 152 kr 268 kr 499 kr 989 kr 1 456 kr 2 380 000 kronor

(50 prisbasbelopp) 54 kr 77 kr 116 kr 190 kr 334 kr 624 kr 1 236 kr 1 819 kr

(3)

Slutålder för försäkringen är 65 år och karenstid för försäkringen är 90 dagar.

Ersättningstiden är som längst 60 månader, dock högst till och med slutåldern. Premiebefrielse ingår.

Optionsrätt ingår. Det innebär att den försäkrade vid löneförhöjning och en (1) gång per år har rätt att höja försäkringsbeloppet med en (1) nivå mot intygande om full arbetsförhet. Ansökan görs på särskild blankett.

Där framgår även detaljerad information om optionsrätten.

Sjukförsäkring

MÅNADSLÖN ERSÄTTNING MÅNADSKOSTNAD GRUPP- MEDFÖR-

FÖRE SKATT PER MÅNAD 18–35 ÅR 36–40 ÅR 41–45 ÅR 46–50 ÅR 51–55 ÅR 56–60 61–64 ÅR MEDLEM SÄKRAD

–23 999 kr 1 400 kr 17 kr 19 kr 21 kr 26 kr 31 kr 41 kr 44 kr

24 000–29 999 kr 2 100 kr 26 kr 29 kr 32 kr 38 kr 46 kr 61 kr 66 kr

50 000 kr – 4 200 kr 52 kr 58 kr 64 kr 77 kr 92 kr 123 kr 131 kr

Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder.

Försäkringen gäller som längst tills du fyller 65 år. Premiebefrielse ingår.

Sjukkapital

FÖRSÄKRINGSBELOPP 18–35 ÅR 36–40 ÅR 41–45 ÅR 46–50 ÅR 51–55 ÅR 56–60 ÅR 61–64 ÅR MEDLEM SÄKRAD 238 000 kronor

(5 prisbasbelopp) 4 kr 7 kr 10 kr 13 kr 16 kr 20 kr 21 kr

476 000 kronor

714 000 kronor

952 000 kronor

1 428 000 kronor

1 904 000 kronor

2 380 000 kronor

Reduktion av försäkringsbeloppet sker med 4 procentenheter per år från 36–56 år och med 2 procentenheter per år från 57–60 år.

Därefter kvarstår 8 procent av försäkringsbeloppet till försäkringens slutålder.

(4)

Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet sker med 2,5 procentenheter per år från 46 år.

Reduktion av försäkringsbeloppet vid ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 46 år.

Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 70 år. Premiebefrielse ingår.

Diagnosförsäkring

Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 70 år. Premiebefrielse ingår.

Olycksfallsförsäkring

FÖRSÄKRINGSBELOPP 18–69 ÅR MEDLEM SÄKRAD

1 190 000 kronor

(25 prisbasbelopp) 39 kronor

2 380 000 kronor

(50 prisbasbelopp) 69 kronor

142 800 kronor

(50 prisbasbelopp) 152 kr 175 kr 195 kr 217 kr 239 kr 257 kr 275 kr 225 kr Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 70 år. Premiebefrielse ingår.

Sjuk- och olycksfallsförsäkring

Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk invaliditet sker med 2,5 procentenheter per år från 46 år.

Reduktion av försäkringsbeloppet vid ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 46 år.

(5)

När du ansöker får du inte ha fyllt 70 år och barnet får inte ha fyllt 25 år. Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år men längst tills du fyller 70 år.

Hur stor ersättningen blir beror på vilket försäkringsbelopp du valt, graden av skada samt om du har tecknat Barn- och gravidförsäkring Bas eller Barn- och gravidförsäkring Premium Extra. Du kan teckna försäkringen för dina och din make/maka/sambos arvsberättigade barn samt för barn som är familjehemsplacerade hos dig.

BARNETS PERSONNUMMER

(ÅÅMMDD-NR) FÖRSÄKRING 952 000 kr

(20 prisbasbelopp) 1 428 000 kr

(40 prisbasbelopp) 2 380 000 kr (50 prisbasbelopp)

Barn 1: Bas 67 kr/mån 84 kr/mån 98 kr/mån 113 kr/mån

Premium Extra 165 kr/mån 218 kr/mån 270 kr/mån 323 kr/mån

MODERNS PERSONNUMMER

(ÅÅMMDD-NR) FÖRSÄKRING 952 000 kr

(40 prisbasbelopp) 2 380 000 kr (50 prisbasbelopp) Moderns personnummer:

Bas 67 kr/mån 84 kr/mån 98 kr/mån 113 kr/mån

Förväntat födelsedatum:

Barn- och gravidförsäkring

Gravid

Det är viktigt att du läser förköpsinformationen innan du tecknar försäkring. Förköpsinformation och fullständiga villkor hittar du på bliwa.se. Försäkringarna betalas via inbetalningskort eller autogiro.

Bliwa publicerar dina försäkringsbeksed på bliwa.se/minasidor. Bliwa kommer successivt publicera övrig information, som enligt gällande lagar och regelverk kan publiceras digitalt, på Mina sidor. För att få en notis när ny information har publicerats måste du registrera din e-postadress på Mina sidor. Om du vill få försäkringsbesked via post behöver du anmäla det på Mina sidor.

VIKTIG INFORMATION!

(6)

SEB Avtal 545

Hälsodeklaration

Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. För olycksfallsförsäkring och/eller barnförsäkring räcker det alltid med att besvara fråga 1. För- säkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående!

Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska då besvaras.

Medförsäkrad skall alltid lämna hälsodeklaration.

MEDFÖRSÄKRADS NAMN:

GRUPPMEDLEMS NAMN:

1. Är du fullt arbetsför?*

2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)?

Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida

3. Använder du någon receptbelagd medicin?

Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida

4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd?

Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida 5. Röker du dagligen?

6. Om du rökt, vilket år slutade du?

7. Längd

8. Vikt

* För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande.

JA NEJ JA NEJ

GRUPP- MEDLEM

År År

kg

cm cm

kg

MEDFÖR- SÄKRAD

3. Frågor om din hälsa

(7)

Kompletterande uppgifter

Om du svarat JA på någon av frågorna 2–4.

Fråga 2. Orsaken till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts.

Fråga 3. Vilken/vilka mediciner använder du?

Fråga 4. För vilken sjukdom/skada/handikapp gällde sjukskrivningen?

Tidpunkt?

Vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik.

Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när.

Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår.

Vilken orsak och dosering?

Vilka tider har du varit sjukskriven, haft sjukersättning eller liknande ersättning?

GRUPP MEDLEM:

MED FÖRSÄKRAD:

Övriga upplysningar

(8)

Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Bliwas interna regler. På www.bliwa.se/Om-Bliwa/Behandling-av-personuppgifter kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.

ORT OCH DATUM:

GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT: MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT:

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen.

Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer: 502006-6329.