Mindfulness som omvårdnadsåtgärd: en kunskapsöversikt

Mindfulness som omvårdnadsåtgärd

en kunskapsöversikt

Elina Eliason Åsa Sjöstedt

Specialistsjuksköterska, Psykiatrisk vård 2021

Luleå tekniska universitet

Institutionen för hälsa, lärande och teknik

Mindfulness som omvårdnadsåtgärd - en kunskapsöversikt Mindfulness as a nursing intervention - an integrative review

ABSTRAKT

Mindfulness utövas av sjuksköterskor i en ökad omfattning både i öppenvården och slutenvården och ges till allt sjukare patienter. Omvårdnadsåtgärder inom psykiatrisk vård syftar till att stärka patientens förmåga till återhämtning, vilket väcker frågan kring vilka verktyg psykiatrisjuksköterskan bör använda, då självkänsla, empowerment och livskvalitet står för en stor del av hälsoupplevelsen hos patienter. Syftet var därför att sammanställa kunskap om mindfulness och dess betydelse för återhämtning i psykiatrisk vård. Då ämnet var lite beforskat inom omvårdnadsforskningen utfördes en systematisk integrerad litteraturstudie.

Tjugofyra artiklar utgjorde grunden för vårt resultat, som visar att det finns oenighet i synen på återhämtning och vilka mätmetoder som ska användas för att mäta återhämtning. Återhämtning kan främjas eller motverkas av Mindfulness, vilket i första hand beror på huruvida fokus på återhämtning ligger inom den biomedicinska eller den psykosociala modellen. Om sjuksköterskor tolkar återhämtning utifrån den psykosociala modellen, gör en helhetsbedömning av patientens somatiska och psykiska hälsa och härefter planerar åtgärder utifrån patientens individuella behov, kan mindfulness bli en omvårdnadsåtgärd som bidrar till återhämtning. Studien kan då utgöra ett underlag för hur sjuksköterskor inom psykiatrin kan använda mindfulness som omvårdnadsåtgärd för att uppnå återhämtning för patienterna.

Nyckelord: Omvårdnad, Mindfulness, Återhämtning, Psykiatrisk problematik Keywords: Nursing care, Mindfulness, Recovery, Severe mental illness Omvårdnad, Examensarbete inom psykiatrisk vård

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning psykiatrisk vård 60 hp

Handledare: Git-Marie Ejneborn-Looi

INTRODUKTION

Forskning visar att nästan en miljon svenskar i arbetsför ålder lider av någon form av psykisk ohälsa och enligt prognosen riskerar varannan individ någon gång i livet att drabbas (OECD, 2013). Förutom det lidande detta orsakar individen ger det stora samhällskostnader och står för 40 % av de totala sjukskrivningskostnaderna i Sverige (Försäkringskassan, 2016).

Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad beskriver att vi ska arbeta förebyggande och hälsofrämjande med basen i ett personcentrerat förhållningssätt där patientens subjektiva upplevelser av hälsa ska hörsammas (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014). Denna approach, som inkluderar psykiska, fysiska, andliga och emotionella behov kräver en helhetssyn och bredare urval av hälsofrämjande

hälsointerventioner, där sjuksköterskor spelar en central roll tack vare sin utbildning, relationsskapande roll, höga synlighet samt trovärdighet inom samhället. Därutöver har sjuksköterskan ofta en insyn i patientens liv som gör det möjligt att utnyttja dennes egna expertis och erfarenhet. Vi har båda arbetat länge som sjuksköterskor och intresserat oss för psykisk ohälsa under hela våra yrkesliv. Vi ser båda ett ökat behov av att se på människor och sjukdom på ett nytt sätt och har tagit till oss återhämtningsmodellen under vår utbildning.

Återhämtning är ett begrepp som är svårt att definiera då det inte är mätbart utan baseras på personens subjektiva känsla av välbefinnande där livet får sin mening tillbaka, med eller utan sjukdom (Slade, Leamy, Bacon, Janosic, Le Boutillier, Wiliam & Bird 2012). Den här bilden av återhämtning väcker hopp och betyder att synen på psykisk sjukdom kan förändras. I vårt arbete har vi båda använt mindfulness som omvårdnadsåtgärd i patientmöten och ser på mindfulness som på ett verktyg som kan främja hälsa och ge återhämtning. Trots att mindfulnessinterventioner används mycket inom vården för patienter med psykiatrisk problematik ser vi att det finns kunskapsluckor. Mindfulness som metod är inte reglerad och exakt och det krävs inget särskilt yrke eller legitimation för att vara mindfulnessinstruktör.

Mindfulness har även fått stor spridning för allmänheten som en mer populärvetenskaplig metod de senaste åren, vilket kan medföra en risk att mindfulness används felaktigt och på ett alltför slentrianmässigt sätt.

Bakgrund

Här ges en fördjupning i områdena psykisk hälsa, omvårdnadsåtgärder, mindfulness som

omvårdnadsåtgärd samt återhämtning, vilket är begrepp som kommer att ligga till grund för

denna litteraturstudie.

Psykisk hälsa

Folkhälsomyndighet (2019) använder begreppet nedsatt psykiskt välbefinnande som ett mått på psykisk ohälsa, vilket betyder att en person under en tid upplever sig orolig och nedstämd.

Psykisk hälsa kan dock definieras på många olika sätt. År 1984 fördjupade WHO definitionen av hälsa till att vara en livsprocess istället för endast frånvaro av sjukdom. För att uppleva hälsa behöver människor känna att de har ett meningsfullt liv som de kan påverka själva och ha kraft att genomföra sina livsprojekt. För detta behöver människor ha resurser såsom att kunna hantera stress och förändringar och klara av att upprätthålla förhållanden till andra människor (WHO, 1984). Psykisk hälsa definieras även som frånvaro av psykisk sjukdom eller som ett tillstånd som också inkluderar de biologiska, psykologiska eller sociala faktorer som bidrar till en individs psykiska tillstånd och förmåga att fungera i vardagen (Bhugra, Till

& Sartorius, 2014). Meyer, Castro-Schilo och Aguilar-Gaxiola (2014) påvisar att även socioekonomisk status påverkar psykisk hälsa och att den också kan vara beroende på etnicitet, ålder och kön. Begreppet psykisk hälsa är således individuellt och subjektivt, vilket måste tas i åtanke vid personcentrerad vård. Manwell et al (2015) problematiserar också att psykisk ohälsa kan ses som en förskönande omskrivning för psykisk sjukdom, vilket gör att begreppen kan förvirra än mer. Ett skifte från den biomedicinska modellen till det

biopsykosociala paradigmet har gjort det möjligt att forska i psykisk hälsa utifrån patienternas biopsykosocial-andliga behov och nyansera begreppet ”psykisk hälsa ” (Pasquini de Almeida, 2020). Barker och Buchanan-Barker (2011) menar att det biopsykosociala paradigmet

härmed krockar med några av de etablerade antagandena inom psykiatrin att personen är

"sjuk" och behöver "behandlas". Ett ensidigt fokus på sjukdom kan leda till att patientens upplevelse av att vara sjuk och handikappad tar oproportionerligt stor plats och hindrar vårdpersonal från att skapa sig en helhetssyn på patientens problematik. Gabrielsson, Tuvesson, Wiklund Gustin och Jormfeldt (2020) poängterar att självupplevd hälsa hos personer med psykiatrisk sårbarhet korrelerar mer med självkänsla, empowerment och välbefinnande än med frånvaro av psykiatriska symtom. Rigon Francischetti Garcia, Pedreira de Freitas, Tatagiba Lamas och Pellegrino Toledo (2017) betonar även vikten av att ta med patientens individualitet och individuella förutsättningar i omvårdnadsarbetet.

Sammanfattningsvis utgör den subjektiva bedömningen sjuksköterskans professionella bidrag

i den multiprofessionella behandlingen vid psykisk ohälsa.

Omvårdnadsåtgärder

En psykiatrisk omvårdnadsåtgärd innebär att ha fokus på patienternas individuella behov och agera utifrån patientens upplevelse av sin situation och självupplevda hälsa. Ejneborn Looi (2015) beskriver omvårdnaden som process och som ett dynamiskt flöde som grundas på en god omvårdnadsrelation. Till skillnad från somatisk omvårdnad där vikten ligger på att bedöma och tillfredsställa objektiva behov fokuserar psykiatrisk omvårdnad även på patientens abstrakta behov som ofta är centrala i patientens upplevelse av hälsa. Med abstrakta behov menas patienternas högst individuella känslomässiga behov, som inte alltid är självklara, såsom hopp, trygghet, känsla av meningsfullhet och kontroll (Ejneborn Looi, 2015). Fakhr-Movahedi, Rahnavard, Salsali och Negarandeh (2016) visar att patienternas känsla av trygghet och förtroende är förknippad med tillfredsställelse av behandling.

Förtroende skapas genom att förstå patientens situation och acceptera patienten som individ med unika behov, vilket är en förutsättning för att patientens behov bedöms korrekt och i dess helhet (Ejneborn Looi, 2015). Rigon Francischetti Garcia et al (2017) påvisar att det

psykiatriska omvårdnadsarbetet just handlar om att etablera en terapeutisk allians mellan sjuksköterska och patient och att förståelse för den psykoterapeutiska processen därför är central. Omvårdnadsåtgärder inom psykiatri siktar på att stärka patientens förmåga till återhämtning (Ejneborn Looi, 2015). Det mest använda verktyg som möjliggör återhämtning är enligt Jönsson et al (2012) kommunikation som sker genom dialog och i ett förtroendefullt förhållande där det är av stor vikt att möta patienten där denne befinner sig för att kunna individanpassa åtgärder. Val av omvårdnadsåtgärd ska främja patientens självupplevda hälsa, stärka patientens förmåga att göra sina egna val och påverka sin egen vård samt öka

kontrollen över livssituationen. Detta är också vad WHO (1988) har definierat som en hörnsten för empowerment. Genom omvårdnadsåtgärder kan psykiatrisjuksköterskor stödja personer med psykisk ohälsa i att finna, förstå och acceptera sin sårbarhet samt kunna använda resurser som erbjuds och hitta tillgång till sina egna resurser vilket ökar patientens autonomi. Enligt WHO (2005) behöver sjuksköterskor med psykiatrisk kompetens behärska olika tekniker och strategier för att kunna arbeta hälsofrämjande. Cleary, Kornhaber, Sayers och Gray (2017) föreslår att sjuksköterskor ska integrera metoder som utvecklats inom olika psykoterapeutiska traditioner i sitt arbete.

Mindfulness som omvårdnadsåtgärd

Den form av mindfulness som utövas idag härstammar från 1990-talet och John Kabat-Zinn,

men har sina rötter i 3000-årig buddhistisk tradition (Tusaie och Edds, 2009 & White, 2013).

Den mest citerade definitionen av mindfulness är den av Kabat-Zinn från 1994 (White, 2013): Att vara uppmärksam på sig själv i ögonblicket, att stanna kvar i upplevelsen,

acceptera den och ta emot det som uppstår utan bedömning, motstånd eller undvikande. Det finns många olika mindfulnessmetoder som används inom vården idag, men enligt Tusaie och Edds (2009) innehåller de alltid tre komponenter; Medvetenhet, Närvaro och Acceptans och litteraturen är samstämmig gällande Målet med mindfulness; Att ge upp de egna

förväntningarna och låta vad som än hända hända, samt att öva upp sin förmåga att vara icke- dömande mot sig själv och andra. När den kraft som används för att undvika negativa tankar frigörs och istället används till att öka medvetenheten om hur dessa tankar uppkommer och påverkar en själv, så kan rädslan och ångesten minska och ersättas av mer medkänsla, självacceptans och välmående (Tusaie & Edds, 2009). White (2013) fann att mindfulness borde vara ett signifikant område för sjuksköterskor att fördjupa sig inom för att utveckla den terapeutiska alliansen tillsammans med patienterna och för att fördjupa det holistiska och hälsofrämjande i yrkesrollen. De såg att mindfulness kunde vara ett verktyg för personal och patienter att utöva tillsammans för att vara mer medvetna i nuet och på så sätt förnimma kopplingen mellan sinnet, kroppen och känslorna, vilket kan utmana den nu rådande västerländska kulturella världsbilden som ofta är uppgiftsorienterad med sin tyngdpunkt i görandet. Detta torde var särskilt viktigt inom den psykiatriska omvårdnaden för att förhindra att vårdpersonal istället tar till andra strategier, såsom distansering för att skydda sig själva mot stress, vilket White (2013) och Ejneborn Looi, Gabrielsson, Sävenäs och Zingmark (2014) beskriver som en realitet och som direkt kontraproduktivt för att bygga en tillitsfull relation. Det finns evidens för att mindfulness kan förbättra fysisk och psykisk hälsa och främja allmänt välbefinnande i flera olika kontexter inom sjukvården (White, 2013). Dock finns det motstridiga uppgifter för vem och för vilka mindfulness bör användas. En del litteratur menar att vilka patienter som helst kan tillägna sig mindfulness, medan andra menar att det vid vissa diagnoser kan var direkt olämpligt (White, 2013). Det finns en del ny

litteratur (Bengtsson, 2017) som visar på en alldeles för okritisk användning av mindfulness

som kan förvärra tillståndet även hos friska personer och leda till försämring hos personer

med psykisk sårbarhet. Newman (2020) och Kim och Newman (2019) varnar för att

mindfulness inte ska ses som en universell behandling som passar alla patienter med olika

psykiatriska diagnoser utan beskriver istället hur avslappningsträning (som ofta är en del av

en mindfulness session) i sig kan öka stress och ångest hos sårbara personer, så kallad

avslappningsinducerad ångest, medans Farias, Maraldi, Wallenkampf och Lucchetti (2020)

menar att biverkningarna av mindfulness är jämförbara med förekomsten av biverkningar av

andra psykologiska behandlingar och istället bör medvetandegöras hos patienter och

behandlare. Enligt White (2013) kan det initialt vid mindfulnessträning, ses en ökad nivå av ångest och stress, då patienterna ökar sin förmåga att se sig själva, sina beteenden och sina tankar precis som de är, men de poängterar vikten av att se mindfulness som en process, där förmågan att våga stanna kvar och möta sig själv stärks.

Återhämtning

Det har många gånger ansetts att psykiatriska diagnoser förutser en livslång problematik, men Topor och Sundström (2007) menar att sannolikheten att återhämta sig är god även med diagnoser som framställs som kroniska. Både i Sverige och internationellt har det under de senaste decennierna funnits ett stort intresse för återhämtningsmodellen som alltmer

dominerar den psykiatriska debatten i västvärlden. Stacey & Stickley (2012) konstaterar att det historiskt sett har funnits två allmänna definitioner av återhämtning: det första är ett medicinskt begrepp där fullständig återhämtning definieras som frånvaro av symtom och det andra är en process - en resa till återhämtning, vilket benämns som personlig återhämtning, vilket kan inkludera även social återhämtning. I det här arbetet fördjupar vi oss i personlig återhämtning, vilket fortsatt kommer att benämnas endast återhämtning. Barker & Buchanan (2005) beskriver återhämtning som en upptäcktsresa, under vilken personen “kommer igång igen” och åter orkar ta tag i sitt liv, sina problem och svårigheter samt på så sätt återvinna ett meningsfullt och tillfredsställande liv. Barker & Buchanan (2005) poängterar vidare vikten av att människor med psykiatrisk problematik återfinner sin inre kraft så att de kan återhämta sig efter olika sorters kriser. Staniszewska, Mockford, Chadburn och Fenton (2019) visar att patienter relaterar sin återhämtning till psykisk vård som innefattar en tillitsfull relation, meningsfulla aktiviteter, minskning av negativa upplevelser, en frisk, trygg och stimulerande fysisk miljö samt upplevelser av patientcentrerad vård. Ramverket Samhörighet

(Connectedness), Hopp, Identitet, Mening och Empowerment (CHIME) är en

sammanfattande definition av återhämtning som ska kunna kännas igen internationellt och kan ses som ett sätt att bryta ner begreppet för att få en djupare, förenklad förståelse för ämnet (Slade et al, 2012).

Rational

Gabrielsson et al (2020) poängterar att rollen och funktionen för specialistsjuksköterskor med

psykiatrisk kompetens behöver utvecklas och anser även att specialistsjuksköterskor inom

psykiatri behöver psykoterapeutisk kunskap utöver omvårdnadskunskap. Gabrielsson et al

(2020) betonar vidare att komplexa vårdbehov som hanteras genom specifika omvårdnadsåtgärder har ett terapeutiskt värde och bidrar till patientens hälsa och

återhämtning. Utifrån konceptet personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) ska sjuksköterskor ha ett hälsoperspektiv och arbeta utifrån patientens individuella mål och önskningar samt ansvara för den komplexa bedömningen av patientens problematik och behov (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017) och utifrån detta definiera patientens basala och abstrakta behov och erbjuda individanpassade åtgärder som bygger på patientdelaktighet (Ejneborn Looi, 2015). Gabrielsson et al (2020) ser på psykiatrisk och psykisk omvårdnad som på en vårdande, terapeutisk och reflekterande praktik som främjar återhämtning och hälsa. Ett sådant perspektiv på omvårdnadsarbetet ger sjuksköterskor en unik möjlighet att bidra till patientens återhämtning. Självkänsla, empowerment och livskvalitet står

tillsammans för 70% av den totala hälsoupplevelsen (Jormfeldt, Arvidsson, Svensson och Hansson, 2008) vilket väcker frågan om vilka verktyg psykiatrisjuksköterskor kan använda sig av utöver de traditionella. Patienterna själva efterfrågar i allt högre grad kompletterande, holistiska terapier och icke-farmakologiska strategier att hantera akuta och kroniska psykiska sjukdomar med och upp till 40% av patienterna i USA och England använder en eller flera sådana terapier där mindfulness är bland de vanligaste (Williams, Simmons &Tanabe, 2015).

Williams, Simmons och Tanabe (2015) är övertygade om att det finns en stor vinst för sjuksköterskor att integrera mindfulness i sitt dagliga arbete, vilket förstärks av Kinser, Robins och Masho (2016), som anser att sjuksköterskor är strategiskt positionerade för att samordna och utbilda patienter i mindfulness. White (2013) menar därutöver att det saknas forskning kring mindfulness inom omvårdnad.

Syfte och problemformulering

Syftet var att sammanställa kunskap om mindfulness och dess betydelse för återhämtning i psykiatrisk vård. Specifikt söker vi förklara följande frågeställningar:

- På vilket sätt utövas mindfulness i psykiatrisk vård, finns det olika modeller eller metoder?

- Vem är mindfulnessinstruktören i psykiatrisk vård, vilken utbildning/erfarenhet har denne?

- Vart tillämpas mindfulness i psykiatrisk vård, öppenvård/slutenvård eller annat?

- Under vilka omständighet stödjer mindfulness återhämtning i psykiatrisk vård?

- Kan mindfulness motverka återhämtning i psykiatrisk vård?

METOD Design

Då ämnet är så lite beforskat inom just omvårdnad behöver vi använda oss av en bred forskningsmetod. Vi valde att göra en systematisk integrerad litteraturstudie enligt

Whittemore och Knafl (2005). Denna metod sammanställer tidigare empirisk och teoretisk litteratur med syfte att nå en mer djupgående förståelse för fenomenet för att på så sätt göra omvårdnadsvetenskapen mer systematisk och utveckla nya teorier som kan ha direkt påverkan på utövandet av metoder och riktlinjer (Whittemore & Knafl, 2005).

Datainsamling

Första steget i litteratursökningen var att vi gjorde en pilotsökning, enligt Willman et al (2016) för att försäkra oss om att det fanns vetenskaplig litteratur inom området.

Pilotsökningen utfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo och visade att det fanns relevant litteratur. Vi tog beslut om de generella inklusionskriterierna: att inkludera granskade artiklar (peer-rewied), på engelska, samt att dessa publicerats de senaste 10 åren och gällde vuxna. Vi beslutade oss för att exkludera litteraturstudier, då dessa utgör

översikter över tidigare forskning och således är sekundärkällor. Vid pilotsökningen upptäckte vi att det fanns mycket forskning kring mindfulness, men att det var sparsmakat beforskat inom omvårdnadsforskningen, varför vi valde att bredda oss och söka litteratur utanför omvårdnadsområdet. Vi provade olika sökbegrepp i kombination med de booleska sökbegreppen och kom fram till termer inom områdena; psykisk ohälsa, återhämtning och mindfulness, enligt Tabell 1. Sökningar gjordes sedan som blocksökningar och redovisas i Tabell 2. Efter genomläsning och sortering, först på titel, därefter abstrakt och slutligen efter genomläsning av hela artiklar framkom ett antal artiklar som vi ville granska närmare.

Eftersom våra artiklar utgörs av både kvalitativa och kvantitativa källor använde vi oss av flera olika granskningsmallar. Vi använde oss av de granskningsmallar som SBU erbjuder i sin metodbok för kvantitativa studier som var randomiserade och icke-randomiserade, samt för studier med kvalitativ metodik (SBU, 2020). Granskningen visar att flera studier hade låg kvalitet och fördelningen var dessutom ojämn med övervägande total andel kvantitativa artiklar. Vi kunde välja att ej ta med artiklar av låg kvalitet, men valde istället att ta med alla artiklar, oavsett kvalitet, då vi såg att flera med låg kvalitet ändå hade viktiga perspektiv.

Särskilt viktigt var det att få med alla kvalitativa artiklar då dessa var så få från början och

speglade patienters perspektiv, vilket var viktigt för vår analys för att få fram patient- och

omvårdnadsperspektivet. Efter granskningen återstod tjugofyra artiklar, som ligger till grund för vår litteraturstudie. Av dessa är sexton kvantitativa, fyra kvalitativa och fyra av mixad metod. Urvalsprocessen beskrivs närmare i Figur 1 och en översikt över de 24 artiklar som ingår i studien visas i Tabell 3. En översikt över de sex artiklar som exkluderades då de ej svarade på vårt syfte finns i Bilaga 1.

Analys

Härefter startade analysarbetet enligt Whittemore och Knafl (2005). All relevant data extraherades från våra artiklar och summerades i ett särskilt dokument i tabellform,

grupperade efter vårt syfte och våra frågeställningar. Ett utdrag från denna tabell redovisas i Bilaga 2. Detta dokument utgjorde sedan underlag för det fortsatta analysarbetet tillsammans med primärkällorna. För att öka pålitligheten jämfördes kontinuerligt artiklarna,

primärkällorna, och innehållet i tabellen med vår skrivna text som utgjorde författarnas tolkning av dessa och slutligen kunde ett mönster skönjas. Analysen fortskred genom att mönster på en högre abstraktionsnivå kunde skönjas och resulterade i en beskrivning av hur mindfulness utövas inom psykiatrin, vem som utför mindfulnessbehandlingen, vart den utförs samt huruvida återhämtning kan främjas eller motverkas av mindfulness. Efter att resultatet beskrivits utförligt kunde texten successivt syntetiseras än mer för att förtydliga vårt resultat.

Tabell 1 Blocksökning

Block Sökord

Mindfulness Mindfulness, Mind body techniques

Återhämtning Personal recovery, Mental health recovery

Psykiatrisk problematik Psychiatric care, Severe mental illness, mental illness

Tabell 2 Databassökning 2020-10-09

Begränsningar: Senaste 10 åren, vuxna, Free full text, engelska, Peer-reviewed Databas PsycINFO

Sökord Träffar

1 Mindfulness 4840

2 Mind Body Techniques 123

3 1 OR 2 5004

4 “Severe mental illness” 5217

5 ” Mental health” 596647

6 ” Psychiatric care” 35885

7 4 OR 5 OR 6 599299

8 Recovery 74600

9 “Personal Recovery” 391

10 “Mental Health Recovery” 587

11 8 OR 9 OR 10 74740

12 3 AND 7 AND 11 60

Forts. tabell 2 Databassökning 2020-10-09

Begränsningar: Senaste 10 åren, vuxna, Free full text, engelska, Peer-reviewed Databas PubMed

Sökord Träffar

1 Mindfulness 1744

2 Mind Body Techniques 503

3 1 OR 2 2179

4 Severe mental illness 18,024

5 Mental health 39968

6 Psychiatric care 15152

7 4 OR 5 OR 6 60123

8 Recovery 25,480

9 “Personal Recovery” 49

10 “Mental Health Recovery” 73

11 8 OR 9 OR 10 25,480

12 3 AND 7 AND 11 38

Databas CINAHL

Sökord Träffar

1 Mindfulness 1,564

2 Mind Body Techniques 368

3 1 OR 2 1,822

4 Severe mental illness 773

5 Mental health 24,223

6 Psychiatric care 3,518

7 4 OR 5 OR 6 25,291

8 Recovery 21,682

9 “Personal Recovery” 89

10 “Mental Health Recovery” 107

11 8 OR 9 OR 10 5,251

12 3 AND 7 AND 11 2

Figur 1 Översikt över hur artiklar sorterades utifrån den systematiska litteraturöversikten

Tabell 3 Översikt över artiklar som ingår i analysen

Författare/År/

Land

Typ av studie

Antal deltagare (bortfall)

Metod/

Datainsamling Analys

Huvudfynd Kvalitet

(1) Alvarez- Jimanez, M. et al (2018) Spanien, Australien, UK

Kvantitativ 14(1) RCT En ny intervention (MOMENTUM) som inkluderar mindfulness i en social mediamiljö utvecklades för att förbättra social funktion hos UHR-ungdomar. MOMENTUM gav förbättrad social funktion.

Medel

(2) Amaro, H.

Black, D.S.

(2017) USA

Kvantitativ 200(0) RCT MBI förbättrar behandling bland utsatta kvinnor i SUD-behandling. Låg

(3) Astuti, H.W.Y.

et al. (2020) Indonesion och Japan

Kvantitativ 54(0) Experiementell Randomiserad

Inneliggande patienter på en psykiatrisk klinik fick behandling av Mindfulness. Efteråt sågs en ökning i hopp och Recovery.

Medel

(4) Bieling, P.J. et al. (2012) Kanada

Kvantitativ 84(0) RCT Patienter med akut depression som fick MBCT ökade sin förmåga att övervaka och observera tankar, känslor, erfarenheter, decentering, upplevelser och nyfikenhet. Med övning kan patienter lära sig att motverka undvikande tendenser och att reglera dysforisk påverkan på sätt som stöder återhämtning.

Medel

(5) Britton, W.B.

Haynes, P.L. Fridel, K.W. Bootzin, R.R.

(2012) USA

Kvantitativ 26(3) RST MBCT är förknippat med ökningar av objektivt och subjektivt uppmätt sömnkontinuitet och kan fungera som ett mer önskvärt och

kostnadseffektivt alternativ till hypnotika och kan bidra till en mer hållbar återhämtning från depression.

Medel

(6) Chadwick, et al (2016) UK

Kvantitativ 257(43) RCT Resultaten tyder på att PBCT (Person Based Cognitive Therapy) effektivt påverkar viktiga dimensioner för rösthörningsupplevelsen, stöder meningsfullt beteendeförändring och har bestående effekter på humör, då lägre depressionsnivåer rapporterades efter behandlingen.

Medel

(7) Chambers et al (2014)

Australia

Kvantitativ 107(57) Experimentell, kontrollerad,

Mindfulness associerades med lägre nivåer av depression, ångest, ältande och dysfunktionella attityder samt ökad livskvalitet och hälsa vid svår depression.

Låg

(8) Dennick, L. Fox, A.P. Walter-Brice, A. (2013) UK

Kvalitativ 3(0) Phenomeno- logisk

Fyra teman framkom efter djupintervju hos psykospatienter som genomgått mindfulnessträning; att uppleva stress, gruppen som en trygghet, mindfulness som support, mindfulnessgruppen som en process i recoveryprocessen.

Hög

(9) Farb, N.A.S. et al (2010) Kanada

Kvantitativ 36 RCT MT-gruppen visade mindre neural reaktivitet mot sorgprovokation än kontrollgruppen samt reducerad reaktivitet både mediala och laterala regioner.

Medel

(10)Fortuna, L.

Falgas-Bague, I.

Ramos, Z. Porche, M.V. Alegría, M 2020 (USA)

Mixad Metod

107(25) Sekundär analys efter RCT-studie

Den terapeutiska alliansen samt mindfulnesskomponenterna och möjligheten att hitta sätt för självhjälp, var det viktigaste för deltagarna med olika psykiatriska diagnoser som genomgick en KBT+

mindfulness

Medel

(11) Garland et al (2019) USA

Kvantitativ 95(23) RCT Patienter med opioidbehandlad kronisk smärta genomgick MORE (Mindfulness Oriented Recovery Enhancement) -> minskad smärta, ökad psykisk hälsa, samt minskat missbruk.

Hög

(12) Goldstein, et al.

(2018) USA

Kvantitativ 47(0) RCT 12 veckor Integrativ MBSR (Kabat-Zinn, 1990) and Mindful Breathing (Chesney et al., 2016) ökar livskvalitet och minskar PTSD symtoma hos krigsveteraner med PTSD diagnos

Medel

(13) Gross, C.R. et al. (2011) USA

Kvantitativ 30(3) RCT MBSR, minskade insomningsfördröjningen och ger inledande bevis för MBSR som en behandling för kronisk sömnlöshet.

Hög (14) Grow, J.C.

Collins, S.E.

Harrop, E.N. (2016) USA

Kvantitativ 93(0) Experimentell Randomiserad

Föräldrar med missbruksproblematik fick prova mindfulness under återfallsprevention. Ju mer tid de la på hemuppgifter desto bättre effekt gav behandlingen och desto mindre sug och drogintag sågs.

Hög

(15) Knutson, M. B.

Newberry, S.

Schaper, A. (2013) USA

Kvalitativ 92(0) Pearson correlation analysis

Recovery Education + mindfulness leder till ökad självmedvetenehet och känna igen triggers för humörförändringar eller beteendeproblem samt ökar förståelse vilket ger mer kontroll över sjukdom.

Låg

(16) Landrum, S.S.

(2016) USA

Kvalitativ en grupp Deskreptiv Despkeptiv artikel för att beskriva hur en Mindfulnessgrupp för krigsveterander med PTSD utvecklades tillsammans med patienterna för att utgöra en mall för framtida behandling.

Låg

(17) Li, W. et al (2017) USA

Mixed method

2(0) Experimentell Fallstudie

Unga vuxna med dataspelsmissbruk blev av med sin diagnos med hjälp av MORE. De hittatdestrategier för att minska sitt spelande och kände sig gladare samt hade mindre ”spelsug".

Låg

Författare/År/

Land

Typ av studie

Antal deltagare (bortfall)

Metod/

Datainsamling/

Analys

Huvudfynd Kvalitet

(18) Li, W. et al (2017) USA

Kvantitativ 30(1) RCT Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement (MER) är en lovande behandling för IGD (internetspelstörning).

Medel (19) Liehr, P. et al.

(2010) USA

Kvantitativ 253(0) Lingvistisk analys Therapeutic community modell samt Mindfulnessträning jämfördes för patienter med missbruk. Ingen skillnad sågs när man analyserade de texter de fick skriva för att beskriva sin stress.

Låg

(20) Shonin, E. Van Gordon, W.

Griffiths, M.D.

(2013) UK

Mixad Metod

1 dairykeeping

singleparticipant

Deltagaren behandlades framgångsrikt för både schizofreni och patologiskt spel. Betydande förbättringar observerades också i alla andra resultat-variabler.

Låg

(21) Sistig, B.

Lambrecht, I. &

Friedman, S.H.

2014) Nya Zeeland

Kvalitativ 10(1) Innehållsanalys Patienter med behandlingsresistent psykos, behandladades med mindful yoga vilket gav avslappning, energi, motivation att deltaga i andra aktiviteter i livet samt tillfällig frånvaro av hörselhallucinationer.

Medel

(22) Wilkinson- Tough, M. Bocci, L Thome, L, Herlihy, J. (2010) UK

Mixad Metod

4(1) Replication case series design clinical interview

Mindfulnessfärdigheter ansågs vara till hjälp vid hanteringen av tankar och undertryckta känslor. Deltagarna visade minskningar av Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale-poäng.

Medel

(23) Yilmaz, E. &

Okanli, A. Turkiet (2018).

Kvantitativ 50(0) Experimentell, ej- randomiserad

Patienter med schizofreni kan mha mindfulness lära sig förstå symtom på depression, stress, ångest, paranoida vilket leder till att de känner sig mer bekväma med andra människor

Hög

(24) Zgierska, A. et al. (2019) USA

Kvantitativ 123(11) Experimentell Alkoholberoende patienter i eftervård fick Mindfulnessbaserad återfallsprevention. Ingen skillnad avseende återfall mot traditionell behandling. Däremot sågs att återfall minskade med antalet besök samt andel tid som tillbringades med att göra hemuppgifter.

Hög

Etiska överväganden

Det är viktigt att ta etiska överväganden under hela arbetet med systematisk granskning av artiklar. Ett av de etiska överväganden som bör göras vid inkludering av artiklar är att endast inkludera studier som är godkända av en etisk kommitté (Vetenskapsrådet, God

forskningssed, 2017). Det är också viktigt att alla artiklar som inkluderas i litteraturstudien redovisas oberoende av resultat och/eller om de stödjer eller inte stödjer författarnas egna uppfattningar och övertygelser. Tolkningen av de studerade texterna påverkas av

förförståelsen. Med förförståelse menas att det redan innan man påbörjar inläsningen av en text finns förkunskap såsom tidigare utbildningar, livserfarenheter, värderingar och kulturell bakgrund (Priebe & Landström, 2017). För att minimera risker med feltolkning pga.

förförståelse granskade författarna alla artiklar var för sig med efterföljande diskussion där utrymme gavs till alternativa tolkningar samt eftersträvan att uppnå konsensus. Deltagandet i alla studier som ingår i vår analys var frivilligt.

RESULTAT

I vårt arbete önskade vi sammanställa kunskap om mindfulness och dess betydelse för

återhämtning i psykiatrisk vård. Nedan presenteras först en sammanfattande syntes av

resultatet och därefter svaren på de specifika frågeställningarna.

Mindfulness som behandlingsinsats eller omvårdnadsåtgärd

Vi identifierade en betydelsefull skillnad mellan att betrakta mindfulness som en

behandlingsinsats respektive omvårdnadsåtgärd (Figur 2). Ungefär hälften av artiklarna beskrev återhämtning utifrån det biomedicinska perspektivet med fokus på frånvaro eller minskning av symtom och den andra gruppen utifrån det psykosociala perspektivet med fokus på den personliga upplevelsen av hälsa (Tabell 5). Beroende av synen på återhämtning påverkades formulering av behandlingsmål, utförande samt val av mätmetoder. När

återhämtning definieras utifrån den biomedicinska modellen och fokuserar på symptomminskning blir mätmetoden olika skattningar och lämnar lite flexibilitet till individuella skillnader hos deltagarna. Om återhämtning istället definieras utifrån den psykosociala modellen fokuserar behandlingen på patientens upplevelse av sin egen hälsa, vilket mäts via intervju eller direkt feedback till behandlare varpå behandlingen blir patientcentrerad och flexibel samt främjar återhämtning i ökad grad.

Figur 2 Sammanfattande syntes som beskriver mindfulness betydelse för återhämtning i psykiatrisk vård som behandling respektive omvårdnadsåtgärd.

Utformning av mindfulness i psykiatrisk vård

Vår analys visar att det saknas enighet om utformningen av mindfulnessbehandlingar.

Majoriteten av studierna hänvisar dock till Kabat-Zinns mindfulnessbegrepp, såsom det

introducerades och anpassades till västvärlden. Vi har identifierat två olika sätt att

inkorporera mindfulness i behandling. Manualbaserade behandlingar med inslag av KBT som har internationellt erkännande och andra Ej manualbaserade behandlingar som är mer fria i sin tolkning.

Manualbaserade behandlingar

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) är en väletablerat, manualbaserad,

behandlingsform som används i många länder och dess effekter har studerats i framför allt kvantitativa studier. MBCT kombinerar delar av kognitiv beteendeterapi med

mindfulnessbaserad stressreduktion i ett 8-sessioners grupprogram, med ursprungligt syfte att förebygga återfall hos personer med återkommande depression. På senare tid tillämpas MBCT på en ökad mängd av psykiatriska tillstånd och fokuserar på att uppmuntra patienter att hitta nya sätt att vara och relatera till sina tankar och känslor, samtidigt som man arbetar med att ändra eller utmana specifika beteenden och tankesätt; (Britton, Haynes, Fridel &

Bootzin, 2012; Bieling, Hawley, Bloch, Corcoran, Levitan, Yong, MacQueen & Segal, 2012;

Chambers, Gullone, Hassed, Knight, Garvin & Allen, 2014). I två studier har forskarna inte följt original MBCT protokollet utan använt KBT med inslag av mindfulness (Fortuna, Falgas-Bague, Ramos, Porche & Alegría, 2020; Shonin, Van Gordon &, Griffiths, 2013).

Mindfulness Oriented Recovery Enhancement (MORE) är utformat för användning av terapeuter och baseras på grundläggande beteendevetenskap och neurovetenskap med tillägg av specifika strategier som är utformade för att lindra beroendeframkallande beteenden, stress samt fysisk och emotionell smärta. MORE är ett mentalt träningsprogram som kombinerar mindfulnessträning, "Tredje generationens" kognitiva beteendeterapi och positiva

psykologiska principer i en integrerad behandlingsmetod (Li, Garland, O´Brien, Tronnier, McGovern, Anthony, McGovern, Anthony & Howard, 2017; Garland, Hanley, Riquino, Reese, Baker, Salas, Yack, Bedford, Bryan, Atchley and Nakamura, 2019 samt Li, Garland, McGovern, O´Brien, Tronnier & Howard, 2017).

Mindfulnessbaserad stressreduktion (MBSR) är en behandlingsform som grundades av Kabat

Zinn 1979. Från början syftade programmet till att träna individer att öva mindful meditation

och mindful yoga med syfte att förbättra hälsa och minska stress. Senare utvecklades MBSR

till en modulbaserad behandling som kunde anpassas till olika vårdkontexter, men framför

allt för stress och smärtrelaterade sjukdomar (Goldstein, Mehling, Metzler, Cohen, Barren,

Choucroun, Silve, Talbot, Maguen, Hlavin, Chesney, Cheng & Neylan, 2018; Gross,

Kreitzer, Reilly-Spong, Wall, Winbush, Patterson, Mahowald & Cramer-Bornemann, 2011;

Farb, Anderson, Mayberg, Bean, McKeon & Segal, 2010).

KBT + Mindfulness: Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för psykoterapier där fokus ligger på att träna sig att använda nya beteenden och tankemönster för att minska psykologiska problem. KBT utvecklades i mitten av 1900-talet av Aaron Beck (Fortuna et al 2020 samt Shonin et al 2013, Chadwick, Strauss, Jones, Kingdon, Ellett, Dannahy &

Hayward, 2016).

Mindfulnessbaserad Återfallsprevention (MBRP) samt MindfulnessBaserad Terapi (MBT) är modulbaserade behandlingsmetoder som fokuserar på behandling av alkoholmissbruk eller blandmissbruk (Grow, Collins & Harrop, 2016; Zgierska et al 2019) och MBT (Wilkinson- Tough, Bocci, Thome & Herlihy, 2010).

Mindfulnessbaserad Psykosocial färdighetsträning (MBPST) inkluderade

mindfulnessövningar såsom andningsövningar, kroppsskanning och meditation samt psykosocial färdighetsträning och studerades i en studie på patienter med schizofreni (Yilmaz, & Okanli, 2018).

Mindfulness Baserad Intervention (MBI) är en manualbaserad behandling med inslag av mindfulness med syfte att utveckla copingstrategier och självreglering samt minska begär vid beroendeproblematik (Amaro & Black, 2017).

Momentum är en helt data- och modulbaserad behandling som är tillgänglig dygnet runt, med syfte att utveckla sociala färdigheter och öka self-efficacy samt positiva attityder hos unga människor med extra hög risk att utveckla psykos (Alvarez-Jimanez, Gleason, Bendal, Pem, Yung, Ryan, Eleftheriadis, dÁlfonso, Miles, Russin, Lederman, Chambers, Gonzalez-Blanch, Lim. Killackey, McGorry & Nelson, 2018).

Ej manualbaserade behandlingar

Den andra stora gruppen av studier använder framförallt kvalitativ ansats och är inte strikt

manualbaserade, vilket innebär att innehåll och varaktighet kan variera kraftigt. I denna grupp

återfinns behandling för patienterna med diagnoser såsom PTSD, psykos och schizofreni och

flera utförs inom slutenvården. Landrum (2016) studerar mindfulness för behandling av

PTSD hos inneliggande krigsveteraner med fokus på att “genom andning förena kropp och

själ” och skapa en gemenskap mellan gruppmedlemmarna samt utveckla empowerment.

Mindful andning samt mindful yoga i grupp undersöktes i fyra studier för patienter med blandade psykiatriska diagnoser och psykos (Knutson, Newberry & Schaper, 2013, Sitsig, Lambrecht & Friedman, 2014, Dennick, Fox & Walter-Brice, 2013, Astuti, Agustin, Sari, Wijayanti, Sarjana & Locsin, 2020). I två artiklar utvärderades behandlingar med guidad mindfulness inom beroendevården för patienter på behandlingshem (Amaro & Black, 2017 &

Liehr, Marcus, Carroll, Granmayeh, Cron & Pennebaker, 2010).

Mindfulnessledare och kontext

I alla artiklar varierade mindfulnessledarens utbildning och erfarenhet stort och i fem av dessa beskrevs inte utbildningsnivån alls (Chambers et al 2014, Li et al 2017 Goldstein et al 2018 Sistig et al 2014 Bieling et al 2012 & Liehr et al 2010). Majoriteten av ledarna var psykologer, men det fanns även sjuksköterskor och socionomer och i flera fall kallades ledarna endast för mindfullnessinstruktör, där bakomliggande utbildning eller genomgången instruktörsutbildning ej beskrevs närmre (Tabell 4). Majoriteten av behandlingarna gavs inom öppenvården, men i sex artiklar studerades även effekter av mindfulness inom slutenvården, på boenden och behandlingshem och i en artikel beskrivs en helt datorbaserad utbildning som utfördes i hemmet (Tabell 4)

Tabell 4 Minfulnessledare och kontext

Psykolog eller Socionom Chadwick et al 2016; Wilkinson-Tough et al 2010; Shonin et al 2013, Grow et al 2016, Zgierska et al 2019; Dennick et al 2013; Garland et al 2019, Landrum, 2016; Li et al 2017.

Mindfulnessinstruktör Alvarez-Jimanez et al 2018, Amaro & Black 2017; Britton et al 2012; Grow et al 2016;

Farb et al 2010; Fortuna et al 2020; Garland et al 2019 samt Grow et al 2016.

Sjuksköterska Yilmaz & Okanli 2018; Astuti et al 2020; Knutson et al, 2013.

Öppenvård Chambers et al, 2014; Garland et al, 2019; Li et al, 2017; Knutson et al, 2013; Goldstein et al, 2018; Wilkinson-Tough et al,2010; Li et al, 2017; Farb et al, 2010, Shorun et al, 2013;

Fortuna et al, 2020; Bieling et al, 2012: Gross et a,l 2011: Chadwick et al, 2016; Britton et al, 2012; Dennick et al, 2013; Zgierska et al, 2019; Grow et al, 2016.

Slutenvård, behandlingshem och boenden

Astuti et al, 2020 och Yilmas & Okanli 2018; Landrum et al, 2016; Amaro &Black, 2017;

Liehr et al, 2010; Sistig et al, 2014.

Hemma Alvarez-Jiménez et al, 2018.

Mindfulness betydelse för återhämtning i psykiatrisk vård

I alla de artiklar som utgjorde grunden för vår analys användes begreppet återhämtning på ett framträdande sätt antingen i titeln, abstrakt, eller både och. Trots att begreppet är

mångfacetterat var det ingen av författarna som hade klargjort på vilket sätt de själva definierade återhämtning. Det visade sig att tolv av de tjugofyra artiklarna tolkade

återhämtning utifrån den biomedicinska modellen, dvs såsom frånvaro av symtom (tabell 5).

Utav dessa var alla av kvantitativ metod utöver en som var av mixad metod. I den andra gruppen definieras återhämtning utifrån den psykosociala modellen med fokus på den personliga upplevelsen av hälsa (Tabell 5). I den här gruppen är också majoriteten kvantitativa och mixade, men inkluder även alla artiklar med kvalitativ ansats.

Tabell 5 Synen på återhämtning utifrån olika modeller

Modell Studier Ansats Mätmetod

Återhämtning utifrån den biomedicinska modellen

Chambers et al 2014, Wilkinson-Tough et al 2010, Bieling et al 2012, Gross et al 2011, Britton et al 2012, Zgierska et al 2019, Grow et al 2016 samt Yilmaz & Okanli

2018.Chadwick at al (2016),

Kvantitativ Symtomskattningar

Farb et al 2010;Alvarez-Jimanez, M. et al (2018)

Kvantitativ Symtomskattningar +intervju

Shonin et al 2013 Mixad Symtomskattningar

Återhämtning utifrån den psykosociala modellen

Knutson et al 2013, Alvarez-Jimanez et al 2018, , Dennick et al 2013, Sistig et al 2014 samt Landrum 2016

Kvalitativ Intervjuer

Garland et al (2019), Goldstein et al (2018);

Astuti et al 2020; Liehr et al (2010)

Kvantitativ Symtomskattningar + skattningar som kan utvärdera abstrakta behov (Meaning in Life Questionnaire; Self- transcendence; Schizofrenia Hope Scale)

Fortuna et al, 2020; Wilkinson-Tough, et al 2010; Li et al 2017

Mixad Symtomskattningar + skattningar som kan utvärdera abstrakta behov + semistrukturerad intervju

Utövande som främjar återhämtning

Majoriteten av artiklarna beskriver att mindfulness utövades i grupp och hur viktigt detta var för behandlingsresultatet samt patienternas upplevelse av behandlingen (Landrum, 2016;

Knutson et al 2013, Dennick et al, 2013; Yilmaz & Okanli, 2018). Behandling i grupp utgör, utöver praktiska övningar tillsammans, även ett forum för deltagarna att formulera sig verbalt om sina upplevelser och dela dessa tankar med varandra. Härmed kan deltagarna stärka varandra genom att få ta del av övriga deltagares insikter under handledning. Patienter beskrev att mindfulness gav dem återhämtning genom att de “inte kände sig så ensamma”

(Yilmaz & Okanli, 2018), fick “ökad social tillit och känsla av sammanhang” (Landrum, 2016). Författare beskrev ökad återhämtning i form av deltagares “ökade Self-efficacy, positiva upplevelse av socialisering som ökat välmående” (Alvarez-Jimanez et al, 2018).

Emellan gruppövningarna är alla mindfulnessmodeller uppbyggda på att deltagarna får

hemuppgifter. Dessa hemuppgifter är kortare övningar som deltagarna får göra på egen hand i

sin vardag, vilket enligt flera studier gav ökad återhämtning (Zgierska et al, 2019, Grow et al,

2016 samt Wilkinson-Tough et al, 2010). Tre studier (Fortuna et al, 2020, Dennick et al, 2013

samt Goldstein et al, 2018), påvisade att deltagarna uppskattade att få praktiska och konkreta

metoder att använda sig av i sin vardag, vilket hjälpte dem till minskad stress, varandet i nuet

samt acceptans av tankar precis som de är. Många deltagare hade försökt i många år att

undertrycka eller analysera sina tankar, vilket endast hade gjort att de mådde sämre och att känslorna och tankarna blev än mer framträdande (Wilkinson-Tough et al, 2010, Landrum, 2016 & Chambers et al, 2014).

Abstrakta behov som främjar återhämtning

Några artiklar poängterar vikten av den terapeutiska alliansen med mindfulnessledaren (Fortuna et al, 2020 och Shonin et al, 2013) där deltagarna i Fortuna et al (2020) beskriver hur den goda relationen byggs upp av en gruppledare som är “snäll, omtänksam och icke- dömande”, vilket utgör basen till deras utveckling genom att de “känner sig trygga och vågar öppna sig”. Landrum (2016) vidgar begreppet till att handla om en teraputiskt miljö, där alliansen mellan alla gruppdeltagare inklusive mindfulnessledaren är basen för vidare utveckling. På så sätt kunde deltagarna få förståelse för sina abstrakta behov, vilket var en viktig del av återhämtningen, eller som en patient beskriver det “jag lärde mig uttrycka mig själv och prata om problemen för att på så sätt kunna förstå mig själv från en annan sida”

(Dennick et al, 2013). De enkla vardagliga övningarna som de kan utöva i sin vardag gör patienterna mer oberoende av vården och övningarnas effekter stärks av samtalen i grupp och ger empowerment. Deltagarna i studien av Dennick et al (2013) beskrev detta såsom “jag fick ökad kontroll över mitt eget liv” där en man benämnde det såsom “Att ha kontroll över mitt eget liv, istället för att vara ett offer “och en annan “Jag kan inte bota min sjukdom, men jag kan kontrollera den”. Deltagarna beskrev vidare att de, efter behandlingen, hade uppnått en metakognitiv insikt, att det var som “Att torka imman från glasögonen - en plötslig insikt som gjorde att hon såg världen på ett nytt sätt”. Med hjälp av denna terapeutiska miljö kan

mindfulnessbehandlingen förhoppningsvis hjälpa patienten att medvetandegöra abstrakta behov såsom trygghet, hopp, identitet, empowerment och mening i livet, vilket verkar vara fundamentalt för att kunna nå återhämtning. Patienter och författare beskriver det som att mindfulness gav deltagarna förmåga att “ leva i nuet och uppleva hela spektrumet av sin upplevelse på ett behaglig och neutral sätt” (Amaro & Black, 2017), “minskad stress, ökad energi, förbättrad fokus och engagemang i mitt eget liv” (Sistig et al, 2013), “ökad

livsmening, njutning och självtranscendens” (Garland et al, 2019), “Hopp, Trygghet och Hjälp att hantera mina symtom (Knutson et al, 2013) samt “återhämtning från

känslomässiga utmaningar och ökad tolerans mot negativ påverkan” (Farb et al, 2010).

Miljö som främjar återhämtning

Miljön kan både utgöras av fysiska och psykiska faktorer och dessa är ofta intimt förknippade med varandra. Flera författare beskriver miljöns betydelse för återhämtning vid

mindfulnessutövande. Garland et al (2019) uppmärksammar hur viktig den fysiska miljön är och hur denna kan bidra till minskad stress och ge en ökad upplevelse, men också hur grundläggande den psykiska miljön är i form av god gruppsamverkan. Astuti et al (2020) arbetar med slutenvårdsmiljön genom att använda musik för att ge inneliggande patienter med schizofreni en mer trygg och lugn miljö under utövandet av mindfulness. Just

slutenvården och andra miljöer såsom fängelser och militära anläggningar har en inneboende stress som Liehr (2010) uppmärksammar då den i sig kan ge utövarna en kronisk stress bara av en längre vistelse i den. Sistig et al (2014) samt Yilmaz och Okanli (2018) undersöker hur inneliggande patienter med psykos mår och här modifierades behandlingen varsamt till deltagarna för att öka deras motivation och minska riskerna för biverkningar av

behandlingen. Ett sätt att minska patienters utsatthet är att behandlingen utförs sittande eller stående istället för liggande då en liggande position kan göra utövarna mer sårbara (Sistig et al, 2014) och ett annat sätt att öka tryggheten är att alltid ha en vårdare som är känd för patienterna med i gruppen. Detta kan även öka motivationen och sprida kunskapen, men också öka tryggheten för behandlaren (Sistig et al, 2014 & Yilmaz & Okanli, 2018). Den terapeutiska miljö inklusive språkbruk och stil har Landrum et al (2016) fokuserat på och försökt anpassa så att den möter behandlingsbehovet hos militärer och krigsveteraner och den unika kultur som finns inom denna yrkesgrupp. I en annan studie har särskild hänsyn tagits till de unika kulturella aspekter som finns i gruppen latinamerikanska invandrarkvinnor (Fortuna et al, 2020) och här har man försökt anpassa både språk och utövande. Flera författare har poängterat vikten av flexibilitet i tid för att svårt sjuka patienter har möjlighet att orka hålla fokus (Yilmaz & Okanli, 2018 & Sistig et al, 2013), samt erbjudit onlinebesök om deltagarna inte orkade komma hemifrån (Fortuna et al, 2020 & Wilksonson-Tough et al, 2010) eller haft en behandlingsplattform som var tillgänglig dygnet runt (Alvarez-Jimanez et al, 2018). Några studier som undersökt svårt sjuka personer har valt att inte ha ett

randomiserad urval, utan istället endast inkluderat de som önskat vara med, för att minska

riskerna med behandlingen (Sistig et al, 2013; Yilmaz och Okanli, 2018 & Landrum, 2016).

När mindfulness motverkar återhämtning

Ingen av de studier som utgjorde grunden för vår analys påvisade att mindfulness motverkade återhämtning, varken utifrån det biomedicinska, eller psykosociala synsättet däremot var det en studie (Zgierska et al, 2019 ) som visade att mindfulness ej gav ökad återhämtning. I flera studier var det dock osäkert huruvida personlig återhämtning verkligen mättes, varför det är svårt att säga om behandlingen gav ökad återhämtning eller ej. Återhämtning verkar dock kunna motverkas av alldeles för strikta manualbaserade metoder. Vissa av deltagarna

(Fortuna et al, 2020) ville gå mer på djupet och prata om tex sin barndom, men metoden tillät inte det. I samma studie tröttnade också deltagarna på det standardiserade upplägget av grupperna och önskade sig mer frihet och personligt bemötande (Fortuna et al, 2020).

Zgierska et al (2019) poängterar vikten av compliance i att fullfölja behandlingen, göra sina hemuppgifter och antal minuter dessa görs, snarare än kvaliteten och lusten till att göra uppgifterna, vilket skulle kunna motverka återhämtning då det motverkar mindfulness i sig i att vara icke uppgiftsorienterad och icke-dömande. Tiden för behandling skiftade mycket. De längsta höll på i tre timmar per gång (Britton et al, 2012), 2,5 timme per gång (Gross et al, 2011) samt två timmar (Grow et al, 2020, Zgierska et al, 2019 samt Li et al, 2017) alla en gång per vecka under åtta veckor. Den kortaste behandlingen var 30 minuter per gång under två veckor (Astuti et al, 2020). Troligen kan både för lång och för kort behandlingslängd motverka återhämtning.

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Analysen av de 24 inkluderande studierna visar att alla kvantitativa studier, förutom en, och

majoriteten av de mixade studierna (tre av fyra) använder manualbaserade behandlingar. I

alla dessa studier saknas en tydlig definition av återhämtning. Återhämtning definieras

snarare som behandlingsmål vilket formuleras utifrån den biomedicinska modellen med mer

eller mindre fokus på sjukdomsbild. Närvaro och intensitet av symtom blir då ett naturligt

mått på behandlingsresultat och sessionstid, hemläxor samt olika skattningar blir det enda

sättet att bedöma och följa patienternas mående och effekt av behandlingen. Kvalitet av

behandlingen bedöms utifrån symtomskattningar av olika slag då dessa är lätta att utvärdera

statistiskt. Det kan hända att sättet att validera behandlingen kan påverka formulering av

behandlingsmål och därmed definitionen av återhämtning, då det definieras av behandlaren

och blir en definition som inte är baserad på patientens egen upplevelse av hälsa och dessutom kan skattningar inte alltid specifikt spegla interventionens effekt.

Flera författare hade motstridiga åsikter gällande vad de olika skattningarna verkligen mätte.

Meaning in Life Questionnaire (MLQ) var ett exempel på skattningsformulär som skulle mäta de positiva psykologiska processerna av en behandling (Fortuna, et al 2020), medans andra författare (Liehr et al 2010) ställde sig tveksamma till huruvida frågorna i MLQ- formuläret verkligen kunde fånga patientens upplevelse av meningsfullhet. Flera författare poängterar istället vikten av att hitta och använda rätt verktyg som kan mäta utfall för att förstå relationerna mellan interventionen och resultatet och att detta är särskilt viktigt när nya interventioner utformas (Liehr et al, 2010; Fortuna et al, 2020). Slade et al (2014) varnar just för att psykiatrisk vård som sätter upp kliniska mål åt patienterna motverkar återhämtning och att den istället bör fokusera på att vara personcentrerad och hjälpa individer att leva

meningsfulla liv och sätta upp sina egna mål. Utifrån den psykosociala modellen blir återhämtningsbegreppet personligt och inkluderar både abstrakta och objektiva behov som definieras av patienten själv (Barker & Buchanan, 2005; Ejneborn Looi, 2015; Staniszewska et al, 2019; Slade et al 2012) så att patienter själva kan formulera och utvärdera sin

återhämtning. Vårt resultat visar att forskning om mindfulness sällan ger deltagarna möjlighet att själva beskriva förändringar i sitt mående och återhämtning samt utvärdera insatser utifrån sina egna upplevelser av hälsa. Analysen av de inkluderade artiklarna visar då att patienter själva förknippar sin återhämtning med ökad meningsfullhet och ökad kontroll över sin sjukdom, och säger inte så mycket alls om symtomintensitet, utan snarare hur de förhåller sig till sin sjukdom, dvs acceptans och försoning. Även hopp är ett centralt begrepp i

återhämtning då individer själva måste tro att återhämtning är möjlig (Knutson et al 2013).

Denna bild av begreppet återhämtning bekräftas av Slade et al (2014) utifrån begreppet CHIME. Slade et al (2014) beskriver också den tudelning av begreppet återhämtning som blir så tydlig i denna analys och att begreppet ofta har missbrukats i den psykiatriska vården under senare år, vilket motverkat återhämtning för patienterna.

I majoriteten av de inkluderande artiklar ges alldeles för lite utrymme för samtal om det som

patienterna själva anser som viktigast, sina abstrakta behov, vilket är själva grunden för den

psykiatriska omvårdnaden och en förutsättning för att bedöma patientens behov (Ejneborn

Looi, 2015, s. 44). Det är intressant att Toneatto och Nguyen (2007) i sin litteraturöversikt

problematiserar att de symptomatiska förbättringarna vid mindfulnessbehandling kan ha

berott på icke-specifika variabler snarare än effekten av interventionen i sig och med dessa

”icke-specifika variablerna” menas troligen just patientens abstrakta behov samt den terapeutiska alliansen. Analysen av artiklarna visar också att patienter värderar relationen med sin behandlare högt och Fisher och Happell (2009) understryker att psykiatriska

behandlingar handlar om att återupptäcka och “bygga om sig själv”, vilket ofta händer i mötet med behandlaren. Behandlarens personlighet och sätt att förmedla sin kunskap och vägleda patienten spelar därför en avgörande roll i behandlingen. Den humana faktorn tas dock inte i åtanke vid validering av olika behandlingsmetoder i majoriteten av artiklarna och vårt resultat visar att det enbart är i kvalitativa studier som det finns resonemang om den terapeutiska alliansen. Att bedriva personcentrerad vård med fokus på personlig återhämtning betyder att behandlingen måste vara personligt anpassat, flexibel, lättillgänglig och sättas i relation till patientens aktuella mående och livssituation. Patientens upplevelse av sin återhämtning som beskrivs med egna ord blir då ett mått på behandlingens effekt. Det är patienten som bäst kan bedöma kvalitet, varaktighet, konsekvenser och biverkningar av en viss behandling.

Vårt resultat visar att de flesta studier av mindfulness i psykiatrisk vård betonar vikten av gruppbehandling, vilket förstärker behandlingseffekten genom att deltagarna ges möjlighet att dela sina erfarenheter, minska stigma och skapa insikter. Strikt manualbaserade behandlingar som dessutom ges i grupp är väldigt tidseffektiva och “behandlingstäta” vilket oftast anses som en styrka. Imel, Baldwin, Bonus och Maccon (2008) ser dock nackdelar med

gruppbehandling. De menar att vissa beteenden av gruppmedlemmar, såsom att ta för mycket plats eller konsekventa misstolka mindfulness kan påverka hela gruppen negativt. Vårt resultat visar även att gruppstorleken har betydelse för deltagarna då deras unika behov inte får tillräckligt utrymme i för stora och rigida grupper. I psykiatrisk vård är individuella skillnader och olikheter stora, till exempel har begreppet meningsfullhet tolkats olika beroende på personens kulturella bakgrund, ålder, livserfarenheter, sårbarhet eller

utbildningsnivå. Olika patienter bär på olika sårbarheter och har olika resurser såsom fysiska,

psykiska, sociala eller ekonomiska, vilket gör att behandlingen för varje patient med samma

diagnos kan skiljas mycket åt. Detta betyder att behandlingen troligen inte kan standardisera

alldeles för mycket om man vill uppnå återhämtning på det sätt som önskas av patienterna

själva. Fisher och Happell (2009) skriver att Evidens Baserad Praktik (EBP), visserligen är av

yttersta vikt, men varnar för att den EBP-hierarki som finns idag, levererar väldigt rigida

riktlinjer som inte alltid passar in i den personcentrerade vården. I psykiatrisk vård finns det

inte så många objektiva instrument som kan bedöma psykiskt mående, såsom blodprover

eller andra biomarkörer eller instrument som på ett pålitligt sätt kan mäta subjektiva

upplevelser. Det blir därför problematiskt för sjuksköterskor att bedriva personcentrerad vård utifrån riktlinjer som inte tar hänsyn till patientens egen expertis och önskemål.

Vårt resultat visar att manualbaserad studiedesign ställer höga krav på patienternas

deltagande samt att patienter förväntas att göra hemläxor som kan vara tidskrävande. Detta kan leda till att bara relativt “friska “och “stabila” patienter med ordnad ekonomi kan delta i de manualbaserade behandlingar som värderas högst i EBP-hierarkin. Fisher och Happell (2009) poängterar att praktik som bygger på evidens har en stor begränsning genom att det förhindrar vården att hitta den bästa behandlingsmetoden för den enskilda patienten, då patientens expertis bedöms som den som är minst pålitlig med svagast evidens. Utöver detta kan allt för strikta behandlingar som dessutom ges i vårdmiljö av patienter ses som just behandlingar och inte såsom ett livslångt lärande då det inte medvetandegörs att återhämtning kan ta tid. Den biomedicinska synen på behandling leder istället till alldeles för stort fokus på ett utövande som ska ordineras i rätt dos och rätt styrka, det vill säga antal sessioner och antal timmar. Enligt Toneatto och Nguyen (2007) finns det ingen korrelation mellan tid som ägnas åt mindfulnessövning och behandlingens effekt och därutöver är KBT-baserade behandlingar i regel tidskrävande för att uppnå resultat och det krävs även att deltagarna inte lider av alltför nedsatt kognition, vilket ofta är fallet hos svårt sjuka patienter.

De två olika syner på återhämtning som denna studie påvisat, den biomedicinska med fokus på symtom samt den psykosociala, med fokus på upplevelse av egen hälsa, kan leda till att patienter får tillgång till olika typer av behandlingar. Om återhämtning definieras utifrån det biomedicinska perspektivet måste behandlingen kunna doseras och objektiva instrument som kan mäta dess utfall måste användas. Detta i sin tur innebär att bara mätbara parametrar beaktas och andra parametrar som är viktiga för patienten riskerar att inte uppmärksammas.

Sådana parametrar såsom livskvalité, välbefinnande och hopp, blir svåra att utvärdera och därför ligger de inte heller i fokus under behandlingen. Den förstnämnda definitionen av återhämtning gör patienten till synes beroende av vården och den andra leder till ökad empowerment och främjar patientens autonomi.

Utifrån ett omvårdnadsperspektiv blir mindfulness snarare en åtgärd som är flexibel och lätt

kan anpassas till olika patienter med olika sårbarheter utifrån deras egna unika behov än en

behandling. Först då blir mindfulness en omvårdnadsåtgärd och därutöver en strategi som

patienten kan “äga själv” och använda vid behov och på egen hand. När patienter beskriver

mindfulness med sina egna ord blir det också mer fokus just på det abstrakta.

Sjuksköterskeyrket innebär att ha en inblick i patientens inre värld, såsom att se människan när den är förtvivlad, tappar hoppet eller känner sig ensam och otrygg. I sjuksköterskans yrkesutövning ingår det att göra en helhetsbedömning av abstrakta behov och tillgängliga resurser, vilket ger en unik möjlighet att anpassa mindfulness till varje patient.

Mindfulnessutövandet kan då vävas in i patientens liv så att alla aspekter av livet

uppmärksamma och utövandet får ett naturlig fokus på vad patienten känner och upplever här och nu vilket egentligen är själva meningen med mindfulness. Mindfulness blir ett

lättillgängligt verktyg som patienten kan använda i sin vardag istället för att vara en behandling.

Metoddiskussion

Litteraturstudiens trovärdighet diskuteras utifrån begreppen pålitlighet, tillförlitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Trovärdigheten har säkerställts genom att noggrant formulera studiens syfte vilket tillåtit att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar samt artiklar med mixad design. Whittemore och Knafls (2005) integrativa metod är en bred granskningsmetod som möjliggör samtidig inkludering av studier med olika ansatser vilket ger bättre förståelse för komplexa fenomen. Integrativa granskningar kan också kombinera data från både teoretisk och empirisk litteratur. Val av Whittemore och Knafls (2005) metod gav en rik kunskapsbas som utgjorde ett brett underlag för analys. Men det finns begränsningar i vår studie som man måste betänka vid

bedömningen. Återhämtning är svår att mäta och definiera, varför en stor del av artiklarna visade sig beskriva återhämtning utifrån det biomedicinska synsättet, snarare än det

psykosociala. För att studera återhämtning verkar kvalitativ metod vara att föredra, men det fanns mycket få kvalitativa studier gjorda i ämnet. En majoritet av de skrivna artiklarna i ämnet var istället kvantitativa vilket också återspeglar den aktuella situationen inom psykiatrisk vård.

Enligt SBU (2017) har generaliserbarhet eller överförbarhet två dimensioner, att undersöka

fenomen (kvalitativa studier) samt ge svar på kvantitativa mått (empiriska studier). I studien

ingår 24 vetenskapliga artiklar (16 kvantitativa, 4 kvalitativa och 4 med mixad design) som

gjordes i olika delar av världen med deltagare från olika kulturer, etnicitet, utbildningsnivå,

ålder och kön. Olika ansatser samt deltagarens mångfald är faktorer som ökar