Åpent og retferdig – prioriteringer i helsetjenesten
Den norska prioriteringsutredningen, NOU 2014:12
Susanne Waldau, strateg kunskapsstyrning VLL
Välfärdsstatens värden
(NOU 2014:12)
Människovärde
Solidaritet
Rättvisa
Likabehandling
Personlig frihet
Självbestämmande
Valfrihet
Rättssäkerhet
Förutsägbarhet
Öppenhet
Att möta gapet mellan det teknologiskt möjliga och tillgängliga resurser
Två principer:
Rättvis fördelning av tillgängliga resurser
Rättvisa procedurer vid fördelning av
tillgängliga resurser
Rättvis fördelning i hälso- och sjukvården
Resultatlikhet i fördelningen av goda levnadsår
Skillnader i goda levnadsår är ett tecken på skillnader i möjligheter till goda levnadsår
Det finns tvärpolitisk enighet om att säkra lika möjligheter genom lika tillgång till
nödvändiga hälsotjänster (ett av medlen)
Samhällskontraktet
Tillgångar och bördor fördelas rättvist
Tjänsterna finansieras efter den enskildes betalningsförmåga
Tjänsterna fördelas efter den enskildes
behov
Mål
Flest möjliga goda levnadsår för alla, rättvist
fördelade
Tre kriterier för prioritering
1. Hälsovinst
2. Resursförbrukning
3. Hälsoförlust
Den svenska prioplattformen
(Reg. prop. 1996/97:60)
Människovärdesprincipen (anti-diskriminering)
Behovs/solidaritetsprincipen (svårighetsgrad)
Kostnadseffektivitetsprincipen
Två principer för resursfördelning
Hälsovinstkriteriet
Goda levnadsår, både sjuklighet och dödlighet
Rättvis fördelning
Hälso- och sjukvårdsperspektiv
Vinster för anhöriga och samhället (inkl.
arbetsåtergång) samt övriga tänkbara vinster
bör beaktas om de inte ger orättvis fördelning
Resursförbrukningskriteriet
Kostnad = monetärt, avlägset i klinisk prioritering
Resurser = pengar men även sängar, tid osv.
Ta utgångspunkt i resursförbrukningen i hälso- och sjukvården.
Ingen diskontering
Hälsoförlust (helsetap)
Flest möjliga goda levnadsår – både sjuklighet och dödlighet
Referensvärde 80 förväntade goda levnadsår – högt, ambitiöst
De sjukdomar/tillstånd som ger störst hälsoförlust i ett livsförlopp bör prioriteras
Beräknas när hälsovinsten uppstår, inte när
behandlingen ges (i motsats till allvarlighetskriteriet)
Det får särskilt stor effekt vid prioritering av folkhälsoinsatser.
Genomsnittlig hälsoförlust hos dem som får hälsovinst av insatsen skiljer sig markant från den genomsnittliga hälsoförlusten hos alla dem som får en insats, vid den tidpunkt då insatsen är aktuell. Jfr HPV-
vaccin.
Helsetap = Gjennomsnittlig tapte gode leveår over livsløpet for pasientgruppen, uten nytt tiltak
Referanseverdi
Mutippel sklerose
Leveår ved diagnose Prognose uten ny beh Absolutt helsetap
--- Helsetap ---
Åpent og rettferdig
(Kilde for illustrasjon: NICE)
Inkluderar tidigare hälsoförlust
Hälsovinstkriteriet kan ibland ge insatser till individer o grupper med permanent nedsatt hälsa
begränsad/lägre prioritet baserat på
hälsovinstkriteriet därför att deras permanenta kvalitetsminskning påverkar förväntad hälsovinst.
Ett hälsoförlustkriterium med ett fullständigt
livsloppsperspektiv kan kompensera för det. Kriteriet ger ökad prioritet just mot bakgrund av
kvalitetsnedsättningen, både förut och framöver.
Gränsvärden
Gränsvärden för ett rimligt förhållande mellan resursanvändning och hälsovinst
Flera gränser, differentierade efter hälsoförlust;
250.000, 500.000, 750.000 = 3 ”hälsoförlustklasser”
Intervallen tar hänsyn till en betydande variation i hälsoförlust inom klasserna. Ju större hälsoförlust inom klassen, desto högre gränsvärde innanför det intervallet.
Åpent og rettferdig
(Kilde for illustrasjon: NICE)
1 2 3
Ingen diskontering
Värdet av framtida hälsovinster räknas inte ner.
Det finns ingen intertemporal marknad för hälsa, där man kan reducera sin hälsa i år för att få mer nästa år.
Diskontering har liten betydelse vid ranking av
kurativa insatser som ger omedelbara hälsovinster.
Diskontering kan däremot ha stor betydelse för prioritering mellan kurativa och förebyggande
insatser, där hälsovinsten uppstår långt fram i tiden.
Allvarlighetskriterium på gruppnivå
Absolut prognostapp. Det kommer ofta att vara störst för sjukdomar som drabbar yngre åldersgrupper. Det innebär att sjukdomar
som fråntar de drabbade många framtida
Qaly, värderas som allvarligare än sjukdomar som fråntar de drabbade färre Qaly.
Det är inte ett uttryck för att äldre patienter nedprioriteras. Äldre som har behov av
sjukvård och omsorg, ska fortsatt få det.
Institutionella förutsättningar för prioritering
Tydlig ansvarsfördelning:
– Myndigheter
– Ledare
– Vårdpersonal
Bättre information:
– Hälsotillståndet i befolkningen (olikheter i hälsa)
- Sjukdomsbörda
– Hälsovinster av insatser
– PROM
– Resursanvändning knuten till insatser
– Variation i nyttjande av hsjv-tjänster
Utbildning
Öppenhet och brukarmedverkan
Patient – tillfällig nyttjare av sjv:s tjänster (akut)
Brukare – långvarig dito (kroniker), hög grad av egen medverkan
Rättvisa procedurer (A4R)
Brukarmedverkan är en demokratisk rättighet
Brukare bör inkluderas i prioprocesser på alla nivåer
Det bör ställas krav på patienter och brukare på att delta
Politiker och andra beslutsfattare har ett särskilt ansvar för att inte bara lyssna till dem som ropar högst, utan också värdera vilka som är eller kan bli de tysta förlorarna
Utbildning
Prioritering bör ingå i utbildningen av all vårdpersonal
Utbildningen i etik, kunskapshantering och
hälsoekonomisk utvärdering bör ges större utrymme än idag
Prioritering bör utgöra en central del i ledarutbildning på alla nivåer
Även brukar- och patientrepresentanter bör utbildas i systematiskt prioriteringsarbete. Detta i samverkan mellan akademiska institutioner och patient- och brukarorganisationer
Ekonomiska incitament
Lägre/borttagna egenavgifter för insatser som förväntas ge stora hälsovinster i
förhållande till resursåtgång och är riktade mot tillstånd med stora hälsoförluster.
Höjda egenavgifter för insatser som
förväntas ge liten hälsovinst i förhållande till resursanvändningen och är riktade mot
tillstånd med liten hälsoförlust.
Konklusion
Utredningen ger stöd vid horisontell prioritering.
Hälsoförlustkriteriet är longitudinellt. Det är i allmänhet inte allvarlighetskriteriet.
Utredningen ger stöd åt folkhälsoinsatser – dels pga. hälsoförlustkriteriet, dels pga. att man inte
diskonterar
215 000 (250 000) som tröskelvärde är intressant
Patient- och brukarmedverkan ses som centralt
Institutionella förutsättningar och implementering beskrivs
Detta saknas i den svenska prioutredningen
