Samtycke till informationsutbyte vid Samordnad individuell plan - SIP
För att kunna genomföra ett samverkansmöte behöver de deltagande verksamheterna möjlighet att bidra med information.
Enligt offentlighets- och sekretesslagen (OSL) får uppgifter inte utan vidare lämnas till en annan verk- samhet. Du kan underlätta samverkan genom att lämna samtycke till att sekretessen kan upphävas under samverkansmötet. Verksamheterna får då ge varandra muntlig information under mötet. Alla som tar del av uppgifterna har tystnadsplikt. Samtycket upphör efter samverkansmötet. Du kan själv begränsa samtycket, genom att uttrycka vilken information som inte får lämnas ut.
Jag ger medgivande till att sekretessen upphävs gällande muntlig information under samverkansmötet.
Medgivandet gäller för uppgifter som har betydelse för den Samordnade individuella planen (SIP).
Sekretessens upphävande omfattar bara muntlig information under samverkansmötet. Den enskilde kan när som helst ta tillbaka sitt samtycke.
Den enskilde
Namn Personnummer
Adress Telefonnummer
Namnteckning
Vårdnadshavare, förvaltare eller annan företrädare för den enskilde
Datum Datum
Namn Namn
Underskrift Underskrift
Samtycke inhämtat av sammankallande
Namn Funktion/relation/verksamhet Kontaktuppgifter
Samtycket ska förvaras som en sekretesshandling
Denna blankett för Samtycke SIP är framtagen av Blekinges kommuner och Region Blekinge i samverkan.
1 (1)
Skriv ut
