Examensarbete på avancerad nivå
Intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av patienters avvänjning från respirator : En kvalitativ intervjustudie
Intensive care nurse's experiences of patients weaning from respirator: A qualitative interview study
Johan Emilsson Jonna Kumpula
Dokumenttyp: Vetenskapligt arbete Huvudområde: Omvårdnad, avancerad nivå.
Högskolepoäng: 15 Hp Termin/år: Höstterminen/2019 Handledare: Lars Lilja Examinator: Siv Söderberg Kurskod: OM091
Utbildningsprogram: Specialistutbildning- Intensivvårdssjuksköterska, 60hp
Abstrakt
Bakgrund: Avvänjning från respirator är en stor del av intensivvården.
Där övergången från att andas med hjälp av respirator till att hitta den egna spontana andningen är en komplex uppgift för intensivvårdsjuksköterskan och kräver både tid och kompetens. Syfte: Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av vuxna patienters avvänjning från respirator. Metod: Kvalitativ design med
semistrukturerade intervjufrågor användes. Studien innehöll totalt åtta stycken deltagare från två sjukhus i Sverige. Innehållsanalys med induktiv ansats användes vid analysen.
Resultat: När analysen var klar framkom 5 stycken kategorier. Kategorierna var: Att förbereda och informera patienten, att patienten inte är stressad, att använda avvägningsprotokoll, betydelse av samarbete och kommunikation samt patientens tid i respiratorn har betydelse Resultatet belyste sjuksköterskans erfarenheter kring en individuell vård, samarbetet och kommunikation.
Diskussion: Ett protokoll som efterföljs har visat sig förbättra avvänjningen för patienten, samtidigt bör en individuell planering finnas med. Kommunikationen och närhet med patienten är viktig för att kunna åtgärda oro och stress och skapa trygghet. Slutsatts:
Resultatet påvisade att det var viktigt med kommunikation mellan
intensivvårdssjuksköterskan, patienten och läkaren. Det var också viktigt att ge patienten bra förutsättningar till att lyckas med avvänjningen.
Nyckelord: Kvalitativ innehållsanalys, Omvårdnad vid intensivvård, Respirator avvänjning, Sjuksköterskans roll
Abstract
Background: Weaning from the respirator is a large part of intensive care.
The transition from breathing with the help of a respirator to finding its own spontaneous breathing is a complex task for the intensive care nurse and requires both time and
competence. Aim:. To describe the intensive care nurse's experience of adult patients weaning from respirator. Method: Qualitative design with semi-structured interview questions was used. The study included a total of eight participants from two hospitals in Sweden. Content analysis with inductive approach was used in the analysis. Results: When the analysis was completed, five categories. The categories were: Prepering and informing the patient, that the patient is not stressed, using balancing protocols, importance of cooperation and communication and the patient´s time in the respirator is important. The result highlighted the nurseś experiences regarding individual care, cooperation and communication.Discussion:
A protocol that was followed has been shown to improve the respitory weaning for the patient while at the same time a individual planning should be involved. Communication and vicinity for the patient are important in order to be able to remedy anxiety and stress and create security. Conclusion:.The result showed that communication between the intensive care nurse, the patient and the doctor is important. It is also important to give the patient the best possible conditions to succeed in weaning.
Keywords: Critical Care Nursing, Nurse's Role, Ventilator Weaning, Qualitative content analysis
Innehållsförteckning
1 Introduktion ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och kompetens ... 1
2.2 Avvänjning från respirator ... 3
2.3 Att identifiera riskfaktorer när patienten avvänjs från respirator ... 3
3 Problemformulering ... 5
4 Syfte ... 5
5 Metod ... 5
5.1 Design ... 5
5.2 Deltagare ... 5
5.3 Procedur ... 5
5.4 Datainsamling ... 6
5.5 Analys ... 6
5.6 Etiskt övervägande ... 7
6 Resultat ... 8
6.1 Att förbereda och informera patienten ... 8
6.2 Att patienten inte är stressad ... 8
6.3 Att använda avvänjningprotokoll ... 9
6.4 Betydelse av samarbete och kommunikation ... 9
6.5 Patientens tid i respiratorn har betydelse ... 10
7 Metoddiskussion ... 11
8 Resultatdiskussion ... 11
9 Slutsats ... 15
10 Kliniska implikationer ... 15
11 Referenser ... 16 12 Bilagor
1
1 Introduktion
Ventilatorbehandling är ett livsviktigt verktyg för patienter som inte kan upprätthålla sin egen andning. Om patienten har luftvägsödem eller saknar svälj-, kräk- eller hostreflex måste patienten intuberas för att skydda sin luftväg och kunna stabiliseras (Aitken, Marshall &
Chaboyer, 2016; Knudsen, 2018). Avvänjning från respirator är ett viktigt och kritiskt steg för akut sjuka patienter. Det finns en osäkerhet kring den bästa metoden för avvänjning ur respirator är, men en viktigt aspekt är samarbetet mellan intensivvårdssjuksköterskan och patienten (Boles et al., 2007). Med bakgrund av detta kommer intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter att undersökas kring avvänjning från respirator i denna studie.
2 Bakgrund
2.1 Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och kompetens
Intensivvårdssjuksköterskan har komplexa arbetsuppgifter. Dessa är att kunna bedöma, vårda, utvärdera och samtidigt ha en handlingsberedskap vid eventuell försämring.
Henderson (1970) skriver om vårdpersonalens olika arbetsuppgifter, där läkarens uppgift främst handlar om att sätta en diagnos, samt utforma en behandlingsplan. Henderson menar att sjuksköterskans specifika område handlar om att ta initiativ inom det egna område där han eller hon är bättre kvalificerad att utföra. Enligt Hendersons (1970) teori menar hon att sjuksköterskans specifika arbetsuppgifter är att hjälpa patienten att utföra åtgärder som patienten inte är förmögen att själv utföra och att återvinna patientens oberoende. Att hjälpa patienten bli självständig är sjuksköterskans ansvar menar Henderson (1970).
Riksföreningen för anestesi och intensivvård samt svensk sjuksköterskeförening
(Riksförening för anestsi och intensivvård, 2012; Svensk sjuksköterskeförening, 2012) har tillsammans tagit fram en kompetensbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan som beskriver att: “vårda patienter, med svikt i ett eller flera organ, med skiftande diagnoser, i alla åldrar, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund“ samt “utifrån patientens individuella omvårdnadsbehov identifiera, bedöma, övervaka, utföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder”, & ”monitorera och handha
2
medicinteknisk utrustning samt utvärdera information från avancerad monitorering och klinisk undersökning.”
För att kunna göra ett bra arbete skall allt arbete genomsyras av sjuksköterskans kärnkompetenser. Dessa är personcentrerad vård, teamarbete, evidensbaserad vård, kvalitetsutveckling, säker vård, informations- och kommunikationsteknik. Dessa kompetenser togs fram till specialistsjuksköterskorna för att det skall finns en tydlig beskrivning av omvårdnadsarbete (Edberg et al., 2013). Med personcentrerad vård är utgångspunkten i vården ett partnerskap mellan patienten, anhöriga och vårdaren. Där ett skifte på makt och ansvar tillfaller mer på patienten och där intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter ses som en resurs för patienten (Ekman & Norberg, 2013).
Svenska intensivvårdsregistret (2018) definierar intensivvård som ”avancerad övervakning, diagnostik eller behandling vid hotande eller manifest svikt i vitala funktioner” samt benämner att målsättningen är “bästa medicinska och omvårdnadsmässiga resultat till lägsta personella och materiella resurs för samma typ och grad av sjukdom utan komplikationer”. Pettenuzzo och Fan (2017) beskrev att det fundamentala målet med respiratorvård är att öka lungornas gasutbyte samt undvika respiratorisk ångest hos patienten.
Henderson (1970) beskriver sin syn på omvårdnad. Där målet med omvårdnad är att uppnå, behålla och återfå hälsa. Ett fungerande gasutbyte i lungorna är essentiellt för att kunna leva men också att andning har betydelse för god hälsa. Det är viktigt för sjuksköterskan att observera hur patienten andas, om hela bröstkorgen utvidgas eller om alla andningsmuskler används. Om patienten har svårt att hitta ett läge för att kunna andas på tillfredsställande sätt behöver sjuksköterskan hjälpa patienten att hitta ett läge som underlättar en normal andning. Sjuksköterskan bör kunna hantera en respirator samt kunna förklara hur respiratorn fungerar för patienten. Sjuksköterskan är bättre lämpad än någon annan att hjälpa patienten tolerera vården respiratorn (Henderson, 1970).
3
2.2 Avvänjning från respirator
Med avvänjning från respirator menas övergången från andning med hjälp av respirator till egen spontan andning (Rose & Butcher 2016). Det finns olika kriterier som måste uppfyllas innan avvänjning från respiratorn kan påbörjas. Dessa är hur bra gasutbytet i lungorna, hur ser andningsarbetet ut, patientens medvetandegrad, hur är lungornas tillstånd, hur stabil är patienten kardiovaskulärt och finns tecken på infektion (Tingsvil, Johansson & Mårtensson, 2014; Kydonaki, Huby, Tocher & Aitken, 2016). Knudsen (2018) skrev att patienter som haft respiratorbehandling en längre tid oftast hade försämrade andningsmuskler och tappat andningsreflexen. De menade dock att denna reflex kunde tränas upp igen. Målet vid avvänjning är att få en maximal effekt av träningen med en sån liten ansträngning som möjligt (Knudsen, 2018). Pu et al. (2015) skriver att en lyckad avvänjning ur respirator var viktig då en förlängd tid i respirator var förknippad med komplikationer och kunde påverka patientens överlevnad.
Cederwall et al. (2014) visade hur intensivvårdssjusköterskan vårdade patienter som tränats ut från respiratorn. De kom fram till att intensivvårdssjuksköterskan tog ett stort ansvar samt arbetade med avvänjningprocessen genom målmedvetna interventioner och
patientcentrerad vård. Fokus låg på den mentala och fysiska reaktionen från patienten under avvänjningen samt ändringar av respiratorinställningar (Cedewall at al., 2014).
Intensivvårdssjuksköterskan utvärderade patientens fysiska status som sedan ligger till grund för beslutet om avvänjningen var lämplig att starta eller inte (Tingsvil, Johansson &
Mårtensson, 2014).
2.3 Att identifiera riskfaktorer när patienten avvänjs från respirator
Khalil, Ibrahim, Shabaan, Imam och Behairy (2012) menar att intensivvårdssjusköterksans bör ägna mycket uppmärksamhet att tidigt identifiera riskfaktorer hos patienten för att uppnå en lyckad avvänjning. Några av dessa riskfaktorer är infektioner på lungor, kardiovaskulära dysfunktioner samt oro och depression hos patienten (Khali at al., 2012).
Knudsen (2018) och Tingsvil, Johansson och Mårtensson (2014) visar på vikten av att regelbundet utvärdera avvänjningen då tecken på ansträngd andning kan upptäckas tidigt.
De skriver vidare att tecken på detta var ökad andningsfrekvens eller att man ser ett synligt hjälp av det auxiliära andningsarbetet. Det bästa sättet att upptäcka om andningen blir
4
tyngre är om patienten själv kan kommunicera det (Knudsen, 2018; Tingsvil, Johansson &
Mårtensson, 2014). Oftast behövde patienterna motiveras för att avvänjningen skall bli så bra som möjligt. Ibland kände sig sjuksköterskorna tvungna att åsidosätta patientens önskan för att avvänjningen skulle göra framsteg (Tingsvil, Johansson & Mårtensson, 2014).
Khalafi, Elahi och Ahmadi (2016) beskriver att kontinuerlig vård och närvaro från intensivvårdssjuksköterskan upplevdes som grunden för patienter i avvänjningsfasen.
Närvaron och tiden som sjuksköterskan tillbringade hos patienten byggde tillit. Khalafi, Elahi och Ahmadi (2016) skriver vidare att tydlig struktur och kontinuitet bör tillämpas under hela vårdprocessen med syfte att få en ökad förståelse för patienten och den fortsatta förändringar under avvänjningen.
Olika faktorer som bristande kommunikationsförmåga, bristande kunskap och bristfälliga erfarenheter, förseningar i vårdförloppet kunde orsaka en tillbakagång eller hindra
avvänjningsprocessen (Khalafi, Elahi & Ahmadi, 2016).
5
3 Problemformulering
Intensivvårdssjuksköterskan har ett stort ansvar när det gäller att avvänja patienter från respirator. Tidigare forskning visar på vikten att återfå hälsan efter respiratorvård och undvika komplikationer. Då denna studie ville beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av avvänjning valdes en studie med kvalitativ design för att fånga dessa erfarenheter. Det är av vikt att belysa dessa erfarenheterna kring avvänjningen och hur det påverkar vården runt patienten. Denna kunskap kan sedan användas till att förbättra för patienter i respirator.
4 Syfte
Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av vuxna patienters avvänjning från respirator
5 Metod 5.1 Design
En kvalitativ studie med induktiv ansats valdes som design för att uppnå studiens syfte.
Intervjuerna genomfördes med semistrukturerade frågor.
5.2 Deltagare
Åtta intensivvårdssjuksköterskor (sju kvinnor och en man) deltog i studien. Deltagarna rekryterades från två olika sjukhus i mellersta Sverige. Inklusionskriterierna var
sjuksköterskor med specialistutbildning inom intensivvård med minst två års
arbetserfarenhet på en intensivvårdsavdelning. Den genomsnittliga åldern på deltagarna var 42 år. Deltagarnas genomsnittliga verksamma år som sjuksköterska var 21 år och 15 år som intensivvårdssjuksköterska.
5.3 Procedur
Informationsbrevet (Bilaga 1) skickades till enhetschefen på respektive sjukhus som vidarebefordrade det vidare till verksamhetschefen för godkännande att kunna påbörja studien. Efter godkännande spred enhetschefen på respektive sjukhus vidare informationen till medarbetare som uppfyllde inklusionskriterierna. Författarna kontaktade och bokade sedan in tider för intervjuerna. På ett av sjukhusen bokade enhetschefen in en tid och de intensivvårdssjuksköterskor som arbetade den dagen blev intervjuade.
6
Intervjuerna genomfördes i ett enskilt rum på intensivvårdsavdelningen så intervjun skedde i en ostörd miljö. Innan intervjun startade fick alla deltagare informationsbrevet som
innehöll mer information om studien. Informationsbrevet beskrivs mer detaljerat i kapitlet om etiskt övervägande och i sin helhet i bilaga 2. Intervjuerna genomfördes med
semistrukturerade frågor för att uppmuntra till en öppen diskussion om ämnet. Följdfrågor som “nått speciellt du tänkte på” eller “kan du utveckla” fanns med på ett separat papper vid intervjun. Alla intervjuer spelades in med hjälp av på mobiltelefoner.
5.4 Datainsamling
En kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer genomfördes med
intensivvårdssjuksköterskorna. Polit och Beck (2014) beskriver semistrukturerade intervjuer som användbara när forskarna har en bred täckning av frågor vilka måste besvaras och deltagarna uppmuntras att prata mer öppet om frågorna från intervjuguiden. Dahlberg (1997) menar att intervjuer är en metod som lämpar sig väl då kvalitativa fenomen skall undersökas. Intervjuguiden som användes under intervjuerna kan ses i bilaga 1. Intervjuerna varade i snitt cirka 15 minuter långa. Efter att intervjuerna var genomförda transkriberades datan ordagrant.
5.5 Analys
En innehållsanalys med induktiv ansats valdes för att analysera de utskrivna intervjuerna.
Lundman och Graneheim (2017) beskriver en induktiv ansats att söka och identifiera mönster i det inhämtade materialet och innebär en fördomsfri analys av människors upplevelser. Materialet delades sedan in i som kondenserade meningshenheter. Lundman och Graneheim (2017) menar att kondensering är en process som innebär att korta ner och tydliggöra innehållet. Därefter kodades de kondenserade meningsenheterna och sorterades till kategorier baserat på likheter och skillnader i innehåll. Exempel på kondensering och bildande av koder framgår i Figur 1.
Alla åtta intervjuerna märktes med en färg för att lättare kunna hitta ursprunget vid
bildande av kategorier. Under hela analysen hade författarna tätt kommunikation för att ha en bra diskussion och för att säkerhetsställa att analysen gjorde likadant. Analysen
resulterade i 5 kategorier , vilka presenteras i resultatdelen.
7
Figur 1. Exempel på kondensering och skapande av kategorier
5.6 Etiskt övervägande
Polit och Beck (2014) menar att forskare som utför studier måste ha ett etiskt resonemang och följa etiska principer. Principer som att inte orsaka skada eller obehag, deltagarnas
medverkan inte kan användas emot dem, att deltagarna har rätt till självbestämmande och att deltagarna kan hoppa av studien när som helst.
Verksamhetscheferna på intensivvårdsavdelningarna gav ett skriftligt godkännande innan deltagarna kontaktades. Deltagarna till denna studie fick först information via
informationsbrevet som beskrev att deltagandet var frivilligt. Informationen förmedlades en andra gång innan intervjuerna påbörjades. Detta för att helt säkerhetsställa att deltagarna tagit åt sig informationen. Deltagarna fick också information om att deras deltagande är konfidentiellt och att informationen raderas efter att studien är färdig samt att resultatet presenteras anonymiserat. Personuppgifterna skyddades och sekretessbelagda enligt Helsingforsdeklarationen (Word medical association, 2019).
Meningsenhet Kondensering Kod Kategori
Det återkommer ju hela tiden till deras... om dom är stressade åå oroliga. Om det är stressigt på avdelningen. Vi har mycket annats att göra. Dom påverkas av oss om vi är extra stressade. Det gäller ju att ge dom så bra förutsättningar som möjligt. Så lugna förutsättningar som möjligt för att det ska lyckas. läge som möjligt och det resulterar ofta i att man kan bli av med respiratorn, det är ju dit man vill komma…i dom flesta
Stress påverkar patienten, ett lugnt bemötande är viktigt för att ge de bästa förutsättningarna att lyckas
Stress hos patienten
Att patienten inte är stressad
8
6 Resultat
Analysen resulterade i fem kategorier: Att förbereda och informera patienten, att patienten inte är stressad, att använda avvänjningsprotokoll, betydelse av samarbete och
kommunikation samt patientens tid i respiratorn har betydelse.
6.1 Att förbereda och informera patienten
Deltagarna beskrev att innan avvänjningen påbörjas förbereddes patienten genom att få information och förklaring på vad som skulle hända. Informationen till patienten kunde exempelvis vara att det kunde bli tungt att andas, att personal alltid skulle vara närvarande, att hosta och slem brukade förekomma, att personalen hjälper dig att avlägsna slem men också att hosta/slem minskade med tiden. Deltagarna ansåg att förberedelse och information till patienterna inför avvänjning var viktigt. De nämnde att om patienternas tillstånd
förbättrats av respiratortiden bör avvänjningsproccessen påbörjas. Vilket en deltagare
formulerade på detta sätt “Avvänjningen påbörjas när patienten är väl föreberedd, är vaken, att man ändrat på inställningar för ett optimalt läge, så man inte går från en
hyperventilerande patient som ska ta över andningen, då blir det bara massa larm … ”
Det framkom även vilka kriterier som bör vara uppfyllda innan start av avvänjningen. Dessa kriterier kunde vara att se helheten runt patienten, se hur stabil patienten var samt att
patienten inte skulle vara för djupt sederad. Deltagare påpekade att en tidsplan för
avvänjningen var grovplanerad medan andra menade att vikten av att ha en tydlig plan och att alla parter följer den var viktigt. Tjänstgörande intensivvårdssjuksköterska planerar när avvänjningsprocessen skulle börja utifrån patientens välmående och miljö. Om avvänjningen går bra måste intensivvårdssjuksköterskan planera in flera avvänjnings tillfällen under ett och samma dygn.
6.2 Att patienten inte är stressad
Innan avvänjningen kunde startas påtalade deltagare att patienten borde vara lugn och inte stressad. Detta då stressen ledde till att patienten kan hyperventilera och det ledde aldrig till något bra. Stressen och ångesten hos patienten var ett problem som påverkade avvänjningen och hur lång tid avvänjningen tog. Deltagarna berättade att tidig upptäckt av oro eller stress hos patienten leder till snabbare hjälp. Deltagarna diskuterade vikten av att informera
patienten i syftet att hantera ångest och oro. Deltagarna poängterade justering av sedationen.
9
En deltagare upplevde att personalens stress påverkade patienten: “De påverkas av oss om vi är extra stressade”.
Optimering av patientens grundstatus framhävdes som en viktig del innan avvänjningen.
Detta kunde exempelvis vara korrekt respiratorkonfiguration och att patienten inte var hypervolemetisk . Deltagarna nämnde även att det var utmanande att hitta balansen mellan olika konfigurationer på respiratorn och patientens gränser. “Det är de jag tycker är våran största uppgift att försöka ha patienten i sånt optimalt läge som möjligt” och “Det första så tänker jag på att man börjar ju inte en urträning förrän den är optimal”.
Personalens närvaro vid start av avvänjningsproccen upplevdes positivt av både patienter och personal. Till resultat av personalens närvaro minskade patientens oro. Deltagarna berättade om patienters oro vid sugning av luftvägarna. Exempel på detta: “Dels kolla på patienten om personen tycker att det ser jobbigt ut eller om det går bra. Också får vara beredd på att suga slem”.
6.3 Att använda avvänjningprotokoll
Det framkom att det fanns ett avvägningsprotokoll på avdelningen men att protokollet inte alltid efterföljdes eller inte alls användes. Det påtalade att protokollet kunde förbättras och förtydligas. “Det här protokollet skulle absolut kunnas förbättras. Men att det skall vara tydligare att följa dom hära stegen”. Deltagarna berättade att det inte fanns något avvänjningsprotokoll på dennes avdelning men att de anställda pratade mycket om
avvänjningsprocessen. Istället användes ett individanpassat alternativ. “Dels har vi ju ett pm också för urträning, …men det får ju individualiseras utifrån patienten och vad man har för respiratorinställningar” samt “Det måste ta lång tid och då går det inte att följa det här protokollet utan då måste man ordinera mer individuellt”. Deltagarna menade att en individuell nedtrappning var bättre än att följa protokollet. Det var svårt med en generell bedömning samt att följa protokollet upplevde deltagare. Det talades mer om en bedömning utifrån patientens tillstånd: Hur situationen runt patienten såg ut och om patienten tidigare var multisjuk eller inte.
6.4 Betydelse av samarbete och kommunikation
Intensivvårdssjuksköterskan var mellanhanden mellan patienten och läkarna.
Intensivvårdssjuksköterskan har en viktig roll i sammanhanget. I rollen ingår att förmedla
10
information om patienten till läkaren och att ifrågasätta och säga ifrån om något inte verkar vara bra hos patienten eller för patienten. Kommunikationen var fortlöpande under hela vårdtiden. Deltagarna upplevde samarbetet med läkarna var viktigt. Exempelvis togs ett tydligt och aktivt arbetssätt upp. “Tycker vi pratar mycket på ronderna hur vi ska gå tillväga”. En deltagare berättade; “Jag gör ju saker som jag inte känner mig bekväm med då pratar jag med läkarna såklart”. Deltagarna upplevde att bytet av läkarna kunde förlänga avvänjningen. “En IVA doktor går en vecka och nästa vecka är det en anna IVA doktor på såna som ligger här länge”. Deltagarna efterfrågade tydliga ordinationer på respiratorn. “Om det inte finns några ordinationer är det upp till mig som sjuksköterska att fråga efter det också”.
6.5 Patientens tid i respiratorn har betydelse
Det upplevdes att patientens respiratortid påverkade avvänjningstiden. En deltagare
berättade att det måste få ta tid för patienten. “För urträningen på en som har legat länge tar ju också väldigt långtid. Det går ju bara inte på någon dag utan det kan ta veckor ibland”.
Deltagarna upplevde att patientens hälsostatus påverkade tiden för avvänjning. Om
patienterna var multisjuka eller lungsjuka kunde det ta längre tid. Patienter som kommit in med förgiftning kunde oftast efter några timmar i respiratorn extuberas utan avvänjning från respiratorn. Deltagarna upplevde det var lätt att avvänja friska patienter från respirator där en planerad kirurgi har gjorts. Lätt sederade patienter börjar snabbare att andas själva än mycket sederade patienter. Detta ledde till att tiden i respirator blir kortare och
avvänjningsprocessen går bättre.
Deltagare upplevde ett misslyckande med avvänjningen om extuberingen hade gått för fort och patienten blev tvungen att reintuberas. ”Ibland kanske det har gått lite väl fort och man har tagit tuben också får man intubera igen efter 2h för att dom inte orkar. Det är ju
misslyckat egentligen”. Deltagarna hade känslan att patienten inte alltid var redo att extuberas och sade:
Ibland har man känslan att, den patienten kanske inte är helt redo att extuberas.
Medans läkaren känner att de har större chans att lyckas med att extubera och då har vi mycket att vinna på det än om att patientens måste ligga kvar i respirator eller bli trackade
11
7 Metoddiskussion
Åtta intervjuer genomfördes. Åtta intervjuer var tillräckligt då ingen ny information i intervjuerna framkom utan bekräftade redan gjorda intervjuer. Danielsson (2016) menar att intervjuunderlag på fem till sex personer kan ge begränsad information och bör ej väljas.
Utformningen av intervjuguiden kunde varit annorlunda; Det kunde varit färre frågor samt fler uppföljande frågor. Författarna upplevde de första intervjuerna som svårast då minst följdfrågor ställdes. Vartefter intervjuerna utfördes upplevdes det lättare att få en bra dialog med deltagarna.
En styrka i arbetet var den geografiska spridningen på deltagarna samt erfarenhet som intensivvårdssjuksköterska. De uppvisar varierande- och god erfarenhet. Ursprungstanken var att få med jämn könsfördelning. Detta kunde ej implementeras då det endast fanns tre manliga intensivvårdssjuksköterskor på ett sjukhus och inga på det andra sjukhus som var i tjänst. En styrka i arbetet var att majoriteten av artiklarna höll god kvalite och var
originalartiklar.
Under analysen och resultatbeskrivning kom följdfrågor upp som kunde ha ställts under intervjun och hade hjälpt till i att utforma resultatdelen. Ett exempel på detta är att fråga efter fler patientfall och varför intensivvårdssjuksköterskan gjorde vissa saker.
Barn exluderades i studien detta då barn är svårare att vårda och är mycket mer komplexa att ta hand om samt att författarna ville behålla fokus på vuxna patienter. Barn vårdas väldigt sällan på intensivvårdsavdelningar eller inte alls då barn skickas fort vidare till specialistsjukhus. Därav är det svårt att få en bra inblick i hur avvänjning fungerar hos barn då erfarenhet och kunskap om detta är väldigt varierande hos intensivvårdssjuksköterskan.
8 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av vuxna patienters avvänjning från respirator. Resultatet visar att det är viktigt för patienten att vara lugn under avvänjningsprocessen. Ökad oro leder till försämrad ventilation hos patienten vilket medför en svårare avvänjning. Det framkommer även att kommunikation och planering var en stor del av avvänjningen. Brist på kommunikation mellan sjuksköterskan
12
och läkarna bidrog till att avvänjningsprocssesen förlängdes trots att det ibland inte behövdes.
I resultatet framgår det att kommunikation med patienten är en viktig del för att hålla patienten fri från oro och ångest. Där ett klart och tydligt sätt att kommunicera anses vara viktigt. Deltagarna menade att kommunikationen med patienterna var svår och oftast en envägskommunikation. Deltagarna menade att kommunicera med papper och penna fungerade någorlunda då nedsövda patienter oftast ser dubbelt och har svårt att se vad som skrivs. Deltagarna menade att övergången till trakestomi och talventil underlättade
kommunikationen.
Ingen av deltagarna gav exempel på hur kommunikationen kunde förbättras. Magnus och Turkington (2005) studie visade på att kommunikationen var viktig både för patienten och intensivvårdssjuksköterskan. När hjälpmedel användes såsom en alfabetstavla eller penna och papper var både patienten och personalen nöjda med kommunikationen. Författarnas erfarenhet från intensivvårdsavdelningar är att det väldigt sällan används hjälpmedel för att underlätta kommunikation med patienten.
Modrykamien (2019) menar att patienter som har kvar viss kognition samt finmotorik var mer lämpad att använda papper och penna. Vidare menar Modyrykamien att
intensivvårdspatienter som saknade dessa egenskaper kunde bli hjälpt av speciella
kommunikationsbilder, där bilder på basala behov fanns illustrerade. Det ställs istället ja och nej frågor till patienten för att göra det så okomplicerat som möjligt samt försöka förstå patienten. Laerkner, Egerod och Hansen (2015) visade att intensivvårdssjuksköterskan upplevde det krävande men samtidigt givande att vårda patienter som var mer vakna och kunde kommunicera. Intensivvårdsköterskorna upplevde kommunikation positivt och föredrog att ha patienter vakna för att kunna interagera med patienterna mer effektivt.
(Laerkner, Egerod & Hansen, 2015).
13
I resultatet framkommer vikten av ett nära och fungerande samarbete med läkare under patientens avvänjning. För intensivvårdssjuksköterskan som tillbringar mest tid med patienten är det viktigt att få vara delaktig i samarbetet och kunna påverka omvårdnaden.
Laerkner, Egerod och Hansen (2015) visar att sjuksköterskorna hade möjlighet och kunde påverka besluten om patientens vård.
Resultatet visade att oro och ångest hos patienten var något som påverkade tiden för avvänjningen. Cederwall, Olausson, Rose, Naredi och Ringdal (2018) menade att intensivvårdssjuksköterskan upplevde det viktigt att vara nära patienten under avvänjningen då det gav en känsla av trygghet för patienten. Närvaron med patienten lindrande oro och påskyndande avvänjningsprocessen (Cederwall et al., 2018). Henderson (1970) skriver att en otillfredställande andning kan förorsaka oro och stress hos patienten, hon menar att sjuksköterskan bör vara observant på tecken och vara beredd att använda sugning i svalj samt mun eller placera patienten i ett dränageläge
Lavelle och Dowling (2011) menade att avvägningen för en patient inte endast handlar om att ändra respiratorns konfiguration utan även handlade mycket om
intensivvårdssköterskans ansvar och beslutfattande. Att kunna observera och reflektera över ändringarna är en god egenskap hos intensivvårdssköterskan. Levelle och Dowling (2011) tydliggjorde att oro och ångest hade effekt på avvänjningsprocessen. Att behandla oro och ångest hos patienter som skall påbörja avvänjningen är en svår balansgång till vad patienten klarar av och tolererar. “Nurses have sometimes been called ‘professional mothers’. Even today, many writers say that nurses are more concerned with the psychosocial aspects of human welfare” (Henderson, 2006).
Det framkommer i resultatet att deltagarna inte använde något protokoll för avvänjning utan ersatte protokollet med en individuell plan tillsammans med läkarna. Patienter är olika och reagerar olika på respiratorns konfiguration. Att ha en individuell plan som anpassas efter hur patienten mår i ett viss läge är bra men samtidigt kan ett protokoll tjäna som en grund. Protokollet är något att gå tillbaka till om intensivvårdssjuksköterskan känner sig osäker. Detta är i överensstämmelse med Lavelle och Dowling (2011) där de beskriver vikten
14
av att göra en individuell bedömning och att inget protokoll är applicerbart på alla patienter.
Roh et al. (2012) visade att de intensivvårdssjuksköterskor som följde ett
avvänjningsprotokoll agerade snabbare och kunde justera syrgas och respiratorns konfiguration. Roh et al. (2012); Kallet, Zhuo, Yip, Gomez och Lipnick (2018); Hirzallah (2019) menade att patienten kunde avvänjas snabbare ur respiratorn om ett
avvänjningsprotokoll följdes. Borgas et al. (2017) skriver att sannolikheten för en lyckad avvänjning ökar när ett protokoll följs. Dock visade Borgas et al. (2017) att användandet av ett protokoll kräver träning och utbildning för att efterföljas. I resultatet framkom det även att deltagarna var missnöjda med protokollet och att det kunde bli mer tydligt och förbättras.
Borgas et al. (2017) kommer fram till flera sätt ett protokoll kan följas. De menar att protokollet bör vara mer överskådligt samt lättare att implementera i den kliniska
verksamheten. Samtidigt menar Borgas et al. (2017) att protokollet inte skulle ta ifrån den kliniska bedömningen från intensivvårdssjuksköterskan. Författarna till denna studie instämmer med Borgas et al. (2017) att protokollet inte ska användas blint då detta kan drabba omvårdnaden av patienten. I likhet med resultat visade Eckerblad, Eriksson Kärner och Edèll-Gustafsson (2009) samt Cedervall, Plos, Rose, Dubeck och Ringdal (2014) att intensivvårdssjuksköterskan läste av och tolkade patienter individuellt och att
bedömningarna var baserade på intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter. Fysiologiska parametrar och teknisk utrustning fanns som en grund i deras beslutfattande (Eckerblad at al., 2009). Henderson (2006) menar att begreppet omvårdnad är komplext och begränsas endast av kompetensen och fantasin hos sjuksköterskan. Vidare menar hon att varje tolkning av patienten bör göras individuellt. Henderson (1970) menar även att patienter har
gemensamma behov men att behoven har skifta från individ till individ under livet gång.
15
9 Slutsats
Kommunikation med läkaren runt patienten är en viktig del i urträning ur respiratorn.
Intensivvårdssjuksköterskan måste vara delaktig i samarbetet för att omvårdanden ska kunna komma fram. Upplevelserna visade på svårigheter och att hjälpmedel som papper och penna inte alltid fungerade tillfredsställande. En fortsatt forskning som fokuserar på det området behövs för att se och bemöta patientens behov bättre samt underlätta avvänjningen.
Oro och ångest hos patienten var något deltagarna upplevde förlängde tiden i respiratorn.
Forskningen visade där på vikten av närvaro hos intensivvårdssjuksköterskan men att behandling av oro och ångest var en svår balansgång. Majoriteten av deltagarna följde inte de urträningsprotokoll som fanns på avdelningen, där argument som en individanpassad plan upplevdes som ett bättre alternativ. Forskning visar att intensivvårdssjuksköterskor som följer urträningsprotokoll minskade tiden för patienten i respiratorn. Mer forskning kring varför inte sjuksköterskor följer detta protokoll kan vara av klinisk betydelse.
10 Kliniska implikationer
•
Kommunikation med patienten bör ske på ett enkelt sätt och när patienten anses mest mottaglig för detta•
Användning av urträningsprotokoll bör följas samt utvärderas regelbundet16
11 Referenser
Boles, J. M., Bion, J., Connors, A., Herridge, M., Marsh, B., Melot, C., … Welte, T. (2007). Weaning from mechanical ventilation. European Respiratory Journal, 29(5), 1033-1056. doi:
10.1183/09031936.00010206
Borges, L., Savi, A., Teixeira, C., Oliveira, R., Camillis, M., Wickert, R., … Vieira, S. (2017).
Mechanical ventilation weaning protocol improves medical adherence and results. Journal of Critical Care, 41, 296-302. doi: org/10.1016/j.jcrc.2017.07.014
Cederwall, C.-J., Olausson, S., Rose, L., Naredi, S., & Ringdal, M. (2018). Person-centred care during prolonged weaning from mechanical ventilation, nurses’ views: an interview study. Intensive
& Critical Care Nursing, 46, 32–37. doi: org/10.1016/j.iccn.2017.11.004
Cederwall, C.-J., Plos, K., Rose, L., Dubeck, A., & Ringdal, M. (2014). Critical care nurses management of prolonged weaning: an interview study. British Association of Nursing in Critical Care, 19(5), 236-242. doi: 10.1111/nicc.12092
Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Danilsson, E. (2016). Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, M. (Red), Vetenskaplig teori och metod- från ide till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Eckerblad, J., Eriksson, H., Kärner, A., & Edèll-Gustafsson, U. (2009). Nurses’ conceptions of
facilitative strategies of weaning patients from mechanical ventilation - a phenomenographic study. Intensive and Critical Care Nursing, 25(5), 225—232. doi: 10.1016/j.iccn.2009.06.008
Ekman, I., & Norberg, I. (2013). Personcentrerad vård- teori och tillämpning. I Edberg, A. K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå -kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområde (1:6). Lund: Studentlitteratur.
Edberg, A.-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (2013). Inledning. I Edberg, A.-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (Red.). Omvårdnad på
avancerad nivå -kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområde (1:6). Lund:
Studentlitteratur.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi:
10.1016/j.nedt.2003.10.001
Henderson, V. (1970). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Oskarshamn: Svensk sjuksköterskeförenings förlag.
Henderson, V. (2006). The concept of nursing. Journal of Advanced Nursing, 53(1), 21–34. doi:
org/10.1111/j.1365-2648.2006.03660.x
Hirzallah, F. M., Alkaissi, A., & Figueiredo, M. (2019). A systematic review of nurse-led weaning protocol for mechanically ventilated adult patients. British Association of Critical Care Nurses, 24(2), 89-95. doi: 10.1111/nicc.12404
Kallet, R., Zhuo H., Yip, V., Gomez, A., & Lipnick, M. (2018).
Spontaneous breathing trials and conservative sedation practices reduce mechanical ventilation duration in subjects with ARDS. Respitory Care, 63(1), 1-10. doi: 10.4187/respcare.05270Khalafi, A., Elahi, N., & Ahmadi, F. (2016). Continuous care and patiens´ basic needs during
weaning from mechanical ventilation: a qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing, 37, 37-45. doi: org/10.1016/j.iccn.2016.05.005
Khalil, Y., Ibrahim, E., Shabaan, A., Imam, M., & Behairy, A. (2012). Assessment of risk factors responsible for difficult weaning from mechanical ventilation in adults. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 61(3), 159–166. doi: org/10.1016/j.ejcdt.2012.10.005
Knudsen, K. (2018). Andning och luftvägskontroll. Intubation/ventilation. Hämtad 2019-04-02 från http://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/
Kydonaki, K., Huby, J., Tocher, J., & Aitken, L. M. (2016). Understanding nurses’ decision-making when managing weaning from mechanical ventilation: a study of novice and experienced critical care nurses in Scotland and Greece. Journal and Clinical Nursing, 25, 434-444. doi:
10.1111/jocn.13070
Laerkner, E., Egerod, I., & Hansen, H. P. (2015). Nurses’ experiences of caring for critically ill, non- sedated, mechanically ventilated patients in the intensive care unit: a qualitative study.
Intensive and Critical Care Nursing, 31(4), 196—204. doi: org/10.1016/j.iccn.2015.01.005
Lavelle, C., & Dowling, M. (2011). The factors which influence nurses when weaning patients from mechanical ventilation: findings from a qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing, 27(5), 244—252. doi:10.1016/j.iccn.2011.06.002
Lundman, B., & Granheim, U. H. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I Höglund-Nielsen, B., &
Granskär, M (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (3 uppl). Lund:
Studentlitteratur.
Magnus, V. S., & Turkington, L. (2005). Communication interaction in icu - patient and staff experiences and perceptions. Intensive and Critical Care Nursing, 22(3), 167-180. doi:
10.1016/j.iccn.2005.09.009
Modrykamien, A. M.(2019). Strategies for communicating with conscious mechanically ventilated critically ill patients. Baylor University Medical Center, 32(4), 534-537.
doi.org/10.1080/08998280.2019.1635413
Pettenuzzo, T., & Fan, E. (2017). 2016 year in review: mechanical ventilation. Respiratory Care, 62(5), 629-635. doi: 10.4187/respcare.05545
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2014). Essentials of nursing research. (4. uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Pu, L., Zhu, B., Jiang, L., Du, B., Zhu, X., Li, A., … & XI, X. (2015). Weaning critically ill patients from mechanical ventilation: a prospective cohort study. Journal of Critical Care, 30(4), 862.e7- 862.e13. doi: org/10.1016/j.jcrc.2015.04.001
Riksförening för anestsi och intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening. (2012).
Kompetensbeskrivning: legitimerad sjuksköterska med specialistexamen med inriktning mot intensivvård. Hämtad 2019-04-04 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/anestesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf
Rose, L. (2015). Strategies for weaning from mechanical ventilation: A state of the art review.
Intensive and Critical Care Nursing, 31, 189—195. doi.org/10.1016/j.iccn.2015.07.003
Rose, L., & Butcher, R. (2016). Ventilation and oxygenation management. I Aitken, L., & Chaboyer, W. (Red.), Acccn's critical care nursing (3 uppl). Chatswood: Elsevier Australia.
Roh, J. H., Synn, A., Lim, C. M., Suh, H. J., Hong, S. B., Huh, J. H., & Koh, Y. (2012). A weaning protocol administered by critical care nurses for the weaning of patients from mechanical ventilation. Journal of Critical Care, 27(6), 549-555. doi: org/10.1016/j.jcrc.2011.11.008
Svenskt Intensivvårdsregister. (2018). Organisation- syfte. Hämtad 2019-04-03 från https://www.icuregswe.org/om-sir/organisation/
Tingsvil, C., Johansson, K., & Mårtensson, J. (2014). Weaning from mechanical ventilation: factors that influence intensive care nurses’ decision-making. British Association of Critical Care Nurses, 20(1), 16-24. doi: 10.1111/nicc.12116
Word medical association. (2019). WMA declaration of Helsinki- etical principles for medical research involving human subjects. Hämtad 2019-05-15 från https://www.wma.net/policies- post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human- subjects/
