Rutiner för dokumentation inom Kommunal Hälso- och sjukvård

Dokumentnamn:

Rutiner för dokumentation inom HSL

Dokumentansvarig:

MAS

Beslutad av:

Övergipande ledningsgrupp Utfärdat av:

Karin Brandt

Utfärdat: Giltigt from:

2004

Reviderat:

2011-03-16

Diarienr:

___________________________________________________________________________

1 ÅSTORPS

KOMMUN

Socialförvaltningen

Rutiner för dokumentation inom Kommunal Hälso- och sjukvård

Rutinerna grundas på: Patientdatalag 2008:355, Patientdataförordning 2008:360, Patientsäkerhetslag 2010:659

2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården

A.Övergripande

Vid vård av patienter inom kommunal hälso- och sjukvård skall journal föras i en därför avsedd individuell journal.

Omvårdnadsjournal, arbetsterapeutjournal och sjukgymnastjournal benämns i dokumentet som journal.

Journalen är en del av patientjournalen och innehåller specifik omvårdnad och habiliterande/rehabiliterande insatser relaterat till hälso- och sjukvårdstillståndet.

Journalsystemet enligt patientdatalagen ska vara lika oavsett boendeform.

Den kommunala hälso- och sjukvårdsjournalen följer patienten mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs inom särskilt boende, korttidsvård eller i det ordinära boendet.

Då vården övergår i privat regi ska en epikris medfölja patienten.

Respektive legitimerad personal ansvarar för sin del i epikrisen.

Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för all behörig personal. Behörig personal är de som är direkt involverade i vården. Vårdpersonal som på uppmaning av legitimerad personal, dokumenterar eller lämnar uppgifter ur journalen, biträder journalskyldig personal och är då hälso- och sjukvårdspersonal.

Innehåll

A Övergripande sid 1

B. Journalföring enligt patientdatalagen sid 3-4 Allmänt

Syfte

Dokumentationsskyldighet Journalinnehåll

Tillvägagångssätt

C. Tillgång till Omvårdnads/Rehabjournal sid 4

D. Utlämnande av Omvårdnads/Rehabjournal

E. Telefonrådgivning sid 4-5

F. Förvaring, hantering, arkivering och bevarande av journal sid 5-6

___________________________________________________________________________

3 B Journalföring enligt Patientdatalag 2008:355

1:1 Allmänt

Dokumentationen ska vara utformad så att det utan risk för missförstånd klart och tydligt framgår vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som legitimerad personal utfört samt annan för vården relevant information.

De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska enligt huvudregeln, vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.

Journalhandlingar på annat språk än svenska får meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

1:2 Syfte

Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för :

- patienten

- uppföljning och utveckling av verksamheten - tillsyn och rättsliga krav

- uppgiftsskyldighet enligt lag - forskning

1:3 Dokumentations- skyldighet

Den som har legitimation för sitt yrke enligt har skyldighet att föra journal.

Den som för patienjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.

1:4 Innehåll

Journal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten Om uppgifterna finns tillgängliga ska patientjournalen innehålla

 Personens identitet

 Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården

 Uppgifter om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder

 Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder

 Uppgift om den information som lämnats till patienten och de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad

medicinsk bedömning.

Om en patient anser att en uppgift i patienjournalen är oriktig eller missvisande ska detta antecknas i journalen.

Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när dessa anteckningar gjordes.

1:5 Tillvägagångssätt

Journal förs elektroniskt i HSL-modulen, Procapita.. Omvårdnadsjournal förs enligt modell prim.VIPS. Vid behov förs manuell dokumentation på Standard Systems blanketter (t ex läkemedelslista, signeringslista)

Detta ska alltid finnas med i vår journal:

 Anamnes

 Vårdplan med mål och planerade åtgärder

 Omvårdnads status vid ankomst samt uppdaterat var 6:e månad

 Kvalitetsindikationer: Hud, nutrition, fallriskbedömning

C. Tillgång till omvårdnads / rehabjournaljournal

Patienten har rätt att ta del av sin journal efter bedömning av ansvarig legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal. Ställningstagandet till och resultatet av journalgenomgången skall dokumenteras i journalen.

Vid tveksamma fall kontaktas MAS eller verksamhetschef.

För att ta del av den medicinska journalen hänvisas till ansvarig läkare

D. Utlämnande av journal

Utlämnande av journal följer patientsäkerhetslagen . Begäran om utlämnande av journal ska vara skriftlig.

Om man lämnar ut kopia på journalen till patient ska det antecknas i journalen att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när, av och till vem. Om man lämnar ut kopia på journalen till annan vårdgivare eller myndighet skall det antecknas i journalen att kopia är utlämnad, vilka handlingar, när, av och till vem.

E. Telefonrådgivning

Då berörd befattningsinnehavare bedömt att samtalet inte gäller vård och behandling inom det kommunala hälso - och sjukvårdsansvaret skall detta antecknas på papper och sparas i för ändamålet avsedd pärm. Anteckningarna sorteras i datumordning. Om ärendet ej har lett till insatser enligt hälso- och sjukvård males anteckningarna efter tre månader.

Vid telefonrådgivning då berörd befattningsinnehavare bedömt att samtalet gäller vård och behandling inom det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret skall journalanteckning göras i journal.

Följande skall framgå

 Datum, klockslag och vem som kontaktar/kontaktats

 Anledning till kontakten

___________________________________________________________________________

5

 Åtgärder som ordineras/ordinerats

 Datum/klockslag när åtgärden ska följas upp

 Vem som är ansvarig för uppföljningen

F. Förvaring, hantering och arkivering av journal

1 Förvaring

Journalhandlingen skall förvaras på ett betryggande sätt, så att de inte kommer under obehörigas ögon.

Journalhandlingar ska förvaras enligt kommunens antagna arkiv regler. Se dokumenthanteringsplan.

2 Hantering

Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläslig i andra fall än som avses i Patientdatalagen, kap 8 förstörande av patientjournal.

Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den.

Då patienten är avflyttad förvaras journalen lokalt hos respektive befattningsinnehavare i en månad. Därefter arkiveras denna journal.

Då vårdinsats hos patient för tillfället är avslutad förvaras journalen vilande hos respektive befattningsinnehavare i tre år efter sista anteckning. Journalen arkiveras därefter.

Avslutad journal vid dödsfall skall förvaras tre månader hos respektive befattningsinnehavare.

Kontrollera att epikris är gjord och information från olika kontrollistor är införda i journalen.

Generellt gäller att journalen kontrolleras och rensas från eventuella icke journalhandlingar, plast, gem, o dyl. Endast originalhandlingar sparas.

Journalbladen sorteras i ordning, APO-dos listor, läkemedelslistor, signeringslistor etc.

3 Arkivering

Ansvarig befattningsinnehavare lägger pappersjournalhandlingarna i den röda patientmappen som skall vara märkt med patientens

 Personnummer

 efternamn, förnamn

 avflyttad, vilande eller avliden (ett kors) samt datum

Avslutade pappersjournaler skall lämnas till arkivansvarig för arkivering. Avslutade datajournaler förvaras i Socialförvaltningens server för vårt datasystem.

4 Bevarande En journalhandling ska bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen.

___________________________________________________________________________

7