Samordnad individuell plan (SIP)
Uppgifter om den enskilde
Namn Personnummer
Adress Telefon
Datum för upprättande av individuell plan (SIP) Ansvarig samordnare (namn och titel)
Kallade/Närvarande
Närvarade vid mötet?
Namn Titel Telefon Mail Ja Nej
Den enskildes behov – Övergripande mål Mitt mål/mitt önskemål:
(Vad jag vill uppnå/ändra på för att leva på det sätt jag önskar)
Behov/svårighet 1.
2.
3.
4.
Delmål 1.
2.
3.
4.
Åtgärder/insatser 1.
2.
3.
4.
Tidsplan 1.
2.
3.
4.
Ansvarig 1.
2.
3.
4.
Uppföljning
Datum Tid Plats Ansvarig för samordningen
Måluppfyllelse 1.
2.
3.
4.
Underskrift Den enskilde Närstående
Godman/förvaltare/fullmaktshavare Annan
Ansvarig samordnare Verksamhet/namn/titel Verksamhet/namn/titel Verksamhet/namn/titel Verksamhet/namn/titel Verksamhet/namn/titel
Alla närvarande undertecknar planen. Samordnaren ansvarar för att den enskilde får originalplanen och de övriga en kopia av planen.