Patientsäkerhetsberättelse Division Länssjukvård 2019

Sida 1 (28)

Patientsäkerhetsberättelse Division Länssjukvård

2019

Ansvariga för innehållet

Ann-Sofi Schäufele chef verksamhet och utveckling Ingela Johansson verksamhetsutvecklare

Omvårdnadsstyrelsen

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3

Inledning ... 5

Struktur ... 5

Övergripande mål och strategier ... 5

Organisation och ansvar ... 6

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 7

Patienters och närståendes delaktighet ... 9

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 10

Klagomål och synpunkter ... 11

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§§, 7 kap 2 § p 6, ... 11

Egenkontroll ... 11

Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 13

Riskanalys ... 16

Utredning av händelser - vårdskador ... 16

Informationssäkerhet ... 16

Resultat och analys ... 16

Egenkontroll ... 16

Avvikelser ... 23

Klagomål och synpunkter ... 25

Händelser och vårdskador ... 25

Riskanalys ... 26

Mål och strategier för kommande år ... 26

Sammanfattning

Länssjukvårdens patientsäkerhet har förbättras under året. Andelen vårdskador har minskat, vårdrelaterade infektioner ligger fortsatt lågt. Trenden är att fler pati- enter får riskbedömningar och läkemedelsberättelser. Verksamheterna har förbätt- rat sin följsamhet till mätning av basal hygien och klädregler. Flera verksamheter har infört Gröna korset för att dagligen identifiera risker och vårdskador. Under året har även fler verksamheter infört Gröna Brevet som återkoppling till medar- betarna och lärande i verksamheten.

Samverkan sker mellan verksamheter för att optimera patienternas flöden i vår- den. Inom endoskopiverksamheterna har köerna försvunnit genom att man sam- verkat över divisionsgränserna. Patientdelaktigheten inom divisionen har ökat, flera verksamheter genomför kontinuerligt patientenkäter för att ta del av patien- ternas upplevelse av vården. Elektronisk ”Min vårdplan” har införts för patienter med tjock- och ändtarmscancer vilket har gett en mer delaktig och välinformerad patient. Implementering av digitala tjänster såsom webbtidbok, mobil incheck- ning och 1177 tjänster fortsätter i verksamheterna.

Verksamheterna följer rutiner för klagomål, synpunkter och avvikelser. Divis- ionen har en god följsamhet till avvikelseprocessen då ca 80 % av avvikelserna öppnas inom 14 dagar. Däremot är vi sämre på att avsluta ärendena inom 60 da- gar. Risk och vårdskador som inträffar i verksamheten tas på allvar och händelse- analyser genomförs. Antalet händelseanalyser har ökat under året vilket kan bero på ökade kunskaper i patientsäkerhet samt att fler verksamheter dagligen identifi- erar risk och vårdskador via Gröna Korset. Riskanalyser genomförs kontinuerligt vid verksamhetsförändring.

Länssjukvården har byggt upp en struktur för patientsäkerhetsarbetet i divisionen.

Det finns olika forum för samverkan mellan verksamhetsområdena där patientsä- kerhet kontinuerligt belyses. Divisionen genomför kontinuerliga egenkontroller årsvis, månadsvis och dagligen samt genomför förbättringar utifrån resultaten.

Kontinuerligt följer divisionsledningen och omvårdnadsstyrelsen patientsäker- hetsresultaten via resultattavlan. I dessa forum återkopplas händelseanalyser för lärande i organisationen. Länssjukvårdens verksamhetsutvecklare fungerar som ett stöd i patientsäkerhetsarbetet. De sammanställer resultat, utbildar, stödjer för- bättringsarbeten samt är analysledare för risk- och händelseanalyser. Omvård- nadsstyrelsen beslutade att basal hygien och klädregler skulle vara ett fokusom- råde i alla verksamheter under året, detta har resulterat i stora förbättringar i följ- samheten till mätningar.

För att höja kompetensen inom området har divisionens chefer och medarbetare deltagit i Regionens patient- och flödesutbildning, patientsäkerhetsutbildning för chefer, utbildning i daglig styrning samt Regionens kvalitets- och patientsäker- hetskonferens.

Divisionen har fortsatta utmaningar inom området. Trycksåren fortsätter ligga på en hög nivå, andelen läkemedelsberättelser vid utskrivning behöver öka. Hand- läggningstiden för avvikelser framförallt avslutande ärenden behöver förbättras.

Under kommande år kommer trycksår vara ett fokusområde. Divisionsledning fortsätter kontinuerligt att följa patientsäkerhetsresultat. Implementering av Gröna Korset fortsätter med fokus på mottagningar. Divisionen kommer genomföra pa- tientsäkerhetsutbildning och utbildning i dagligstyrning för chefer. Verksamhet- erna fortsätter att samverka så att patienternas flöde i vården förbättras och att pa- tientdelaktigheten ökar.

Inledning

Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsä- kerhetsberättelse. Syfte med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsä- kerheten.

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att be- döma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvali- teten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §. Patientsäkerhetsberät- telsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patient- säkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år.

Patientsäkerhetsberättelsen inom länssjukvården är framtagen tillsammans med företrädare från alla divisionens verksamhetsområden. Divisionens vårdchefer lämnar in uppgifter från respektive verksamhetsområde. Verksamhetsutvecklare tillsammans med chef för verksamhetsutveckling sammanställer och ansvarar för övergripande områdena. Gruppen träffas och går igenom materialet innan inläm- nade till vårdkvalitetenheten.

Struktur

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap.

En viktig del i divisionens patientsäkerhet- och förbättringsarbete 2019 har varit införandet av en plattform för ständiga förbättringar med dagliga pulsmöten, för- bättringsmöten, visualisering med styrtavlor. Detta innebär att patientsäkerhetsar- betet ingår som en naturlig del i det vardagliga arbetet.

Under 2019 har chefer och medarbetare deltagit i Regions gemensamma flödesut- bildning. Chefer har genomfört halvdagsutbildning i daglig styrning samt deltagit i patientsäkerhetsutbildning.

 Avvikelser, risker och klagomål ska rapporteras i Synergi och användas för lärande i vardagen. Målet är att samtliga ärenden ska påbörjas inom 14 dagar och vara avslutade inom 60 dagar.

 Regionens kläd- och hygienrutiner ska följas till 100 procent av samtliga medarbetare. I början av 2019 beslutade divisionens omvårdnadsstyrelse att BHK skulle vara ett fokusområde för alla verksamheter i länssjukvår- den. Inom hela Regionen sågs ett sämre resultat gällande antalet som re- gistrerade sina mätningar så även för länssjukvården. Under året har om- vårdnadsstyrelsen kontinuerligt följt antal rapporterade samt påmint de enheter som inte registrerat.

 Målet för hela divisionen är att andelen vårdrelaterade infektioner ska ligga under 4 procent.

 Alla patienter, 75 år eller äldre med fem eller fler läkemedel och ut- skrivna från slutenvård ska ha läkemedelsberättelser

 I Länssjukvårdens divisionsplan för 2019 är patientsäkerhetens mål att eliminera undvikbara vårdskador. Det sker genom att följa de nationella åtgärdspaketen för att förebygga vårdskador.

 Under året har trycksår varit ett prioriterat förbättringsområde.

 Införande av Gröna korset i de flesta av divisionens verksamheter har va- rit ett fortsatt mål i divisionsplanen, detta för att stärka patientsäkerhets- kulturen och öka patientsäkerheten.

 Alla verksamheter arbetar förebyggande genom att göra riskanalyser vid förändringar eller vid särskilt riskfyllda moment.

 Riskbedömning av inneliggande patienter över 70 år för fall, nutrition, trycksår och munhälsa ska registreras i det vårdadministrativa systemet VAS. Verksamheterna har fått hjälp med att ta ut statistik för att kunna arbeta förebyggande.

 Vidareutveckling av digitalisering som verktyg för kommunikation och vård.

Organisation och ansvar

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Divisionen är indelad i 10 verksamhetsområden som vardera leds av en läns- chef/verksamhetschef.

 VO Anestesi, operation och intensivvård

 VO Barnsjukvård

 VO Bild- och funktionsmedicin

 VO Kirurgi/urologi

 VO Laboratoriemedicin

 VO Länsenheten särskilt stöd

 VO Obstetrik och gynekologi

 VO Ortopedi

 VO Ögonsjukvård

 VO Öron-näsa-hals-käk-syn/hörsel

Divisionschefen är högst ansvarig för att ledningssystemet tillämpas i verksam- heten. I divisionsstaben finns enheten för verksamhetsutveckling som har ett övergripande ansvar för patientsäkerhetsfrågor samt för uppföljning och analys av patientsäkerhetsarbetet. Deras roll är även att stödja och utbilda divisionens che- fer i patientsäkerhet. En verksamhetsutvecklare samt chefen för verksamhetsut- veckling finns med som divisionens representanter i Regionens patientsäkerhets- råd.

Länschefer/verksamhetschefer har ansvaret för planering, ledning, styrning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet. De ansvarar tillsammans med vårdche-

driva, leda och följa upp patientsäkerheten i den dagliga verksamheten. Medarbe- tarnas roll är att identifiera, åtgärda samt rapportera risker och vårdskador.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3 Samverkan

Inom länssjukvården finns olika forum för samverkan mellan

verksamhetsområdena där patientsäkerhet kontinuerligt belyses. Det sker på divisionsledningen, omvårdnadsstyrelsen och inom operationsstyrelsen. På Sunderby sjukhus har man operationsplaneringsmöten kontinuerligt med opererande kliniker. Månadsvis finns även sjukhusledningen i både Sunderbyn och Gällivare. Man genomföra även ”Daglig styrning” där alla vårdavdelningar är representerade. Länssjukvårdens alla verksamheter har i samarbete med

Länsservice genomfört ett förbättringsarbete för att säkra leveranserna av material. Inom Regionen finns samverkan via patientsäkerhetsrådet där alla divisioner finns representerade.

Standardiserade vårdförlopp (SVF)

Under året har inga nya SVF införts inom Länssjukvården. Samtliga SVF har ut- sedda processledare vars uppgift är att samverka med övriga aktörer i syfte att op- timera patientens flöde i vårdkedjan. Genom samverkan över divisionsgränserna har köerna till endoskopisk undersökning försvunnit. Tidigare kunde prioriterade patienter få vänta upp till fyra månader för att få undersökningen genomförd.

Hela länet har samarbetat med att se över rutiner och fördela patienterna utifrån bostadsort/hemsjukhus och behov i stället för misstänkt diagnos. Det nya arbets- sättet har medfört kortare resor och väntetider för patienterna.

Vårdflöde för kirurgpatienter

I år har Länssjukvården startat förbättringsarbete för kirurgpatientens väg genom vården. Det är ett samarbete mellan operation, kirurgmottagning, dagkirurgiska enheten, uppvakningsavdelningen, IVA, patienthotellet och primärvården. Syftet med arbetet är att hitta arbetssätt som medför minskade väntetider till elektiva op- erationer för patienterna.

Trygg hela vägen

Den nationella överenskommelsen ”Trygg hela vägen” har fortsatt under året.

Målet med överenskommelsen är att skapa en jämställd- och jämlik vård. I arbetet ingår att förbättra vårdkedjan före-, under och efter graviditet. Inom länssjukvår- den deltar neonatala- och ob/gyn klinikerna i länet. Under året har arbete påbör- jats med att förbättra amningen. En gemensam amningsutbildning är planerad av medarbetare inom ob/gyn, neonatal och mödra- och barnhälsovården.

An/op/IVA

Pro Act utbildning, MIG larm, stöd och hjälp med Pvk insättning på vårdavdel- ning. Gemensam utbildning i hjärt-lungräddning. När behov finns från andra kliniker/enheter genomför IVA utbildning med föreläsningsavsnitt och simule- ringsövningar. Terminsvis genomförs nätverksträffar mellan IVA och IVAK enhetschefer i syfte att skapa samverkan och samsyn i gemensamma frågor.

Barn

Ceps utbildning i samarbete med ob/gyn och narkosläkare. Barnsjukvården i Gällivare har regelbundna möten med Ob/gyn och akutmottagningen i syfte att kontinuerligt förbättra och utveckla samarbete och flöden. Verksamhetschef och enhetschefer tillsammans med Ob/gyn har arbetet med att förbättra flödet

”Från särvård till samvård”. Nätverksarbete med vårdgrannar inom kommuner och Regioner, Norrbus och samordnade vårdplaneringar (SIP).

Bild- och funktionsmedicin (BFM)

BFM har genomfört remittent dialoger med Kalix sjukhus och Piteå primär- vård. Tillsammans med klinisk fysiolog verksamheten har BFM förbättrat flö- det för myocard scint. En gemensam rutin för kustens tre sjukhus har utarbetats för patienter som behöver transporteras för BFM undersökning till annat sjuk- hus. Gemensamma förbättringsmöten med nukleär och klin fys, kontinuerliga samverkansmöten mellan BFM och andra verksamhetsområden.

Utarbetat gemensamma rutiner med akuten, BFM och tullverket för patienter som misstänkt svalt narkotika i smugglings syfte. Tillsammans med strålfysi- ker förbättrat verksamheten efter lagstiftningen.

Laboratoriemedicin

Den laborativa verksamheten är ackrediterad och granskas regelbundet av SWEDAC. Revisionsrapporterna granskas av verksamhetschef, kvalitetsledare och medicinskt ansvariga. Resultaten redovisas på enhetsmöten och på led- ningens genomgång av kvalitetsledningssystemet. Upptäckta avvikelser åtgär- das och resultaten utvärderas. Resultaten från externa kontroller jämförs med andra laboratorier nationellt och internationellt. Vid laboratorierna genomförs interna kontroller på analys-, kompetens- och utförande regelbundet.

Länsenheten särskilt stöd (LSS)

Vuxenhabiliteringen har initierat en samverkan med Primärvården för att skapa en Handläggningsöverenskommelse angående flödet för patienter med med- födda eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar. Målet är att minska vänte- tider och att patienterna ska få vård i rätt tid och på rätt nivå.

Ob/Gyn

Under året har amningsansvarig barnmorska deltagit i länsgemensamma am- ningsutbildningar tillsammans med barn- och mödrahälsovården och neonatal- vården.

Ortopedi

Läkemedelsgenomgångar genomförs kontinuerligt tillsammans med apotekare.

Man har förbättrat patientflödena vilket gör att röntgen genomförs i samband med mottagnings besök.

Kirurgi/urologi

En gemensam väntelista av Gällivare och Sunderbyns operationsbokning av ki- rurgipatienter har införts. Tillsammans med patienthotellet har vårdplaner utar- betats så att fler patienter kan vårdas på hotellet.

ÖNH

ÖNH har gemensamt med operation gjort ett arbeta som tagit bort köerna för barnoperationer. Samverkan sker även mellan käk och folktandvården gällande gemensamma patientflöden. Track utbildning till sjukvårdspersonal och kom- munalvårdpersonal vid Sunderbysjukhus och Gällivare sjukhus har skett vid 3 tillfällen. Regionalt samarbete kring CI patient och tumörpatienter.

Patienters och närståendes delaktighet

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Delaktighet i patientsäkerhet

När vårdskada inträffar sker intervju med patienter och anhörig. Patienter och an- höriga kan via Regionens hemsida ge synpunkter och klagomål. Efter att händel- seanalys är genomförd återkopplas den till patient och eller anhörig.

Elektronisk ”Min Vårdplan”

Inom kirurgin har ”Min Vårdplan” införts för patienter med tjock- och ändtarms cancer. Syftet med planen är att säkerställa att patienterna är välinformerade om sin utredning, diagnos och behandling samt att patienterna får ett ökat inflytande över sin vård- och behandling.

Patienternas upplevelse av vården

Alla cancer patienter som genomgått ett standardiserat vårdförlopp (SVF) får en PREM (Patient Reported Experience Measures

)

För att öka patienter och närståendes delaktighet i deras vård och behandling in- volveras patienter vid framtagande av informations- och utbildningsmaterial, kon- tinuerligt tar verksamheterna del av patienternas upplevelse av vården via patient-

enkäter. Förslagslådor är uppsatta där patienter och anhöriga kan lämna syn- punkter. Vissa verksamheter genomför även intervjuer med patienter för att sä- kerställa rätt patientinformation. En ökad delaktighet hos anhöriga har man fått genom att ge dem en utförligare information om patientens behov vid utskriv- ning. För att svårt sjuka patienter ska kunna ta del av sin vård i efterhand skriver man dagbok under vårdperioden på intensivvården i Sunderbyn samt erbjuder pa- tienterna möjlighet att göra återbesök på kliniken.

Min plan

Inom Länssjukvården är nya lagstiftningen ”Lagen om samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvård” implementerad. Detta gör att patienter med behov av samordnade insatser erbjuds en samordnad individuell vårdplan.

Digitala tjänster

Patienterna kan idag i alla Länssjukvårdens verksamheter betala och registrera sig vi mobil självincheckning. Under året har patienterna haft möjlighet att boka be- sök till mammografin, rutinultraljud, aortascreening, provtagning via webbtidbok.

SMS påminnelser och 1177 tjänsterna används av flera verksamheter.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

I de flesta av Länssjukvårdens verksamheter används dagligen Gröna korset för att fånga upp risk för vårdskada och/eller inträffade vårdskador. Utifrån inträffad händelse bedöms ifall avvikelser ska skrivas eller om man tar det till förbättrings- möte samt beslutas även vem som skriver avvikelse.

Alla verksamhetsområden har lokalt anpassade rutiner för avvikelsehanterings- processen, som återkopplas till medarbetarna. På enhetsnivå ansvarar enhetsche- fen eller annan utsedd avvikelseansvarig för bearbetning och analys av klinikens avvikelserapporter. I avvikelsegrupperna som finns inom vissa enheterna sker uppföljning och genomgång regelbundet av inkomna avvikelser för att upptäcka trender och föreslå åtgärder inom bristområdet. Verksamheterna tar del av upp- följningsrapporterna via ”dashboard” i Synergisystemet.

Återkoppling av avvikelserna sker regelbundet på arbetsplatsträffarna samt att flera verksamheter har infört Gröna Brevet för återkoppling till medarbetarna.

Vid allvarligare händelser beslutar verksamhetschefen att händelseanalys ska ge- nomföras. I samråd med chefläkare beslutas om Lex Maria anmälan. Divisionen har en person med övergripande ansvar för förvaltning och utveckling av avvikel- sehanteringssystem samt för att kunna hjälpa och utbilda inom detta.

Inom divisionen har vi engagerade ledare och medarbetare vars kompetens inom patientsäkerhets ökat, detta leder till en hög följsamhet i avvikelsehanteringspro- cessen.

Beskrivning av arbetssätt patientsäkerhet

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§, 7 kap 2 § p 6,

Verksamheten inom länssjukvården följer anvisningen ”Handläggning av syn- punkter och klagomål från patient och närstående”. När Klagomål och synpunkter inkommit till verksamheten upprättas en avvikelse i Synergi. Därefter utreds det av chef. Klagomålets karaktär avgör vilken chef som hanterar ärendet. Klagomå- let/synpunkten analyseras och återkopplas till medarbetarna via arbetsplatsträff.

Patienten/närstående kontaktas om att klagomål/synpunkt mottagits och får se- nare återkoppling på ärendet brevledes eller vi telefon.

Egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p 2

Egenkontroll Omfattning Källa

Vårdrelaterade infektioner 1 gånger per år PPM-databasen

månadsvis Markörbaserad journal- granskning, landstings- övergripande

1 gång per år PPM-databasen

Basala hygienrutiner och klädregler

Månadsvis Via Regionens uppfölj- ningsportal och BHK da- tabasen.

Hygienronder Sker vid behov Protokoll. Bokas direkt med vårdhygien.

Patientsäkerhetsdialo- ger/ronder

Vid behov, ej ge- nomfört under 2019

Protokoll. Planerar in via vårdkvalitetenheten.

Avvikelser Hantering av avvi-

kelser sker konti- nuerligt i verksam- heterna

Synergi

Trycksår 1 gång per år PPM-databasen

Dagligen Via Regionens uppfölj- ningsportal

Patientens klagomål och synpunkter

Hantering av kla- gomål/synpunkter sker kontinuerligt i verksamheterna

Patientnämnden, IVO, avvikelsehanteringssyste- met

Gröna Korset Dagligen Protokoll

Riskbedömningar Dagligen Via Regionens uppfölj- ningsportal

KADUVI månadsvis Protokoll N: arkivet.

Journalgranskning Sker vid behov, då aktuell frågeställ- ning finns

Oktober 2019 infördes sökordet Blåsöverfyllnad som en värdetabell i journalen.

Detta möjliggör nu för verksamheterna att dagligen kunna följa antalet patienter med blåsöverfyllnad via Regionens uppföljningsportal.

Åtgärder för att öka patientsäkerheten

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 2

Ledning och styrning

Puls- och förbättringsmöten samt Gröna Korset genomförs i de flesta verk- samheterna. För att möjliggöra ett lärande i verksamheten har flera en- heter även infört Gröna Brevet. På omvårdnadsstyrelsen och divisionsled- ningen har man infört återkoppling av händelseanalyser i lärandesyfte mel- lan verksamheterna. På dessa möten följs patientsäkerheten kontinuerligt upp via visualiseringstavlan. Divisionsledningen har genomfört ”Go and see möten” i verksamheterna. Syfte med mötet är att ta del av vad som på- går i verksamheten, dela goda exempel samt höra vad medarbetarna önskar få hjälp med.

Utbildning

Under våren har länssjukvårdens verksamhetsutvecklare tillsammans med tand- vården genomfört Regionsövergripande patientsäkerhetsutbildningen för chefer.

Under året har divisionen även genomfört 5 halvdagsutbildning i daglig styrning, 47 av divisionens chefer deltog. Ett 80-tal chefer och medarbetare har genomgått ledarskapsprogrammet ”Patient- och flödesorientering” i syfte att öka kunskap- erna om hur man strukturerat arbetar med att förbättra patienternas flöde i vården.

I oktober deltog personal från verksamheterna i Regionens Kvalitets och patient- säkerhetsdag.

Verksamhet

Inom verksamheterna genomförs riskbedömning (fall, trycksår, undernäring och munhälsa) på patienter 70 år och äldre vid in- och utskrivning. För att stärka re- flektion har verksamheterna etikombud samt genomför kontinuerligt etik caféer.

Alla verksamhetsområden deltar i olika kvalitetsregister som är adekvata för deras område och

An/op/iva

Närvarande chefer, delat ledarskap och en tvärprofessionell ledningsstruktur.

Införande av rotationstjänst för att tillvarata alla medarbetarnas kompetens.

Klinikgemensam introduktionsdagar för alla ny anställda. Genomfört kompe- tenskartläggning, utarbetat karriärmatris, trainee program och utbildningsinsat- ser mot LTU. Kvalitetssäkrat utbildning av studenter genom studentbedöm- ningarna, ”Peerlearning” och handledargrupp.

Utarbetat ett lokalt ledningssystem för patientsäkerhet. Artikelcafé kopplat till patienthändselser och nya rutiner, hygienvecka, utbildning kring patienthändel- ser. Utarbetat en gemensamvärdegrund. Utarbetat rutiner för återkoppling av utbildning i verksamheten. Följer strul och störningsetiketter via provisio. Säk- rat utbildningar och dokumentation av Medicinsk tekniskutrustning. Utarbetat rutiner på sterilcentralen för hög luftfuktighet och för låg luftfuktighet samt för problem av sterilt gods. Tvärprofessionella simuleringsövningar genomförs uti- från patienthändelser. Operation i Sunderbyn har kompletterat LÖF checklista med en punkt Gröna Korset, och sterilcentralen har definierat egna områden och använder Gröna Korset på dagligen. IVA i Sunderbyn har utarbetat rutiner för Hot och Våld situationer. Medledare tillsammans med lokala fackliga har genomgått flödesutbildning för att öka kunskapen och förståelsen.

Barn

Årliga HLR utbildningar genomförs i samtliga vårdverksamheter.

Inom barnpsykiatrin genomförs kontinuerlig utbildning i Hot och Våld. Man har infört lågaffektivt arbetssätt, vilket medfört att ingen patient utsatts för tvångsåtgärder senaste 2 åren samt arbetar man med ett återhämtningsinriktat arbetssätt. Inom neonatalvården genomförs kontinuerligt korta utbildningar av teknisk utrustningen för att trygga personalen. Patientövervak är installerade på barnmedicin i Gällivare. Personcentrerat arbetssätt införs på barnmedicinmot- tagningen i Sunderbyn. Gröna korset har infört på två enheter på Sunderby sjukhus, avd 56 o 45.

BFM

BFM har genomfört flödesarbete för att förbättra flödet för kvinnor med am- nings bröstabscess samt förbättra ledtiderna till MR undersökning. Processle- dare är utbildade i syfte att utveckla och standardisera arbetssätt och processer.

Forum för remittentdialoger har skapats. Röntgenhandbok för remittenter har påbörjats. Länsgemensamma listor för bildgranskning är infört för att säkra att undersökningssvar skrivs i rätt tid. Förbättrade och gemensamma läkemedels- rutiner är utarbetade.

Laboratoriemedicin

Ett automatiserat provflöde implementerades 2018 vilket har minskat manuell hantering av provrör. Det har medfört kortare och stabilare svarstider och en ökad patientsäkerhet. Ytterligare utbyggnad och automatisering har även skett av hematologin. Arbete har fortsatt med att förbättra flödena på bland annat blodgivningsverksamhet, kem.lab och mikrobiologiskt laboratorium.

Lab har utarbetat en egen variant av gröna korset som kallas gröna droppen och används på samma sätt. En ny organisationsstruktur för arbete med avvi- kelser har utarbetats.

LSS

Under året har LSS delat på uppdragen Vuxenhabilitering och LSS Råd och stöd till två separata länsövergripande enheter. Syftet med delningen är att sä- kerställa likartat patientsäkerhetsarbete och jämlik vård över länet.

Ob/gyn

Avd. 49 i Sunderbyn har utvecklat personcentrerad vård genom att införa pati- entnära ronder. Samtlig personal inom ob/gyn är utbildad i personcentrerad vård. Påbörjat att inför PINF och läkemedelsberättelse till gyn patienter.

Ortopedi

Trycksårsförebyggande arbete och utbildning genomförs kontinuerligt. En gång per månad genomförs trycksårsmätning. All personal har genomgått ut- bildning i personcentrerat arbetssätt. Utbildning i olika vårdmoment genomförs kontinuerligt. Förbättringar har skett så att diktat blir skrivna i tid och kodas rätt. Patienten får skriftlig information vid hemgång efter operation. Utbildning och genomgång av hygienpolicy för all personal, studenter. Förändrad rond- struktur som säkerställer patientens vård genom vårdtillfället. För att säkra vår- den inför operation används olika checklistor. Arbetat med att förbättra till- gänglighet genom uppgiftsväxling mellan arbetsgrupper samt genomför för- bättring- och flödesarbeten tvärprofessionellt.

Kirurgi/Urologi

Under 2019 har vi infört gemensam väntelista för Gällivare och Sunderbyns operationsbokning av kirurgpatienter. Kirurgmottagningen har påbörjat jobbet med att ha två operationsplanerare på kirurgen. De planerar alla operationer förutom bröstcancerpatienter. Alla mottagningar/avdelningar har kommit igång med flödestavlor och förbättringstavlor. För att säkerställa så god omvårdnad som möjligt har ”Se Upp ronder” införts. Gemensam dokumentation och epikris i patientjournalen har införts på en vårdavdelning. Ett arbete har startat för att se över arbetssätten på vårdavdelningarna.

Ögon

God tillgänglighet är viktigt för patientsäkerheten och vårt mål har varit och är att erbjuda vård utan köer genom att utveckla länsövergripande, standardiserar arbetssätt och processer.

ÖNH

Vi arbetar kontinuerligt med att samverka med operation för att få ett bra flöde och patienterna ska kunna opereras i tid efter prioritering. Samarbete finns mel- lan ÖNH och käk kirurgen gällande polikliniska operationer för ökad tillgäng- lighet. Distansmottagning i Gällivare och Kiruna för hörselpatienter.

Utöka distansanvändandet inom tolk och fjärrdistanssupport på hörsel och syn- patienter. Vi har börjat använda egen personal på operation vissa dagar för att öka tillgängligheten för operationer och kunna minska köer.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4

Vid organisationsförändringar genomförs riskanalyser utifrån ett patientsäker- hetsperspektiv. Vid större riskanalyser är divisionens verksamhetsutvecklare ett metodstöd till verksamheterna. SWOT analys används också för att belysa risker i verksamheterna.

Utredning av händelser - vårdskador

HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1§ och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket

Vid händelseanalyser är divisionens verksamhetsutvecklare analysledare vilket gör att verksamheterna kan arbeta för att genomföra de åtgärdsförslag som framkom- mer vid händelseanalysen. Från 2020 återgår ansvaret som analysledare för divis- ionsövergripande analyser åter till verksamhetsutvecklarna i staben.

Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

Verksamheterna arbetar med följande för att bibehålla en god informationssäker- het.

 Patienter får skriftligt begära journal kopior eller via 1177.

 Information på kallelse gällande SMS påminnelse

 Information gällande kvalitetsregister på kallelsen.

 Kontroll av legitimerad personal vid nyanställning gentemot socialstyrel- sen

 Inom VO barn sker kontroll av nyanställd personal mot belastningsregist- ret.

 Förbättring av taktilt och belysande ”stråk” till Syncentral

 Årliga stickprov/loggkontroller i patientjournaler genomförs

 Spårbarhet av special anpassade hjälpmedel inom ortopedin

 Ögon har en ny reception som möjliggör till enskildhet och därmed tryg- gad sekretess

 Vid avslutad anställning tas behörigheter bort

Resultat och analys

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Egenkontroll

Gröna Korset

Under året har flera verksamheter kommit igång med att identifierat risker och vårdskador via Gröna Korset. Ortopeden, IVA i Gällivare och Sunderbyn samt Gyn i Gällivare har bäst följsamhet till nyttjande av Gröna korset.

Basal Hygien och Klädregler 75

47 131

58 217

5

121

4

155

19 203

7 1

43

2 6 0

36

0 6 19

0 6 50 100 150 200 250

Division Länssjukvård, Gröna Korset jan- nov 2019

Risk Vårdskada

Antalet BHK observationer har ökat under året, idag rapporterar 31 av 33 verk- samheter i BHK databasen. Följsamheten till BHK observationer och rapporte- ring har ökat från 50 % (2018) till 88 % (2019).

Följsamheten till klädregler har ökat från i snitt 90 % (2018) till 96 % (2019).

Följsamheten till hygienrutiner ligger i snitt på 80 %. Desinfektion före påtagning av handskar och användande av plastförkläden är de vanligaste felen. Korrekt ar- betsdräkt är vanligaste felet under klädregler.

Vårdprevention

0%

20%

40%

60%

80%

100%

dec-18 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov

Länssjukvården dec 2018- nov 2019

Följsamhet till alla steg Följsamhet till hygienrutiner Följsamhet till kläregler

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Länssjukvården dec 2018- nov 2019

Inom länssjukvården fick 54 % av patienterna, 70 år och äldre, trycksårbedöm- ning vid inskrivning, 53 % blev bedömda för fall, 41 % bedömdes för undernä- ring och 21 % för munhälsa. Trenden är att andelen riskbedömningar ökat under året. Ny riskbedömning, blåsöverfyllnad, har tillkommit oktober 2019.

Under året har ortopeden förbättrat sin dokumentation av åtgärder för riskpatien- ter.

Markörbaserad journalgranskning (MJG) Resultat från 2018 års granskning

Markörbaserad journalgranskning 2018 visade att andelen vårdskador inom läns- sjukvården i Sunderbyn minskat från 17 % (2017) till 12 % (2018). Fortfarande är den vanligaste vårdskadan blåsöverfyllnad, urinvägsinfektion och reoperation.

Utifrån de vårdskador som framkommit i MJG har en kostnadsberäkning utifrån KPP (kostnad per patient) genomförts. Den visade att vårdskadorna inom Läns- sjukvården kostade ca 50 miljoner kronor. Resultatet av denna beräkning är pre- senterad för divisionens alla chefer samt för Regionens patientsäkerhetsråd.

17,0%

12,5%

0,0%

10,0%

20,0%

2017 2018

Länssjukvård (Sunderbyn)

Andel patienter med vårdskador

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Årets punktprevalensmätning VRI visade att Länssjukvården har fortsatt låg an- del vårdskador orsakade av vårdrelaterade infektioner. Årets mätning visade på 7,1 % vilket är lägre än Region Norrbotten (10,6%) och riket (9,2 %), trots att länssjukvården har många riskfaktorer. Under året har framförallt riskfaktorerna CVK och KAD minskat.

KADUVI

Under året har månadsmätning av antalet patienter med kateter (KAD) som har urinvägsinfektion (UVI) genomförts. IVA i Gällivare och Sunderbyn samt BB/gyn i Gällivare och gyn i Sunderbyn har genomfört alla mätningar under året.

Övriga avdelningar har mätt delar av året. Under hösten har fler avdelningar kom- mit igång med mätningarna.

11,4

8,5

6

6,9

5,8

7,1

0 2 4 6 8 10 12

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Andel VRI div Länssjukvård 2014-2019

Reg Norrbotten 10.6%

Riket 9,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2018 2019

Andel patienter med KAD som haft en UVI 2018 och 2019

KAD UVI

Resultatet visar att 40 % av inneliggande patienterna haft KAD under året varav 8

% a v dessa patienter haft UVI. Det är en liten ökning av andelen UVI mot för ti- digare år.

Trycksår

Årets punktprevalensmätning visar att trycksåren minskat något i divisionen från 17 % (2018) till 15 % (2019). Länssjukvården ligger lägre än snittet i Region Norrbotten (19,7%) men något högre än riket (12 %). De vanligaste trycksåren är kategori 1 och 2, där 80 % av trycksåren återfinns.

Inom Länssjukvården har VO ortopedi och IVA minst antal trycksår.

Ortopeden har under flera år arbetat med förbättringar för att minska antalet trycksår. De har standardiserat sina arbetssätt genom att riskgruppspatienter får tryckavlastande madrass de första vårddygnen, alla patienter riskbedöms och do- kumenteras i VAS där sökordet trycksår är ett tvingande fält. Lägesändringar sker regelbundet, extra näringsdryck i förbyggande och behandlande syfte samt tidig mobilisering efter ankomst till avdelning. Standarmadrasser har bytts ut till en ka- tegori 2 madrass, hjälpmedel för att kunna lägesändra patienterna har köpts in.

Kontinuerligt sker utbildning av ny personal. Trycksårsmätning genomförs varje månad och Gröna korset dagligen för identifiering av vårdskador.

IVA har blivit bättre på att identifiera trycksår genom att de flera gånger dagligen använder sig av reflektion via Gröna Korset. Månadsvis sammanfattas det som framkommit via Gröna brevet så att alla medarbetare får information om åtgärder.

14,7%

9,2%

15,2%

13,8%

17%

15,1%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Andel

År

Division Länssjukvård

Andel patienter med trycksår 2014-2019

Läkemedelsberättelser och Patientinformation (PINF)

Diagrammet beskriver antalet läkemedelsberättelser och PINF för alla åldersgrup- per som är genomförda inom länssjukvårdens slutenvård. OB/gyn har haft 4 läke- medelsberättelser och 2 PINF 2018 respektive 2019.

Inom ortopeden har man 2019 arbetat med att förbättra information till patienten vid utskrivning. Man har tagit fram standard PINF som beskriver patientens vård- period och vilka läkemedel patienten ska ta efter utskrivning. Man har sett över dokumentationen av läkemedelsberättelser så att man följer Regionens rutiner och registrerar rätt i VAS. Målet är att när patienten lämnar sjukhuset ska alla patien- ter, oavsett ålder, få en PINF och läkemedelsberättelse. Under året har ortopeden ökat PINF och läkemedelsberättelser från ca 100 (2018) till 700 (2019).

Inom Kirurgi/urologi kontrolleras läkemedelsanamnes av utsedda sjuksköterskor på avdelningen samt att läkemedelsberättelsen ingår som en del i utskrivningen. I utskrivningsdokumentation får patienterna en läkemedelsberättelse.

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2018 2019 2018 2019

Läkemedelsberättelser PINF

Antal läkemedelsberättelser och PINF jan- nov 2018 och 2019

ortopeden Kirurgen ob/gyn

Min plan

Under 2018 infördes en nya lagstiftning ”Lagen om samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvård”. Det har inneburit att 93 % av patienterna lämnar sjuk- huset inom 3 dagar efter att de är utskrivningsklara. Vi ser att trenden håller i sig och kommunerna fortsätter i hög utsträckning att ta hem patienterna.

Journalgranskning

Inom kirurgi och ortopedi har journalgranskning genomförts i syfte att ta reda på orsaken till oplanerade återinskrivningar. Totalt granskades 279 patienter, 200 journaler inom kirurgin och 79 inom ortopedin. Resultatet inom kirurgin visar att ca 80 % av de återinskrivna patienterna var palliativa eller hade annat allvarligt sjukdomstillstånd. Endast 20 % av återinskrivningarna var oplanerade. Gransk- ningen inom ortopedi visade att 46 % av patienterna blev återinskrivna på annan klinik och 53 % av patienterna inkom med andra diagnoser såsom fraktur efter nytt fall i hemmet, ryggsmärta, höftluxationer mm.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

jan feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec 2019

Länssjukvård 2019

Andel utskrivningsklara patienter som gått hem per dag

Dag 0 1 2 3

Patientnämnds ärenden (PaN)

Under 2019 har totalt 235 ärenden inkommit till patientnämnden som berör läns- sjukvårdens verksamheter, lika många som 2018. 44 % av ärendena berör vård och behandling och vanligaste klagomålen är undersökning/bedömning och be- handling

Avvikelser

Antal registrerade ärende ligger på samma nivå de senaste 4 åren, ca 2000 ärende/

år. Dock finns en liten minskning av antalet ärenden i år, 1884 st.

132

43 34

10 7 6 3

103

41 34 29

11 7 6 3 1

0 20 40 60 80 100 120 140

Antal

PaN ärenden

171201-181130 181201-191130

83% 79%

66%

55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2018 2019

Handläggningstid av avvikelser 2018 och 2019

Öppnade inom 14 dagar Avslutade inom 60 dagar

Handläggningen av avvikelser har försämrats något under året både vad gäller öppnade inom 14 dagar och avslutade inom 60 dagar. Den vanligaste avvikelsen är Lab relaterat, vård och behandling samt läkemedel. Vanligaste bakomliggande orsaken till avvikelserna är brister i procedurer, rutiner och riktlinjer därefter kommunikation och informationsbrister.

Divisionen har en stor del ärenden som finns registrerade men handläggningen är inte påbörjade. Arbetet med att synliggöra dessa för att påskynda handläggningen i verksamheterna har påbörjats.

Lärdomar

När verksamheterna har avvikelser ser man över befintliga rutiner, korrigerar dem eller upprättar nya ifall behov finns.

Vid röntgen undersökning från olika vinklar kan man minska risken att handen fastnar genom att man spänner fast armen. Inom ortopedin har man haft många avvikelser rörande läkemedelsfel varpå man tillsatt en arbetsgrupp bestående av läkare, vårdchef och utvecklingssjuksköterskor som tar fram rutiner för att förbättra detta.

Ögon har haft en inneliggande förvirrad patient som avvek efter mottagnings- besök. Man bedömde att denna händelse kunde upprepas varpå man föreslog en Regionövergripande rutin för att förhindra detta.

Inom ÖNH har man säkrat posthanteringen genom att viktig information skickas i vadderat kuvert som rekommenderat brev.

Klagomål och synpunkter

Klagomål inkommer till verksamheterna via patientnämnden, anmälningsformu- lär via webbsidan, e-post eller direkt till personal i verksamheten. De flesta kla- gomålen handlar om information, kommunikationsbrist. Under vård och behand- ling är det diagnosbrist, försenad diagnoser, felaktiga diagnoser och väntetider.

Inom övrigt kommer mest synpunkter inom bemötande.

Händelser och vårdskador

Inom länssjukvården har vi genomfört ett 20 tal händelseanalyser under året.

Dessutom har ett antal regionövergripande händelseanalyser genomförts av vård- kvalité enheten. Händelseanalyserna har gett olika lärdomar bla har man sett att man inte ska skriva in akuta patienter som väntar på operation på patienthotellet.

En annan lärdom som framkommit är att nyanställda sjuksköterskor ska ge blod tillsammans med handledare första gången för att säkra deras kunskaper inom området. Efter att en patient fått fel antibiotika har man säkrat upp detta genom att ändra tider samt skriva ut etiketter från VAS där patientens personnummer och läkemedel framkommer. Tydliga handläggningsrutiner är framtagen för hur man

hanterar komplikationer i samband med inoperation av smärtstimulator. Åtgär- derna syftar till att minimera risken för vårdskada vid epiduralblödningskompli- kationer.

Antalet Lex-Maria anmälningar har varit 13 stycken, 12 anmälningar berör enbart Länssjukvården och 1 som berör fler divisioner. Vanligaste orsaken till Lex Ma- ria anmälan är vård och behandling samt diagnostiska fel.

Riskanalys

Under året har länssjukvården genomfört 11 riskanalyser. De flesta riskanalyser genomförs vid organisationsförändringar då man ser på riskerna utifrån patientsä- kerhets- och arbetsmiljö perspektiv. Riskanalyserna som genomförts har handlat om förändrad ledningsstruktur, förändring av bemanning, flytt av verksamhet till andra lokaler, start av ny blodgivningsenhet, kompetensväxling av arbetsuppgif- ter, placering av ny MR kamera, övertagande av ortopedavdelning på Piteå sjuk- hus och risker vid driftstörningar på sterilcentral.

Mål och strategier för kommande år

Länssjukvårdens viktigaste mål under åren 2018-2020 är att minska antalet perso- ner i kö för nybesök till läkare och till åtgärd/operation så att ingen i kön ska ha väntat längre än 90 dagar. Förutsättningarna för att erbjuda vård i rätt tid är divis- ionens möjlighet till kompetensförsörjning vilket är en stor utmaning inom flera

2

1 1

4

2

1

5

0 1 2 3 4 5 6

Lex Maria per kategori

2018 2019

Divisionen kommer att fortsätta arbeta med följande områden för att ytterligare stärka patientsäkerheten.

 Fortsatt implementering av daglig styrning där puls- och förbättringsmöte är viktiga komponenter.

 Fortsatt implementering av Gröna korset i verksamheterna med fokus på mottagningar.

 Trycksår kommer fortsätta vara ett fokusområde inom divisionen.

 Utbildning i patientsäkerhet och daglig styrning för chefer.

 Patientsäkerhetsresultat kommer fortsättningsvis kontinuerligt att följas av omvårdnadsstyrelsen och divisionsledningen.

 Öka andelen läkemedelsberättelser till patienter vid utskrivning.

 Fortsätta arbetet med att införa distansbesök i verksamheterna.

 Fortsätta införandet av digitala tjänster såsom webbtidbok, mobil in- checkning samt erbjuda tjänster via 1177.

 Verksamhetsutvecklarna kommer erbjuda verksamheten genomgång av patientsäkerhetsresultat 3 ggr/år.

 Fortsatt arbeta med lokala ledningssystem för patientsäkerhet i verksam- heterna.

 Följa kostnaderna för vårdskador genom kostnadsberäkning via kostnad per patient (KPP)

 Öka delaktigheten hos patient och anhörig.

 Fortsatt arbeta med att förbättra patientflöden inom och mellan verksam- heterna.

 Arbetet med uppgiftsväxling fortsätter inom alla verksamheter.

 Verksamheterna fortsätter se över sina arbetssätt och rutiner för att nyttja resurserna optimalt samt öka medarbetarnas delaktighet i förbättringsar- beten.

 Utmaningen inom flera verksamhetsområden är att fortsätta det länsöver- gripande samarbetet för att skapa en jämlikvård.

 Inom Ob/gyn är utmaningen att hantera den nya rutinen som innebär att man tidigarelägger igångsättning av förlossning. En annan utmaning är att man inför ytterligare ett ultraljud tidigare i graviditeten. Båda dessa förändringar är tids- och resurskrävande.

 Inom BFM fortsatt arbetet med förbättrad tillgänglighet för MR under- sökningar. Införa MR verksamhet på Kalix sjukhus samt MR trailer Ki- runa. Röntgen direkt, förbättringsarbete för tillgänglighet för remittenter samt befolkning. Planering för att optimera akuta flöden, MR- och nuk- lear-verksamhet inför inflyttning och utökad verksamhet i ny flygel 2021- 2022.

 An/op/iva slår ihop Gällivare och Sunderbyn till en länsklinik. Förbere- delser sker för att kunna öppna IVA, postop och sterilcentral i nya loka- ler.

 På Ögon har man inlett samarbete i kusten för att bereda AMD patienter möjlighet till injektion i rätt tid.

 Inom ÖNH väntar man på en teknisk lösning för att börja med webbtid- bokning.

 Inom kirurgin/urologin fortsätter arbetet med förändrade arbetssätt i syfte att förbättra flödet och arbetsmiljön, för att på sikt kunna öppna fler vård- platser.

 Inom ortopedin pågår flödesarbete för att optimera användandet av OP resurser i Piteå. Mottagningsoperationerna utökas för att frigöra tid på C- op. Ett nytt lagersystem införs på ortopedteknik.