Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet
Akut förvirringstillstånd
Bedömning och åtgärder som minskar patientens lidande
Författare
Handledare
Karin Wejander & Maria Löfblom
Eva Jangland
Examinator
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Camilla Fröjd
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Akut förvirringstillstånd innebär försämrad kognitiv förmåga och varierande grad
av förvirring. Detta orsakar lidande för patienterna och bör därför förebyggas med
professionell omvårdnad. God vårdkvalitet upprätthålls genom förbättringsarbeten grundade på aktuell evidensbaserad kunskap. Specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård har genom sin kompetens samt bästa tillgängliga kunskap potential att leda detta arbete. Denna
litteraturgenomgång ger därför en sammanställning av evidensbaserad kunskap som möjliggör förbättringsarbeten samt ett professionellt omhändertagande av akut förvirrade patienter.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans bedömning och åtgärder hos patienter med akut
förvirringstillstånd.
Metod: Narrativ litteraturgenomgång med systematisk teknik. Litteratursökningar
genomfördes i en databas samt med manuella sökningar. Bedömning av studierna utfördes och genom denna process valdes 22 kvantitativa interventionsstudier ut som därefter granskades i en resultatanalys.
Resultat: Resultatet visade att teoretisk kunskap om akut förvirringstillstånd behövdes för ett
professionellt patientomhändertagande. Kunskapen tillsammans med användning av effektiva bedömningsmetoder medförde att akut förvirrade patienter kunde identifieras. Därigenom kunde omvårdnadsåtgärder samt medicinsk behandling initieras tidigare. Planering av och kunskap om medicinska åtgärder var betydelsefullt eftersom åtgärderna både kunde medföra fördelaktiga och negativa effekter för patienternas mående och återhämtning.
Slutsats: Enkla bedömningsmetoder och omvårdnadsåtgärder samt god medicinsk vård
förebygger obehag för de akut förvirrade patienterna. I den patientnära vården har sjuksköterskan därför ansvar för att inneha kunskap om dessa metoder och åtgärder. Specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård kan leda processen med att utbilda
sjuksköterskorna samt initiera tillämpning av dessa metoder i det praktiska vårdarbetet. Detta möjliggör förbättrad vårdkvalitet och minskat lidande för patienterna.
Nyckelord: Akut förvirringstillstånd, bedömning, behandling, kirurgisk omvårdnad,
ABSTRACT
Background: Delirium is defined as an acutely disturbed state of mind that is characterized
by restlessness, illusions, and incoherence of thought and speech. This can cause distress for patients and should be treated with sensitivity and care. The specialist nurses in the surgical care field have the capability to accomplish this through professional care, using accurate knowledge they have obtained about the condition. This literature review aims to compile evidence-based knowledge that will enable nurses to administer this professional care.
Aims and Objectives: The primary objective is to describe nursing assessment and explain treatment options for patients who are suffering from delirium.
Method: Narrative literature review with a systematic technique. Literature searching was conducted and after quality assessment 22 quantitative intervention studies were selected for the literature review.
Findings: The results showed that theoretical knowledge of delirium was necessary to deliver professional care. This knowledge, combined with the use of effective assessment methods, helped to identify delirious patients, thus enabling earlier treatment. Knowledge of various medical procedures was found to be crucial, as they could cause both beneficial and adverse effects on patients' recovery.
Conclusion: Proper nursing assessment and treatment can highly reduce levels of distress in
patients who are suffering from delirium. The specialist nurses in surgical care have the capability to provide other nurses with accurate knowledge about the condition and lead the process of improvement in the field of clinical care. This improves the quality of the care and reduces suffering for the patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Akut förvirringstillstånd ... 1
Sjuksköterskans roll vid akut förvirringstillstånd ... 2
Sjuksköterskans bedömning av akut förvirringstillstånd ... 3
Sjuksköterskans åtgärder vid akut förvirringstillstånd ... 3
Omvårdnadens metaparadigm ... 4 Teoretiskt ramverk ... 4 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5 Frågeställningar ... 5 METOD ... 5 Sökstrategi ... 7 Forskningsetiska överväganden ... 7
Bearbetning och analys ... 7
RESULTAT ... 9
Bedömning av akut förvirringstillstånd ... 10
Omvårdnadsåtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd ... 12
Medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd ... 15
1
BAKGRUND
Andelen äldre personer som vårdas på sjukhus ökar. Förbättrade behandlingsmetoder innebär minskad dödlighet men ökad ålder medför även följdsjukdomar och funktionsnedsättningar. Inom kirurgisk vård medför detta ökad risk för att dessa sköra patienter drabbas av akut förvirringstillstånd (1). Tillståndet orsakar negativa konsekvenser och ett lidande för
patienterna (2). För att förebygga detta och möta dessa patienters behov krävs evidensbaserad kunskap (1, 3). Specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård har värdefull kompetens och kan med hjälp av denna kunskap genomföra förbättringsarbeten samt leda arbetet mot en
professionell omvårdnad (1). Denna litteraturgenomgång beskriver det professionella omhändertagandet genom en sammanställning av evidens för hur tillståndet bör identifieras samt vilka åtgärder som mildrar lidandet för de akut förvirrade patienterna.
Akut förvirringstillstånd
Akut förvirringstillstånd definieras som försämrad kognitiv förmåga och varierande grad av förvirring (4-8). Den engelska termen delirium översätts till akut förvirringstillstånd (9). Världshälsoorganisationen [WHO] beskriver att akut förvirringstillstånd är ett syndrom utan specifik etiologi. Patienterna kan därför få diagnosen trots att den bakomliggande orsaken inte är känd. Symtomen kan uppkomma hos alla patienter men är vanligare efter sextioårsåldern. Akut förvirringstillstånd kan orsakas av läkemedel som givits på sjukhus men
förvirringstillstånd orsakat av demens, psykiska sjukdomar, alkohol eller droger hör inte hemma under denna diagnos (4, 6, 8).
Akut förvirringstillstånd innebär att patienterna har försämrad medvetandegrad,
2 dygnet och försämras ofta nattetid. Detta ger ändrad dygnsrytm och sömnsvårigheter varför det är ett viktigt symtom vid diagnostik (4, 6).
Det akuta förvirringstillståndet varar vanligtvis i omkring en vecka men kan kvarstå en längre tid samt efter att patienterna skrivits ut från sjukhuset (4). Många äldre patienter återhämtar sig aldrig vilket orsakar försämring i övriga sjukdomar och ytterligare konsekvenser på allmäntillståndet (2). Bakomliggande orsaker som kan utlösa eller förvärra akut
förvirringstillstånd är kognitiv nedsättning, bristfällig vätskebalans, förstoppning, syrebrist, infektioner, immobilisering, polyfarmaci, smärta, undernäring samt störd nattsömn (6, 10). Risken för att utveckla tillståndet ökar även vid operativa ingrepp. Orsaken till detta är inte helt klarlagd men incidensen av postoperativt akut förvirringstillstånd påverkas av
operationstyp samt av riskfaktorer så som läkemedel, hög ålder, undernäring, vätskebrist, urinavledande kateter och immobilisering (11).
Det finns många differentialdiagnoser till akut förvirringstillstånd då exempelvis cirkulatorisk svikt, intrakraniell tryckstegring, meningit eller epilepsi kan ge en liknande symtombild (12). Demens, svår stress och psykiska sjukdomar kan också vara svåra att särskilja från tillståndet (4, 6). Därför bör en omfattande diagnostik genomföras med flertalet blodprover, EKG och urinprover för att hitta andra underliggande orsaker så som syrebrist, lågt blodsocker eller obalans i elektrolytbalansen (12). För begreppsdefinition av akut förvirringstillstånd se Figur 1.
Sjuksköterskans roll vid akut förvirringstillstånd
Akut förvirringstillstånd bör uppmärksammas och bedömas tidigt samt åtgärdas med strukturerade medicinska åtgärder och omvårdnadshandlingar (13). Sjuksköterskor ska upptäcka, bedöma, förebygga samt behandla akut förvirringstillstånd (14-17). Mer arbete krävs dock för att förbättra sjuksköterskornas kunskap så att de kan utföra detta (18). Sjuksköterskor har dagligen nära kontakt med akut förvirrande patienter. De upplever att dessa patienter medför specifika utmaningar men att kunskap om tillståndets orsaker samt symtom underlättar omvårdnaden och minskar arbetsbördan (14, 19). Kunskap om
3
Sjuksköterskans bedömning av akut förvirringstillstånd
Sjuksköterskans bedömning definieras som en objektiv eller subjektiv observation av patienternas symtom. Objektiv bedömning innebär att sjuksköterskan använder standardiserade mätinstrument för att bedöma varje enskild patient. Alternativt kan
sjuksköterskan göra en subjektiv bedömning genom att observera patienternas beteende. Den subjektiva bedömningen kan även utgöras av att patienterna själva bedömer och skattar sitt mående (21).
Akut förvirringstillstånd är vanligt förekommande hos patienter som vårdas på sjukhus men tillståndet förbises ofta (12, 22). Att inte upptäcka och behandla akut förvirringstillstånd kan ha förödande konsekvenser för patienterna (12). Därför omfattar sjuksköterskans
ansvarsområde att identifiera och bedöma dessa patienter samt förstå vad som orsakar tillståndet så att rätt behandling ges (15, 17). För att underlätta identifiering av patienterna finns bedömningsinstrument för akut förvirringstillstånd (22). För begreppsdefinition av sjuksköterskans bedömning av akut förvirringstillstånd se Figur 1.
Figur 1. Begreppsdefinitioner.
Sjuksköterskans åtgärder vid akut förvirringstillstånd
Sjuksköterskans åtgärder definieras som alla direkta åtgärder som utförs med omsorg om och till förmån för patienterna. Dessa åtgärder består av de omvårdnadsåtgärder som utförs för att tillgodose behov hos patienter som inte klarar detta själv. Detta innefattar de
omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan själv initierar efter att ha bedömt patienternas tillstånd samt medicinska åtgärder som utförs enligt läkarordination. Åtgärderna utförs för att ombesörja praktiska problem eller förbättra patienternas psykosociala situation men inriktas
Begreppsdefinitioner
Akut förvirringstillstånd Akut förvirringstillstånd definieras som försämrad kognitiv förmåga och varierande
grad av förvirring (4-8)
Sjuksköterskans åtgärder
Sjuksköterskans åtgärder definieras som alla direkta åtgärder som utförs med omsorg om och till
förmån för patienten (20)
Sjuksköterskans bedömning
Sjuksköterskans bedömning definieras som en objektiv eller
4 även på administrativa uppgifter som indirekt gynnar patienterna. För att utföra detta behöver sjuksköterskan teoretisk kunskap och klinisk erfarenhet (20).
Sjuksköterskans åtgärder kan vara enkla eller komplexa. Enkla åtgärder utförs snabbt för att avhjälpa små problem. Mer komplexa åtgärder syftar till att hjälpa patienterna med mer omfattande svårigheter och dessa åtgärder kan bestå av flera steg och är därför tidskrävande (23). Det är svårt att åtgärda akut förvirringstillstånd och medicinsk behandling bör därför även inriktas på att förhindra uppkomst av tillståndet (24). För begreppsdefinition av sjuksköterskans åtgärder vid akut förvirringstillstånd se Figur 1.
Omvårdnadens metaparadigm
Med metaparadigm menas de teoretiska begrepp som avgränsar arbetsområdet och därigenom förtydligar de ingående yrkesrollernas mål. Sjuksköterskor bör ha förståelse för innebörden av omvårdnadens metaparadigm och därefter skapa sin egen uppfattning om dess praktiska betydelse (25, 26). Omvårdnad omfattar hälso- och sjukvården, patienten samt personalen (27). Metaparadigmet består därför av de fyra konsensusbegreppen människa, hälsa, miljö och omvårdnadshandling (25-28). Människa motsvaras av den patient som omhändertas. Patienten ska vårdas med en helhetssyn som bejakar hela personen samt anpassas efter dennes unika behov. Begreppet hälsa redogör för livet, från födelsen till döden. Med miljö menas att
omvårdnaden ska anpassas efter individens sociala omgivning. Omvårdnadshandling beskrivs som samspelet mellan sjuksköterska och patient vilket innebär att sjuksköterskan genom omvårdnadshandlingar samt medicinska åtgärder främjar hälsa, identifierar behov och utför patientanpassade åtgärder. Detta uppnås då sjuksköterskan tillämpar teoretisk kunskap i praktiken samt förstår patientens behov (25, 27). Författarna menar att litteraturgenomgången redogör för teoretisk kunskap om sjuksköterskans samspel med akut förvirrade patienter och därför ingår i metaparadigmets begrepp omvårdnadshandlingar samt vårdvetenskapens temaområde kvalitetsaspekter inom vården.
Teoretiskt ramverk
Idag ställs krav på att patientens vård ska baseras på bästa tillgängliga kunskap (29-31). I patientsäkerhetslagen (30) stadgas i 6 kap. 1§ att bästa tillgängliga kunskap innebär att all sjukvårdspersonal ger patienten kompetent vård baserad på vetenskap samt beprövad
5 Implementering av evidensbaserad kunskap är en komplex uppgift som kräver ledarskap, risk- och nyttobedömningar samt bevis för det nya arbetssättets fördelar jämfört med tidigare arbetsmetoder. För att underlätta implementeringen kan arbetet formas enligt det
begreppsmässiga ramverket The Promoting Action on Research Implementation in Health Services [PARiHS] som är användbart vid utformning av kvalitetsutveckling (33). Ramverket är utvecklat för att användas som redskap då kliniskt verksamma sjuksköterskor planerar och genomför implementeringsarbeten (34). Ramverket behandlar samspelet mellan faktorerna evidens, sammanhang och underlättande funktioner. Faktorn evidens är en kunskapsbas (29) grundad på aktuella forskningsresultat samt kliniskt beprövad erfarenhet (31). Faktorn sammanhang syftar till den miljö där implementeringen ska ske och innefattar kultur, ledarskap samt utvärdering av implementeringen. Den tredje faktorn, underlättande funktioner, är den eller de personer som utför implementeringen (29) och som därför är mycket betydelsefulla i implementeringsarbetet (33).
Problemformulering
Att förebygga akut förvirringstillstånd är eftersträvansvärt då det förbättrar
patientomhändertagandet, underlättar vårdarbetet samt minskar vårdkostnaderna (35). Sjuksköterskor har omvårdnadsansvar men saknar tillräcklig kunskap för att utföra rätt omvårdnadsåtgärder för dessa patienter (36). Denna litteraturgenomgång genomfördes för att samla kunskap om ämnet och kan därför anses vara faktorn evidens enligt det teoretiska ramverket PARiHS. Litteraturgenomgången ger specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård sammanställd kunskap att använda när hon som underlättande funktion genomför
implementering av evidensbaserat omhändertagande av akut förvirrade patienter.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans bedömning och åtgärder hos patienter med akut förvirringstillstånd.
Frågeställningar
1) Hur kan sjuksköterskan bedöma akut förvirringstillstånd?
2) Vilka omvårdnadsåtgärder har effekt vid akut förvirringstillstånd? 3) Vilka medicinska åtgärder har effekt vid akut förvirringstillstånd?
METOD
Design
6
Metodval
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] genomförs en litteraturgenomgång för att sammanställa vetenskaplig kunskap inom ett område. En systematisk översikt ska uppfylla höga krav på tillförlitlighet och arbetet med översikten utförs av experter inom ämnesområdet. De söker fram samt kvalitetsgranskar all tillgänglig litteratur inom ämnet och litteratur med hög evidensgradering sammanställs i en metaanalys (37). Processen för
systematisk utvärdering av vetenskapligt underlag består av de fyra faserna formulera forskningsfråga, val av litteratur, granskning av studier samt evidensgradering och slutsatser (38). Att systematiskt sammanställa vetenskaplig kunskap om akut förvirringstillstånd bedömdes vara en lämplig metod för att besvara forskningsfrågan. Arbetet utfördes enligt denna process men litteraturgenomgången motsvarade inte den systematiska översiktens tillförlitlighetskrav. Därför benämns designvalet som en narrativ litteraturgenomgång med systematisk teknik enligt SBU (39).
Forskningsfrågan är av yttersta vikt eftersom den styr hela förbättringsarbetet och hjälper läsaren att förstå ämnet som beskrivs. Vid formulering av forskningsfrågan användes akronymet PICO för att avgränsa frågan. PICO används vanligen för att definiera en sökstrategi men i det här arbetet har strukturen för PICO används för att förtydliga arbetsprocessen. När forskningsfrågans fyra delar är adekvata underlättas det fortsatta forskningsarbetet vilket medför att resultatet besvarar det ursprungliga problemet (40, 41). Den första delen är P vilket står för problem. I betecknar interventionen och C innebär jämförelse (control på engelska). O står för resultat och målsättning (outcome på engelska). I och C är alltså de förhållanden som ska jämföras med varandra. Dock kan C vara svår att precisera när forskningsfrågan behandlar någots betydelse (42) varför det i denna
litteraturgenomgång saknas jämförelsesituation (C) i PICO-modellen.
Problem Omhändertagandet av patienter med akut förvirringstillstånd utförs ej evidensbaserat och sjuksköterskor saknar tillräcklig kunskap
för att bedöma och åtgärda symtomen.
Intervention Litteraturgenomgång för att sammanställa aktuella forskningsstudier inom ämnet till en evidensbaserad kunskapsbas.
7
Sökstrategi
Sökningar och urval av studier genomfördes enligt SBUs rekommendationer för
litteratursökning (43). Vid sökningarna lästes sammanfattningen på de studier som ansågs ha relevant titel. Då sammanfattningen stämde överrens med litteraturgenomgångens syfte valdes den ut. Denna urvalsprocess utfördes enskilt men vid beslutssvårighet diskuterade de båda författarna om källan skulle väljas ut eller ej. Manuella sökningar utfördes i valda källors referenslistor varvid tio studier identifierades. Under litteratursökningarna förekom 11 dubbletter. Andra gången dessa studier påträffades valdes de ej ut eftersom de erhållits vid tidigare litteratursökningar. Utfallet av databassökningar presenteras i Tabell 1 och sökstrategi med urval och tillvägagångssätt redovisas i Figur 2.
Forskningsetiska överväganden
I litteraturgenomgången togs enligt rekommendation från Forsberg & Wengström (44) hänsyn till följande etiska aspekter. Innehållsanalys samt kvalitetsbedömning utförde författarna opartiskt och oberoende av varandra. Endast studier som beskrivit ett korrekt etiskt
övervägande inkluderades vilket enligt Centrum för forsknings- & bioetik (45) fastställer att studien ej medfört risk för kränkning av människovärdet.
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
De utvalda studierna relevansbedömdes enligt SBUs mall för bedömning av relevans (47). I enlighet med mallens instruktion relevansbedömdes varje källa av litteraturgenomgångens båda författare oberoende av varandra (48). Studier som bedömdes som passande för litteraturgenomgångens syfte vid båda relevansbedömningarna granskades därefter med kvalitetsanalys. Mall för bedömning av relevans presenteras i Bilaga 2.
För kvalitetsanalys och utvärdering av utvalda studiers vetenskapliga styrka användes SBUs protokoll för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (49) och protokoll för
kvalitetsgranskning av observationsstudier (50) enligt SBUs beskrivning av
kvalitetsgranskning (51). Kvalitetsanalysen utförde författarna oberoende av varandra men gemensamt beslutades vilka studier som inkluderades i litteraturgenomgången. Protokoll för kvalitetsgranskning presenteras i Bilaga 3 och 4.
Kvalitetsgradering utfördes enligt evidensgraderingssystemet GRADE (52).
8 Studierna kvalitetsgraderades med stark vetenskapligt underlag, måttligt starkt vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag eller otillräckligt vetenskapligt underlag enligt SBU (52). Endast studier med starkt eller måttligt starkt vetenskapligt underlag inkluderades i litteraturgenomgången enligt rekommendation från SBU (38).
Tjugotvå studier inkluderades i litteraturgenomgången. Majoriteten (n=13) bedömdes ha starkt vetenskapligt underlag och resterande var av måttligt stark vetenskaplig kvalitet. Dessförinnan uteslöts 19 studier vid kvalitetsvärderingen. Dessa avlägsnades eftersom de ej svarade mot litteraturgenomgångens syfte (n=6), inte var interventionsstudier (n=8), hade begränsat vetenskapligt underlag (n=3) eller var av otillräcklig vetenskaplig kvalitet (n=2). Översiktstabell av kvalitetsanalys av inkluderade studier presenteras i Tabell 5 i Bilaga 1.
Tabell 1 Utfall av databassökningar.
Datum Databas Limit Sökord Utfall av
sökning Lästa abstract Dubbletter Valda artiklar 8/1 2014 PubMed 5år 19+ years delirium 1527 0 0 0 21/1 2014 PubMed 5år 19+ years nurs* 35571 0 0 0 21/1 2014 PubMed 5år 19+ years nurs* AND delirium 315 0 0 0 5/2 2014 PubMed 5år 19+ years nurs* AND delirium AND intervention* 85 35 0 16 5/2 2014 PubMed 5år 19+ years nurs* AND delirium AND treatment* 69 40 5 10 6/2 2014 PubMed 5år 19+ years “nursing assessment” AND delirium 49 24 6 5 Resultatanalys
Sammanställning av inkluderade studiers resultat genomfördes enligt SBUs sammanvägning av resultat (53) som förenklades för att passa litteraturgenomgångens utformning.
9
Figur 2. Sökstrategi.
RESULTAT
Resultatet är en sammanställning av 22 interventionsstudier. I majoriteten av studierna (n=14) var deltagarna vårdpersonal. I resterande studier utgjordes deltagarna av patienter. Alla
Sökträffar n = 203
Tillvägagångssätt
Sökningar utfördes i databasen PubMed. Sökorden delirium, intervention*, nurs*, nursing assessment och treatment* kombinerades med den
booleanska söktermen AND. Sökningar utvidgades med hjälp av trunkeringstecknet *. Bortvalda utifrån titel n = 104 Lästa abstract n = 99 Bortvalda dubbletter n = 11 Lästa artiklar n =31 Bortvalda efter relevans-bedömning n = 14 Inkluderade artiklar n = 27 Inkluderade från manuell sökning n = 10 Borttagna efter kvalitetsanalys n = 5 Inkluderade artiklar n = 22 Bortvalda utifrån abstract n = 68 Exklusionskriterier
Studier som ej utförts på somatisk sjukhusavdelning samt barn och delirium tremens.
Inklusionskriterier
10 patienter var vuxna men en fjärdedel av studierna inkluderade endast äldre patienter över 65år. Studierna redogjorde för sex olika typer av interventioner. Studier som undersökte bedömning av akut förvirringstillstånd (n=7) behandlade implementering av
bedömningsformulär samt jämförelse av bedömningsmetoder. Omvårdnadsåtgärder undersöktes i hälften av studierna genom interventionerna aktivering av patienter, anhörigmedverkan samt effekten av utbildningsprogram. Ett fåtal (n=4) studier utförde läkemedelsjämförelser för att undersöka medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd.
Resultatet presenteras i löpande text under de tre rubrikerna bedömning av akut
förvirringstillstånd samt omvårdnadsåtgärder och medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd. Resultatavsnittet avslutas med en sammanfattning av de tre delarna. Den löpande texten varvas med en översiktstabell i varje avsnitt. I tabellkolumnen syntes beskrivs korfattat artikelns svar på litteraturgenomgångens syfte. För en sammanställning av
inkluderade studier se Figur 3.
Figur 3. Sammanställning av inkluderade studiers kvalitetsbedömning.
Bedömning av akut förvirringstillstånd
Vid jämförelse mellan objektiv bedömning med bedömningsformulär och subjektiv
bedömning av akut förvirringstillstånd var formulären bättre för att identifiera patienterna (54-57). Dock var inte alla bedömningsformulär bra för vid jämförelse mellan
bedömningsformulär fanns kvalitetsskillnader. Sjuksköterskor upplevde att
Inkluderade studier n = 22
Sammanställning av inkluderade studiers kvalitetsbedömning
11 bedömningsformuläret CAM förbättrade diagnostik och patientomhändertagande (58, 59). Formuläret CAM-ICU har visat sig vara bra för att identifiera akut förvirrade patienter (55, 60, 61). Formuläret identifierade fler patienter än bedömningsformulären ICDSC (55), Nu-DESC och DDS (61). Dock påvisade Damiani Tomasi et al. (60) att ICDSC identifierade fler akut förvirrade patienter eftersom formuläret även inkluderar orienteringsgrad samt
sömnsvårigheter vid bedömning. För sammanställning av resultat för sjuksköterskans bedömning av akut förvirringstillstånd se Tabell 2.
Tabell 2. Översiktstabell av resultat för bedömning av akut förvirringstillstånd (Referensnr)
Författare. År.
Syfte Resultat Syntes av
bedömnings-metoder (60) Damiani Tomasi, et al. 2012. Att jämföra bedömnings-formulären CAM-ICU och ICDSC
Vid jämförelse av bedömningsformulären CAM-ICU* och ICDSC* hade formulären medelgod samstämmighet. Fler patienter bedömdes vara akut förvirrade vid
bedömning med ICDSC eftersom detta även tar med orienteringsgrad samt
sömnsvårigheter vid bedömningen
Bedömnings-formulär (58) Eastwood el al. 2012. Att undersöka om utbildning om AF* och ett bedömningsformu lär medför att sjuksköterskor tycker att bedömning av tillståndet är betydelsefullt
Sjuksköterskor upplevde att ett utbildningsprogram om AF och
bedömningsformuläret CAM* förbättrade bedömningen. Detta gav sjuksköterskorna insikt i att bedömning av AF är viktigt vid vård av kritiskt sjuka patienter och bör utföras vid varje arbetspass. Bedömningarna var tidskrävande men majoriteten av
sjuksköterskorna ville fortsätta använda CAM. Bedömnings-formulär Utbildning (55) van Eijk et al. 2009. Att jämföra expertbedömning av AF mot sjuksköterskebed ömning med bedömningsformu lär och subjektiv bedömning av läkare
Formuläret CAM-ICU påvisade fler akut förvirrade patienter än ICDSC, men inte lika många som expertbedömningen. Läkarens subjektiva bedömning påvisade färre patienter än expertbedömning samt
bedömningsformulären varför denna metod var sämst Bedömnings-formuläret CAM-ICU (56) Guenther el al. 2012. Att jämföra subjektiv och objektiv bedömning av AF
Sjuksköterskors subjektiva bedömning upptäckte fler patienter med AF än bedömning med formuläret CAM. Bedömningsformuläret ansågs ändå användbart eftersom det utgår från
standardiserade symtom och därför var mer
12 korrekt än den subjektiva bedömningen
(54) Koster et al. 2009. Att validera bedömningsformu läret Delirium Observation Screening scale [DOS] mot en läkares subjektiva bedömning av AF
De patienter som läkaren diagnostiserade upptäcktes även med
sjuksköterskebedömning där
bedömningsformuläret identifierade fler patienter än den subjektiva bedömningen
Bedömnings-formulär (61) Luetz et al. 2010. Att jämföra validitet och reliabilitet hos tre bedömningsformu lären för upptäckt av AF hos
patienter på IVA
Då de tre bedömningsformulären CAM-ICU, Nu-DESC* och DDS* jämfördes med expertbedömning hade CAM-ICU god tillförlitlighet och var det formulär som bäst identifierade patienterna Bedömnings-formuläret CAM-ICU (57) Miztarz el al. 2011. Att jämföra om ett bedömningsformu lär och sedvanlig kontakt mellan sjuksköterska och patient ger upptäck av AF
Sjuksköterskors subjektiva bedömning identifierade endast en fjärdedel av de patienter som med CAM bedömts ha AF. Bedömningsformuläret CAM är ett bra verktyg för att upptäcka AF tidigt hos kritiskt sjuka patienter
Bedömnings-formuläret CAM-ICU (59) Scott et al. 2013. Att utvärdera effektivitet och användbarhet hos bedömningsformu läret CAM-ICU i dagligt arbete
Efter ett utbildningstillfälle om AF och CAM hade sjuksköterskor större förståelse för patienterna och för att tillståndet tidigare underdiagnostiserats. Trots utbildningen ansågs bedömningsformuläret svårt att använda på medvetandesänkta patienter men den korta utbildningen ansågs adekvat och gav sjuksköterskorna en positiv inställning till rutinmässigt användande av CAM.
Bedömnings-formuläret CAM Utbildning
* AF, akut förvirringstillstånd; CAM, Confusion Assessment Method; CAM-ICU, Confusion Assessment Method for the ICU; ICDSC, Intensive Care Delirium Screening Checklist; Nu-DESC, Nursing Delirium Screening Scale; DDS, Delirium Detection Score
Omvårdnadsåtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd
13 Samarbete över professionsgränserna (68) och utbildning för vårdpersonal (62, 65-67) bidrog till minskad risk för akut förvirringstillstånd. Hjälp med reorientering och stimuli i form av aktiviteter och sinnesstimulering förbättrade akut förvirrade patienters hälsa (69, 70). Att patienter använde fungerande syn- och hörselhjälpmedel minskade risken för akut
förvirringstillstånd (67, 70). Närståendes medverkan i omvårdnaden av patienter med akut förvirringstillstånd medförde att patienterna återhämtade sig snabbare och mådde bättre (71). För sammanställning av omvårdnadsåtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd se Tabell 3.
Tabell 3.
Översiktstabell för resultat av omvårdnadsåtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd.
(Referensnr) Författare. År
Syfte Resultat Syntes av
omvårdnads åtgärder (71) Black et al. 2011. Att undersöka anhörig-medverkan vid AF* och psykologisk återhämtning efter kritisk sjukdom
Att anhöriga deltar i omvårdnad av patienter med akut förvirringstillstånd medförde förkortad vårdtid eftersom patienterna återhämtade sig snabbare och upplevde bättre psykiskt mående. Dock reducerades inte risken för att utveckla akut AF
Anhörig-medverkan (69) Colombo et al. 2012. Att undersöka riskfaktorer för AF samt effekten av ett program för reorientering
Hög ålder, lugnande läkemedel samt morfinpreparat var riskfaktorer för utvecklande av AF. Omvårdnadsåtgärder som minskar risken var att patienterna fick hjälp med reorientering samt stimulering med ljud och ljus dagtid och vila nattetid
Reorientering Stimuli dagtid (68) Deschodt et al. 2012. Att utvärdera effekten av ett geriatriskt konsultationsteam på AF och kognitiv funktion hos äldre
Ett geriatriskt konsultationsteam som gav rekommendationer för vården och följde upp åtgärderna minskade risken för AF hos äldre patienter. Teamet hade dock ingen effekt på tillståndets varaktighet eller svårighetsgrad
Geriatriskt team (63) Marcantonio et al. 2010. Att undersöka om ett program för reducering av AF förkortar tillståndets duration
Ett utbildningsprogram som gavs till
sjuksköterskor och undersköterskor ledde till tidigare upptäckt av tillståndet men hade inte någon effekt på varaktigheten.
Sjuksköterskorna upplevde att programmet medförde tidskrävande administrativt arbete varför praktiska åtgärder inte alltid kunde genomföras Utbildning (62) Meako et al. 2011. Att beskriva sjuksköterskors kunskap om AF och utvärdera
Sjuksköterskor hade bristande kunskap om tidig upptäckt av symtom, riskfaktorer och behandling vid AF. En timmas lång utbildning förbättrade sjuksköterskornas
14 effekten av ett
evidensbaserat utbildningsprogra m
kunskaper avsevärt och förbättrade även deras förståelse för tillståndet
(64) Mudge et al. 2012. Att implementera riktlinjer för att minska förekomsten av AF
Teamarbete samt ett utbildningsprogram i kombination med att patienterna fick hjälp med reorientering och stimulerande
aktiviteter minskade fallrisk, mortalitet samt risken för att patienterna skrevs ut med AF. Dock hade patienterna längre vårdtid på avdelningen efter utbildningsprogrammet vilket medförde ökade vårdkostnader
Reorientering Stimuli dagtid Teamarbete Utbildning (65) Skrobik et al. 2010. Att utvärdera om utbildning om smärta, agitation och AF minskar användandet av läkemedel samt förekomsten av AF
Efter utbildning om omvårdnadsåtgärder, läkemedelsadministration, smärtbedömning och sedering hade sjuksköterskorna större förståelse för akut förvirrade patienter. Därigenom drabbades färre av tillståndet. Omvårdnadsåtgärder som samtal och musik användes oftare som komplement till läkemedelsadministrering.
Utbildningsprogrammet gav ingen skillnad i sederingsgrad eller förekomst av oro
Utbildning (66) Sykes. 2012. Att förbättra omhändertagande t av postoperativt AF genom implementering av evidensbaserad bedömning
Bedömning av patienterna förbättrades vid användning av bedömningsformulär samt subjektiv bedömning av en geriatriker. Patientomhändertagandet förbättrades genom anpassade vårdsalar samt efter att personalen genomgått ett
utbildningsprogram om tillståndet Anpassad vårdmiljö Bedömnings-formlär (67) Vidán et al. 2009. Att analysera effekten av en icke farmakologisk intervention för att förebygga AF
Ett utbildningsprogram i kombination med extra personalresurser minskade AF och behandling med sömnmedel.
Utbildningsprogrammet tillsammans med att personalen uppmanade patienterna att använda syn- och hörselhjälpmedel
medförde tidigare mobilisering och mindre omvårdnadsbehov. Detta förbättrade
vårdkvaliteten utan att öka vårdkostnaderna
Personal-resurser Syn- och hörhjälp-medel Utbildning (70) Waszynski et al. 2013. Att undersöka om akut förvirrade patienter med vak blir mindre agiterade genom att delta i
terapeutiska aktiviteter
Akut förvirrade patienter som har ett vak blev mindre agiterade om de stimulerades med praktiska aktiviteter som att spela spel, läsa böcker och lyssna på musik. De
stimulerande aktiviteterna hade bäst effekt på de patienter som var mest agiterade och oroliga men hade även god effekt på lugnare patienter
Stimuli dagtid
15
Medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd
Läkemedel som hämmar nedbrytningen av acetylkolin rekommenderas ej att användas vid behandling av akut förvirringstillstånd eftersom det inte minskade tillståndets varaktighet (72) (73). Läkemedlen gav biverkningar (73) och ökade mortaliteten hos patienter med akut
förvirringstillstånd (72).
Behandling med läkemedlet Seroquel samtidigt som läkemedlet Haldol medförde kortare duration av akut förvirringstillstånd samt att patienterna var mindre agiterade och återhämtade sig i större grad (74). En daglig period med lägre sederingsgrad hos intuberade patienter med akut förvirringstillstånd förbättrade inte patienternas välmående och medförde ökad
arbetsbelastning för sjuksköterskorna (75). För sammanställning av medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd se Tabell 4.
Tabell 4.
Översiktstabell för resultat av medicinska åtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd.
(Refrensnr) Författare. År
Syfte Resultat Syntes av
medicinska åtgärder
(74)
Devlin et al. 2010.
Att jämföra effekt och säkerhet mellan läkemedlet Seroquel och placebo hos patienter med AF*
Behandling med läkemedlet Seroquel samtidigt som Haldol medförde kortare duration av tillståndet samt att patienterna var mindre agiterade och oftare skrevs ut till hemmet eller rehabilitering istället för till vårdhem. Dock var patienterna mer
somnolenta än vid enbart Haldolbehandling.
Använd Seroquel tillsammans med Haldol (72) van Eijk et al. 2010. Att undersöka effekten av läkemedlet Rivastigmin på varaktigheten av AF hos kritiskt sjuka patienter
AF kan orsakas av minskad utsöndring av signalsubstansen acetylkolin. Därför testades om läkemedlet Rivastigmin som hämmar nedbrytningen av acetylkolin minskade tillståndets varaktighet. Dock påvisades att Rivastigmin förlängde durationen och därför rekommenderas inte denna behandling. Studien avbröts på grund av ökad mortalitet hos de patienter som fick Rivastigmin jämfört med placebopreparat Använd ej Rivastigmin (73) Marcantonio et al. 2011. Att undersöka effekten av läkemedlet Donepezil på varaktighet och grad av AF
Läkemedlet Donezepil hämmar
nedbrytningen av acetylkolin. Läkemedlet hade ingen effekt på tillståndets varaktighet. Patienterna som fick detta läkemedel istället för ett placebopreparat upplevde fler
biverkningar Använd ej Donezepil (75) Mehta et al. Att jämföra om en daglig period med
En daglig period med lägre sederingsgrad hos intuberade patienter påverkade ej
16 2012. lägre sederingsgrad förbättrar patientens prognos
förekomsten av AF. Patienterna fick fler extradoser av morfinpreparat samt mer sömnmedel under andra delar av dygnet. Det var ingen skillnad i intuberingstid eller i hur agiterade patienterna var. Sjuksköterskorna upplevde högre arbetsbelastning än vid sedvanlig behandling
med lägre sederingsgrad
* AF, akut förvirringstillstånd.
Resultatsyntes
Det undermåliga omhändertagandet av patienter med akut förvirringstillstånd
uppmärksammades inte i tillräcklig utsträckning. Detta ägde rum i Sverige samt i fler
europeiska länder och i andra världsdelar. Akut förvirringstillstånd medförde stor psykisk och fysisk påverkan för patienterna och dess anhöriga vilket i sin tur gav ökat resursbehov. För att mildra detta onödiga lidande borde patienterna identifieras tidigt vilket möjliggjordes av validerade bedömningsinstrument. Efter bedömningen kunde patienternas påfrestande problem äntligen börja behandlas. Bästa behandlingsresultat uppnåddes när patientanpassade omvårdnadsåtgärder kombinerades med lämplig medicinsk vård. Korta utbildningsprogram visade sig ge den teoretiska kunskap som möjliggjorde denna goda vårdkvalitet.
DISKUSSION
Detta avsnitt inleds med återgivning av litteraturgenomgångens viktigaste resultat som därefter jämförs med annan litteratur i avsnittet resultatdiskussion. Efter detta följer metoddiskussionen med tankegångar kring arbetets styrkor och svagheter.
Diskussionsavsnittet avslutar litteraturgenomgången med en syntes av resultatets innebörd.
Huvudresultat
Resultatet visade att teoretisk kunskap om akut förvirringstillstånd behövdes för ett
professionellt patientomhändertagande. Kunskapen tillsammans med användning av effektiva bedömningsmetoder medförde att akut förvirrade patienter kunde identifieras. Därigenom kunde omvårdnadsåtgärder samt medicinsk behandling initieras tidigare. Effektiva
17
Resultatdiskussion
Sjuksköterskans bedömning av akut förvirringstillstånd
Denna litteraturgenomgång belyser vikten av korrekt bedömning av patienten då resultatet upprepade gånger visade att objektiv bedömning av akut förvirringstillstånd identifierar fler patienter än subjektiv bedömning (54-57) vilket bekräftas av Gesin et al. (76). Även i
bakgrunden beskrivs att utebliven korrekt bedömning ökar risken för allvarliga konsekvenser för patienterna (12). På intensivvårdsavdelningar i Sverige utförs bedömningen dock vanligen subjektivt och användning av bedömningsformulär är ovanligt (77). Författarnas erfarenhet bekräftar detta och de tror att orsaken är kunskapsbrist samt otillräcklig användning av bedömningsformulär. Gällande validerade bedömningsmetoder visade merparten av
inkluderade källor (55-58, 61) och ytterligare studier (78-80) att formuläret CAM-ICU hade god tillförlitlighet och därför skulle användas. Användaren bör dock ha god kunskap om tillståndets symtombild (78) då formuläret fungerar bäst vid bedömning av patienter med tydliga symtom medan de med svagare symtom kan missas (78, 80). Vid implementering av bedömningsformulär kan specialistsjuksköterskan genom förbättringsarbete i enlighet med PARiHS tillgodose att vårdpersonalen utbildas vilket medför förbättrad patientsäkerhet på den kirurgiska vårdavdelningen.
Omvårdnadsåtgärder som har effekt vid akut förvirringstillstånd
Ett betydelsefullt resultat från flera studier var att utbildning förbättrade sjuksköterskors kunskap (58, 59, 65) vilket i sin tur utvecklar patientomhändertagandet (62-67). Även i bakgrunden beskrivs att sjuksköterskor bör ha evidensbaserad kunskap om akut
förvirringstillstånd. Kunskapen bör delges genom utbildningsprogram eftersom Meagher (15) beskriver att detta medför tidigare insatta åtgärder och därigenom minskar risken för att patienterna drabbas av tillståndet. Författarna anser att specialistsjuksköterskan inom
kirurgisk vård därtill har ytterligare kunskap som kan förbättra den patientnära vården och ge kompetensutveckling på vårdavdelningen.
18 Ett viktigt resultat var att stimulering dagtid och lugn omgivning på natten gynnade patienters nattsömn (69). Detta minskar även risken för att utveckla akut förvirringstillstånd (15, 17, 82). Akut förvirrade patienter kan vara helt orienterade dagtid men mycket förvirrade nattetid (6) men att patienter återfår dygnsrytmen tidigt efter operation minskar denna risk (81).
Författarna upplever att god nattsömn är svårt att tillgodose då patienterna översköljs av okontrollerade intryck dygnet runt. Detta tror författarna kan motverkas genom lugnare vårdmiljö samt ökade patientnära resurser i form av vak eller närstående. Resultatet bekräftar dessa tankar då patienter upplevde att närståendes delaktighet i omvårdnaden förbättrade deras välmående (71). Även First & Tasman (6) menar att sällskap av anhöriga eller vak har god effekt på tillståndet. Sammanfattningsvis behöver akut förvirrade patienter korrekt bedömning, effektiva omvårdnadsåtgärder, omgivningsanpassning samt genomtänkt medicinsk behandling (15).
Medicinsk behandling som har effekt vid akut förvirringstillstånd
Denna litteraturgenomgång upplyser oss om att läkemedel som minskar nedbrytning av acetylkolin ej dämpar tillståndet utan ger negativa effekter för patienterna och därför inte ska användas (72, 73). Även Zhang et al. (81) uppger i en aktuell studie att dessa läkemedel inte har någon effekt på akut förvirringstillstånd. Dessa studier utfördes med anledning av att förändringar i frisättning och upptag av transmittorsubstansen Acetylkolin enligt tidigare studier har samband med utvecklandet av akut förvirringstillstånd (6, 35). Angående medicinsk behandling är ett annat viktigt resultat att behandling med det antipsykotiska läkemedlet Seroquel i kombination med Haldolbehandling medförde fördelar för patienterna (74). De antipsykotiska läkemedlen bör dock reduceras så fort som möjligt för att inte fördröja återhämtning (17). Även i bakgrunden beskrivs att den medicinska behandlingen av akut förvirringstillstånd är komplex varför den ska vara förebyggande och förhindra uppkomst av tillståndet. Meagher (15) beskriver att då patienter har akut förvirringstillstånd krävs noggrann bedömning av den medicinska behandlingens effekt gentemot nackdelar som förvärrade symtom eller fallrisk. Författarna håller med om att effekterna av den medicinska
behandlingen ska utvärderas dagligen för att mildra obehag för de kirurgiska patienterna. För att detta ska vara möjligt behövs kunskap om fysiologiska funktioner samt läkemedels effekter i kroppen.
Metoddiskussion
19 resonemang kring val av litteratur samt kvalitetsgranskning. Avsnittet avslutas med
sammanfattande tankar kring litteraturgenomgångens genomförande avseende etiska aspekter, teoretisk anknytning samt kliniska implikationer.
Forskningsfrågan
Polit och Beck (83) beskriver att litteraturgenomgången ska genomföras systematiskt och att metodbeskrivningen bör medföra att processen kan replikeras. Författarna menar att
förtydligande figurer och tabeller under metodavsnittet medför att replikering underlättats. Att forskningsfrågan formulerades enligt PICO förenklar litteratursökningarna (83, 84) vilket underlättade författarnas arbetsprocess. Författarna anser att forskningsfrågan besvarades vilket medför att litteraturgenomgången skulle kunna användas som kunskapskälla vid implementeringsarbete.
Val av litteratur
Vid val av litteratur anser Polit och Beck (83) och SBU (84) att tydliga inklusion- och
exklusionskriterier leder till att inkluderade källor svarar mot studiens syfte. Subgrupper som uppfyller inklusionskriterierna men med anledning av särskilda egenskaper väljs bort utesluts med exklusionskriterier (84). I litteraturgenomgången exkluderades på detta vis
studiedeltagare under 19 år. Inkluderad litteratur ska vara aktuell och publicerad inom en specifik tidsperiod (83) och därför exkluderades studier som var äldre än fem år. Endast litteratur publicerad på engelska inkluderades då Polit och Beck (83) beskriver att detta är tillräckligt för att besvara en forskningsfråga. Författarna anser att valda inklusion- och exklusionskriterier var relevanta eftersom det sammanställda resultatet besvarade litteraturgenomgångens syfte och frågeställningar.
Litteratursökningar bör utföras på bibliotek, i flertalet databaser samt i vald litteraturs
referenslistor men litteraturgenomgångar som genomförs i utbildningssyfte har en begränsad tidsram och uppfyller inte alltid detta (83). Denna litteraturgenomgång har genomförts som examensarbete i specialistsjuksköterskeutbildning och anpassats efter bestämda tidsramar (85) varför litteratursökningar endast utfördes i en databas och i valda källors referenslistor. Litteraturstudien genomfördes gemensamt av två författare eftersom samarbete minskar risken för att författarnas förförståelse påverkar resultatanalysen (83). Vid litteratursökningarna nyttjades fem sökord som valts ut enligt rekommendationer för god sökkvalitet (83). Tre av sökorden var nyckelord i form av MESH-termer (86). Resterande sökord kom från
20 hade kunnat förbättras genom användning av databasspecifika ämnesord (83) men författarna bedömde att det ej behövdes. Detta ställningstagande kan ha försämrat sökningarnas kvalitet.
Kvalitetsgranskning
Gällande kvalitetsgranskning beskrivs att systematiska översikter inte ska inkluderas i resultatanalysen då de ej är primärpublikationer (83) varför översikter enbart användes i litteraturgenomgångens bakgrund samt resultatdiskussion. SBU beskriver att randomiserade studier med fördel används vid undersökning av behandlingseffekter medan
observationsstudier nyttjas vid beskrivning av risker (51). I förevisad litteraturgenomgång inkluderades randomiserade källor eftersom effekt av omvårdnadsåtgärder och medicinska åtgärder eftersöktes. Observationsstudier inkluderades för att besvara frågeställningen om bedömningsmetoders fördelar samt risker.
Enligt SBU (38) motsvaras hög studiekvalitet av studier med starkt eller måttligt starkt vetenskapligt underlag och i förevisad litteraturgenomgång erhölls datamättnad då enbart studier med denna kvalitet inkluderats. Merparten av de 22 studierna hade starkt vetenskapligt underlag (n=13). Kvalitetsbedömning av artiklar utfördes genom relevansbedömning samt i enlighet med evidensgraderingssystemet GRADE som är ett internationellt utarbetat system för klassificering av interventionsstudier (52). Detta anser författarna förbättrade möjligheten att kvalitetsbedömningen utfördes korrekt. Dock medförde examensarbetets tidsram att evidensgraderingssystemet förenklades vilket kan ha försämrat kvalitetsbedömningens tillförlitlighet. För översiktlig beskrivning av inkluderade studiers kvalitetsbedömning se Figur 3.
Etiska aspekter
Att de inkluderade studierna har ett godkännande från etisk kommitté betyder att informerat samtycke erhållits från studiedeltagarna och att studien utförts i enlighet med mänskliga rättigheter (45). Samtliga studier som inkluderades i förevisad litteraturgenomgång redogör för etiska överväganden. Majoriteten av de inkluderade studierna (n=18) hade godkännande från etisk kommitté. Resterande studier (n=4) erfordrade inte detta då de ej medförde risk för kränkning av mänskligt värde. Förutom kravet på etiskt övervägande preciseras inga
ytterligare etiska krav i litteraturgenomgångens inklusionskriterier därför att granskning av intressekonflikter genomfördes vid kvalitetsbedömningen.
Teoretisk anknytning
21 metaparadigmets praktiska tillämpning. Författarna anser att metaparadigmet knyter an till bedömning av akut förvirringstillstånd eftersom begreppet omvårdnadshandling innebär samspelet mellan sjuksköterska och patient (25, 27). Detta samspel är att sjuksköterskan använder de bedömningsmetoder som resultatet visat vara fördelaktiga för att förstå de akut förvirrade patienternas behov. Förutom samarbetsförmåga belyser metaparadigmet vikten av att teoretisk kunskap tillämpas i praktiken vilket kräver att sjuksköterskan har god kunskap om tillståndet (25, 27). Resultatet påvisar dock kunskapsbrist hos sjuksköterskor men att detta kan tillgodoses genom utbildning. Metaparadigmet beskriver även att sjuksköterskan ska tillgodose patienternas behov (25, 27) vilket enligt författarna kan utföras genom omvårdnad i kombination med medicinska åtgärder. Resultatet visade dock att den medicinska
behandlingen ska övervägas noga då den både kunde hjälpa och skada patienterna.
Kliniska implikationer
Specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård har en betydande plats i framtidens sjukvård med möjlighet att bistå annan vårdpersonal samt måna om patientsäkerheten. Sjukvårdens snabba utveckling medför större krav på den grundutbildade sjuksköterskan med risk för att patientfokuset bortprioriteras (1). För att mildra de negativa effekterna av denna utveckling bör specialistsjuksköterskan bevaka patientens bästa. Detta innebär arbete för att patienterna aldrig ska bortprioriteras utan ges vård som ständigt förbättras i enlighet med aktuell
evidensbaserad kunskap. Denna litteraturgenomgång är en sammanställning av nuvarande kunskap men för praktiskt nyttjande av de bedömningsmetoder och åtgärder som framkommit krävs implementeringsarbete. Specialistsjuksköterskan inom kirurgisk vård kan leda detta arbete och verkställa praktiserande av evidensbaserad kunskap vilket förbättrar
vårdkvaliteten. Som beskrivs i bakgrunden underlättas kvalitetsutvecklingsarbetet genom ramverket PARiHS då specialistsjuksköterskan i egenskap av underlättande funktion beskriver de nya arbetsmetodernas fördelar. Litteraturgenomgången bedöms dock inte vara tillräcklig som enda källa men kan inspirera till ett kunskapssökande med syfte att förbättra patientomhändertagandet. När de evidensbaserade kunskaperna kombineras med klinisk kunskap och anpassas efter rådande praktiska förutsättningar ger detta underlag till kvalitetsutvecklande implementeringsarbeten.
Det finns ständigt möjlighet till nya implementeringsarbeten eftersom det kontinuerligt
22 sammanställer nuvarande kunskap om bedömning och åtgärder vid detta besvärliga tillstånd. Om det beskrivna kunskapsbehovet tillgodoses bedöms det vara av värde att en liknande litteraturgenomgång görs i ett senare skede. Därefter kan även den sammanställningen vara till grund för implementeringsarbeten som gynnar de akut förvirrade patienterna.
Slutsats
23
REFERENSER
1. Högskoleverket. Rapport 2010:5 R. Sjuksköterskors specialistutbildning – vilken slags examen? [Online] 2010. Stockholm: Högskoleverket. [Citat: den 31 mars 2014.] https://www.hsv.se/download/18.7b9d013127a9e59c048000232/1005R
sjukskoterskor-specialistutbild.pdf.
2. Cole, M.G., Ciampi, A., Belzile, E. & Zhong, L. Persistent delirium in older hospital
patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age and Ageing. 2009, Vol. 38, 1, ss. 19-26.
3. Kitson, A., Conroy, T., Wengström, Y., Profetto-McGrafh, J. & Robertson-Malt, S. Defining the fundamentals of care. International Journal of Nursing Practice. 2010, Vol. 16, 4, ss. 423-434.
4. Association, American Psychiatric. DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fifth Edition. 2013.
5. Balas, M., Rice, M., Chaperon, C., Smith, H., Disbot, M. & Funch, B. Management of Delirium in Critically ill Older Adults. Critical Care Nurse. 2012, Vol. 32, 4, ss. 15-26.
6. First, M.B. & Tasman, A. DSM-IV-TR Mental Disorders. Diagnosis, Etilology and
Treatment. Chichester : Wiley, 2004.
7. Lombardi, C., Rocchi, R., Montagna, P., Silani, V. & Parati, G. Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Cause of Acute Delirium. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009, Vol. 5, 6, ss. 569-570.
8. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Genève: WHO. [Online] 1992. [Citat: den 20 Januari 2014.] http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf.
9. Egidus, H. Psykologilexikon. Stockholm : Natur & Kultur, 2008.
10. O’Mahony, R., Murthy, L., Akunne, A. &Young, J. Synopsis of the National Insitute for Health and Clinical Excellence Guideline for Prevention of Delirium. Annals of
Internal Medicine. Vol. 154, 11, ss. 746-751.
11. Chaput, A.J. & Bryson, G.L. Postoperative delirium: risk factors and management: Continuing Professional Development. Canadian Journal of Anesthesia. 2012, Vol. 59, 3, ss. 304-320.
12. Whitlock, E.L., Vannucci, A. & Avidan, M.S. Postoperative Delirium. Minerva
24 13. Harris, D. Delirium in advanced disease. Postgraduate Medical Journal. 2007, Vol. 83,
982, ss. 525-528.
14. McDonnell, S. & Timmins, F. A quantitative exploration of the subjective burden experienced by nurses when caring for patients with delirium. Journal of
Clinical Nursing. 2012, Vol. 21, 17-18, ss. 2488-2498.
15. Meagher, D.J. Delirium: optimizing management. BMJ. 2001, Vol. 322, 7279, ss. 144-149.
16. Milisen, K., Lemiengre, J., Braes, T. & Foreman, M.D. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people: systematic review.
Journal of Advanced Nursing. 2005, Vol. 52, 1, ss. 79-90.
17. Rigney, T. Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practice. Geriatric
Nursing. 2006, Vol. 27, 3, ss. 151-157.
18. Hamdan-Mansour, A.M., Farhan, N.A., Othman, E.H. & Yacoub, M.I. Knowledge and Nursing Practice of Critical Care Nurses Caring for Patients With Delirium in Intensive Care Units in Jordan. The Journal of Continuing Education in
Nursing. 2010, Vol. 41, 12, ss. 571-576.
19. Bélanger, L. & Ducharme, F. Patients’ and nurses’ experiences of delirium: a review of qualitative studies. Nursing in Critical Care. 2011, Vol. 16, 6, ss. 303-315. 20. Bulechek, G.M. Nursing Interventions Classification (NIC). 6.ed. . St. Louis : Elsevier,
2013.
21. Matthews, E. Sleep Disturbances and Fatique in Critically Ill Patients. AACN Advanced
Critical Care. 2011, Vol. 22, 3, ss. 204-224.
22. Cavallazzi, R., Saad, M. & Marik, P.E. Delirium in the ICU: an overview. Annals of
Intensive Care. 2012, Vol. 2, 1, ss. 49-60.
23. Aranda, S. Designing nursing interventions. Collegian. 2008, Vol. 15, 1, ss. 19-25. 24. de Jonghe, A., de Rooij, S.E., Tanck, M.W.T., Sijbrands, E.J.G. & van Munster, B.C.
Polymorphism in the Melatonin Receptor 1B Gene and the Risk of Delirium.
Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2012, Vol. 33, 5, ss. 306-310.
25. Fawcett, J. & DeSanto-Madeya, S. Contemporary Nursing Knowledge. Analysis and
Evaluation of Nursing Models and Theories. Philadelphia : F.A. Davis
Company, 2013.
25 27. Bentling, S. Sjuksköterskeprofessionen: Vetenskapliga idéer och kunskapsutveckling.
Stockholm : Liber, 1995.
28. Russell, G. & Fawcett, J. The Conceptual Model for Nursing and Health Policy Revisited.
Policy, Politics, & Nursing Practice. 2005, Vol. 6, 4, ss. 319-326.
29. Rycroft-Malone, J. The PARIHS Framework – A Framework for Guiding the
Implementation of Evidence-based Practice. Journal of Nursing Care Quality. 2004, Vol. 19, 4, ss. 297-304.
30. SFS. 2010:659 Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet. [Online] 2010. [Citat: den 19 Februari 2014.]
http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/ patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010659/#K6.
31. Svensk Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet. Strategi för att utveckla
vården. Stockholm : Åtta.45, 2011.
32. SBU. Evidensbaserad vård. [Online] n.d. [Citat: den 19 Februari 2014.] http://sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/.
33. Kitson, A.L., Rycroft-Malone, J., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K. & Titchen, A. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework: theoretical and practical challenges. Implementation
Science. 2008, Vol. 3, 1, ss. 1-12.
34. Svensk Sjuksköterskeförening. Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad. Stockholm : Brommatryck & Brolins AB, 2006.
35. Siddiqi, N., Holt, R., Britton, A.M. & Holmes, J. Interventions for preventing delirium in
hospitalized patients (Review). The Cochrane Collaboration, John Wiley &
Sons, Ltd., 2009.
36. Pretto, M., Spirig, R., Milisen, K., DeGeest, S., Regazzoni, P. & Hasemann, W. Effects of an interdisciplinary nurse-led Delirium Prevention and Management Program (DPMP) on nursing workload: A pilot study. International Journal of Nursing
Studies. 2009, Vol. 46, 6, ss. 804-812.
26 38. SBU. 2. En översikt av stegen i en systematisk utvärdering. Stockholm: Statens beredning
för medicinsk utvärdering. [Online] 2012. [Citat: den 18 Janurari 2014.] http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel02.pdf. 39. SBU. 9. Sammanvägning av resultat. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering. [Online] 2011. [Citat: den 18 Januari 2014.]
http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel09.pdf.
40. Rice, M.J. Evidence-Based Practice: A Model for Clinical Application. Journal of the
American Psychiatric Nurses Association. 2013, Vol. 19, 4, ss. 217-221.
41. Stone, P. Ask an Expert. Popping the (PICO) Question in Research and Evidence Based Practice. Applied Nursing Research. 2002, Vol. 16, 2, ss. 197-198.
42. Fineout-Overholt, E. & Johnston, L. Teaching EBP: Asking searchable, answerable clinical questions. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2005, Vol. 2, 3, ss. 157-160.
43. SBU. 4. Litteratursökning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2012. [Citat: den 18 Januari 2014.]
http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel04.pdf.
44. Forsberg, C. & Wengström, Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm : Natur och Kultur, 2008.
45. Centrum för forsknings- bioetik &. CODEX. Regler och riktlinjer för forskning. Forskning som involverar människan. Uppsala: Centrum för forsknings- och bioetik. [Online] 2013. [Citat: den 16 April 2014.]
http://www.codex.uu.se/forskningmanniska.shtml.
46. Prop. Kungl. Maj:ts proposition nr 44 år 1974. Stockholm: Riksdagen. [Online] 1974:44. [Citat: den 13 Januari 2014.]
http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Forslag/Propositioner-och skrivelser/Kungl-Majts-proposition-med_FX0344/?html=true.
47. SBU. Bilaga 1. Mall för bedömning av relevans. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2010. [Citat: den 18 Januari 2014.] http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_relevans.pdf.
48. SBU. 5. Bedömning av en studies relevans. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2011. [Citat: den 18 Januari 2014.]
27 49. SBU. Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2012. [Citat:den 18 Januari 2014.] http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_randomiserade_studier.pdf. 50. SBU. Bilaga 3. Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2012. [Citat:den 18 Januari 2014.] http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_observationsstudier.pdf. 51. SBU. 6. Kvalitetsgranskning av behandlingsstudier. Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering. [Online] 2012. [Citat: den 18 Januari 2014.] http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel06.pdf.
52. SBU. 10. Evidensgradering. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2011. [Citat: den 18 Januari 2014.]
http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel10.pdf. 53. SBU. 9. Sammanvägning av resultat. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering. [Online] 2011. [Citat: den 18 Januari 2014.]
http://sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel09.pdf. * 54. Koster, S., Hensens, A.G., Oosterveld, F.G.J., Wijma, A. & van der Palen, J. The
Delirium Observation Screening Scale Recognizes Delirium Early after Cardiac Surgery. European Journal of Cardiovascular nursing. 2009, Vol. 8, 4,
ss. 309-314.
* 55. van Eijk, M.M.J., van Marum, R.J., Klijn, I.A.M., de Wit, N., Kesecioglu, J. & Slooter, A.J.C. Comparison of delrium assessment tools in a mixed intensive care unit.
Critical Care Medicine. 2009, Vol. 37, 6, ss. 1881-1885.
* 56. Guenther, U., Weykam, J., Andorfer, U., Theuerkauf, N., Popp, J., Ely, W. & Putensen, C. Implications of Objective vs Subjective Delirium Assessment in Surgical Intensive Care Patients. The American Journal of Critical Care. 2012, Vol. 21, 1, ss. e12-20.
* 57. Miztarz, R., Eliott, S., Whitfield, A. & Ernest, D. Bedside nurse-patient interactions do not reliably detect delirium: An observational study. Australian Critical Care. 2011,Vol. 24, 2, ss. 126-132.
28 * 59. Scott, P., McIlveney, F. & Mallice, M. Implementation of a validated delirium
assessment tool in critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing. 2013, Vol. 29, 2, ss. 96-102.
* 60. Damiani Tomasi, C., Grandi, C., Salluh, J., Soares, M., Renê Giombelli, V., Cascaes, S., Candal Macedo, R.,… Dal Pizzol, F. Comparison of CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. Journal of Critical Care. 2012, Vol. 27, 2, ss. 212-217.
* 61. Luetz, A., Heymann. A., Radtke, F.M., Chenitir, C., Neuhaus, U., Nachtigall, I.,…Spies, C.D. Different assessment tools for intensive care unit delirium: Which score to use? Critical Care Medicine. 2010, Vol. 38, 2, ss. 409-418.
* 62. Meako, M., Thompson, H. & Cochrane, B. Orthopaedic Nurses’ Knowledge of Delirium in Older Hospitalized Patients. Orthopaedic Nursing. 2011, Vol. 30, 4,
ss. 241-248.
* 63. Marcantonio, E.R., Bergmann, M. A., Kiely, D.K., Orav, E.J. & Jones, R.N. Randomized Trial of a Delirium Abatement Program for Postacute Skilled Nursing Facilities. Journal of the American Geriatrics Society. 2010, Vol. 58, 6, ss. 1019-1026.
* 64. Mudge, A.M., Maussen, A., Duncan, J. & Denaro, C.P. Improving quality of delirium care in a general medical service with established interdisciplinary care: a controlled trial. Internal Medicine Journal. 2012, Vol. 43, 3, ss. 270-277. * 65. Skrobik, Y., Ahern, S., Leblanc, M., Marquis, F., Awissi, don Kelena & Kavanagh, B.
Protocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates. Anesthesia
and Analgesia. 2010, Vol. 111, 2, ss. 451-463.
* 66. Sykes, P. Prevention and Management of Postoperative Delirium Among Older Patients.
Journal of nursing care quality. 2012, Vol. 27, 2, ss. 146-153.
* 67. Vidán, M.T., Sánchez, E., Alonso, M., Montero, B., Ortiz, J. & Serra, J.A. An Intervention Integrated into Daily Clinical Practice Reduces the Incidence of Delirium During Hospitalization in Elderly Patients. Journal of the American
Geriatrics Society. 2009, Vol. 57, 11, ss. 2029-2036.
29 Multidisciplinary Geriatric Consultation. Journal of the American Geriatrics
Society. 2012, Vol. 60, 4, ss. 733-739.
* 69. Colombo, R., Corona, A., Praga, F., Minari, C., Giannotti, C., Castelli, A. & Raimondi, F. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study. Minerva Anestesiologica. 2012, Vol. 78, 9,
ss. 1026-1033.
* 70. Waszynski, C., Veronneau, P., Therrien, K., Brousseau, M., Massa, A. & Levick, S. Decreasing Patient Agitation Using Individualized Therapeutic Activities. The
American Journal of Nursing. 2013, Vol. 113, 10, ss. 32-39.
* 71. Black, P., Boore, J., & Parahoo, K. The effect of nurse-facilitated family participation in the psychological care of the critically ill patient. Journal of Advanced Nursing. 2011, Vol. 67, 5, ss. 1091-1101.
* 72. van Eijk, M.M.J., Roes, K.C.B., Honing, M.L.H., Kuiper, M.A., Karakus, A., van der Jagt, M.,…Slooter, A.J.C. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haldoperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a mulitcentre, double-blind, placebo-controlled randomized trial. The
Lancet. 2010, Vol. 376, 9755, ss. 1829-1837.
* 73. Marcantonio, E.R., Palihnich, K., Appleton, P. & Davis, R.B. Pilot Randomized Trial of Donepezil Hydrochloride for Delirium After Hip Fracture. Journal of the
American Geriatrics Society. 2011, Vol. 59, 52, ss. 282-288.
* 74. Devlin, J.V., Roberts, R.J., Fong, J.J., Skrobik, Y., Riker, R.R., Hill, N.S.,… Garpestad, E. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Critical Care Medicine. 2010, Vol. 38, 2, ss. 419-427.
* 75. Mehta, S., Burry, L., Cook, D., Fergusson, D., Steinberg, M., Granton, J.,…Meade, M. Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Care for With a Sedation Protocol. The Journal of the American Medical
Association. 2012, Vol. 308, 19, ss. 1985-1992.
76. Gesin, G., Russel, B.B, Lin, A.P., Norton, J., Evans, S.L. & Devlin, J.W. Impact of a Delirium Screening Tool and Multifaceted Education on Nurses’ Knowledge of Delirium and Ability to Evaluate It Correctly. The American Journal of Critical
30 77. Forsgren, L.M., & Eriksson, M. Delirium – Awareness, observation and interventions in
intensive care units: A national survey of Swedish ICU head nurses. Intensive
and Critical Care Nursing. 2010, Vol. 26, 5, ss. 296-303.
78. Shi, Q., Warren, L., Saposnik, G. & MacDermid, J.C. Confusion assessment method: A systematic review and meta-analysis of diagnostic accurancy. Neuropsychiatric
Disease and Treatment. 2013, Vol. 9, ss. 1359-1370.
79. Gusmao-Flores, D., Figueira Salluh, J.I., Ávila Chalhub, R., & Quarantini, L.C. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and the intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical
Care. 2012, Vol. 16, 4, s. R115.
80. Serpa Neto, A., Nassar, A.P., Cardoso, S.O., Manetta, J.A., Pereira, V.G.M., Espósito, D.C.,... Slooter, A.J. Delirium screening in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine. 2012, Vol. 40, 6,
ss. 1946-1951.
81. Zhang, H., Lu, Y., Liu, M., Zou, Z., Wang, L., Xu, F-Y. & Shi, X-Y. Strategies for prevention of postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care. 2013, Vol. 17, 2, s. R47.
82. Boyko, Y., Ørding, H. & Jennum, P. Sleep disturbances in critically ill patients in ICU: how much do we know? Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2012, Vol. 56, 8, ss. 950-958.
83. Polit, D.F. & Beck, T.C. Nursing Research: Creating and Assessing Evidence for Nursing
Practice. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
84. SBU. 3. Strukturera och avgränsa översiktens frågor. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. [Online] 2011. [Citat: den 15 April 2014.]
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel03.pdf. 85. Uppsala Universitet. Studiehandledning, Examensarbete i Vårdvetenskap. Uppsala
Universitet: Specialistsjuksköterskeprogrammet, 2013.
86. Karolinska Institutet. Svensk MeSH – MeSH sökverktyg. Stockholm: Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket. [Online] 2014. [Citat: den 16 April 2014.] http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm.
