Författare: Linda Sibbmark Handledare: Emma Lindeblad Examinator: Viktor Kaldo Termin: VT 2020
Ämne: Psykologi Nivå: Master
Psykologexamenuppsats
Hästunderstödd Kognitiv
Beteendeterapi – en uppföljningsstudie
Sammanfattning
Syftet med uppföljningsstudien var att undersöka deltagares upplevelser av
verksamma/hindrande komponenter i behandlingen Hästunderstödd Kognitiv Beteendeterapi (HU-KBT) 12-18 månader efter avslutad behandling. Syftet var också att undersöka vad deltagarna upplever att de uppnått genom att delta i behandlingen HU-KBT.
Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fem deltagare. Intervjumaterialet analyserades med hjälp av kvalitativ tematisk analys. Ett flertal komponenter i behandlingen beskrevs som hjälpsamma; gruppen, terapeuten, hästen, miljön och olika specifika psykoterapeutiska komponenter. Hindrande behandlingskomponenter som framkom var negativa aspekter av att behandlas i grupp samt för lite tid. Effekter av behandlingen som beskrevs av deltagarna var förbättrad ångesthanteringsförmåga, förhöjd energinivå, förbättrad gränssättningsförmåga, minskat behov av att ha kontroll och ta ansvar för andra, ökad självinsikt, en ökad
medvetenhet om och förståelse för känslor och hur dessa kan hanteras samt en förbättrad arbetsförmåga. Övrigt som framkom i intervjuerna var att förväntningarna var blandade, att det kunde finnas övriga livsomständigheter som kan ha påverkat utfallet av behandlingen, att effekten av behandlingen ofta var fördröjd, att behandlingen upplevdes som effektiv, att det förekom olika sätt som användes för att förhindra återfall samt att det fanns önskemål om att få ta del av ytterligare behandling och att behandlingen ska rikta sig till fler grupper av människor och även kunna erbjudas i förebyggande syfte. Resultaten ser lovande ut men det behövs ytterligare forskning för att vidare undersöka behandlingens effektivitet och
verksamma komponenter.
Nyckelord: Hästunderstödd Kognitiv Beteendeterapi, Uppföljningsstudie, Verksamma komponenter, Hindrande komponenter, Behandlingseffekter, Kvalitativ tematisk analys.
Abstract
The purpose of the follow-up study was to examine the participants' experiences of active/inhibitory components in the treatment Equine Assisted Cognitive Behavioral Therapy (HU-KBT) 12-18 months after treatment completion. The purpose was also to investigate the participant´s self-perceptions of achievement by participating in the HU-KBT treatment.
Semi-structured interviews were conducted with five participants. The interview material was analyzed using qualitative thematic analysis. Several components of the treatment were described as helpful; the group, the therapist, the horse, the environment and several specific psychotherapeutic components. Obstructive treatment components that emerged were
negative aspects of being treated in group and shortage of time. Effects of the treatment described by the participants were improved anxiety management, increased energy levels, improved ability to set boundaries, reductions in need to control others or to take
responsibility for them, increased self-awareness, increased awareness and understanding of emotions and how they can be managed and an improved ability to work. Other things that emerged in the interviews were expectations were mixed; other life circumstances may have affected the outcome of the treatment; the effect of the treatment was often delayed; the treatment was perceived as effective; various ways were used to prevent relapse; there was a desire to gain access to further treatment and that the treatment should be aimed at more groups of people and also be offered for preventive purposes. The results look promising, but further research is needed to further investigate the efficacy and the operating components of the treatment.
Keywords: Equine Assisted Cognitive Behavioral Therapy, Follow-up Study, Active Components, Obstacle Components, Treatment Effects, Qualitative Thematic Analysis.
Tack
Ett stort och varmt tack till alla som bidragit med sin tid, sin kunskap och sitt engagemang till denna studie. Ett speciellt tack till de respondenter som tog sig tid att dela med sig av sina erfarenheter och gjorde denna studie möjlig. Ett särskilt tack också till min handledare Emma Lindeblad för hennes engagemang, uppmuntran och för värdefull handledning genom hela processen.
En uppföljningsstudie av Hästunderstödd KBT
Att använda sig av hästar i behandling av psykisk ohälsa är något som blivit allt vanligare (Bachi, 2013; Mueller & McCullough, 2017) och ytterligare forskning efterfrågas för att undersöka behandlingens effektivitet och verksamma komponenter (Bachi, 2012; Fine, 2015; Wilson, Buultjens, Monfries & Karimi, 2017; Yorke, Nugent, Strand, Bolen New &
Davis, 2013). Denna studie är en kvalitativ uppföljningsstudie av ett forskningsprojekt som pågår i samarbete mellan Linnéuniversitetet/Region Kronoberg och Psykisk hälsa primärvård, Region Kalmar där syftet är att undersöka huruvida Hästunderstödd Kognitiv Beteendeterapi (HU-KBT) ger symptomminskning och upplevt förbättrat mående vid ångest, depression och stressrelaterad psykisk ohälsa.
Syftet med uppföljningsstudien är att undersöka deltagares upplevelser av
verksamma/hindrande komponenter i behandlingen HU-KBT 12-18 månader efter avslutad behandling. Syftet är också att undersöka vad deltagarna upplever att de uppnått genom att delta i behandlingen HU-KBT.
Enligt Philips och Holmqvist (2008) är patienters upplevelse en värdefull källa till kunskap om vad som är verksamt eller inte i psykoterapi. I patienters erfarenhet av psykoterapi ligger enligt dem en ofta outtalad kunskap om verksamma och hindrande komponenter i psykoterapin. Philips och Holmqvist (2008) menar att det är viktigt för psykoterapiforskningen att uppmärksamma patienternas upplevelser, då de anser att patienterna själva är bäst på att bedöma sina egna erfarenheter av terapi.
Teoretisk bakgrund
Psykisk ohälsa inom primärvården
Depression, ångestsyndrom och stressrelaterad psykisk ohälsa är vanligt
förekommande besvär inom primärvården (Ejeby, Savitskij, Öst, Ekbom, Brandt, Ramnerö, Åsberg & Backlund, 2014; Sundquist, Lilja, Palmér, Memon, Wang Johansson & Sundquist, 2015). Dessa tillstånd påverkar människors funktionsnivå och livskvalitet och innebär höga kostnader för samhället (Sundquist et al., 2015; Andersen, Toner, Bland, & McMillan, 2016).
För patienter inom primärvården står denna patientgrupp för den huvudsakliga ökningen av antal sjukskrivningar (Ejeby et al., 2014). Standardbehandlingen för depression,
ångestsyndrom och stressrelaterad ohälsa är farmakologisk behandling och/eller psykoterapi (Sundquist et al., 2015). Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den psykologiska behandlingsform som är mest undersökt (Santoft, Axelsson, Öst, Hedman-Lagerlöf, Fust & Hedman-Lagerlöf,
2019) och ett flertal metaanalyser har visat att denna terapiform är en effektiv
behandlingsform för de aktuella tillstånden inom primärvården (Twomey, O'Reilly & Byrne, 2015; Sundquist et al., 2015; Santoft et al., 2019; Andersen et al., 2016). Terapiformen förordas även i de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2017). En metaanalys baserad på 115 studier har exempelvis visat att KBT är en effektiv terapiform för behandling av
depression hos vuxna (Cuijpers, Andersson, Quigley, Kleiboer & Dobson, 2013). Studier som undersökt effektivitet (Dimidjian, Dobson, Kohlenberg, Gallop, Markley, Atkins, Hollon, Schmaling, Addis, McGlinchey, Gollon & Jacobson, 2006; Quigley, Dozois, Bagby, Lobo, Ravindran & Quilty, 2019) visar att ca två tredjedelar av deprimerade patienter blir hjälpta av kognitiv beteendeterapi.
Kognitiv beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en terapiform som fokuserar på patienters maladaptiva tankar, känslor och beteende (Zu, Xiang, Liu, Zhang, Wang, Ma Kilbourne, Ungvari, Chiu, Lai, Wong, Yu & Li, 2014). Behandlingsformen har sina rötter inom inlärnings-, kognitions- och socialpsykologi och fokuserar på det samspel som sker i nuet mellan en individ och dess omgivning (Öst, 2013). KBT kännetecknas enligt Sandahl (2014) av förutsägbarhet där sessionerna har en på förhand bestämd grundstruktur som både terapeut och klient/gruppdeltagare känner till. En utgångspunkt i KBT är enligt Sandahl (2014) att patienterna lär sig de färdigheter som introduceras och generaliserar dessa till sin vardag och en KBT-session ser, enligt Sandahl (2014), ofta ut på följande sätt: 1) Genomgång av hur det gick med hemuppgiften, 2) Psykoedukation, 3) Övning (t ex diskussion av exempel, rollspel, exponering) och 4) Planering av nästa hemuppgift.
Standardformatet för KBT är individuell behandling men behandlingen kan också ges i grupp eller som guidad självhjälp exempelvis över Internet (Santoft et al., 2019). KBT i grupp har visats ha god evidens (Sandahl, 2014) och i studier där gruppterapier jämförts med kontrollgrupper har man kunnat visa på signifikanta symptomförbättringar (Philips &
Holmquist, 2008). I metaanalyser av forskning där utfall av individualterapi och gruppterapi jämförts kunde man konstatera att gruppterapi visat sig vara minst lika effektivt som
individuell terapi (Philips & Holmquist, 2008; Shechtman & Kiezel, 2016; Holmes &
Kivlighan, 2000).
Fortfarande föreligger behov av ytterligare forskning kring KBT i primärvården (Linde, Rucker, Sigterman, Jamil Meissner, Schneider & Kriston, 2015; Ejeby et al., 2014;
Santoft et al., 2019), exempelvis behöver långtidseffekter och skillnad i effektivitet mellan
olika leveransformat undersökas mer (Linde et al., 2015). Andra faktorer som enligt Santoft et al. (2019) inte är tillräckligt undersökta för KBT specifikt är det optimala antalet sessioner samt betydelsen av terapeutens kvalifikationer. Ahola, Toppinen-Tanner & Seppänen (2017) efterfrågar även mer forskning och fortsatt utveckling av effektiva metoder för att behandla stressrelaterad psykisk ohälsa.
Hästunderstödd terapi
Hästunderstödd terapi (HUT) innebär i ett utvidgat perspektiv all behandling som innefattar interaktion med hästar, aktiviteter eller behandlingsstrategier och den miljö som hästar vistas i (Hallberg, 2018). Silverberg & Lerner (2014) definierar hästunderstödd terapi (HUT) som ”ridning eller andra aktiviteter i miljön runt hästen som har ett terapeutiskt syfte”(s.34). Enligt Socialstyrelsen (2019) kan utövarens grundprofession exempelvis vara sjukgymnaster, psykologer, socionomer, socialpedagoger och arbetsterapeuter. Den gemensamma nämnaren för HUT är användningen av hästar med syfte att göra behandlingsinsatsen mer effektiv (Socialstyrelsen, 2019).
Hästunderstödd psykoterapi innefattar psykoterapiformer där hästen används som en katalysator för förändring (Wilson et al., 2017; Bivens, Leinart, Klontz & Klontz, 2007). Den internationella organisationen Equine-Assisted Growth and Learning Association (EAGALA) definierar hästunderstödd psykoterapi som ett samarbete mellan en som arbetar professionellt med psykisk hälsa, en som arbetar professionellt med hästarna samt en eller flera hästar som tillsammans arbetar med klienten för att uppnå klientens målsättning med terapin (Wilson et al., 2017). Med tanke på det etiska ansvaret bör även behandlaren enligt Hallberg (2018) ha djup kunskap om hästar, för att förhindra att varken människor och djur utsätts för skada.
Terapin beskrivs som praktisk och reflekterande (Wilson et al., 2017). Tanken, enligt Wilson et al. (2017), är att klienterna ska kunna tillämpa det som de lärt sig genom att interagera med hästen även i andra sammanhang och relationer utanför terapikontexten (Wilson et al., 2017).
Genom EAGALA:s modell för hästunderstödd psykoterapi tränas klienterna, enligt Gergely (2012), i att undersöka sambanden mellan tankar, känslor och beteenden. På detta sätt ökar klientens medvetenheten om vad som ligger till grund för, och vad som förstärker, det psykologiska lidandet. Övningarna med hästarna kan främja ett förändrat tänkande och en beteendeförändring (Gegely, 2012). Av denna anledning kan EAGALA:s psykoterapimodell enligt Gergely (2012) betraktas som en form av KBT. Forskning tyder på att hästunderstödd psykoterapi är en effektiv behandlingsform för exempelvis depression och ångest (Tuuvas, Carlsson & Norberg, 2017; Bivens et al., 2007).
Hästens terapeutiska potential
Terapeutiska faktorer som lyfts fram när det kommer till hästen är dess storlek, dess styrka, dess instinktiva natur, dess sätt att kommunicera och de känslor av självförtroende och självsäkerhet som kan utvecklas genom relationen mellan häst och människa (Hallberg, 2018;
Gatti, Walderhaug, Kern-Godal & Arnevik, 2020; Burgon, Gammage & Hebden, 2018). En annan faktor är att samvaro och övningar med hästar bidrar till beteendeaktivering, vilket är viktigt då detta är en KBT-komponent som exempelvis kan höja energinivån och möjliggöra användandet av kognitiva strategier hos deprimerade personer (Bieling, Antony &
Zetterström, 2008). Det finns även fysiologiska effekter av att ha djur med i terapisituationen, exempel på detta kan vara sänkt blodtryck och en ökad utsöndring av oxytocin som främjar psykologisk avslappning (Yorke et al., 2013).
Hästar upplevs ofta som icke-dömande och deras responser på det bemötande och den behandling den får anses kunna användas för att understödja en psykologisk behandling (Mueller & McCullough, 2017; Bachi, 2013). Att hästen är ett bytesdjur gör den extremt medveten om sin omgivning, vilket enligt Wilson et al. (2017) bidrar till den terapeutiska potentialen. Hästen anses vara mycket känsligare för en klients kroppsspråk och omedvetna känslor än terapeuten och denna känslighet bidrar enligt Gergely (2012) och Wilson et al.
(2017) till att hästen kan upptäcka om klienten är autentisk eller inte. Om klientens verbala språk inte överensstämmer med kroppsspråket så kommer hästen instinktivt att ge respons på den icke-verbala kommunikationen, vilket innebär att klienten får omedelbar respons och att diskrepansen kan tydliggöras även för terapeuten (Gergely, 2012 och Wilson et al., 2017).
Att öva sig på nya beteenden tillsammans med hästen kan upplevas som mindre hotfullt för klienten då hästen inte kommer att döma eller förminska klientens försök till förändring och erbjuder ärlig respons (Wilson et al., 2017). Hästen kan genom sin tydlighet hjälpa klienten att förstå samband mellan tankar, känslor och beteenden, en förståelse som sedan kan generaliseras till omständigheter utanför behandlingskontexten (Gergely, 2012).
Genom att iaktta hästens beteende kan patienten enligt Gatti et al. (2020) få möjlighet att uppleva nya sätt att bete sig och visa känslor på och även möjlighet att kunna dra paralleller till sitt eget liv utifrån de upplevelser man har tillsammans med hästen.
Ur ett anknytningsteoretiskt perspektiv kan hästens egenskaper bidra till en upplevelse av trygghet hos klienten och en känsla av att själv kunna kontrollera och påverka situationen (Bachi, 2013). Att hästar lever i nuet och naturligt söker lugn och samhörighet med andra kan även användas som ett sätt att introducera mindfulnessträning (Burgon et al., 2018). Enligt
Tuuvas et al. (2017) och Hallberg (2018) kan hästen ha lugnande och tröstande effekter, bidra till en minskad känsla av ensamhet, minska eventuellt motstånd mot behandlingen, öka motivationen och därmed leda till minskning av avhopp från behandlingen. Bachi (2012) och Fine (2015) uppmanar dock till försiktighet kring att dra alltför långtgående slutsatser då studierna inom området ofta har få deltagare och saknar jämförelsegrupper. Mer forskning behövs för att undersöka behandlingens effektivitet och vilka komponenter i hästunderstödd behandlingen som är de verksamma (Bachi, 2012; Fine, 2015; Wilson et al., 2017; Yorke et al., 2013).
Terapeutens betydelse/Allians
Allians har vid KBT-behandlingar av exempelvis ångest-relaterade tillstånd visat sig ha betydelse för behandlingsutfallet (Norton & Kazantzis, 2016). Enligt Ross, Polaschek &
Ward (2008) är Bordins definition av alliansbegreppet fortfarande den mest använda inom alliansforskning. Enligt denna definition beskrivs allians som en överenskommelse mellan klienten och terapeuten om målsättningen med terapin, de terapeutiska metoder som behövs för att uppnå dessa mål samt ett känslomässigt band mellan klient och terapeut (Bordin, 1979). Terapeutfaktorer som enligt Philips & Holmqvist (2008) har visat sig påverka alliansen i positiv riktning är när terapeuten visar sig ”trovärdig, bekräftande, flexibel, intresserad, alert, avspänd, trygg, respektfull och empatisk” (s.215). Ross et al. (2008) anger liknande
önskvärda terapeutegenskaper i detta sammanhang; att vara varm, empatisk, genuin,
uppmuntrande och tydlig. Att klienten känner sig förstådd och accepterad har visat sig ha stor betydelse (Philips & Holmqvist, 2008).
Alliansbegreppet är enligt Norton och Kazantzis (2016) än mer komplext när det kommer till gruppbehandling. I en grupp kan alliansen till terapeuten exempelvis även
påverkas av erfarenheter av att andra gruppdeltagare under terapin upplever förändringar i sitt mående (Norton & Kazantzis, 2016). En grund för allians till gruppen är enligt Sandahl (2014) allians till terapeuten. Exempel på faktorer som enligt Sandahl (2014) påverkar hur alliansen utvecklas är gruppledarens kompetens och yrkes- och livserfarenhet medan Ross et al. (2008) hänvisar till studier som visar att det inte finns några tydliga samband mellan exempelvis terapeutens yrkeserfarenhet och professionella kompetens och den allians som uppstår. En forskningsutmaning som beskrivs här är svårigheter att på ett objektivt sätt bedöma en terapeuts professionella kvaliteter (Ross et al., 2008).
Det är enligt Sandahl (2014) gruppledarens ansvar att möjliggöra förutsättningar för att deltagarna ska kunna ”utforska sig själva och sina reaktioner i samspelet med andra,
reflektera över det som händer och därigenom upptäcka möjligheter till förändring” (s.79). Att vara tydlig som ledare är enligt Sandahl (2014) viktigt när det kommer till att möjliggöra öppenhet och tillit i gruppen. Det som har visat sig i störst utsträckning bidra till att skapa allians är ett ledarskap som präglas av ansvarstagande, synlighet, öppenhet, omsorg och respekt för gruppdeltagarnas integritet (Sandahl, 2014). Betydelsefulla aspekter av
gruppledarens funktion är enligt Bieling et al. (2008) exempelvis att tjäna som förebild för aktivt deltagande, tolerans och öppenhet samt att genom att tala i ”vi”-termer förmedla allmängiltigheten i erfarenheter. Enligt Sandahl (2014) är de viktigaste uppgifterna för
gruppledaren att ”driva gruppens process framåt, vårda gruppens klimat och interna relationer samt sätta ord på och ge mening till det som gruppens medlemmar inte själva kan uttrycka”
(s.117).
Enligt Bieling et al. (2008) är det sju grupprocessfaktorer som är verksamma i en KBT-grupp och som det är viktigt att terapeuten understödjer: optimism, tillhörighet,
grupplärande, minskad självfokusering, modifiering av icke-välfungerande relationsmönster, gruppsammanhållning och bearbetning av känslor i gruppen. Typiska KBT-komponenter är exempelvis att som terapeut uppmuntra deltagarna att ge råd och tips åt varandra och som terapeut positivt förstärka önskvärda beteenden (Bieling et al., 2008).
När patienten möter terapeuten i hästunderstödd psykoterapi är det enligt Hallberg (2018) sannolikt att terapeuten uppfattas annorlunda jämfört med i ett behandlingsrum.
Genom att terapeuten exempelvis har på sig stallkläder och interagerar med övrig personal och hästarna ges klienten möjlighet att uppleva terapeuten från ett mer mänskligt eller autentiskt perspektiv (Hallberg, 2018). Denna upplevelse av autencitet kan enligt Hallberg (2018) bidra till att patienten etablerar en närmare relation med terapeuten och att ett
förtroende för terapeuten och behandlingsprocessen har möjlighet att utvecklas under kortare tid än i en klinisk miljö. Även oxytocinutsöndringen som människor får genom lugn och trygg kommunikation med djur har föreslagits kunna påverka inte bara hur människor responderar till djuret utan även hur människor interagerar med andra människor i sin omedelbara närhet och detta tros vara en av anledningarna till att patienten verkar bygga starkare band med terapeuten i närvaro av hästar (Hallberg, 2018; Wilkie, Germain & Theule, 2016). Hallberg (2018) menar att det behövs mer forskning för att bättre förstå mekanismerna genom vilka hästar bidrar i utvecklingen av relationen mellan patient och terapeut.
Gruppens terapeutiska potential
En grupp uppstår enligt Sandahl (2014) när individer samverkar med varandra med syftet av uppnå ett gemensamt mål. Socialpsykologisk forskning har visat att människor i stor utsträckning påverkas av att ingå i en grupp och att det i de flesta fall sker en anpassning till gruppens normer (Sandahl, 2014). Att behandla i grupp har associerats med fler fördelar än möjligheten att behandla fler patienter på kortare tid (Shechtman & Kiezel, 2016; Sandahl, 2014, Holmes & Kivlighan, 2000; Bieling et al., 2008). Effekter av gruppbehandling som visat sig vara gynnsamma är exempelvis att gruppmedlemmarna ges möjlighet att lära av varandra, att de kan erbjuda varandra stöd och bli ett socialt nätverk för varandra (Tucker &
Oei, 2007; Huntley, Araya & Salisbury et al., 2012).
I Bieling et al. (2008) beskrivs Yaloms gruppfaktorer, de faktorer som lyfts fram som mest relevanta i en gruppbehandling med KBT-fokus är: ingjutande av hopp, universalitet (upptäckten av att det finns andra som lider av liknande svårigheter), undervisning och rådgivning, altruism (möjligheten som gruppmedlemmarna får att hjälpa varandra vilket kan leda till att gruppmedlemmarna får erfara att de har något att erbjuda och bidra med), sociala samspelstekniker, imitativt beteende (en gruppmedlem kan lära sig adekvata interpersonella strategier från andra gruppmedlemmar eller ledarna) samt gruppsammanhållning (acceptans, stöd och tillit). Holmes & Kivlighan (2000) beskriver liknande faktorer som av Fuhriman och Burlinggame identifierats som unika för gruppterapisituationer. Dessa är ställföreträdande lärande (klienten observerar och lär av andra), rollflexibilitet (klienten får vara både hjälpsökande och hjälpgivare), universalitet, altruism, återskapande av familjeerfarenheter (likhet mellan gruppen och klientens ursprungsfamilj) samt interpersonellt lärande (inlärning som sker i interaktion med andra klienter) (Holmes & Kivlighan, 2000).
Gruppformatet erbjuder möjlighet att få ge och ta emot feedback och validering från någon annan än terapeuten (Holmes & Kivlighan, 2000) och möjlighet till att i handling kunna prova nya sätt att vara och kommunicera på i ett tryggt sammanhang (Sandahl, 2014).
Om gruppens potential tas tillvara kan grupprocessen gynna den terapeutiska processen (Sandahl, 2014). Att vara öppen med personliga tankar och känslor är en grundförutsättning för möjliggörande av en terapeutisk process (Sandahl, 2014). Att få möjlighet att träffa andra som brottas med likartade utmaningar skapar en samhörighet som möjliggör öppenhet och stöd, det har visat sig vara en fördel om man åtminstone till viss del kan känna igen sig i varandras bekymmer och på sätt öka känslan av gemenskap (Sandahl, 2014). Att känna sig mer normal och mindre ensam är vanligt förekommande beskrivna terapeutiska effekter av gruppbehandling (Philips & Holmqvist, 2008). Vid gruppterapi har gruppsammanhållning,
som beskrivs som en känsla av samhörighet, att tillsammans arbeta mot gemensamma mål, ömsesidig acceptans samt möjlighet att kunna identifiera sig med gruppen, visat sig kunna relateras till en lägre grad av behandlingsavhopp och ett förbättrat behandlingsutfall (Norton
& Kazantzis, 2016).
Nackdelar som lyfts fram med gruppbehandling är att varje patient inte får samma odelade uppmärksamhet, det finns risk för att någon patient kan dominera sessionen, att det uppstår motsättningar mellan gruppmedlemmar samt att olika förändringshastighet kan missgynna de som förbättras mer långsamt (Tucker & Oei, 2007). Enligt Bieling et al. (2008) kan skillnader mellan gruppmedlemmarna när det kommer till motivationsgrad, förståelse eller symtomprofil göra att behandlingen behöver anpassas efter ett genomsnitt, vilket kan leda till att vissa klienter inte får ut lika mycket av en gruppbehandling som de hade fått av en individuell behandling. Dessa klienter kan ha nytta av att utöver gruppsamtalen erbjudas några individuella samtal (Bieling et al., 2008).
Det är inte ovanligt att känna ett motstånd mot att behandlas i grupp (Shechtman &
Kiezel, 2016; Philips & Holmquist, 2008). Vanligt förekommande rädslor inför att ingå i en grupp kan exempelvis vara att inte bli omtyckt eller accepterad, att förlora kontrollen, att avslöja för mycket om sig själv, att bli känslomässigt smittad av andra i gruppen eller att bli kritiserad eller sårad (Shechtman & Kiezel, 2016; Sandahl, 2014). Det har enligt Philips &
Holmqvist (2008) dock visat sig att deltagares erfarenheter från en professionellt ledd terapigrupp oftast är positiva. När deltagarna väl kommit över det inledande motståndet uppstår ofta en lättnad av att få träffa andra som också brottats med svårigheter (Philips &
Holmqvist, 2008). Shechtman & Kiezel (2016) föreslår flera sätt som kan vara betydelsefulla för att underlätta för klienter att komma över sin oro inför att behandlas i grupp, exempelvis betonas vikten av en strukturerad process och att gruppmedlemmarna utbildas i att ge varandra konstruktiv feedback för att skapa och bibehålla ett tryggt gruppklimat. Relationen mellan terapeut och klient har också ett direkt samband med grupptrygghet och är en viktig faktor för utfallet på samma sätt som vid individuell behandling (Shechtman & Kiezel, 2016).
Det är större sannolikhet att en deltagare fullföljer behandlingen om denne vet vad det innebär att behandlas i grupp och vilka förväntningar som finns på deltagarna (Bieling et al., 2008).
Miljöns terapeutiska potential
Att ta behandlingen utanför terapirummet kan vara utmanande både för klient och terapeut men det kan också fungera som en katalysator för terapeutisk förändring (Karol, 2007). Stallmiljön betraktas som en viktig komponent inom hästunderstödda insatser, den är
inte en typisk behandlingsmiljö utan beskrivs av Hallberg (2018) som dynamisk och oförutsägbar och av Mueller & McCullough (2017) som något som kan bidra till en känsla hos patienten av att vara något mer än enbart patient. Att ha kontakt med naturen är enligt Groenewegen, van den Berg, Maas, Verheij & de Vries (2012) ett av de mest kraftfulla sätten för att minska stress och mental utmattning. Det finns en genetisk benägenhet att reagera positivt på naturliga omgivningar som inte utgör ett hot för vårt välmående eller för vår överlevnad och naturen föreslås ha en restaurerande effekt på hjärnans förmåga att fokusera (Groenewegen et al,. 2012). Att spendera tid i naturen, i frånvaro av alla vardagliga stimuli som tröttar ut hjärnan, kan enligt Hallberg (2018) hjälpa hjärnan att återhämta sig. I
hästassisterad behandling kan dessa fördelar uppnås genom att vara utomhus och i naturliga omgivningar (Hallberg, 2018). Att utföra en behandling i stallmiljö kan, utöver ovan nämnda effekter, ha positiva effekter som en djupare upplevelse av relationer, ett ökat socialt
engagemang och ett ökat samarbete i behandlingsprocessen (Hallberg, 2018).
Forskningsläget
På senare tid har det kommit allt fler studier inom området hästunderstödd terapi (Hallberg, 2018) och det har inte varit svårt att hitta relativt nya studier till den teoretiska bakgrunden i denna studie. Studierna har varit av olika art, både kvalitativa och kvantitativa studier, pilotstudier och teoretiska genomgångar har använts. En av studierna som hänvisas till är en RCT-studie (Gatti et al., 2020) och i vissa av studierna förekommer en
jämförelsegrupp (Mueller & McCullough, 2017). Generellt sett brottas studierna inom området ofta med metodologiska brister och svårigheter att jämföra studier med varandra eftersom olika utvärderingsmetoder används (Silfverberg & Lerner, 2014). Enligt Silfverberg
& Lerner (2014) finns det få studier som redovisar negativa effekter av terapiformen eller där resultat som inte enbart beskriver fördelar med terapiformen diskuteras. Bristen på RCT- studier inom området förklaras exempelvis utifrån svårigheten att hitta tillräckligt homogena patientgrupper och den allmänna komplexiteten som det innebär att testa mänskliga möten och möten med djur (Silfverberg & Lerner, 2014). Ytterligare forskning inom området efterfrågas för att undersöka behandlingens effektivitet och verksamma komponenter (Bachi, 2012; Fine, 2015; Wilson et al., 2017; Yorke et al., 2013). Resultatet från denna
uppföljningsstudies huvudstudie, där syftet är att undersöka huruvida Hästunderstödd Kognitiv Beteendeterapi (HU-KBT) ger symptomminskning och upplevt förbättrat mående vid ångest, depression och stressrelaterad psykisk ohälsa, inväntas.
Utifrån ovan presenterade teorier och det beskrivna forskningsläget utformades syfte och frågeställningar.
Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att undersöka deltagares upplevelser av verksamma/hindrande komponenter i behandlingen Hästunderstödd KBT (HU-KBT) 12-18 månader efter avslutad behandling. Syftet är också att undersöka vad deltagarna upplever att de uppnått genom att delta i behandlingen Hästunderstödd KBT (HU-KBT).
Frågeställningar:
• Vilka komponenter (om några) i behandlingen upplever deltagarna som verksamma 12-18 månader efter avslutad behandling?
• Vilka komponenter (om några) i behandlingen upplever deltagarna som hindrande 12-18 månader efter avslutad behandling?
• Vad upplever deltagarna att de uppnått genom att delta i behandlingen?
Metod
Aktuell studie är en uppföljningsstudie till en huvudstudie, som i huvudsak är
kvantitativ och vars syfte är att undersöka huruvida Hästunderstödd Kognitiv Beteendeterapi (HU-KBT) ger symptomminskning och upplevt förbättrat mående vid ångest, depression och stressrelaterad psykisk ohälsa hos primärvårdspatienter. Deltagarna i den ursprungliga studien är patienter som sökt vård för psykisk ohälsa vid hälsocentral. Deltagarna är över 18 år och har av psykolog bedömts kunna bli hjälpta av behandlingsformen samt bedömts att ej uppfylla exklusionskriterierna; PTSD, tecken på psykos, suicidala tendenser, pågående användning av starkt medvetandeförändrande preparat, allergi för hästar samt annan problematik där
primärproblematiken är en annan än depression, ångest och stressrelaterad ohälsa.
Behandlingen skedde i stallmiljö, i grupper om max sju personer, och bestod av nio 2,5- timmars sessioner utifrån KBT. Gruppen leddes av en psykolog och en undersköterska som också var hästansvarig. De övergripande temana för sessionerna var 1. Ångest, undvikande, exponering 2. Öppenhet, prova nya beteenden 3. Engagemang, värderingar och mål 4.
Närvaro 5. Rutiner och gränser 6. Affekter 7. Ältande 8. Repetition och 9.
Återfallsprevention. Patienterna fick på ett strukturerat och kontrollerat sätt, tillsammans med hästen, exponera sig för obehag (genom att deltagaren exempelvis får skatta sin obehagsnivån från 0-100 när denne leder hästen), identifiera undvikanden, utöva fysisk aktivitet, kartlägga
problemsituationer (med möjlighet att prova alternativa beteenden i situationer med hästen), öka sin affektmedvetenhet, träna sig i strategier för att hantera oro, göra närvaroövningar samt öva sig i gränssättning (Katarina Gottfridsson, personlig kommunikation 20-03-26). Hela interventionen kan inte presenteras här med hänsyn till att den ingår i ett forskningsprojekt där resultaten ännu inte är publicerade, därför kan inte heller några resultat från denna studie presenteras här. I uppföljningsstudien valdes en kvalitativ metod för att belysa studien ur olika perspektiv.
Deltagare
Deltagarna rekryterades från två grupper av patienter som genomgått en
Hästunderstödd KBT-behandling bestående av nio 2,5-timmars sessioner i grupp och som avslutat sin behandling för ca 12 eller ca 18 månader sedan och som varit närvarande vid minst sju av behandlingstillfällena. Anledningen till att författaren valde de patienter som avslutat sin behandling för ca 12-18 månader sedan var att det i studien var intressant att undersöka långtidseffekter samtidigt som deltagaren skulle ha möjlighet att minnas behandlingen. Utifrån dessa aspekter tillsammans med en uppskattning av hur många som behövde tillfrågas för att få ett rimligt antal respondenter gjordes avvägningen att vända sig till dessa två grupper. Två deltagare som författaren haft kontakt med i andra sammanhang valdes av etiska skäl bort då författaren inte önskade ha någon mer kunskap om informanterna än att de genomfört behandlingen. Samtliga av respondenterna i studien var kvinnor.
Instrument
Enskilda semistrukturerade intervjuer, enligt en intervjuguide (Se bilaga 1) användes. I den semistrukturerade intervjun konstrueras frågor i förväg med syftet att fånga
intervjupersonernas perspektiv samtidigt som möjlighet ges för viktiga fenomen att fångas upp (Ryen & Torhell, 2004). Intervjuguiden arbetades fram utifrån studiens frågeställningar med syfte att undersöka deltagarnas upplevelser av behandlingen och uppnådda effekter av denna och delades in i huvudfrågor och underfrågor. Studien var i huvudsak induktiv, inom vissa givna ramar, då analysen utgick från datamaterialet som samlades in. Dock fanns det deduktiva inslag då frågorna om behandlingskomponenter var kopplade till ett teoretiskt ramverk (Braun & Clarke, 2006). Innan intervjuguiden färdigställdes prövades den på två naiva testpersoner, för att undvika eventuella förförståelser eller obegripligheter.
Procedur
Åtta deltagare ringdes upp och informerades kort om studien och tillfrågades om tillåtelse att skicka ut skriftlig information om studien tillsammans med en samtyckesblankett (Se bilaga 2). Att deltagande i studien var frivilligt och när som helst och utan uppgiven anledning kunde avbrytas betonades. Samtliga uppringda deltagare ställde sig positiva till att få information om studien skickad till sig. Av dessa gav sedan sex deltagare sitt samtycke till att delta i studien och tider för enskilda semistrukturerade intervjuer, efter den på förhand konstruerad intervjuguiden, bokades in. En potentiell respondent visade sig senare ha
praktiska förhinder för att genomföra intervjun. Deltagarna erbjöds att intervjuas antingen via en fysisk träff eller via telefon. Samtliga deltagare valde att intervjuas via telefon.
Intervjuerna tog ca 30 minuter och spelades in för att sedan transkriberas och analyseras.
Dataanalys
Insamlad data analyserades enligt kvalitativ tematisk analys som enligt Braun &
Clarke (2006) erbjuder flexibilitet, är användbar för att summera nyckelfunktioner i ett datamaterial samt ger möjligheter att generera oförutsedda insikter. Analysarbetet bestod av transkribering av intervjuerna, genomläsning av de transkriberade intervjuerna, kodning av materialet och sökande efter mönster samt därefter konstruktion av teman, subteman och subsubteman (Yin, 2016) utifrån studiens frågeställningar och teoretiska ramverk samt övrigt som framkommit under intervjuerna. Några av temana och subtemana skapades utifrån den specifika karaktären på intervjufrågorna. Analysen skedde på en semantisk nivå, det vill säga att informanterna antas mena det de säger och inget sökande efter underliggande betydelser sker (Braun & Clarke, 2006).
Etik
Studien följde forskningskrav för att värna om respondenternas integritet. Detta innebär informationskrav, samtyckeskrav och konfidentialitetskrav (Vetenskapsrådet, 2002).
Samtliga deltagare informerades om studien och dess syfte, att deltagande bygger på
frivillighet och att deltagaren har rätt att när som helst avbryta sin medverkan. Allt insamlat material avidentifierades och förvarades inlåst. I resultatredovisningen kommer identifiering av enskilda individer inte att vara möjlig, även om det är sannolikt att deltagarna själva kommer att kunna identifiera sina egna uttalanden. Materialet kommer att arkiveras enligt sedvanlig forskningsetisk procedur.
En möjlig risk som togs i beaktande var att deltagarna kunde börja må sämre när de exempelvis tänkte tillbaka på en svår period. Avvägningen gjordes dock att nyttan med att i så
fall kunna erbjuda individen hjälp på nytt vägde upp för denna risk. Studien har godkänts av Etikprövningsmyndigheten, dnr 2019-06027.
Resultat
Nedan presenteras studiens resultat med följande teman: Verksamma
behandlingskomponenter, Hindrande behandlingskomponenter, Behandlingseffekter samt Övrigt som framkom. En tabell över de teman, subteman och subsubteman som konstruerades i analysen återfinns i Tabell 1.
Tabell1
Tabell över teman, subteman och subsubteman
Tema Subtema Subsubtema
Verksamma
behandlingskomponenter Gruppen
Terapeuten/Allians
Hästen
Miljön
Psykoterapeutiska komponenter
Minskad ensamhetskänsla Hjälp och stöd/Inlärning Minskad självcentrering
Skapar öppet och tryggt klimat Lyssnar och känner in
Lugn
Lyfter framsteg
Otvungen närvaro Lugn/Avslappning Ökad närvaro Tydlighet Positiv utmaning Släppa kontrollen
Närvaro Frihet Lugn
Minskad känsla av att vara sjuk
Psykoedukation Självbild Gränssättning Exponering
Mindfulness/Värderingar
Hindrande
behandlingskomponenter
Gruppen För lite tid
För litet individuellt utrymme Belastande med andras problem
Behandlingseffekter Förbättrad
ångesthanteringsförmåga Höjd energinivå
Förbättrad gränssättningsförmåga Minskad kontrollbehov/ Ansvar för andra
Ökad självinsikt
Ökad medvetenhet om känslor Förbättrad arbetsförmåga Övrigt som framkom Förväntningar
Tidigare erfarenheter av psykologisk behandling
Övriga påverkande livsomständigheter
Negativ till grupp Positiv till hästen
Inga tidigare erfarenheter Begränsade tidigare erfarenheter
Gynnande omständigheter Missgynnande omständigheter
Fördröjd effekt Effektivitet
Återfallsprevention Ny arbetsplats Ökad öppenhet
Repetition av materialet Fortsatt kontakt med deltagare
Önskemål Delta i behandlingen ännu en gång
Delta i uppföljningsbehandling Fler grupper aktuella för behandling eller förebyggande åtgärd
Tema Verksamma behandlingskomponenter. Ett antal behandlingskomponenter beskrevs av deltagarna som verksamma. Dessa presenteras som subteman och subsubteman nedan.
Subtema Gruppen. Samtliga respondenter uppgav att de upplevde att gruppen bidrog med något positivt i behandlingen. Hjälpsamma faktorer som framkom var minskad
ensamhetskänsla, minskad självcentrering samt möjligheter att få hjälp och stöd som kunde bidra till inlärning. Även de som beskrev att de inledningsvis känt ett motstånd mot att öppna sig i grupp upplevde senare att gruppen blev något positivt och betydelsefullt. I intervjuerna framkom även kritiska aspekter mot att behandlas i grupp, dessa återfinns under temat
”Hindrande behandlingskomponenter”.
Minskad ensamhetskänsla. Att få möjlighet att träffa andra med en likartad problematik beskrevs som värdefullt:
För mig kan jag väl känna att det allra viktigaste var att se att det fanns fler än bara jag som kände likadant för jag kände mig väldigt ensam i mina tankar.
Hjälp och stöd/Inlärning. En positiv komponent som framkom med gruppbehandling var möjligheten att stödja och hjälpa varandra och på så sätt också bidra till varandras
inlärning:
Man kunde hjälpa varandra lite, man kom i någon diskussion, de pratade om sina problem och så satt vi och försökte hjälpa varandra.
Jag tyckte att det hade ganska stor betydelse för hela grejen måste jag säga. Först så tyckte jag att det var ganska läskigt att man skulle sitta och öppna sig så inför folk man inte känner. Men sen skulle jag nog snarare säga att det blev en väldig fördel för att i mångt och mycket kanske vi hade liknande problematik men alla tacklade det på olika sätt, så jag upplever att jag fick väldigt mycket både inspiration och kunde bolla väldigt mycket med de andra deltagarna. Man såg varandra utifrån och det var mycket lättare att komma med input till varandra. Så jag kan säga att hade jag varit själv och gjort det här så tror jag inte att det hade gett mig lika mycket som att vi gjorde det i grupp.
Dels att höra hur andra känner det, jag var ju väldigt…är det verkligen ångest jag har eller vad handlar det om? Det tyckte jag var skönt att andra satte ord på, att så här känner jag och just det så har jag det också. Att man utbytte lite erfarenheter. Det var också värdefullt. Det förde diskussionerna framåt och man fick lite tips att så här gör jag när jag känner så här. Kan du inte göra så här istället?
Minskad självcentrering. Den positiva aspekten av att förflytta fokus från sig själv till andra gruppmedlemmar var något som framkom:
Det som jag tyckte var positivt var ju att man fick flytta fokus från sig själv lite, att man fick höra andra människors historier och så. Sen hade jag själv inget behov av att ventilera min och få respons på det så jag var inte så delaktig i samtalen så men det var ändå nyttigt för mig att höra andra prata. […] Just det här att inte grotta ner sig så mycket i sig själv utan att lyssna på andra och även det här med hästarna att man liksom i relation till det sedan efteråt kunde dra kopplingar till sig själv.
Subtema Terapeuten/Allians. Samtliga respondenter beskrev att terapeuten fyllt en viktig funktion, både för gruppen och på ett individuellt plan. Deltagarna beskrev att
terapeuten bidrog till att skapa ett öppet, tillåtande och tryggt klimat där alla fick komma till tals. Deltagarna beskrev också terapeuten som lyssnande och inkännande, som lugn och bra på att lyfta framsteg. Respondenterna beskrev att gruppen leddes med ett tydligt men varsamt ledarskap. Det framkom också att terapeuten framstod som kunnig och som att hon själv trodde på metoden, vilket bidrog till att skapa förtroende. Inga kritiska aspekter framkom kring terapeutens betydelse. Nedanstående citat belyser de subsubteman som framkom, terapeuten betecknas med T och hästansvarig med H.
T var ju alltid bra och fördelade och fokuserade på om det var någon som blev känslosam, då tog hon sig an det direkt: nu har vi det här och vad gör vi nu och hur känns det och allt det här. Hon lyssnade ju verkligen på andra och lät alla få komma till tals och berätta sitt och sina tankar och funderingar. Och väldigt lugn, det var ju båda två. Man blev ju väldigt lugn också.
Både T och H är ju fantastiska på att lyssna in och känna av. Och det är ju det här med gruppdynamiken med, märkte de kanske att det blev lite, att någon tog överhanden lite vid något tillfälle så lyckades de ju styra upp det på ett väldigt bra sätt. Överlag väldigt inkännande och det här och man pratade väldigt fritt om allting upplevde jag det, det kändes inte som att det fanns någonting egentligen som man inte kunde säga och det tyckte jag var väldigt härligt.
Allt var ju väldigt öppet och man kunde få prata fritt från sitt egna perspektiv, det var aldrig någon som avbröt en eller hade någon åsikt om någonting utan det var högt i tak. Välkomnande. Man kände att här kan jag säga det jag vill ha sagt utan att bli dömd.
Jag tyckte det var skönt att hon lät oss få vara lite. Vi hade lite diskussioner och så släppte de oss lite, vi fick jobba dels lite själva och dels prata lite tillsammans och sedan lyfte vi det i gruppen och man fick prata till punkt, det var skönt. Det är min största behållning av de två, att de ledde det väldigt varsamt framåt.
…hon hade jättestor betydelse, hon fick alla att känna sig trygga där. Det är ju avgörande antar jag. Så absolut jätte-jätteviktigt. Är det någon som man inte har förtroende för skulle det vara ganska lönlöst, antar jag. […] Det kändes som det var tillåtande, att man gör så mycket man orkar eller så mycket man vill och man kommer om man orkar och man deltar så mycket i diskussionerna som man känner att man vill. T kändes kunnig, det kändes som att hon verkligen trodde på den här behandlingsmetoden. Det är nog också en förutsättning, tror jag.
Det framkom också att T och H var duktiga på att lyfta och tydliggöra framsteg:
Och duktiga kan jag också tycka på att de…här har du ju en framgång, titta på den och detta har du gjort sen senast och det kan ju vara små grejer som man själv tycker att ja ja äh…men de var duktiga att få det så att man kände att nu har jag ändå gjort ett viktigt framsteg.
Subtema Hästen. Vid behandlingens start hade tre av deltagarna mer hästerfarenhet och två mindre. Samtliga deltagare lyfte fram olika positiva aspekter av hästens betydelse för behandlingen, dessa redovisas som subsubteman nedan. Övningarna kunde i något fall upplevas som ”flummiga” när de genomfördes även om det fanns en förståelse för att de fyllde en funktion i behandlingen:
Ja det känns lite flummigt att sitta och studera hästar och fundera kring hur de mår och känner samtidigt som man teoretiskt förstår att det är en del av en behandlingsmetod.
I övrigt framkom följande kopplat till hästarnas närvaro i terapisituationen:
Otvungen närvaro. Den otvungna närvaron som hästen bidrog med beskrevs som betydelsefull:
Ja det är nästan svårt att sätta ord på för utan att prata så har de ju haft en väldigt stor betydelse. Och det är väl just den otvungna närvaron, den har haft en väldigt stor betydelse.
Lugn/Avslappning. Hästarna och stallmiljön beskrevs som bidragande till lugn och avslappning:
Överlag, bara komma in i stallet gjorde att jag blev väldigt lugn upplevde jag.
…för mig var det bara sådär att komma in i stallet då sjunker mina axlar automatiskt.
Sen älskar jag ju att vara med hästar och man får perspektiv och de har ju ett lugn som smittar.
Att det även var mer naturligt och avslappnat att kommunicera med terapeuten när hästen var närvarande var något som lyftes:
…och sen sista gången tror jag det var, så gick vi med en häst två och två och så red en och så byttes vi av. Samtidigt som T och H pratade med oss där vi satt. Det pratades lättare när man satt där, det kändes mer naturligt och lite mer avslappnande när vi gjorde det på det sättet. Att prata med terapeuten när jag red och de gick där bredvid, det kändes mer avslappnande.
Ökad närvaro. Hästen beskrevs också kunna vara en hjälp till ökad närvaro:
Jag har ju mycket hästvana så det är klart att man kommer in i det där som händer när man är med hästar på något sätt. Att man blir mer närvarande och man blir mer inkännande kanske och så.
Jag kommer ihåg att vi stod i hagen en gång och man skulle utvärdera vad hästen reagerade på för någonting, om det var ljud och doft eller sådär. Och tänka likadant själv, vad är det jag tar in för intryck när jag står just här och nu. Och där och då så slog det mig att så här tänker jag ju aldrig i någon situation utan man bara rusar igenom allting.
Tydlighet. Hästens känslighet och tydliga sätt att kommunicera lyftes fram som bidragande till en ökad medvetenheten hos deltagarna om sina egna beteenden:
Och hästar är ju så olika människor för de visar ju väldigt tydligt vad de vill och inte vill. Och jag ser det som att det var väldigt skönt för mig med så direkt input på mitt beteende. Gjorde jag något som hästen upplevde att det här var inteokej då såg man det så direkt.
Det framkom också som betydelsefullt att kunna iaktta hästens beteende, exempelvis hur den hanterar rädsla, och dra paralleller till sig själv och sitt eget liv:
De speglar ju känslor ganska bra hästar, man ser på dem när de är rädda eller oroliga eller glada, så det var ju ganska bra att applicera våra känslor på hästarna. Det var också en sådan grej jag kände innan, jag upplevde väldigt mycket att mina tankar var jag. Och det kom jag bort ifrån jättemycket, att jag
verkligen kan känna att det här är en känsla jag har. Men det är just bara en känsla. […] Vi pratade mycket för det var någon häst som var rädd för någonting, jag kommer inte ihåg exakt men sedan visade det sig att det var en plastpåse som fladdrade eller någonting och då vet jag att det landade väldigt mycket i mig; nu var hon rädd för det men det var inget farligt utan det var en känsla som fladdrade förbi. För sedan i nästa stund så gick hon ju och betade och var hur cool som helst. Det tänkte jag mycket på.
Det framfördes att det kan vara hjälpsamt att tänka på och påminnas om hästarna och deras reaktioner, ett och ett halvt år efter avslutad behandling:
Det har varit jättefint att ha dem för det är fortfarande så att jag tänker på många saker som talades om när det gällde hästarna. Jag kan fortfarande, om jag går förbi en hage eller så…jag kan påminnas om de här sakerna som att även de har personligheter och olika roller och hur de hanterar ångest och att den går snabbt över och så vidare.
Positiv utmaning. Att våga utmana sig själv i samvaron med hästar var något som beskrevs som positivt:
…sedan får jag ändå säga att jag var inte lika hästerfaren som de andra som var med i gruppen så visst…jag ska inte säga att det var helt otvunget, jag var såklart rädd emellanåt med…när vi skulle upp på hästryggen och sådana här saker…[…] Även om det var läskigt så var det på ett härligt sätt. […] Jag rider två gånger i veckan nu så det här har verkligen satt spår hos mig, så det är ju verkligen jättehärligt.
Släppa kontrollen. Hästen beskrevs som en hjälp i att för en stund kunna släppa kontrollen:
Den när man fick ligga på en häst på ryggen är också en stark övning. Det var väldigt skönt att kunna känna den tilliten och släppa kontrollen för ett ögonblick.
Subtema Miljön. I intervjuerna framkom att den naturnära miljön också hade
betydelse för deltagarnas upplevelse av behandlingen. Deltagarna beskriver att miljön bidrog till känslor av närvaro, frihet och lugn. Nedanstående citat belyser dessa subsubteman:
Vyerna och miljön och man får ju frihet att tänka tankar...
Jag gillade stället också, det var harmoniskt och lugnt och…liksom miljön runtomkring den spelade ju ganska stor roll. När vi var ute var miljön rogivande.
När jag gick den så var det högsommar så det var så otroligt vackert och grönt och fint och vi satt ute i hagarna och pratade så jag såg fram emot den där lilla stunden att få sitta ute i hästhagen, det var mysigt. Så det hade kanske inte med KBT:n i sig att göra men ändå.
Man blir lugn av hela landskapet.
Väldigt tyst och att tillåta andra sinnen att få arbeta också, som vi gjorde ju en övning där också med att smaka, dofta, lyssna…ett sinne i taget, och det blev en helt annan sak i naturen.
Miljöns betydelse för att, trots att man genomgår en behandling, få känna sig mindre sjuk och mer mänsklig beskrevs:
Jättestor skillnad att inte behöva känna sig sjuk eller behandlas som om man är sjuk. Man är ju sjuk men inte behöva känna sig ytterligare sjuk bara för att man kommer in i en steril miljö utan faktiskt få känna sig lite mer mänsklig. Så det var jätteviktigt.
Subtema Psykoterapeutiska komponenter. Deltagarna tillfrågades om de upplevt att någon/några av de övningar som ingick i behandlingen haft betydelse för dem och i så fall på vilket sätt. Svaren som framkom har grupperats i subsubtemana nedan:
Psykoedukation. Att få ökad förståelse för de upplevda besvären och dess ursprung hjälpte till att normalisera tillstånden och beskrevs som hjälpsamt:
…sedan var det ju också att sitta och prata och få förklarat för sig rent teoretiskt hur det funkar, hur ångest fungerar och få kunskaper omkring det också, det tyckte jag var väldigt bra.
Men jag känner ju att jag fick stöd i vissa saker som jag kanske inte visste, är det okej så här liksom, att jag är på det här sättet eller känner på det här sättet och då kan jag känna att jag fått stöd i det och vet lite mer hur jag ska förhålla mig till vissa saker. Hur tillgänglig måste man vara för andra hela tiden?
Hur ansvarstagande måste man egentligen vara och hur är man ansvarstagande liksom, att man måste ta ansvar för sitt eget mående i första hand.
Det kanske är mer det här varför det kommer och varför jag känner och varför sprutar det tårar.
Självbild. En övning kring självbild beskrevs som viktig:
Hur man ser på sig själv bland annat, jag kommer ihåg att man skulle värdera hästen på samma sätt som man värderade sig själv. Och det var en jätteögonöppnare, liksom hur man tänker på sig själv.
Gränssättning. Att med hjälp av hästarna få möjlighet att öva sig på gränssättning nämndes som betydelsefullt:
Och det här med att sätta gränser också tyckte jag var väldigt viktigt. När hästarna skulle närma sig och man ska visa med hela kroppen att man vill inte.
Exponering. Exponeringsdelen lyftes fram som en viktig komponent i behandlingen:
Det är ju att utsätta sig för grejer och vinna någonting i slutänden. Jag hade jättesvårt för att gå på ICA och handla. Jag kände mig väldigt granskad och betittad när jag gjorde det tidigare. Så där hade jag ju en grej som jag tränade på. Och visst tanken kan ju fortfarande flyga i mitt huvud men jag är inte alls på samma sätt som det var innan för då kunde jag se till att någon annan gick och handlade åt mig eller så handlade jag vid 23 på kvällen när ingen annan var där och det skapade jättestort omak för mig för det är ju krångligt liksom att handla vid kl. 23 när man har småbarn och att ringa till någon och fråga kan du handla åt mig, det är ju också sådär lite…man vill ju klara sig själv. […]Är det något du har kunnat applicera även på andra områden i ditt liv? Ja det tycker jag, det spiller ju över på allting mer eller mindre, absolut.
Mindfulness/Värderingar. Att få möjlighet att arbeta med att vara närvarande i nuet och utforska sina värderingar för att veta vad som är viktigast, beskrevs som ett betydelsefullt inslag i behandlingen:
Ja vi gjorde någon mindfulnessövning där vi fick, först var vi inne och så ledde hon en sådan…vad det nu heter…man ska vara fokuserad på att vara här och nu och känna dofter och sen efter det fick vi gå ut
och vara själva med varsin häst och sätta oss och fundera och skriva ner vad som var kärnan i våra liv, vad som var viktigast eller något sånt. Och när jag läser det nu efteråt så tänker jag att herregud jag måste gå tillbaka till det för då vet jag ju vad som är det viktigaste.
Tema hindrande behandlingskomponenter. De kritiska aspekter till behandlingen som framfördes under intervjuerna handlade samtliga om att det även kan finnas nackdelar med att behandlas i grupp samt önskemål om mer tid, både i gruppen och i kombination med individuell behandling.
Subtema Gruppen. Hindrande komponenter som framkom med gruppen var att det individuella utrymmet ibland upplevdes som för litet samt att det kunde upplevas som
belastande att ta in och bära även andras problem när man inte själv mådde bra. Följande citat belyser dessa subsubteman:
Samtidigt som det var bra i grupp var det fortfarande det där, men JAG behöver tid. Eftersom vi inte är likadana allihopa.
Jag blev mest upprörd för en tjej hade det så hemskt på sitt jobb. Jag blev mer upprörd och tänkte på hennes bekymmer än på mina egna bekymmer. Liksom…hur går det för henne nu då och hoppas att hon har slutat. Det blev mer att man tog sig an också deras problem och gick och oroade sig för deras mående och då satte man sig själv i andra hand eller tredje hand. […] Om man ska ta sig an andras problem samtidigt som sina egna då gräver man ju sig bara djupare, även om man samtidigt vill hjälpa den andra men ibland tänkte jag i efterhand att det var väl inte vårat jobb att lösa hennes problem, men samtidigt ville vi ju.
Grupp i all ära, det är jätteskönt att kunna spegla sig i andra men ibland så kanske saker som inte är riktigt relevant för en själv kanske berörs…eller det finns fler saker som man själv skulle vilja beröra som inte kommer upp.
…samtidigt som det kan ju vara jobbigt också när man är utmattad att, nu vet jag inte om alla var utmattade men jag är och var utmattad, då kan det vara ganska jobbigt att ta in andras berättelser också.
Det kan både vara skönt att spegla sig i andra men det kan också vara väldigt tungt att känna att det där också, ja precis…det spär på liksom, man har inget filter mot andras känslor.
Subtema För lite tid. Flera av deltagarna uppger att de hade önskat mer tid för behandlingen, både längre sessioner så att mer tid hade kunnat ägnas åt övningarna, åt repetition och åt att kunna prata mer fritt. Det framkom önskemål om att få kombinera gruppbehandlingen med individuella samtal:
För min del så hade det gärna fått vara längre och kanske med personliga sessioner också som en balans till grupp. […]…vi skulle kanske behöva mer långsamt genomgående. Jag vet en där man skulle sätta sig och skriva lappar med olika, jag tror det var egenskaper, bra och dåliga eller hur det var, och så skulle man sätta dem på hästen, jag tror det var dåliga egenskaper, och sedan skulle man då på något sätt då...jag minns inte exakt hur övningen var men det kändes som att det hade varit fint att få mer tid att reflektera och vara i den övningen lite längre, till exempel. Jag tänker att det skulle varit heldagar från 9-15 eller någonting, sen kanske man inte orkar det, jag vet inte men det hade varit skönt med repetition även under dagen.
Kanske att det skulle getts utrymme också för enskilda samtal med terapeuten, efter behandlingen eller efter varje tillfälle liksom, att man kollar av individuellt också för vissa saker kanske man inte vill ta i grupp. Och det kan nu leda till saker också när man har gjort de här övningarna.
Det kunde varit vid varje tillfälle lite så att nu får ni prata fritt, man kunde ha pratat om någonting som hände igår eller att man fick lyfta någonting. För det händer ju grejer under tiden man går en utbildning och det var inte alltid man hann ta upp och fråga om, så det hade kunnat varit skönt att fått lyfta.
Att behandlingen kunde upplevas som för kort för att ge effekt, med tanke på utgångsläget, var något som framkom:
…det var väldigt fint att vara där och få göra det här men utfallet eller effekten tror jag har varit för liten.
…mer repetition, på plats, och inte bara det teoretiska utan faktiskt det fysiska. Sedan vet jag inte om jag riktigt var mottaglig just då, nu är jag på en annan nivå i min utmattning. Jag kan ta mig igenom fler saker. Jag är fortfarande väldigt skör men då så var jag nog… det är svårt att säga…jag kanske hade behövt lite mer tid.
Tema Behandlingseffekter. Nedan anges upplevelser av behandlingseffekter som deltagarna delgav under intervjuerna. Effekterna som uppges är förbättrad
ångesthanteringsförmåga, förhöjd energinivå, förbättrad gränssättningsförmåga, minskat behov av att ha kontroll och ta ansvar för andra, ökad självinsikt, en ökad medvetenhet om och förståelse för affekter och hur dessa kan hanteras samt en förbättrad arbetsförmåga. Inte någon deltagare uppgav att de blivit sämre av behandlingen.
Subtema Förbättrad ångesthanteringsförmåga. En behandlingseffekt som framkommer under intervjuerna är en förbättrad förmåga att hantera ångest:
Just det här att våga stanna i ångesten när den kommer, för det har varit en sån stor grej för mig att jag har gjort väldigt mycket för att slippa tänka på att jag har ångest. Men nu brukar jag tänka att jaha nu har jag ångest och det kommer nog gå över om en stund. Man kan härda ut det på ett annat sätt. Och det hade varit otänkbart för ett och ett halvt år sedan att det skulle komma till den här punkten
överhuvudtaget.
… jag kan vara lite mer medveten om ångest till exempel, att det här är ångest så kan jag rida ut ångesten.
…det har inte släppt helt, det ska jag inte påstå men det är ju avsevärt mycket bättre. Jag går ju dit själv (till ICA) liksom och jag mår inte dåligt innan jag ska gå dit heller.
Subtema Höjd energinivå. Deltagare beskriver att behandlingen bidragit till att de känner sig piggare och har mer energi att ta itu med saker:
Nu när jag är piggare på jobbet så känner jag att det är lättare för folk att lita på mig, att jag kommer hit och gör det jag ska.
…jag mådde ju inte bra på mitt arbete, det var ju en stor del i det men jag har ju bytt arbetsplats så det kanske var delvis behandlingen som gjorde att jag tillslut orkade ta tag i det. […] Jag hade nog påbörjat det innan men jag hade ändå inte energin. Jag hade börjat studera och lagt upp en plan för jag skulle starta eget och kände att jag var begränsad av mitt mående, så det var ju också en av anledningarna till att jag sökte hjälp, att jag ville komma vidare i mitt arbete.
Subtema Förbättrad gränssättningsförmåga. I intervjuerna framkommer en förbättrad förmåga hos deltagarna att sätta gränser:
Gränssättning har jag blivit lite bättre på i alla fall.
…jag har applicerat det jättemycket på mitt arbetsliv. Så alla vet att jag i regel säger nej nuförtiden istället för att säga ja hela tiden.
Subtema Minskat kontrollbehov/ansvar för andra. Att behandlingen minskat behovet av att ha kontroll och ta stort ansvar för andra framkom:
Jag har blivit lite mer…jag skiter i vilket…lite och så var jag inte innan, då var jag tvungen att ha kontroll på allting. Nu har jag insett att det är inte hållbart för mig. Jag håller inte i tyglarna lika hårt utan jag har blivit lite mer att…skit samma. […] För kroppen sa ju ifrån, jag visste ju redan innan att så här kommer jag inte kunna hålla på hela livet och det kunde jag ju inte heller. Så den känslan är ju fantastiskt skön. För nu har jag ju energi till att göra annat än att försöka kontrollera det jag egentligen inte kan kontrollera.
Jag kände väldigt mycket att jag tog väldigt mycket ansvar för alla andra och det är också en sån grej som jag verkligen har släppt. Det är också skönt.
Subtema Ökad självinsikt. Behandlingen beskrivs ha bidragit till en ökad självinsikt i vad som behövs för att må bra långsiktigt:
Det jag kommer säga nu låter väldigt motsägelsefullt. För i februari, en månad efter terapin så blev jag sjukskriven på halvtid från att inte ha varit sjukskriven. Men det var på någonstans en självinsikt att jag kommer inte i det långa loppet må bättre om inte jag tar tag i detta just nu. Så då var jag sjukskriven på halvtid i kanske…ja kanske fram till semestern ungefär och sedan efter semestern så trappade jag upp till 75 % och sjukskriven 25 % och från och med nästa vecka ska jag börja med min ordinarie arbetstid igen. Och det här har ju successivt gått utan några bakslag så jag måste säga att min förmåga att lyssna på mig själv och definiera de här olika beteendena har lett till något väldigt bra. Man kan tycka att det låter lite baklänges att man går en KBT-kurs först och efter det så blir man sjukskriven men det… jag fick nog väldigt mycket självinsikt tror jag.
Subtema Ökad medvetenhet om känslor. En ökad medvetenhet om känslor och dess funktioner lyftes fram som en behandlingseffekt:
Det kanske är mer det här varför det kommer och varför jag känner och varför sprutar det tårar. Det var som hon sa den gången jag träffade T att det var väl tur att man var känslosam för annars hade det gått mycket längre för att komma tillbaka. Och det hade man ju inte ens haft en tanke om att det kan vara bra att storlipa till alltihopa.
Och det (en panikattack) var jag nära på att få förra veckan också: pulsen ökade och man blev svettig och jag hörde namnet, men då var ju kollegorna…att nu får man andas med magen och hej och hå. Och jag tänkte att nu kommer de här känslorna igen.
Subtema Arbetsförmåga. Fyra av fem deltagare uppger att de nu är tillbaka och arbetar, tre av dem har varit sjukskrivna medan en deltagare var egen företagare och hade möjlighet att själv styra sina tider för att genomföra behandlingen. Det kan dock vara svårt att specificera vad som bidragit till den upplevda skillnaden i arbetsförmåga:
