Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för patienter på sjukhus där allogena stamcellstransplantationer
genomförs
Författare Handledare
Nellie Haraldsson Kerstin Lugnet
Erik Sjögren
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Kristina Haglund
2017
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING... 1
ABSTRACT ... 2
BAKGRUND ... 3
Inledning... 3
Leukemi ... 3
Stamcellstransplantation... 4
Neutropeni ... 4
Basala hygienrutiner ... 5
Skyddsisolering ... 6
Nutrition ... 6
Teoretisk referensram ... 7
Problemformulering ... 8
Syfte ... 8
Frågeställning ... 8
METOD ... 8
Design... 8
Tvärsnittsstudie ... 9
Litteraturstudie ... 9
Sökstrategi ... 9
Urval av databaser ... 9
Sökord ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Tillvägagångssätt ... 10
Bearbetning och analys ... 11
Resultatanalys ... 11
RESULTAT ... 12
Tvärsnittsstudie ... 12
Implementering och avslut av livsmedelstrestriktioner ... 12
Livsmedel inkluderade i rutinerna ... 13
Litteratursökning ... 14
Livsmedelsbegränsingar ... 14
Infektionsincidens ... 15
Definition av infektion... 15
Neutropeni ... 15
Nutritionsstatus och Livskvalitet ... 16
DISKUSSION ... 19
Sammanfattning av resultat ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Tvärsnittsstudie ... 19
Litteraturstudie... 20
Metoddiskussion... 21
Slutsats ... 22
REFERENSER ... 23
1
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Stamcellstransplantation är en behandlingsmetod mot flera olika typer av leukemi. Efter transplantationen blir patienten infektionskänslig. Vid detta tillstånd skyddsisoleras patienten och får en livsmedelsbegränsad kost.
Syfte: Sammanställa och jämföra isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för patienter vid Sveriges hematoloigavdelningar där allogen transplantation sker och jämföra med aktuell forskning bakom livsmedelsbegränsningar.
Metod: Tvärsnittsstudie vid jämförelsen av livsmedelsbegränsningarna vid Sveriges hematologiavdelningar samt en litteraturstudie vid undersökningen av aktuell forskning i databaserna Pubmed och Cinahl.
Resultat: I tvärsnittsstudien använde alla sjukhusen olika rutiner. Ingen signifikant skillnad gällande infektionsincidensen mellan patienter som hade livsmedelsbegränsningar jämfört med de som inte hade det fanns i litteratursökningen.
Slutsats: Livsmedelsbegränsningar minskar troligtvis inte infektionsrisken för
infektionskänsliga patienter. Det behövs högkvalitativ forskning för att utforma tydliga riktlinjer kring vilka livsmedelsbegränsningar som bör användas.
Nyckelord: Livsmedelsskydd, neutropeni, stamcellstransplantation, infektionskontroll.
2
ABSTRACT
Background: Stem cell transplantation is a treatment for patients with leukemia. After the transplantation, the patients are at a higher risk of getting an infection and are therefore kept in protective isolation and get a food restricted diet.
Purpose: To compile and compare the differences in food restricted diet for neutropenic patients at the hematology departments in Sweden where stem cell transplantation is performed and compare food restricted diet to current research.
Method: A cross-sectional study to compare the food restrictions and a literature study to find out what the current research says using Pubmed and Cinahl.
Result: The cross-sectional study showed that all the hospitals used different diets. In the literature review, no significant difference regarding infections rates when comparing patients who ate a food restricted diet with those who did not.
Conclusion: Food restrictions are unlikely to reduce the infection rate of neutropenic patients. More high quality research is needed to formulate clear guidelines about what food restricted diet should be used.
Keywords: Food safety, neutropenia, stem cell transplantation, infection control.
3
BAKGRUND
Inledning
Att få en cancerdiagnos är ett tungt besked. Efter beskedet följer en tuff behandling som kan upplevas ännu mer påfrestande. Behandlingen gör att patienterna ofta blir infektionskänsliga och får en livsmedelsbegränsad kost som att exempelvis inte få äta rå frukt och råa grönsaker.
I ett läge där man behöver känna trygghet kan det upplevas som ett motstånd till tillfrisknande. Är då alla dessa begränsningar nödvändiga?
Leukemi
Leukemi är ett samlingsnamn för blodcancer. Leukemi delas upp i akut och kronisk som i sin tur delas in i olika grupper med olika typer av leukemi. Akut leukemi drabbar leukocyterna på stamcellsnivå i benmärgen och är en malign sjukdom. Då produceras en ökad mängd blaster som inte utvecklas till mogna celler innan de åker ut i blodbanan. Omogna
lymfoblaster ger akut lymfatisk leukemi (ALL) och omogna myeloblaster ger akut myeloisk leukemi (AML). De är de två huvudgrupperna inom akut leukemi. Vid valet av behandling är det viktigt att skilja dessa åt. I Sverige diagnostiseras omkring 325 fall årligen av AML, samt 120 fall av ALL. AML drabbar främst vuxna medan drygt hälften av alla fall med ALL drabbar barn under 16 år (Larsson, 2013).
Även kronisk leukemi delas in i myeloisk och lymfatisk leukemi. Kronisk myeloisk leukemi (KML) förekommer i alla åldrar, dock sällan hos barn. Det är en relativt ovanlig sjukdom i Sverige där cirka 100 fall diagnostiseras per år. KML karakteriseras av en tillväxt av myeloiska celler i olika utvecklingsstadier. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är den
vanligaste formen av leukemi i Sverige där omkring 400-500 personer diagnostiseras per år, varav mer än hälften av dem är män. Vid KLL produceras en ökad mängd av mogna
lymfocyter i benmärgen, som leder till en ökad mängd lymfocyter även i blodet. Dessa lymfocyter invaderar sedan organ som mjälten och levern, men ibland även skelett samt mag- och tarmkanalen (Larsson, 2013).
4 Stamcellstransplantation
Stamcellstransplantation (SCT) är ett av alternativen som behandlingsmetod samt ett potentiellt botemedel mot leukemi (Appelbaum, 2007) och AML är en av de vanligaste anledningarna till SCT (Gahrton & Ringdén, 2012). En stamcellstransplantation kan antingen vara allogen eller autolog. Vid allogen SCT erhåller patienten stamceller, antingen från ett syskon eller från en annan, obesläktad donator. Autolog SCT innebär att man tar stamceller från patienten själv som hen sedan får tillbaka som en transplantation (Gahrton & Ringdén, 2012).
Allogen stamcellstransplantation var från början utvecklad för att bota patienter med
otillräckligt immunförsvar samt patienter med genetisk anemi (Jenq & van den Brink, 2010) och den första stamcellstransplantationen skedde under 1950-talet (Appelbaum, 2007).
Idag fungerar en allogen SCT på så sätt att behandlingen delas in i tre steg. Först sker konditionering då patienten genomgår en cytostatikabehandling och/eller helkroppsstrålning där man hoppas eliminera alla cancerceller, då slås även de flesta av benmärgscellerna ut (Gahrton & Ringdén, 2012).
Att skörda stamceller från donatorn kan göras på två olika sätt. Det ena fungerar så att man mobiliserar stamcellerna på donatorn från benmärgen till blodbanan där man sedan tar dem perifert. Genom den andra metoden tar man stamceller direkt från donatorns benmärg under anestesi med dubbla instick i crista iliaca (Gahrton & Ringdén, 2012). Vid transplantationen får patienten stamcellerna genom en intravenös injektion som sedan transporteras av blodet till benmärgen (Larsson, 2013).
Tredje steget består av prevention från GVH. GVH står för “graft-versus-host-sjukdom” och sker när immunförsvaret inser att något främmande har kommit in i kroppen och börjar försvara sig. GVH kan i vissa fall vara dödligt och därför ges immunsuppressivum redan innan transplantationen (Larsson, 2013).
Neutropeni
Neutropeni är ett tillstånd då det finns få neutrofila granulocyter i blodbanan. Neutrofila granulocyter är en vit blodkropp och är viktig i kroppens försvar mot infektioner. Redan på
5 60-talet visade Bodey och hans medarbetare på att färre neutrofila granulocyter ökar risken för kraftiga infektioner (Bodey, Buckley, Sathe & Freireich, 1966). Infektioner i blodbanan är en vanlig komplikation efter allogena stamcellstransplantationer och kan leda till död eller ökad risk för dödlighet i andra komplikationer (Blennow, Ljungman, Sparrelid, Mattsson &
Remberger, 2013). Tiden från konditionering inför SCT till dess att de nya cellerna hittar till den nya benmärgen och bildar nya vita blodkroppar är då dessa personer är mest känsliga för infektioner. Denna tid kan variera från person till person, men överlag så tar det längre tid för den nya benmärgen att fungera för patienter som genomgår allogen stamcellstransplantation (Gonçalves, Benvegnú, Bonfanti, 2009). Därför är det viktigt att avdelningar där dessa patienter vårdas jobbar aktivt med att undvika att deras patienter blir smittade.
Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner är den viktigaste interventionen för att kontrollera spridning av smitta på sjukhus (Socialstyrelsen, 2006). Basala hygienrutiner är därför grunden för att minska
smittspridning och är sedan 2007 lagstadgat för verksamheter inom hälso- och
sjukvårdslagen, tandvårdslagen samt lagen om omskärelse för pojkar. En uppdatering gjordes som gäller sedan januari 2016, den inkluderar verksamheter inom Socialtjänstlagens grenar kring bland annat hemtjänst (SOSFS 2015:10). Basala hygienrutiner i SOSFS 2015:10 omfattar fem krav på hygien. Det första handlar om arbetskläderna. Arbetskläderna ska endast bäras i arbetet, ärmarna ska sluta ovanför armbågen och ska bytas varje dag men oftare om det behövs, t.ex. om de blir förorenade under dagen. Det andra kravet gäller då det finns risk att kläderna kommer i kontakt med biologiskt material eller kroppsvätskor. I dessa fall ska skyddskläder användas, t.ex. plastförkläde ovanpå den vanliga arbetsklädseln.
Skyddskläderna får inte användas till flera olika personer efter varandra utan ska bytas mellan varje. Det tredje kravet säger att inga smycken, bandage eller liknande får finnas på händer eller underarmar, samt att naglar ska hållas korta och fria från konstgjorda material såsom nagellack. Det fjärde kravet är att händerna ska desinfekteras både före och efter moment med vård eller omsorg. Händerna ska även tvättas med tvål och vatten om de är eller antas vara smutsiga samt innan desinfektion efter vård eller omsorg av en person som kräks eller har diarré. Det sista kravet är att skyddshandskar måste användas vid risk för att händerna kommer i kontakt med kroppsvätskor. Handskarna ska bytas mellan varje vård- eller omsorgsmoment (SOSFS 2015:10).
6 Skyddsisolering
Skyddsisolering är en av de skyddsåtgärder som används på sjukhus för att kontrollera
spridningen av infektioner för patienter med nedsatt immunförsvar. Skyddsisolerade patienter använder enkelrum med filtrerad luft som minskar spridningen av bakterier (Ayliffe, Collins, Lowbury & Wall, 1971) vilket i Sverige rekommenderas av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2006). En annan skyddsåtgärd som används för att skydda patienter är
livsmedelsbegräsningar.
Nutrition
Malnutrition är en vanlig komplikation vid SCT och kan bero på flera olika anledningar så som komplikationer i mag- och tarmsystemet, GVH eller mukosit, och en välnutrierad patient kräver generellt kortare vårdtid (Martin-Salces et al., 2008). Efter en SCT har patienten tillståndet neutropeni och kosten anpassas ofta för att minska risken för infektioner (Mank &
Davies, 2008). De får då en så kallad låg bakteriell diet, vilket innebär att man får
livsmedelsbegränsningar och tar bort livsmedel med högre bakteriell risk (Martin-Salces et al., 2008). Rutinerna ser olika ut på flera sjukhus i Europa som ger olika råd för vad som gäller vid låg bakteriell diet till sina patienter (Mank & Davies, 2008). En strikt diet kan bidra till en ökad risk för malnutrition (Garófolo, 2013). Dessa patienter har redan svårt att uppnå god nutrition på grund av lågt kalori- och proteinintag till följd av de komplikationer som uppstår efter en SCT (Albertini, 2012).
Mat är en viktig faktor i patientens upplevelse av livskvalité. Speciellt efter långa
behandlingar med cytostatika då kroppen ändras och oron över att kanske inte överleva ger känslan av att man inte har kontroll. Då kan mat samt känslan av att ha kontroll över sin aptit och vikt ge patienten tröst i behandlingen (Jubelirer, 2011).
Ökad insikt om vikten av god nutrition för ett bra resultat av behandlingen tillsammans med bristen på kunskap om effektiviteten av låg bakteriell diet (Mank & Davies, 2008) leder till frågan om en låg bakteriell diet hämmar patientens tillfrisknande och därmed stjälper mer än hjälper.
7 Teoretisk referensram
För att redogöra för centrala omvårdnadsfenomen samt klargöra sjuksköterskans roll i omvårdnadsarbetet används omvårdnadsteorier. Katie Erikssons vårdteori valdes för detta ändamål. Hon baserar sin teori på omsorg som ett grundläggande begrepp i omvårdnaden.
Eriksson presenterar tre väsentliga begrepp som är människan, hälsa och vård. Hon har senare även inkluderat lidande bland dessa väsentliga begrepp (Kirkevold, 2009).
Eriksson definierar begreppet hälsa som “hel eller integrerad”. Hon menar att den inte är ett statiskt tillstånd utan formas av rörelse och förändring då människan ständigt befinner sig i utveckling från en form till en annan. Eriksson talar även om upplevd hälsa, att man kan uppleva sig frisk trots att man är fysiologiskt sjuk. Likaså kan känslan av sjukdom vara starkare än kroppens egentliga sjukdom är fysiologiskt (Kirkevold, 2009).
Med sitt begrepp vård och vårdande syftar Eriksson på både omsorg men även omvårdnad.
Att vårda är att ansa, leka och att lära och har sitt ursprung i ett naturligt mänskligt beteendemönster (Eriksson, 2002).
Hennes begrepp lidande knyter Eriksson ihop med begreppet hälsa. Hon menar att de båda förutsätter varandra ömsesidigt, att lidandet kan ge en mening till hälsan då människan inser vad hen saknar. Om hälsa är helheten, är lidandet när denna helhet rubbas (Eriksson, 1994).
Lidande är en oundviklig faktor i en människas liv. Något som kan leda till förnyelse genom integration av helhet och hälsa, men även till upplösning. Med upplösning menar Eriksson död i antingen symbolisk eller materiell mening. Hon förknippar lidande med sjukdom och behandling samt med förhållandena i själva vård- och omsorgssituationen (Kirkevold, 2009).
Vårdlidande är ett begrepp Eriksson använder sig av. Lidandet är förorsakat av skam och/eller skuld, relaterat till sjukdom eller behandling och orsakas av patienten själv, av vårdpersonalen eller av det sociala sammanhanget som uppstår. I Erikssons bok “Den lidande människan” tar hon även upp ett citat från Nightingale (1954) i ämnet om vårdlidande som handlar om att patienten lider av att se samma väggar, tak och omgivning under en lång sjukdomsvistelse. Ett lidande som är oundvikligt men något som sjuksköterskor måste arbeta med att lindra (Eriksson, 1994).
8 Kirkevold säger att Erikssons omvårdnadsteori angående lidande, ur ett professionellt
omsorgsperspektiv, består av att eliminera onödigt lidande orsakat av vårdpersonal eller andra yttre förhållanden. Även att lindra lidandet när det är oundvikligt (Kirkevold, 2009). Ett sådant tillfälle kan vara en patient som måste skyddsisoleras på grund av sin sjukdom eller behandling.
Problemformulering
Bristande eller överdrivna isoleringsrutiner gällande livsmedel kan öka patientens upplevelse av ohälsa samt lidande. Därför är det viktigt att belysa forskningen bakom rutinerna, för att eventuellt kunna uppdatera dessa, så att lidandet för patienten blir minimalt.
Syfte
Sammanställa och jämföra isoleringsrutiner gällande livsmedelsbegränsningar för patienter vid Sveriges hematoloigavdelningar där allogen transplantation sker och jämföra med aktuell forskning bakom livsmedelsbegränsningar.
Frågeställning
● Hur ser isoleringsrutinerna ut för patienter gällande livsmedelsrestriktioner på Sveriges olika sjukhus där allogen transplantation genomförs?
● Vad säger aktuell forskning om hur patienter påverkas av livsmedelsbegränsningar?
METOD
Design
Denna studie är uppdelad i två delar. Den första delen är utformad som en tvärsnittsstudie och den andra delen som en systematisk litteraturstudie (Willman, Bahtsevani, Nilsson &
Sandström, 2016).
9 Tvärsnittsstudie
Insamlingen av isoleringsrutiner skedde från de sex svenska sjukhus som erbjuder allogena stamcellstransplantationer. Dessa var Karolinska sjukhuset i Stockholm, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Skånes universitetssjukhus i Lund, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Norrlands universitetssjukhus i Umeå och Universitetssjukhuset i Linköping.
Avdelningscheferna på respektive sjukhus kontaktades via email. De sjukhus som ej svarade på mail kontaktades även via telefon. Deltagande var frivilligt.
De insamlade rutinerna analyserades av bägge författarna. Rutinerna sammanställdes och rutiner gällande livsmedel kategoriserades. Kategorierna byggde på att hitta gemensamma nämnare från rutinerna. Kategorisering gjordes med kvalitativ ansats enligt Graneheim &
Lundman (2004). Två huvudkategorier identifierades. Den första kategorin handlade om när livsmedelsrestriktioner implementerades och avslutades. Den andra kategorin syftade till vilka livsmedel det fanns restriktioner mot. Rutinerna gällande livsmedel kodades till tre former av restriktioner (Graneheim & Lundman, 2004). Dessa var inga restriktioner, restriktioner gällande hantering/tillagning eller att det alltid fanns restriktioner. Båda
kategorierna valdes att presenteras i tabellform för att skapa överskådlighet för läsaren, tabell 1, 2, 3 och 4.
Litteraturstudie Sökstrategi
Urval av databaser
De databaser som användes var PubMed och Cinahl.
Sökord
Sökorden definierades efter jämförelsen av rutinerna på sjukhusen i Sverige som
identifierades i tvärsnittsstudien, med fokus på livsmedelsbegränsningar. De sökord som användes var engelska variationer av begreppet “låg bakteriell diet” (low bacterial diet,
10 neutropenic diet, low microbial diet) som blir detsamma som begreppet
livsmedelsbegränsningar syftar till i rutinerna i tvärsnittsstudien.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterna för litteraturstudien var artiklar som finns tillgängliga på PubMed och Cinahls databaser. Artiklarna skulle ha tillgängliga sammanfattningar och vara skrivna på svenska eller engelska. Inkluderade studier skulle svara på frågeställningen relaterad till denna litteraturstudie. För att materialet skulle vara relevant exkluderades artiklar publicerade innan 2006. Översiktsartiklar, kvalitativa artiklar och artiklar som inte svarar på
frågeställningen eller syfte exkluderades.
Tillvägagångssätt
Sökningen började i Pubmed med sökorden “low bacterial diet” och “stem cell
transplantation”. Två artiklar identifierades, varav ingen kvalificerade till studien. Andra sökningen gjordes med sökorden “low bacterial diet” för att försöka få ett bredare spektrum och med insikten om att “stem cell transplantation” var för begränsande, den sökningen gav nio artiklar. Efter att ha granskat artiklarna i den andra sökningen identifierades en artikel som uttryckte att fenomenet ”low bacterial diet” har flera namn. Utifrån dessa gjordes en ny sökning i Pubmed med sökorden “low bacterial diet* OR neutropenic diet* OR low microbial diet*” där 46 artiklar passade in på de sökorden varav 32 av dem var publicerade efter 2006.
En ny sökning gjordes på Cinahl med samma sökord. Sökningen gav 19 resultat inom det definierade tidsintervallet. Sökningen i Cinahl fann fem artiklar som inte hittades genom sökningen i Pubmed. En bibliotekarie vid Uppsala universitetsbibliotek kontaktades för att styrka sökningens kvalitet. Med bibliotekarien gjordes fler olika sökningar med MeSH-
termer utan att finna fler relevanta artiklar, varpå den ursprungliga fritextsökningen användes.
11 Samtliga 37 artiklar granskades. 23 artiklar exkluderades för att de var översiktsartiklar. Åtta artiklar exkluderades för att de inte svarade på denna studies frågeställning. Sex artiklar inkluderades efter kvalitetsgranskning enligt mall av Forsberg & Wengström (2016). Enligt Forsberg & Wengström (2016) exkluderas artiklar som efter kvalitetsgranskningen har låg kvalitet. Då antalet tillgängliga artiklar var lågt gjordes ett undantag och en studie med låg kvalitet inkluderades efter konsultation av handledare.
Figur 1. Litteratursökning.
Bearbetning och analys Resultatanalys
Artiklarna som inkluderades i studien granskades av bägge författarna, de beskrivs och redovisas i tabellform enligt Willman et al. (2016). Därefter lästes artiklarna om med fokus på litteraturstudiens syfte och frågeställning samt för att förstå helheten. Sedan identifierades likheter och skillnader mellan artiklarna, vartefter deras metodik, syfte och till sist resultat jämfördes. Artiklarna kvalitetsbedömdes enligt granskningsmallar av Forsberg & Wengström (2016). Artiklarna delades in i hög, medel eller låg kvalitet. För att skapa en tydligare
Sökning i databaser med sökorden: “low bacterial diet* OR neutropenic diet*
OR low microbial diet*”
51 artiklar inom tidsintervallet
23 översiktsartiklar exkluderades 8 artiklar svarade inte på
frågeställningen
14 dubbletter exkluderades
6 artiklar inkludarade efter kvalitetsanalys
37 artiklar för granskning
12 förståelse för området delades resultatet in i rubriker där olika data presenteras för att sedan koppla samman detta med studiens frågeställning (Forsberg & Wengström, 2016).
RESULTAT
Tvärsnittsstudie
Implementering och avslut av livsmedelstrestriktioner
De sjukhus i Sverige som genomför allogen stamcellstransplantation hade olika definitioner för när livsmedelsrestriktionerna hos deras patienter ska implementeras och avslutas (tabell 1). Uppsala, Göteborg och Stockholm använde samma definition, B-neutrofila skulle ligga under 0,5 x 109/L för att restriktionerna skulle användas. Linköping hade ett definierat värde av LPK under och över 1,0 x 109/L vid implementering och avslut. Umeå använde sig av termer som “vanligen” och “i första hand” framför sina definitioner av när
livsmedelsrestriktionerna skulle implementeras. De nämnde hela avdelningstiden samt LPK under 1,0 x 109/L som anledningar till att restriktionerna skulle användas. Lund definierade inte när restriktioner användes. Stockholm slutade med livsmedelsrestriktioner när B- neutrofila varit över 0,2 x 109/L i två dagar medan Uppsala och Göteborg avlutade livsmedelsrestriktionerna när B-neutrofila var ≥0,5 x 109/L.
Tabell 1. Definition av implementering och avslutning av livsmedelsrestriktioner.
Sjukhus Börjar med livsmedelsrestriktioner Slutar med livsmedelsrestriktioner Uppsala B-neutrofila <0,5 x 109/L B-neutrofila ≥0,5 x 109/L
Göteborg B-neutrofila <0,5 x 109/L B-neutrofila ≥0,5 x 109/L
Umeå Ej tydligt definierat Ej tydligt definierat
Linköping LPK <1,0x109/L LPK >1,0x109/L
Lund Ej definierat Ej definierat
Stockholm B-neutrofila <0,5 x 109/L B- neutrofila > 0,2 x 109/L två dagar i rad
13 Livsmedel inkluderade i rutinerna
De livsmedel som fanns i rutinerna gällande livsmedelsrestriktioner för patienter, på Sveriges sjukhus där allogen stamcellstransplantation genomförs presenteras i tabellerna 2, 3 & 4.
Homogenitet mellan sjukhusen hittades inte för något av livsmedlen. Sjukhuset i Lund hade bara ett livsmedel som de begränsade för sina patienter, kranvatten (tabell 4). De övriga sjukhusen hade samma restriktioner gällande gravad fisk, frukter och rotfrukter,
lösviktsgodis, mögelostar och opastöriserade ostar.
Tabell 2. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.
Sjukhus/Livsmedel Gravad fisk Rökt fisk Skaldjur Lufttorkad skinka Kött Pulvermat Restaurangmat
Färdigmat som ej kan värmas
Uppsala 2 2 2 2 1 0 2 2
Göteborg 2 0 0 2 0 1 2 0
Umeå 2 2 2 0 1 0 2 0
Linköping 2 2 1 0 1 0 2 2
Lund 0 0 0 0 0 0 0 0
Stockholm 2 2 1 1 1 0 1 1
0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner
Tabell 3. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.
Sjukhus/Livsmedel
Torkad frukt
Frukter och rotfrukter
Färska och torkade kryddor
Cook&chill t.ex. ärstoppa på tub.
Kalla
såser/dressingar Lösviktsgodis Glass Bakelser/tårtor
Uppsala 1 1 1 0 0 2 1 0
Göteborg 1 1 1 2 2 2 0 0
Umeå 2 1 2 0 1 2 1 1
Linköping 1 1 2 0 0 2 1 0
Lund 0 0 0 0 0 0 0 0
Stockholm 1 1 1 0 1 2 1 0
0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner
14 Tabell 4. Restriktioner gällande livsmedel på Sveriges sjukhus som genomför allogen SCT.
Sjukhus/Livsmedel Kranvatten
Probiotika (proviva)
Opastöriserad juice
Mögel/
opastöriserad ost
Mejerier med
bakteriekultur Ägg
Nötter/
frön
Vakuum- förpackat
Uppsala 0 0 0 2 2 0 0 1
Göteborg 0 2 2 2 0 0 1 1
Umeå 0 2 0 2 0 0 1 0
Linköping 2 2 0 2 2 1 1 0
Lund 1 0 0 0 0 0 0 0
Stockholm 1 0 2 2 0 1 1 1
0= Inga restriktioner 1= Restriktioner gällande hantering/tillagning 2= Alltid restriktioner
Litteraturstudie – aktuell forskning
Fyra av studierna är randomiserade kontrollerade studier (RCT) och två är kvantitativa icke experimentella studier (tabell 5 & 6). Deltagarantalet varierar mellan 19 och 339 (tabell 5 &
6). Fyra av studierna var genomförda i USA, en i Tyskland och en i Nederländerna (tabell 5
& 6). En studie hade låg kvalitet, övriga fem hade medel (tabell 5 & 6).
Livsmedelsbegränsningar
Alla inkluderade studier använde olika kriterier för vad som var låg bakteriell diet. Alla studier hade med att deltagarna inte fick äta råa grönsaker, Gardner et al. (2008) avrådde från att äta all färsk frukt medan de andra artiklarna tillät frukt med tjockt skal så som apelsin och banan. Moody et al. (2006), Tramsen et al. (2016) och DeMille et al. (2006) nämnde
restaurang- och snabbmat som en del av livsmedelsbegränsningar. Lassiter & Schneider (2015) hade restriktioner på all mat som inte var tillagad och Tramsen et al. (2016), van Tiel et al. (2007) och Moody et al. (2006) hade restriktioner mot ost. DeMille et al. (2006), van Tiel et al. (2007) och Moody et al. (2006) hade alla restriktioner om att köttet man äter måste vara genomstekt. DeMille et al. (2006) hade restriktioner mot alla typer av ägg medan Moody et al. (2006) tillät hårdkokta ägg. van Tiel et al. (2007) hade även restriktioner mot yoghurt, soppa och läsk som inte var enförpackade och Tramsen et al. (2016) inkluderade även kranvatten i sin lågbakteriella diet.
15 Infektionsincidens
Alla studier granskade värden på infektionsincidens. Ingen av studierna fann någon signifikant skillnad i infektionsincidens mellan kontrollgrupp och de som åt låg bakteriell kost (DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015; Moody et al., 2006; van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Tramsen et al. (2016) fann istället samband för att undervikt gav ökad risk för feber med oklart ursprung jämfört med normal- eller överviktiga.
Definition av infektion
Alla utom Gardner et al. (2008) använde feber som infektionsparameter i sina studier. Feber definierades som 38 grader och över av DeMille, Deming, Lupinacci & Jacobs (2006), van Tiel et al. (2006), Moody, Finlay, Mancuso & Charlson (2006) och Lassiter & Schneider (2015) medan Tramsen et al. (2016) mäter feber som 38,5 grader vid ett tillfälle eller 38 grader i fyra timmar. Alla studier använde sig av blododling för att identifiera infektion (DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015; Moody et al., 2006;
van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Två av studierna odlade även i urinen (Moody et al., 2006; Lassiter & Schneider, 2015).
Neutropeni
Tramsen et al (2015) nämnde inte hur de identifierade neutropeni i sin studie. I Lassiter &
Schneider (2015) var patienterna neutropena till dess att deras B-neutrofila var över 500/uL i tre dagar medan de i Moody et al. (2006) var neutropena tills de fick ett värde över 500/uL vid två tillfällen i följd, och Gardner et al. (2008) identifierade neutropeni vid 500/uL och under. van Tiel et al. (2007) mätte i leukocyter istället, där ett värde under 1000/mm3 var neutropeni. DeMille et al. (2006) definierade neutropeni som ett totalt neutrofilt blodvärde
<1,000/mm3.
16 Nutritionsstatus och Livskvalitet
Lassiter & Schneider (2015) var den enda studien som undersökte om det var någon skillnad mellan kontrollgrupp och experimentgrupp gällande malnutrition, resultatet visade ingen signifikant skillnad. I en jämförelse av blodvärden fann de dock att de med icke begränsad kost hade signifikant högre protein-nivåer.
Livskvalité diskuterades endast av Moody et al (2006). De fann ingen skillnad i livskvalitet för de två olika mätinstrument de använde sig av, ”The Peds QL Pediatric Quality of Life Inventory Core Module” och ”Cancer Module”, vid uppföljning jämfört med baseline.
17 Tabell 5. Översiktstabell över artiklar i litteraturstudien.
Författare År Land
Syfte Design Deltagare
(Bortfall)
Resultat Kvalitet
Kommentarer DeMille et. al.
2006, USA
Undersöka följsamheten av låg bakteriell diet för cancerpatienter samt jämföra
infektionsincidensen mellan de som följde dieten och de som inte följde dieten.
Prospektiv kohortstudie med bekvämlighetsurval.
Enkätundersökning samt granskning av journal.
Undersöker följsamhet av diet, infektionsincidensen samt blododling.
23(5) 16 personer följde dieten, 7 personer följde den inte. De såg inga skillnader i andelen infektioner eller bakterier i blodet mellan grupperna.
Låg.
Tveksam design, liten undersökningsgrupp, ingen presentation av demografiska skillnader i grupperna.
Gardner et. al.
2008, USA
Att undersöka vikten av låg bakteriell diet för att förhindra infektioner hos patienter med AML.
RCT, randomiserad indelning i två grupper, sjukhusmat med inga råa grönsaker eller frukter eller inga restriktioner.
Patienterna skrev i dagbok vad de åt.
153(53) Alla deltagare följde dieten.
Resultatet visade inte på några signifikanta skillnader mellan grupperna gällande infektioner eller bakterier i blodet.
Medel.
Tydligt beskrivna frågeställningar.
Dokumenterad metodisk medvetenhet, dock stort bortfall.
Lassiter & Schneider 2015, USA
Jämföra
infektionsincidensen samt nutritionsstatus för patienter med eller utan kostrestriktioner vid allogen stamcellstrans- plantation.
RCT, randomiserad indelning i två grupper, låg bakteriell diet eller inga restriktioner. De följde kostdagbok för att se om dieten följdes.
Nutritionsstatus följdes med en enkät enligt PG- SGA. Infektionsincidens följdes upp med
blododlingssvar.
46(50) Inga skillnader bland de demografiska variablerna.
Inga signifikanta skillnader i andelen positiva
blododlingar.
Medel.
Tydlig kontext, frågeställning samt metodologi. Stort bortfall.
18 Tabell 6. Översiktstabell över artiklar i litteraturstudien.
Författare År Land
Syfte Design Deltagare
(Bortfall)
Resultat Kvalitet
Kommentarer Moody et. al.
2006, USA
Undersöka
infektionsincidensen för pediatriska
cancerpatienter som antingen får låg bakteriell diet eller Food and Drug Administration (FDA)- godkänd diet.
RCT, stratifierad randomisering utifrån sjukdom.
Enkätinsamling om följsamhet samt
livskvalitet. Journaldata användes för att
analysera labbvärden.
19(2) Inga signifikanta skillnader i längd och grad av neutropeni.
Ingen signifikant skillnad syntes i andelen infektioner.
Medel.
Liten population.
Tramsen et al.
2016, Tyskland
Undersöka effekten av icke-farmakologisk behandling, så som livsmedelsbegränsingar, mot infektioner.
Enkätundersökning av avdelningars rutiner samt retrospektiv registeranalys av behandlade patienter.
Rutinerna poängsattes utifrån hur begränsande de var. Data
analyserades med multivariabel regressionsanalys.
339(460) Kostrestriktioner ledde inte till ökad risk för feber, bakteremi, pneumoni eller gastroenterit för data som justerats för demografiska skillnader. Samband hittades istället mellan låg vikt och feber, högriskgrupp och bakteremi/pneumoni samt låg ålder och gastroenterit.
Medel.
Stort bortfall. Icke- experimentell design.
van Tiel et. al.
2007, Nederländerna
Att undersöka skillnader i andelen bakterier i
avföringen och
infektionsparametrar för patienter som får vanlig sjukhusmat jämfört med låg bakteriell diet.
RCT, randomiserade i två grupper av ett datoriserat
randomiseringsprogram.
Dagliga prover användes för att
analysera utvecklingen.
20 Ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och experimentgrupp gällande infektionsincidens.
Medel.
Tydligt syfte. Ingen beskrivning om inklusions- eller exklusionskriterier.
19
DISKUSSION
Sammanfattning av resultat
Tvärsnittsstudien visar att alla sjukhusen i Sverige använder olika rutiner för vilka livsmedel som ingår i deras livsmedelsbegränsningar. De gör även olika för när
livsmedelsbegränsningar ska implementeras och avslutas.
Litteratursökningen visar på att det inte finns någon skillnad i hur många infektioner neutropena patienter får oavsett om de äter med eller utan livsmedelsbegränsningar.
Resultatdiskussion Tvärsnittsstudie
Problemet med hur livsmedelsrestriktioner används är komplext. Vi ser i jämförelsen av de svenska sjukhusen att det finns lika många olika rutiner som det finns sjukhus. Detta problem är inte bara nationellt. Flertalet studier tyder på att samma osäkerhet på vilka
livsmedelsrestriktioner som bör användas råder internationellt (Braun, Chen & Frangoul, 2014; Carr & Halliday, 2015; Mank & Davies, 2008; Vicenski, Alberti & do Amaral 2012).
Samma problem med konsensus syns även med hur de olika sjukhusen definierar neutropeni, när livsmedelsrestriktionerna ska implementeras och när livsmedelsrestriktionerna ska avslutas, både i Sverige och i de internationella studierna (Braun, Chen & Frangoul, 2014;
Carr & Halliday, 2015; Mank & Davies, 2008; Vicenski, Alberti & do Amaral 2012). Dessa olikheter tyder på att forskningsunderlaget för vad som borde göras är antingen bristfälligt eller dåligt implementerat. Om specifika livsmedel behöver tas bort från kosten för att minska risken för infektion är det viktigt att veta när och hur det borde göras. Oavsett om
livsmedelsrestriktioner minskar antalet infektioner eller inte så tyder det faktum att alla gör olika på att patienter kan komma till skada. Detta för att de kan få fler infektioner eller att de får onödiga restriktioner som kan komma att påverka deras nutritionsstatus (Garófolo, 2013) samt psykiska välmående (Jubelirer, 2011). Eriksson (1994) skriver om vårdlidandet och sjuksköterskans uppgift att arbeta med att minska lidandet för sina patienter.
20 Livsmedelsbegränsningar är ett exempel på när det krävs tydligare arbetssätt för att
säkerställa att sjukvården inte orsakar onödigt lidande.
Litteraturstudie
Anledningen till att låg bakteriell diet används är för att minska risken för infektion för denna utsatta patientgrupp (Mank & Davies, 2008). Ingen av de granskade studierna finner någon signifikans för att låg bakteriell diet varken minskar antalet eller hur allvarliga infektioner patienterna får (DeMille et al., 2006; Gardner et al., 2008; Lassiter & Schneider, 2015;
Moody et al., 2006; van Tiel et al., 2007; Tramsen et al., 2016). Detta betyder dock inte att det inte skulle kunna vara så att låg bakteriell diet minskar infektionsrisken. Många av de inkluderade studierna har få deltagare vilket sänker bevisvärdet på artiklarna (Forsberg &
Wengström, 2016). De granskade studierna använder olika definitioner för vad låg bakteriell diet ska innehålla, när den ska implementeras och när den ska avslutas, vilket kan påverka resultatet. Jämförelsen har även skett mot olika kontrolldieter eller utan kontrollgrupp. Även detta kan leda till fel i resultat och i jämförelse av de olika studierna. Homogeniteten i resultatet angående infektionsrisken tyder dock på att det kan vara värt att se över vilka rutiner man använder ute på klinikerna. Detta föreslås även av Fox & Freifeld (2012) som menar att fokus borde ligga på säker hantering av mat istället för livsmedelsbegränsningar. I Sverige skulle detta kunna innebära att fokusera mer på t.ex. basala hygienrutiner, som på universitetssjukhuset i Lund där de i stort sett inte använder sig av livsmedelsbegränsningar alls.
Andra aspekter som borde undersökas mer skulle kunna vara livskvalité och malnutrition i korrelation till låg bakteriell diet eller inte, då även de har en påverkan på patientens återhämtning. Garófolo (2013) skriver att en strikt diet kan öka risken för malnutrition och Jubelirer (2011) tar upp hur viktig maten är för patientens känsla av livskvalité. Lassiter &
Schneider (2015) hittade däremot ingen signifikant skillnad gällande malnutrition mellan kontroll- och experimentgrupp men att patienterna utan begränsad kost hade signifikant högre protein-nivåer. Moody et al (2006) fann ingen signifikant skillnad vid sin bedömning av livskvalité. Detta indikerar att ämnet borde forskas mer på, för att kunna få kunskap om vad som är mest fördelaktigt för patienten i ett helhetsperspektiv. Erikssons (1994) beskrivning av
21 hälsans helhet och lidandet som en rubbning av denna helhet visar på vikten av att det forskas mer på dessa faktorer, för att kunna säkerställa att vården bedrivs på ett så säkert sätt som är möjligt, så att patienternas lidande blir minimalt.
Metoddiskussion
Studien genomfördes på uppdrag av en sjuksköterska på hematologiavdelningen vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala. Enligt hennes önskan gjordes studien i två delar med olika design. En tvärsnittsstudie gjordes för att granska hur rutinerna såg ut på sjukhusen i Sverige och en litteraturstudie gjordes för att granska aktuell forskning i relation till de funna
rutinerna. Om det inte varit för den specifika önskan att undersöka båda delarna hade endast litteraturstudien genomförts. Att använda två studiedesigner i en studie är ovanligt och kan betraktas som en svaghet. Vanligtvis görs två separata studier och det kan därför bli svårare för läsaren att hålla isär de olika delarna. I efterhand tycker författarna att valet att genomföra bägge delarna kan ses som en styrka. Detta för att det skapar en tydligare bild och ökad förståelse för helhetsperspektivet kring problematiken som finns med
livsmedelsbegränsningar.
Litteratursökningen gjordes endast med fritextsökning vilket kan ses som en svaghet.
Sökningens resultat jämfördes med en tidigare litteraturstudie av van Dalen et al. (2016), där tre artiklar matchade, för att styrka att sökningen fick med relevanta artiklar. Sökningen genomfördes i PubMed då det är en bred databas med inriktning på medicin och omvårdnad, samt Cinahl som fokuserar på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2016).
Inklusions- och exklusionskriterier utformas för att precisera problemområdet så att
sökningens specifika problemställningar berörs (Willman et al. 2016). Författarna valde att använda få inklusions- och exklusionskriterier för att få en bred sökning då antalet artiklar relevanta för ämnet var lågt. Exempel på begränsningar som skulle kunnat användas är åldersgrupp, sjukdom samt behandlingsform. Studien har en brist i övergången från att i tvärsnittsstudien endast undersöka rutinerna på avdelningar som genomför
stamcellstransplantation till att i litteratursökningen göra en bred sökning som inkluderar artiklar som inte genomför denna behandling. Anledningen till detta var att antalet artiklar riktade mot stamcellstransplantation var för lågt. Risken med en bredare sökning är att
22 resultatet blir svårare att generalisera. Detta metodologiska problem hade kunnat lösas genom att granska livsmedelsrutinerna på andra canceravdelningar med infektionskänsliga patienter och på så sätt få ett resultat på tvärsnittsstudien som lättare kan generaliseras med
litteraturstudiens resultat. Det mest önskvärda för studiens ändamål hade varit att i båda delarna granska det specifika problemet med livsmedelsbegränsningar vid
stamcellstransplantation då det hade gett bättre generaliserbarhet och bevisvärde.
Kvalitetsgranskning gjordes enligt beprövade granskningsmallar av Forsberg & Wengström (2016) vilket stärker trovärdigheten. De mallar som användes var bilaga två och tre i
Forsberg & Wengström (2016), mallarna modifierades inte. Granskningen gjordes av bägge författarna och diskuterades sinsemellan vilket minskar risken för bias jämfört med om endast en av författarna hade granskat artiklarna.
Slutsats
Studiens resultat visade på att det inte finns någon signifikant skillnad i infektionsincidensen hos neutropena patienter som får livsmedelsbegränsad kost eller inte. Även om underlaget inte är av hög kvalitet så är det homogent, vilket tyder på att mängden
livsmedelsbegränsningar kan reduceras utan att patienterna får en ökad risk för infektioner.
Färre restriktioner utan större risk för infektion betyder att vi kan minska patienternas lidande. Det finns ett stort behov av tydliga riktlinjer både nationellt och internationellt. För att utforma tydliga riktlinjer krävs det mer högkvalitativ forskning. Tills dess att det finns mer forskning som visar på vilka livsmedel som är farliga bör livsmedelsbegränsningarna minskas för att istället fokusera på basal hygien och god mathantering.
23
REFERENSER
Albertini, S. M. (2012). Neutropenic diets in hematopoietic stem cell transplantation. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 34(2), 74-75. doi.org/10.5581/1516-
8484.20120023
Appelbaum, F. R. (2007). Hematopoietic-Cell Transplantation at 50. The New England Journal of Medicin 357, 1472-1475 doi:10.1056/NEJMp078166
Ayliffe, G. A. J., Collins, B. J., Lowbury, E. J. L., Wall, M. (1971). Protective Isolation in Single-Bed Rooms: Studies in a Modified Hospital Ward. The Journal of Hygiene. 69(4), 511-527.
Blennow, O., Ljungman, P., Sparrelid, E., Mattsson, J., Remberger, M. (2014). Incidence, risk factors, and outcome of bloodstream infections during the pre-engraftment phase in 521 allogeneic hematopoietic stem cell transplantations. Transplant Infectious Disease 16(1) 106–
114. doi:10.1111/tid.12175
Bodey, GP., Buckley, M., Sathe, YS., Freireich, EJ. (1966). Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Annals of Internal Medicine. 64(2), 328-340. doi:10.7326/0003-4819-64-2-328
Braun, L. E., Chen, H. and Frangoul, H. (2014), Significant inconsistency among pediatric oncologists in the use of the neutropenic diet. Pediatr Blood Cancer. 61(10), 1806–1810.
doi:10.1002/pbc.25104
Carr S.E. & Halliday V. (2015) Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 28(5), 510–515 doi:10.1111/jhn.12266
DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., Jacobs, L. A. (2006). The Effect of the Neutropenic Diet in the Outpatient Setting: A Pilot Study. Oncology Nursing Forum. 33(2). 337-343. doi:
10.1188/ONF.06.337-343
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning.
24 Eriksson, K. (2002). Vårdandets idé. Stockholm: Liber AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. uppl.) Stockholm: Natur & kultur.
Fox, N. & Freifeld, A. G. (2012). The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology (Williston Park).26(6). 572-5, 580, 582 passim.
Gahtron, G. & Ringdén, O. (2012). Stamcellstransplantation. I Gahtron, G. & Juliusson, G.
(Red.). Blodets sjukdomar (ss. 153-161). Lund: Studentlitteratur.
Gardner, A., Mattiuzzi, G., Faderl, S., Borthakur, G., Garcia-Manero, G., Pierce, S…, Estey, E. (2008). Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. Journal of Clinical Oncology.
26:5684-5688 doi: 10.1200/JCO.2008.16.4681
Garófolo, A. (2013). Neutropenic diet and quality of food: a critical analysis. Revista Brasileira de Hematologia E Hemoterapia, 35(2), 79–80. doi.org/10.5581/1516- 8484.20130022
Gonçalves, T. L., Benvegnú, D. M., Bonfanti, G. (2009). Specific factors influence the success of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2(2), 82–87.
Graneheim, U. H., Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24.
105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Holtick, U., Albrecht, M., Chemnitz, J. M., Theurich, S., Skoetz, N., Scheid, C., von Bergwelt-Baildon, M. (2014). Bone marrow versus peripheral blood allogeneic haematopoietic stem cell transplantation for haematological malignancies in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews. (4. uppl). doi:10.1002/14651858.CD010189.pub2
25 Jenq, R.R. & van den Brink M. R. M. (2010). Allogeneic haematopoietic stem cell
transplantation: individualized stem cell and immune therapy of cancer. Nature Reviews Cancer 10, 213-221. doi:10.1038/nrc2804
Jubelirer, S. J. (2011). The Benefit of the Neutropenic Diet: Fact or Fiction? The Oncologist 16:704–707. doi: 10.1634/theoncologist.2011-0001.
Kirkevold, M. (2009). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, G. (2013). Blodets sjukdomar - hematologi. Grefberg, N. (Red.). Medicinboken (5.
uppl., ss. 244-299). Stockholm: Liber.
Lassiter, M., Schneider, S. M. (2015). A Pilot Study Comparing the Neutropenic Diet to a Non-Neutropenic Diet in the Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
Population. Clinical Journal of Oncology Nursing. 19(3). doi: 10.1188/15.CJON.19-03AP
Mank, A. P. & Davies, M. (2008). Examining low bacterial dietary practice: A survey on low bacterial food. European Journal of Oncology Nursing 12, 342-348.
doi:10.1016/j.ejon.2008.03.005.
Martin-Salces, M., de Paz, R., Canales, M. A., Mesejo, A. & Hernandez-Navarro, F. (2008).
Nutritional recommendations in hematopoietic stem cell transplantation. Elsevier Inc. 24, 769-775. doi:10.1016/j.nut.2008.02.021.
Moody, K., Finlay, J., Mancuso, C., Charlson, M. (2006). Feasibility and Safety of a Pilot Randomized Trial of Infection Rate: Neutropenic Diet Versus Standard Food Safety Guidelines. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 28(3). 126-133. doi:
10.1097/01.mph.0000210412.33630.fb
Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Stockholm:
Socialstyrelsen. Hämtad 16 november 2016 från
26 https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20412/att-forebygga-vardrelaterade-
infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf
SOSFS 2015:10. Basal hygien i vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19819/2015-5-10.pdf
Tramsen, L., Salzmann-Manrique, E., Bochennek, K., Klingebiel, T., Reinhardt, D., Creutzig, U., Sung, L., Lehrnbecher, T. (2016). Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. Journal of Clinical Oncology. 34. 2776-2783.
doi:10.1200/JCO.2016.66.7881.
van Dalen, E. C., Mank, A., Leclercq, E., Mulder, R. L., Davies, M., Kersten, M. J., van de Wetering, M. D. (2016) Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. doi:10.1002/14651858.CD006247.pub3.
van Tiel, F. H., Harbers, M. M., Terporten, P. H. W., van Boxtel, R. T. C., Kessels, A. G., Voss, G. B. W. E., Schouten, H. C. (2007). Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety.
Annals of Oncology. 18. 1080–1084. doi:10.1093/annonc/mdm082
Vicenski, P. P., Alberti, P., do Amaral, D. J. (2012). Dietary recommendations for
immunosuppressed patients of 17 hematopoietic stem cell transplantation centers in brazil.
Revista Brasiliera Hematolgia e Hemoterapia. 34(2). 86-93. doi:10.5581/1516- 8484.20120028.
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad:
En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4. rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur
