Läkemedelsmanipulering Till Patienter Med Sväljsvårigheter: Att krossa/dela fasta orala läkemedel ur ett sjuksköterske- och klinikapotekarperspektiv

Läkemedelsmanipulering till patienter med sväljsvårigheter

- Att krossa/dela fasta orala läkemedel ur ett sjuksköterske- och klinikapotekarperspektiv

___________________________________________________________

Nadin Dhaif

Fördjupningsprojekt i Farmakoterapi, 15 hp,

Magisterprogrammet inom Läkemedelsanvändning, Termin 2

Examinator: Karin Svensberg

Avdelningen för Farmakoterapi

Institutionen för Farmaci

Farmaceutiska fakulteten

Uppsala universitet

Abstrakt

Dysfagi är ett vanligt förekommande och mindre uppmärksammat tillstånd som påverkar patientens hälsa och livskvalité. Dysfagi innebär en försämrad ät- och sväljförmåga som kan leda till undernäring, ökad sjuklighet och uttorkning, som i sin tur kan leda till ökad dödlighet. Patienter med sväljsvårigheter har oftast svårt med intag av orala läkemedel som tabletter/kapslar, vilket gör att läkemedel kan behöva manipuleras (krossas/delas) för att underlätta nedsväljningen. Därför är syftet med detta projekt att studera sjuksköterskornas och klinikapotekarnas beskrivning av hur sväljbedömningen, läkemedelshanteringen och uppföljningen går till för patienter med dysfagi. Projektet gjordes genom en kvalitativ intervjustudie med hjälp av en innehållsanalys. Totalt intervjuades sex sjuksköterskor och två klinikapotekare som arbetar inom Region Västmanland år 202. Resultatet presenterades under sex huvudkategorier; “Bedömning av sväljsvårigheter i praktiken”,

“Tillvägagångssätt vid läkemedelshantering”, “Källor vid manipulering av läkemedel”,

“Teamarbetets betydelse i vården”, “Läkemedelsgenomgångar för patienter med dysfagi”

och “Förbättringsförslag”. Resultatet visade att sjuksköterskorna inte utför några djupgående bedömningar av sväljförmågan. Det visade även att majoriteten av sjuksköterskorna hanterade läkemedelsmanipulation på likartat sätt och använde gemensamma informationskällor. En regelbunden uppföljning av patienternas sväljförmåga fanns inte. Klinikapotekarna bidrog till en minskad läkemedelsmanipulering genom att utföra läkemedelsgenomgångar. Slutsatsen som kan dras är att det finns ett behov av fler insatser av vården som skulle kunna optimera läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi.

Detta kan ske genom ett ökat samarbete mellan olika professioner i vården och tydligare rutiner, informationskällor och utbildningar.

Populärvetenskaplig sammanfattning

Intag av läkemedel kan vara en komplicerad process för många, inte minst för patienter som lider av sväljsvårigheter, det vill säga dysfagi. Dysfagi är ett mindre uppmärksammat tillstånd men det eliminerar inte faktumet att det drabbar patienter i alla åldrar. Det är därför väsentligt att kunna hantera läkemedlen på rätt sätt för att uppnå den bästa livskvaliteten hos patienten. Dysfagi innebär en försämrad ät- och sväljförmåga som kan leda till undernäring, ökad sjuklighet och uttorkning, som i sin tur kan leda till ökad dödlighet. Patienter med sväljsvårigheter kan ibland behöva få sina läkemedel krossade/delade för att underlätta nedsväljning. Krossning/delning av läkemedel kan medföra olika risker som bland annat ökad risk för negativ eller utebliven läkemedelseffekt. Syftet med denna studie var att studera sjuksköterskornas och klinikapotekarnas beskrivning av hur sväljbedömning, läkemedelshantering och uppföljning genomförs för patienter med dysfagi. Projektet utfördes genom att intervjua totalt sex sjuksköterskor och två klinikapotekare som arbetar inom Region Västmanland. Resultatet visade att sjuksköterskorna utför enklare sväljbedömningar däremot är det logopeden som har den centrala rollen vid bedömning.

Majoriteten av sjuksköterskorna hanterar delning/krossning av läkemedel på likartat sätt och

använder gemensamma informationskällor. Det finns generellt ingen regelbunden

uppföljning av patientens sväljförmåga och läkemedelsbehandling. Slutsatsen är att det finns

ett behov av fler insatser inom vården för att optimera läkemedelsbehandlingen till patienter

med dysfagi genom ett ökat samarbete mellan olika professioner i vården, tydligare rutiner,

informationskällor och bättre utbildningar.

Erkännanden

Jag vill härmed tacka mina handledare Karl-Johan Lindner, Sanna Storgård, Faiza Latheef

och Mia Ling som har varit ett stort stöd genom arbetets gång. Jag vill även tacka alla

sjuksköterskorna och klinikapotekarna som deltog i studien och bidrog med all kunskap

och information. Ett stort tack till Karin Svenberg som gett mig möjligheten att kunna

utföra denna studie.

Innehållsförteckning

1. Introduktion ... 1

1.1 Inledning ... 1

1.2 Dysfagi ... 1

1.3 Läkemedelsmanipulering ... 2

1.4 Region Västmanland ... 3

1.5 Olika professioners roll inom läkemedelshanteringen ... 4

2. Syfte och frågeställningar ... 6

3. Metod ... 7

3.1 Val av metod ... 7

3.2 Urval ... 7

3.3 Datainstrument ... 7

3.4 Datainsamling ... 8

3.5 Dataanalys ... 8

3.6 Etiska överväganden ... 9

4. Resultat ... 10

4.1 Bedömning av sväljsvårigheter i praktiken ... 10

4.2 Tillvägagångssätt vid läkemedelshantering... 11

4.2.1 Val av läkemedelshantering/administreringssätt för patienter med dysfagi ... 11

4.2.2 Användning av verktyg/skyddsutrustning vid manipulation av läkemedel ... 12

4.2.3 Uppföljning av sväljförmågan och läkemedelsbehandling till patienter med dysfagi ... 13

4.3 Användbara källor vid manipulering av läkemedel ... 14

4.4 Teamarbetets betydelse i vården ... 15

4.5 Läkemedelsgenomgångar för patienter med dysfagi ... 17

4.5.1 Tillvägagångssätt vid läkemedelsgenomgång ... 17

4.6 Förbättringsförslag ... 18

4.6.1 Rutiner för läkemedelshantering ... 18

4.6.2 Upplärning och kunskapsluckor inom läkemedelshantering ... 19

5. Diskussion ... 21

5.1 Resultatdiskussion ... 21

5.1.1 Sjuksköterskornas roll inom bedömning av sväljförmågan ... 21

5.1.2 Olika tillvägagångssätt vid hantering av läkemedel ... 22

5.1.3 Uppföljning för patienter med dysfagi från olika perspektiv ... 23

5.1.4 Samarbetets betydelse inom vården ... 24

5.2 Metoddiskussion ... 25

5.3 Framtida forskning ... 27

6. Slutsats ... 28

7. Referenser ... 29

Bilaga 1 ... 33

Bilaga 2 ... 34

Bilaga 3 ... 36

1

1. Introduktion

1.1 Inledning

Dysfagi är ett tillstånd som innebär svårigheter med att svälja fasta orala beredningar på ett säkert samt effektivt sätt och kan drabba vuxna såväl som barn (Widaeus., 2021).

Sväljsvårigheter kan orsakas av olika sjukdomar såsom tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar, stroke, förträngningar i matstrupen men även åldrande. Sväljsvårigheter försvårar intag av mat såväl som vätska men även administrering av fasta orala läkemedel som kapslar och tabletter. Prevalensen för förekomsten av sväljsvårigheter i Sverige ligger mellan 1,7 och 11,3 procent (Läkartidningen., 2018). Denna siffra ökar bland äldre och multisjuka patienter med samtidig användning av flera läkemedel, så kallad polyfarmaci (Läkartidningen., 2018).

Dysfagi skapar utmaningar inom vården där de olika professioner måste anpassa läkemedelshanteringen för att underlätta sväljupplevelsen för dysfagi patienter (Richey et al., 2017). En metod för detta kallas för läkemedelsmanipulation. Läkemedelsmanipulation innebär omformulering av läkemedel genom delning eller krossning (Richey et al., 2017;

Läkemedelsverket, 2017).

Enligt en studie av Durmond et al. (2021) får var tredje patient med dysfagi kräkningar eller att läkemedel fastnar i halsen vid intag av fasta orala beredningar. Oanpassade läkemedelsformer för patienter med sväljsvårigheter kan leda till att patienten avstår från att ta sin läkemedelsdos, vilket i sin tur minskar patientens acceptans till läkemedelsbehandlingen eller att patienten manipulerar sitt läkemedel på egen hand. Därmed är det av stor betydelse att manipulera fasta orala läkemedel för att kunna erhålla en lämplig dosering för alla åldersgrupper (Drumond et al., 2021).

1.2 Dysfagi

Dysfagi är ett mindre uppmärksammat hälsotillstånd som påverkar människors hälsa och

livskvalitet (Lancaster., 2015). Dysfagi innebär en försämrad ät- och sväljförmåga som kan

2

leda till uttorkning, viktminskning och undernäring. Dessutom har patienter med dysfagi ökad risk att drabbas av aspirationspneumoni och dödlighet (Forough et al., 2018).

Eftersom dysfagi kan orsakas av olika faktorer, är det viktigt att identifiera de bakomliggande orsakerna i ett tidigt stadie (Scharitzer et al., 2017). Sväljningsproblem förekommer i samband med neurologiska sjukdomar som till exempel stroke, demens och Alzheimers.

Vissa sjukdomar medföra tillfällig dysfagi som kan upphöra efter till exempel stroke (Vårdhandboken., 2020). Dysfagi kan även vara åldersrelaterad på grund av sensorisk, motorisk och anatomiska förändringar med stigande ålder. Ytterligare finns läkemedelsrelaterad dysfagi vid långvarig läkemedelsanvändning som orsakas av läkemedlets farmakologiska effekt, exempelvis cytostatika som kan medföra skada på den släta muskelfunktionen i matstrupen (Drumond et al., 2021).

Det finns olika undersökningar för att diagnostisera och bedöma sväljsvårigheter hos patienter, där svälj-screening och instrumentella bedömningar som exempelvis sväljröntgen är två metoder (Lancaster., 2015). En annan metod som kan användas är att observera patientens röstförändringar vid hostning (Lancaster., 2015). Vid misstanke om dysfagi bör logopeder kontaktas för bedömning av sväljförmågan och hur omfattande tillståndet är. För att säkra sväljningen upplyser logopeden om olika sväljningstekniker (Vårdhandboken., 2020).

1.3 Läkemedelsmanipulering

Manipulation av fasta orala beredningar innebär tablettkrossning, tablettdelning, kapselöppning (McGillicuddy et al., 2017). För att underlätta administrering av manipulerade läkemedel kan innehållet upplösas i vatten, administreras med krämer, geler eller mat baserat på evidens och erfarenhet (McGillicuddy et al., 2017).

Läkemedelsmanipulering är dock tidskrävande och kan öka andelen läkemedelsfel (Richey et al., 2017).

Manipulering av olämpliga läkemedel kan förändra läkemedelseffekten genom att påverka

biotillgängligheten. Ytterligare en möjlig nackdel med läkemdelsmanipulering är en minskad

3

doseringsnoggrannhet, som innebär att patienten inte får hela sin förskrivna dos administrerad, på grund av spill av läkemedlet vid förflyttning mellan olika behållare (Mc Gillicuddy et al., 2017). Beroende på vilket verktyg som används kan doseringsnoggrannheten skilja sig. Verktyg som kan användas vid manipulering är mortel, kniv, sax, tablettkrossare eller tablettdelare. Studier har visat att en tablettdelare sannolikt ger mer exakta halvor av läkemedlet (Zahn et al., 2020). Läkemedelsmanipulering ökar även risken för kontamination av läkemedlet. Detta kan inträffa vid användning av tablettdelare eller en mortel för att krossa tabletter där läkemedelsrester kan vara kvar från tidigare manipulering. Kontamination kan undvikas med god hygien inom arbetsplatsen (Richey et al., 2017).

Det är olämpligt att manipulera fasta orala läkemedel utan något vetenskapligt stöd, då det bland annat kan leda till bristfällig effekt (Logrippo et al.,2017). Ett exempel är depottabletter som är avsedda för långsam frisättning. Krossningen av dessa kan leda till ökad risk för biverkningar då frisättningen blir snabb i stället. Manipulering kan undvikas om det finns tillgängliga läkemedelsformuleringar på marknaden som kan ersätta alla fasta orala beredningar, vilket inte är tillgängligt i dagsläget. Detta leder till att vårdpersonalen som vårdar patienter med dysfagi har ett dagligt arbete av att krossa/dela tabletter eller öppna kapslar för att underlätta intag av läkemedel. (Richey et al., 2017).

1.4 Region Västmanland

Inom Region Västmanland finns det i dagsläget översiktliga instruktioner om iordningställande av läkemedel. I instruktionerna framkommer det att tabletter och kapslar bör delas/krossas endast om det framkommer vid ordination. Vid tablettdelning bör tablettdelare användas (Region Västmanland, dokument ID 5769–3, 2018).

Enlig handledarna för detta arbete eftersträvas riktlinjer som mer specifikt beskriver den

praktiska läkemedelshanteringen vid läkemedelsmanipulering och som kan vara ett stöd för

sjuksköterskor inom äldreomsorgen och Region Västmanland. Genomförande av riktlinjer

och utbildningar för all vårdpersonal kan optimera patientens läkemedelsbehandling. År

2020 genomfördes en observationsstudie i region Västmanland där den praktiska

4

läkemedelshanteringen när tabletter/kapslar manipuleras till patienter med dysfagi, observerades (Bakir., 2020). Projektet visade att slutenvården och kommunal vård-och omsorgen hanterar läkemedlen för dysfagi patienter på olika sätt, vilket har skapat funderingar kring varför de gör på olika sätt (Bakir., 2020). Faktor som otillräcklig information, riktlinjer om hur man kan gå tillväga vid läkemedelshanteringen och även brist på resurser kan påverka en korrekt läkemedelsadministration till patienter med dysfagi.

Vårdpersonalen kan även ha olika erfarenheter och kunskaper vilket kan leda till ett varierande arbetssätt och hantering av läkemedel (Carey et al., 2017).

1.5 Olika professioners roll inom läkemedelshanteringen

Sjuksköterskor har en viktig roll inom omvårdnaden av patienter vilket innebär bedömning, identifiering, dokumentation och uppföljning av patientens tillstånd. Sjuksköterskor ansvarar även för läkemedelshanteringen och administreringen (Vårdhandboken., 2021). Det krävs sjuksköterskor med god erfarenhet och kunskap inom hantering av läkemedel men även administrering. Det kan även underlätta om det finns goda förutsättningar till ett bra samarbete med andra professioner som logopeder, läkare och klinisk apotekare/receptarie (Chaudhri et al., 2019).

Klinikapotekare är en annan profession som kan ha en stor roll i att optimera patientens

läkemedelsbehandling genom att bidra med ökad kunskap och information inom medicin

(Region Uppsala et al., 2021). Genom att samarbeta med andra yrkesgrupper som ansvarar

för läkemedelshanteringen kan de bidra till en ökad patientsäkerhet. En fördel med ett

samarbete med denna profession är att det kan förbättra säkerheten och hjälpa vården med

att manipulera läkemedel på ett korrekt sätt vilket kan minska läkemedelsavfall och öka

kostnadseffektiviteten (Region Uppsala et al., 2021). Tidigare studier har betonat värdet av

ett nära samarbete mellan läkare, sjuksköterskor och klinikapotekare då detta kan leda till

minskad administrering av olämpliga läkemedelsformer till patienter med dysfagi (Carey et

al., 2017).

5

Sammanfattningsvis är krossning/delning av tabletter/kapslar ett sätt att manipulera

läkemedel till patienter med dysfagi för att underlätta sväljningen. Dock kan detta leda till

olika konsekvenser som exempelvis utebliven effekt av läkemedlet. Dessutom kräver

läkemedelsmanipulering stora insatser av vården då det kan vara en utmaning att välja en

lämplig läkemedelsbehandling. Det är därmed viktigt att ta del av de olika professioners

attityd till manipulering av läkemedel till patienter med dysfagi för att förbättra

läkemedelshanteringen och i sin tur optimera patientens behandlingseffekt.

6

2. Syfte och frågeställningar

Syftet med detta projekt är att studera sjuksköterskornas och klinikapotekarnas beskrivning av hur sväljbedömning, läkemedelshantering, administrering och uppföljning går till för patienter med sväljningssvårigheter.

Studiens syfte besvaras med hjälp av följande frågeställningar:

● Hur ser sjuksköterskornas tillvägagångssätt ut när det gäller bedömning, hantering och administrering av fasta orala läkemedel till patienter med dysfagi?

● Hur går klinikapotekare tillväga vid läkemedelsgenomgångar och uppföljningar för patienter med dysfagi?

● Hur ser samarbetet ut mellan de olika professionerna (läkare, klinikapotekare, sjuksköterskor, logopeder) i detta sammanhang och vad kan det bidra med?

● Vilka förbättringsåtgärder behövs för att underlätta professionernas arbete inom

vården när det kommer till patienter med sväljsvårigheter?

7

3. Metod

3.1 Val av metod

Denna studie är en kvalitativ intervjustudie som innebär att intervjuer utfördes för att kunna förstå informanternas personliga perspektiv om det som ska studeras (McGrath et al., 2019).

Studien innehåller en semistrukturerad intervjuguide, vilket syftar till att ett visst antal frågor var förutbestämda och identiska för alla deltagare (Bryman., 2011). Semistrukturerade intervjuer användes för att kunna få mer detaljerade och djupgående svar från deltagarnas erfarenhet och perspektiv (McGillicuddy et al., 2017). Studien hade en induktiv ansats som baserades på berättelse av individens enskilda upplevelser och erfarenheter (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008).

3.2 Urval

Urvalet för studien var legitimerade sjuksköterskor och kliniska apotekare som arbetar på både primär- och slutenvården inom Region Västmanlands med erfarenhet inom det undersökta ämnet i studien. Handledarna valde ut deltagarna i studien, se bilaga 1. Totalt intervjuades sex legitimerade sjuksköterskor och två klinikapotekare med olika längd på arbetslivserfarenheter samt av olika kön.

3.3 Datainstrument

För att samla in information från deltagarna användes intervjuguiden (bilaga 2 & 3). Med hjälp av handledarna och ytterligare en student på Uppsala universitet formades frågorna i intervjuguiden med avsikt att besvara studiens syfte och frågeställningar. Intervjuguiden innehöll 14 omfattande intervjufrågor som var indelade i fem olika kategorier. Varje kategori hade en huvudfrågeställning och följdfrågor, se även bilaga 2&3. Intervjuguiden innehöll mestadels öppna frågor med syftet att besvara studiens syfte samt att erhålla utförliga svar.

Slutna frågor ger svar med mindre information och därför ställdes de i lägre grad och endast

vid lämpliga tillfälle.

8

Intervjuerna utfördes på Zoom, som är en digital plattform för onlinemöten, under cirka 30 minuter. Diktafoner användes för att spela in intervjuerna, för att möjliggöra för intervjuaren att vara mer närvarande i samtalet samt ge informanten friheten att prata i sin egen takt.

3.4 Datainsamling

Ett skriftligt informationsbrev skickades till handledarna som vidarebefordrades till deltagarna, se bilaga 1. Brevet innehöll kort information om studiens syfte och en länk till en liknande studie för att de potentiella deltagarna skulle kunna fördjupa sig i ämnet. Ytterligare innehöll brevet inbjudan om att delta i studien och även information om intervjuns tillvägagångssätt. Sjuksköterskorna och klinikapotekarna som tackade ja skickade sitt samtycke tillsammans med sina kontaktuppgifter till handledarna, som i sin tur vidarebefordrades till författaren. Därefter bokades en intervjutid för de individuella intervjuerna. Det utfördes en provintervju innan originalintervjuerna vilket gav intervjuaren möjlighet att testa frågornas tydlighet, om de passar i den avsedda tidsramen och om den tekniska utrustningen fungerar (Malterud, 2009). Efter provintervjun justerades intervjuguiden inför originalintervjuerna, för att säkerställa att frågorna på ett tydligt sätt kan besvara studiens syfte.

Vid intervjutillfället höll intervjuaren till en början en kort presentation om sig själv och nämnde syftet med intervjun. Intervjuerna spelades in och sedan transkriberades vilket är en metod som används för att på korrekt och ett detaljerat sätt kunna återge deltagarnas svar.

3.5 Dataanalys

Efter utförande av intervjuer fördes inspelningarna över från diktafonerna till datorn för att kunna transkriberas, och även övriga anteckningar som utfördes under intervjuerna togs med.

Varje intervju transkriberades direkt efter intervjun med en ordagrann beskrivning av

samtalet. De färdiga transkriberingarna studerades för att sortera de relevanta svaren utifrån

olika övergripande kategorier baserade på frågorna. Meningar och stycken med likvärdigt

innehåll, även kallade meningsenheter kodades genom att de tilldelades en kod som kort

9

beskriver innehållet (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008). Flera koder med samma innehåll samlades i sin tur under en kategori. Därefter kondenserades och abstraherades dessa vid materialanalysen. Kondensering av material innebär att kortfatta texten i syfte att göra den mer lätthanterlig, medan abstrahering betyder att innehållet lyfts till en högre logisk nivå (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008).

Analysen av materialet delades in i följande kategorier, “Bedömning av sväljsvårigheter i praktiken”, “Arbetsstrategier vid läkemedelshantering”, “Användbara källor vid manipulering av läkemedel”, “Teamarbetets betydelse i vården”,

“Läkemedelsgenomgångar för patienter med dysfagi” och “Professionernas förbättringsförslag”. Grundmaterialet sparades för att säkerställa att det sammanställda materialet hade korrekt innehåll.

3.6 Etiska överväganden

Ett informationsbrev om studien skickades skriftligt i god tid innan studiens start till deltagarna. Informationsbrevet innehöll information om intervjuaren, studiens syfte, en kort introduktion om ämnet samt en förklaring till hur den insamlade data kommer att användas.

Deltagandet i studien var frivilligt och deltagarna gav samtycke till inspelning av intervjun.

Intervjupersonerna meddelades även att materialet skulle destrueras av enhetschefen efter att

studien godkänts. Informanterna var anonyma och medvetna om att obehöriga inte kan ta del

av materialet i studien. De blev även informerade om hur de kan ta del av resultatet efter att

studien är utförd.

10

4. Resultat

Resultatet i denna studie baserades på sex intervjuer med sjuksköterskor och två intervjuer med klinikapotekare av olika kön och med en arbetslivserfarenhet mellan 4 och 19 år.

Informanterna arbetade både inom primärvården- och slutenvården och kom i kontakt med patienterna eller frågeställningar som berörde sväljsvårigheter i olika utsträckning. Där informanter som jobbade på exempelvis neurologi och strokeavdelning stötte på sådana frågeställningar/patienter dagligen till skillnad från de som jobbade på andra avdelningar som kunde komma till kontakt med sådana patienter någon gång i månaden.

Transkriberingen resulterade i 45 sidor och det tog sammanlagt 4 timmar för att utföra alla intervjuer. Resultatet presenteras under följande sex huvudkategorier: “Bedömning av sväljsvårigheter i praktiken”, “Tillvägagångssätt vid läkemedelshantering”, “Användbara källor vid manipulering av läkemedel”, “Teamarbetets betydelse i vården”,

“Läkemedelsgenomgångar för patienter med dysfagi” och “Förbättringsförslag”.

4.1 Bedömning av sväljsvårigheter i praktiken

Alla sjuksköterskor hade olika erfarenheter inom bedömning av sväljförmågan och det enligt de beror på vilken avdelning de jobbar på. Majoriteten nämnde att det inte är sjuksköterskor som tar hand om sväljbedömning utan att de endast kan observera det och förmedla sväljproblemen till andra professioner. Det framkom att en regelrätt utredning görs främst av logopeden. Dock finns det en del sjuksköterskor som utför mindre sväljtester med hjälp av logopedens rekommendationer, exempelvis sväljtester av olika konsistenser som exempelvis vatten och nyponsoppa.Vid mer omfattande besvär remitteras patienten vidare till logopeder.

Sjuksköterska 3: “Utifrån svårigheter och svälja är det inte vi sjuksköterskor som

gör en bedömning, oftast är det en logoped för man behöver använda sig av olika

typer av röntgenundersökningar för att se om patienten har svårigheter att svälja”.

11

Sjuksköterskor som arbetar på äldreboenden nämnde att de utför hälsobedömningar som kallas ROAG (Revised Oral Assessment Guide):

Sjuksköterska 2: “Vi gör sådana här hälsobedömningen en gång per år på alla boende och där ingår det här som heter ROAG. Där ingår det med sväljningsförmåga”.

4.2 Tillvägagångssätt vid läkemedelshantering

Huvudkategorin “tillvägagångssätt vid läkemedelshantering” består av tre underkategorier som lyfter sjuksköterskornas tillvägagångssätt vid läkemedelsmanipulering.

Sjuksköterskorna nämnde även vilka verktyg och skyddsutrustning som används vid hantering av läkemedel. Dessutom besvarade både sjuksköterskorna och klinikapotekare frågor angående uppföljning av patienternas sväljförmåga och läkemedelsbehandling.

4.2.1 Val av läkemedelshantering/administreringssätt för patienter med dysfagi

Sjuksköterskorna går tillväga på olika sätt vid hantering av läkemedel till patienter med dysfagi. Majoriteten av sjuksköterskorna nämnde att de försöker underlätta läkemedel administreringen med hjälp av exempelvis kräm innan de går över till läkemedels manipulering. Medan andra nämnde att de krossar/delar läkemedel i första hand.

En sjuksköterska höll med om att läkemedel bör krossas i andra hand men att det i många fall kan bli fel:

Sjuksköterska 1:”Nästa steg så krossar man. Där vet jag att det finns mycket

svagheter eller där har jag många gånger krossat läkemedel som inte heller är

krossbara…sen hade jag i flera år något antagande att när det var en skåra i

tabletten var den delbar, det var en indikator för det”.

12

Sjuksköterskorna nämnde även att valet av hanteringssätt beror på olika läkemedel och olika patienters tillstånd som till exempel patienter med epilepsi eller medvetslösa patienter:

Sjuksköterska 3: “Det beror på vad det är för läkemedel. Till exempel om barnet har epilepsi är det inte alltid okej och byta ut från en depottablett till en oral lösning utan då behöver man ha en dialog med läkare…”.

4.2.2 Användning av verktyg/skyddsutrustning vid manipulation av läkemedel

Alla sjuksköterskor beskrev att de brukar använda sig av en tablettdelare och en tablettkrossare vid manipulering av läkemedel. Majoriteten observerade att läkemedel fastnar kvar i dessa verktyg och att en del går till spill vid hantering vilket enligt dem innebär att patienten inte får hela sin dos.

Sjuksköterska 1:” Det blir alltid läkemedelsrester kvar. Den måste göras rent mellan varje och frågan är om man får med sig hela dosen. Jag menar tabletten är väldigt liten och den verksamma substansen i tabletten är ofta väldigt liten…”

När det kom till skyddsutrustning som används vid manipulation av läkemedel beskrev majoriteten av sjuksköterskorna att de använder sig av handskar och i dagsläget munskydd vid hantering av läkemedel. Sjuksköterskorna beskrev att det är en stor skillnad mellan nu och hur det var för flera år sedan. De nämnde även vilka risker det finns för både personalen och patienten vid utebliven användning av skyddsutrustning.

Sjuksköterska 1: " För 20 år sedan då stod vi och släpade både utan handskar med

uppdragningskanyler och sprutade fram och tillbaka. Det blir ju ett stort stänk utav

det man utsett dagligen på hud. Det blir säkrare doseringar och sen att som

medarbetare utsätts man för mindre risk också”.

13

En sjuksköterska gav en annan infallsvinkel för användandet av skyddsutrustning.

Sjuksköterskan menade att det är tidskrävande att använda skyddsutrustning. En annan sjuksköterska menade att de inte alltid är lika noggrann. Detta då en del sjuksköterskor inte använder sig av någon skyddsutrustning vid läkemedelshanteringen.

Sjuksköterska 6: “.... Oftast nej varken munskydd eller visir enda gången man är noga är ju vid antibiotika”.

4.2.3 Uppföljning av sväljförmågan och läkemedelsbehandling till patienter med dysfagi

Klinikapotekare och sjuksköterskor följer patienter med sväljsvårigheter på olika sätt. De flesta sjuksköterskorna beskrev att de inte har någon regelbunden uppföljning av patientens sväljförmåga. En del sjuksköterskor berättade att de i viss mån följer upp patientens nivå av sväljsvårigheter genom olika sväljtest och med hjälp av logopeden.

Sjuksköterska 3:”Först gör vi personalen nya bedömningar varje dag, varje pass och sen också logoped vid behov. Sen tror jag det försvinner lite när man ska ut från sjukhuset tyvärr”.

Det framkom att klinikapotekarna följer upp läkemedelseffekter i kroppen efter manipulering för att säkerställa att patienten fick en god effekt av sin medicin. Klinikapotekarna beskrev att det inte är lika viktigt att följa alla läkemedel som exempelvis vitaminer på grund av tidsbrist, därför prioriterar de uppföljning av vissa läkemedel med specifika egenskaper.

Klinikapotekarna uttryckte att det kan vara extra viktigt att följa upp läkemedel som inte får manipuleras men som manipuleras på grund av brist på alternativa beredningsformer.

Klinikapotekaren nämnde ett exempel på orsaker till att inte kunna följa upp alla läkemedel:

14

Apotekare 2:” Det är ju inte riktigt kliniskt möjligt att sitta och mäta för vartenda läkemedel och är det för blodtrycket ja men då är det ju lätt att följa men det är svårt med madopark eller ja men demensläkemedel…lite mer kognitiva effekt man vill se, då kan det ju vara svårt att veta om det blev någon skillnad och då är det alltid bättre och byta till bästa möjliga beredningsformen..”.

4.3 Användbara källor vid manipulering av läkemedel

Majoriteten av informanterna nämnde att de använder sig av FASS som en primär källa för att veta om det är möjligt att manipulera läkemedel. De flesta var enade om att FASS inte är en tillräckligt tydlig källa och att alla läkemedel inte finns med. Informanterna tyckte att det inte finns tillräckligt med källor för att kunna söka upp vilka läkemedel som går att krossa/dela.

En sjuksköterska nämnde att de har lokala kompendier som de har gjort på egen hand eller fått av apotekare som tycktes var till hjälp. En del sjuksköterskor nämnde andra användbara källor som knuse/dele listan på norska och en app av region Skåne.

Sjuksköterska 4

brukar jag använda något som min kollega visade mig kunse/dele listan på norska….sen har vi sagt att vi alltid ska kontakta apotekare som då gör en läkemedelsgenomgång och kikar vilka tabletter som funkar och vilka som inte gör det.

Klinikapotekare nämnde olika källor som de utgår ifrån för att kunna besvara frågor gällande krossning/delning av läkemedel men även vid genomförande av läkemedelsgenomgångar.

Enligt dem finns det inte heller någon källa som innehåller information om alla läkemedel.

Källorna som används är en handbok som heter “Handbook of Drug Administration Via Enteral Feeding Tubes”, olika studier, knuse/dele listan och en app som hette “stöd vid läkemedelsanvändning”.

En klinikapotekare tog upp andra källor som används om det inte finns någon tillgänglig

information.

15

Apotekare 2:

Ja ibland får man ju ringa till företaget och fråga. Jag frågar kollegor och vi har lite internt material som vi har tagit fram och som man kanske har sparat från tidigare genomgångar. Det är några i vår grupp som har haft föreläsning för sköterskor och de har ju skrivit ihop lite grann. I värsta fall så kan man ju skriva att det är oklart och man får då får man resonera sig fram utifrån beredningsformen vad det är för typ av tablett”.

4.4 Teamarbetets betydelse i vården

Informanterna beskrev hur samarbetet ser ut i dagsläget mellan alla professioner som är inblandade i patientens läkemedelsbehandling. De berättade även hur ett optimalt samarbete kan se ut och vad det kan bidra med. Sjuksköterskorna och klinikapotekarna tyckte att samarbetet med läkarna är betydelsefull då de ansåg att ordination är en viktig del i läkemedelsbehandlingen, dock kan det förbättras. Sjuksköterskorna beskrev att klinikapotekare kan uppmärksamma både sjuksköterskor och läkare om olika risker som kan förekomma vid hantering av läkemedel. På så vis kan de bidra med kunskap och säkrare hantering. Det framkom dessutom ett behov av fler logopeder inom vården, då informanterna upplevde att det inte finns så stort samarbete med logopederna i dagsläget.

En del sjuksköterskor lyfte upp klinikapotekarens och läkarnas roll:

Sjuksköterska 2: “Läkaren vi har är väldigt bra, för han sätter gärna ut läkemedlet.

Kontakt med klinisk apotekare var jättebra och man kunde lära sig jättemycket och just att kunna ställa vårdfråga. Läkarna i sig de har ju mycket kunskap men just det här specifika om man krossa, inte krossa, kan det vara olika hur mycket kunskap de har kring det”.

Det framkom att informanterna har önskemål om hur läkare kan gå tillväga med inaktuella

behandlingar, läkemedel utan indikation och vid ordination. Informanterna nämnde att

16

läkarna bör ha större medvetenhet om patientenstillstånd och därmed ordinera rätt läkemedelsbehandling.

Sjuksköterska 4: “Det är väl också där som läkarna inte träffar patienterna, då kan de ordinera mycket mediciner fast patienten inte kan ta några tabletter eller mediciner. En medvetenhet att när man sätter in en kur med pronaxen att man avslutar det läkemedlet också…”.

En klinikapotekare nämnde att läkarna och sjuksköterskorna är de professioner som ställer övervägande frågor angående läkemedelshantering och att det kan bero på vilken kunskap frågeställaren har om farmacin.

Apotekare 1: “… Vissa vet inte att de ska fråga, de kanske inte känner till problematiken så bra så det kan bero lite på vem det är. Det är ofta sjuksköterskor som blir väldigt tacksamma men läkarna kan ju vara lite olika hur mycket hjälp de efterfrågar. Sköterskorna är ju också väldigt erfarna, de har hållit på med läkemedelsadministrering väldigt mycket medan läkarna skriver oftast ett alternativ sen kanske inte alltid fundera så mycket för det här med sväljsvårigheter “

Det framkom även att klinikapotekarnas förslag kan exkluderas av andra professioner i vården. En klinikapotekare menade att det kan vara till fördel med ett samarbete där de kan vara med och involveras mer inom patientens läkemedelsbehandling.

Apotekare 2: “Ofta har det blivit att vi meddelar våra förslag, sen är vi inte med. Vi

går inte bredvid sköterskan och diskuterar och jag tror att det vore nyttigt. Just för

nu blir det mer att man gör punktinsatser och sen går tillbaka till sin kammare. Det

hade varit bättre om man fanns där hela tiden för att kunna följa utan att det dessutom

skulle kännas jobbigt för personalen...”.

17

Dessutom beskrev både apotekare och sjuksköterskor vilka kommunikationssätt de använder sig av. Där majoriteten nämnde att de för in informationen om patientens sväljproblem och läkemedelsbehandling i journalen. Vissa nämnde att de för över informationen muntligt. En sjuksköterska nämnde att omvårdnadspersonalen inte har tillgång till journalen men att de utför personalmöten för att gå igenom patienters nuvarande tillstånd.

4.5 Läkemedelsgenomgångar för patienter med dysfagi

Denna huvudkategori bestod av en underkategori. Klinikapotekarna fick beskriva vilka frågor de får av läkarna och sjuksköterskorna och hur de går tillväga vid

läkemedelsgenomgångar för patienten med dysfagi.

4.5.1 Tillvägagångssätt vid läkemedelsgenomgång

Apotekarna beskrev vilka frågeställningar som de får av exempelvis sjuksköterskor och läkare gällande hantering/ordination av läkemedel för patienter med sväljsvårigheter. Frågor ställdes om läkemedel kan krossas/delas är dominerade men även ifall det fanns möjlighet för byte av läkemedel. Apotekarna beskrev därefter hur de går tillväga vid en läkemedelsgenomgång för patienter med sväljsvårigheter. Både apotekarna nämnde att de i första hand väljer att ändra till den beredningsform som passar bäst.

Apotekare 1: “Jag brukar rekommendera andra beredningsformer i första hand. Om det var en tablett som man inte kan svälja då skulle man ju hellre föreslå kanske oral lösning …så att det kan nog variera lite grann”.

Klinikapotekaren nämnde att vid läkemedelsgenomgångar sker det föst en avstämning av patientens läkemedelslista.

Apotekare 2:” Först tittar man ju på läkemedelslistan så att den faktiskt stämmer

utifrån vad patienten ordineras och gärna pratar med patienten om det är möjligt...

18

Stöter jag på något där det är olämpligt att krossa då är det ju klart att jag går till personalen i fråga som har hand om patienten, läkaren eller sjuksköterskan för att de kan ändra i läkemedelslistan på en gång”.

4.6 Förbättringsförslag

Denna huvudkategori omfattar i två underkategorier som nämns nedan. Både

sjuksköterskor och klinikapotekare tog upp vad de ansåg var bristande i dagsläget inom vården när det gäller patienter med dysfagi. De nämnde olika förbättringsförslag som kan leda till en optimerad patientvård och även underlätta professionernas arbete.

4.6.1 Rutiner för läkemedelshantering

Majoriteten av informanterna beskrev att de inte känner till några lokala rutiner som de kan utgå ifrån vid manipulering av fasta orala beredningar där de arbetar idag. Ett önskemål av informanterna är lättillgängliga rutiner för säkrare hantering.

Däremot nämnde en av sjuksköterskorna att de har tydliga rutiner/riktlinjer för läkemedelshantering sin arbetsplats.

Sjuksköterska 2: “… Allt ligger på vårt internet men vi har också pärmar med alla rutiner. Det finns uppdaterade rutiner på vårt internet väldigt tydligt, både för oss sjuksköterskor och omvårdnadspersonal”.

Både professionerna var överens om att det kan vara bra att ha tillgängliga rutiner. Rutiner

som innehåller endast information om läkemedelsmanipulering önskades. Vissa

sjuksköterskor upplevde att utförande av rutiner skulle inte ha tillfört mycket. Detta eftersom

det tar lång tid att gå igenom och enligt sjuksköterskorna har de genom arbetslivserfarenheten

skapat ett eget sätt att arbeta på. Dock tyckte en sjuksköterska att införande av rutiner hade

kunnat skapa en större trygghet.

19

Apotekare 2

“Man vill väl såklart att få till någon rutin som är just specifikt om hantering och krossa/dela alternativen och inte att det är ett inbakat i något jättestort annat dokument för då försvinner det hela allt”.

Majoriteten av sjuksköterskorna gav även förslag på hur informationskällor kan förbättras.

Bättre listor på svenska som innehåller alla läkemedel var ett av förslagen. Ett annat förslag var att det ska finnas et gemensamt dokument med klinikapotekarna.

Sjuksköterska 4:”Ett förslag att man hade ett gemensamt dokument med apotekare, typ på arbetsplatsen eller någonstans att de hjälpte oss och höll uppdaterat för det är svårt för oss sköterskor avsätta tid för att göra det”.

4.6.2 Upplärning och kunskapsluckor inom läkemedelshantering

Majoriteten av sjuksköterskorna beskrev att de inte har en ordentlig upplärning inom läkemedelshantering men att de mest utgår från information från sin grundutbildning och erfarna sjuksköterskor som introducerar de till arbetet. En sjuksköterska menade att det ser annorlunda ut idag till skillnad från förr i tiden då idag blir sjuksköterskor introducerade inom läkemedelshanteringen och administreringen med hjälp av lokala rutiner.

Informanterna tyckte att det finns stora kunskapsluckor som gör sjuksköterskorna osäkra i sitt arbete. Enligt dem leder detta till gör att misstag som exempelvis krossning/delning av olämpliga läkemedel kan ske.

Sjuksköterska 3

“.... Jag kan inte säga att man pratar om saker som inte gick och

krossa när jag gick upplärning. Det hände när klinikapotekare utförde

läkemedelsgenomgång. Då skrev ju de rekommendationer som stod i patientens

journal som vi alla läste och jag tror att det är höjer medvetenheten, både framför

allt för oss sköterskor för det är ju vi som krossar och skulle kunna åstadkomma

patientens skador “.

20

Informanterna gav även olika förslag på hur kunskapsluckorna kan utvecklas/förebyggas.

Detta kan göras enligt dem genom att skapa lättillgänglig information på nätet då det är enklare att söka upp och inte är lika tidskrävande. Klinikapotekarna nämnde även olika förslag där ett exempel var att involvera farmaceuter mer i vården som kan agera som informationskälla. Ett annat förslag var även att skapa en grupp av olika professioner som fokuserar specifikt på frågor angående läkemedel för patienter med dysfagi.

Apotekare 1:” Vi har ju i våran grupp med våra kollegor tagit fram ett material som

ett utbildningsmaterial. Det kan vara någonting att man involverar nyanställda

sjuksköterskor och går igenom det här materialet och lika för läkare eller att man

kanske har någon form av seminarium …Jag tror att det är mycket kunskapsglapp

som gör att det inte blir så prioriterat”.

21

5. Diskussion

5.1 Resultatdiskussion

Resultatet i denna studie gav inblick i sjuksköterskornas kunskap, attityder och tillvägagångssätt vid manipulation av läkemedel till patienter med dysfagi och även hur sväljbedömningen går till. Studien gav bättre förståelse av farmaceuternas roll och hur de hanterar läkemedelsgenomgångar samt frågeställningar som berör patienter med dysfagi.

5.1.1 Sjuksköterskornas roll inom bedömning av sväljförmågan

I denna studie framkom det att sjuksköterskor som arbetar inom primärvården inte utför några sväljbedömningar på grund av brist på tid och logopeder på avdelningen. Att det är brist på logopeder innebär att det kan dröja tills det är möjligt att utföra sväljbedömningar vilket i sin tur kan leda till att patienter med dysfagi kan få komplikationer. Av denna anledning är det en fördel om sjuksköterskor tidigt i förloppet under vårdtiden kan utföra sväljbedömningar för att på så sätt minska risken för olika komplikationer som

aspirationspneumoni (Palli et al., 2017; Al-khaled et al., 2016).

Sjuksköterskor som arbetade inom slutenvården nämnde att de utför enkla sväljbedömningar med hjälp av logopeders instruktioner. Dessa sjuksköterskor kunde utföra bedömningar på grund av bättre tillgänglighet av instruktioner och logopeder vilket saknas i primärvården.

Om sjuksköterskor utför en enkel sväljscreening för patienter som kommer in på akuten med

en akut neurologisk funktionsnedsättning inom 24 timmar kan det optimera patientens

vårdtid enligt studien av Hines et al. (2011). Sjuksköterskor kan utföra sväljbedömningar

med hjälp av sväljningsprotokoll och olika verktyg för sväljscreening men även om

verktygen är tillgängliga bör sjuksköterskorna utbildas inom området för att kunna utföra

noggrann sväljscreening, menade Hines et al. (2011). Hines et al. (2011) påpekade vidare att

även om det är till fördel att sjuksköterskor utför enklare sväljbedömningar, krävs logopeder

för att de med sin utökade kompetens kan utföra mer komplexa instrumentella

undersökningar.

22

Sammanfattningsvis visar flera studier fördelarna med att ha sjuksköterskor inblandade i sväljbedömningen under patienternas vårdtid vilket verkar variera i regionen. Därför bör det skapas möjligheter till kompetensutveckling inom området och tillgänglighet till validerade screening material/verktyg.

5.1.2 Olika tillvägagångssätt vid hantering av läkemedel

Att krossa eller dela olämpliga läkemedel kan leda till patientskada som orsakas av exempelvis utebliven eller förstärkt effekt (Sestili et al., 2018). Enligt sjuksköterskorna kan olämplig hantering av läkemedel ske inom en arbetsplats till följd av kunskaps- och tidsbrist, vilket även konstaterades i review artikeln av Mc Gillicuddy et al. (2017). Enligt en studie av Sánchez-Sánchez et al. (2021) varierar kunskapsnivån inom sjuksköterskeprofessionen utifrån erfarenhet och utbildning. Däremot påvisade resultatet i denna studie att kunskapsnivån även kan beror på vilken avdelning sjuksköterskorna jobbar på.

Sjuksköterskor som arbetade på stroke -och neurologiavdelningen var mer insatta inom hanteringen av läkemedel för patienter med dysfagi. Detta är tack vare bättre tillgänglighet av logopeder samt regelbundet bemötande av dessa utmaningar.

I samband med hanteringen av läkemedel var det få sjuksköterskor som nämnde att de använde skyddsutrustning som exempelvis handskar. Enligt Richey et al. (2017) kan utebliven användning av skyddsutrustning öka kontaminationsrisken av läkemedlet och utsätta vårdpersonalen för daglig exponering av läkemedel på huden. Detta är en aspekt som även sjuksköterskorna i denna studie upplyste om. Av denna anledning bör skyddsutrustning användas i större utsträckning för att både öka patientsäkerheten och skydda vårdpersonalen från dagligt stänk av läkemedel.

I studien framkom det att ytterligare anledningar till att läkemedel hanteras på fel sätt kan

bero på brist på informationskällor och rutiner, vilka är orsaker som även nämns i studien av

McGillicuddy et al. (2017). Enligt sjuksköterskorna saknades det lättillgängliga

källor/rutiner där alla läkemedel finns och där det enkelt går att söka upp vad som kan

krossas/delas. För att uppnå likgiltig vård menar McGillicuddy et al. (2017) att

läkemedelslistor bör uppdateras och att det bör finnas rutiner som täcker upp hanteringen av

23

läkemedel samt en lista på vilka läkemedel som kan manipuleras. Det viktigaste är att rutinerna/ informationskällorna är lättillgängliga och inte kräver extra tid att läsa igenom, då tidsfaktorn är viktig inom vården. Detta är väsentligt för att öka kvaliteten inom vården och säkerheten vid utförande av arbetsuppgifter. Enligt observationsstudien av Bakir. (2020) var det ingen likställd läkemedelshantering inom Region Västmanland, vilket kan vara på grund av avsaknaden av informationskällor och rutiner.

Ännu en aspekt som ingår i hanteringen av läkemedel är vilka verktyg som används av sjuksköterskor, då dessa kan påverka både doseringsnoggrannheten och patientsäkerheten.

Alla sjuksköterskor i denna studie använde sig av tablettdelare och tablettkrossare vid manipulation av läkemedel. De nämnde att dessa verktyg inte är tillräckligt säkra då läkemedel fastnar kvar i dem, vilket innebär att patienten inte får hela sin dos och det i sin tur minskar doseringsnoggrannheten. Trots att tablettdelare har visat ökad doseringsnoggranhet i jämförelse med exempelvis sax, kan en del av läkemedlet ändå förloras enligt en studie av Rickey et al. (2017). Med det sagt finns det både för- och nackdelar med de olika verktygen vid läkemedelsmanipulering och därav finns behovet av mer noggranna och säkrare verktyg. Tills vidare kan tablettdelare rekommenderas.

5.1.3 Uppföljning för patienter med dysfagi från olika perspektiv

Både apotekare och sjuksköterskorna var involverade i uppföljningen av patienterna men på

olika sätt. Sjuksköterskorna nämnde att det inte finns någon regelbunden uppföljning inom

primärvården men att det förekommer inom slutenvården i form av ett sväljtest med olika

konsistenser. Detta på grund av att patienter inom primärvården inte får träffa logopeder i

samma utsträckning som patienterna i slutenvården. Det är viktigt att även patienter inom

primärvården följs upp eftersom dysfagin inte alltid är ett permanent tillstånd. Ett exempel

är stroke där sväljförmågan kan förbättras efter ett tag (Vårdhandboken. 2020). Genom att

följa upp sväljförmågan kan förbättringar upptäckas och därmed sparar vårdpersonalen tid

genom att inte längre behöva manipulera läkemedel. Ytterligare kan upptäckten minska

risken för att patienten utsätts för biverkningar som uppkommer i samband med

läkemedelsmanipulering.

24

Enligt klinikapotekare är det viktigt med uppföljning av läkemedelseffekter hos patienter vars läkemedel har manipulerats för att säkerställa att optimal effekt har uppnåtts, exempelvis genom mätning av blodtryck. Med hjälp av uppföljning kan biverkningar förebyggas och därmed minska vårdbelastningen. Dessutom kan uppkomsten av läkemedelsfel förhindras genom att utföra läkemedelsgenomgångar (Boockvar et al., 2006). Dock påpekar klinikapotekarna att det inte är möjligt att följa upp alla läkemedel på grund av tidsbrist samt att det inte alltid är kliniskt relevant. På grund av detta bör de viktigaste läkemedlen för patientens hälsotillstånd följas upp exempelvis genom mätning av blodtryck eller koncentrationsbestämning. Uppföljning av flera läkemedel kan utökas genom att anställa flera klinikapotekare och involvera dem i vården i större omfattning.

5.1.4 Samarbetets betydelse inom vården

Majoriteten av sjuksköterskorna uttryckte att samarbetet med andra professioner och teamarbete i vården är av stor betydelse. Generellt tyckte sjuksköterskorna att farmaceuterna bidrar med ökad kunskap inom läkemedel och är en informationskälla som bidrar till korrekt läkemedelshantering. Detta styrks även i studien av McGillicuddy et al. (2017), där sjuksköterskor uttryckte sin tillit för farmaceuternas information om manipulering av läkemedel och påpekade att det underlättade deras arbete. I studien av McGillicuddy et al.

(2017) önskade sjuksköterskorna avdelningsspecifika utbildningar om läkemedelshantering av farmaceuterna.

Kliniska farmaceuter kan bidra till en mer optimal patientvård genom att involveras under

vårdprocessen (McGillicuddy et al., 2017). Ibland blir farmaceuterna tillfrågade om de kan

utföra läkemedelsgenomgångar. Enligt farmaceuterna i denna studie är det inte tidskrävande

att genomföra läkemedelsgenomgångar. För att uppnå en säker läkemedelsanvändning och

minskad polyfarmaci kan det vara bra att farmaceuter genomför flera

läkemedelsgenomgångar på patienter med dysfagi inom vården. Studien av Leguelinel-

Blache et al. (2014) menade även att genom att klinikapotekarna är med och samarbetar

direkt med läkare och sjuksköterskor, exempelvis genom att delta i ronder, kan det minska

risken för olämplig läkemedelshantering.

25

Majoriteten av informanterna tyckte att de hade ett bra samarbete med läkarna med avseende på manipulering av läkemedel men att det kunde förbättras genom att läkarna tar mer hänsyn till patientens sväljsvårigheter vid ordination. Enligt en studie av Sestili et al. (2018) borde läkare ordinera en lämplig beredningsform med hänsyn till patientens sväljförmåga vid ordination. Om det inte finns alternativa beredningsformer bör läkare ordinera fasta orala läkemedel som är lämpliga att manipulera. Ett bra samarbete mellan de olika professionerna kan minska risken för en olämplig läkemedelshantering.

5.2 Metoddiskussion

Syftet med denna kvalitativa studie är att studera informanternas personliga upplevelser och erfarenheter av det studerade området, därför användes innehållsanalysmetoden. En kvalitativ innehållsanalys är tolkande och baseras på olika typer av insamlat material för att sedan identifiera olika mönster (Kristensson, 2014). Av den anledningen valdes denna analysmetod för att hitta skillnader och likheter i professionernas svar utifrån deras erfarenheter. Detta genomfördes genom tolkning av det transkriberade materialet som sedan delades upp i kategorier.

I en kvalitativ innehållsanalys kan trovärdigheten och den övergripande hållbarheten undersökas med hjälp av fyra olika begrepp: överförbarhet, tillförlitlighet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014).

Begreppet överförbarhet innebär att det ges en tydlig och noggrann beskrivning av urvalet, datainsamlingen och dataanalysen i studien. Det handlar även om att resultatet ska kunna överföras i andra sammanhang än de som presenteras i studien (Kristensson, 2014). Det är till fördel att ha en varierad studiepopulation eftersom det ökar överförbarheten. I denna studie intervjuades åtta deltagare varav fem sjuksköterskor och två klinikapotekare med olika arbetslivserfarenhet, kön och åldrar. Informanterna arbetade även på olika arbetsplatser både primär -och slutenvården vilket innebär att de har erfarenheter inom olika patientgrupper.

Detta resulterar till en heterogen data som bidrog med olika perspektiv inom det studerade

området som inte kan generaliseras, vilket är syftet med en kvalitativ studie. Trovärdigheten

26

i denna studie ökar då olika professioner inkluderades med olika arbetslivserfarenhet, detta gav en ökad variation i de svaren som gavs.

Ett annat viktigt begrepp inom analys av studiens kvalitet är tillförlitlighet. Detta handlar om hur tillförlitligt resultatet som presenteras är och om de tolkningar som gjorts har sin grund i det samlade materialet (Kristensson, 2014). Denna studie har faktorer som både förstärker och försvagar tillförlitligheten. En fördel är att kvalitativa intervjuer utfördes i studien där det fanns möjlighet att ställa följdfrågor vid behov, vilket ger ökad förståelse för informanternas svar. Studien baserades på semistrukturerade intervjuer vilket ökade tillförlitligheten eftersom informanterna inte var begränsade tills studiens frågor och kunde därmed resonera fritt. En faktor som minskade studiens tillförlitlighet är att informanterna kan ha svarat på frågorna utifrån vad de tror att författaren vill ha för svar. Trots en tillräcklig tillförlitlighet finns det faktorer som hade kunnat öka tillförlitligheten ytterligare. Ett exempel på ett sådant är att det kunde ha varit två författare som analyserade och tolkade det insamlade materialet för att inte riskera felaktig tolkning av resultatet (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008). För att minska risken för misstolkning diskuterades det insamlade materialet med handledaren. Vidare hade en större studiepopulation av varje profession kunnat belysa flera aspekter kring områden med dysfagi, vilket hade kunnat öka studiens tillförlitlighet. Dock var det inte möjligt att inkludera fler studiedeltagare eftersom det är tidskrävande att utföra intervjuer som behöver transkriberas då studien endast pågick under tio veckor. Om studien hade gjorts om hade fler informanter och lika många informanter från varje profession inkluderas.

Studiens giltighet ökade genom användning av en intervjuguide med öppna och en del slutna frågor som ställdes till alla deltagare och kunde besvara studiens syfte (Kristensson, 2014).

Dessutom kunde en ökad verifierbarhet uppnås. Verifierbarhet avser hur väl resultatet

presenteras av materialet som samlats in och hur det kan verifieras (Kristensson, 2014). I

denna studie presenterades resultatet i form av olika kategorier som formulerades genom att

författaren analyserade materialet. Under varje kategori presenterades sammanfattningar av

informanternas svar som styrktes genom att citat inkluderades, vilket ökade resultatets

trovärdighet.

27

Utöver de för- och nackdelar som kan diskuteras utifrån de fyra begreppen, finns det ytterligare fler aspekter som kan diskuteras. Ännu en styrka med studien är att intervjuerna var väl förberedda då provintervjun gav möjligheten till intervjuaren att testa frågorna och få en övning. Utifrån originalintervjuerna transkriberades resultatet till 45 sidor och material som var väsentlig för studiens syfte valdes ut. Detta kan anses vara en fördel då det innebär att studien innehåller ett koncist resultat men kan även betraktas som en nackdel eftersom mycket av materialet exkluderades. En annan styrka som även kan vara svaghet i studien är att en artikel länkades med i informationsbrevet som skickades till informanterna. En fördel med detta var att det gav möjlighet för informanterna för att få bättre förståelse inom området och vad som undersöks. Det kan däremot ha påverkat informanternas svar under intervjun då de kan ha blivit influerade av den länkade studien. En annan svaghet i studien är att syftet är väldigt brett vilket leder till att alla frågeställningar inte kan besvaras på en detaljeras nivå.

Därutöver är en fördel att studien gav en generell bild över hur den ser ut i vårdens olika avdelningar då informanterna arbetade med patienter med dysfagi i olika utsträckning. På så vis kan man bedöma vad som brister och hur andra professioner som inte är lika insatta i det studerade området ser på problematiken.

5.3 Framtida forskning

I framtida forskning bör en större studiepopulation av varje profession inkluderas där huvudkategorierna kan undersökas djupare för att få en större inblick inom området.

Enkätstudier med mer slutna frågor kan utföras för att få ett annat perspektiv. För att öka kompetensen inom vården kring det studerade området krävs en utökad forskning av studiens fynd som bland annat utveckling av rutiner och informationskällor.

En vidare forskning inom detta område kan vara att undersöka vilka konsekvenser manipulering av läkemedel kan medföra för patienter genom exempelvis läkemedelskoncentrationsbestämning. En annan undersökning skulle kunna vara att studera vad som kan ske vid krossning av flera läkemedel tillsammans till patienter med dysfagi.

Ytterligare kan en undersökning genomföras för att ta reda på hur manipulering och

hantering av läkemedel i allmänhet påverkar sjuksköterskornas säkerhet.

28

6. Slutsats

Slutsatsen som kan dras av denna studie är att det finns ett behov av fler insatser av vården

som skulle kunna optimera läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi. Detta kan ske

genom ett ökat samarbete med olika professioner i vården och förbättrade resurser i form av

rutiner, informationskällor och utbildningar. En vidare forskning inom detta område kan vara

att undersöka vilka konsekvenser manipulering av läkemedel kan medföra för patienterna

genom exempelvis läkemedelskoncentrationsbestämning. Både patienters och

sjuksköterskornas säkerhet är en viktig aspekt som bör tas i beaktning inom detta

forskningsområde.

29

7. Referenser

Al-Khaled M, Matthis C, Binder A, Mudter J, Schattschneider J, Pulkowski U. Dysphagia in Patients with Acute Ischemic Stroke: Early Dysphagia Screening May Reduce Stroke- Related Pneumonia and Improve Stroke Outcomes. Cerebrovasc Dis. 2016;42(1–2):81–9.

Bakir S. Modifiering av orala tabletter och kapslar på en sjukhusavdelning och två äldreboenden i Västmanland: en observationsstudie. 2020. Västerås.

Boockvar K S, LaCorte H C, Giambanco V, Fridman B, Siu A. Medication reconciliation for reducing drug-discrepancy adverse events. Am J Geriatr Pharmacother. 2006 sep; 4 (3):

236–43

Bryman, Alan (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. 2., [rev.] uppl. Malmö: Liber Carey H, Fondriest M. Cost-Savings from an Antipsychotic Tablet-Splitting Program. P T.

2017 Jun;42(6):384-393.

Chaudhri K, Kearney M, Di Tanna GL, Day RO, Rodgers A, Atkins ER. Does splitting a tablet obtain the accurate dose? A systematic review protocols. Medicine (Baltimore). 2019 Oct;98(42): e17189.

Drumond N, Stegemann S.Better Medicines for Older Patients: Considerations between Patient Characteristics and Solid Oral Dosage Form Designs to Improve Swallowing Experience. Pharmaceutics. 2021 Jan; 13(1): 32.

Forough AS, Wong SYM, Lau ETL, Santos JMS, Kyle GJ, Steadman KJ. Nurse

experiences of medication administration to people with swallowing difficulties living in aged care facilities: a systematic review of qualitative evidence. BI Database System Rev Implement Rep. 2018 Jan;16(1):71-86.

Hernández Martín J, Correa Ballester M, Vial Escolano R, Forcano García M, Gómez

Navarro R, González García P. How to prescribe for patients with dysphagia: a review for

30

the adaptation of the pharmaceutical guide in a socio-sanitary hospital. Farm Hosp. 2013 May-Jun;37(3):198-208.

Hines S, Kynoch K, Munday J. Nursing Interventions for Identifying and Managing Acute Dysphagia are Effective for Improving Patient Outcomes: A Systematic Review Update. J Neurosci Nurs. Jul-Aug 2016;48(4):215–23.

Kristensson J. (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.

Lancaster J. Dysphagia: its nature, assessment and management. Br J Community Nurs.

Jun-Jul 2015; Suppl Nutrition: S28-32.

Leguelinel-Blache G, Arnaud F, Bouvet S, Dubois F, Castelli C, Roux-Marson C et al.

Impact of admission medication reconciliation performed by clinical pharmacists on medication safety. Eur J Intern Med. 2014 Nov;25(9):808-14.

Logrippo S, Ricci G, Sestili M, Cespi M, Ferrara L, Palmieri GFet al. Oral drug therapy in elderly with dysphagia: between a rock and a hard place!. Clin Interv Aging. 2017 Jan 31;

12:241-251.

Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M.

& Höglund-Nielsen, B. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund:

Student- litteratur.

Läkartidningen. ABC om Orofaryngeal dysfagi [Internet]. Emma Ek; 2018 [uppdaterad okänd; citerad datum 2021-04-23]. Hämtad från: https://lakartidningen.se/klinik-och- vetenskap-1/medicinens-abc/2021/04/abc-om-orofaryngeal-dysfagi/.

Läkemedelsverket. Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn –

bakgrundsdokumentation [Internet]. Läkemedelsverket ;2017 [hämtad 2021-05-03, kl.

10.45] Hämtad från:

https://www.lakemedelsverket.se/48d815/globalassets/dokument/behandling-och-

31

forskrivning/behandlingsrekommendationer/bakgrundsdokument/bakgrundsdokumentation -ordination-och-lakemedelshantering-till-barn.pdf.

Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: En introduktion. Lund:

Studentlitteratur.

McGillicuddy A, Crean AM, Kelly M, Sahm L. Oral medicine modification for older adults: a qualitative study of nurses. BMJ Open. 2017; 7(12): e018151.

McGillicuddy A, Crean AM, Kelly M, Sahm L. The knowledge, attitudes and beliefs of patients and their healthcare professionals around oral dosage form modification: A systematic review of the qualitative literature. Res Social Adm Pharm. Jul-Aug 2017;13(4):717-726.

McGrath C, Palmgren PJ, Liljedahl M.Twelve tips for conducting qualitative research interviews. Med Teach. 2019 Sep;41(9):1002-1006.

Palli C, Fandler S, Doppelhofer K, Niederkorn K, Enzinger C, Vetta C. Early Dysphagia Screening by Trained Nurses Reduces Pneumonia Rate in Stroke Patients: A Clinical Intervention Study. Stroke. 2017 Sep;48(9):2583–2585.

Region Uppsala. Ta hjälp av en apotekare i vården [Internet]. Region uppsala 2021[hämtad 2021-04-22, kl. 18.50] Hämtad från: https://regionuppsala.se/samverkanswebben/for- vardgivare/kunskapsstod/lakemedel/tillgangliga-resurser-vid-

lakemedelsbehandling/apotekare-i-varden/

Richey RH, Hughes C, Craig JV, Shah UU, Ford JL, Barker CE, et al. A systematic review of the use of dosage form manipulation to obtain required doses to inform use of

manipulation in paediatric practice. Int J Pharm. 2017 Feb 25;518(1-2):155-166.

Sánchez-Sánchez E, Avellaneda-López Y, García-Marín E, Ramírez-Vargas G, Díaz-

Jimenez J, Ordonez FJ. Knowledge and Practice of Health Professionals in the

Management of Dysphagia. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb; 18(4): 2139.